UNIVERSITE TOULOUSE III – PAUL SABATIER FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE
Année 2018 2018-TOU3-3047
THESE
Pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement
Par
Hélène AGUILAR
Le 22/06/2018Restaurations directes des dents cuspidées :
Considérations occlusales
Directeur de thèse : Docteur Florent DESTRUHAUT
JURY
Président Professeur Philippe POMAR
Assesseur Docteur Sabine JONIOT
Assesseur Docteur Florent DESTRUHAUT
REMERCIEMENTS PERSONNELS :
A ma famille : Papa, Maman et Alexandre, je ne saurais mettre des mots sur ce que je ressens pour vous, c’est grâce à vous que je suis devenue celle que je suis aujourd’hui, merci pour tout votre amour.
A Papy et Mamy, qui partagent chaque petite ou grande étape de ma vie, et qui, même depuis l’hémisphère sud, veillent sur moi.
A Gabriel, pour ton soutien sans failles depuis le commencement, pour ta patience, ton humour et ta tendresse. Je t’aime.
A mes copines de toujours : Liouba et Lore-lynn. Vous pouvez bien partir au bout du monde, rien n’entamera notre amitié, je serai toujours là pour vous.
A mon binôme, Jacques, pour ta joie de vivre, merci d’avoir été là pour moi et merci de m’avoir supporté durant ces 3 années de clinique !
A mes copains présents depuis l’aventure PACES : Mathieu et Marion, pour tous les bons moments passés durant, et après la P1.
A toutes les belles rencontres faites à la fac : Claire, Sophie, Anastasia, Vincent, Paul, Francis, Audrey, Edwige, Noémie, Pierre et tous les autres. Un merci particulier à Sophie et Claire très présentes durant l’élaboration de cette thèse. Sans vous ça aurait été beaucoup moins drôle et je crois que j’y serais encore, merci les amies.
A tous les copains du délicat : Vincent, Sophie, Xavier, Emma, Poupi, Eve, Florent, Alice, Victor, Manon, Ombeline, Duy-khan, Bibou et j’en oublie… merci pour les apéros, les jours de l’an, les anniversaires et tous les autres bons moments passés ensembles.
A Mélanie, Carole, Laurent, et Rami, travailler à vos côtés est un vrai bonheur. Merci Rami de m’avoir permis d’encadrer des TP, de venir en stage actif et en remplacement dans ton cabinet, merci d’avoir cru en moi et de m’avoir donné la chance d’apprendre à tes cotés. Aux praticiennes et praticiens qui m’ont confié leur cabinet et leurs patients lors de remplacement : Dr Navarro, Dr Pelfort, Dr Rosca, Dr Collin et Dr Hobeilah.
Aux professeurs, MCU, assistants et personnels du CHU qui m’ont accompagné et grâce auxquels j’ai appris tant de choses en clinique.
A Luc Raynaldy, pour m’avoir fait confiance et donné la chance d’aller plus loin dans ma pratique, j’ai énormément appris à tes côtés, merci de m’avoir transmis ta passion pour notre métier et ton amour des patients.
A Patrick Marais pour son aide et ses conseils le long de mon parcours universitaire. Merci à Fabienne de m’avoir accepté en stage alors que je débutais tout juste mes études. A Mr Henry CAP et au Muséum d’Histoire Naturelle de Toulouse pour m’avoir permis d’accéder aux collections de zoologie du Muséum.
A notre président de jury de thèse,
Monsieur le Professeur Philippe POMAR
- Doyen de la Faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse,
- Professeur des Universités, Praticien Hospitalier d’Odontologie,
- Lauréat de l'Institut de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale de la Salpêtrière, - Habilitation à Diriger des Recherches (H.D.R.),
- Officier dans l'Ordre des Palmes Académiques
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider notre jury de thèse et en consacrant une partie votre temps à juger ce travail malgré
vos nombreuses responsabilités.
Nous vous remercions pour vos enseignements passionnants et pour votre disponibilité tout aux long de nos études.
Veuillez trouver ici le témoignage de notre vive reconnaissance et de notre profond respect.
A notre jury de thèse,
Madame le Docteur Sabine JONIOT
- Maître de Conférences des Universités, Praticien hospitalier d’Odontologie, - Vice Doyen de la Faculté de chirurgie dentaire de Toulouse,
- Docteur en Chirurgie Dentaire, - Docteur d'Etat en Odontologie,
- Habilitation à diriger des recherches (HDR), - Lauréate de l’Université Paul Sabatier.
Nous vous sommes très reconnaissants d’avoir accepté de siéger à ce jury de thèse. Vos enseignements, notamment en anatomie dentaire,
ont su éveiller chez moi un intérêt porteur. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de toute ma gratitude et de mon profond
A notre directeur et jury de thèse,
Monsieur le Docteur Florent DESTRUHAUT
- Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier d'Odontologie, - Expert près la Cour d'Appel de Toulouse,
- Docteur en Chirurgie Dentaire,
- Docteur de l'École des Hautes Études en Sciences Sociales en Anthropologie sociale et historique,
- Certificat d'Études Supérieures en Prothèse Maxillo-Faciale, - Certificat d'Études Supérieures en Prothèse Conjointe,
- Diplôme Universitaire de Prothèse Complète Clinique de Paris V,
- Responsable du diplôme universitaire d’occlusodontologie et de réhabilitation de l’appareil manducateur,
- Lauréat de l'Université Paul Sabatier.
Vous nous avez fait l’honneur d’avoir dirigé cette thèse. Je vous remercie sincèrement d’avoir accepté mon sujet et de m’avoir permis d’aller jusqu’au bout de mes idées. Je vous remercie de la confiance que vous m’avez accordée, merci pour votre bienveillance, votre entière disponibilité et vos grandes qualités humaines. Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de mon estime et de mon profond respect.
A notre jury de thèse,
Monsieur le Docteur Rami HOBEILAH
- Ancien assistant hospitalo-universitaire d’Odontologie, - Docteur en Chirurgie Dentaire,
- Maîtrise sciences, technologies, santé, mention : Biologie, santé - Master 2 (recherche) « Biosanté »
- Lauréat de l’Université Paul Sabatier.
Nous vous sommes très reconnaissants d’avoir accepté de juger cette thèse. Votre accompagnement pédagogique et humain tout au long de mes études aura su façonner ma pratique, merci pour la confiance que vous m’avez accordée en me laissant prendre soin de vos patients. Je souhaite exercer avec autant de sérieux et d’implication que vous. Veuillez trouver en ce travail l’expression de mon estime et de mes sentiments les plus amicaux.
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION... 13
CHAPITRE I : ANATOMIE STATIQUE ... 14
1. DESCRIPTION DE L’ORGANE DENTAIRE ... 14
1.1. Généralités ... 14
1.1.1. Faces axiales ... 15
1.1.2. Faces occlusales... 18
1.2. Précisions sur l’anatomie des dents cuspidées humaines ... 22
1.2.1. Les prémolaires maxillaires : sculptures de 24 - 25 ... 22
1.2.2. Les prémolaires mandibulaires : sculptures de 34 - 35 ... 25
1.2.3. Les molaires maxillaires : sculptures de 26 - 27 ... 29
1.2.4. Les molaires mandibulaires : sculptures de 36 - 37 ... 33
2. RELATIONS INTRA-ARCADE ... 37
2.1. Sens horizontal ... 37
2.2. Sens sagittal ... 39
2.3. Sens frontal ... 39
3. RELATIONS INTER-ARCADES ... 40
3.1. Classe d’Angle et les 6 clefs de l’occlusion d’Andrews ... 41
3.1.1. Les classes d’Angle ... 41
3.1.2. Les 6 clefs de l’occlusion d’Andrews ... 41
3.2. Les verrous de l’occlusion ... 42
3.2.1. Verrous d’occlusion ou relation cuspide-fosse ... 43
3.2.2. Relations cuspide-embrasure : ... 44
3.2.3. Relations cuspide-fossette : ... 44
3.3. OIM : Occlusion d’Intercuspidie Maximale ... 45
3.3.1. L’OIM en normoclusion ... 45
3.3.2. L’OIM en occlusion fonctionnelle ... 46
3.3.3. L’OIM et la relation centrée ... 47
CHAPITRE II : ANATOMIE COMPAREE ... 49
1. LA DENTURE DES MAMMIFERES : GENERALITES ... 50
1.1. Définitions ... 50
2. L’APPAREIL MANDUCATEUR D’UN CARNIVORE : le lion ... 52
2.1. Anatomie et rôle des unités dentaires ... 53
2.2. Anatomie de l’ATM et dynamiques inter-arcades ... 54
3. L’APPAREIL MANDUCATEUR D’UN HERBIVORE : l’isard... 55
3.1. Anatomie et rôle des unités dentaires ... 56
3.2. Anatomie de l’ATM et dynamiques inter-arcades ... 58
4. L’APPAREIL MANDUCATEUR D’UN RONGEUR : le ragondin ... 59
4.1. Anatomie et rôle des unités dentaires ... 60
4.2. Anatomie de l’ATM et dynamiques inter-arcades ... 61
4.2.1. Propulsion : ... 61
4.2.2. Latéralités : ... 63
5. L’APPAREIL MANDUCATEUR D’UN GRAND SINGE OMNIVORE : le gorille ... 65
5.1. Anatomie et rôle des unités dentaires : ... 66
5.2. Relations dynamiques inter-arcades chez le gorille ... 66
6. ANATOMIE ET FONCTION ... 68
CHAPITRE III : ANATOMIE FONCTIONNELLE ... 69
1. LA MASTICATION ... 69
1.1. Le cycle masticatoire ... 69
1.1.1. La phase de préparation : ... 70
1.1.2. La phase de trituration, ou phase dentaire ... 71
1.2. L’étude de la mastication ... 72
1.3. Les contacts dentaires en mastication ... 73
1.3.1. Entrée de cycle : ... 73
1.3.2. Sortie de cycle ... 74
1.3.3. Localisation exacte des contacts ... 74
1.3.4. Précisions sur les couples de premières molaires ... 77
3. POSITIONS DE DIFFERENTS COURANTS DE PENSEE SUR L’ANATOMIE OCCLUSALE ... 80
3.1. L’école gnathologiste ... 80
3.1.1. La position de référence est la relation centrée ... 80
3.1.2. La notion d’occlusion mutuellement protégée ... 81
3.1.3. Anatomie occlusale et contacts occlusaux : ... 83
3.2. La théorie organo-fonctionnelle de l’occlusion ... 85
3.2.1. L’OIM et la position de déglutition comme position de référence ... 85
3.2.2. Une approche et un vocabulaire spécifique ... 86
3.2.1. Importance du couple de premières molaires : ... 89
3.3. Discussions concernant les différents courants de pensée ... 90
3.3.1. Critique des concepts occlusaux précédemment décrits : ... 90
3.3.2. Corrélations entre anatomie dentaire et anatomie condylienne ... 92
3.3.3. Concept adapté aux réhabilitations directes de faible étendue ... 94
CHAPITRE IV : ANATOMIE CLINIQUE ... 96
1. OBJECTIFS ET MATERIEL ... 96
1.1. Objectifs ... 96
1.1.1. L’intégration STATIQUE de nos restaurations occlusales ... 96
1.1.2. L’intégration DYNAMIQUE de nos restaurations occlusales ... 97
1.2. Restaurer l’anatomie occlusale à l’identique ou l’ameliorer ? ... 98
1.2.1. En statique ... 98
1.2.2. En dynamique ... 98
1.3. Matériel ... 99
1.3.1. Rubans marqueurs ... 99
1.3.2. Indicateurs occlusaux à l’avenir ... 101
2. PROPOSITION DE PROTOCOLE POUR UNE RESTAURATION COMPOSITE POSTERIEURE OPTIMALE ... 102
CONCLUSION ... 107
INTRODUCTION
Les restaurations directes, notamment par l’utilisation de composites, font partie de l’exercice quotidien de tout dentiste. Bien que peu d’entre nous se spécialisent en occlusodontologie, l’occlusion, à savoir les rapports qu’entretiennent les dents entre elles, n’en demeure pas moins un sujet que nous ne pouvons ignorer pour dispenser une pratique de qualité. Nous recevons en consultation un grand nombre de patients ne nécessitant pas modifications majeures de leur schéma occlusal. Leur occlusion est certes, souvent éloignée de l’idéal de normocclusion, mais elle n’en reste pas moins fonctionnelle, permettant les fonctions orales sans générer d’atteintes structurelles et sans symptomatologie douloureuse. Lorsque nous sommes amenés à réaliser une restauration directe chez ces patients, certaines questions se posent :
- A quoi doit ressembler un composite qui s’intègre à l’occlusion de notre patient ? - Quels contacts cette restauration doit idéalement établir avec les dents voisines ? - Comment réaliser et contrôler l’occlusion de cette restauration en bouche ?
Paul Housset écrivait dès 1931 : « l’étude de la morphologie est indispensable, non pas pour la simple connaissance de la froide anatomie, mais pour pénétrer le sens de la forme, dans sa genèse, dans sa fonction et dans son adaptation ». Cette phrase résume assez bien l’objectif de cette thèse, à savoir comprendre plus précisément les liens entre anatomie dentaire et fonction afin de pouvoir effectuer des reconstitutions directes sur les dents cuspidées en s’intégrant au mieux à l’occlusion du patient et aux fonctions orales. Nous tenterons de répondre à cet objectif au travers de quatre chapitres.
Dans un premier temps nous reprendrons les bases d’anatomie statique, préalable indispensable aux restaurations. Nous reverrons ainsi l’anatomie des dents cuspidées, l’organisation des arcades et les relations statiques inter-arcades. Le deuxième chapitre abordera les liens entre anatomie et fonctions manducatrices en comparant l’anatomie de l’appareil manducateur humain à celui d’autres mammifères. Le troisième explicitera l’anatomie fonctionnelle en détaillant la fonction masticatrice chez l’humain, ainsi que les schémas et tracés vers lesquels tendre pour une relation inter-arcades harmonieuse selon différents courant de pensée. Enfin, sur la base de ces trois premiers chapitres, nous proposerons dans la quatrième partie des pistes pour la réalisation en clinique d’une restauration anatomique idéale.
CHAPITRE I : ANATOMIE STATIQUE
Nous ne pouvons parler de réglages de l’anatomie occlusale des dents cuspidées sans énoncer un certain nombre de grands principes concernant l’anatomie de ces dents et leurs relations entre elles au sein des arcades dentaires.
Ce premier chapitre traitera de généralités sur l’anatomie dentaire, et apportera une description détaillée de l’anatomie des dents cuspidées humaines. Nous verrons ensuite les rapports intra-arcade et les relations inter-arcades.
1. DESCRIPTION DE L’ORGANE DENTAIRE
1.1.
Généralités
Lorsque l’on parle de dents cuspidées on entend prémolaires et molaires. La description anatomique de ces dents amène à considérer cinq faces que l’on peut classer en deux types :
- les faces axiales :
o la face linguale ou palatine, dirigée vers la langue ou le palais ; o la face vestibulaire dirigée vers la joue ;
o la face mésiale dirigée vers l’avant de l’arcade ; o la face distale dirigée vers l’arrière de l’arcade ;
- la face occlusale, dirigée vers les dents de l’arcade antagoniste.
Contrairement à ce que cette description laisse à penser, les dents ne présentent pas réellement de faces ou de structures angulaires. Les dents présentent une morphologie complexe, chaque face est en continuité avec d’autres car la dent est constituée de structures convexes.
Bien que l’objet de cette thèse mette l’accent sur les faces occlusales, force est de constater que les caries, fractures et autres altérations de l’organe dentaire, se limitent rarement à cette seule localisation ; c’est pourquoi nous allons également décrire brièvement les parois axiales des dents cuspidées.
La morphologie des dents est une réponse ergonomique aux impératifs physiologiques définis par PRIME(1), d’après lui l’anatomie doit permettre de :
- Faciliter l’éruption - Favoriser la prophylaxie
- Réduire la tendance à la fracture - Réduire le travail musculaire
- Réduire les forces appliquées aux tissus de soutien - Eviter la morsure des joues et de la langue
C’est parce que la morphologie a un sens qu’elle doit être respectée, restaurée ou reconstruite.
En tant que chirurgiens-dentistes, nous sommes quotidiennement confrontés à la problématique de la restauration de la morphologie d’organes dentaires altérés.
Nos restaurations n’ont pas pour but de correspondre à un idéal esthétique de l’anatomie dentaire parfaite. Plutôt que de répondre à des canons, l’anatomie de nos restaurations se doit avant tout, pour leur pérennité et pour le confort de nos patients, de respecter la fonction. Ainsi une restauration de qualité ne nécessite pas uniquement de connaitre l’anatomie dentaire, mais surtout de la comprendre. Les descriptions que nous ferons en suivant représentent une moyenne de l’anatomie dentaire généralement établie et servent de support pour réfléchir l’anatomie dentaire en fonction des divers cas cliniques auxquels nous pouvons être confrontés.
De nombreuses illustrations de ce chapitre sont réalisées à partir de photographies de modèles en terre glaise à l’échelle 10, conçus pour cette thèse. Ces illustrations reflètent schématiquement la complexité de l’anatomie dentaire naturelle.
1.1.1. Faces axiales
a) Faces vestibulaires et linguales
Elles jouent un rôle dans la protection des joues, le soutien des lèvres et servent d’appui pour la langue lors de la phonation et de la déglutition.
Ces surfaces sont lisses, et même si l’on retrouve parfois des sillons et dépressions triangulaires sur ces faces, cela reste peu marqué et n’altère pas le caractère lisse et uniforme des parois vestibulaires et linguales. Elles présentent un surplomb plus ou moins marqué.
La valeur et la position du surplomb horizontal revêt une importance toute particulière pour la santé parodontale. Ce surplomb doit permettre la déflexion du bol alimentaire lors de la mastication, permettant l’élimination naturelle de la plaque dentaire par un véritable « auto massage »(2)
Un surplomb trop marqué ou situé trop bas provoque une déflexion alimentaire exagérée et favorise la rétention de plaque en réduisant l’automassage gingival. (figure 2A)
A l’inverse un surplomb trop peu marqué ou situé trop haut provoque peu de déflexion du bol alimentaire et augmente l’agression du sulcus par injection de débris alimentaires. (figure 2B).
Plus lesurplomb de la face vestibulaire ou linguale se situe proche de la face occlusale, plus celui-ci se doit d’être important ; et au contraire, un surplomb proche du collet de la dent doit d’être de dimensions réduites.
Figure 1 : vue mésiale de la 24 : Des bombés bien situés et d’un volume correct
provoquent une déflection des aliments suffisante pour épargner le sulcus tout en permettant un passage du bol alimentaire sur la
gencive à une vitesse cinétique réduite : cet automassage contribue à l’élimination de la
plaque dentaire.
Figure 2 : surplombs défavorables (origine du schéma : Romerowski (2))
b) Faces proximales
La présence d’un point de contact entre deux dents adjacentes induit la formation de 4 espaces, appelés embrasures. Ces embrasures sont souvent décrites dans un plan horizontal ou vertical, mais il faut garder à l’esprit qu’il s’agit alors de la projection du volume représentant l’embrasure. Les embrasures sont des espaces en trois dimensions que l’on peut représenter comme une pyramide dont le sommet se situe au niveau du point de contact entre deux dents.
On distingue ainsi :
- Une embrasure vestibulaire - Une embrasure linguale
- Une embrasure cervicale ou gingivale (occupée par la papille)
- Une embrasure occlusale
Dans un plan horizontal, la projection de l’embrasure linguale présente un angle aigu alors que la projection de l’embrasure vestibulaire présente un angle largement ouvert. La situation de la zone proximale de contact dans le sens vestibulo-lingual modifie l’importance de l’ouverture des embrasures dans le plan horizontal.
Dans un plan vertical, la projection de l’embrasure cervicale présente un angle aigu alors que la projection de l’embrasure occlusale présente un angle largement ouvert.
La conformation des embrasures répond à la règle de symétrie des embrasures (3) : « Si, par une zone proximale de contact, on fait passer un plan tangent à cette zone, les quatres embrasures qui l’entourent sont séparées en quatre volumes symétriques deux à deux. C’est l’effet miroir »
Figure 3 : les quatre embrasures de forme pyramidale, dont le sommet est le point de contact
interdentaire (schéma Romerowski (2)). Figure 4 : vue occlusale de 36 et 37 : la projection de
l'embrasure vestibulaire dans un plan horizontal présente un angle beaucoup plus ouvert que la
Ainsi au niveau de l’embrasure occlusale (2) : - La crête marginale de deux dents contiguës
se situe à la même hauteur,
- Leur versant périphérique présente la même inclinaison,
- Elles présentent une courbure symétrique dans le sens vestibulo lingual.
Tout manquement à cette règle induit l’injection de débris alimentaires dans l’embrasure gingivale malgré des zones de contact très serrées. De plus, dans une relation occlusale de type cuspide-embrasure (voir ci-après), le non-respect de la règle de symétrie peut favoriser un déséquilibre occlusal.
La position du contact interdentaire présente une forte variabilité inter-individuelle, elle dépend à la fois de la forme de la couronne et de la position de la dent par rapport à ses voisines. La force de ce contact varie selon le patient, la charge occlusale, la position de la tête, le type de dent… Ainsi cette force est plus importante à la mandibule qu’au maxillaire et est généralement faible entre la canine et la première prémolaire (4,5).
Physiologiquement cette zone présente plus fréquemment une conformation surfacique que punctiforme (4). Les contacts interdentaires sont sollicités par les charges occlusales répétées, provoquant un phénomène d’attrition et d’élargissement de la surface de contact avec l’âge.
1.1.2. Faces occlusales
Dans cette section, nous définirons de nombreux termes qui seront utiles à la compréhension des chapitres suivants. La plupart des définitions explicités sont issues du lexique d’occlusodontologie établi par le Collège National d’Occlusodontologie (CNO) (6).
Figure 5 : règle de symétrie au niveau de l'embrasure occlusale.
Figure 6 : surface de contact (et non pas point de contact).
a) Vocabulaire :
La face occlusale, qui est la face des dents pluricuspidées délimitée par la ligne de plus grand contour, ne doit pas être confondue avec la table occlusale.
La table occlusale est la surface délimitée par les lignes des crêtes cuspidiennes et marginales (certains auteurs préfèrent le terme d’aire occlusale à celui de « table » qui selon eux, suppose des surfaces planes ce qui est en inadéquation avec le relief occlusal).
Tout versant cuspidien à l’intérieur de cette aire occlusale sera dit « interne » ou « central » alors que tout versant cuspidien à l’extérieur de cette aire sera décrit comme « externe » ou « périphérique ».Chaque versant peut ensuite se subdiviser en un pan mésial et un pan distal de part et d’autre d’une arrête cuspidienne.
L’utilisation des termes de pan ou de versant ne doit pas laisser penser à des structures planes car les faces occlusales ne sont constituées que de structures convexes.
Nous pouvons considérer que les faces occlusales sont constituées de deux types de structures convexes : les cuspides et les crêtes marginales (7).
Une crête marginale est une éminence allongée à orientation vestibulo-linguale située sur les bords proximaux de la face occlusale des dents pluri-cuspidées et, par analogie, de la face linguale des incisives et des canines. Les crêtes marginales se situent à un niveau plus cervical que les crêtes et les versants cuspidiens.
Figure 7 : face occlusale d'une 25 et
limites de la table occlusale.
Figure 8 : face occlusale de la 25 : Schéma des pans et des versants cuspidiens.
Une cuspide, (du latin cuspidis = pointe) est une éminence située sur la face triturante (occlusale) des prémolaires et des molaires. L’anatomie d’une cuspide est complexe et comporte elle-même des éléments convexes, des bulbes (bulbe principal et bulbes accessoires) et des arêtes, décrits par Everitt Payne (8).
La rencontre de deux structures convexes crée des sillons : - Sillon principal : à l’intersection de deux cuspides ; - Sillon marginal : à l’intersection d’une cuspide et
d’une crête marginale ;
- Sillon secondaire : séparant les versants cuspidiens en lobules (augmentant ainsi l’efficacité masticatrice et l’échappement du bol alimentaire lors de la mastication).
La rencontre de plusieurs sillons (et donc d’au moins 3 structures convexes) forme des fosses et des fossettes :
- Fosse occlusale : zone de convergence de plusieurs sillons principaux délimitée par au moins 3 cuspides. On ne parle de fosse que sur les molaires.
- Fossette marginale : zone de convergence du sillon principal et des sillons marginaux. (et donc délimitée par deux cuspides et une crête marginale).
b) Cuspides guide et cuspides d’appui :
Le CNO (6) définit une cuspide d’appui (aussi appelée cuspide primaire) comme une cuspide qui entretient des contacts antagonistes par ses deux versants. Il s’agit généralement des cuspides palatines au maxillaire et des cuspides vestibulaires à la mandibule.
Lors de la déglutition, ces cuspides, aussi appelées cuspides de centrée, permettent le calage et la stabilisation des arcades. Lors de la mastication, elles permettent l’écrasement des aliments, leur forme convexe contribue à l’échappement du bol alimentaire (7).
Figure 9 : unité cuspidienne de Payne.
Figure 10 : vue distale d’un secteur molaire droit : cuspides d'appui (bleues) et cuspides guide
Une cuspide guide est définie (6) comme une cuspide qui entretient des contacts antagonistes par son seul versant interne. Il s’agit généralement des cuspides vestibulaires au maxillaire et des cuspides linguales à la mandibule.
Ces cuspides ont un rôle de protection de la langue et des joues grâce à leur versant périphérique, elles sont plus acérées que les cuspides guides (7) et leur pointe cuspidienne est située en dehors de l’aire occlusale antagoniste. Elles sont également appelées cuspides de préhension car lors de la mastication, elles participent au maintien du bol alimentaire entre les aires occlusales antagonistes.
c) Aires occlusales et proportions
Règle des septièmes (2,7) :
Si le plus grand diamètre vestibulo-lingual d’une dent est divisé en sept parties égales : - Deux septièmes correspondent au
versant périphérique de la cuspide primaire (a) ;
- Un septième correspond au versant périphérique de la cuspide secondaire (d) ;
- L’aire occlusale occupe sensiblement les 4 septièmes centraux (b+c).
Si dans le sens vestibulo-lingual l’aire occlusale occupe 50 à 60% de la face occlusale (environ 4/7èmes), dans le sens mésio-distal elle occupe près de 85% du plus grand diamètre mésio-distal.
L’aire occlusale est toujours déportée dans son ensemble vers les cuspides secondaires. Toutes les unités dentaires d’une même arcade présentent une aire occlusale de diamètre vestibulo-lingual sensiblement, équivalent ce qui permet un alignement des sillons et des pointes cuspidiennes dans le sens horizontal (voir relations intra-arcade).
1.2.
Précisions sur l’anatomie des dents cuspidées humaines
(9–11)1.2.1. Les prémolaires maxillaires : sculptures de 24 - 25
(12–14)
Les prémolaires maxillaires comportent deux cuspides : une vestibulaire et une linguale. Elles sont assez semblables et sont dites « en série descendante » c’est-à-dire que la première prémolaire est légèrement plus volumineuse que la seconde.
a) Faces axiales
Faces vestibulaires
De forme pentagonale, la face vestibulaire des prémolaires maxillaires rappelle celle de la canine en moins volumineuse. La pointe cuspidienne de la 24 est très légèrement distalée mais l’abrasion déplace cette pointe en mésial au fur et à mesure des années.
La pointe cuspidienne de la 25 est légèrement mésiale (d’où un versant mésial de la cuspide vestibulaire réduit par rapport au versant distal)
Si l’anatomie de la 24 est très marquée, avec une pointe cuspidienne acérée (la pente des deux versants cuspidien est d’environ 30°), l’anatomie de la 25 est légèrement plus effacée avec un lobe médian moins prononcé.
Faces palatines
Les cuspides linguales des prémolaires maxillaires sont convexes dans tous les sens de l’espace, lisses et de forme ovalaire. Elles ne comportent normalement pas de dépression triangulaire ou de lobes marqués contrairement aux faces vestibulaires.
Figure 12 : vue vestibulaire de la 24.
La cuspide linguale de la 24 est plus petite que sa cuspide vestibulaire alors que pour la 25 les contours des cuspides linguales et vestibulaires sont sensiblement superposables. La pointe cuspidienne de ces cuspides linguales est déportée en mésial. Ce déport mésial est très marqué sur la première prémolaire.
Faces proximales
Le contour vestibulaire de ces deux dents est généralement convexe avec un maximum de convexité au niveau du tiers cervical ou à la jonction du tiers cervical et du tiers médian. Le contour palatin est lui aussi convexe avec un maximum de convexité au niveau du tiers médian. Le contour occlusal est centré sur le tronc radiculaire (contrairement aux prémolaires mandibulaires).
Les crêtes marginales mésiales :
Souvent marquée par un sillon déporté en lingual sur la 24, rarement présent sur la 25.
A une position plus cervicale sur la 25 que sur la 24 Les crêtes marginales distales :
Présentent rarement des sillons
Sont toujours situées à un niveau plus cervical que les crêtes marginales mésiales. La face mésiale est convexe tout comme la face distale, mais la face mésiale de la première prémolaire présente une dépression au centre de son tiers cervical, ce qui est moins visible sur la deuxième prémolaire.
Le point de contact interdentaire (maximum de convexité des faces proximales) n’est pas centré sur la face proximale mais est généralement déporté en vestibulaire et en occlusal.
b) Faces occlusales
La cuspide vestibulaire est plus volumineuse que la cuspide linguale pour la 24 alors que leurs dimensions sont assez semblables pour la 25.
1.2.2. Les prémolaires mandibulaires : sculptures de 34 - 35
(14–16)
Les prémolaires mandibulaires sont moins semblables entre elles que les prémolaires maxillaires. En effet, l’anatomie de la première prémolaire rappelle celle de la canine alors que celle de la deuxième prémolaire se rapproche de l’anatomie d’une molaire. Elles sont dites en « serie ascendante » : la 34 est moins volumineuse que la 35.
a) Faces axiales
Faces vestibulaires :
Toutes deux de forme pentagonale, elles sont larges, courtes, avec des bords arrondis.
La surface vestibulaire est convexe, hormis au niveau du bord occlusal qui présente des dépressions triangulaires plus ou moins marquées.
Pour la 34, les pans mésiaux et distaux sont inclinés d’environ 30° par rapport à l’horizontale. Le pan mésial est
court et rectiligne alors que le distal est plus long et peut présenter une légère concavité (en lien avec la dépression triangulaire). La pointe cuspidienne de la 35 est moins aigüe, ses pans cuspidiens sont donc moins inclinés par rapport a l’horizontale.
Faces linguales :
La première et la deuxième prémolaire mandibulaire diffèrent fortement au niveau de leur face linguale. En effet, la 34 possède une seule cuspide linguale alors que la 35 en présente généralement deux.
Première prémolaire mandibulaire :
La cuspide linguale est conique, de dimension très réduite par rapport à la cuspide vestibulaire.
Figure 15 : face vestibulaire de la 34.
Deuxième prémolaire mandibulaire :
Le contour lingual est volumineux mais un peu moins haut et un peu moins large que le contour vestibulaire. La cuspide mésio-linguale est deux fois plus volumineuse que la cuspide disto-linguale. Ces deux cuspides sont séparées par un sillon lingual qui s’estompe rapidement. La surface linguale est, hormis la présence de ce sillon lingual, régulièrement convexe.
Faces proximales :
Le contour vestibulaire de 34 et 35 est convexe avec un maximum de convexité dans le tiers cervical ou à la jonction du tiers cervical et du tiers médian.
Le maximum de convexité du contour lingual est, sur ces deux dents, situé dans le tiers occlusal ou à la jonction du tiers occlusal et du tiers médian.
Le contour occlusal n’est pas centré sur le tronc radiculaire :
Pour la première prémolaire mandibulaire, la face occlusale est très inclinée et décalée en direction linguale.
Cela est bien moins marqué pour la deuxième prémolaire mandibulaire.
La crête marginale mésiale est inclinée lingualement de façon parallèle à l’arrête transverse pour la 34 alors qu’elle est horizontale pour la 35.
La crête marginale distale est :
Pour la 34, située plus coronairement et est moins inclinée que la crête mésiale. Pour la 35, située plus cervicalement que la crête mésiale pour la 35.
Figure 16 : face linguale de la 35.
Le maximum de convexité des parois proximales est situé sur ces deux dents, à la jonction : Du tiers vestibulaire et du tiers médian dans le sens vestibulo-lingual.
Du tiers occlusal et du tiers médian dans le sens occluso-cervical.
b) Faces occlusales
Concernant le volume des cuspides :
Pour la 34 : la cuspide vestibulaire occupe plus des deux tiers du volume occlusal. Pour la 35 : la cuspide vestibulaire est la plus volumineuse, vient ensuite la cuspide
mésio-linguale puis la cuspide disto-linguale. La cuspide disto-linguale n’occupe que la moitié de la largeur de la cuspide disto-linguale.
(Un schéma détaille ces faces occlusales sur la page suivante).
Figure 17 : vue distale de la 34 : L'inclinaison de la face occlusale n'est pas
Fi gu re 1 8 : f ac e oc cl us al e de la 3 4. Fi gu re 1 9 : f ac e oc cl us al e de la 3 5.
1.2.3. Les molaires maxillaires : sculptures de 26 - 27
(17–19)
Le diamètre coronaire vestibulo-lingual est toujours plus important que le diamètre mésio-distal pour les molaires maxillaires.
a) Faces axiales
Faces vestibulaires :
Le contour vestibulaire s’inscrit dans un trapèze à grande base occlusale. Le sillon vestibulaire sépare les cuspides mésio-vestibulaire et disto-vestibulaire, il se prolonge jusqu’à la moitié de la face vestibulaire et se termine généralement par un puits. Il y a une bosse cervicale plus marquée sur la deuxième molaire.
Les contours mésiaux présentent un maximum de convexité à la jonction du tiers médian et du tiers occlusal et peuvent être plats ou concaves dans leur portion la plus cervicale. Les contours distaux sont convexes avec un maximum de convexité situé dans le tiers médian.
Le diamètre distal de la cuspide mésio-vestibulaire est plus grand que celui de la cuspide disto-vestibulaire. Si les deux cuspides vestibulaires ont une hauteur équivalente pour la première molaire maxillaire, pour la deuxième molaire en revanche, la cuspide disto-vestibulaire est plus courte.
La première molaire maxillaire est la seule dent à posséder une face vestibulaire moins large que sa face palatine.
Faces linguales :
Elles sont elles aussi trapézoïdales et sont composées de deux cuspides de tailles inégales (cuspide mésio-linguale et cuspide disto-linguale), séparées par le sillon lingual (qui comme le sillon vestibulaire parcourt la moitié de la face et se termine par un puits). Leurs surfaces sont généralement convexes.
Première molaire maxillaire :
Sa cuspide mésio-linguale représente les 3/5ème du diamètre mésio-distal. La cuspide
disto-linguale est plus courte et étroite que la mésio-disto-linguale.
La face linguale de la 26 est plus haute et plus large que sa face vestibulaire (particularité) et présente souvent, dans sa portion mésio-linguale, une surélévation d’émail semblable à une mini-cuspide : le tubercule de Carabelli.
Deuxième molaire maxillaire :
La cuspide mésio-linguale représente les ¾ du diamètre mésio-distal, la cuspide disto-linguale plus petite que pour la première molaire. Le sillon lingual est également moins marqué et moins long que sur la 26.
Faces proximales :
Elles s’inscrivent dans un trapèze à grand base cervicale. Les molaires maxillaires paraissent courtes en vue proximale car leur diamètre vestibulo-palatin est important.
Le maximum de convexité du contour vestibulaire est situé dans le tiers cervical, celui du contour lingual est situé dans le tiers médian.
La surface mésiale est convexe en occlusal mais plutôt plate à concave dans sa moitié cervicale. Cette concavité est d’ailleurs plus marquée sur la première molaire que sur la deuxième.
Figure 21 : face linguale de la 27.
La zone proximale de contact mésiale est située à la jonction du tiers vestibulaire et du tiers médian dans le sens vestibulo-lingual. Dans le sens occluso-cervical elle est située dans le tiers médian pour la deuxième molaire et un peu plus en occlusal pour la première molaire. La surface distale est légèrement plus petite que la mésiale, elle est convexe dans son ensemble et s’aplatit légèrement à la naissance des racines. La zone proximale de contact distal est située dans le tiers médian coronaire, que ce soit dans le sens occluso-cervical ou vestibulo-palatin, elle est ovoïde à grand axe vestibulo-lingual.
Les crêtes marginales distales sont, pour les molaires maxillaires, plus courtes et plus cervicales que les crêtes marginales mésiales.
b) Faces occlusales
En vue occlusale, les molaires maxillaires ont une forme trapézoïdale. Le diamètre vestibulo-palatin de la couronne des molaires maxillaires est supérieur au diamètre mésio-lingual, cela est accentué sur la deuxième molaire. A l’inverse, la table occlusale proprement dite est plus allongée en mésio-distal.
Les contours proximaux de la 26 convergent vers la face vestibulaire (celle-ci a la particularité d’être plus petite que la face linguale) alors que sur la 27 les contours proximaux convergent vers la face linguale.
Les cuspides mésio-linguale et mésio-vestibulaire sont les plus grandes, elles occupent presque les 2/3 de la surface occlusale. Comme vu précédemment, la cuspide mésio-linguale est bien plus volumineuse que la cuspide disto-mésio-linguale, et cette différence est plus importante encore sur la deuxième molaire.
La particularité des molaires maxillaires est la présence d’un pont d’émail reliant la cuspide mésio-linguale à la cuspide disto-vestibulaire. Les arêtes transverses de ces deux cuspides sont en continuité, mais elles n’ont pas la même orientation, c’est pourquoi le pont d’émail n’est pas rectiligne mais forme un angle obtus ouvert en mésial.
La profondeur des sillons est plus marquée sur la première molaire que sur la seconde. (Un schéma détaille ces faces occlusales sur la page suivante).
Fi gu re 2 4 : f ac e oc cl us al e de la 2 7. Fi gu re 2 3 : f ac e oc cl us al e de la 2 6.
1.2.4. Les molaires mandibulaires : sculptures de 36 - 37
(19–21)
A l’inverse des molaires maxillaires, le diamètre mésio-distal est plus grand que le diamètre vestibulo-lingual. La deuxième molaire présente quatre cuspides alors que la première molaire possède souvent une 5ème cuspide disto-vestibulaire.
a) Faces axiales
Faces vestibulaires
La face vestibulaire des molaires mandibulaires s’inscrit dans un trapèze à grande base occlusale, la deuxième molaire est légèrement plus petite que la première.
Tout comme pour les molaires maxillaires, les contours mésiaux présentent un maximum de convexité à la jonction du tiers médian et du tiers occlusal et peuvent être plats ou concaves dans leur portion la plus cervicale. Les contours distaux sont convexes avec un maximum de convexité situé dans le tiers médian.
Cette face vestibulaire présente une convexité marquée dans le tiers cervical qui s’étend de mésial à distal : la bosse cervicale, sous laquelle se trouve ensuite une dépression.
Première molaire mandibulaire Le contour occlusal est partagé en 3 cuspides par la présence de deux sillons :
- Le sillon mésio-vestibulaire qui occupe environ la moitié de la hauteur coronaire et se termine par un puits.
- Le sillon disto-vestibulaire qui n’occupe qu’un tiers de la hauteur
Les cuspides mésio-vestibulaire et centro-vestibulaire ont sensiblement la même hauteur alors que la cuspide disto-vestibulaire est plus basse. Dans le sens mésio-distal, la cuspide mésio-vestibulaire est la plus large et la disto-vestibulaire la plus étroite.
Deuxième molaire mandibulaire
La conformation de la face vestibulaire est sensiblement la même, sans la petite cuspide distale. Le contour occlusal est partagé en deux par le sillon vestibulaire qui s’étend jusqu’à la moitié de la hauteur occlusale et se termine par un puits.
Les deux cuspides vestibulaires ont sensiblement la même hauteur, mais dans le sens mésio-distal la cuspide mésio-vestibulaire est plus large que la cuspide disto-vestibulaire.
Faces linguales
La face linguale des molaires mandibulaires s’inscrit, comme pour leur face vestibulaire, dans un trapèze à grande base occlusale. Cette face est plus petite que la face vestibulaire, en particulier sur la deuxième molaire. La face linguale est convexe et lisse, son tiers cervical présente une légère concavité.
Le contour occlusal est marqué par deux cuspides linguales de valeurs égales, plus petites et plus coniques que les cuspides vestibulaires, séparées par un sillon lingual court et peu profond se terminant en général par un puits.
Faces proximales
La dimension vestibulo-linguale de la couronne est supérieure à la hauteur cervico-occlusale. Les faces proximales s’inscrivent dans un trapèze à inclinaison linguale, la base cervicale étant plus large que la base occlusale.
Le maximum de convexité du contour vestibulaire se situe dans le tiers cervical (au niveau de la bosse cervicale), cette convexité diminue jusqu’à la pointe cuspidienne (la 36 peut même présenter une légère concavité dans le tiers médian).
Le contour lingual est plat à concave dans le tiers cervical et présente un maximum de convexité dans le tiers occlusal (37) ou à la jonction du tiers occlusal et du tiers médian (36).
La surface mésiale des deux molaires mandibulaires est fortement convexe, mais la première molaire présente une concavité cervicale. La surface distale est convexe pour les deux molaires.
Les zones proximales de contact de ces dents sont situées à la jonction du tiers occlusal et du tiers médian dans le sens occluso-cervical, et dans le tiers médian dans le sens vestibulo-lingual (la face mésiale de la première molaire mandibulaire fait exception avec une zone de contact un peu plus vestibulée).
La crête marginale mésiale est haute, traversée par un sillon marginal mésial court et peu profond.
b) Faces occlusales
La forme générale des molaires mandibulaires en vue occlusale est celle d’un pentagone. La table occlusale quant à elle, trapézoïdale à grande base vestibulaire pour la 36 et plutôt rectangulaire pour la 37. Sur cette vue nous remarquons bien que le diamètre mésio-distal est supérieur au diamètre vestibulo-lingual (très marqué sur la 36).
Pour la 36 : le plus grand diamètre mésio-distal se situe dans la portion vestibulaire, ainsi le contour vestibulaire est plus long que le contour lingual.
Pour la 37 : le plus grand diamètre vestibulo-lingual se situe au niveau des cuspides mésiales, les contours lingual et vestibulaire sont à peu près équivalents, de même que les contours proximaux.
(Un schéma détaille ces faces occlusales sur la page suivante).
Fi gu re 2 7 : f ac e oc cl us al e de la 3 6. Fi gu re 2 8 : f ac e oc cl us al e de la 3 7.
2. RELATIONS INTRA-ARCADE
Les dents ne doivent pas être vues comme des entités unitaires mais comme faisant partie d’un ensemble plus grand : une arcade. Elles constituent ainsi une unité fonctionnelle unimaxillaire. Les relations qu’elles entretiennent entre elles permettent de créer un « effet de voûte » et ainsi de répartir les contraintes subies par une dent sur les dents voisines.
La continuité de l’arcade est assurée par les contacts interproximaux. L’usure des faces proximales est associée à une migration mésiale compensatrice, permettant le maintien de cette continuité dans le temps. Les pressions exercées sur une dent se transmettent aux tissus de soutien au travers de la racine, mais également aux dents voisines et à leurs tissus de soutien par l’intermédiaire des points de contact. La répartition des efforts subis par une dent aux unités collatérales a été démontrée dès 1975 par M. De Stefanis par photoélasticimétrie (cette méthode expérimentale permet de visualiser les contraintes existant à l’intérieur d’un solide). L’absence d’une dent rompt cette continuité et engendre à plus ou moins court terme, une désorganisation de l’arcade pouvant provoquer : migrations dentaires, surcharges occlusales, ouverture des points de contact interproximaux et tassements alimentaires à l’origine de risques carieux ou parodontaux. Pour Orthlieb (1), « l’assemblage des organes dentaires en arcades antagonistes est destiné à constituer un ensemble cohésif, répartissant et dirigeant les pressions pour assurer la conservation des pièces constitutives ».
2.1.
Sens horizontal
Le terme arcade dentaire prend tout son sens en vue horizontale : les dents d’une même arcade forme un ensemble continu (= sans diastèmes) de
forme parabolique. Sur une même arcade, toutes les aires occlusales des unités cuspidées ont sensiblement le même diamètre vestibulo-lingual de leur aire occlusale.
Figure 29 : le diamètre vestibulo-lingual de l'aire occlusale des dents d’une même arcade
Ainsi la pointe des cuspides primaires, la pointe des cuspides secondaires et le sillon principal des dents d’une même arcade sont alignés et organisés selon des courbes sensiblement parallèles. Ces courbes peuvent être continues d’un bout à l’autre de l’arcade, ou discontinues lorsqu’elles ne passent pas par le bord libre ou la face palatine des canines et incisives. En occlusion statique, le sommet des cuspides guides/secondaires ne rentre
pas en contact avec l’arcade antagoniste. Ainsi, si chaque arcade présente 3 courbes, seules deux d’entre elles correspondent aux courbes de l’arcade antagoniste lorsque les dents sont en occlusion :
- Au maxillaire, l’alignement des cuspides vestibulaires (cuspides guides) forme une courbe « esthétique » qui passe par le bord libre des incisives et des canines (en vert sur la figure). Cette courbe ne trouve pas de correspondance mandibulaire. - La courbe formée par les sillons mésio-distaux des dents cuspidées maxillaires
correspond à la courbe formée par les cuspides vestibulaires mandibulaires et qui passe par le bord libre des incisives et des canines (en rouge sur la figure).
(Orthlieb et al. (1) definissent ces courbes comme un arc de calage, Slavicek (22) parle de courbe fonctionnelle des contacts « passifs »).
- La courbe discontinue formée par l’alignement des cuspides palatines maxillaires (cuspides d’appui) correspond, à la courbe formée par l’alignement des sillons mésio-distaux des dents cuspidées mandibulaires (en bleu sur la figure).
(Orthlieb et al. (1) évoquent le terme d’arc de centrage alors que Slavicek (22) évoque une courbe linguale de contacts « actifs »).
- Enfin, il y a un alignement des cuspides linguales mandibulaires (cuspides guides) (en jaune sur la figure). Cette courbe ne trouve pas de correpondance maxillaire.
2.2.
Sens sagittal
La courbe de Spee est une courbe sagittale à concavité supérieure, issue du sommet de la cuspide de la canine mandibulaire et qui suit la ligne des pointes cuspidiennes vestibulaires des prémolaires et des molaires mandibulaires.
S’il n’y a pas de lien entre l’importance du rayon de courbure de la courbe de Spee et l’anatomie dentaire, il y en a un en revanche avec la typologie squelettique : (1)
Un sujet hyperdivergent possède une courbe de Spee plate (grand rayon de courbure >90mm) alors qu’un sujet hypodivergent présente une courbe de Spee marquée (petit rayon de courbure <70mm).
2.3.
Sens frontal
Les courbes de Wilson qui sont des courbes frontales à concavité généralement supérieure réunissent les sommets des cuspides vestibulaires et linguales de deux dents homologues.
L’axe des dents cuspidées converge vers le haut et le centre, la disposition des racines permet de distribuer les forces occlusales qu’elles subissent aux travers les piliers osseux de la face, notamment le palais (23).
Figure 31 : courbe de Spee peu marquée.
Figure 32 : transmission des forces occlusales au travers des piliers de résistance de la
Si la courbe de Wilson peut être convexe au niveau de la première prémolaire, elle devient de plus en plus concave au fur et à mesure que l’on se déplace distalement sur l’arcade. L’association de ces courbes frontales et de la courbe sagittale répond au concept de l’hélicoïde d’Ackermann (7)
3. RELATIONS INTER-ARCADES
Pour la stabilité de l’organe dentaire, la majorité des forces appliquées à une dent doivent, dans des conditions optimales, être orientées selon son grand axe coronoradiculaire. Lorsqu’il est question de contacts entre une cuspide et sa zone réceptrice antagoniste, la pointe cuspidienne n’est en théorie pas concernée par ce contact. En effet, du fait de la convexité des structures, les contacts sont obtenus pas les versant mésiaux, distaux et centraux de ces cuspides. En réalité, l’abrasion précoce des structures dentaires modifie l’anatomie des dents et le contact de celles-ci avec leur antagoniste ne sera pas forcément de nature punctiforme et tripodique. Les rapports inter-arcades que nous détaillons ci-après, décrivent des relations optimales rarement retrouvées en intégralité dans des conditions réelles.
Figure 33 : les courbes de Wilson conjuguées à la courbe de Spee forment l'hélicoïde d'Ackermann.
3.1.
Classe d’Angle et les 6 clefs de l’occlusion d’Andrews
3.1.1. Les classes d’Angle
E.H. Angle a établi en 1898 une classification des malocclusions basée sur les rapports en intercuspidie, de la première molaire mandibulaire avec à la première molaire maxillaire dans le sens sagittal. Actuellement cette classification s’étend à la position des canines. En classe I : la première molaire mandibulaire est en position mésiale d’une demi-cuspide par rapport à la première molaire maxillaire.
En classe II : la première molaire mandibulaire est décalée mésialement d’une cuspide par rapport à la classe I.
En classe III : la première molaire mandibulaire est décalée d’une cuspide en distal par rapport à la situation de classe I.
Il est généralement admis qu’une personne en normocclusion présente une situation de classe I.
3.1.2. Les 6 clefs de l’occlusion d’Andrews
En 1964, L. Andrews affirme que la relation de classe I ne suffit pas à elle seule à définir l’objectif du traitement orthodontique (d’après ses observations sur 120 patients).
C’est pourquoi il décrit les 6 caractéristiques (les 6 clefs de l’occlusion) qui sont selon ses observations, sont partagées par tous les patients en normocclusion, à savoir :
- Une relation molaire de classe I d’Angle.
- Une angulation coronaire (ou « tip mésio-distal ») : le grand axe de la couronne de la première molaire est orienté légèrement en mésial, c’est à dire avec une portion gingivale du grand axe de la couronne située plus distalement que la portion occlusale.
- Une inclinaison coronaire : inclinaison linguale ou vestibulaire en fonction de la dent concernée.
- Une absence de rotation : car la rotation d’une dent modifie l’espace mésio-distal qu’elle occupe et engendre une situation inapte à l’occlusion normale.
- Une absence de diastème.
- Une courbe d’occlusion peu marquée.
Il faut néanmoins garder en tête que le concept de normocclusion est plus idéal que normal et ne doit pas constituer un diagnostic de référence. Les reconstitutions directes en odontologie restauratrice permettent rarement de rétablir une des clefs de l’occlusion si celle-ci est absente ou défaillante. Ces objectifs sont surtout du ressort de l’orthodontiste. Si ces clefs de l’occlusion représentent des objectifs de traitement orthodontique, elles ne représentent pas une condition sine qua non à une restauration occlusale correcte qui s’intègre à l’occlusion du patient.
3.2.
Les verrous de l’occlusion
(2,7)
Dans le plan frontal, certains auteurs tels que Romerowski, Bresson ou Tavernier, prêtent différentes qualités aux contacts des cuspides d’appui avec les zones réceptrices antagonistes. Ainsi, les verrous d’occlusion revêtent une importance prédominante dans le calage de la mandibule.
3.2.1. Verrous d’occlusion ou relation cuspide-fosse
Sont considérés comme « verrou d’occlusion » les contacts entre une cuspide d’appui et la fosse centrale de la dent antagoniste. Il ne peut y en avoir que quatre de chaque côté au niveau molaire, à savoir, pour un cas en relation de classe I d’Angle :
- Entre une cuspide mésio-linguale maxillaire et la fosse centrale mandibulaire (verrou maxillomandibulaire)
- Entre une cuspide disto-vestibulaire mandibulaire (lorsque la première molaire mandibulaire présente 3 cuspides vestibulaires c’est la cuspide centro-vestibulaire qui établit ce contact) et la fosse maxillaire antagoniste (verrou mandibulomaxillaire)
Lors de ces relations cuspide-fosse, les forces occlusales sont transmises selon l’axe coronoradiculaire de la dent réceptrice : c’est une situation très favorable pour la stabilité de l’organe dentaire.
Toutes les autres cuspides d’appui mandibulaires et maxillaires n’établissant pas ce contact cuspide-fosse, entrent, soit dans une relation cuspide-embrasure, soit
dans une relation cuspide-fossette. Figure 36 : transmission des forces
occlusales lors des relations cuspide-fosse. Schéma Romerowski. Figure 35 : contacts tripodiques cuspide-fosse.
3.2.2. Relations cuspide-embrasure :
La cuspide d’appui rentre en contact avec les versants périphériques des crêtes marginales qui limitent l’embrasure occlusale antagoniste établissant un contact en deux points. Il s’agit d’un contact « une dent-deux dent » rencontré dans plus de 85% des cas en denture naturelle.
L’orientation défavorable des forces occlusales est compensée par l’intermédiaire des points de contact : les forces se transmettent ainsi aux dents voisines de la dent réceptrice. Une rupture de la continuité de l’arcade provoque rapidement une version de la dent réceptrice car les forces reçues ne sont pas transmises selon l’axe coronoradiculaire.
3.2.3. Relations cuspide-fossette :
La cuspide d’appui entre en relation avec la fossette triangulaire antagoniste, et établi potentiellement un contact en 3 points (tripodique). C’est la relation « une dent-une dent » généralement retrouvée en classe II d’Angle. La transmission des forces occlusales demeure favorable à la dent réceptrice.
Figure 37 : transmission des forces occlusales dans
les relations cuspide-embrasure. Schéma Romerowski.
Figure 39 : transmission des forces occlusales
lors des relations cuspide-fossette. Schéma Romerowski. Figure 40 : contacts tripodiques
lors de relation cuspide-fossette. Schéma Romerowski.
Figure 38 : deux contacts dans le cas d'une relation cuspide-embrasure.
La coexistence de relation cuspide-fossette et cuspide-embrasure au sein d’une même arcade est tout à fait viable dans la mesure où des verrous d’occlusion sont présents et qu’une continuité de l’arcade est assurée par la présence de points de contacts proximaux (2).
3.3.
OIM : Occlusion d’Intercuspidie Maximale
L’OIM ou occlusion d’intercuspidie maximale est définie par le CNO (6) comme la position d’occlusion où le rapport d’engrènement dentaire se caractérise par le maximum de contacts interarcades. Ce rapport est indépendant de la situation des condyles dans les fosses mandibulaires.
3.3.1. L’OIM en normoclusion
En normocclusion (c’est-à-dire le modèle théorique de référence représentant un schéma idéal avec une occlusion de classe I d’Angle et un rapport « une dent-deux dents ») en considérant que chaque cuspide d’appui établit un contact avec l’aire occlusale antagoniste, il y a la possibilité d’établir 52 contacts occlusaux au niveau des secteurs postérieurs (hors dents de sagesse).
D’après Orthlieb (1), dans le cadre de cette occlusion idéale, les cuspides d’appui maxillaires et mandibulaires établissent des contacts, soit avec la fosse antagoniste (=verrous d’occlusion évoqués par Romerowski), soit avec l’embrasure antagoniste (À l’exception des prémolaires maxillaires qui établissent un contact, non pas avec l’embrasure antagoniste, mais avec les fossettes distales des prémolaires mandibulaires).
3.3.2. L’OIM en occlusion fonctionnelle
Le CNO définit l’occlusion fonctionnelle comme une relation occlusale adaptative, différente de la normocclusion, permettant les fonctions orales sans générer d’atteintes structurelles.
En effet, la réalité clinique des contacts inter-arcades est assez éloignée de l’idéal de normocclusion, comme cela a été démontré par de nombreux auteurs (1,24–26). Ainsi en occlusion naturelle, il existe une quasi inocclusion incisive, et les contacts postérieurs sont bien moins nombreux que les 52 espérés. Mac Namara et Henry retrouvent en moyenne 18 contacts ; 24 à 40 contacts sont retrouvés par Korioth.
D’après Orthlieb (1), on considère l’OIM comme opérante lorsque la mandibule est stabilisée par l’affrontement d’au moins 4 couples de pluricuspidées antagonistes, bien répartis.
Ainsi l’occlusion de nos patients peut être fonctionnelle en ayant 2 à 3 fois moins de contacts postérieurs que l’idéal en normocclusion. Quel que soit le nombre de contacts retrouvés, les auteurs s’accordent sur le fait que les premières molaires présentent un
Figure 41 : localisation idéale des contacts occlusaux en normoclusion (contacts punctiformes et tripodiques au niveau des verrous d'occlusion).
contact avec leur antagoniste chez presque tous les patients. Ce constat est cohérent dans la mesure où les dents de 6 ans sont les premières dents cuspidées définitives à faire leur apparition sur l’arcade. Le couple des premières molaires a donc un rôle prédominant dans la mise en place de l’occlusion : ces dents assurent seules le calage de la mandibule pendant plusieurs années avant l’éruption des deuxièmes molaires, des prémolaires et des canines qui viennent progressivement compléter cette occlusion.
3.3.3. L’OIM et la relation centrée
Le CNO définit la relation centrée comme la situation condylienne de référence correspondant à une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale haute, simultanée, obtenue par contrôle non forcé et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire. La position d’occlusion pour laquelle la mandibule est en position de relation centrée est appelée occlusion de relation centrée (ORC).
En denture naturelle, les positions d’OIM et d’ORC sont rarement confondues, comme l’évoque Ulf Posselt dès 1958.
Le diagramme de U. Posselt (27) est une représentation graphique de l’ensemble des mouvements mandibulaires limites (figurés au niveau du point inter incisif) dans les 3 directions de l’espace. Cette
enveloppe des mouvements
fonctionnels est le plus souvent représentée en deux dimensions dans le plan sagittal ou dans le plan
horizontal. Figure 42 : représentation 3D de
l'enveloppe des mouvements fonctionnels de Slavicek.
Figure 43 : enveloppe des mouvements fonctionnels
Ce tracé dans un plan horizontal a la forme d’un losange symétrique (23) dont le point le plus dorsal correspond à l’ORC. Lorsque l’OIM correspond à ce point, les possibilités de mouvements du patient sont uniquement antérieures et latérales. Pour qu’un mouvement de rétropulsion soit possible, il est nécessaire d’avoir un léger décalage sagittal entre OIM et ORC.
Chez les patients en occlusion naturelle, l’OIM impose généralement des positions condyliennes droite et gauche qui ne correspondent qu’exceptionnellement à la relation centrée (1).
Il y a plusieurs décennies (24), les auteurs s’accordaient sur le fait que la distance moyenne entre la position d’OIM et la relation centrée était d’1mm dans le sens sagittal. Des études plus récentes (28,29) tendent à nuancer cette mesure en fonction de l’âge du sujet, avec une distance moyenne mesurée entre OIM et ORC de :
- 3mm chez les enfants de 6ans ; - 2mm chez l’adulte ;
- 1mm ou moins chez l’adulte de plus de 50ans.
D’après Orthlieb (30), il existe bien une différence physiologique entre ORC et OIM, et elle serait de 0,3 à 0,5mm dans le sens sagittal et de moins de 0,1mm dans le sens horizontal. Les reconstitutions en odontologie restauratrice prendront toujours comme référence occlusale la position d’OIM car l’objectif est de s’intégrer à l’occlusion naturelle du patient. Les rares cas où l’OIM et l’ORC sont confondues sont rencontrés chez des patients dont l’OIM a été volontairement placée en ORC par des reconstitutions de grande étendue ou chez les rares personnes présentant naturellement une OIM et une ORC confondues.
CHAPITRE II : ANATOMIE COMPAREE
Si l’anatomie comparée a souvent pour but d’établir des liens de parenté entre différentes espèces pour établir des arbres phylogénétiques, nous ne nous aventurerons pas sur ces considérations car l’anatomie du système manducateur constitue souvent un très bel exemple de convergence évolutive. En effet, ce n’est pas parce que les dents de deux espèces animales sont anatomiquement proches que ces deux espèces sont proches sur le plan évolutif. Car lorsque s’exercent des contraintes de milieux comparables, celles-ci peuvent constituer des pressions sélectives semblables et conduire, grâce à la sélection naturelle, à des formes semblables chez des organismes qui ne sont pourtant pas étroitement apparentés (31).
Pour comparer les systèmes manducateurs de différentes espèces il faudrait, dans l’idéal, se pencher sur l’histologie, la myologie, l’arthrologie, la neurologie et bien d’autres disciplines. La difficulté à trouver des informations sur ces diverses disciplines concernant un grand nombre d’animaux, m’a contrainte à ne comparer dans ce chapitre, qu’uniquement les tissus durs des crânes des différentes espèces. Ainsi, ce chapitre traitera d’ostéologie et odontologie comparée.
Tous les mammifères vivants actuels sont issus d’un ancêtre commun ayant vécu il y a plusieurs dizaines de milliers d’années (32). Les squelettes des premiers mammifères sont reconnaissables à la présence d’un os mandibulaire unique s’articulant avec le temporal et à la présence d’osselets de l’oreille moyenne ne participant pas à l’articulation temporo-mandibulaire (contrairement aux reptiles pour lesquels l’articulation du crâne avec les os de la mâchoire inférieure participe à la conduction des sons). Ces premiers mammifères ont vraisemblablement vécu il y a 180 millions d’années, et étaient de petits omnivores. Mais le nombre et la diversité des espèces de mammifères ont véritablement explosé après la disparition des dinosaures il y a environ 65 millions d’années.
Lorsque l’on compare la forme des dents et la dynamique des arcades des mammifères actuels on constate de nombreuses similitudes en lien avec leur régime alimentaire.
Le Gall (33) décrit chez les mammifères trois grandes orientations du champ fonctionnel du système dento-articulaire en fonction du type nutritionnel des différentes espèces : carnivores à champ fonctionnel vertical, herbivores à champ fonctionnel frontal et rongeurs à champs fonctionnel sagittal.
Nous verrons dans un premier temps quelques généralités et définitions concernant la denture des mammifères, suivis de quatre exemples de champs fonctionnels : carnivore, herbivore, rongeur, puis omnivore et nous conclurons en évoquant les liens entre anatomie et fonction.
1. LA DENTURE DES MAMMIFERES : GENERALITES
(34)1.1.
Définitions
Deux catégories de formes de dents :
- Homodonte : toutes les dents ont la même forme générale (même si leur taille peut varier) : certains cétacés comme le dauphin sont homodontes.
- Hétérodonte : plusieurs types de dents constituent la denture telles que les incisives, canines, prémolaires et molaires.
Trois modes de développements dentaires :
- Monophydonte : lorsqu’il n’y a qu’un seul ensemble de dents qui fait son irruption et que celui-ci reste en fonction tout au long de la vie. Il n’y a alors pas de dents déciduales (dents de lait). Les dauphins (homodontes) et la plupart des rongeurs (hétérodontes) sont monophydontes.
- Diphyodonte : lorsqu’il existe deux ensembles de dents, les dents déciduales (temporaires) dans un premier temps, puis les dents permanentes. Un très grand nombre de mammifères est diphyodonte.
- Polyphydonte : lorsque l’ensemble des dents est continuellement remplacé, cela est préférentiellement retrouvé chez les animaux homodontes. Le remplacement est soit vertical (crocodile) soit horizontal (requin). Chez les mammifères on retrouve l’éléphant qui présente un remplacement horizontal de ses molaires (molaires de réserve).
