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Évaluation de la prise en charge des patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et d'obésité traités par ventilation non invasive (VNI)

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Texte intégral

(1)

HAL Id: dumas-00702580

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00702580

Submitted on 30 May 2012

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Évaluation de la prise en charge des patients atteints de

broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

et d’obésité traités par ventilation non invasive (VNI)

Laurence Gary-Rustom

To cite this version:

Laurence Gary-Rustom. Évaluation de la prise en charge des patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et d’obésité traités par ventilation non invasive (VNI). Médecine humaine et pathologie. 2012. �dumas-00702580�

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(10)

ϵ D͘DŝĐŚĞů'hZd dŽdžŝĐŽůŽŐŝĞ D͘KůŝǀŝĞƌ>&KEd ŚŝŵŝĞŽƌŐĂŶŝƋƵĞ DŵĞ/ƐĂďĞůůĞ>ZKhy WŚLJƐŝŽůŽŐŝĞ DŵĞůŝƐĂďĞƚŚ^'h/E WŚĂƌŵĂĐŽŐŶŽƐŝĞ D͘DĂƌĐs^^;WhͲW,Ϳ ,ĠŵĂƚŽůŽŐŝĞ D:ĞĂŶͲDĂƌŝĞsh'K/^;ĠůĠŐĂƚŝŽŶEZ^Ϳ WŚĂƌŵĂĐŽůŽŐŝĞ D͘WŚŝůŝƉƉĞsZ/d ŚŝŵŝĞĂŶĂůLJƚŝƋƵĞ D/dZ^KE&ZE^  DůĞĠĐŝůĞZKd ŚŝŵŝĞ'ĠŶĠƌĂůĞĞƚDŝŶĠƌĂůĞ DŵĞŽŵŝŶŝƋƵĞKh,Z WŚĂƌŵĂĐŽůŽŐŝĞ D͘&ƌĠĚĠƌŝĐKhEKhZ WŚĂƌŵĂĐŝĞ'ĂůĠŶŝƋƵĞ DŵĞDĂƌƚŝŶĞW^d>ͲZKE;DhͲW,Ϳ DŝĐƌŽďŝŽůŽŐŝĞ D͘ďĚĞƐůĂŵ,'ZKh/ WŚLJƐŝŽůŽŐŝĞ D͘:ĞĂŶ,^dE' ŝŽŵĂƚŚĠŵĂƚŝƋƵĞƐ DŵĞDĂƌŝĞĂƚŚĞƌŝŶĞKEͲ,DdK >ĠŐŝƐůĂƚŝŽŶƉŚĂƌŵĂĐĞƵƚŝƋƵĞĞƚĠĐŽŶŽŵŝĞ ĚĞůĂƐĂŶƚĠ DŵĞůŝnjĂďĞƚŚ,K^^KE ŽƚĂŶŝƋƵĞ DůĞĠĐŝůĞKZ/Z ŝŽĐŚŝŵŝĞ D͘ƌŝĐ/ddDZ ŝŽƉŚLJƐŝƋƵĞ DŵĞEĂƚŚĂůŝĞKhZDW WŚĂƌŵĂĐŽůŽŐŝĞ DůĞ/ƐĂďĞůůĞhh WŚĂƌŵĂĐŽůŽŐŝĞ DŵĞZŽƐĞůŝŶĞh>K^ WŚĂƌŵĂĐŝĞ'ĂůĠŶŝƋƵĞ

(11)

ϭϬ D͘ďĚĞůŚĂŬŝŵ>KDZ/ WŚĂƌŵĂĐŽŐŶŽƐŝĞ D͘&ƌĂŶĕŽŝƐ^dKhZ ŚŝŵŝĞKƌŐĂŶŝƋƵĞ D͘'ŝůůĞƐ'Z'>;DhͲW,Ϳ WĂƌĂƐŝƚŽůŽŐŝĞ DŵĞEĂũůĂ',Z/ ŚŝŵŝĞĂŶĂůLJƚŝƋƵĞ DůĞDĂƌŝĞͲ>ĂƵƌĞ'ZKh>d ŽƚĂŶŝƋƵĞ D͘,ĞƌǀĠ,h ŝŽƉŚLJƐŝƋƵĞĞƚDĂƚŚĠŵĂƚŝƋƵĞƐ DŵĞ,ŽŶŐ>h ŝŽůŽŐŝĞ DŵĞ^ĂďŝŶĞDE'Z ŚŝŵŝĞŽƌŐĂŶŝƋƵĞ DŵĞŚƌŝƐƚĞůůĞDKEd/> dŽdžŝĐŽůŽŐŝĞ D͘WĂƵůDh>Z ^ĐŝĞŶĐĞƐĚƵŵĠĚŝĐĂŵĞŶƚ D͘DŽŚĂŵĞĚ^</ WŚĂƌŵĂĐŝĞ'ĂůĠŶŝƋƵĞ DŵĞDĂůŝŬĂ^</ WŚĂƌŵĂĐŝĞ'ĂůĠŶŝƋƵĞ DŵĞŚƌŝƐƚŝŶĞd,Z^^ ŚŝŵŝĞƚŚĠƌĂƉĞƵƚŝƋƵĞ D͘ZĠŵŝsZ/E;DhͲW,Ϳ WŚĂƌŵĂĐŝĞ,ŽƐƉŝƚĂůŝğƌĞ D͘&ƌĠĚĠƌŝĐ/'>Z ŝŽĐŚŝŵŝĞ  WZK&^^hZ^^K/  DŵĞ^ĂŶĚƌŝŶĞWE,Kh  WŚĂƌŵĂĐŝĞKĨĨŝĐŝŶĂůĞ WZK&^^hZ'Z'KhZd/&/  DŵĞŶŶĞͲDĂƌŝĞE>>Kdd/  ŶŐůĂŝƐ 

(12)

ϭϭ dd,dDWKZ/Z͛E^/'EDEddZ,Z,  D͘ĠƌĠŶŝĐĞKYhZ> ŚŝŵŝĞĂŶĂůLJƚŝƋƵĞ D͘:ŽŚĂŶŶW>d/Z DŝĐƌŽďŝŽůŽŐŝĞ    ///ʹD/E 'EZ>   WZK&^^hZ^ D͘:ĞĂŶͲ>ŽƵƉ,ZD/> h&Z DĠĚĞĐŝŶĞŐĠŶĠƌĂůĞ  WZK&^^hZ^^^K/^D/ͲdDW^ D͘WŝĞƌƌĞ&/E^/>Z h&Z DĠĚĞĐŝŶĞŐĠŶĠƌĂůĞ D͘ůĂŝŶDZ/Z h&Z DĠĚĞĐŝŶĞŐĠŶĠƌĂůĞ D͘WŚŝůŝƉƉĞE'hzEd,E, h&Z DĠĚĞĐŝŶĞŐĠŶĠƌĂůĞ  D/dZ^KE&ZE^^^K/^D/ͲdDW^  D͘ŵŵĂŶƵĞů>&sZ h&Z DĠĚĞĐŝŶĞ'ĠŶĠƌĂůĞ DŵĞůŝƐĂďĞƚŚDhs/Z h&Z DĠĚĞĐŝŶĞ'ĠŶĠƌĂůĞ DŵĞDĂƌŝĞdŚĠƌğƐĞd,hhy h&Z DĠĚĞĐŝŶĞ'ĠŶĠƌĂůĞ  ,&^^Zs/^D/E/^dZd/&^͗DŵĞsĠƌŽŶŝƋƵĞ>&KEd/E

(13)

ϭϮ  ,EͲ,ƀƉŝƚĂůŚĂƌůĞƐEŝĐŽůůĞ ,Ͳ,ƀƉŝƚĂůĚĞK/^'h/>>hD ͲĞŶƚƌĞ,EZ/YhZ>  ,^ͲĞŶƚƌĞ,ŽƐƉŝƚĂůŝĞƌ^ƉĠĐŝĂůŝƐĠĚƵZŽƵǀƌĂLJ ZDWZͲĞŶƚƌĞZĠŐŝŽŶĂůĚĞDĠĚĞĐŝŶĞWŚLJƐŝƋƵĞĞƚĚĞZĠĂĚĂƉƚĂƚŝŽŶ    >/^d^Z^WKE^>^/^/W>/E    DĞůůĞĠĐŝůĞZKd  ŚŝŵŝĞ'ĠŶĠƌĂůĞĞƚDŝŶĠƌĂůĞ D͘dŚŝĞƌƌLJ^^KE  ŚŝŵŝĞƚŚĠƌĂƉĞƵƚŝƋƵĞ D͘ZŽůĂŶĚWZKE  ŝŽƉŚLJƐŝƋƵĞ D:ĞĂŶ,^dE'  DĂƚŚĠŵĂƚŝƋƵĞƐ DŵĞDĂƌŝĞͲĂƚŚĞƌŝŶĞKEͲ,DdK  >ĠŐŝƐůĂƚŝŽŶ͕ĐŽŶŽŵŝĞĚĞůĂ^ĂŶƚĠ DůůĞůŝƐĂďĞƚŚ,K^^KE  ŽƚĂŶŝƋƵĞ D͘:ĞĂŶK^dEd/E  WŚĂƌŵĂĐŽĚLJŶĂŵŝĞ DŵĞ/ƐĂďĞůůĞhh^  ŝŽĐŚŝŵŝĞ D͘>ŽŢĐ&sEE  WĂƌĂƐŝƚŽůŽŐŝĞ D͘DŝĐŚĞů'hZd  dŽdžŝĐŽůŽŐŝĞ D͘KůŝǀŝĞƌ>&KEd  ŚŝŵŝĞŽƌŐĂŶŝƋƵĞ DŵĞ/ƐĂďĞůůĞ>ZKhyʹE/K>>d WŚLJƐŝŽůŽŐŝĞ D͘:ĞĂŶͲ>ŽƵŝƐWKE^  DŝĐƌŽďŝŽůŽŐŝĞ DŵĞůŝƐĂďĞƚŚ^'h/E  WŚĂƌŵĂĐŽŐŶŽƐŝĞ D͘DŽŚĂŵĞĚ^</  WŚĂƌŵĂĐŝĞ'ĂůĠŶŝƋƵĞ

(14)

ϭϯ D͘DĂƌĐs^^  ,ĠŵĂƚŽůŽŐŝĞ D͘WŚŝůŝƉƉĞsZ/d ŚŝŵŝĞĂŶĂůLJƚŝƋƵĞ     E^/'EEd^DKEKͲWWZdEEd^    D/dZ^KE&ZE^  D͘^ĂŚŝůZ/Kh, ŝŽĐŚŝŵŝĞĞƚďŝŽůŽŐŝĞŵŽůĠĐƵůĂŝƌĞ  ;hŶŝƚĠ/ŶƐĞƌŵϵϬϱͿ    DŵĞ'ĂģůůĞKh'ZͲEKz>> ŝŽĐŚŝŵŝĞĞƚďŝŽůŽŐŝĞŵŽůĠĐƵůĂŝƌĞ  ;hŶŝƚĠ/ŶƐĞƌŵϲϭϰͿ  D͘ŶƚŽŝŶĞKhsZZͲW^h WŚLJƐŝŽůŽŐŝĞ;hŶŝƚĠ/ŶƐĞƌŵϲϰϰͿ     WZK&^^hZ^^hE/sZ^/d^  D͘DĂƌŝŽdK^/ ŝŽĐŚŝŵŝĞĞƚďŝŽůŽŐŝĞŵŽůĠĐƵůĂŝƌĞ

(15)

ϭϰ  ;hŶŝƚĠ/ŶƐĞƌŵϲϭϰͿ D͘^ĞƌŐƵĞŝ&d/^^Ks WŚLJƐŝŽůŽŐŝĞ;'ƌŽƵƉĞEͿ DŵĞ^ƵZhE











WĂƌ ĚĠůŝďĠƌĂƚŝŽŶ ĞŶ ĚĂƚĞ ĚƵ ϯ DĂƌƐ ϭϵϲϳ͕ ůĂ ĨĂĐƵůƚĠ Ă ĂƌƌġƚĠ ƋƵĞ ůĞƐ ŽƉŝŶŝŽŶƐ

ĠŵŝƐĞƐĚĂŶƐůĞƐĚŝƐƐĞƌƚĂƚŝŽŶƐƋƵŝůƵŝƐĞƌŽŶƚƉƌĠƐĞŶƚĠĞƐĚŽŝǀĞŶƚġƚƌĞĐŽŶƐŝĚĠƌĠĞƐ

ĐŽŵŵĞ ƉƌŽƉƌĞƐ ă ůĞƵƌƐ ĂƵƚĞƵƌƐ Ğƚ ƋƵ͛ĞůůĞ Ŷ͛ĞŶƚĞŶĚ ůĞƵƌ ĚŽŶŶĞƌ ĂƵĐƵŶĞ

ĂƉƉƌŽďĂƚŝŽŶŶŝŝŵƉƌŽďĂƚŝŽŶ͘

(16)

ϭϱ

ZDZ/DEd^

ƵdžŵĞŵďƌĞƐĚĞĐĞũƵƌLJƋƵŝŵĞĨŽŶƚů͛ŚŽŶŶĞƵƌĚĞũƵŐĞƌŵŽŶƚƌĂǀĂŝů͘  DƌƐůĞƐWƌŽĨĞƐƐĞƵƌƐDƵŝƌ͕ƵǀĞůŝĞƌĞƚdŚŝďĞƌǀŝůůĞĂŝŶƐŝƋƵ͛ăƚŽƵƐůĞƐƉŶĞƵŵŽůŽŐƵĞƐƋƵŝŽŶƚ ƉĂƌƚŝĐŝƉĠăŵĂĨŽƌŵĂƚŝŽŶĂƵĐŽƵƌƐĚĞĐĞƚŝŶƚĞƌŶĂƚ͘  ŵŽŶŵĂƌŝ͕DƌDĂŚŵŽƵĚZƵƐƚŽŵĞƚŵĂĨŝůůĞ͕>ĞĞŶ͘









(17)

ϭϲ

Z^hD

 >Ă ďƌŽŶĐŚŽͲƉŶĞƵŵŽƉĂƚŚŝĞ ĐŚƌŽŶŝƋƵĞ ŽďƐƚƌƵĐƚŝǀĞ ;WKͿ ƐĞƌĂ ůĂ ϯĞ ĐĂƵƐĞ ĚĞ ĚĠĐğƐ ĚĂŶƐ ůĞ ŵŽŶĚĞ ĞŶ ϮϬϮϬ Ğƚ ů͛KD^ ĂƚƚĞŶĚ ϳϬϬ ŵŝůůŝŽŶƐ ĚĞ ƐƵũĞƚƐ ŽďğƐĞƐ ĞŶ ϮϬϭϱ͘>Ă ǀĞŶƚŝůĂƚŝŽŶŶŽŶ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ;sE/Ϳ ĂƵ ůŽŶŐ ĐŽƵƌƐ ƌĞƐƚĞ ĐŽŶƚƌŽǀĞƌƐĠĞ ĚĂŶƐ ůĂ WK ĂƵ ƐƚĂĚĞ Ě͛ŝŶƐƵĨĨŝƐĂŶĐĞ ƌĞƐƉŝƌĂƚŽŝƌĞ ĐŚƌŽŶŝƋƵĞ͘  ĐŽŶƚƌĂƌŝŽ͕ ůĞƐ ŝŶĚŝĐĂƚŝŽŶƐ ĚĞ ůĂ sE/ ĞŶ &ƌĂŶĐĞ ŵŽŶƚƌĞŶƚ ƵŶĞ ƉĂƌƚ ĐƌŽŝƐƐĂŶƚĞ ĚĞƐ ƉĂƚŚŽůŽŐŝĞƐ ƌĞƐƉŝƌĂƚŽŝƌĞƐ ůŝĠĞƐ ă ůΖŽďĠƐŝƚĠ͘ ͛ĞƐƚ ƉŽƵƌƋƵŽŝ ŶŽƵƐ ĂǀŽŶƐ ǀŽƵůƵ ĠǀĂůƵĞƌ ůĞƐ ĐĂƌĂĐƚĠƌŝƐƚŝƋƵĞƐ ĚĞƐ ƉĂƚŝĞŶƚƐ WK ĂƚƚĞŝŶƚƐ Ě͛ŽďĠƐŝƚĠ ƚƌĂŝƚĠƐ ƉĂƌ sE/ Ğƚ ĚĠƚĞƌŵŝŶĞƌůĞƵƌĠǀŽůƵƚŝŽŶůŽƌƐĚĞů͛ŝŶƚƌŽĚƵĐƚŝŽŶĚ͛ƵŶƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚƉĂƌsE/͘ DĂƚĠƌŝĞůƐ Ğƚ ŵĠƚŚŽĚĞƐ͗ ĞƚƚĞ ĠƚƵĚĞ ƌĠƚƌŽƐƉĞĐƚŝǀĞ Ă ĠƚĠ ĐŽŶĚƵŝƚĞ ĚĂŶƐ ůĞ ƐĞƌǀŝĐĞ ĚĞ ƉŶĞƵŵŽůŽŐŝĞĞƚƐŽŝŶƐŝŶƚĞŶƐŝĨƐƌĞƐƉŝƌĂƚŽŝƌĞƐĚƵ,hĚĞZŽƵĞŶ͕ŚƀƉŝƚĂůĚĞŽŝƐͲ'ƵŝůůĂƵŵĞ͘ϰϵ ƉĂƚŝĞŶƚƐWK͕ĚŽŶƚϯϭŽďğƐĞƐĞƚϭϴŶŽŶŽďğƐĞƐ͕ƋƵŝĂǀĂŝĞŶƚũƵƐƚŝĨŝĠů͛ŝŶƚƌŽĚƵĐƚŝŽŶĚ͛ƵŶĞsE/ ĂƵůŽŶŐĐŽƵƌƐĞŶƚƌĞϮϬϬϱĞƚϮϬϬϴ͕ŽŶƚĠƚĠŝŶĐůƵƐ͘ ZĠƐƵůƚĂƚƐ͗ >ĞƐ ƉĂƚŝĞŶƚƐ WK ŽďğƐĞƐ ƉƌĠƐĞŶƚĂŝĞŶƚ ĂǀĂŶƚ ƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚ ƉĂƌ sE/͕ ƵŶ sD^ ƉůƵƐ ĠůĞǀĠ ;ϱϰ͕ϭц ϭϲ йƚŚͿ ƋƵĞ ůĞƐ ƐƵũĞƚƐ ŶŽŶŽďğƐĞƐ ;ϯϰ͕ϲ ц ϭϰ йƚŚͿ ƋƵŝ ĂǀĂŝĞŶƚƉŽƵƌ ůĞƵƌ ƉĂƌƚ ƵŶĞ ĚŝƐƚĞŶƐŝŽŶ ƉůƵƐ ŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞ ;sZсϮϭϳ͕ϲ ц ϳϵ йƚŚ ǀƐ ϭϯϲ͕ϱ ц ϱϮ йƚŚͿ͘ ϳϳ͕ϰй ĚĞƐ ƐƵũĞƚƐ ŽďğƐĞƐ ĂǀĂŝĞŶƚ ƵŶ ƐLJŶĚƌŽŵĞ Ě͛ĂƉŶĠĞƐ ĚƵ ƐŽŵŵĞŝů ĂƐƐŽĐŝĠ͘ >ĞƐ ƐƵũĞƚƐ ŽďğƐĞƐ ĂǀĂŝĞŶƚ ĠƚĠ ǀĞŶƚŝůĠƐĂǀĞĐƵŶĞWWƉůƵƐĠůĞǀĠĞ;ϲ͕ϴцϭ͕ϳǀƐϱ͕ϱцϭ͕ϭĐŵ,ϮKͿĞƚƵŶĞĂŝĚĞŝŶƐƉŝƌĂƚŽŝƌĞƉůƵƐ ĨĂŝďůĞ;ϭϮ͕ϱцϮ͕ϱǀƐϭϰ͕ϴцϮ͕ϳĐŵ,ϮKͿ͘hŶŐĂŝŶĚĞнϮϲϲŵ>ĚĞsD^ĠƚĂŝƚŶŽƚĠăƵŶĂŶĐŚĞnj ůĞƐ ƐƵũĞƚƐ ŽďğƐĞƐ ĐŽŶƚƌĞ нϲ͕ϲŵ> ĐŚĞnj ůĞƐ ŶŽŶ ŽďğƐĞƐ͘ >Ă WĂKϮ ĚŝŵŝŶƵĂŝƚ ă ƵŶ ĂŶ ĐŚĞnj ůĞƐ ƐƵũĞƚƐŽďğƐĞƐ;ϲ͘ϲϴцϭ͕ϭŬWĂĞŶŚŽƐƉŝƚĂůŝƐĂƚŝŽŶǀƐϲ͕ϬϯцϬ͕ϵŬWĂăϭϮŵŽŝƐͿ͘ůŽŶŐƚĞƌŵĞ͕ůĂ ĨƌĠƋƵĞŶĐĞĚĞƐĞdžĂĐĞƌďĂƚŝŽŶƐĠƚĂŝĞŶƚƉůƵƐĨĂŝďůĞĐŚĞnjůĞƐWKŽďğƐĞƐ;ƉсϬ͕ϬϯϲϵͿ͘>ĂƐƵƌǀŝĞ ĚĞƐ ƐƵũĞƚƐ ŽďğƐĞƐ ĠƚĂŝĞŶƚ ŝŶĨĠƌŝĞƵƌĞ ă ĐĞƵdž ĂǀĞĐ /D ŶŽƌŵĂů ŵĂŝƐ ƐƵƉĠƌŝĞƵƌĞ ĂƵdž ƉĂƚŝĞŶƚƐ ĚĠŶƵƚƌŝƐ;ϭϲϳϱ͕ϭϴϮϲĞƚϲϮϰũŽƵƌƐƌĞƐƉĞĐƚŝǀĞŵĞŶƚͿ͘hŶƐĞǀƌĂŐĞĚĞůĂsE/ĂĠƚĠƌĠĂůŝƐĠĐŚĞnj ϰϴ͕ϰйĚĞƐƐƵũĞƚƐŽďğƐĞƐĂƵĐŽƵƌƐĚƵƐƵŝǀŝ͘ ŽŶĐůƵƐŝŽŶ͗ ĞƚƚĞ ĠƚƵĚĞ ĂďŽƌĚĞ ůĞƐ ƐƉĠĐŝĨŝĐŝƚĠƐ ĚĞƐ ƉĂƚŝĞŶƚƐ WK ŽďğƐĞƐ ƚƌĂŝƚĠƐ ƉĂƌ sE/͘ >ĞƵƌĠǀŽůƵƚŝŽŶƐŽƵƐsE/ĞƐƚĚŝĨĨĠƌĞŶƚĞĚĞĐĞůůĞĚĞƐƐƵũĞƚƐŶŽŶŽďğƐĞƐ͘hŶĞĠƚƵĚĞƉƌŽƐƉĞĐƚŝǀĞ ƉĞƌŵĞƚƚƌĂŝƚĚĞĐŽŶĨŝƌŵĞƌĐĞƐƌĠƐƵůƚĂƚƐĞƚĚĞƉƌŽƉŽƐĞƌƵŶĂůŐŽƌŝƚŚŵĞĚĠĐŝƐŝŽŶŶĞůƉŽƵƌĐĞƚƚĞ ƉŽƉƵůĂƚŝŽŶ͘ DŽƚƐ ʹ ĐůĠƐ͗ ďƌŽŶĐŚŽͲƉŶĞƵŵŽƉĂƚŚŝĞ ĐŚƌŽŶŝƋƵĞ ŽďƐƚƌƵĐƚŝǀĞ ;WKͿ͕ ŽďĠƐŝƚĠ͕ >Ă ǀĞŶƚŝůĂƚŝŽŶ ŶŽŶŝŶǀĂƐŝǀĞ;sE/Ϳ

(18)

ϭϳ

^KDD/Z

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(19)

ϭϴ o ZĞĐƵĞŝůĞƚĂŶĂůLJƐĞĚĞƐĚŽŶŶĠĞƐ     Ɖ͘ϰϲ o ƚŚŝƋƵĞ        Ɖ͘ϱϯ o DĠƚŚŽĚŽůŽŐŝĞƐƚĂƚŝƐƚŝƋƵĞ      Ɖ͘ϱϯ • ZĠƐƵůƚĂƚƐ         Ɖ͘ϱϱ o ĂƌĂĐƚĠƌŝƐƚŝƋƵĞƐĚĞƐƉĂƚŝĞŶƚƐŝŶĐůƵƐ     Ɖ͘ϱϱ o ǀŽůƵƚŝŽŶƐŽƵƐǀĞŶƚŝůĂƚŝŽŶŶŽŶŝŶǀĂƐŝǀĞĂƵůŽŶŐĐŽƵƌƐ  Ɖ͘ϳϴ o ŽŵƉĂƌĂŝƐŽŶĚĞƐƉĂƚŝĞŶƚƐƐĞǀƌĠƐĚĞůĂsE/ĂƵĐŽƵƌƐĚƵƐƵŝǀŝĞƚĐĞƵdž ƚƌĂŝƚĠƐƉĂƌsE/ĂƵůŽŶŐĐŽƵƌƐ     Ɖ͘ϭϭϬ  ŝƐĐƵƐƐŝŽŶ           Ɖ͘ϭϮϱ • ŽŶŶĠĞƐĚĞůĂůŝƚƚĠƌĂƚƵƌĞ       Ɖ͘ϭϮϱ • >ŝŵŝƚĞƐĚĞů͛ĠƚƵĚĞ        Ɖ͘ϭϱϬ ŽŶĐůƵƐŝŽŶĞƚƉĞƌƐƉĞĐƚŝǀĞƐ         Ɖ͘ϭϱϭ ŝďůŝŽŐƌĂƉŚŝĞ           Ɖ͘ϭϱϮ

(20)

ϭϵ

ƌŽŶĐŚŽͲƉŶĞƵŵŽƉĂƚŚŝĞĐŚƌŽŶŝƋƵĞŽďƐƚƌƵĐƚŝǀĞĞƚŽďĠƐŝƚĠ͗

ŐĠŶĠƌĂůŝƚĠƐ



• ĠĨŝŶŝƚŝŽŶĚĞůĂWK



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(21)

ϮϬ ƉƵůŵŽŶĂŝƌĞ ĞƐƚ ĐĂƌĂĐƚĠƌŝƐĠĞ ƉĂƌ ƵŶĞ ĂƵŐŵĞŶƚĂƚŝŽŶ ĚĞƐ ƉŽůLJŶƵĐůĠĂŝƌĞƐ ŶĞƵƚƌŽƉŚŝůĞƐ͕ ĚĞƐ ŵĂĐƌŽƉŚĂŐĞƐ Ğƚ ĚĞƐ ůLJŵƉŚŽĐLJƚĞƐ d ϴ ĂƵ ŶŝǀĞĂƵ ĚĞ ůĂ ƉĂƌŽŝ Ğƚ ĚĞ ůĂ ůƵŵŝğƌĞ ĚĞƐ ďƌŽŶĐŚŝŽůĞƐĞƚĚĞƐĂůǀĠŽůĞƐ͘ůůĞƐ͛ĂƐƐŽĐŝĞăĚĞƐĐŚĂŶŐĞŵĞŶƚƐƐƚƌƵĐƚƵƌĞůƐ͗ŚLJƉĞƌƚƌŽƉŚŝĞĚĞƐ ŐůĂŶĚĞƐ ƐŽƵƐͲŵƵƋƵĞƵƐĞƐ͕ ŵĠƚĂƉůĂƐŝĞ ĠƉŝƚŚĠůŝĂůĞ͕ ĨŝďƌŽƐĞ ƉĠƌŝͲďƌŽŶĐŚŝŽůĂŝƌĞ͕ ĠƉĂŝƐƐŝƐƐĞŵĞŶƚ ĚĞ ůĂ ƉĂƌŽŝ ĚĞƐ ǀŽŝĞƐ ĂĠƌŝĞŶŶĞƐ Ğƚ ƌĠƚƌĠĐŝƐƐĞŵĞŶƚ ůƵŵŝŶĂů ĂǀĞĐ ƵŶĞ ĚĞƐƚƌƵĐƚŝŽŶ ĚĞƐ ƉĂƌŽŝƐ ĂůǀĠŽůĂŝƌĞƐ͘ ĞƚƚĞ ŝŶĨůĂŵŵĂƚŝŽŶ ŝŶĚƵŝƚĞ ƉĂƌ ůĞƐ ƚŽdžŝƋƵĞƐ ŝŶŚĂůĠƐ ĞƐƚ ĂŵƉůŝĨŝĠĞ ƉĂƌ ůĞ ƐƚƌĞƐƐ ŽdžLJĚĂƚŝĨĞƚƵŶĚĠƐĠƋƵŝůŝďƌĞĚĞůĂďĂůĂŶĐĞƉƌŽƚĠĂƐĞƐʹĂŶƚŝƉƌŽƚĠĂƐĞƐĞŶĨĂǀĞƵƌĚĞƐƉƌŽƚĠĂƐĞƐ ĚĂŶƐůĞƐƉŽƵŵŽŶƐϯ͘ ĞƐ ŵŽĚŝĨŝĐĂƚŝŽŶƐ ŝŶĚƵŝƐĞŶƚ ƵŶĞ ůŝŵŝƚĂƚŝŽŶ ĚĞƐ ĚĠďŝƚƐ ĂĠƌŝĞŶƐ ă ů͛ĞdžƉŝƌĂƚŝŽŶ Ğƚ ƵŶĞ ŚLJƉĞƌŝŶĨůĂƚŝŽŶƐƚĂƚŝƋƵĞĞƚĚLJŶĂŵŝƋƵĞ͘>ĞƐĂŶŽŵĂůŝĞƐĚĞƐĠĐŚĂŶŐĞƐŐĂnjĞƵdžƐŽŶƚůŝĠĞƐăĚŝǀĞƌƐ ŵĠĐĂŶŝƐŵĞƐ ĚŽŶƚ ƵŶĞ ŝŶĂĚĠƋƵĂƚŝŽŶ ǀĞŶƚŝůĂƚŝŽŶͬƉĞƌĨƵƐŝŽŶ͕ ƵŶĞ ĚLJƐĨŽŶĐƚŝŽŶ ŵƵƐĐƵůĂŝƌĞ ƌĞƐƉŝƌĂƚŽŝƌĞĞƚĚĞƐƚƌŽƵďůĞƐĚƵƚƌĂŶƐĨĞƌƚĂůǀĠŽůŽͲĐĂƉŝůůĂŝƌĞůŽƌƐƋƵĞůĂŵĂůĂĚŝĞĞƐƚăƵŶƐƚĂĚĞ ĂǀĂŶĐĠϯ͘/ůĞdžŝƐƚĞĞŶĨŝŶƵŶĞŚLJƉĞƌƐĠĐƌĠƚŝŽŶĚĞŵƵĐƵƐĞƚƵŶĞĚLJƐĨŽŶĐƚŝŽŶĐŝůŝĂŝƌĞĂƐƐŽĐŝĠĞăůĂ ƐLJŵƉƚŽŵĂƚŽůŽŐŝĞ ďƌŽŶĐŚŝƋƵĞ͘ ĂŶƐ ůĞ ƐƚĂĚĞ ĂǀĂŶĐĠ ĚĞ ůĂ ŵĂůĂĚŝĞ ƐĞ ĚĠǀĞůŽƉƉĞ ƵŶĞ ŚLJƉĞƌƚĞŶƐŝŽŶƉƵůŵŽŶĂŝƌĞĞƚƵŶĞŝŶƐƵĨĨŝƐĂŶĐĞƌĞƐƉŝƌĂƚŽŝƌĞĐŚƌŽŶŝƋƵĞϭ͕ϯ͘ 

• ƉŝĚĠŵŝŽůŽŐŝĞĚĞůĂWK

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(22)

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(23)

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(24)

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(25)

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(26)

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(27)

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(28)

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