Analgésie orale multimodale des patients traumatisés : évaluation prospective observationnelle d’un protocole à l’admission aux urgences

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Analgésie orale multimodale des patients traumatisés :

évaluation prospective observationnelle d’un protocole à

l’admission aux urgences

Flore Champel

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Flore Champel. Analgésie orale multimodale des patients traumatisés : évaluation prospective ob-servationnelle d’un protocole à l’admission aux urgences. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01813324�

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UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE

Année : 2017-2018

ANALGÉSIE ORALE MULTIMODALE DES PATIENTS TRAUMATISÉS : Évaluation prospective observationnelle d’un protocole à l’admission aux

urgences

THÈSE

PRÉSENTÉE POUR L’OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE

DIPLÔME D’ÉTAT

CHAMPEL Flore

THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE

Le : 07/06/2018

DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE

Président du jury :

Mme le Pr Françoise CARPENTIER

Membres :

M. le Pr Pierre ALBALADEJO

Mme le Dr Caroline MAINDET-DOMINICI

REMERCIEMENTS

À,

Madame le Professeur Françoise Carpentier, qui me faites l’honneur de présider ce jury. Soyez assurée de mon respect et de ma gratitude.

Monsieur le Docteur Maxime Maignan, présent depuis le début de mon cursus grenoblois et toujours bienveillant. Merci de m’avoir accompagnée dans ce projet de thèse, avec ton dynamisme et ton optimisme à toute épreuve.

Monsieur le Professeur Pierre Albaladejo, en tant qu’expert dans la prise en charge de la douleur, votre regard sur ce travail est primordial. Soyez certain de ma reconnaissance.

Madame le Docteur Caroline Maindet-Dominici, merci d’avoir accepté si naturellement de juger ce travail. Par votre travail au centre de la douleur, votre expertise est indispensable.

À l’équipe de recherche des urgences du CHU de Grenoble : Roselyne Collomb-Muret, Prudence Mabiala-Makele, Nicolas Temoz-Masson, Damien Viglino, Cédric Falcon, Valérie Guglielmetti, Sophie Paillet. Merci pour votre aide précieuse dans ce projet.

À l’équipe des urgences du CHU de Grenoble, qui a rendu mon tout premier semestre

incroyable. Merci pour ces 6 mois intenses… en apprentissage, comme en soirées déjantées !

À mes « maîtres Jedi » de la médecine d’urgence : Amandine, Diane, Jeanne, Thomas,

Cécile… Merci pour vos bonnes ondes !

Merci aux infirmiers·ères du PU, exigeants et toujours motivants : Alexandre, Nico, Anaïs,

Solène, Benoît, Julien…

À la « famille » de l’Unité Neuro-Vasculaire de Chambéry, pour votre bienveillance pendant

ces 6 mois à vos côtés. Merci aux docteurs Giraud, Lado, Marcel et Huber. Merci à Sofia, pour ton réconfort et ta folie douce ! Et bien sûr, à Cathy et Christelle, mes « mamans » de l’UNV.

À l’équipe du presque-C.H. de Morzine, pour ce bel hiver passé à vos côtés, entre traumato

et ski de rando avant le boulot ! Au docteur Guiberteau, qui a commencé à soigner ma phobie de la pédiatrie et conforté mon amour des épaules luxées ! A Juline, parce que « t’es belle et tu sens bon ! ».

Au docteur Stemmelen, un exemple d’écoute bienveillante… et qui m’a appris la patience ! À Fouèse, rayon de soleil du cabinet de Taninges !

À l’équipe de pédiatrie de Chambéry, médecins comme infirmie.r.es (I.P.D.E s’il vous

plaît !) : la DRP et les éruptions fébriles n’ont presque plus de secrets grâce à vous ! Les singeries pour distraire les enfants non plus…

À toute la smala de la Réanimation Médicale du CHU (la MIR, pardon !), toutes

professions et statuts confondus : merci pour votre accueil et vos enseignements. Un IMMENSE merci à Caro, Anne-Claire, Louis-Marie et Clara, pour nous avoir prouvé que parfois, « on est peu, mais on est bien ! » Bien ouej’ !!!

À mes parents, pour votre soutien sans faille, votre folie douce et l’exemple que vous m’avez

toujours donné... À mes sœurs chéries, Manon et Sophie, que j’aime autant que j’admire, même à des milliers de kilomètres… « On est bien avec nous ».

À mes grands-parents, ici ou là-haut… Pourvu que vous soyez fiers de moi. À Zouzou, ma grand-mère de substitution. À Otto, pour tout ce qu’il m’inspire encore.

À mes copains « non médecins », qui ne se sont pas arrêtés au 136ème _{« j’peux pas, je}

bosse… » : Laurent, Agnès, Olivia, Marjolaine, Marie-Val et bien d’autres…

À Clémentine : ma copine à paillettes depuis la première année de médecine, avec qui j’ai rêvé

de montagne (et papoté !) autant que travaillé… Internes dans les Alpes, on l’avait dit, on l’a fait !

Aux Lyonnais, qui ont rendu l’externat plus doux : Camille, Nicolas, Marion, P-A, Dédé,

Minus…

À Amandine « Plaisantine », ma pépite grenobloise…

À mes co-internes, sans qui certaines journées auraient été tellement moins drôles : Virginie

(allez là !), Boris (et nos après-midi courriers/Pink Floyd), Maxime, Pierre le roi du Pléney, Saskia, Axelle & Estelle, Jojo (binôme infernal), Amandine (« Même pas peur !!! »), Anna, Floriane, Pierrick, Anaïs, Clémentine… À la « team saucisse » de Réa Med : ma grosse Cécile, Wassou, Flo, Dysmousse, Enzo, Arnaud, Thibault, Nico.

Aux copains de l’internat de Grenoble et Chambé : Kiki, Kéké, Claire, Claire & Arthur,

Anne-Moule, Mairotte « la blairotte », Amomo, Laurine, Maxence, Thibault… À nos soirées poisson rouge, Möllky et extincteurs…

ANALGÉSIE ORALE MULTIMODALE DES PATIENTS TRAUMATISÉS : Évaluation prospective observationnelle d’un protocole à l’admission aux

urgences.

INTRODUCTION - L’oligo-analgésie concerne près de 50% des patients admis aux

urgences. Notre objectif était de décrire la faisabilité et l’efficacité d’une analgésie

multimodale, administrée dès l’accueil des urgences, associant paracétamol et un morphinique per os et méthoxyflurane inhalé.

MÉTHODE - Il s’agit d’une étude prospective observationnelle conduite aux urgences

adultes du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes du 12/10/2017 au 10/04/2018. Les patients adultes présentant une douleur d’origine traumatique avec une EVN ≥ 4 et recevant le protocole d’analgésie multimodale étaient inclus. Le critère de jugement principal était le pourcentage de patients ayant une EVN ≤ 3 à 15min. L’intensité douloureuse était mesurée jusqu’à 60min et pendant la réalisation de radiographie. Les effets indésirables et la

satisfaction des patients et des soignants étaient aussi colligés.

RÉSULTATS - 198 patients étaient inclus (âge 32 (23 – 49) ans, 126 (64%) d’hommes).

33% (n=66) des patients présentaient une EVN ≤ 3 à 15min. Le délai avant réduction de l’EVN d’au moins 2 points était de 10 (5 – 20) min. L’EVN était significativement diminuée à 5min de suivi (p<0.001). Pendant les radiographies, l’intensité de la douleur n’était pas augmentée de façon cliniquement significative. Les effets indésirables étaient fréquents (65%, n=128), mais aucun effet indésirable grave n’était décrit. La satisfaction des patients et des soignants était jugée bonne, supérieure à 80mm sur une échelle visuelle analogique.

DISCUSSION - Un protocole multimodal associant paracétamol, morphinique oral et

méthoxyflurane est réalisable dès l’accueil des urgences. Il permet d’obtenir une analgésie rapide et durable des patients traumatisés adultes.

MULTIMODAL ANALGESIA PROTOCOL FOR ADULT TRAUMA PATIENTS

ADMITTED IN THE EMERGENCY DEPARTMENT : A prospective observational study

INTRODUCTION - Oligo-analgesia affects almost 50% of patients admitted to the emergency

department. Our objective was to describe the feasibility and efficacy of a multimodal analgesia protocol, administered at the front desk of the emergency department, and combining paracetamol, oral opioid and inhaled methoxyflurane.

METHOD - This was prospective observational study conducted in the adult emergency

department of the University Hospital Grenoble Alpes from 12/10/2017 to 10/04/2018. Adult patients with traumatic pain intensity (numerical rating scale NRS) ≥ 4 receiving the multimodal analgesia protocol were included. The primary endpoint was the percentage of patients with NRS ≤ 3 at 15min. The pain intensity was measured up to 60min and during x-ray. Adverse effects and satisfaction of patients and caregivers were also collected.

RESULTS - 198 patients were included (age 32 (23 - 49) years, 126 (64%) men). 33% (n=66)

of patients had a NRS ≤ 3 at 15 min. Time to reduce the NRS by at least 2 points was 10 (5 - 20) min. NRS was significantly decreased at 5min of follow-up (p <0.001). When performing X-rays, the intensity of the pain was not increased clinically significantly. Adverse events were common (65%, n=128), but no serious adverse events were reported. The satisfaction of the patients and the caregivers was considered good, higher than 80mm on a visual analogue scale.

DISCUSSION - A multimodal protocol combining paracetamol, oral opioid and

methoxyflurane is feasible at the front desk of the emergency department. It provides rapid and lasting analgesia for adult trauma patients.

TABLE DES MATIÈRES

Objectifs et critères de jugement ... 12

Statistiques ... 13 RÉSULTATS ... 14 Efficacité ... 15 Sécurité d’emploi ... 17 Satisfaction ... 18 DISCUSSION ... 19 BIBLIOGRAPHIE ... 23

ABRÉVIATIONS UTILISÉES

CHUGA : Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes

EVN : Échelle Verbale Numérique

EVA : Échelle Visuelle Analogique

IAO : Infirmier·ère d’Accueil et d’Orientation

MEOPA : Mélange Équimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote

INTRODUCTION

La prévalence de la douleur dans les services d’accueil des urgences est estimée entre 60 et 78%, et constitue le motif principal de recours aux urgences dans près de 50% des cas.(1,2) Cependant, la sous-utilisation des antalgiques, ou oligo-analgésie concerne près de 50% des patients présentant une douleur.(2-4) Les barrières rapportées à une antalgie efficace sont nombreuses. Il peut exister un défaut de formation des médecins et soignants ou une mauvaise évaluation de la douleur.(5,6) L’attitude des médecins face aux opioïdes peut aussi être un frein à l’antalgie, en raison d’à priori sur la sécurité d’emploi des opioïdes et du risque d’induire une dépendance sur le long terme.(6) Ce manque de confiance à l’égard des opioïdes est également constaté chez les patients eux-mêmes.(7) La suractivité des urgences peut également induire un délai à l’administration d’une antalgie efficace.(8)

Il existe dans certains services d’urgences un protocole infirmier permettant à l’infirmier·ère de tri de délivrer, dès l’admission des patients, des antalgiques adaptés à l’intensité de la douleur. Ces protocoles permettent d’améliorer le pourcentage de patients recevant un antalgique et de diminuer le délai avant analgésie.(9–11) Ces protocoles reposent généralement sur l’administration orale d’antalgiques à libération rapide, l’utilisation d’une voie intraveineuse à l’accueil ayant pour inconvénient d’augmenter le temps de triage.(12) La plupart des protocoles d’analgésie utilisent du paracétamol associé à des paliers 2 ou 3 selon l’intensité de la douleur. L’administration de ces antalgiques par voie orale permet une antalgie efficace au mieux dans les 30 minutes.(13,14) Or un long délai avant antalgie efficace est une des causes principales d’oligo-analgésie.(2) Ainsi, une proportion importante de patients traumatisés ne bénéficie pas d’une antalgie rapide malgré la mise en place d’un protocole infirmier de prise en charge de la douleur.(15,16)

Le méthoxyflurane est un éther halogéné possédant des propriétés analgésiques. Son utilisation est simple et adaptée à l’urgence.(17) Il permet une diminution significative de la douleur dans les premières minutes du traitement, le délai d’action médian est estimé à 4 minutes.(18) Sa durée d’action est d’environ une heure. Il est administré sous la forme d’un dispositif d’inhalation contenant 3mL de méthoxyflurane. L’indication retenue par les autorités sanitaires françaises est l’analgésie des douleurs d’origine traumatique d’intensité modérée à sévère. Notre hypothèse est que l’utilisation d’une analgésie multimodale, dès l’accueil des urgences, comprenant du paracétamol, un morphinique per os et l’inhalation de méthoxyflurane permettrait une analgésie efficace des patients traumatisés.

MÉTHODES

Description de l’étude

Il s’agit d’une étude prospective observationnelle conduite aux urgences adultes du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes (CHUGA) du 12/10/2017 au 10/04/2018. Le CHUGA est le centre de traumatologie de référence de l’arc alpin français. Le service d’accueil d’urgence du CHU Grenoble Alpes accueille environ 60 000 patients par an dont 40% consultent suite à un traumatisme. Cette étude a reçu un avis favorable du Comité de Protection des Personnes (CPP Nîmes 38RC17.157). Elle est enregistrée sur la base de données ClinicalTrial.gov (NCT03380247).

Population étudiée

Seuls les patients de plus de 18 ans et consultant aux urgences suite à un traumatisme pouvaient être inclus. Les autres critères d’inclusion étaient une douleur d’intensité modérée ou sévère (échelle verbale numérique EVN ≥ 4) et l’absence de contre-indication à l’une des molécules utilisées dans le protocole antalgique de l’infirmier·ère d’accueil (paracétamol, morphinique oral, méthoxyflurane). Les critères d’exclusion étaient la présence d’un

traumatisme de gravité avérée ou suspectée (polytraumatisme selon la définition des critères de Vittel (19); la présence d’un traumatisme du thorax (hors fracture de côtes avec SpO2 ≥

98%), de l’abdomen ou du bassin, ou d’un traumatisme crânien grave ; un score de Glasgow < 15 ; l’absorption d’antalgique dans les 4h précédent l’admission à l’exception du paracétamol et du protoxyde d’azote dans l’heure précédant l’admission ; la nécessité d’une voie veineuse périphérique dès l’admission. Les patients devaient, selon la réglementation française, être affiliés à un régime d’assurance maladie. Les femmes enceintes ou allaitantes et les patients privés de liberté par décision administrative ou judiciaire n’étaient pas inclus.

Schéma de l’étude

Les patients pouvaient être inclus de 8h à 20h en jours ouvrés. L’identification des patients s’effectuait dès l’accueil par l’infirmier·ère. Si le patient était éligible à l’étude, une information claire et loyale lui était donnée par un investigateur. Si le patient ne s’opposait pas à l’étude, il

Figure 1. Analgésie multimodale selon l’intensité de la douleur à l’accueil des urgences EVN : échelle verbale numérique

Score de douleur EN ≥ 4 ≤ 6 EN ≥ 6

Patients traumatisés ≥ 18 ans Paracétamol 1g + Oxycodone 5mg + Méthoxyflurane 3mL Paracétamol 1g + Oxycodone 10mg + Méthoxyflurane 3mL Variables mesurées

Les données étaient recueillies sur un cahier d’observation papier créé pour l’étude et rempli par un médecin, un·e infirmier·ère de recherche ou un attaché de recherche clinique des urgences, en poste spécialement pour l’étude, et ne prenant pas part à la prise en charge du patient.

Les variables renseignées dans le cahier d’observation concernaient les caractéristiques du patient (âge, sexe, poids et taille, heure et motif d’admission), les données cliniques à l’admission (EVN, site de la douleur, délai avant consultation, consommation de paracétamol dans les 4 heures précédant l’admission, niveau de tri à l’accueil, paramètres vitaux), les données cliniques en zone de soins (EVN toutes les 5 minutes pendant 30 minutes, puis à 45 et 60 minutes, EVN au cours du bilan radiologique, survenue d’effets indésirables, mise en place d’une voie veineuse périphérique, médicaments administrés). La satisfaction du patient et des soignants était aussi mesurée à l’aide d’échelle visuelle analogique à 60min. Enfin, le devenir du patient et le diagnostic final était colligés.

Objectifs et critères de jugement

L’objectif principal de cette étude était de décrire l’évolution précoce de la douleur chez des patients recevant une analgésie multimodale à l’accueil des urgences. Le critère de jugement principal était la proportion de patients présentant une douleur avec EVN ≤ 3 après 15 minutes de prise en charge.

Les objectifs secondaires étaient l’efficacité de ce protocole d’analgésie multimodale, l’évolution de la douleur en période de réalisation de radiographie, la satisfaction des soignants

Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : délai avant soulagement de la douleur (diminution de l’EVN de 2 points) ; proportion de patients avec une réduction de 30% de l’intensité de la douleur à 15, 30 et 45 minutes ; EVN pendant la réalisation des radiographies au cours de la première heure ; satisfaction du patient et des soignants par une échelle visuelle analogique (concernant l’ensemble de la prise en charge antalgique et en particulier de chaque composante de l’analgésie multimodale) ; motif de l’arrêt éventuel d’utilisation du protocole ; fréquence des effets secondaires (y compris score de Ramsay).

Statistiques

Le critère de jugement était uniquement descriptif, et nous cherchions à obtenir une précision suffisante pour estimer cette proportion. Le recrutement de 200 patients, compatible avec la faisabilité de l’étude, permettait d’obtenir un intervalle de confiance à 95% bilatéral de +/- 5,5%, en estimant à 80% le pourcentage de patients avec une EVN ≤ 3 dans les 15 minutes après la première EVN, réalisée à l’inclusion avant tout traitement antalgique. (nQuery® advisor v7.0).

Les variables qualitatives ont été décrites selon le nombre et la fréquence. Les variables quantitatives ont été décrites selon la médiane et l’interquartile. Les comparaisons des variables dichotomiques ont été faites à l’aide d’un test du Chi2 ou de Fisher si approprié. Les variables quantitatives numériques ont été comparées de façon appariée par des tests de somme des rangs. Les données ont été analysée à l’aide du logiciel SPSS v20 (IBM, MA, Etats Unis).

RÉSULTATS

Du 12/10/2017 au 10/04/2018, 580 patients étaient détectés. Parmi eux, 275 avaient au moins un critère de non inclusion, 70 refusaient de prendre des antalgiques et 27 refusaient de participer à l’étude. L’étude n’était pas proposée à 10 patients sans raison retrouvée. Au total, 198 patients étaient inclus dans l’étude. Les caractéristiques de la population sont détaillées dans le Tableau 1.

Tableau 1. Caractéristiques de la population

N = 198

Age (années) 32 (23 ; 49)

Homme 126 (64)

Examen à l’admission

Indice de masse corporelle (kg/m2) 23,8 (21,7 – 26,9)

EVN à l’admission 7 (6 – 8)

Tri CIMU 4 (4 – 4)

Délai avant consultation (min) 120 (60 – 840)

SpO2 (%) 98 (96 – 99)

Fréquence respiratoire (par min) 16 (14 – 18.5) Fréquence cardiaque (par min) 81 (72 – 89) Pression artérielle systolique (mmHg) 129 (119 – 144)

Score de Glasgow 15 (15 – 15)

Score de Ramsay 2 (2 – 2)

Durée moyenne de séjour (heures) 2h28 (1h43 – 3h47) Devenir du patient Retour à domicile 183 (92) Diagnostic final Fracture 46 (23) Contusion, entorse 103 (52) Plaie, brûlure 28 (14) Luxation 9 (5) Autre 12 (6)

Efficacité

A l’admission, les patients présentaient une intensité douloureuse mesurée par EVN = 6 [7 – 8]. La proportion de patients avec une EVN ≤ 3 après 15 minutes de traitements antalgiques était de 33% (n=66). Le délai médian avant réduction de l’EVN d’au moins 2 points était de 10 minutes [5 – 20]. L’EVN était significativement diminuée dès la cinquième minute de suivi (p<0.001) et il existe une tendance temporelle significative de diminution de l’EVN au cours de la première heure de traitement (p < 0.001) (Figure 2). Une nouvelle administration d’antalgique au cours de la première heure a été nécessaire pour 12 patients (6%), et 15 patients (8%) ont bénéficié d’une pose de voie veineuse périphérique au cours de leur séjour.

Figure 2. Evolution de l’intensité de la douleur pendant la première heure.

Figure 3. Proportion cumulée de patients répondeurs (diminution de 30% de l’EVN par rapport à l’admission) sur la première heure de suivi.

Lorsqu’un bilan radiologique des membres était réalisé au cours de la première heure, l’EVN avant bilan radiologique (4 [2 – 5]) était significativement plus basse que pendant la réalisation de l’examen (4 [2 – 6]) (p = 0,05, Figure 4).

Figure 4. Intensité de la douleur avant et pendant la réalisation de radiographie standard au cours de la première heure de prise en charge.

Les données sont représentées sous la forme de Box Plot de Tukey.

Sécurité d’emploi

Un ou plusieurs effets secondaires étaient rapportés par 128 patients (65%). La sensation de vertige était l’effet indésirable le plus fréquent, décrit par 64 patients (33%). La somnolence était également fréquemment décrite par les patients (49 patients soit 25%) mais le score de Ramsay n’était pas significativement différent au cours de la première heure. Quatre (2%) patients présentait un score de Ramsay à 3 ou 4 lors de la première heure de suivi. Les autres effets indésirables mis en évidence étaient l’odeur gênante du méthoxyflurane (16%), des nausées (6%), des céphalées (5%), et des vomissements (1%). Aucun effet indésirable grave n’était colligé.

Satisfaction

La satisfaction des patients et des soignants était jugée bonne, supérieure à 80mm sur une échelle visuelle analogique quelle que soit la question posée (Figure 5).

Figure 5. Evaluation de la satisfaction des patients (noir) et soignants (gris), concernant l’ensemble de la prise en charge antalgique et en particulier de chaque composante de l’analgésie multimodale).

DISCUSSION

Notre projet est le premier à évaluer la faisabilité d’un protocole d’analgésie multimodale associant paracétamol, morphinique oral et méthoxyflurane à l’accueil des urgences. Les résultats de cette étude observationnelle montrent une réduction significative de la douleur des patients traumatisés dès les cinq premières minutes de traitement. Cette réduction de la douleur s’intensifie puis se maintient dans l’heure qui suit l’admission aux urgences. Bien que de nombreux effets indésirables soient rapportés par les patients, ceux-ci ne semblent pas nuire à la satisfaction des patients et des soignants pour cette méthode d’analgésie.

Une analgésie rapide et efficace est primordiale aux urgences. Chez le patient traumatisé léger, il n’est pas possible de concevoir une filière de prise en charge rapide sans dispenser au patient des traitements antalgiques efficaces dès les premières minutes d’administration.(15) Il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus concernant le protocole analgésique idéal dans ce contexte. Plusieurs études ont évalué l’intérêt d’analgésiques seuls ou en association : paracétamol, paracétamol associé à un anti inflammatoire non stéroïdien, paracétamol associé à un morphinique par voie orale.(13,20) Nous avons fait le choix d’une association de paracétamol, d’un morphinique oral et surtout de méthoxyflurane dont l’efficacité rapide est prouvée. Dans une étude comparant le méthoxyflurane au placebo, la réduction de l’intensité douloureuse était de 23,1 mm (échelle visuelle analogique) dans le groupe méthoxyflurane contre 11,3 mm dans le groupe placebo (p<0.001).(18) Nous observons dans notre étude une réduction statistiquement significative de la douleur dès la cinquième minute (Figure 1). Il est néanmoins vraisemblable que la diminution de l’intensité douloureuse soit cliniquement significative entre la cinquième et la dixième minute, soit le délai médian pour obtenir une réduction de 2 points de l’EVN.

Lors de l’utilisation de notre protocole d’analgésie multimodale, la diminution de l’intensité douloureuse paraissait maximale à partir de la trentième minute puis se maintenait jusqu’à 60min. 11% des patients ne répondaient pas au traitement multimodal, contre 18% lors de l’utilisation isolée du méthoxyflurane.(18) La réalisation d’examens radiographiques au cours de la première heure n’était pas associée à une augmentation clinique significative de la douleur

nécessitant un recours à d’autres antalgiques au cours de la première heure.(20) Ces résultats soulignent l’efficacité du protocole d’analgésie multimodal mais, paradoxalement, questionne sur le choix des molécules utilisées. En effet, il existe un débat intense sur l’utilisation des opioïdes en urgence et ses conséquences en termes d’addiction et de mésusage.(22,23) Il n’existe d’ailleurs pas de supériorité d’efficacité des opioïdes oraux par rapport aux anti-inflammatoires associés au paracétamol.(20) L’adjonction d’une molécule non opioïde permettrait même de diminuer la posologie initiale d’opioïdes et la durée de séjour aux urgences.(24) L’utilisation du méthoxyflurane pourrait ainsi réduire la prescription des opioïdes, notamment pour les douleurs d’intensité modérée. Il conviendrait sans doute d’étudier la pertinence d’un protocole d’analgésie multimodale associant paracétamol et méthoxyflurane pour les douleurs d’intensité modérée, avec adjonction de morphiniques oraux uniquement pour les douleurs sévères voire très sévères (EVN ≥ 8). L’utilité des anti-inflammatoires dans cette association reste également à étudier.

La tolérance des protocoles d’analgésie aux urgences est un élément primordial. La survenue d’effet indésirable peut considérablement limiter l’intérêt d’un protocole d’analgésie. Dans notre cohorte, les effets indésirables, tous bénins, étaient fréquents (66% des patients). Néanmoins, ils étaient responsables d’un arrêt du traitement, notamment du méthoxyflurane, dans seulement 5% des cas, ce qui est comparable à la fréquence des effets indésirables responsables d’arrêt de traitement lors de l’utilisation du mélange équimolaire oxygène – protoxyde d’azote.(17) De plus, la satisfaction des patients et des soignants était bonne malgré la fréquence des effets indésirables. Ceci souligne vraisemblablement une balance efficacité / tolérance favorable à ce protocole d’analgésie multimodale. Un des intérêts majeurs de ce protocole se trouve dans la possibilité d’autogestion de l’analgésie par le patient, grâce au méthoxyflurane. Par ailleurs, la facilité d’emploi, dès l’accueil du patient aux urgences, par l’infirmier·ère de tri est un élément majeur de la réussite de cette méthode d’analgésie.

Le principal biais de cette étude est bien entendu lié à son caractère uniquement descriptif. Avant de conclure définitivement à l’efficacité du protocole d’analgésie multimodale, il sera nécessaire d’effectuer une étude comparative en aveugle. L’effet placebo peut être très important dans les études d’analgésie.(25,26) Par ailleurs, notre protocole ne permet pas d’identifier l’effet propre de chaque molécule. Une étude comparative renforcerait les connaissances sur l’efficacité et surtout la tolérance de chaque molécule. Néanmoins, les données de pharmacocinétique indiquent que l’efficacité précoce observée dans notre cohorte

avons construit ce protocole d’analgésie multimodale. Les résultats concernant le critère de jugement principal (proportion de patients avec une EVN ≤ 3 à 15 minutes) ne sont pas aussi performants que notre hypothèse le suggérait (plus de 80% de patients soulagés à 15 minutes). Cela aurait pu induire un manque de puissance que nous n’avons finalement pas observé. Le choix de ce critère de jugement, très ambitieux, est discutable. Enfin, la population étudiée était très sélectionnée. Il s’agissait principalement de patients jeunes présentant un traumatisme bénin des membres. Ces patients constituent la majorité du flux des filières de traumatologie des urgences. Néanmoins nos résultats ne sont pas extrapolables aux patients présentant des traumatismes plus sévères ou multiples.

BIBLIOGRAPHIE

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