COMPLICATIONS SUIVANT L’ADMISSION À L’HÔPITAL
POUR UN TRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL : UNE
ÉTUDE DE COHORTE RÉTROSPECTIVE.
Mémoire
Madiba Omar
Maîtrise en Épidémiologie
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
© Madiba Omar, 2015
iii
Résumé
Les complications hospitalières potentiellement liées aux soins chez les patients avec un traumatisme craniocérébral (TCC) sont peu connues. Notre étude de cohorte rétrospective s’intéressait à l’incidence et aux déterminants de ces complications ainsi qu’à leur influence sur la mortalité et la durée de séjour à l’hôpital. Notre population d’étude comprenait les adultes (≥16 ans) admis entre 2007 et 2012 pour un TCC dans un des centres hospitaliers du système de traumatologie du Québec. Le taux d’incidence des complications neurologiques et non-neurologiques était respectivement de 35 et 375 par 1000 admissions. Les déterminants reliés au traitement expliquaient 60,3% et 51,2% de la variance dans le risque de complications neurologiques et non-neurologiques respectivement. Les complications neurologiques ont augmenté de 85% la cote de mortalité et 60% la moyenne de la durée de séjour. Les complications non-neurologiques augmentaient de 53% la cote de mortalité et 124% la durée de séjour.
v
Abstract
Hospital complications potentially related to care in patients admitted for traumatic brain injury (TBI) are not well known. Our retrospective cohort study assessed the incidence and determinants of these complications as well as their influence on mortality and length of hospital stay. Our study population included adults (≥16 years) admitted between 2007 and 2012 for TBI in one of the designated centers of the integrated trauma system of the province of Quebec, Canada. The incidence of neurological and non-neurological complications was respectively 35 and 375 per 1,000 admissions. Treatment-related determinants explained 60.3% and 51.2% of the variance in the risk of neurological and non-neurological complications respectively. Neurological complications increased the odds of mortality by 85% and hospital length of stay by 60%. Non-neurological complications increased the odds of mortality by 53% and hospital length of stay by 124%.
vii
Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... v
Table des matières ... vii
Liste des tableaux ... xi
Liste des figures ... xiii
Liste des abréviations et sigles ... xv
Remerciements ... xix
Avant-propos... xxi
INTRODUCTION ... 1
CHAPITRE I : ÉTAT DES CONNAISSANCES ... 3
1.1 Traumatisme craniocérébral ... 3 1.1.1 Définition ... 3 1.1.2 Sévérité ... 3 1.1.3 Incidence ... 4 1.1.4 Causes ... 5 1.1.5 Facteurs de risque ... 5 1.1.6 Mortalité ... 6
1.2 Complications hospitalières liées au traitement ... 7
1.2.1 Définition d’une complication hospitalière ... 7
1.2.2 Historique du recensement des complications hospitalières liées au traitement ... 7
1.2.3 Complications hospitalières liées au traitement chez les patients avec un traumatisme ... 9
1.2.4 Complications hospitalières chez les TCC ... 12
CHAPITRE II : OBJECTIFS ... 13
CHAPITRE III : MÉTHODOLOGIE ... 15
3.1 Type et population d’étude ... 15
3.1.1 Critères d’exclusion ... 15
3.2 Identification des patients avec un TCC dans le registre des traumatismes ... 15
3.3 Objectifs 1 et 2 : fréquence et déterminants des complications... 16
3.3.1 Définition des complications ... 16
viii
3.3.3 Déterminants des complications ... 16
3.3.4 Importance relative des déterminants des complications ... 17
3.4 Objectif 3 : Mortalité et durée de séjour à l’hôpital ... 17
3.4.1 Mortalité hospitalière ... 17
3.4.2 Durée de séjour à l’hôpital... 18
3.5 Imputation des données ... 18
3.6 Analyses de sensibilité ... 20
3.7 Taille d’échantillon ... 20
3.7.1 Objectifs 1 et 2 : Fréquence et déterminants des complications ... 20
3.7.2 Objectif 3 : Mortalité et durée de séjour hospitalière ... 21
3.8 Éthique ... 21
CHAPITRE IV: COMPLICATIONS FOLLOWING HOSPITAL ADMISSION FOR TRAUMATIC BRAIN INJURY: A MULTICENTER RETROSPECTIVE COHORT STUDY ... 23
ABSTRACT ... 24
INTRODUCTION ... 25
MATERIALS AND METHODS ... 26
RESULTS ... 29
DISCUSSION ... 31
CONCLUSION ... 35
REFERENCES ... 36
CHAPITRE V : DISCUSSION ... 47
5.1 Résumé des principaux résultats de l’étude ... 47
5.1.1 Objectif 1 : Estimer l’incidence des complications potentiellement liées aux soins aigus chez les TCC ... 47
5.1.2 Objectif 2 : Identifier les déterminants des complications liés au patient et au traitement ... 47
5.1.3 Objectif 3 : Évaluer l’influence des complications sur la mortalité et la durée de séjour à l’hôpital ... 49 5.2 Forces de l’étude ... 49 5.3 Limites de l’étude ... 50 5.3.1 Biais de sélection ... 50 5.3.2 Biais d’information ... 50 5.3.3 Biais de confusion ... 53 5.3.4 Autres limites ... 54 5.4 Validité externe ... 54
ix
5.5 Puissance ... 55
5.6 Impacts potentiels de l’étude ... 56
5.7 Recherches futures ... 56
CONCLUSION ... 57
BIBLIOGRAPHIE ... 59
ANNEXES ... 65
Annexe I : Tableaux et figures de l’analyse de sensibilité avec les données complètes ... 65
xi
Liste des tableaux
Chapitre IV: Article
Table 1: Determinants of neurological and non-neurological complications ... 39 Table 2: Mortality and length of stay (LOS) associated with each neurological and non-neurological
complication ... 45
Annexe 1: Analyse de sensibilité avec données complètes
Table 3: Determinants of neurological and non-neurological complications ... 66 Table 4 : Mortality and length of stay (LOS) associated with each neurological and non-neurological
complication ... 69
Annexe 2: Analyse de sensibilité avec les TCC sévères
Table 5 : Determinants of neurological and non-neurological complications for severe TBI ... 72 Table 6: Mortality and length of stay (LOS) associated with each neurological and non-neurological
xiii
Liste des figures
Chapitre IV: Article
Figure 1: Neurological and non-neurological complications in decreasing order of frequency ... 39 Figure 2: Relative weight of determinants for predicting neurological and non-neurological complications . 44
Annexe 1: Analyse de sensibilité avec données complètes
Figure 3: Neurological and non-neurological complications in decreasing order of frequency ... 65 Figure 4: Relative weight of determinants for predicting neurological and non-neurological complications . 68
Annexe 2: Analyse de sensibilité avec les TCC sévères
Figure 5: Neurological and non-neurological complications in decreasing order of frequency ... 71 Figure 6: Relative weight of determinants for predicting neurological and non-neurological complications . 74
xv
Liste des abréviations et sigles
AIS: Abbreviated Injury Scale
CHADx: Classification of Hospital Acquired Diagnoses CHU : Centre hospitalier universitaire
CIM – 9 – CM: Classification internationale des maladies – 9ème édition – modification clinique
CIM – 10 – AM: Classification internationale des maladies – 10ème édition – version australienne
CIM – 10 – CA: Classification internationale des maladies – 10ème édition – version canadienne
GCS: Glasgow Coma Scale GMR: Geometric mean ratio ISS: Injury Severity Score LOS: Length of stay
MAIS: Maximum Abbreviated Injury Scale MCMC: Markov Chain Monte Carlo
MED-ÉCHO: Maintenance et exploitation des données pour l’étude de la clientèle hospitalière RC: Rapport de cote
TBI: Traumatic brain injury TCC: Traumatisme craniocérébral VIH: Virus de l’immunodéficience humain
xvii
À Dieu avant tout, à mes parents et ma famille qui ont toujours été là et m’ont soutenue. Je vous remercie infiniment.
xix
Remerciements
Les remerciements et les reconnaissances distingués reviennent à Dieu, le Très Miséricordieux, sans qui mes études à la maîtrise n’auraient pas été possibles. Son soutien et son encouragement dans la recherche de la science ont été une source inépuisable d’énergie. Un merci particulier à ma directrice de recherche, Pr Lynne Moore. Sa patience, sa disponibilité et ses conseils ont été d’une grande pertinence et m’ont toujours impressionnée. Elle a suivi de près la réalisation de ce mémoire et de l’article.
Je tiens aussi à remercier le personnel de l’axe de recherche en traumatologie-urgence-soins intensifs de l’hôpital Enfant-Jésus et en particulier Amina Belcaïd, Brice Batomen, Xavier Neveu, Valérie Porgo, Pier-Alexandre Tardif, Philippe Dufresne et Amélie Boutin pour avoir fait de cet axe un lieu de partage, d’entraide, d’amitié et d’avoir pris autant de temps pour m’aider.
Finalement, je remercie humblement mes parents, mes frères et sœurs, mes amis ainsi que toutes les personnes qui ont participé de près ou de loin à la réalisation de ce projet.
xxi
Avant-propos
Ce mémoire a été réalisé dans le cadre de ma maîtrise en épidémiologie débutée en septembre 2013. Il contient un article: «Complications following hospital admission for traumatic brain injury: a multicenter retrospective cohort study».
Les résultats de cet article ont été présentés par affiche au Colloque de Traumatologie-Défis à Québec le 26 février 2015, au congrès de l’Association canadienne-française pour l’avancement des sciences le 27 mai 2015 à Rimouski et lors de la journée de la recherche de l’axe Santé des Populations et Pratiques Optimales en Santé le 4 mai 2015 à l’Université Laval. Ces résultats ont également été présentés au Groupe conseil en traumatologie de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux le 3 octobre 2014 à Québec, au congrès du Trauma Association of Canada à Calgary le 12 avril 2015 et durant la conférence du Canadian Society of Epidemiology and Biostatistics le 2 juin 2015 à Mississauga.
Cette recherche comblait le manque d’études sur les complications potentiellement liées aux soins chez les patients admis à l’hôpital pour un traumatisme craniocérébral. En tant que première auteure, j’ai réalisé la revue de littérature, les analyses statistiques, l’interprétation des résultats ainsi que la rédaction de l’article sous la supervision de ma directrice de recherche, Pr Lynne Moore.
Les coauteurs de mon article sont: Lynne Moore PhD1, 2, Pier-Alexandre Tardif MSc1, 2, Philippe Dufresne MSc1, 2, Amélie Boutin MSc1, 2, Paule Lessard-Bonaventure MD MSc2, 5, Jérôme Paquet MD FRCSC5, Gilles Bourgeois MD3, Jean Lapointe MD3, François Lauzier MD MSc FRCPC2, 4, Alexis F. Turgeon MD MSc FRCPC1, 2, 4
1Département de médecine sociale et préventive, Université Laval, Québec (Qc), Canada; 2Axe Santé des Populations – Pratiques Optimales en Santé, Traumatologie – Urgence – Soins intensifs, Centre de Recherche du Centre Hospitalier Universitaire de Québec (CHU de Québec – Hôpital de l’Enfant-Jésus), Université Laval, Québec (Qc), Canada; 3Institut National d’Excellence en Santé et en Services Sociaux, Montréal (Qc), Canada; 4Département d’anesthésiologie et des
xxii
soins intensifs, Université Laval, Québec (Qc), Canada; 5Département de chirurgie, Université Laval, Québec (Qc), Canada.
1
INTRODUCTION
Aux États-Unis, un tiers de tous les décès dus à des blessures sont associés aux traumatismes craniocérébraux (TCC) (1). Ils sont aussi la principale cause de mortalité chez les personnes âgées de 1 à 45 ans (2). Au Canada, l’incidence annuelle des TCC légers est estimée à 600 par 100 000 habitants et le TCC grave à 11,4 par 100 000 personnes (3).
En 1991, le Québec a mis en place un modèle d’organisation de services intégrés en traumatologie pour la prise en charge adéquate des personnes victimes d’un traumatisme à partir du lieu de l’accident jusqu’à la réadaptation (4). Cinquante-neuf centres hospitaliers de niveaux primaires, secondaires, secondaires régionaux et tertiaires ont été désignés pour traiter les victimes de traumatisme (4). Une baisse de la mortalité a été constatée depuis la mise en place de ce système. Ainsi, la mortalité est passée de 5,8% à 4,2% entre 1998 et 2012 chez ces patients (5).
Les complications contribuent à l’augmentation des coûts en soins de santé ainsi qu’à la mortalité et la morbidité des patients (6). Elles sont dues à une détérioration de l’état de santé des patients ou aux traitements reçus (7). Les complications dues aux traumatismes sont inhérentes au patient et les personnes avec un traumatisme sévère y sont plus exposées (8). Par contre, les complications potentiellement dues au traitement reflètent la qualité des soins reçus et sont potentiellement évitables. Le taux d’incidence de ces dernières était de 22 complications par 100 admissions chez les adultes admis entre 2007 et 2012 pour un traumatisme dans un centre désigné du système de traumatologie québécois (9).
Les TCC se distinguent des autres types de blessures par leurs conséquences non seulement physiques mais aussi intellectuelles sur la qualité de vie des personnes (10). De plus, les traumatismes à la tête sont les plus fréquents chez les patients avec un traumatisme sévère (11, 12). Les complications potentiellement dues aux soins aggraveraient donc l’état de santé de ces patients. Toutefois, il existe présentement peu d’informations sur les complications chez les personnes avec un TCC. C’est pourquoi nous avons entrepris d’estimer l’incidence de ces complications, leurs déterminants ainsi que leur influence sur la mortalité et la durée de séjour à l’hôpital. La connaissance de l’ampleur de ces complications ainsi que leur impact sur l’issue des patients aideraient les professionnels de la santé du réseau de traumatologie québécois, et plus largement tout pays ou province avec un système similaire, à prendre les mesures nécessaires pour améliorer la qualité des soins.
3
CHAPITRE I : ÉTAT DES CONNAISSANCES
1.1 Traumatisme craniocérébral
1.1.1 DéfinitionLe TCC est une altération de la fonction cérébrale, ou autre évidence de pathologie cérébrale, causée par une force externe (13). Une étude Delphi réalisée auprès d’experts québécois en donne une définition plus exhaustive :
une atteinte cérébrale, excluant toute étiologie dégénérative ou congénitale, causée par une force physique extérieure susceptible de déclencher une diminution ou une altération de l’état de conscience avec la perturbation des fonctions cognitives associées ou non à une dysfonction physique; des modifications du comportement et de l’état émotionnel peuvent être observées. L’incapacité qui résulte du traumatisme est soit temporaire, soit permanente avec des limitations physiques, neuropsychologiques ou psychosociales partielles ou totales (14).
1.1.2 Sévérité
Différents outils sont disponibles pour déterminer la sévérité d’un TCC. En voici les trois principaux :
Le Glasgow Coma Scale (GCS) est une échelle qui mesure l’état de conscience du patient sur trois aspects : la réponse motrice (six points), la réponse verbale (cinq points) et l’ouverture des yeux (quatre points). Le score global varie de 3 à 15. Ainsi, un TCC est dit léger si le GCS est de 13 à 15, modéré si le GCS est de 9 à 12 et un TCC est sévère lorsque le GCS est compris entre 3 et 8 (15, 16).
L’Abbreviated Injury Scale (AIS), fondé sur un consensus d’experts, est un système de codage basé sur la sévérité anatomique des blessures. Il quantifie le niveau de sévérité des lésions selon la région du corps touchée (tête, visage, cou, thorax, abdomen, extrémités, externe). La sévérité de la blessure s’échelonne de 1 (mineure) à 6 (maximale, incompatible avec la vie) (17, 18). Chaque blessure a un score AIS. En présence de plusieurs blessures, le maximum AIS (MAIS) est l’AIS avec la sévérité la plus élevée (19).
4
L’Injury Severity Score (ISS) est un score dérivé de l’AIS pour interpréter les blessures multiples. Se basant sur l’AIS le plus élevé de chacune des trois régions du corps les plus touchées, un score global est produit en mettant leur sévérité respective au carré avant de les additionner. Une région ne peut être comptabilisée plus d’une fois même si elle compte de multiples blessures. L‘ISS varie de 1 à 75. Une personne avec un AIS de 6 à une région donnée obtient automatiquement un ISS de 75 (18, 19).
L’échelle de Glasgow est l’unique outil couramment utilisé en milieu médical, les deux autres servant principalement à des fins de recherche puisqu’ils sont basés sur un système de codage qui requiert l’expertise d’un archiviste médical et ne peuvent être calculés que vers la fin du séjour hospitalier une fois toute l’information diagnostique disponible.
1.1.3 Incidence
Aux États-Unis, 1,4 million de personnes en moyenne subissent un TCC chaque année et 50 000 personnes en meurent (20, 21). Le taux d’incidence annuel du TCC dans ce pays est d’ailleurs de 506,4 par 100 000 habitants (21). En Europe, le taux d’incidence est estimé à 235 par 100 000 habitants incluant des disparités entre les pays. Ainsi, au Royaume-Uni, ce taux est de 453 TCC par 100 000 habitants, soit presque le double de la moyenne européenne (22). La perte de productivité associée au TCC est de 15,7%, soit quatorze fois celle associée à la lésion de la moelle épinière (20). Aux États-Unis, entre 3,2 et 5,3 millions de personnes vivraient avec une incapacité de longue durée due à une blessure à la tête, ce qui représente 1,1% à 1,7% de la population (1).
1.1.3.1 Situation au Canada
Au Canada, une personne est atteinte d’un TCC toutes les quatre minutes (42). L’incidence annuelle du TCC léger est estimée à 600 par 100 000 personnes alors que le TCC grave est estimé à 11,4 par 100 000 personnes (3). Aussi, durant la période 2003-2004, 91% des 16 811 patients hospitalisés pour un traumatisme à la tête avaient un TCC (22, 23). Toutefois, le nombre d’admissions pour un TCC a connu une forte baisse de 35% entre 1994-1995 et 2003-2004 (22).
5 Les personnes de 18 ans et moins avec un traumatisme crânien correspondaient à près de 45% des visites dans un service d’urgence ou de centre de soins d’urgence mineure entre 2004 et 2006 (3). Les patients avec un traumatisme crânien représentaient 7% des patients en soins continus complexes entre 2001-2002 et 2005-2006. Leur séjour en soins complexes était d’une durée médiane de 92 jours, soit plus du double de l’ensemble des patients dans ce type de soins (40 jours) (3). En 2005-2006, 60,6% des patients qui ont été aux urgences ou dans un centre de soins d’urgence mineure pour cause de traumatisme crânien étaient des hommes. Ces derniers représentaient aussi la majorité (67,3%) de ceux qui ont été hospitalisés en soins de courte durée en 2004-2005 (3) En 2000-2001, les coûts directs liés au traumatisme crânien étaient estimés à 151.7 millions de dollars (3).
1.1.4 Causes
Aux États-Unis, les causes annuelles du TCC sont les chutes (28%), les collisions avec un véhicule motorisé (20%), le fait de se faire frapper ou se frapper contre un objet (19%), les agressions (11%), le cyclisme (3%), les autres transports (2%), le suicide (1%), les autres causes (7%) et les causes inconnues (9%) (20). Au Canada, en 2003-2004, les principales causes du TCC étaient également les chutes, les accidents avec un véhicule à moteur et les agressions (23). Chez les personnes âgées, ce sont les chutes qui sont la principale cause de TCC (51%) (22, 24, 25). En 2002, aux États-Unis, le taux d’incidence d’hospitalisations dues à un TCC après une chute était de 29,6 par 100 000 habitants. Pour les personnes de 65 à 74 ans, ce taux était de 58,6 par 100 000 habitants et de 203,9 par 100 000 habitants pour les 75 ans et plus (24). Pour les 20 à 59 ans, ce sont les collisions avec un véhicule motorisé qui sont la cause principale du TCC (22).
1.1.5 Facteurs de risque
Les hommes et les personnes aux âges extrêmes sont les plus exposés aux TCC. Ainsi, aux États-Unis, les hommes représentent près de 59% des cas de TCC (1, 21). Ils ont 1,5 fois plus de chance d’avoir un TCC avec en moyenne 835 000 hommes qui ont eu annuellement un TCC contre 561 000 femmes entre 1995 et 2001 (22). Au Canada, en 2003-2004, les personnes âgées (60 ans et plus) représentaient 29% des admissions dues à un traumatisme crânien alors qu’elles
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sont seulement 12% de la population (23). Chez les personnes âgées de 65 ans et plus, plus de 80 000 visites par année aux urgences des hôpitaux américains sont dues au TCC dont ¾ sont hospitalisées (24). Le taux d’hospitalisation pour un TCC non fatal est d’ailleurs de 60,6 par 100 000 habitants par an dans la population générale alors qu’il est de 155,9 par 100 000 habitants chez les personnes âgées de 65 ans et plus (24). À l’autre extrémité de la pyramide des âges, un taux extrêmement élevé d’incidence du TCC est enregistré avec 900 par 100 000 habitants par an pour les jeunes américains de moins de 10 ans (21). Aux États-Unis, en plus du genre et de l’âge, le statut-socio-économique est également un facteur de risque (21).
1.1.6 Mortalité
Au Canada, en 2003-2004, 8% des personnes admises suite à un TCC sont décédées, soit le double de la mortalité due à l’hospitalisation pour autres traumatismes (22). Aux États-Unis, c’est un tiers de tous les décès pour blessures qui sont associés au TCC. Ce nombre est d’ailleurs sous-estimé puisqu’il n’inclut pas les décès survenus en dehors des installations hospitalières ni ceux des militaires en service à l’extérieur du pays (1). Entre 1997 et 2007, le taux d’incidence de la mortalité due à un TCC était de 18,4 par 100 000 habitants aux États-Unis (1). Cette mortalité diffère selon les groupes d’âge. Ainsi, les personnes âgées de 65 ans et plus ont 72% plus de risque de décéder suite à un TCC sévère par rapport aux plus jeunes (25). Au Canada, ce sont les personnes âgées de 60 ans et plus qui ont connu le plus grand nombre de décès reliés au TCC (22). Aux États-Unis, ces décès ont diminué chez les personnes de 0-44 ans mais ils ont connu une croissance significative chez les personnes âgées de 75 ans et plus (1). La mortalité due au TCC diffère également selon le genre avec un taux de mortalité trois fois plus élevé chez les hommes, soit 28,8 par 100 000 habitants par an entre 1997 et 2007 aux États-Unis (1). Elle diverge aussi selon le mécanisme de la blessure avec une fréquence des décès plus élevée pour les armes à feu (34,8%), les collisions avec un véhicule motorisé (31,4%) et les chutes (16,7%) (1). Toujours aux États-Unis, les décès reliés aux collisions avec un véhicule motorisé sont les plus élevés parmi les 15-24 ans avec un taux de 11,9 par 100 000 habitants alors que ce sont les chutes qui causent le plus de décès dus au TCC chez les 75 ans et plus avec un taux de 29,8 par 100 000 habitants (1).
7
1.2 Complications hospitalières liées au traitement
1.2.1 Définition d’une complication hospitalière
En général, une complication est un «problème ou état de santé survenant après le début de l’observation ou du traitement à l’hôpital et qui a habituellement un effet important sur l’hospitalisation du patient (la durée de son séjour) ou sur la gestion de son traitement» (26). Intégrant la relation avec le traitement, une complication est «une condition, une maladie, ou une blessure qui apparaît durant le séjour à l’hôpital en soins aigus et qui a potentiellement un certain impact négatif sur l’issue du patient (mortalité, incapacité, hospitalisation prolongée) et qui résulte ou peut résulter du processus de soins (actions ou inactions)» (9) ou encore, «des événements nuisibles (ex : lacération accidentelle durant une procédure, administration inappropriée de médication) ou des issues négatives (ex : pneumonie nosocomiale, colite due à Clostridium difficile) qui peuvent provenir des procédures de soins et du traitement plutôt que de la progression naturelle des maladies sous-jacentes» (27).
1.2.2 Historique du recensement des complications hospitalières liées au traitement
En 1999 et 2001, les publications par l’Institute of Medicine’s de To Err Is Human : Building a Safer
Health System et de Crossing the Quality Chasm : A New Health System for the 21st Century ont
été les précurseurs dans la prise de conscience de l’importance des complications dans le système de santé (28). Les États-Unis ont été l’un des premiers pays à intégrer au niveau législatif des moyens de reconnaissance de ces complications. Ainsi, en mai 2007, l’implantation de la loi UB 04 (National Uniform Billing Committe changes) a mené à l’insertion d’un indicateur «présent à l’admission» sur chaque diagnostic (29). En octobre de la même année, Medicare a exigé cet indicateur dans les demandes de réclamation permettant par là même de distinguer de manière standardisée les complications acquises à l’hôpital des comorbidités (29). Le premier but de cet indicateur était de créer une méthode d’identification des complications pouvant être prévenues parmi les diagnostics qui n’étaient pas présents lors de l’admission. Son second rôle était de permettre l’utilisation exclusive des diagnostics non présents à l’admission lors de l’évaluation du risque de développer des complications (27). Partant de là, une liste de complications qui peuvent être potentiellement prévenues a été développée par un groupe de trois médecins aidés par des spécialistes en chirurgie, médecine, obstétrique et pédiatrique (27). L’indicateur «présent à
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l’admission» a donc été utile dans l’établissement de cette liste de complications car il permettait de distinguer les complications survenant en dehors de l’hôpital et d’ajuster pour ces dernières (30). La liste des complications qui peuvent être potentiellement prévenues contient 64 catégories de complications, résumées en une liste de 35 complications, mutuellement exclusives et sélectionnées à partir de 1 450 codes de diagnostics non présents à l’admission et des codes de procédures de la Classification Internationale des Maladies (CIM – 9 – CM) (29). La plupart des codes diagnostics du Complications Screening Program et des Patient Safety Indicators de l’Agency for Healthcare Research and Quality ont également été inclus (27). Certaines complications ou groupe de personnes ont été exclus et considérés comme ne pouvant pas être prévenues ou particuliers et cela incluait les maladies malignes, les traumatismes multiples, les brûlures spécifiques, les troubles liés au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ainsi que les nouveau-nés (31). Ce système a été validé par le Département de santé de l’État de New York et l’Association des hôpitaux du Massachusetts (31). Il a essentiellement été développé pour des besoins cliniques plutôt que la recherche (31).
Outre les États-Unis, l’Australie a été l’autre pays à s’être doté d’une liste de complications grâce au «Classification of Hospital Acquired Diagnoses» (CHADx) développé par Australian Centre for Economic Research on Health de l’Université de Queensland (32). Financé par la Commission australienne sur la sécurité et la qualité dans les soins de santé, le CHADx est un regroupement de 17 catégories de complications et 145 sous-catégories. Pour arriver à ces catégories, 4500 codes de la Classification Internationale des Maladies (CIM – 10 – AM) ont été utilisés (32). Le CHADx requiert une variable «présente à l’admission» pour distinguer les complications des comorbidités (33, 34). Tous les états et territoires de l’Australie ont accepté la mise en place de cette variable qui a fait son apparition en 2008 (34). Les complications de nature congénitale ou encore celles chroniques ont été retirées de cette classification grâce à un algorithme de nettoyage des données (30).
Au Canada, il n’existe présentement pas de liste de complications acquises dans les hôpitaux. Le gouvernement fédéral a mis en place des programmes plus globaux liés aux événements indésirables. Ainsi, Santé Canada a un programme Canada Vigilance permettant de rapporter tout effet indésirable d’un produit de santé commercialisé (35, 36). Aussi, fondé fin 2003 par le
9 Ministère fédéral de la santé, l’Institut canadien pour la sécurité des patients a pour but de créer une coordination pour la sécurité des patients et l’amélioration de la qualité à travers les systèmes de santé du Canada (35). Il implante actuellement le Canadian Adverse Event Reporting and
Learning System. Par ailleurs, Agrément Canada, un organisme indépendant sans but lucratif, a
mis en place les pratiques organisationnelles requises (POR) pour «améliorer la sécurité des usagers et pour minimiser les risques» (37, 38). Cinq de ces pratiques ont trait aux événements indésirables : analyse prospective liée à la sécurité des usagers, divulgation des événements indésirables, mécanisme de déclaration des événements indésirables, rapport trimestriel sur la sécurité des usagers et reddition des comptes en matière de qualité (35, 37). Les organismes désirant recevoir une accréditation doivent donc adopter ces pratiques. Toutefois, cette accréditation se fait sur une base volontaire et les hôpitaux ne sont pas dans l’obligation de la demander (35). Au Québec, la loi 113 oblige les établissements à mettre en place un comité de gestion du risque qui a pour but entre autres de «réduire l’incidence des effets indésirables et des accidents liés à la prestation des services de santé et des services sociaux». De plus, les professionnels doivent déclarer obligatoirement tout accident ou incident (39).
1.2.3 Complications hospitalières liées au traitement chez les patients avec un traumatisme
1.2.3.1 Choix et épidémiologie des complications
Les patients victimes de traumatisme présentent des complications qui leur sont particulières dues au mécanisme de leurs blessures et à la nature des traitements qui sont bien souvent invasifs. C’est pourquoi les deux listes de complications présentées ci-haut ne peuvent s’appliquer chez ce type de patients. D’autant plus que la liste américaine des complications potentiellement évitables reconnaît la particularité de ces patients et exclue de prime abord les patients avec un traumatisme multiple. L’établissement d’une liste de complications pour les traumatismes se heurte toutefois à une grande difficulté qui est le choix des complications que l’on considère comme étant potentiellement liées aux soins. La divergence est d’ailleurs récurrente dans les études. Une revue systématique a démontré ce problème en ressortant que parmi les 79 complications identifiées pour évaluer la qualité des soins chez les patients avec un traumatisme, aucune ne se retrouvait dans au moins 70% des études retenues (40). Seulement trois complications (embolie pulmonaire,
10
thrombose veineuse profonde et pneumonie) se retrouvaient dans au moins 50% des études (40). Une étude Delphi a par ailleurs été réalisée auprès d’experts dans le domaine de la traumatologie au Canada, États-Unis, Europe et en Australie et a ressorti une liste de 25 complications pour évaluer les soins de traumatologie en phase aigüe (41). Regroupées en 11 catégories, elles sont de type pulmonaire, cardiaque, gastro-intestinal, hématologique, infectieux, génito-urinaire/rénal, musculosquelettique/tégumentaire, neurologique, vasculaire, psychiatrique et d’une catégorie autre (41).
La fréquence de ces complications dépend donc du choix des complications. En général, entre 7% et 14% des patients avec un traumatisme développent au moins une complication (9, 42, 43). Pour les complications retenues lors de l’étude Delphi, 9,9% de patients ont contracté au moins une complication avec un taux d’incidence de 22 complications par 100 admissions (9).
Les patients avec une complication demeurent plus longtemps à l’hôpital (9, 42, 44, 45). Ainsi, les complications contribuaient à une augmentation de 62% de la durée de séjour (45). La durée de séjour augmente aussi avec le nombre de complications. En effet, les patients avec une seule complication avaient une moyenne géométrique de la durée de séjour 91% plus élevée par rapport à ceux qui ne développaient pas de complications alors que ceux avec deux complications avaient une moyenne géométrique près de trois fois celle des personnes sans complication (9). Au niveau individuel, les complications musculosquelettiques/tégumentaires, notamment l’ostéomyélite et la pseudarthrose, mènent à la plus grande augmentation de la durée de séjour (9). Les patients avec une de ces deux complications ont une durée de séjour quatre fois plus longue par rapport à ceux qui n’ont pas ces complications (9).
Trois complications conduisent à une cote de mortalité plus de dix fois plus élevée par rapport aux patients qui n’ont pas contracté ces complications (9). Parmi celles-ci, l’arrêt cardiaque est le plus associé avec la mortalité avec une cote 89 fois plus élevée comparée à ceux qui n’ont pas eu cette complication (9). Les deux autres complications sont le syndrome de détresse respiratoire aigüe/insuffisance respiratoire aigüe (rapport de cote (RC)=12,6) et l’infarctus du myocarde (RC=11,4) (9). La mortalité, tout comme la durée de séjour, augmente avec le nombre de
11 complications. Les personnes avec une complication ont une cote de mortalité plus de deux fois plus élevée que ceux qui n’en ont pas et les patients avec deux complications ont une cote de mortalité 3,44 fois plus grande que ceux qui n’ont pas de complications (9). Aussi, les complications qui conduisent à une longue durée de séjour sont celles qui sont moins associées à la mortalité (9).
1.2.3.2 Déterminants des complications
Les déterminants de ces complications se répartissent en deux catégories, soit ceux reliés au patient et ceux liés au traitement. L’âge, le genre, la sévérité du traumatisme à la tête et des autres régions du corps (thorax/abdomen, colonne vertébrale, extrémités), le nombre de comorbidités et la présence de choc hémorragique sont les déterminants reliés au patient qui sont associés au développement de complications (9). Ainsi, les personnes de 85 ans et plus avaient une cote de complications plus de six fois plus élevée comparée à celle des 16-54 ans (9). Les patients qui avaient trois comorbidités ou plus et ceux avec un GCS de 3-8 avaient 3,5 fois et 3,8 fois plus de complications par rapport à ceux qui n’avaient aucune comorbidité et ceux avec un GCS de 13-15 respectivement (9). Parmi les régions du corps, c’est la sévérité des blessures à la colonne vertébrale qui est la plus grande source de complications (RC= 8,18 pour MAIS de 5-6 comparé à pas de blessures) suivi du thorax/abdomen (RC= 3,54 pour MAIS de 5-6 comparé à pas de blessures) (9). Aussi, les hommes et les patients avec un choc hémorragique ont respectivement une cote de complications 1,26 et 1,39 fois celle des femmes et des personnes sans choc (9). En ce qui concerne les déterminants reliés au traitement, l’admission aux soins intensifs et particulièrement avec ventilation mécanique est le principal facteur de présence de complications avec une cote de complications cinq fois plus élevée chez les patients qui ont eu une ventilation mécanique par rapport à ceux qui n’ont pas été admis aux soins intensifs (9). Les autres déterminants liés au traitement qui amènent un développement accru de complications sont la chirurgie (RC=1,17) et la transfusion sanguine (RC=1,81) (9). Les déterminants reliés au patient expliquent 65% de la variation dans le taux de complications alors que 35% de cette variation est due aux déterminants reliés au traitement (9). Les déterminants liés au traitement retiennent l’attention puisque qu’ils sont potentiellement modifiables contrairement aux déterminants liés au patient qui sont inhérents à ce dernier. Toutefois, ces facteurs de risque associés au patient sont
12
nécessaires dans l’association entre le risque de complications et les déterminants reliés au traitement car ce sont des facteurs confondants.
1.2.4 Complications hospitalières chez les TCC
Les traumatismes se distinguent selon la région du corps atteinte. Tel que susmentionné, selon l’AIS, ces régions sont : la tête, le visage, le cou, la moelle épinière, le thorax, l’abdomen et les extrémités (46). La gravité des blessures, les traitements, la mortalité et la durée de séjour à l’hôpital diffèrent dépendamment du type de traumatisme. Les traumatismes à la tête sont les plus fréquents des traumatismes sévères. Ils viennent devant les traumatismes aux extrémités et ceux au thorax/abdomen (11, 12). Aussi, comparé aux autres traumatismes, les TCC ont cette particularité de toucher le cerveau. Ils ne causent donc pas seulement des séquelles physiques mais aussi des séquelles cognitives, affectives, familiales et sociales telles que des difficultés d’abstraction, des problèmes de mémoire, d’agressivité et des changements d’humeur sans raison apparente (10). Les complications chez ces patients pourraient donc aggraver ces séquelles en plus d’avoir un impact sur la mortalité et la durée de séjour. Les patients avec un TCC sont particulièrement sujets à ces complications vu les traitements invasifs qu’ils reçoivent surtout chez les TCC sévères (47). Les protocoles de traitement de ces patients ont mis l’accent sur l’intubation, la réanimation, l’évacuation des masses lésées dans le crâne et le traitement des patients aux soins intensifs avec notamment le suivi de la pression intracrânienne (47). Or, il a été démontré que ces traitements sont source de complications (8, 47-49). Toutefois, il existe peu d’informations quant à l’ampleur de ces complications potentiellement liées aux traitements. Cela est d’autant plus important que ces patients subissent, tel que mentionné, des traitements invasifs et que ces complications pourraient être évitées. Au regard de tous les points mentionnés précédemment, il est donc important de connaître l’incidence, les déterminants et l’impact sur la mortalité et la durée de séjour de ces complications potentiellement liées aux soins chez les patients admis à l’hôpital pour un TCC.
13
CHAPITRE II : OBJECTIFS
L’objectif global de cette étude est d’obtenir de l’information sur l’incidence, les déterminants et l'impact sur la mortalité et la durée de séjour des complications hospitalières potentiellement liées aux soins chez les patients avec un TCC.
Les objectifs spécifiques sont :
Évaluer l’incidence des complications neurologiques et non-neurologiques potentiellement liées aux soins.
Identifier les déterminants reliés au patient et les déterminants reliés au traitement des complications.
15
CHAPITRE III : MÉTHODOLOGIE
S’agissant d’un mémoire avec insertion d’article, la méthodologie est expliquée en grande partie dans l’article du chapitre IV. Afin d’éviter la répétition, cette section traitera des parties de la méthodologie qui n’ont pas été mentionnées ou qui n’ont pas été détaillées dans l’article.
3.1 Type et population d’étude
Nous avons conduit une étude de cohorte rétrospective multicentrique portant sur tous les adultes (≥16 ans) qui ont été admis pour un TCC dans un des centres désignés de traumatologie de la province de Québec entre le 1er avril 2007 et le 31 mars 2012.
3.1.1 Critères d’exclusion
Les TCC pédiatriques ont été exclus car les enfants ont une anatomie différente des adultes, ce qui conduit à une prise en charge qui leur est adaptée au niveau des traitements (50). Aussi, les décès survenus moins de 72 heures après l’admission étaient exclus de la population d’étude. L’exclusion des morts précoces servait à réduire la possibilité d’un biais de survie. Ce dernier est introduit par les décès précoces qui ont un risque plus faible de développer une complication (leur durée de survie est courte pour pouvoir développer une complication) et d’être dépisté pour des complications vu que les soins sont concentrés sur leur état et non pas la recherche de complications.
3.2 Identification des patients avec un TCC dans le registre des
traumatismes
Les patients ayant un TCC ont été identifiés dans le registre des traumatismes selon les codes de l’Abbreviated Injury Scale. Nous avions également identifié les patients avec un TCC en utilisant les codes de la Classification internationale des maladies (CIM-10-CA). Les résultats étant similaires, nous avons retenu les codes de l’Abbreviated Injury Scale.
16
3.3 Objectifs 1 et 2 : fréquence et déterminants des
complications
3.3.1 Définition des complications
La définition suivante d’une complication potentiellement liée aux soins a été utilisée: «a condition, disease, or injury that occurs during the acute care hospital stay which potentially has some negative impact on patient outcome (mortality, disability, prolonged hospitalisation) and results or may result from the healthcare process (actions or inactions)» (9). Dans notre étude, une complication neurologique fait référence à la définition susmentionnée en plus d’avoir rapport avec le système nerveux central ou périphérique. Une complication non-neurologique se réfère également à la définition précédente en plus de ne pas avoir de lien avec le système nerveux central ou périphérique.
3.3.2 Choix des complications neurologiques et non-neurologiques
Nous avons procédé à une revue de la littérature pour identifier les complications neurologiques rapportées chez les patients atteints d’un TCC. De plus, nous avons passé en revue la liste complète des complications documentées dans notre population d’étude. De là, nous avons produit une liste exhaustive des complications neurologiques que nous avons par la suite soumise à un comité d’experts formé d’un neurochirurgien, une résidente en neurochirurgie, un urgentologue, un intensiviste et du médecin-conseil chargé de l’évaluation du continuum de services en traumatologie de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux. Ces derniers devaient juger de l’importance des complications neurologiques selon une échelle de Likert en plus de proposer d’autres complications qu’ils jugeaient essentielles en lien avec les soins. La liste finale des complications neurologiques a été atteinte en ne retenant que celles pour lesquelles la majorité des membres du comité d’experts était d’accord avec leur importance. En ce qui a trait aux complications non-neurologiques retenues dans l’étude, elles ont été choisies sur la base d’une revue systématique (40), un consensus d’experts lors d’une étude Delphi (41) et d’une étude de validation empirique (9) décrits en détail ailleurs.
3.3.3 Déterminants des complications
Le choix des déterminants des complications a été fait sur la base d’une revue de la littérature (9) et d’une consultation avec le comité d’experts cliniques décrit ci-haut.
17 3.3.4 Importance relative des déterminants des complications
Dans un contexte exploratoire dans les modèles de régression, on s’intéresse à la contribution de chaque variable indépendante prédite dans la variance de la variable dépendante en tenant compte des autres variables indépendantes (51). À cette fin, une des analyses utilisées est l’analyse d’importance relative qui représente la «contribution proportionnée qu’apporte chaque prédicteur au R2 (variance expliquée) en considérant l’effet direct et l’effet lorsque combiné avec les autres variables dans l’équation de régression» (51). Contrairement aux autres analyses traditionnelles de l’importance relative, telles que les corrélations bivariées et le poids bêta, qui ne prennent pas en compte la corrélation entre les variables indépendantes pour estimer la contribution de chacune de ces dernières, les poids relatifs de l’analyse de l’importance relative tient compte de cet aspect (75). Cette technique crée d’abord de nouvelles variables indépendantes qui sont fortement reliées à chacune des variables indépendantes d’origine tout en n’étant pas corrélées entre elles. Elles sont orthogonales. À partir de là, des coefficients de régression peuvent être créés en lien avec la variable dépendante. Ensuite, une autre série de coefficients de régression est créée en régressant les variables indépendantes d’origine sur celles qui leur sont fortement reliées. La somme des carrés des deux séries de coefficients de régression obtenues donne les poids relatifs (51-53). La force de cette analyse est donc la prise en compte de la colinéarité des variables indépendantes dans le calcul de la contribution de chacune de ces variables dans la variance de la variable dépendante. Ainsi, elle permet de juger la contribution individuelle de la variable indépendante ainsi que sa contribution en comparaison avec les autres variables indépendantes. Toutefois, cette analyse n’indique pas l’importance statistique ni l’importance pratique de chacune de ces variables indépendantes (51, 52).
3.4 Objectif 3 : Mortalité et durée de séjour à l’hôpital
3.4.1 Mortalité hospitalière3.4.1.1 Population d’étude
La population d’étude est notre cohorte de départ.
3.4.1.2 Variable dépendante
18
3.4.1.3 Analyses statistiques
Nous avons utilisé des rapports de cote pour quantifier l’association entre la mortalité et les complications. Étant donné le faible pourcentage de personnes décédées (8,4%), ces rapports de cote estiment bien des rapports de risque.
3.4.2 Durée de séjour à l’hôpital
3.4.2.1 Population d’étude
La population étudiée comprend les patients de notre cohorte qui sont sortis vivants de l’hôpital.
3.4.2.2 Variable dépendante
La variable dépendante est la durée de séjour en soins aigus à l’hôpital index, soit l’hôpital où le patient a reçu le plus haut niveau de soins.
3.4.2.3 Analyses statistiques
Le ratio de moyenne géométrique a été calculé pour mesurer l’association entre la durée de séjour et les complications. La distribution de la durée de séjour des patients formant une courbe asymétrique à droite, nous avons modélisé la durée de séjour après une transformation logarithmique afin d’obtenir la moyenne géométrique de la durée de séjour plutôt que la moyenne arithmétique. La moyenne géométrique est approximativement équivalente à la médiane dans le cas d’une distribution log-normal (76).
3.5 Imputation des données
L’échelle de Glasgow, le nombre de comorbidités et la tension artérielle ont respectivement 15,2%, 4,2% et 3,9% de données manquantes dans la population d’étude. L’échelle de Glasgow est souvent manquante dans le registre chez les patients jugés comme ayant un TCC léger car leur état de santé n’est pas préoccupant et ils ressortent assez rapidement de l’hôpital. Les patients qui arrivent intubés et/ou sédationnés ont également des données manquantes pour l’échelle de Glasgow puisqu’il est difficile d’évaluer les composantes «ouverture des yeux» et «réponse verbale» chez ces patients. Pour le nombre de comorbidités, il est à noter, tout d’abord, que cette variable provient de la base de données médico-administrative, MED-ÉCHO. Cette dernière
19 contient les données relatives au séjour hospitalier, les diagnostics, les services, les soins intensifs et les interventions pratiqués sur tous les patients admis dans un centre hospitalier québécois (54). Le nombre de comorbidités était manquant seulement auprès des patients qui n’ont pas pu être jumelés avec MED-ÉCHO. Ceci comprend les non-résidents du Québec et les patients sans numéro d’assurance maladie valide. L’absence de la tension artérielle peut être expliquée par le nouveau système de rentrée des données dans le dossier des patients. Les infirmières doivent imprimer une feuille comportant les données de la tension artérielle du patient et l’inclure dans le dossier de ce dernier au lieu de noter directement les valeurs dans ce dossier. Cela a pu causer des oublis et une augmentation des valeurs manquantes de la tension artérielle dans le registre des traumatismes.
Nous avons imputé les données manquantes en utilisant la méthode de Markov Chain Monte Carlo (MCMC) qui est une imputation multiple utilisée pour les modèles paramétriques où plusieurs valeurs sont attribuées à chaque donnée manquante tout en respectant la variation (variations à l’intérieur d’une même imputation et celles entre les imputations) et la corrélation entre les variables. Les résultats des différentes imputations sont par la suite combinés pour avoir un résultat final (55). Outre l’imputation multiple, il existe d’autres moyens couramment utilisés pour gérer les données manquantes. On peut recourir à l’analyse des données complètes en excluant toutes les personnes avec des données manquantes (56). Toutefois, cela cause une réduction de la taille d’échantillon en plus de la possibilité d’introduire un biais de sélection. En effet, les personnes exclues peuvent avoir des caractéristiques différentes de celles retenues dans l’étude (56). L’autre moyen utilisé est le remplacement de la donnée manquante par la moyenne des données de la variable en question (56). Cette méthode peut mener à un biais d’information ou de confondance résiduelle en plus de ne pas tenir compte de l’incertitude concernant les vraies valeurs dans le calcul de la variance. Au regard de ces techniques, l’imputation multiple est donc la méthode recommandée lorsqu’on est en présence de données manquantes car elle tient compte de l’incertitude des données en plus de limiter les biais (56). Plus précisément, la technique de MCMC utilise deux méthodes qui sont celles de Monte Carlo et des chaines de Markov. Tout d’abord, les méthodes de Monte Carlo sont des techniques d’échantillonnage qui utilisent des distributions probabilistiques pour générer des échantillons aléatoires (57). L’algorithme des méthodes de Monte Carlo comprend des fonctions de distribution de probabilités, un générateur de
20
nombres randomisés, une règle d’échantillonnage, un score, une estimation de la variance, des techniques de réduction de la variance et une parallélisation et une vectorisation (55). Toutefois, il est difficile d’avoir des échantillons indépendants avec ces méthodes. C’est ainsi qu’on utilise les chaines de Markov pour régler ce point (55). Ces dernières sont une séquence de valeurs aléatoires où le résultat suivant dans le système dépend uniquement du résultat actuel et non de celui précédent (57, 58). Le temps entre un résultat vers un autre s’étend vers l’infini, ce qui donne aux chaines de Markov une distribution stationnaire. Cela donne l’indépendance des échantillons (55). Toutefois, l’utilisation du MCMC implique que les données soient manquantes aléatoirement; c’est-à-dire que la probabilité qu’une donnée soit manquante peut être expliquée par d’autres informations disponibles dans la base de données (59). Puisque les mécanismes de données manquantes sont bien connus et bien documentés dans cette recherche, nous sommes confiants que nos données respectent le postulat de données manquantes aléatoirement.
3.6 Analyses de sensibilité
La première analyse de sensibilité reprenait les analyses en retirant de la cohorte tous les patients qui avaient des données manquantes pour le nombre de comorbidités, l’échelle de Glasgow et/ou la tension artérielle. Cette analyse de sensibilité est en lien avec les recommandations pour l’utilisation de l’imputation multiple (59).
La deuxième analyse de sensibilité consistait à refaire les analyses en gardant uniquement les patients avec un TCC sévère (AIS≥4). Ces patients étant connus pour développer plus de complications à cause de la sévérité de leurs blessures et des traitements plus invasifs, il était intéressant de les étudier à part.
3.7 Taille d’échantillon
3.7.1 Objectifs 1 et 2 : Fréquence et déterminants des complications
Avec un modèle de régression logistique, il est recommandé selon la règle du pouce d’avoir au moins 10 événements par variable indépendante afin d’obtenir des estimés avec une précision acceptable (60). Sachant que nos variables indépendantes (les déterminants des complications)
21 sont au nombre de quinze, le nombre minimal requis de patients ayant au moins une complication neurologique doit être de 150 patients (10*15). Cette même taille d’échantillon est également nécessaire dans l’estimation des rapports de risque d’avoir au moins une complication non-neurologique. Conformément à ces chiffres, la taille d’échantillon dans notre étude est jugée suffisante pour une bonne estimation des rapports de risque avec 412 et 2914 patients qui ont respectivement au moins une complication neurologique et non-neurologique.
3.7.2 Objectif 3 : Mortalité et durée de séjour hospitalière
Les analyses basées sur la mortalité nécessitant également des régressions logistiques, dix décès par variable indépendante sont requis pour obtenir des rapports de cote avec une précision acceptable (60). Dans ces analyses, les variables indépendantes sont toutes les complications neurologiques et non-neurologiques (29 variables) ainsi que les déterminants reliés au patient (9 variables). Cela revient donc à la survenue d’au moins 380 (38*10) décès. Notre échantillon d’étude comprenait 1088 décès, un nombre suffisant pour l’estimation des rapports de cote de mortalité. Toutefois, il est à noter que la fréquence de certaines complications étant très faibles, les rapports de cote de mortalité pour ces complications manquent de précision.
Concernant les rapports de moyenne géométrique pour la durée de séjour, selon la règle de pouce, nous visons au moins 20 observations par variable indépendante (61). Ces dernières étant les mêmes susmentionnées (38 variables), nous avons largement dépassé le nombre minimal d’observations requises (760).
3.8 Éthique
Cette étude fait partie intégrante d’un plus grand projet : Developing Trauma Centre Performance
Indicators for Nonfatal Outcomes. Ce dernier a été approuvé par le Comité d’éthique de la
recherche du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Québec (PEJ-598). Les Comités d’éthique de la recherche avec des êtres humains de l’Université Laval ont également approuvés notre étude. Les données ont été rendus anonymes pour assurer la confidentialité des patients inscrits dans le registre.
23
CHAPITRE IV: COMPLICATIONS FOLLOWING
HOSPITAL ADMISSION FOR TRAUMATIC BRAIN
INJURY: A MULTICENTER RETROSPECTIVE
COHORT STUDY
Madiba Omar MSc1, 2, Lynne Moore PhD1, 2, Pier-Alexandre Tardif MSc1, 2, Philippe Dufresne MSc1, 2, Amélie Boutin MSc1, 2, Paule Lessard-Bonaventure MD MSc2, 5, Jérôme Paquet MD FRCSC5, Gilles Bourgeois MD3, Jean Lapointe MD3, François Lauzier MD MSc FRCPC2, 4, Alexis F. Turgeon MD MSc FRCPC1, 2, 4
1Department of Social and Preventative Medicine, Université Laval, Québec (Qc), Canada; 2Axe Santé des Populations et Pratiques Optimales en Santé (Population Health and Optimal Health Practices Unit), Traumatologie – Urgence – Soins intensifs (Trauma – Emergency – Critical Care Medicine), Centre de Recherche CHU de Québec – (Hôpital de l’Enfant-Jésus), Université Laval, Québec (Qc), Canada; 3Institut National d’Excellence en Santé et Services Sociaux, Montréal (Qc), Canada; 4Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Division of Critical Care Medicine, Université Laval, Québec (Qc), Canada; 5Department of Neurological Sciences, Division of Neurosurgery, Université Laval, Québec (Qc), Canada.
Corresponding author and address for reprints
Madiba Omar MSc
Axe Santé des Populations et Pratiques Optimales en Santé (Population Health – Practice-changing Research Unit), Traumatologie – Urgence – Soins intensifs (Trauma – Emergency – Critical Care Medicine), Centre de Recherche du CHU de Québec – Université Laval
1401, 18ème rue, local H-012a, Québec (Québec), G1J 1Z4, Canada Phone: 418-649-0252 ext. 63366
Fax: 418-649-5733
Email: madiba.omar.1@ulaval.ca
Conflicts of interest: We declare no financial interest.
Sources of funding: Canadian Institutes of Health Research (CIHR), Fonds de Recherche du
24
ABSTRACT
Objectives: To evaluate the cumulative incidence, determinants and impact on mortality and
length of stay (LOS) of in-hospital complications potentially related to care in adults with traumatic brain injury (TBI).
Methods: We conducted a multicentre cohort study of patients admitted between 2007 and 2012
for TBI in the integrated trauma system of the province of Quebec, Canada. We calculated risk ratios of complications for determinants with robust Poisson regression, and odds ratios of mortality for complications with logistic regression. Geometric mean ratios of LOS were calculated with log-linear regression. All analyses were adjusted for prognostic indicators and hospital cluster effects.
Results: The study population comprised 12887 patients. Globally, 3.2% of patients had at least
one neurological complication and 22.6% had at least one non-neurological complication. The most important determinants of neurological complications were intensive care with mechanical ventilation, maximum AIS for head injury, blood transfusion and neurosurgical intervention. The most important determinants of non-neurological complications were intensive care with mechanical ventilation, the Glasgow coma scale, blood transfusion and the maximum AIS of concomitant injuries. Neurological and non-neurological complications led to a 85% and 53% increase in the odds of mortality, and a 60% and two-folds increases in LOS, respectively.
Conclusion: More than 20% of patients with TBI had a neurological or a non-neurological
complications. Many of these complications lead to increased mortality and LOS. This information can be used to inform quality improvement strategies aiming to reduce complications rates for TBI and improve outcomes.
25
INTRODUCTION
Traumatic brain injury (TBI) is the leading cause of death and disability among people ≤45 years old in the United States (1). TBI also accounts for 30% of deaths related to injuries (2). The World Health Organization estimates that TBI will be the third leading cause of death and disability by 2020 (3).
In-hospital complications generate high health care costs and contribute to patient morbidity and mortality (4). In addition, they are associated with increased acute care length of stay (LOS) and therefore to reduced access to hospital beds for other patients (5). They are an important indicator of patient safety and up to 50% of these complications have been reported to be avoidable (6). For these reasons, complications are often monitored in quality improvement programs.
Complications following TBI are frequent and often related to common interventions in this population including neurosurgery and mechanical ventilation (7-12). However, there is currently a knowledge gap on the incidence of specific neurological and non-neurological complications following TBI. Their determinants and their influence on mortality and resource use are also poorly known. This information could be used to inform interventions aiming to reduce preventable complications following TBI.
Our objective was to evaluate the cumulative incidence, determinants and impact on mortality and length of stay of in-hospital complications potentially related to care in adults with TBI.
26
MATERIALS AND METHODS
Study design
We conducted a multicentre retrospective cohort study including all adults (≥16 years old) admitted between 2007 and 2012 to any of the trauma centers in the inclusive, mature trauma system of the province of Québec, Canada.
Setting
The trauma system of the province of Québec was introduced in 1993 and is composed of 57 adult trauma centers including 4 Level I, 4 level II, 21 level III and 28 level IV hospitals (13). Trauma centers are designated by the Québec Ministry of Health and Social Services (13) and participation is mandatory for all trauma centers.
Data sources
We extracted information from the Quebec trauma registry according to the following patient inclusion criteria: 1) hospital stay ≥3 days, 2) death in the emergency room or during hospitalization 3) ICU admission or 4) transfer from another hospital (14). Information on patient demographics, injury characteristics, interventions and outcomes are entered into the trauma registry by trained data coders using a standardized protocol. The registry is centralized at the Quebec Ministry of Health and Social Services where data quality control is managed (15).
Study population
TBI were identified using the following Abbreviated Injury Scale codes: 115999.9, 115099.9, 113000.6, 116002.3, 116004.5, 120202.5 - 122899.3, 130202.2 - 132699.2, 140202.5 - 140799.3
27 and 150200.3 - 150408.4. We excluded patients who died less than 72h following admission to minimize the influence of survival bias.
Outcomes
The main outcome was the occurrence of one or more neurological or non-neurological complications potentially related to care. A complication potentially related to care was defined as a
condition, disease, or injury that occurs during the acute care hospital stay which potentially has some negative impact on patient outcome (mortality, disability, prolonged hospitalisation) and results or may result from the healthcare process (actions or inactions) (16). Neurological
complications were established through literature review and consensus among the project steering committee composed of a neurosurgeon, a neurosurgical resident, a critical care physician, an emergency physician and a physician responsible for the provincial trauma center accreditation process. Non-neurological complications were based on a systematic literature review, an expert consensus study and an empirical validation study described in detail elsewhere (17-19). Complications were extracted from the registry using International Classification of Diseases (ICD-10 CA) codes. Secondary outcomes were hospital mortality and LOS.
Statistical analyses
Patient and treatment-related determinants of neurological and non-neurological complications were established through literature review and consultation with the project steering committee. We constructed multilevel modified Poisson regression models to calculate the relative risk of having at least one neurological or non-neurological complication for each potential determinant. We then calculated the relative importance of each determinant for predicting neurological or
non-28
neurological complications using relative importance analysis, which quantifies the relative contribution of each independent variable to the variance of the dependent variable (20).
We used multilevel logistic regression to calculate odds ratios (ORs) of mortality associated with each complication and multilevel log-linear regression to calculate geometric mean ratios (GMRs) of LOS, with random effects at the center level. We excluded deaths during hospitalization from LOS analyses. Mortality OR and LOS GMR were adjusted for gender, age, mechanism of injury, number of comorbidities, GCS and systolic blood pressure upon arrival, the maximum AIS of the TBI, the maximum AIS of concomitant injuries and the body region of concomitant injuries. All neurological and non-neurological complications were entered simultaneously in each model to estimate the independent contribution of each complication to mortality and LOS.
The number of comorbidities, GCS and systolic blood pressure upon arrival were missing for 4.2%, 15.2% and 3.9% of observations respectively. We used multiple imputation to simulate missing data using the Markov Chain Monte Carlo method and five imputes on each missing value. The imputation model included all independent and dependant variables in the analysis models.
Sensitivity analyses
We repeated the analyses for patients with severe TBI (AIS ≥4) and for patients with no missing data.
All analyses were performed with SAS software (version 9.4, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Statistical tests were double-sided with statistical significance set at 5%. The study was approved by CHU of Québec and University of Laval research ethics committees.
29
RESULTS
Data from 12,887 adult patients admitted for TBI were recorded in the trauma registry between 2007 and 2012 and were included in the study population.
Frequency of complications
We observed 410 complications for every 1000 admissions, corresponding to 35 neurological complications and 375 non-neurological complications. Three percent of patients had at least one neurological complication and 22.6% had at least one non-neurological complication (Table 1). The three most common neurological complications were convulsions, stroke and neurological infections (Figure 1). The three most common non-neurological complications were hospital-acquired pneumonia, delirium and decubitus ulcers.
Determinants of complications
In terms of patient-related determinants of complications, increased age was associated with an increased risk of non-neurological but not neurological complications (Table 1). The presence of comorbidities and decreased GCS were related to an increased risk of both types of complications. TBI severity was associated with an increased risk of both types of complications but the association was stronger for neurological complications. Finally, the presence and severity of concomitant injuries were associated with an increased risk of non-neurological complications but did not influence neurological complications.
In terms of treatment-related determinants, intensive care with mechanical ventilation was associated with an increased risk of both types of complications (Table 1). Neurosurgical interventions were related to an increased risk of neurological complications but not to
