Alimentation et variation pondérale en contexte de
maternité
Mémoire
Audrée Lebrun
Maîtrise en nutrition - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Alimentation et variation pondérale en contexte de
maternité
Mémoire
Audrée Lebrun
Sous la direction de :
Anne-Sophie Morisset
Résumé
La grossesse est une période déterminante dans la vie d’une femme et de celle de ses enfants. L’alimentation durant cette période ainsi que le gain de poids de la mère peuvent avoir un impact significatif sur la santé de cette dernière et de son enfant. En effet, un gain de poids excessif, qui est associé entre autres à un apport énergétique élevé, peut mener au développement de complications durant la grossesse, telles qu’une hypertension ou un diabète gestationnels. Ce gain de poids excessif peut également augmenter les risques à l’accouchement, de césarienne et de nouveau-né de poids élevé pour son âge gestationnel, par exemple. En complément, ce gain de poids en excès durant la grossesse peut, d’une part, entraîner chez la mère une rétention pondérale et une augmentation de l’indice de masse corporelle à plus long terme. D’autre part, une prise de poids plus importante durant la grossesse augmente le risque d’un surpoids chez le nouveau-né et l’adulte qu’il deviendra. L’étude de l’alimentation et du poids en période prénatale et post-partum ainsi que des facteurs y étant associés peut être utile à la caractérisation des femmes respectant ou non les recommandations de gain de poids gestationnel. Cependant, la littérature actuelle n’a exploré que partiellement ces aspects en contexte de maternité. C’est pourquoi le présent mémoire a pour objectif général d’examiner la variation dans les apports nutritionnels et le poids en contexte de grossesse jusqu’à la période post-partum. Les principaux résultats de ce mémoire démontrent que l’alimentation durant et à la suite de la grossesse n’est pas optimale, notamment en raison d’un apport insuffisant en certains micronutriments en période post-partum. De plus, le gain de poids gestationnel et la rétention pondérale en post-partum diffèrent selon certaines caractéristiques maternelles, dont la parité et l’indice de masse corporelle pré-grossesse. Les travaux de cette maîtrise contribuent à enrichir la littérature sur les multiples facteurs associés avec la variation pondérale de mères québécoises. Éventuellement, l’identification précise de ces déterminants permettra le développement d’interventions efficaces afin de favoriser une saine prise de poids durant la grossesse.
Abstract
Pregnancy is a key period in the life of a woman and that of her children. Maternal nutrition during this period as well as the gestational weight gain can have a major impact on the health of the mother and her child. Excessive weight gain, which is, among other factors, associated with inadequate energy intake, can lead to the development of pregnancy complications, such as gestational hypertension or gestational diabetes mellitus. During childbirth, excessive weight gain can increase the risk, for example, of caesarean section and delivery of a large-for-gestational-age newborn. Excessive weight gain can also increase the risk, for both the mother and her child, of being overweight or obese later in life. The study of nutrition and weight during the pregnancy and postpartum periods as well as associated factors may be useful in characterizing women who adhere or not to the recommendations. However, the current literature has only partially explored these aspects in the context of maternity. For that reason, the overall objective of the present thesis is to characterize the variation in nutrient intake and weight during pregnancy and up to the postpartum period. The main results of this thesis show that diet during and following pregnancy is not optimal, particularly by an insufficient intake of some micronutrients in the postpartum period. In addition, gestational weight gain and postpartum weight retention differ according to certain maternal characteristics, including parity and pre-pregnancy body mass index. This thesis contributes to the literature on the multiple factors related to weight variation in mothers from the province of Quebec. Eventually, the identification of specific determinants associated with prenatal and postpartum weight change may lead to the development of effective interventions to promote healthy gestational weight gain.
Table des matières
Résumé ... ii
Abstract ... iii
Table des matières ... iv
Liste des tableaux ... vi
Liste des figures ... vii
Liste des abréviations ... viii
Remerciements ... ix
Avant-propos ... x
Introduction générale ... 1
Chapitre 1 : Problématique ... 2
1. Alimentation et gain de poids en contexte de grossesse ... 2
1.1 Besoins nutritionnels des femmes enceintes ... 2
1.2 Gain de poids gestationnel ... 5
1.2.1 Respect des recommandations de gain de poids gestationnel et facteurs associés ... 6
1.2.2 Complications liées au gain de poids gestationnel et à l’indice de masse corporelle ... 7
1.2.3 Aperçu des avenues d’interventions pour optimiser le poids en contexte de grossesse ... 9
2. Alimentation et variation pondérale en contexte de maternité ... 11
2.1 Besoins nutritionnels des femmes en post-partum ... 11
2.2 Rétention pondérale en post-partum ... 14
2.3 Variation pondérale et grossesses subséquentes ... 16
Chapitre 2 : Objectifs et hypothèses ... 18
Objectif général ... 18
Objectifs spécifiques ... 18
Chapitre 3 : Mesures prospectives des apports nutritionnels et de la qualité alimentaire de la fin de la grossesse à la période post-partum ... 18
Chapitre 4 : Gain de poids trimestriel et total à travers deux grossesses consécutives ... 18
Chapitre 3 : Mesures prospectives des apports nutritionnels et de la qualité alimentaire de la fin de la grossesse à la période post-partum ... 20
RÉSUMÉ ... 21
ABSTRACT ... 22
BACKROUND... 23
RESULTS ... 26
DISCUSSION ... 28
CONCLUSION... 31
TABLES AND FIGURES ... 32
REFERENCES ... 40
Chapitre 4 : Gain de poids trimestriel et total à travers deux grossesses consécutives ... 43
RÉSUMÉ ... 44 ABSTRACT ... 45 BACKROUND... 46 METHODS ... 47 RESULTS ... 49 DISCUSSION ... 51 CONCLUSION... 53
TABLES AND FIGURES ... 54
REFERENCES ... 62
Conclusion ... 64
Liste des tableaux
Chapitre 1
Tableau 1. Résumé des recommandations nutritionnelles en contexte de grossesse (femme ≥ 19 ans – 50 ans, fœtus unique) ... 3 Tableau 2. Recommandations relatives au rythme de prise de poids et au gain pondéral total durant une grossesse simple en fonction de l'IMC de la mère avant la grossesse ... 6 Tableau 3. Résumé des recommandations nutritionnelles en contexte post-partum, avec ou sans allaitement (femme ≥ 19 ans – 50 ans) ... 12
Chapitre 3
Table 1. Participants characteristics (n=28) ... 33 Table 2. Period-specific energy and macronutrient intakes as percentages of energy intake in comparison with dietary reference intakes ... 34 Table 3. Period-specific micronutrient intake from food alone in comparison with dietary intakes... 35 Table 4. Proportion of vitamin- and mineral-supplement users among participants ... 36 Table 5. Period specific total micronutrient intake (including food sources and supplements) in comparison with dietary reference intakes ... 37 Table 6. Healthy Eating Index total and subscores from late pregnancy to postpartum ... 38 Table S 1. Components of Canadian adaptation of Healthy Eating Index, range of scores and scoring criteria ... 38 Table S 2. Period-specific macronutrient intake in comparison with dietary reference intakes ... 39
Chapitre 4
Table 1. Study sample characteristics (n=1497) ... 54 Table 2. Stepwise regression analyses of interpregnancy weight change a ... 58 Table 3. Multivariable regression analyses for risk of excessive gestational weight gain during the second pregnancy ... 59 Table S1. Gestational weight gain for the two pregnancies ... 61
Liste des figures
Chapitre 3
Figure 1. Flowchart of the study sample ... 32
Chapitre 4
Figure 1. Trajectories of a) weight and b) gestational weight gain in both pregnancies ... 55 Figure 2. Adherence to recommendations for a) total and trimester-specific gestational weight gain and for b) total GWG according to pre-pregnancy body mass categories ... 56 Figure 3. Trajectories of a) BMI and b) gestational weight gain in both pregnancies according to pre-pregnancy BMI categories ... 57 Figure S1. Flowchart of the study sample ... 60
Liste des abréviations
Abréviations françaises
BÉE : Besoin énergétique estimatif GPG : Gain de poids gestationnel R24W : Rappel de 24h Web Abréviations anglaises
AMDR: Acceptable macronutrient distribution ranges BMI: Body mass index
C-HEI: Canadian Healthy Eating Index CI: Confidence interval
DFE: Dietary folate equivalent DRI: Dietary reference intake EAR: Estimated average intake EER: Estimated energy requirement EPR: Estimated protein requirements GWG: Gestational weight gain IOM: Institute of Medicine
IPAQ: International physical activity questionnaire IPWC: Interpregnancy weight change
LGA: large for gestational age NAM: National Academy of Medicine NW: Normal weight
OB: Obese OW: Overweight
PALS: Physical activity levels P1: First pregnancy
P2: Second pregnancy
PPAQ: Pregnancy physical activity questionnaire SGA: small for gestational age
T1: First trimester T2: Second trimester T3: Third trimester UL: Upper intake limit UW: Underweight WE: Women excluded WI: Women included
Remerciements
J’aimerais d’abord remercier les organismes subventionnaires, notamment la Fondation du CHU de Québec, les fonds de recherche de Diabète Québec, les bourses du Guelph Food Technology Center et le Centre Nutrition, santé et société (NUTRISS) pour leur soutien financier. Je suis extrêmement reconnaissante d’avoir pu bénéficier de leur appui tout au long de ma maîtrise.
Je tiens ensuite à remercier mon équipe de recherche, qui m’a apporté soutien et conseils lors de mon parcours. J’aimerais adresser un remerciement spécial au pilier de notre équipe, ma directrice de maîtrise la Dre Anne-Sophie Morisset. Merci Anne-Anne-Sophie, pour ta disponibilité, ton écoute et pour la passion que tu infuses quotidiennement dans ton travail. Merci de m’avoir soutenue et encouragée à chaque étape de mon parcours au sein de ton équipe. Pour moi, tu es un authentique exemple de persévérance, de rigueur et de dynamisme dans le monde de la recherche tout comme dans la vie quotidienne. De plus, j’aimerais adresser un remerciement particulier aux séniors de l’équipe, Claudia Savard et Anne-Sophie Plante qui m’ont permis d’explorer plusieurs facettes de la recherche et qui m’ont apporté un soutien considérable dans mes propres projets. Merci de m’avoir guidée en faisant preuve de patience et d’avoir partagé un peu de votre expérience et de votre intelligence. Je souhaite également remercier tous les autres membres de mon équipe de recherche, du centre de recherche et du milieu universitaire qui ont rendu mon expérience aussi agréable qu’enrichissante. Pour conclure, j’aimerais remercier ma famille pour leur inconditionnel soutien lors de mon parcours universitaire. Votre appui lors des journées ensoleillées et de celles un peu plus grises m’a permis d’avancer et de grandir. Je souhaite aussi remercier mes colocataires qui sont avant tout des amis chers, Lucie-Maude et Pascal. Vous m’avez offert de l’écoute, de la joie et des rires dans ces belles années. Une mention spéciale à nos soupers collectifs (souvent composés de pizza) est de mise, ceux-ci étaient essentiels au maintien d’un bon moral. J’ai de la chance d’être si bien entourée!
Avant-propos
J’ai été introduite au monde de la recherche grâce à un stage d’été au sein de l’équipe d’Anne-Sophie Morisset. Cette introduction dans l’univers de l’alimentation de la femme enceinte m’a convaincue de poursuivre mes études universitaires aux cycles supérieurs. Durant mes études graduées, j’ai travaillé principalement sur le projet G2+ (Gain de poids gestationnel et indice de masse corporelle chez les femmes enceintes québécoises ayant eu 2 grossesses ou plus), ce qui m’a permis de développer mes compétences de saisie et d’analyse de données ainsi qu’en rédaction scientifique. De plus, j’ai eu la chance de travailler sur des résultats du projet ANGE (Apports Nutritionnels durant la Grossesse) en lien avec la période post-partum, ce qui m’a amenée à acquérir de l’expérience en communication scientifique et en transfert de connaissances par le biais de différents congrès et événements d’organisations scientifiques. Ces projets ont conduit à la rédaction de deux articles de recherche originaux.
Premièrement, le projet ANGE m’a amenée à contribuer, en tant que première auteure, à la rédaction de l’article Tracking of Dietary Intake and Diet Quality from Late Pregnancy to the Postpartum Period qui est présenté au chapitre 3 de ce mémoire. Cet article a été soumis le 19 juin 2019, accepté le 29 août 2019 et publié le 3 septembre 2019 dans le journal Nutrients. J’ai exercé un rôle central dans ce volet du projet en effectuant la collecte de données, l’analyse statistique des résultats et la rédaction de la première version du manuscrit. La collaboration des co-auteures, Anne-Sophie Plante, Claudia Savard, Camille Dugas, Bénédicte Fontaine-Bisson, Simone Lemieux, Julie Robitaille et Anne-Sophie Morisset dans l’établissement du projet et dans la révision du manuscrit m’a été très précieuse.
Deuxièmement, mon projet principal de maîtrise, le projet rétrospectif G2+, a mené à la rédaction de l’article Trimester-specific and total gestational weight gain in two consecutive pregnancies, présenté au chapitre 4 de ce présent mémoire. Cet article a été soumis le 13 août 2020au journal Paediatric and Perinatal Epidemiology. Mon rôle en tant que première auteure a été d’effectuer la collecte des résultats, de réaliser la majorité des analyses statistiques et de rédiger la première version du manuscrit. Tous les co-auteurs, soit Charlie Cloutier-Langevin, Anne-Sophie Plante, Claudia Savard, John S. Weisnagel, Julie Robitaille, Félix Camyrand Lemyre et Anne-Sophie Morisset, ont collaboré à l’élaboration du projet en plus de participer à la révision de l’article.
Introduction générale
La maternité est une expérience significative dans la vie d’une femme. La grossesse et la période post-partum entrainent de nombreux changements métaboliques et physiologiques chez la mère. Durant ces stades de la vie, une alimentation adéquate est essentielle à la rencontre des besoins nutritionnels de la femme tout en étant vitale au développement sain de son embryon, fœtus, nouveau-né et enfant en développement. L’alimentation durant et à la suite d’une grossesse est intimement liée à la variation pondérale maternelle. En outre, la variation pondérale lors de la grossesse, ou encore le gain de poids gestationnel (GPG), a ensuite une influence importante sur la santé maternelle et infantile, tout comme sur le poids maternel à court, moyen et long terme.
Le présent mémoire a donc comme sujet l’alimentation et la variation pondérale en contexte de maternité et se divise en cinq chapitres. L’introduction présentée au premier chapitre portera sur l’alimentation et la variation pondérale en contexte de grossesse puis en contexte post-partum. Ceci offrira une meilleure compréhension de ces facteurs et de l’influence qu’ils ont les uns sur les autres. Le deuxième chapitre présente ensuite les objectifs et les hypothèses relatifs à des problématiques peu explorées dans la littérature actuelle que j’ai investiguées au cours de mon cheminement à la maîtrise. Le troisième chapitre porte quant à lui sur un article original abordant l’alimentation en période post-partum. Le quatrième chapitre aborde le GPG et la variation pondérale chez des femmes ayant eu deux grossesses consécutives, le tout sous la forme d’un autre article original. Le cinquième chapitre présente finalement une synthèse et une discussion des résultats obtenus.
Chapitre 1 : Problématique
1. Alimentation et gain de poids en contexte de grossesse
1.1 Besoins nutritionnels des femmes enceintes
Lors de la grossesse, les besoins nutritionnels de la femme sont augmentés afin de soutenir le développement du fœtus et permettre le stockage de réserves adipeuses en prévision de l’allaitement [1]. Afin de soutenir cette croissance fœtale et maternelle, qui est particulièrement importante à partir du 2e trimestre de grossesse, les besoins énergétiques sont augmentés, tel que présenté dans le Tableau 1. En effet, 340 et 452 calories sont ajoutées au besoin énergétique estimatif (BÉE) aux 2e et 3e trimestres de grossesse, respectivement. De plus, les besoins en protéines sont augmentés dès le début de la grossesse avec une consommation recommandée de 1,1 g/kg de poids corporel maternel, comparativement à la recommandation habituelle de 0,8 g/kg pour les adultes [2]. Pour la seconde moitié de la grossesse, 25 g de protéines sont ajoutées à la recommandation du début de grossesse. Tout au long de la grossesse, les besoins en certains micronutriments, notamment en fer, folate, vitamine B6, magnésium et zinc, sont également augmentés.
Une alimentation saine et diversifiée est recommandée durant la grossesse afin de combler ces besoins nutritionnels augmentés. L’alimentation des femmes enceintes a été détaillée et comparée aux recommandations nutritionnelles dans quelques études prospectives. En bref, une méta-analyse a soulevé que l’apport énergétique ne semble peu ou pas augmenter avec les trimestres, contrairement aux recommandations
[3]. Une étude a d’ailleurs trouvé les mêmes résultats en plus de suggérer l’hypothèse selon laquelle les femmes enceintes augmenteraient leurs apports énergétiques dès le tout début de grossesse pour les maintenir en cours de gestation [4]. La littérature actuelle ne permet toutefois pas de confirmer cette hypothèse puisque peu d’études ont exploré les apports avant la grossesse en comparaison avec les apports durant celle-ci [4]. De plus, les femmes enceintes semblent consommer des lipides en quantité légèrement trop élevée mais des protéines en quantité adéquate comparativement aux étendues de valeurs acceptables, c’est-à-dire 20 à 35% de l’apport énergétique quotidien provenant des lipides et 10 à 35% provenant des protéines [4-8]. En comparaison, l’étendue de valeurs acceptables liée aux glucides est de 45 à 65% de l’apport énergétique quotidien, et celle-ci semble être respectée par la majorité des femmes enceintes étudiées dans des projets québécois [4,5,8]. Puis, similairement à la population adulte générale, plus de 80% des femmes enceintes québécoises dépassent l’apport maximal recommandé en sodium et n’atteignent pas la recommandation quotidienne en fibres, [4,8,9]. Puis, l’alimentation de plus de la moitié des femmes enceintes ne semble pas couvrir, à elle seule, leurs besoins en fer, folate et vitamine D [4,5,8].
Tableau 1. Résumé des recommandations nutritionnelles en contexte de grossesse (femme ≥ 19 ans – 50 ans, fœtus unique)
Éléments nutritionnels Avant la grossesse Recommandations En grossesse
Énergie BÉE 1
er trimestre : BÉE + 0 kcal 2e trimestre : BÉE + 340 kcal 3e trimestre : BÉE + 452 kcal
Protéines 0,8 g/kg poids corporel 0 – 20 semaines de grossesse : 1,1 g/kg poids corporel ≥ 20 semaines de grossesse : 1,1 g/kg poids corporel + 25 g
Vitamine A 700 µg ÉAR/jour 770 µg ÉAR/jour
Thiamine 1,1 mg/jour 1,4 mg/jour
Riboflavine 1,1 mg/jour 1,4 mg/jour
Niacine 14 mg EN/jour 18 mg EN/jour
Acide pantothénique 5 mg/jour 6 mg/jour
Vitamine B6 1,3 mg/jour 1,9 mg/jour
Folate 400 µg ÉFA/jour 600 µg ÉFA/jour
Vitamine B12 2,4 µg/jour 2,6 µg/jour
Vitamine C 75 mg/jour 85 mg/jour
Vitamine D 600 UI/jour 600 UI/jour
Calcium 1000 mg/jour 1000 mg/jour
Cuivre 900 µg/jour 1000 µg/jour
Fer 18 mg/jour 27 mg/jour
Magnésium 19 – 30 ans : 310 mg/jour 31 – 50 ans : 320 mg/jour 19 – 30 ans : 350 mg/jour 31 – 50 ans : 360 mg/jour
Manganèse 1,8 mg/jour 2,0 mg/jour
Phosphore 700 mg/jour 700 mg/jour
Sélénium 55 µg/jour 60 µg/jour
Zinc 8 mg/jour 11 mg/jour
Tiré et adapté de Les apports nutritionnels de référence (2006) [2]
Sommairement, l’adhésion des femmes enceintes aux recommandations nutritionnelles en vigueur ne semble pas être optimale. C’est pourquoi plusieurs recommandations, notamment en lien avec la supplémentation, sont émises par Santé Canada afin d’améliorer les apports nutritionnels de ces femmes. En effet, l’alimentation seule peut difficilement combler les besoins en certains micronutriments et l’utilisation de suppléments permet aux femmes enceintes d’atteindre un apport adéquat en vitamines et minéraux [4,8].
Une supplémentation en acide folique et en fer est d’ailleurs recommandée pour toutes les femmes enceintes
[10]. Le folate est une vitamine ayant un rôle dans la réduction du risque de malformations du tube neural, mais aussi dans l’augmentation du volume sanguin et la croissance des tissus maternels et fœtaux [2]. Son impact dans la réduction du risque de malformations du tube neural a motivé l’enrichissement de certains produits alimentaires de base [11]. Ainsi, les apports en période de préconception et pendant la grossesse sont bonifiés,
afin d’atteindre l’apport nutritionnel recommandé de 600 µg par jour [10]. Les besoins en fer sont aussi plus élevés, particulièrement aux 2e et 3e trimestres de grossesse, afin de soutenir l’augmentation du volume sanguin, la croissance du fœtus et du placenta en plus de permettre l’accumulation de réserves ferriques pour la première année de vie du bébé à naître [2]. Étant donné que les réserves ferriques sont souvent faibles et que les besoins sont considérablement augmentés, il est recommandé par Santé Canada de prendre un supplément de 16 à 20 mg de fer quotidiennement tout au long de la grossesse. Avec les apports alimentaires en sus, ce supplément permet donc d’atteindre l’apport recommandé de 27 mg par jour [10]. Certaines femmes peuvent aussi présenter d’autres carences en vitamines et minéraux en contexte de grossesse, par exemple, en vitamine D [12]. C’est pourquoi Santé Canada recommande la prise d’une multivitamine contenant la dose recommandée d’acide folique et de fer en plus de d’autres micronutriments pour toute la durée de la grossesse [10].
Cette recommandation de prendre un supplément en période de grossesse est suivie par la majorité des femmes enceintes. Par exemple, une étude auprès de femmes enceintes québécoises rapporte que 90% de celles-ci ont pris une multivitamine au cours de leur grossesse. [8]. En revanche, la prise de supplément à concentration trop élevée en certains micronutriments pourrait mener au dépassement de l’apport maximal tolérable, particulièrement en acide folique et en fer [4,5,13]. Somme toute, une supplémentation adéquate en contexte de grossesse favorise l’atteinte des besoins en micronutriments et est donc recommandée par Santé Canada [10].
Certains auteurs se sont aussi intéressés à la qualité alimentaire durant la grossesse [6,14,15]. Ce concept est pertinent étant donné que les nutriments ne sont pas consommés de façon isolée, mais bien à travers la matrice alimentaire. De façon générale, les femmes enceintes semblent avoir une bonne qualité alimentaire, mais celle-ci tend à diminuer au cours de la grossesse [6,14,15]. Une étude québécoise a d’ailleurs observé que la consommation de légumes et de fruits diminue au cours de la grossesse [15]. De plus, peu de femmes enceintes atteignent les recommandations relatives au nombre de portions quotidiennes à consommer pour ce même groupe alimentaire [14,15]. Somme toute, bien que la qualité alimentaire soit peu explorée lors de la grossesse, celle-ci semble diminuer au cours des trimestres. Comment la qualité alimentaire évolue à la suite de l’accouchement a aussi peu été étudiée. Il serait donc intéressant d’explorer davantage cet aspect, ce qui sera l’objet de l’article présenté au chapitre 3.
En bref, lors de la grossesse, il est recommandé d’augmenter l’apport en plusieurs nutriments notamment en énergie, protéines, vitamines et minéraux. Ces apports alimentaires plus élevés favorisent une bonne croissance du fœtus et sont également associés avec une prise de poids qui est essentielle en contexte de grossesse. À cet égard, la littérature suggère que l’apport en énergie pourrait être un déterminant important du GPG [16]. En fait, l’apport énergétique mesuré lors de la grossesse a été associé positivement avec le GPG [17]. De plus, même si très peu d’études ont été réalisées sur le sujet, certains auteurs proposent qu’une bonne qualité
alimentaire lors de la grossesse pourrait favoriser un GPG adéquat [18-20]. En effet, il a été suggéré qu’une meilleure qualité alimentaire a été associées à un GPG adéquat dans une cohorte de femmes mexicaines et dans un autre échantillon de femmes américaines [19,20]. Ainsi, la prise pondérale des femmes enceintes semble être liée, en partie du moins, à la qualité et à la quantité des aliments qu’elles consomment lors de leur grossesse.
1.2 Gain de poids gestationnel
Durant la grossesse, le corps de la femme se modifie considérablement afin de permettre le développement du fœtus tout en assurant l’homéostasie maternelle. L’une des transformations et adaptations physiologiques les plus importantes durant cette période est le GPG, celui-ci étant lié à de nombreuses modifications corporelles. En effet, il a été suggéré qu’environ 35% de la prise pondérale est due au poids du fœtus, du liquide amniotique et du placenta alors que 65% s’explique par l’expansion des tissus utérins et mammaires en plus de l’augmentation du volume sanguin, des fluides extracellulaires et des réserves adipeuses [21]. Un GPG sain durant la grossesse peut apporter des bénéfices au niveau du développement fœtal et de la protection de la santé maternelle.
Pour cette raison, les obstétriciens ont formulé des recommandations de GPG aux femmes enceintes dès le 19e siècle [22]. Depuis, les caractéristiques des femmes enceintes ont grandement changé au fil des années de sorte que le profil des femmes enceintes d’aujourd’hui est assez différent de celui de leur mère et de leurs grand-mères lors de leurs propres grossesses. En effet, elles ont tendance à avoir des enfants plus tard dans leur vie, de commencer leur grossesse avec un poids plus important et à avoir davantage de maladies chroniques que les femmes enceintes d’autrefois [23]. Il a donc été nécessaire d’établir de nouvelles recommandations plus appropriées concernant le GPG pour s’adapter à la réalité actuelle. Afin de minimiser certaines problématiques observées tant chez la mère que chez son enfant, la National Academy of Medicine, anciennement nommée l’Institute of Medicine, a établi en 2009 des lignes directrices pour le GPG total mais aussi trimestriel [23]. Ces recommandations adoptées par le Canada en 2010 sont présentées dans le Tableau 2 [24]. D’ailleurs, plusieurs autres nations, notamment la Finlande et une partie de l’Australie, ont également adopté ces lignes directrices telles quelles alors que beaucoup d’autres pays s’en sont fortement inspirés [25].
Au premier trimestre, le gain recommandé pour toutes les femmes est de 0,5 à 2 kg. Par la suite, le GPG recommandé augmente aux 2e et 3e trimestres de grossesse pour soutenir la croissance rapide et importante du fœtus. Les recommandations de taux de GPG à ces trimestres, ainsi que de GPG total, décroissent à travers les catégories d’IMC pré-grossesse des femmes. Donc, les femmes avec un IMC plus élevé doivent gagner moins de poids lors de leur grossesse que les femmes avec un IMC plus faible. Par exemple, une femme ayant
un poids dans la catégorie d’IMC « poids normal » avant sa grossesse doit gagner 0,5 à 2 kg au premier trimestre puis 0,4 kg par semaine aux 2e et 3e trimestres pour totaliser un GPG à terme entre 11,5 à 16 kg. Une femme avec un embonpoint ou une obésité se voit, quant à elle, recommander un GPG moindre lors de sa grossesse.
Tableau 2. Recommandations relatives au rythme de prise de poids et au gain pondéral total durant une grossesse simple en fonction de l'IMC de la mère avant la grossesse
Catégories d’IMC avant la grossesse
Taux moyen de gain de poids pendant les 2e et 3e trimestres
Gain pondéral total recommandé*
kg/semaine kg
Poids insuffisant (IMC < 18,5) 0,51 12,5 - 18
Poids normal (IMC : 18,5 à 24,9) 0,42 11,5 - 16
Embonpoint (IMC : 25,0 à 29,9) 0,28 7 – 11,5
Obésité (IMC ≥ 30) 0,22 5 - 9
*Le GPG recommandé au premier trimestre est de 0,5 à 2 kg pour toutes les femmes. Tiré et adapté de Santé Canada (2010) [24]
Quelques critiques ont été avancées envers les recommandations de GPG actuelles. En fait, il a été suggéré que la catégorisation par IMC aurait certaines limites [26]. D’abord, il a été prouvé que le GPG diminuerait graduellement avec l’augmentation de l’IMC pré-grossesse des femmes, ce qui contraste avec les paliers de GPG recommandé créés par la catégorisation actuelle [26]. Selon ces recommandations, un GPG de 12 kg serait, par exemple, adéquat chez une femme avec un IMC pré-grossesse de 24,9 kg/m2 alors que même GPG serait considéré comme excessif chez une femme avec un IMC pré-grossesse de 25,0 kg/m2 même si, en réalité, les risques de complications sont susceptibles d’être assez semblables chez ces deux femmes [26]. De plus, un seul intervalle de recommandations pour toutes les femmes avec un IMC supérieur à 30 kg/m2 a été jugé insuffisant par certains auteurs qui suggèreraient qu’un GPG moindre chez les femmes avec une obésité sévère pourrait apporter davantage de bénéfices [27,28]. Somme toute, les recommandations de GPG actuelles ne sont peut-être pas optimales, mais elles demeurent le meilleur outil disponible pour les professionnels de la santé impliqués dans le suivi du poids en contexte de grossesse.
1.2.1 Respect des recommandations de gain de poids gestationnel et facteurs associés
Peu de femmes respectent les recommandations de GPG ci-dessus. En effet, la plupart des femmes dépassent les recommandations de GPG durant la grossesse. Selon une méta-analyse incluant des données de nombreux pays développés, le GPG est inférieur aux recommandations dans 23% des grossesses et supérieur aux recommandations dans 47% des grossesses [29]. Donc, une majorité de femmes au niveau mondial ont un GPG
excessif. D’ailleurs, le portrait semble encore plus inquiétant au niveau canadien. En effet, selon une étude représentative de la population canadienne, 59% des femmes enceintes gagnent plus de poids qu’il est recommandé et 19% en gagnent trop peu, ce qui signifie que seulement 22% des femmes ont un GPG adéquat
[30]. De plus, le pourcentage de femmes ayant un GPG excessif est encore plus important chez les femmes avec un surpoids ou une obésité pré-grossesse. En effet, dans une étude québécoise, 75% des femmes avec un embonpoint et 68% des femmes avec une obésité ont dépassé les recommandations de GPG [31].
Le respect des recommandations de GPG semble donc différer entre les catégories d’IMC pré-grossesse des femmes. Toutefois, de nombreux autres facteurs peuvent influencer la prise pondérale en grossesse, et donc l’adhésion aux recommandations de GPG. En effet, des facteurs génétiques et hormonaux pourraient aussi être liés au GPG [32,33]. Par exemple, une étude a soulevé que le fait d’avoir plusieurs gènes reliés à l’obésité expliquait une partie de la variation du GPG, et ce, en proportions similaires à l’apport énergétique total lors de la grossesse [33]. De plus, des facteurs psychosociaux incluant l’attitude envers le GPG, le stress, les connaissances et croyances des femmes enceintes sont aussi associés avec GPG [18,34-36]. À titre d’exemple, les femmes qui se sentaient plus en contrôle vis-à-vis le GPG et qui ressentaient moins de stress et d’inquiétudes lors de la grossesse avaient davantage tendance à respecter les recommandations de GPG
[35,36]. Certaines caractéristiques démographiques semblent aussi avoir un impact sur le GPG. Par exemple, il a été suggéré que les femmes asiatiques, afro-américaines et hispaniques étaient plus à risque d’avoir un GPG se situant hors des intervalles de GPG recommandées [37]. Les causes de cette variation du GPG selon l’ethnicité ne sont pas encore totalement comprises mais le contexte biologique, social et environnemental des femmes pourrait être en cause [34]. Par ailleurs, les habitudes de vie des femmes enceintes, comme les apports alimentaires tel que précédemment discutés, ou encore, les comportements alimentaires et le niveau d’activité physique ont aussi une influence sur leur prise pondérale [18,38]. Ainsi, la problématique de GPG inadéquat est très complexe et multifactorielle. Il n’en demeure pas moins que globalement, moins du tiers des femmes présentent un GPG adéquat. Le non-respect des recommandations est lié à des complications tant pour la mère que pour son enfant à naître.
1.2.2 Complications liées au gain de poids gestationnel et à l’indice de masse corporelle
Il est bien établi dans la littérature scientifique que la prise pondérale des femmes enceintes est associée avec leur risque de développer des complications de grossesse. En effet, un GPG qui ne respecte pas l’intervalle recommandée est associé avec des complications médicales pour les mères et leur enfant, et ce, que le GPG soit inférieur ou supérieur aux lignes directrices. Un GPG insuffisant est associé avec un plus grand risque d’avoir un nouveau-né petit pour l’âge gestationnel et d’accoucher prématurément [29]. En contrepartie, un GPG excessif est associé avec un plus grand risque de développer une hypertension gestationnelle, d’accoucher par
césarienne, d’avoir un nouveau-né macrosome (> 4000 g) et que celui-ci développe un embonpoint ou une obésité durant l’enfance [17,29,39,40]. D’ailleurs, environ 75% des enfants qui présentent une obésité deviennent des adultes avec cette même obésité, ce qui contribue au maintien intergénérationnel de surpoids et des risques associés avec le développement de maladies chroniques [41-43]. Donc, le GPG total est fortement lié aux issues maternelles en contexte de grossesse, mais aussi au risque pour l’enfant d’avoir un surpoids à la naissance et plus tard dans sa vie.
La trajectoire de GPG semble aussi avoir de l’importance sur le développement de complications médicales en grossesse. En effet, considérer la façon dont le poids a été gagné dans le temps plutôt que le GPG total seul peut apporter des informations supplémentaires sur les risques de complications maternelles et néonatales
[17,44-46]. Par exemple, un GPG excessif au premier trimestre de grossesse est associé avec un risque d’accoucher par césarienne et que l’enfant développe une obésité plus tard dans sa vie alors qu’un GPG excessif aux autres trimestres n’est pas associé avec ces risques [17]. De plus, la prise pondérale excessive au premier trimestre est un facteur de risque significatif pour le développement d’un diabète gestationnel [45]. Il a également été suggéré qu’un taux de GPG élevé au deuxième trimestre de grossesse est associé avec une plus grande masse musculaire chez l’enfant rendu à l’âge d’environ 8 ans [47]. Il apparaît donc pertinent de considérer le GPG de façon globale mais aussi de façon trimestrielle. Pourtant, les études sur le GPG effectuées jusqu’à maintenant présentent rarement le GPG spécifique à chaque trimestre. Ainsi, un manque de données en lien avec le GPG trimestriel et ses associations se manifeste dans la littérature. Ce sujet devrait être davantage exploré et sera donc abordé au chapitre 4.
En outre, le poids des femmes avant leur grossesse semble aussi être associé avec le risque de complications maternelles et néonatales. En effet, lorsque comparées à des femmes de poids normal, les femmes avec un embonpoint ou une obésité sont plus à risque de développer une hypertension et un diabète gestationnel [17,48-50]. Elles risquent aussi davantage d’accoucher par césarienne, d’avoir un bébé au-dessus de 90e percentile de poids pour son âge gestationnel et que celui-ci développe un embonpoint et une obésité durant l’enfance [17,48-50]. Donc, les femmes qui ont un surpoids avant la grossesse représentent un groupe particulièrement à risque de complications en contexte gravidique par leur IMC augmenté et par leur risque accru d’excéder les recommandations de GPG. Ces résultats démontrent l’importance de promouvoir un statut pondéral adéquat en contexte de grossesse.
À cet égard, la prévalence d’embonpoint et d’obésité est en constante augmentation dans le monde entier incluant le Canada [51,52]. Ainsi, la prévalence d’obésité chez les femmes en âge de procréer s’accroît progressivement à l’échelle mondiale [53]. De plus, selon l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2015, 24% et 21% des femmes adultes canadiennes en âge de procréer (18-44 ans)
présenteraient respectivement de l’embonpoint et de l’obésité. [54]. Cette grande prévalence de surpoids semble légèrement varier entre les provinces canadiennes, mais le portrait québécois reste assez comparable à l’ensemble du Canada [54,55]. Somme toute, le fait que près de la moitié des femmes en âge de procréer dans nos populations présentent un surpoids entraine des risques considérables pour elles-mêmes ainsi que pour leur enfant, si elles deviennent enceintes. Certaines pistes de solutions ont donc été suggérées afin de diminuer les risques de complications en contexte de grossesse.
1.2.3 Aperçu des avenues d’interventions pour optimiser le poids en contexte de grossesse
Plusieurs avenues d’interventions ont en effet été proposées dans le but de réduire le risque de développer des complications pour les femmes et leur enfant à naître. Tout d’abord, il a été suggéré d’intervenir auprès des femmes avec un surpoids qui désirent devenir enceintes, et ce, dans le but de réduire leurs risques de complications. En effet, selon une perspective de santé publique, un embonpoint et une obésité maternelle sont parmi les facteurs de risque le plus modifiables en lien avec les complications en grossesse et les issues maternelles et néonatales [56]. Étant donné qu’une perte de poids n’est généralement pas conseillée durant la grossesse, il serait préférable pour les femmes avec un surpoids de considérer une perte de poids progressive avant d’envisager une grossesse. Quelques études se sont intéressées au sujet mais de plus amples recherches sont nécessaires pour comprendre l’effet à long terme de telles interventions visant l’optimisation de l’alimentation et du mode de vie des femmes avant la conception [12].
En outre, d’autres interventions s’adressent directement à la période de la grossesse et ont pour objectif de contrôler le GPG et les complications associées avec un GPG excessif. Ce type d’interventions vise les femmes enceintes de façon plus globale. En effet, même si les femmes en surpoids ont un risque augmenté d’avoir un GPG excessif, il demeure tout de même que plus de la moitié des femmes en général dépassent les recommandations de GPG. Ainsi, toutes les femmes, peu importe leur catégorie d’IMC, présentent un risque potentiel de développer des complications de grossesse et pourraient donc bénéficier d’interventions afin de favoriser un GPG sain. En revanche, les différentes avenues testées jusqu’à maintenant, par exemple des visites prénatales fréquentes, des conseils sur les habitudes de vie par des professionnels de la santé ou encore des interventions basées sur l’activité physique ou l’alimentation n’ont pas donné de résultats francs résultant en une diminution clinique significative du GPG excessif ou des complications de grossesse [39,57-59]. Somme toute, les résultats des études d’intervention demeurent peu concluants et la façon la plus efficace de prévenir un GPG excessif fait encore l’objet de nombreuses études cliniques [26,60]. L’exploration de certains facteurs maternels pertinents pourrait favoriser une meilleure compréhension des déterminants de GPG et donc, aider au futur développement d’interventions efficaces. Par exemple, la National Academy of Medicine a soulevé que
la parité, soit le nombre de grossesses viables antérieures d’une femme, pourrait influencer le GPG et devrait être davantage investiguée [23], ce que nous avons d’ailleurs considéré au chapitre 4.
En somme, les interventions en préconception peuvent présenter un défi au niveau de la planification étant donné que de nombreuses grossesses, soit environ 45%, sont imprévues [61]. De plus, la façon d’intervenir efficacement en grossesse afin de favoriser un GPG sain est toujours à l’étude. Puisque c’est un défi d’intervenir en préconception et puisque les études durant la grossesse ne sont pas toujours positives, la période post-partum pourrait donc être un moment opportun pour intervenir auprès des femmes [34]. En effet, la période post-partum est une étape de la vie où les femmes peuvent être plus sensibilisées et réceptives aux informations sur l’alimentation et l’activité physique [62]. Ainsi, des interventions introduites à la suite de la grossesse ciblant l’optimisation du mode de vie pourraient favoriser le contrôle du poids et apporter plusieurs bénéfices aux mères
[34]. La prochaine section présente le contexte alimentaire et pondéral durant lequel ce type d’interventions pourrait être introduit.
2. Alimentation et variation pondérale en contexte de maternité
2.1 Besoins nutritionnels des femmes en post-partum
À la suite de l’accouchement, les besoins nutritionnels de la mère sont une fois de plus modifiés. Présentés dans le Tableau 3, les besoins en énergie, macro- et micronutriments en post-partum dépendent de la pratique ou non de l’allaitement. Les femmes allaitantes ont des besoins particulièrement augmentés en énergie et en protéines. En effet, celles-ci se voient ajouter un surplus calorique au calcul de leur BÉE. Pour les six premiers mois après l’accouchement, une femme allaitante devrait ajouter 500 calories à son BÉE pour assurer la production de lait mais retirer 170 calories pour perdre progressivement du poids, ce qui équivaut à un surplus total de 330 calories au BÉE quotidien. De sept à douze mois à la suite de l’accouchement, une femme devrait ajouter 400 calories au total du calcul de son BÉE, tant qu’elle allaite son enfant. Santé Canada recommande ces apports énergétiques à toutes les femmes allaitantes, sans différencier les femmes allaitant exclusivement versus partiellement leur enfant. Toutefois, il est logique de penser qu’une femme qui nourrit son enfant exclusivement de lait maternel en produit davantage et a donc besoin de plus d’énergie qu’une femme qui offre une alimentation mixte et donc, un allaitement partiel, à son enfant. De ce fait, ces formules théoriques restent approximatives. De façon plus concrète, les signaux de faim et de satiété tout comme la variation du poids corporel peuvent être de bons indicateurs afin de vérifier si les apports énergétiques d’une personne sont inférieurs, équivalents ou supérieurs à ses besoins [24,63].
De plus, les besoins en micronutriments sont également augmentés en contexte d’allaitement afin d’enrichir la composition du lait maternel. Les apports recommandés en vitamines A et C ainsi qu’en zinc, par exemple, sont augmentés chez les femmes allaitantes en comparaison avec les femmes non allaitantes. Par ailleurs, les besoins en fer sont moindres en contexte d’allaitement conséquemment à la diminution de pertes sanguines par l’absence générale des menstruations. Afin de combler les besoins en vitamines et minéraux, la poursuite de la prise d’une multivitamine est recommandée par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, et ce, pour toute la durée de l’allaitement [64]. En outre, tout comme durant la grossesse, une bonne qualité alimentaire en période post-partum est importante. En effet, une qualité alimentaire adéquate durant la grossesse et la période d’allaitement a été inversement associée avec le poids de l’enfant et son adiposité durant la période post-partum précoce, ce qui pourrait prévenir le développement d’une obésité plus tard dans sa vie [65].
Tableau 3. Résumé des recommandations nutritionnelles en contexte post-partum, avec ou sans allaitement (femme ≥ 19 ans – 50 ans)
Éléments nutritionnels Recommandations
Sans allaitement Avec allaitement
Énergie BÉE
0 – 6 mois après accouchement : BÉE + 500 kcal – 170 kcal
7 – 12 mois après l’accouchement : BÉE + 400 kcal – 0 kcal
Protéines 0,8 g/kg poids corporel 1,3 g/kg poids corporel
Vitamine A 700 µg ÉAR/jour 1300 µg ÉAR/jour
Thiamine 1,1 mg/jour 1,4 mg/jour
Riboflavine 1,1 mg/jour 1,6 mg/jour
Niacine 14 mg EN/jour 17 mg EN/jour
Acide pantothénique 5 mg/jour 7 mg/jour
Vitamine B6 1,3 mg/jour 2,0 mg/jour
Folate 400 µg ÉFA/jour 500 µg ÉFA/jour
Vitamine B12 2,4 µg/jour 2,8 µg/jour
Vitamine C 75 mg/jour 120 mg/jour
Vitamine D 600 UI/jour 600 UI/jour
Calcium 1000 mg/jour 1000 mg/jour
Cuivre 900 µg/jour 1300 µg/jour
Fer 18 mg/jour 9 mg/jour
Magnésium 19 – 30 ans : 310 mg/jour 31 – 50 ans : 320 mg/jour 19 – 30 ans : 310 mg/jour 31 – 50 ans : 320 mg/jour
Manganèse 1,8 mg/jour 2,6 mg/jour
Phosphore 700 mg/jour 700 mg/jour
Sélénium 55 µg/jour 70 µg/jour
Zinc 8 mg/jour 12 mg/jour
Tiré et adapté de Les apports nutritionnels de référence (2006) [2]
En complément, les recommandations actuelles encouragent une balance énergétique négative en période post-partum puisque celle-ci permettrait la perte du poids pris en excès lors de la grossesse à cette période. Plusieurs moyens peuvent être pris pour faciliter cette perte de poids. En effet, les recommandations canadiennes soustraient 170 calories aux BÉE des femmes allaitantes dans les six premiers mois suivant l’accouchement [2]. Ainsi, un apport en calories inférieur aux besoins entraînerait une balance énergétique négative et permettrait une perte de poids progressive, et ce, sans affecter la production de lait maternel et la croissance de l’enfant [66]. De plus, la pratique régulière d’activité physique faciliterait aussi une perte pondérale de façon graduelle [67]. Enfin, l’allaitement exclusif de son enfant jusqu’à l’âge de 6 mois est recommandé par Santé Canada [68]. Cette méthode d’alimentation du nourrisson peut représenter un atout dans le retour au poids pré-grossesse étant donné que cette pratique nécessite beaucoup d’énergie, soit 500 calories par jour en
théorie [2]. La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique recommande même aux femmes présentant un embonpoint ou une obésité de ne pas considérer le surplus calorique lié à l’allaitement et d’avoir un apport énergétique comparable à celui d’avant la grossesse [12]. En effet, ces femmes pourraient revenir à leur alimentation d’avant la grossesse, et ce, sans affecter la croissance de leur enfant [12]. En revanche, les preuves appuyant l’impact réel de l’allaitement sur la diminution de la rétention pondérale demeurent controversées dans la littérature. Certaines études démontrent une perte de poids post-partum plus marquée chez les femmes allaitant leur enfant comparativement à celles qui ne le font pas [69-71]. En contrepartie, d’autres recherches concluent que l’association entre l’allaitement et la rétention pondérale serait faible ou nulle
[72,73]. Toutefois, peu importe son effet sur le poids maternel, l’allaitement, s’il est désiré et possible, est certainement associé avec d’autres bénéfices pour la santé de la mère et de son enfant [72,74]. Par exemple, un antécédant d’allaitement chez une femme a été associée avec un risque réduit de dépression post-partum, de diabète de type 2, de cancer du sein et des ovaires [72]. Chez l’enfant, l’allaitement aide à réduire le risque d’infections en plus d’être associé avec un risque diminué d’obésité, de diabète de type 1 et 2 et de favoriser une meilleure santé cardiométabolique plus tard dans sa vie [72,74]. Somme toute, la balance énergétique en post-partum est influencée, entre autres, par les apports alimentaires.
Néanmoins, la littérature actuelle explorant l’alimentation, dont les apports nutritionnels, la prise de suppléments et la qualité alimentaire des femmes en post-partum est assez pauvre. Il est donc difficile d’évaluer l’adhésion de cette population aux recommandations nutritionnelles. Les quelques études qui ont exploré l’alimentation des femmes après leur accouchement montrent des résultats divergents. Premièrement, une stabilité dans l’apport énergétique de la grossesse à la période post-partum a été observée par quelques auteurs [6,7]. À l’opposé, une étude a conclu que la transition de la grossesse à la période post-partum était marquée par une diminution dans l’apport énergétique parmi une cohorte de femmes allaitantes et non-allaitantes [75]. Par ailleurs, peu d’études se sont intéressées au lien entre l’apport en énergie et la variation pondérale en post-partum, il est donc ardu de se prononcer sur cette association avec les données actuelles. De plus, les méthodes d’évaluation des apports alimentaires sont variables et pas toujours optimales. En complément, une étude australienne suggère que, lors de cette période, la majorité de l’échantillon de femmes atteignait les recommandations d’apport énergétique en vigueur au niveau national [6]. Deuxièmement, une étude rapporte que la plupart des femmes atteignent leurs besoins protéiques dans la période après leur accouchement [6] alors qu’une étude allemande a conclu que la proportion de l’apport énergétique provenant des lipides dépassait légèrement les recommandations [7]. Troisièmement, il a été montré que les apports en fer, zinc et calcium ainsi qu’en vitamines A, E, B6 et C diminuaient à la suite de l’accouchement simultanément à une réduction drastique de la prise de suppléments [5,6].
En outre, la motivation à manger sainement pourrait diminuer lors de la transition à la maternité [76]. La qualité alimentaire en période post-partum a d’ailleurs été évaluée dans quelques articles. Une étude suédoise a rapporté une qualité alimentaire sous-optimale durant la grossesse, qui était d’autant plus faible après l’accouchement, ce que les auteurs expliquaient par une diminution de l’apport en fruits et légumes et une augmentation de la consommation d’aliments pauvres en nutriments, tels que du gâteau, des sucreries, des biscuits, des croustilles et de la crème glacée [77]. De plus, une étude américaine a trouvé des résultats similaires avec une diminution de l’apport en grains céréaliers, légumes et fruits après l’accouchement accompagnée d’une augmentation de la proportion d’énergie totale provenant de lipides et de sucres ajoutés
[75]. Globalement, l’alimentation des mères en période post-partum ne s’avère pas optimale et semble même se détériorer à la suite de l’accouchement au niveau de certains aspects nutritionnels.
Toutefois, les recommandations nutritionnelles diffèrent entre les pays et la comparaison la plus pertinente demeure celle entre l’alimentation des femmes canadiennes en post-partum et les recommandations véhiculées par Santé Canada. En revanche, la littérature scientifique actuelle ne nous permet pas de savoir si les mères canadiennes respectent ces recommandations, il est donc ardu de brosser un portrait de la situation réel sur lequel baser le développement de futures interventions. Ainsi, il est crucial de s’intéresser à l’alimentation des femmes en post-partum au sein du contexte québécois et canadien, ce qui sera abordé au chapitre 3. Il sera également intéressant d’explorer la variation pondérale à la suite de l’accouchement des mères dans nos populations puisque celle-ci est directement influencée par les apports alimentaires.
2.2 Rétention pondérale en post-partum
À la suite de l’accouchement, il est recommandé de perdre progressivement le poids pris durant la grossesse grâce à un mode de vie sain et actif [24]. En réalité, la variation pondérale après la grossesse semble grandement varier d’une femme à l’autre mais, somme toute, le retour au poids pré-grossesse est un objectif que beaucoup n’arrivent pas à atteindre [70,78-80]. Par exemple, une étude a observé une rétention pondérale moyenne de 1,6 kg à la suite d’une grossesse en ayant comme point de comparaison le poids au début de la grossesse subséquente [79]. Même si ce changement pondéral moyen peut sembler minime, une revue de la littérature suggère que parmi les femmes ayant un poids pré-grossesse dans la catégorie normale, 21% d’entre elles développent un embonpoint en post-partum et que 8% développent une obésité trois ans après leur accouchement [34]. De plus, il a été suggéré que, globalement, une femme sur cinq augmente de catégorie d’IMC à 18 mois post-partum [81]. Bref, il semble évident que la rétention pondérale en période post-partum modifie le poids et la morphologie corporelle des femmes à long terme. Toutefois, certaines mères semblent avoir une rétention pondérale plus importante que d’autres. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette variation observée.
D’abord, un déterminant important du changement pondéral en post-partum est le fait d’avoir eu un GPG élevé durant la grossesse [82,83]. Une étude épidémiologique canadienne a révélé que les femmes ayant dépassé les recommandations de GPG ont une rétention pondérale moyenne de 5 kg, ce qui est significativement plus important que la rétention pondérale moyenne de 2 kg des femmes avec un GPG adéquat [84]. Une méta-analyse présente des résultats comparables en plus de conclure que c’est avant tout le GPG, plutôt que l’IMC pré-grossesse, qui détermine la rétention pondérale à court et à long terme [85]. Ainsi, le fait d’avoir un GPG excessif lors d’une grossesse semble être un facteur déterminant de la rétention pondérale en post-partum.
En outre, d’autres facteurs ont également été identifiés comme facteurs liés à la rétention pondérale en période post-partum. Tout d’abord, l’ethnicité pourrait moduler la rétention pondérale, soit par l’influence de facteurs biologiques, culturels ou sociaux [34]. Par exemple, une étude américaine a soulevé que les femmes d’origine afro-américaine sont plus à risque d’avoir une rétention pondérale considérable en comparaison avec les femmes hispaniques et caucasiennes [37]. Le mécanisme menant à un excès de rétention pondérale est très peu compris, et ce, particulièrement chez les femmes afro-américaines, mais leur statut socioéconomique généralement plus défavorisé que chez les femmes caucasiennes pourrait faire partie de l’explication [37]. Les femmes provenant d’autres groupes ethniques minoritaires pourraient également être plus à risque de rétention pondérale en post-partum. En effet, une étude a conclu que les femmes originaires du Moyen-Orient, de l’Asie du Sud et de l’Afrique habitant en Norvège avaient une rétention pondérale plus importante comparativement aux femmes d’origine occidentale [86]. À cet égard, la considération du statut d’immigration pourrait favoriser la compréhension de l’influence des facteurs biologiques, culturels et ethniques dans la variation pondérale en post-partum [37]. De plus, certains facteurs psychosociaux ont aussi été associés avec la rétention pondérale à la suite de l’accouchement. Des symptômes dépressifs durant la grossesse et à l’accouchement, un épisode de dépression et un niveau de stress élevé durant la première année après l’accouchement, tout comme un faible niveau de sommeil, ont été associés avec une plus grande rétention pondérale [87-90]. De plus, des facteurs sociodémographiques, comme l’âge maternel, le niveau d’éducation et le revenu familial ont également été identifiés comme déterminants de la rétention pondérale [89-91].
Il doit aussi être mentionné que pour plusieurs femmes, la rétention pondérale à la suite d’une grossesse détermine leur poids au début de la grossesse subséquente. Dans ce contexte, unfacteur qui semble influencer le risque des femmes de développer un embonpoint ou une obésité avant leur seconde grossesse est le temps entre les grossesses [79]. En effet, l’intervalle de temps entre deux grossesses semble être un facteur important dans la rétention pondérale. Pour les femmes avec un GPG élevé, un intervalle trop court entre deux grossesses, soit moins d’un an, n’alloue pas assez de temps au corps de la mère pour refaire ses réserves nutritionnelles mais surtout pour retrouver son état métabolique antérieur [92,93]. Ainsi, le risque d’obésité
néonatales [93-96]. À l’inverse, un intervalle de temps prolongé, par exemple 3 ans ou plus entre les grossesses, est associé avec un gain pondéral plus important entre les grossesses [97]. Il a également été suggéré que les mères de jeunes enfants priorisaient souvent les besoins de ceux-ci et faisaient peu attention aux changements subtils dans leur propre mode de vie, ce qui pourrait mener à un apport énergétique augmenté, une alimentation moins équilibrée et une diminution de l’activité physique [98]. Aussi, l’augmentation de l’âge est naturellement liée à une prise pondérale progressive, ce qui pourrait expliquer une partie du gain de poids plus important avec un intervalle de temps plus long entre deux grossesses [99]. Pour ces raisons, l’intervalle de temps recommandé entre deux grossesses, selon l’Organisation Mondiale de la Santé serait de 1 an et demi à 2 ans [100]. Somme toute, la rétention pondérale en post-partum est une problématique très complexe. En fait, plusieurs facteurs dont principalement le GPG lors d’une grossesse, semblent déterminants dans la rétention pondérale à court et à plus long terme.Étant donné que plus de la moitié des mères québécoises vivent au moins deux grossesses au cours de leur vie [101], il est pertinent d’évaluer l’impact d’une grossesse sur la grossesse subséquente, ce qui sera exploré au chapitre 4.
2.3 Variation pondérale et grossesses subséquentes
Tout d’abord, des études soulignent que le GPG est plus important chez les femmes qui sont à leur première grossesse complète (primipares),en comparaison avec les femmes qui ont déjà au moins un autre enfant, (multipares) [30]. Ces dernières auraient donc un risque légèrement diminué de dépasser les recommandations de GPG [30,84]. En revanche, le respect ou non des recommandations de GPG pour une première grossesse prédit le respect ou non des recommandations lors une grossesse subséquente [102,103]. En effet, les femmes ayant un GPG excessif lors d’une première grossesse ont beaucoup plus de risques de gagner du poids de façon excessive à la prochaine grossesse et ainsi, d’augmenter encore une fois les risques de complications en cours de grossesse et lors de l’accouchement [102]. Cependant, l’impact que pourrait avoir un GPG excessif à une première grossesse sur la grossesse subséquente ne s’arrête pas là puisque, tel que discuté précédemment, le fait de dépasser les recommandations de GPG lors d’une grossesse est associé avec une plus grande rétention pondérale. De plus, le fait d’entamer une seconde grossesse avec un poids plus élevé que lors de la première est associé à plusieurs complications lors de la seconde grossesse. En effet, une augmentation de l’IMC pré-grossesse est associée à un risque accru de développer une hypertension et un diabète gestationnels [104-110]. Un changement pondéral positif entre les grossesses est aussi associé à un plus grand risque, à la grossesse subséquente, d’accoucher par césarienne, d’avoir un nouveau-né de poids élevé pour son âge gestationnel ou que celui-ci soit macrosome [105,106,108,109].
En résumé, un GPG excessif a une grande influence sur la rétention pondérale en post-partum tout comme sur le GPG et les complications médicales survenant lors de la grossesse subséquente. Sachant qu’au moins la
moitié des femmes a un GPG excessif lors d’une grossesse, il est donc pertinent de se questionner sur la variation pondérale de mères de plusieurs enfants. Est-ce qu’avoir un GPG excessif à une première grossesse peut enclencher un certain cercle vicieux ? Est-ce que les mères de nombreux enfants voient leur poids augmenter de grossesse en grossesse ? Est-ce que la parité est un déterminant du risque de surpoids et d’obésité à plus long terme ?
La littérature scientifique offre certaines réponses à ces questions. Tout d’abord, une méta-analyse a conclu que la parité seule est associée positivement avec l’IMC pré-grossesse [111]. Conséquemment, les femmes ayant eu plusieurs enfants auraient un IMC plus grand comparativement aux femmes sans enfant. Certes, le nombre de grossesses est important mais l’impact d’un GPG excessif à chacune de celles-ci pourrait l’être tout autant. En effet, une étude a conclu que le nombre de grossesses avec un GPG excessif est associé avec un IMC maternel augmenté chez des femmes d’ethnicités diverses âgées entre 42 et 53 ans [112]. Dans le même ordre d’idées, une seconde étude a révélé que le risque d’une mère de présenter une obésité dans la quarantaine augmente selon le nombre de grossesses avec un GPG excessif [113]. En fait, la prévalence d’obésité chez les femmes n’ayant eu aucune grossesse avec un GPG excessif est de 23% alors qu’elle est de 38%, de 47% et de 55% chez les femmes ayant eu respectivement, une, deux et trois grossesses avec un GPG excessif [113]. Alors, selon ces données, une femme ayant eu trois grossesses pour lesquelles elle aurait dépassé les recommandations de GPG aurait une chance sur deux d’avoir un IMC supérieur à 30 m2/kg à 40 ans, soit deux fois plus qu’une femme n’ayant jamais eu un GPG excessif. Une nuance peut toutefois exister selon l’ampleur du GPG au-delà du fait seul que celui-ci soit excessif. En fait, il est logique de penser que la variation pondérale d’une femme ayant eu un GPG légèrement supérieur de la limite recommandée sera différente d’une femme ayant gagné le double de cette même limite. Malgré tout, le fait d’avoir eu plusieurs enfants et d’avoir excédé les recommandations de GPG lors de ses grossesses semble être associé avec un IMC maternel plus élevé.
Il apparaît donc pertinent d’explorer les facteurs liés au risque de GPG excessif et à la rétention pondérale en post-partum (chapitre 4). Avec ces éléments en main, il serait possible de développer des interventions efficaces qui encouragent et appuient les femmes dans le respect des recommandations de GPG lors de leur grossesse. Ainsi, les risques de complications médicales et de gain pondéral important seraient minimisés durant et à la suite de cette grossesse et, s’il-y-a lieu, des suivantes. Respecter les recommandations de GPG pourrait donc favoriser la santé des mères et celle de leur(s) enfant(s) à court et à plus long terme.
Chapitre 2 : Objectifs et hypothèses
Objectif généralL’objectif général de ce mémoire est d’examiner les variations dans les apports alimentaires et le poids en contexte de grossesse jusqu’à la période post-partum. Nous émettons l’hypothèse que, d’une part, les apports nutritionnels des femmes ne rencontrent pas les recommandations à la suite de l’accouchement et que, d’autre part, peu de femmes retrouvent leur poids pré-grossesse avant le début de la grossesse subséquente. Afin de répondre à cet objectif, le présent mémoire est divisé en chapitres distincts et chacun d’entre eux traite d’un objectif spécifique différent.
Objectifs spécifiques
Chapitre 3 : Mesures prospectives des apports nutritionnels et de la qualité alimentaire de la fin de la grossesse à la période post-partum
L’objectif de cette étude est d’examiner l’alimentation des femmes durant leur transition à la maternité en plus d’évaluer leur adhésion aux recommandations nutritionnelles. L’objectif spécifique 1 est de caractériser les apports nutritionnels et la qualité alimentaire de la fin de la grossesse à la période post-partum. Nous émettons l’hypothèse 1 selon laquelle la qualité de l’alimentation diminue du 3ème trimestre de grossesse à six mois après l’accouchement. L’objectif spécifique 2 est d’évaluer l’adhésion des femmes aux recommandations nutritionnelles canadiennes actuelles de la fin de la grossesse à 6 mois après l’accouchement. Nous suggérons l’hypothèse 2 soit que l’adhésion aux recommandations concernant les apports en micronutriments est faible pendant la période post-partum, particulièrement pour les femmes allaitantes qui ont des besoins nutritionnels augmentés.
Chapitre 4 : Gain de poids trimestriel et total à travers deux grossesses consécutives
L’objectif de cette étude est d’examiner le GPG trimestriel et total de femmes lors de deux grossesses consécutives. Dans une cohorte de femmes multipares, l’objectif spécifique 1 est de caractériser le GPG trimestriel et total pour leurs deux premières grossesses. Nous émettons l’hypothèse 1 soit qu’une majorité de femmes excèdent les recommandations de GPG à chacune de leurs grossesses, mais en moins grande proportion à la seconde. L’objectif spécifique 2 est d’identifier les facteurs maternels associés avec le changement pondéral entre les grossesses et avec un GPG excessif à la deuxième grossesse. Nous suggérons également l’hypothèse 2 selon laquelle un GPG excessif au premier trimestre et au total de la première
grossesse sont associés avec le changement pondéral entre les grossesses et avec un risque augmenté d’excéder les recommandations de GPG à la seconde grossesse.
Chapitre 3 : Mesures prospectives des apports
nutritionnels et de la qualité alimentaire de la fin de
la grossesse à la période post-partum
Tracking of Dietary Intake and Diet Quality from Late Pregnancy to the Postpartum Period
Audrée Lebrun 1,2,3, Anne-Sophie Plante 2, Claudia Savard 1,2,3, Camille Dugas 1,2,3, Bénédicte Fontaine-Bisson 4,5, Simone Lemieux 1,3, Julie Robitaille 1,2,3 and
Anne-Sophie Morisset 1,2,3
1 École de nutrition, Université Laval, Québec, Qc, Canada,
2 Axe d’endocrinologie et de néphrologie du Centre de Recherche du CHU de Québec-Université Laval, Québec, Qc, Canada,
3 Institut sur la nutrition et les aliments fonctionnels, Université Laval, Québec, Qc, Canada, 4 École des sciences de la nutrition, Université d’Ottawa, Ottawa, On, Canada
5 Institut du savoir Montford, Hôpital Montford, Ottawa, On, Canada
Cet article a été soumis dans le journal Nutrients le 19 juin 2019. Il a été accepté le 29 août 2019 et publié le 3 septembre 2019.
RÉSUMÉ
Objectif : Caractériser les changements dans les apports nutritionnels et la qualité alimentaire entre la fin de la grossesse et les premiers six mois de la période post-partum.
Méthodes : Les participantes (n=28) ont complété de deux à trois rappels de 24h Web à chacune des trois périodes : 1) durant le 3e trimestre de grossesse ; 2) à trois mois et 3) six mois après l’accouchement. Les apports moyens en énergie, en macro- et micronutriments (provenant des aliments et des suppléments), en plus d’un indice de qualité alimentaire, le Canadian Healthy Eating Index (C-HEI), ont été dérivés des rappels de 24h Web.
Résultats : Aucune variation significative des apports en énergie et en macronutriments n’a été observée entre les différentes périodes. La proportion de femmes prenant au moins un supplément a diminué du 3ème trimestre de grossesse à six mois post-partum (p=0,003). Les apports totaux en plusieurs micronutriments (vitamines A, C, D, vitamines du groupe B, fer, magnésium, zinc, calcium, phosphore, manganèse et cuivre) ont aussi diminué significativement du 3e trimestre de grossesse à six mois post-partum (p<0,05 pour tous les micronutriments). Le score total C-HEI et ses composantes sont demeurés stables, à l’exception du sous-score des fruits et légumes totaux, qui a diminué dans le temps (8,2 ± 2,0 au 3e trimestre, 7,1 ± 2,2 à trois mois post-partum et 6,9 ± 2,4 à six mois post-partum, p=0,04).
Conclusions : Une stabilité globale dans la qualité alimentaire et dans les apports en énergie et en macronutriments a été observée entre la fin de la grossesse et six mois après l’accouchement. Cependant, une diminution progressive des apports en plusieurs micronutriments a été observée, ce qui s’explique en grande partie par une réduction de la prise de suppléments.
