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Reconstructions maxillo-faciales : apport de la CFAO à
la qualité de vie des patients
Cyndi Celica
To cite this version:
Cyndi Celica. Reconstructions maxillo-faciales : apport de la CFAO à la qualité de vie des patients. Sciences du Vivant [q-bio]. 2020. �dumas-02632788�
U.F.R. D’ODONTOLOGIE
Année 2020 Thèse n°29
THESE POUR L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement Par CELICA Cyndi Jennifer Née le 1 Juin 1993 en Martinique
Le 13 Mai 2020
RECONSTRUCTIONS MAXILLO-FACIALES : APPORT DE LA CFAO
A LA QUALITE DE VIE DES PATIENTS
Sous la direction de : Adrien NAVEAU
Membres du jury :
Mme BERTRAND Caroline Président Professeur des universités
M. NAVEAU Adrien Directeur Maître de conférence
M. CATROS Sylvain Rapporteur Professeur des universités M. BOU Christophe Examinateur Maître de conférence
MAJ 03/03/2020
M. TUNON DE LARA Manuel M. PELLEGRIN Jean-Luc
Mme BERTRAND Caroline 58-01
Mr DELBOS Yves 56-01
M. CATROS Sylvain 57-01
M.SEDARAT Cyril 57-01
Mme Caroline BERTRAND Prothèse dentaire 58-01 Mme Marie-José BOILEAU Orthopédie dento-faciale 56-01
M Sylvain CATROS Chirugie orale 57-01
M Raphaël DEVILLARD Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01 Mme Véronique DUPUIS Prothèse dentaire 58-01 M. Bruno ELLA NGUEMA Sciences anatomiques et physiologiques - Biomatériaux 58-01 M. Jean-Christophe FRICAIN Chirurgie buccale – Pathologie et thérapeutique 57-01
Mme Elise ARRIVÉ Prévention épidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale 56-02
Mme Cécile BADET Biologie Orale 57-01
M. Etienne BARDINET Orthopédie dento-faciale 56-01 M. Michel BARTALA Prothèse dentaire 58-01 M. Cédric BAZERT Orthopédie dento-faciale 56-01 M. Christophe BOU Prévention épidémiologie – Economie de la santé – Odontologie
légale 56-02
Mme Sylvie BRUNET Chirurgie buccale – Pathologie et thérapeutique 57-01 M. Jacques COLAT PARROS Sciences anatomiques et physiologiques 58-01 M, Jean-Christophe COUTANT Sciences anatomiques et physiologiques 58-01 M. François DARQUE Orthopédie dento-faciale 56-01 M. François DE BRONDEAU Orthopédie dento-faciale 56-01 M. Yves DELBOS Odontologie pédiatrique 56-01 M, Emmanuel D'INCAU Prothèse dentaire 58-01 Mme Elsa GAROT Odontologie pédiatrique 56-01 M. Dominique GILLET Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01 Mme Olivia KEROUREDAN Dentisterie restauratrice et endodontie 58-01 M. Jean-François LASSERRE Prothèse dentaire 58-01
M. Yves LAUVERJAT Parodontologie 57-01
Mme Odile LAVIOLE Prothèse dentaire 58-01 M. Jean-Marie MARTEAU Chirurgie buccale – Pathologie et thérapeutique 57-01 Mme Javotte NANCY Odontologie pédiatrique 56-01
M. Adrien NAVEAU Prothèse dentaire 58-01
Directrice
UNIVERSITE DE BORDEAUX
Président
Directeur de Collège des Sciences de la Santé
COLLEGE DES SCIENCES DE LA SANTE
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DES SCIENCES ODONTOLOGIQUES
Directeur Adjoint à la Pédagogie
Directeur Adjoint – Chargé de la Recherche Directeur Adjoint – Chargé des Relations Internationales
ENSEIGNANTS DE L'UFR
PROFESSEURS DES UNIVERSITES
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ... 9
1 CONTEXTE DE L’ETUDE ... 10
1.1 Étiologie des pertes de substances ... 10
1.1.1 Étiologie carcinologique ... 10 1.1.2 Étiologie traumatologique ... 10 1.1.3 Étiologie congénitale ... 11 1.2 La chirurgie reconstructrice ... 11 1.2.1 Reconstruction de la mandibule ... 13 1.2.2 Reconstruction du maxillaire ... 15
1.3 Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur (CFAO) ... 18
1.3.1 Histoire de la CFAO ... 18
1.3.2 La planification préopératoire ... 19
1.3.3 Applications de la CFAO en chirurgie maxillo-faciale ... 24
2 MATERIEL ET METHODE ... 26
2.1 Protocole ... 27
2.2 Sources et stratégies de recherche ... 27
2.3 Sélection et évaluation des études ... 27
2.4 Évaluation de la qualité des études incluses ... 28
2.5 Analyse des informations extraites ... 28
2.6 Organisation générale des tableaux ... 28
3 RESULTAT ... 29
3.1 Publications sélectionnées ... 29
3.2 Caractéristiques et qualité des publications sélectionnées ... 30
3.3 Qualité de vie des patients ... 30
3.4 Taux de succès implantaire ... 34
3.5 Mastication ... 35
3.6 Résultats esthétiques ... 35
3.8 Analyse de la puissance des études sélectionnées ... 36
4 DISCUSSION ... 37
CONCLUSION ... 43
TABLE DES ILLUSTRATIONS ... 44
TABLE DES TABLEAUX ... 45
BIBLIOGRAPHIE ... 46 ANNEXES ... Erreur ! Signet non défini.
REMERCIEMENTS
A notre Présidente de thèse
Madame le Professeur Caroline BERTRAND Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Directrice de l’UFR des Sciences Odontologiques Sous-section Prothèse dentaire 58-01
A vous qui me faites l’honneur de présider mon jury de thèse.
Je vous remercie très sincèrement pour la qualité de votre enseignement au cours de ma formation. Merci pour vos précieux conseils et pour les connaissances que vous m’avez transmis au cours de mes années en tant qu’externe à l’hôpital Xavier Arnozan. Merci pour votre disponibilité et votre soutien durant toutes ses années.
Veuillez trouver dans ce travail, le témoignage de ma vive reconnaissance et de mon profond respect.
A notre directeur de thèse
Monsieur le Docteur Adrien NAVEAU
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Sous-section Prothèse dentaire 58-01
A vous qui me faites l’honneur de diriger cette thèse.
Je tiens à vous remercier de m’avoir proposé ce sujet. Merci pour vos conseils, votre disponibilité, votre bienveillance tout au long de la rédaction de cette thèse.
Je vous prie de trouver ici l’expression de mes remerciements les plus sincères.
A notre rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur Sylvain CATROSProfesseur des Universités – Praticien Hospitalier Sous-section Chirurgie Orale 57-01
A vous qui me faites l’honneur d’évaluer ce travail.
Je vous remercie de l’enseignement que vous m’avez délivré tout au long de mon apprentissage. Veuillez trouver dans ce travail, le témoignage de ma vive reconnaissance et de mon profond respect.
A notre assesseur
Monsieur le Docteur Christophe BOU
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Sous-section Prévention épidémiologique – Économie de la santé – Odontologie légale 56-02
A vous qui me faites l’honneur de participer à ce jury en qualité d’assesseur. Merci pour votre gentillesse et votre disponibilité.
A mes parents, merci d’avoir accepté que je réalise ma 1ère année de médecine en Martinique. Si vous vous souvenez bien, je vous avais promis d’aller jusqu’au bout et je pense avoir tenu promesse. Merci pour votre soutien infaillible. Merci pour votre amour et d’avoir toujours cru en moi.
A ma sœur, merci ma sœur d’avoir été là. Je ne pense pas que j’aurais pu réussir ces années d’études sans
toi. Merci pour ta patience, tes conseils. Merci d’avoir été l’épaule sur laquelle je pouvais compter à toute heure. Merci d’avoir corriger mon super accent anglais pour mes présentations orales même s’il y a encore du boulot ha ha !! Je me souviens encore de la première fois où Benoit et toi m’aviez déposé à Bordeaux, tant d’années se sont écoulées depuis. Merci pour les nombreux billets de trains Bordeaux-Paris. Merci pour tout, merci d’être toi !
A mes frères, à vous Éric et Andy, je tiens à vous remercier d’être présent dans ma vie et de me soutenir à
chaque instant.
Merci à toi Benoit d’avoir pris le temps m’aider dans tous mes soucis informatiques et d’avoir toujours été disponible quand j’ai eu besoin de toi.
A Célia-Vanessa, Enfin nous y sommes parvenus ! Après des heures de révisions, des examens les plus
stressants les uns que les autres, nous arrivons enfin à la consécration ultime ! Merci pour ton soutien, merci d’avoir été une épaule sur qui je pouvais me reposer. Notre vie étudiante touche à sa fin mais j’espère partager avec toi tout le reste de ma vie.
A mes amis, Jordan, Cédric, Mathieu, Inès, Malaury, Corinne, merci d’être comme vous êtes.
INTRODUCTION
La reconstruction fonctionnelle des pertes de substances maxillo-faciales constitue depuis déjà plusieurs décennies un véritable challenge chirurgical et prothétique. Devant les résultats médiocres obtenus par les lambeaux osseux non vascularisés et les plaques de reconstruction mandibulaire, le développement de la microchirurgie reconstructrice a connu un essor remarquable (1). Les buts à atteindre dans ce type de chirurgie sont multiples. Il convient non seulement de restaurer la continuité et les contours du visage, mais également de reproduire les reliefs et les sillons de la cavité buccale, tout en préservant l’ouverture buccale, la mobilité linguale. La réhabilitation dentaire peut encore améliorer la qualité de la reconstruction. Le patient retrouve alors ses fonctions de phonation, de déglutition et de mastication, ainsi qu’un aspect esthétique acceptable (2). La résultante amélioration de la qualité de vie des patients est au centre de ces traitements complexes.
Si le recours aux lambeaux libres vascularisés est devenu le traitement de référence, la précision de ces reconstructions s’est développée avec le recours à la Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur (CFAO) (3). Il est également admis qu’une réhabilitation dentaire optimale passe par la mise en place d’implants. Dans ce contexte, le positionnement correct des implants sur la reconstruction osseuse est souvent difficile, et peut se solder par des implants dentaires inexploitables ou incompatibles avec les objectifs esthétiques et fonctionnels initiaux (1). Or depuis peu, la CFAO, permet de planifier les reconstructions selon le projet prothétique dentaire(1). Cependant malgré des avantages en faveur de la CFAO (précision, planification ou encore prédictibilité), certains inconvénients peuvent persister (coût, délais préopératoires, ou encore présence d’implants inexploitables) (4). Il est donc important de se demander, si la CFAO est un outil déterminant dans la qualité de vie des patients, concernant la reconstruction d’un part et la réhabilitation dentaire d’autre part.
L’hypothèse de cette étude est que la CFAO améliore de façon significative la qualité de vie des patients après reconstruction maxillo-faciale.
L’objectif principal de cette étude était de comparer, grâce à une revue systématique de la littérature, la qualité de vie des patients ayant subi une reconstruction maxillaire et/ou mandibulaire avec ou sans planification par CFAO.
1 CONTEXTE DE L’ETUDE
1.1 Étiologie des pertes de substances
Les pertes de substance réhabilitées par la prothèse maxillo-faciale ont trois étiologies principales : carcinologique, traumatologique et congénitale.
1.1.1 Étiologie carcinologique
La dernière étude épidémiologique en France relatée par l’institut national du cancer a été publiée en 2019 (5). Une diminution combinée, de l’incidence et de la mortalité entre 1990 et 2018 est observée concernant les cancers de la lèvre, de la bouche, du pharynx et du larynx dont l’alcool et le tabac sont les principaux facteurs de risque. Dix mille cinquante-cinq nouveaux cas et 2898 décès annuels ont été recensé (5). L’âge moyen au diagnostic est 60,3 ans chez les hommes et 64,1 ans chez les femmes. L’augmentation de l’incidence chez les femmes est une donnée observée depuis plusieurs années avec notamment une augmentation du taux d’incidence de 51,7% entre 1980 à 2005. A contrario, une diminution chez les hommes de 43,2% a été observé durant cette même période. Cette tendance traduit principalement l’augmentation de la consommation tabagique par les femmes. Cependant, le sex-ratio homme/femme de 4,9 montre toujours une nette prédominance masculine.
Les données épidémiologiques montrent également une disparité géographique avec un taux d’incidence plus élevé dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et du Doubs. Ces données reflètent probablement le gradient nord-sud classique de l’éthylisme chronique plus important dans la moitié nord de la France.
Par ailleurs, les efforts de prévention et les progrès techniques dans la prise en charge des cancers de la cavité buccale (imagerie, techniques de reconstruction, radiothérapie par modulation d’intensité) ont permis d’améliorer les séquelles post-thérapeutiques. Cependant la survie reste stable depuis plus de 20 ans avec une survie relative à 5 ans de 35% chez l’homme et 50% chez la femme. Cette stabilité est à mettre en parallèle avec la persistance de l’exposition chronique au tabac et à l’alcool ainsi que la difficulté de suivi médical régulier chez des patients possédant fréquemment des comorbidités (6).
1.1.2 Étiologie traumatologique
L’amélioration de la sécurité de nos véhicules a entraîné une diminution de 70 % des traumatismes de la face lors d’accidents automobiles alors que progressent les traumatismes maxillo-faciaux liés à des rixes, agressions ou accidents (sportifs ou AVP : accident de la voie
publique). En matière de traumatologie balistique, des cas complexes se présentent à la consultation, suite à des tentatives d’autolyse, et le profil psychologique particulier de ces patients sera à prendre en compte, en plus de la difficulté de la réhabilitation prothétique. La situation de la France au sein de la Communauté européenne n’est pas favorable en termes de suicides des jeunes. Que ce soit pour les hommes ou pour les femmes, la France se situe en effet parmi les pays dont les taux de décès sont les plus élevés après la Finlande et l’Autriche (7).
1.1.3 Étiologie congénitale
Les grands syndromes (Van Der Woude, Pierre Robin, Goldenhar, Franceschetti) sont à l’origine, de fente labioalvéolaire et/ou vélopalatine uni ou bilatérale. Devant la prise en charge aujourd’hui systématique des malformations congénitales dès la naissance, par une équipe multidisciplinaire obéissant à un calendrier thérapeutique bien codifié, les cas d’adultes relevant de la réhabilitation prothétique se font de plus en plus rares (7).
1.2 La chirurgie reconstructrice
Les pertes de substances maxillaires et/ ou mandibulaires peuvent provoquer de nombreux défauts esthétiques, fonctionnels et psychologiques. La réhabilitation de ces patients est donc un véritable challenge. L’utilisation de lambeaux libres vascularisés, permettant la régénération des défauts osseux de la mâchoire, est la procédure de référence de ces dernières années. Il existe cependant, une multitude de sites donneurs permettant de reconstruire l’os maxillaire et mandibulaire (8) mais les principaux sont :
¨ Lambeau libre de fibula
La première utilisation de ce lambeau, à la mandibule, a été décrite en 1989 par Hidalgo et au maxillaire en 1994 par Nakayama et al. (9). Depuis, le lambeau de fibula est le lambeau de référence pour les reconstructions maxillo-faciales. Il est indiqué en cas de perte osseuse prédominante. En effet, ce lambeau offre une longueur suffisante (25cm maximum), une double vascularisation (médullaire et périostée), une facilité d’extraction osseuse, une fiabilité dans le temps et de bons résultats fonctionnels (10). Le taux de survie du lambeau est de 95% avec une faible morbidité du site donneur (11). Le lambeau de fibula permet de disposer de l’os vascularisé le plus long et est particulièrement indiqué dans les interruptions mandibulaires étendues. Cependant, ses tissus mous sont reconnus comme peu plastiques et peu étoffés (12). Le défaut majeur de ce lambeau est surtout son manque de hauteur verticale, (compris entre 13 et 15 mm). Cela correspond à la moitié de la hauteur verticale de la mandibule d’un adulte sain
(13).
¨ Lambeau de crête iliaque ou lambeau perforant d'artère circonflexe iliaque profonde
Ce lambeau permet de disposer d’un capital osseux important. Comme le lambeau de fibula ses tissus mous sont reconnus comme peu pastiques et peu étoffés. De plus les séquelles du site donneur sont un frein à son utilisation pour certaines équipes (12). Le lambeau de crête iliaque était initialement utilisé pour les reconstructions d’extrémités mais la première utilisation concernant les reconstructions oromandibulaires a été réalisé en 1989 par Urken et al. Cependant, il a été moins utilisé durant ces dernières années à cause d’un prélèvement difficile, de sa finesse et de la morbidité du site donneur. C’est malgré tout une alternative aux lambeaux de fibula ou scapula grâce à sa bonne qualité osseuse pour le placement implantaire (9).
¨ Lambeau de scapula
La première utilisation du lambeau de scapula par des chirurgiens maxillo-faciaux, date de 1986 par Swartz qui a réalisé, une publication 26 cas (5 défauts maxillaires et 21 défauts mandibulaires) (9). La crête scapulaire, à l’inverse de l’os fibulaire ou iliaque est de qualité moyenne, peu favorable à l’implantologie par exemple, et court (10 à 14 cm maximum). En revanche il peut être associé à une variété importante de tissus mous dans le cadre des lambeaux composites de la région scapulodorsale. Ainsi, un muscle et une palette cutanée de grand dorsal, une palette fasciocutanée scapulaire et parascapulaire, un muscle de grand dentelé peuvent être prélevé conjointement (12).
Voici les avantages et limites de ces lambeaux :
Tableau 1 Avantages et limites des lambeaux de fibula, de crête iliaque et de scapula. (12)
¨ Lambeau ostéo-fascio-cutané antébrachial radial
Ce lambeau a été développé par les Dr Guofan, Baoqui et Yuzhi en Chine, en 1978 et publié par Yang et al. en 1981 qui l’a utilisé afin de soigner une contracture suite à une brûlure du cou
(9). Il f ait partie de la famille des lambeaux cutanés et fasciocutanés. Il est de structure simple et est réservé principalement aux pertes de substances de tissus mous, notamment de la face et de la cavité buccale. La peau de la face antérieure de l’avant-bras présente des qualités plastiques adaptées à la reconstruction maxillo-faciale et une grande surface est prélevable sans risque de nécrose (14). Sa principale force réside dans sa finesse qui représente également sa faiblesse. Lorsque le chirurgien désire du volume, une palette cutanée plus épaisse doit être recherchée (12). Même si la qualité de l’os semble moindre que celle de la fibula, ce lambeau est compatible avec une radiothérapie postopératoire. Cependant contrairement au lambeau de fibula, l’os du lambeau antébrachial composite est peu adapté à une réhabilitation implanto-portée (14).
L’évolution des techniques permet d’imaginer une gamme pratiquement infinie de combinaisons qui viennent enrichir les possibilités mises à disposition du chirurgien reconstructeur. Plusieurs lambeaux libres peuvent être réalisés en même temps, leur branchement vasculaire étant fait en série ou en parallèle (12).
1.2.1 Reconstruction de la mandibule
L’interruption de la mandibule engendre des conséquences fonctionnelles et esthétiques majeures. Les interruptions latérales emportant l’angle, comme il est pratiqué lors des classiques buccopharyngectomies transmandibulaires (BPTM), entraînent une latérodéviation mandibulaire perturbant le bon déroulement de la mastication.
Concernant les pertes de substances antérieures emportant la symphyse, réalisées notamment lors des pelvimandibulectomies interruptrices antérieures. Cette résection engendre des déformations connues sous le terme de Andy Gump (Fig. 1), du nom d’un des premiers patients ayant subi cette intervention. Ces séquelles sont incompatibles avec une alimentation orale et ont des répercutions esthétiques majeures. Souvent, le recul du bloc labio-mentonnier et de la langue oblige à la réalisation d’une trachéotomie. L’indication d’une restauration de la continuité mandibulaire s’impose.
Figure 1 : Déformation en Andy Gump après pelvimandibulectomie interruptrice (12)
Les lambeaux osseux vascularisés se sont imposés dans ces indications dès leur arrivée car ils étaient une réponse pérenne à ces problèmes. En effet, les autres techniques de reconstruction de la mandibule présentaient de mauvais résultats. Les reconstructions par greffon osseux non vascularisé avaient un taux de résorption, d’exposition et d’infection inacceptable. Les attelles plaques mandibulaire ne permettaient pas d’obtenir un résultat stable, et leur taux d’exposition avoisinait les 85 % dans certaines séries. Comme nous l’avons vu plus haut, les lambeaux osseux vascularisés ne sont pas équivalents et surtout présentent, certains avantages, inconvénients et limites. Les lambeaux de fibula et de crête iliaque apportent de l’os de très bonne qualité et permettent la reconstruction de longues pertes de substances osseuses. Cependant, la qualité de leurs tissus mous ne permet pas, la réalisation de reconstructions tissulaires complexes. Or, la chirurgie carcinologique de la cavité buccale ne préserve que fort rarement les muqueuses et la perte de substance osseuse s’associe le plus souvent à l’exérèse d’autres régions comme la loge amygdalienne, le voile du palais, la langue ou les plans cutanés. Ces deux lambeaux se révèlent alors insuffisants dans ces indications. A l’inverse, la crête scapulaire possède une corticale fine et ne mesure que 12 cm de long au maximum mais elle peut être associée à une variété de tissus mous propice aux reconstructions complexes de l’extrémité céphalique. Le chirurgien reconstructeur se voit contraint de faire plusieurs choix dans ces circonstances. En premier lieu, celui du lambeau en prenant une décision par rapport à l’importance respective de la perte de substance osseuse et tissulaire associée. En second lieu,
lorsqu’un seul lambeau ne peut répondre à l’ensemble des impératifs de la reconstruction, il doit choisir entre privilégier la reconstruction d’une structure et utiliser plusieurs lambeaux (12).
1.2.2 Reconstruction du maxillaire
Les pertes de substances de l’étage moyen de la face représentent un véritable défi pour le chirurgien reconstructeur. L’exérèse du maxillaire supérieur entraîne des séquelles esthétiques extrêmement préjudiciables pour le patient (Fig. 2). Sur le plan fonctionnel, élocution, alimentation, vision, olfaction et respiration peuvent être touchées.
Figure 2 : Déformation classique après maxillectomie totale. Lagophtalmie, enophtalmie, rétraction labio-jugale, déviation du nez. (12)
La prise en charge traditionnelle des pertes de substances secondaire à l’exérèse du massif facial se fait par la mise en place de prothèse dentaire obturatrice. La technique de reconstruction par lambeaux libres fût un temps réservé aux exérèses étendues pour lesquelles les possibilités d’une prothèse étaient dépassées. C’est dans cette localisation que l’offre proposé par les lambeaux libres à le plus influencé les protocoles thérapeutiques en repoussant les limites de la chirurgie d’exérèse. En effet, compte tenu de la proximité de la base du crâne, toute exérèse étendue peut mettre en jeu le pronostic vital du patient. Il est donc essentiel de pouvoir compter sur des tissus volumineux et bien vascularisés afin de protéger le cerveau. De ces indications extrêmes, l’utilisation du lambeau libre a progressivement glissée vers celles des prothèses obturatrices et aujourd’hui la frontière entre ces techniques est devenue floue et poreuse.
Le premier but du geste de reconstruction après maxillectomie, est donc, de protéger la base du crâne. L’indication du lambeau libre se fait devant l’étendue de la perte de substance mais également, en fonction de l’habitude des équipes médicales. Si une reconstruction par lambeau libre est retenue, le comblement du sinus ouvert par l’exérèse est requis afin d’éliminer les turbulences aériennes responsables de résonnements lors de l’élocution et d’encroûtement nauséabonds. Il faut donc opter pour un lambeau possédant du volume. Le geste de reconstruction doit également recréer la plastie de la face. Les traits qui font le caractère d’un visage sont définis par l’association entre structures ostéo-cartilagineuses, dont dépendent projection, hauteur et forme, et tissus de couverture dont la peau est l’élément principal. Pour répondre à cette demande, le lambeau choisit doit être de nature composite. La partie osseuse doit essayer au minimum de refaire les piliers principaux de la face qui sont au nombre de trois (antérieur, malaire et ptérygoïdien). Si une résection de l’infrastructure peut être réhabilitée convenablement par une prothèse obturatrice, les séquelles d’une maxillectomie totale sont très mal prises en charge par ce procédé (Fig. 2). Par conséquent, une reconstruction par lambeau libre devient inévitable.
Parmi les trois lambeaux osseux vascularisés, la crête iliaque et la scapula sont les plus souvent utilisés (Fig. 3, 4, 5, 6). Les interruptions complètes de la voûte palatine sont mieux prises en charge par le lambeau de fibula.
Figure 4 : Reconstruction par lambeau libre composite scapulodorsal. Portion osseuse pour la voute palatine provenant de l’angle de la scapula. Portion musculocutanée de grand dorsal pour combler le sinus et fermer la cloison sinusonasale. (12)
Figure 6 : Aspect du palais après maxillectomie totale et reconstruction par lambeau libre scapulodorsal. Réhabilitation dentaire par prothèse adjointe.(12)
La restitution des fonctions et des organes hautement spécialisés de la face fait appel à de nombreuses techniques appartenant à plusieurs disciplines chirurgicales. Les principales fonctions à restaurer sont :
o La région orbitopalpébrale impliquée dans la vision, la pyramide nasale. o Les voies aériennes supérieures impliquées dans la respiration.
o La région jugale qui joue un rôle dans l’expression du visage, la mobilité labiale et la sensibilité de l’étage moyen ;
o La région labiale supérieure essentielle dans la mastication.
La restauration de ces fonctions est souvent impossible et il faudra faire appel aux possibilités de remplacement prothétique et épithétique. Cette spécialité permet de pallier aux insuffisances de la chirurgie reconstructrice et prend une place considérable dans l’amélioration de la qualité de vie des malades opérés de l’étage moyen de la face.
1.3 Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur (CFAO) 1.3.1 Histoire de la CFAO
Le terme CFAO englobe deux concepts distincts : la conception assistée par ordinateur (CAO) et la fabrication assistée par ordinateur (FAO).
Dans le début du XXe siècle, les recherches, dans le domaine de la mécanique et plus
précisément la carrosserie automobile, aboutiront à la naissance de la CFAO.
En effet deux ingénieurs français, Paul de Faget de Casteljau et Pierre Bézier travaillant respectivement chez Citroën et Renault ont exploré sans le savoir, la même problématique.
Paul de Faget de Casteljau a travaillé sur une méthode de définition numérique des surfaces complexes dans la perspective de la fabrication de carrosseries et la première pièce a été usinée en 1961. Pour Pierre Bézier, la solution passe par une définition numérique unique, complète, transmissible de manière inaltérable et immédiatement utilisable par tous les corps de métier de la fabrication.
C’est en 1973, avec la thèse d’exercice de François Duret « empreinte optique » que la première pierre de la CFAO dentaire a été posé. L’idée était de réduire à leur plus simple expression les gestes répétitifs de la fabrication des prothèses dentaires. Son travail est un véritable point de départ puisqu’il a proposé le système dans son intégralité : empreinte + usinage de l’intrados + usinage de l’extrados (15).
Il faudra encore patienter un peu afin de voir une procédure complète de CFAO en prothèse maxillo-faciale et en prothèse corporelle mais l’utilisation de l’empreinte optique et du traitement numérique des données se répand en médecine dès la fin des années 80.
1.3.2 La planification préopératoire 1.3.2.1 Le bilan pré-thérapeutique
La réalisation d’un examen radiologique tridimensionnel est indispensable lors du bilan préopératoire. L’acquisition des données numériques est réalisée à partir d’un scanner, d’IRM ou d’un Cone Beam. Les différentes coupes obtenues sont regroupées au sein d’un fichier DICOM.
L’imagerie est ensuite étudiée à l’aide d’un logiciel de modélisation 3D capable de simuler les coupes osseuses, les mouvements osseux et les résultats obtenus une fois les différentes étapes réalisées. Le logiciel doit être capable d’afficher toutes les structures anatomiques à prendre en compte pendant le geste chirurgical : les dents, l’emplacement des nerfs ou encore le pédicule d’un lambeau libre (16). Les zones d’intérêts sont individualisées et nettoyées des artefacts radiologiques.
1.3.2.2 La planification des résections osseuses et CAO
En tenant compte du bilan clinique et radiologique, le segment osseux à réséquer est déterminé. Une marge de sécurité de 1 centimètre est recommandé, à chaque extrémité du lambeau. Cela est utile en cas d’évolutivité tumoral et d’exérèse mandibulaire supplémentaire (3).
Le segment correspondant à la résection est ensuite séparé du reste de la mandibule et/ou du maxillaire permettant de réaliser virtuellement la résection osseuse.
Figure 7 : Planification de la résection maxillaire. (a) L’anatomie faciale initiale. (b) le premier plan de coupe est réalisé dans la lésion zygomatique. (c) Le second plan de coupe est réalisé. (d) Le plan de coupe de la région alvéolaire est également réalisé. (e) Les plans de coupes sont unifiés et entourent la zone de résection. (f) A l’aide d’une option du logiciel
la résection osseuse est virtuellement réalisée. (17)
La planification se poursuit en simulant les coupes osseuses nécessaires au niveau du site donneur choisit. Une trajectoire en ligne brisée est dessinée pour figurer la conformation osseuse souhaitée, d’une extrémité de la résection à l’autre (figure 8A). Le logiciel calcule alors automatiquement les angles de coupe et les résections cunéiformes à réaliser pour obtenir cette conformation. Un modèle de reconstruction est alors proposé (figure 8B). Il peut être ajusté en déplaçant les segments fibulaires en translation et en rotation, ce qui permet d’ajuster le positionnement du pédicule vasculaire, ou en modifiant à postériori la trajectoire linéaire de la reconstruction. Chaque modification apportée à la modélisation de la reconstruction entraîne un nouveau calcul en temps réel des angles de coupe fibulaires, visualisables simultanément (18).
Figure 8 : (A) Tracé de la trajectoire de la reconstruction. (B) Calcul de la reconstruction obtenue à partir de la trajectoire indiquée. (18)
1.3.2.3 La planification implantaire et CAO
Si l’indication de réhabilitation prothétique simultanée est retenue, le projet prothétique devient le point de départ de la planification. Avant de tracer la trajectoire de la reconstruction osseuse, des implants dentaires virtuels sont positionnés en fonction des repères occlusaux antagonistes. Une fois les implants positionnés, la trajectoire de la conformation fibulaire est tracée de manière à rejoindre les extrémités de la résection mandibulaire, tout en passant par les implants (figure 9). Une fois la conformation fibulaire affichée, les ajustements des segments sont réalisés de manière à assurer une bonne répartition du volume osseux autour des implants (18).
Figure 9 : Planification de la reconstruction à partir du positionnement des implants en fonction de l’arcade dentaire antagoniste (18).
1.3.2.4 La FAO
La FAO permet de traiter le fichier informatique, de le rendre compatible avec la machine-outil puis de permettre la fabrication de la pièce prothétique. Il y a deux types de FAO : la FAO par addition et la FAO par soustraction.
FAO par soustraction
Usinage de blocs de natures diverses, à l’aide de fraiseuses asservies à l’informatique. Technique majoritairement réservée pour usiner les céramiques mais peut être utilisée pour le métal en prothèse fixée et pour la réalisation de pièces réservées à l’implantologie. Les différentes méthodes soustractives sont : l’usinage et la soustraction laser.
FAO par addition
fabrication additive regroupe l’ensemble des procédés permettant de fabriquer des pièces, non plus à partir d’un bloc de matériau, mais à partir de matière première brute. Suivant les procédés, cette matière première se présente sous forme de poudre, de liquide, de pâte de feuilles ou de filament. Elle sera transformée (liée, solidifiée, conglomérée ou fusionnée) sélectivement au cours du processus de fabrication, couche après couche, en suivant un modèle numérique pour créer la pièce tout en élaborant le matériau.
A l’image de François Duret dans le domaine de l’empreinte optique, le nom de Charles Hull est retenu actuellement comme étant le fondateur de la fabrication additive avec le développement de la stéréolithographie. En effet, en 1983, ingénieur et designer dans la création de prototype en plastique, il eut l’idée d’utiliser une résine synthétique photopolymérisable et de solidifier celle-ci fine couche après l’autre avec une lumière ultra-violette afin de créer des objets avec une précision remarquable. Cette technique brevetée, porte le nom de stéréolithographie Apparatus (SLA).
Actuellement, les groupes de normalisation internationale (ISO/TC261), américain (ASTM F42) et français (UNM 920) ont classé l’ensemble de ces procédés en sept catégories (Figure 10). Le tableau 2 reprend les principaux termes commerciaux usités et les classe dans leur catégorie respective. Il rappelle également la source d’activation impliquée, dans le procédé cité, pour transformer la matière première. (19)
Figure 10 : Dénominations normalisées et description succincte des différentes catégories de procédés utilisées en fabrication additive (19)
Tableau 2 : Dénomination normalisée des catégories de procédés – Termes usités et source d’activation impliquée dans le procédé (19)
Une téléconférence peut être mise en place entre l’ingénieur biomédical et l’équipe de chirurgie permettant d’échanger sur les modalités de fabrications des outils. Les guides de coupes, les modèles anatomiques et les plaques d’ostéosynthèses ou encore les guides de positionnement nécessaires à la chirurgie maxillo-faciale sont alors fabriqués par le laboratoire afin de prévisualiser l’opération à effectuer.
Figure 11 : Modèle anatomique de chirurgie. (a) Impression 3D sur modèle facial, de l’os fibulaire et des guides chirurgicaux. (b) La concordance entre le guide de coupe et la fibula est analysée. (c et d) Les segments fibulaires sont coupés en utilisant le guide de coupe et réunis grâce au guide de positionnement. (e et f) Les vis et plaques d’ostéosynthèses sont mise en place sur le modèle maxillaire. Après le retrait du guide de positionnement des vis et plaques d’ostéosynthèses complémentaires sont positionnés.(17)
1.3.3 Applications de la FAO en chirurgie maxillo-faciale 1.3.3.1 Impression de modèle pour la planification
La complexité de l’anatomie cranio-maxillo-faciale ainsi que ses variations peuvent rendre la planification et l’exécution d’une chirurgie de reconstruction de la face difficile. Les améliorations des systèmes informatiques ont non seulement rendu les images 3D plus réalistes mais ont également permis des analyses et mesures de surface et de volume. Avec l’utilisation de la modélisation 3D, il est devenu possible d’obtenir des copies exactes des structures faciales du patient, permettant la création de pièces sur-mesure aidant à combler les éventuelles pertes de substances (16).
1.3.3.2 Impression de modèle pédagogique
Une start-up française BIOMODEX développe des organes synthétiques imprimés en 3D à partir de l’imagerie médicale destinées à l’entraînement des chirurgiens. Deux applications sont possibles :
La première est l’entraînement des chirurgiens sur des pathologies ou des traumatismes, avec un « catalogue » de cas patients qui peuvent être commandés sur une plateforme web pour former des étudiants en médecine ou des chirurgiens souhaitant se perfectionner sur un geste chirurgical en particulier.
La seconde application est l’entraînement préopératoire patient-spécifique. A partir de l’imagerie médicale du patient, en imprimant en 3D l’organe synthétique afin que son chirurgien puisse s’entraîner la veille de l’opération sur l’anatomie du patient. La société espère ainsi baisser le risque chirurgical, les complications, les ré-hospitalisations et des coûts associés(20).
1.3.3.3 Impression de guides de coupe et de plaques d’ostéosynthèse Différents dispositifs médicaux sont parfois nécessaires à la chirurgie reconstructrice : modèles anatomiques, guide de coupe, plaques d’ostéosynthèses, guide de positionnement, épithèse faciale ou encore prothèse immédiate. Tous ces dispositifs médicaux, permettent au chirurgien d’appréhender ou de réaliser la chirurgie de façon la plus précise possible.
Par exemple, pour la mise en place implantaire, certains outils permettent de mettre en place les implants en même temps que la chirurgie reconstructrice. En effet, deux stratégies sont possibles. Ils peuvent être placés de visu par abord buccal en fin d’intervention une fois la reconstruction osseuse achevée, ou la planification implantaire peut être reproduite directement au site de prélèvement grâce à des guides implantaires intégrés au guide de coupe fibulaire. Dans cette deuxième option, la planification implantaire est éventuellement modifiée en fonction de la planification osseuse affichée afin de faciliter leur placement et d’éviter la proximité immédiate des ostéotomies (3 mm de distance au minimum).
Les guides de coupe sont conçus en intégrant des puits de forage gainés, identiques à ceux proposés sur les guides implantaires conventionnels, et dans lesquels s’adaptent au besoin les contre-angles correspondant à la séquence de forage des implants choisis.
Le forage et le placement implantaire est réalisé juste après le prélèvement du lambeau car le positionnement du guide est plus précis lorsque la fibula est entière et le geste est facilité par la possibilité de stabiliser l’os en le maintenant par ses extrémités (18) (figure 10).
Figure 12 : Pose des implants dentaires avant la réalisation des ostéotomies et de la conformation (18)
En France, de nombreuses sociétés sont spécialisées dans la conception, la fabrication et la mise à dispositions de dispositifs médicaux pour les reconstructions maxillo-faciales. En fonction des pertes de substances à reconstruire les sociétés OBL/Matérialise, OsseoMatrix, Global D peuvent être des alliés indispensables lors des chirurgies reconstructrices.
Par exemple, la société OBL/ matérialise a créer le système SympliciTi, basé sur un principe de rétro-stimulation qui permet de forer les trous correspondant aux vis d’ostéosynthèse finales avant même d’avoir réalisé les ostéotomies. A partir de la planification, les vis d’ostéosynthèses sont positionnées, virtuellement, de manière optimale sur chacune des extrémités des segments osseux (en fonction du volume osseux, de l’accessibilité, des éléments adjacents, de la position d’éventuels implants dentaires). Ensuite les plaques d’ostéosynthèses reliant ces différents points d’ancrage sont dessinées en regard de chaque ostéotomie. Ceci permet d’intégrer les puits de forage correspondant dans les guides de coupe (figure 13) (18).
Figure 13 : Comparaison de la planification et du scanner postopératoire d’une reconstruction maxillo-mandibulaire avec Symplicity (18)
2 MATERIEL ET METHODE
Pour rappel, l’objectif principal de cette étude était de comparer, grâce à une revue systématique de la littérature, la qualité de vie du patient ayant subi une reconstruction maxillaire et/ou mandibulaire avec ou sans planification par CFAO.
2.1 Protocole
Cette revue systématique a été réalisé selon le modèle PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis).
2.2 Sources et stratégies de recherche
Une recherche de la littérature a été effectué début d’année 2019, sur les publications des dix dernières années (2008 à 2018), en utilisant les bases de données électroniques Pubmed, cochrane, Dentistry & Oral Sciences Source. Un algorithme de recherche “quality of life” AND
(maxilla* OR mandib*) AND (“computer aided design” OR “free tissue flap” OR “free flap” OR “free graft”) a été utilisé afin de mettre en évidence les articles les plus pertinents
concernant le sujet traité. Les études systématiques n’ont pas été incluses dans cette étude mais ont été utilisé pour identifier certains articles importants manquants.
2.3 Sélection et évaluation des études
Les résultats de recherche ont été importé dans le logiciel de gestion Zotéro. Les doublons ont été supprimés.
Les critères d’inclusions sont : - Participants humains
- Articles en langue anglaise ou française
- Nombre de participants de chaque étude supérieure à 3 - Défauts maxillaires et/ou mandibulaires
- Reconstruction avec des lambeaux libres vascularisés
- Réhabilitation orale avec des prothèses conventionnelles ou implanto-portées - Qualité de vie des patients
Les critères d’exclusion sont : - Revues systématiques
- Nombre de participants de chaque étude inférieure à 3 - Études animales ou in-vitro
Dans le premier tout de sélection, une évaluation des titres et résumés a été effectué en fonction des critères d’inclusions et exclusions. Puis dans le second tour, une évaluation de l’article complet a permis d’exclure et d’inclure les articles les plus pertinents dans cette étude.
2.4 Évaluation de la qualité des études incluses
Le MINORS (Methodological Index Of Non Randomized Studies) permet d’évaluer la qualité méthodologique et les biais potentiels dans les études non randomisées (21). La liste du MINORS est composée de douze items au total : huit items pour les études non comparatives et les quatre autres items sont dédiés aux études comparatives. Un nombre allant de 0 à 2 est attribué à chaque item : 0 (non renseigné), 1 (renseigné mais inadéquat), 2 (renseigné et adéquat) (Annexe 4). La somme de tous les items est ensuite calculée et retranscrite en pourcentage pour chaque étude non-randomisée incluse dans la recherche.
2.5 Analyse des informations extraites
Les informations ont été extraites à l’aide du logiciel électronique Microsoft Excel. Les informations ont été collectées et analysées en tenant compte des caractéristiques de l’étude, des informations sur les traitements effectués, l’utilisation ou non de la CFAO, les complications rencontrées et la qualité de vie des patients (Annexe 1,2 et 3).
2.6 Organisation générale des tableaux Trois tableaux ont été réalisé :
¨ Caractéristiques générales des études sélectionnées (annexe 1)
¨ CFAO et réhabilitation prothétique des études sélectionnées (annexe 2) ¨ Qualité de vie des patients (annexe 3)
Les articles, dans chaque tableau, ont été classé en trois catégories : (Annexe 1,2 et 3)
¨ Les quatre premières publications : La CFAO a été utilisé pour tous les patients ¨ Les cinq publications suivantes : Pas de CFAO utilisée
3 RESULTAT
3.1 Publications sélectionnées
La procédure de sélection des études est résumée dans le diagramme de flux PRISMA :
L’algorithme de recherche dans les différentes bases de données a mis en évidence 136 articles. Après la lecture de quelques revues systématiques 4 articles se sont ajoutés pour un total de 140 publications. Après avoir retiré les doublons nous nous retrouvons avec un total de 115 articles. 24 articles ont été retenus pour une lecture intégrale après avoir évaluer les titres et résumés. Par conséquent 91 articles ont été exclus. La sélection finale a permis de retenir 15 articles dans cette revue systématique.
3.2 Caractéristiques et qualité des publications sélectionnées
Dans les quinze études sélectionnées, trois sont des études randomisées et douze sont des études non-randomisées comprenant deux études transversales, sept études descriptives et trois études de cohortes. Les différentes publications analysent l’apport de la CFAO à la qualité de vie des patients après reconstructions maxillo-faciales.
Dans les quinze études, il y a un total de 522 patients qui ont eu une reconstruction par lambeaux libres vascularisées et 300 patients ont été implantés. Le nombre de patient par étude varie entre 4 et 113 (en moyenne 35 patients) avec une moyenne d’âge approximative de 47 ans.
3.3 Qualité de vie des patients
Neuf articles sur les quinze sélectionnés ont utilisé des questionnaires standardisés afin d’évaluer la qualité de vie des patients :
• EORTC QLQ-C30 : European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire – Core 30 : ce questionnaire est validé par l’organisation européenne pour la recherche et le traitement des cancers. Trente questions avec un score compris entre 1 et 4 pour les questions de 1 à 28 et un score compris entre 1 et 7 pour les questions sur « l’état de santé global ». Ce questionnaire est divisé en 3 échelles de symptômes (fatigue, douleur, nausées et vomissement), 5 échelles fonctionnelles (physique, rôle, social, émotionnel, cognitif), une échelle globale de la qualité de vie et 6 symptômes isolés concernant les effets secondaires fréquents des thérapies anticancéreuses.
Toutes les questions évaluent la qualité de vie au cours de la semaine précédente. Les scores des différentes échelles sont compris entre 0 et 100. Un score proche de 100 dans les échelles fonctionnelles indique une qualité de vie parfaite. A contrario, un score proche de 100 pour une échelle de symptômes représente un niveau élevé de difficultés ou de symptômes (22) (Annexe 5).
• EORTC QLQ-H&N35 : : European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Head & Neck. 35 questions sur la qualité de vie des patients atteints de cancers au niveau de la tête et du cou validées par l’organisation européenne pour la recherche et le traitement des cancers. Ce questionnaire peut être utilisé en complément avec le QLQ C-30, ce qui permet d’avoir des informations plus
pertinentes concernant la qualité de vie des patients.
Le questionnaire intègre, onze items isolés et sept échelles multidimensionnelles (douleur, déglutition, les sens (goût et odeur), la parole, l’alimentation en société, les contacts sociaux et la sexualité au cours de la semaine précédente. Pour chaque échelles/items, un score élevé signifie une moins bonne qualité de vie (23) (Annexe 6). • OHIP-14: Oral Health Impact Profile-14. Impact de la santé bucco-dentaire : ce
questionnaire est dérivé d’une version de 49 questions. Une version simplifiée a été créer, avec 14 questions visant à mesurer explorer sept axes : l’inconfort psychologique et social, la limitation fonctionnelle, et l’incapacité psychologique, le handicap physique et social et la douleur physique. Pour chaque question six réponses au choix : toujours, très souvent, souvent, occasionnellement, rarement ou jamais. Chaque réponse correspond à une valeur entre 1 pour jamais et 6 pour toujours. Plus le score global sera élevé et plus la qualité de vie des patients sera bonne(24) (Annexe 7).
• DSI: Overall Denture Satisfaction Index. Indicateur de la satisfaction bucco-dentaire global. 10 questions avec 4 choix de réponse : « cela s’applique », « je ne sais pas », « cela ne s’applique pas », cela ne s’applique pas du tout ». Chaque réponse correspond à une valeur entre 1 et 4. Après la collection des données un indicateur de la satisfaction bucco-dentaire est calculé allant de 0 absence de satisfaction et 40 satisfaction totale (25) (Annexe 8).
• UW Qol : Université de Washington - Qualité de vie. Plusieurs versions de ce questionnaire ont été établit. Le dernier en date, la version 4, inclut de de nouveaux domaines avec l’état d’esprit et l’anxiété afin d’avoir les résultats les plus réalistes dans la pratique quotidienne (26). 12 questions avec 3 à 6 choix de réponse avec des valeurs allant de 0 (pire) à 100 (meilleur). Il y a aussi 3 questions générales. Avec ce questionnaire, les patients ne considèrent pas uniquement la santé mental et physique mais aussi d’autres facteurs comme la famille, les amis, la spiritualité ou encore les loisirs personnels. Ce questionnaire se concentre sur la qualité de vie des patients au cours des 7 derniers jours (Annexe 9).
• MHI : Mental Health Inventory. C’est une évaluation de la santé mentale : anxiété, dépression, contrôle du comportement, positive attitude et la détresse générale. Cet outil permet de mesurer l’état émotionnel global. Le questionnaire complet comprend 38 questions et l’échelle de 6 points de Likert permet d’y répondre. Il existe cependant des
versions courtes composé de 5 ou 18 questions (27) (Annexe 10).
• McGill Pain Questionnaire : Questionnaire complet composé de quatre parties : Une première partie reprend un dessin représentant une illustration du corps. La localisation de la douleur peut être précisée sur ce dessin.
Une deuxième partie avec 20 sous-échelles. Chacune de ces sous échelles comprend de 2 à 5 adjectifs décrivant la douleur, classés selon l’intensité de la douleur. Le patient doit désigner par sous échelle, la douleur qui reflète le mieux sa douleur actuelle. Les sous-échelles portent sur l’effet sensoriel de la douleur, sur sa dimension affective et sur l’aspect évaluatif de la douleur.
Une troisième partie juge l’évolution de la douleur
Une quatrième partie juge l’intensité actuelle de la douleur sur une échelle de 6 points allant de aucune douleur à douleur insupportable (28) (Annexe 11).
Trois articles ont utilisé le questionnaire EORTC QLQ-H&N35.
o Deux de ces articles ont montré qu’il existait une différence significative entre patients avec implants et patients sans implants uniquement concernant l’aspect social (29) et la déglutition (30).
o Une étude transversale a permis de mettre en évidence qu’il n’existait pas différence significative entre prothèse avec obturateurs (groupe 1) et prothèses implanto-portés (groupe 2). Notons malgré tout que les patients du groupe 1 ont légèrement plus de sensibilités à la mâchoire, de dysphagies, de salive visqueuse, d'enrouement mais légèrement moins de problèmes lors de la déglutition d'aliments mous ou solides, de manger en société ou de parler au téléphone par rapport aux patients du groupe 2. De plus, cinq questions concernant la santé mentale des patients ont été posées (MIH test) : dépression, anxiété, estime de soi, control et lien émotionnel ou encore positive attitude). Il y a un score plus élevé pour les patients du groupe 1 par rapport au groupe 2 mais il n’existe pas de différence significative au niveau du bien-être global des patients (31).
Deux articles ont utilisé une combinaison de deux questionnaires EORTC QLQ-H&N35, EORTC QLQ-C30 afin d’analyser la qualité de vie des patients.
o Une étude de cohorte comparant un groupe de patients reconstruits sans implants et un groupe de patients reconstruits avec des restaurations implanto-portées a démontré qu’en regardant la valeur des scores en général les patients avec des implants ont de meilleurs résultats aux questionnaires. Cependant il y a une différence significative par rapport au groupe sans implants uniquement concernant le bien-être général, l’absence de dyspnées et l’absence de sonde gastrique (32).
o Une étude randomisée a comparé un groupe de patients avec prothèse amovible sur deux implants et un groupe de patients avec prothèses amovible sur quatre implants. Afin d’avoir des résultats précis deux autres questionnaires (DSI et OHIP-14) ont été ajouté aux deux questionnaires précédents. Ils ont pu conclure qu’à six mois de suivi prothétique il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes exceptés pour l'aspect émotionnel et social et le "sentiment d'être malade" où l'on trouve de meilleurs résultats dans le groupe 2 implants par rapport au groupe 4 implants. A douze mois de suivi prothétique il n'y pas de différence significative entre les deux groupes. Indépendamment du nombre d'implants mis en place, tous les patients avec des prothèses implanto-portées ont de meilleurs résultats fonctionnels comparé aux patients avec des prothèses amovibles conventionnels. Cette affirmation a été possible en comparant les résultats des patients reconstruits avant la mise en place des implants utilisant des prothèses amovibles conventionnelles et les résultats de ces mêmes patients reconstruits 6 et 12 mois après la réhabilitation prothétique implanto-portée(33). Deux autres études randomisées ont utilisé respectivement ces questionnaires (MPQ /OHIP-14 + entretiens personnalisés).
o Le questionnaire Mcgill (MPQ) a permis de mettre en évidence que la douleur diminuait plus rapidement pour les chirurgies avec guide comparé aux chirurgies sans guide mais il n'existe pas de différence statistiquement significative entre les différents groupes. Il y a un gonflement plus important pour les patients avec guides osseux comparé aux guides muqueux. En comparant la durée chirurgicale entre le groupe de patients avec guide Matérialise muco-supporté et le groupe de patients sans guide implantaire, une différence significative a été trouvé avec un avantage pour le groupe avec guide implantaire. Notons aussi qu’il existe un gonflement prolongé pour les patients sans guide qu'avec guide (34).
o L’autre article randomisé a comparé un groupe de 22 patients avec guides chirurgicaux (Sg) pour le positionnement du lambeau de reconstruction et un groupe de 18 patients sans guides chirurgicaux (Co). Une réhabilitation prothétique pérenne a été possible pour 19 patients du groupe Sg et 9 patients du groupe Co. Les CT scan évaluations montrent un rapport intermaxillaire favorable pour 17 patients du groupe Sg et 8 patients du groupe Co. 18 patients du groupe Sg et 11 patients du groupe Co sont satisfaits des résultats esthétiques. Pas de différence entre les deux groupes concernant l'alimentation, la parole et les capacités oratoires excepté pour les patients avec des défauts tissulaires. Trois patients n'ont pas une alimentation solide après réhabilitation : deux avec une prothèse amovible conventionnelle et un avec une prothèse implanto-portée. Cela s'explique par le fait qu'ils ont tous les trois des lésions labiales entrainant des difficultés masticatoires (35).
Dans un article transversal pour le questionnaire UW-Qol, le meilleur score est attribué à la déglutition et le score le plus faible est pour la mastication et l'anxiété. Les trois domaines les plus importants pour les patients sont la mastication suivie de l'apparence et l'activité. Les domaines les moins importants pour les patients sont la douleur, la déglutition et le goût. Pour le OHIP-14, le score le plus bas est pour le handicap suivi de l'inaptitude sociale et l'inconfort psychologique et le score le plus haut est pour l'inconfort physique et la douleur. La moitié des patients ont de faibles connaissances scolaires : 4 n'ont pas terminer l'école primaire, 15 sont allés jusqu'au lycée et 8 ont été diplômés d'une université. 4 patients ne savent pas lire et écrire et ont besoin d'une aide complémentaire pour remplir les questionnaires. Seulement 10 patients ont une activité stable, une sécurité financière et sociale et les autres patients ont eu besoin d'une aide financière de leur famille. 27 patients sont mariés et 6 patients sont célibataires et vivent toujours chez leurs parents (36).
3.4 Taux de succès implantaire
La mise en place des implants a été réalisé réalisée en même temps que la reconstruction maxillo-faciale pour 42 patients. A contrario, la mise en place implantaire a été réalisée dans un second temps après cicatrisation de la reconstruction pour 258 patients. Cependant un guide chirurgical pour la mise en place du lambeau a été utilisé dans une seule publication et un guide implantaire a été utilisé dans 4 publications. Dans douze articles, 1118 implants ont été mis en place avec un taux de succès de de 97% pour un suivi post-implantaire compris entre 10 jours et 89 mois. De la radiothérapie pré ou post-implantaire a été réalisée chez les patients de neuf études. Cependant un seul de ces articles mentionne l’échec d’un implant chez un patient irradié
(35).
3.5 Mastication
Deux articles ont évalué l’efficacité masticatoire des patients.
En effet, une étude de cohorte cherchant à déterminer s’il existe une différence de mastication pour les patients entre le coté reconstruit par lambeau (R) et le coté non reconstruit (dentition saine), a effectué le test des deux couleurs de chewing-gum. Vingt mastications coté R, pause de trois minutes puis vingt mastications coté N avec un nouveau chewing-gum. Récolte des deux gommes à mâcher puis évaluation visuelle puis électronique, ce qui a permis de conclure qu’il n’y avait pas de différence significative concernant l’efficacité masticatoire entre le coté reconstruit et le coté non reconstruit (37).
Dans une autre étude, ils ont fait mastiquer 20 cubes de silicones à des patients porteurs de
prothèses fixes implanto- portées et des patients avec des prothèsesamovibles. Chaque patient
a effectué un cycle de 60 mastications ce qui correspond au nombre de cycles nécessaires en moyenne qu’effectue des patients avec une dentition saine pour réduire de façon homogène les cubes de silicone. Les cubes mastiqués ont été passés au tamis sous un jet d’eau constant. Les morceaux de silicones passés à travers le tamis ont été récupérés séchés et pesés. Le test masticatoire est meilleur pour le groupe de patients avec prothèses fixes implanto-portés par rapport au groupe de patients avec prothèses amovibles mais il n'y a pas de différence significative concernant l'efficacité de la mastication entre les deux groupes en prenant en compte le nombre de dents remplacées et leur localisation (30).
3.6 Résultats esthétiques
Trois études se sont intéressées aux résultats esthétiques des patients. Cependant aucune de ces études n’a utilisé de questionnaires standardisés ou n’a réalisé des tests objectifs afin d’évaluer la satisfaction esthétique des patients (8,38,39).
3.7 Complications
Douze des quinze études sélectionnées ont eu des complications. Dans cinq études, des patients ont été perdus durant le suivi pour cause de décès, de changement d’adresse, de tumeurs récidivantes ou encore du souhait de ne pas poursuivre le traitement (29,32,33,35,36). Notons un mauvais placement implantaire dans trois articles (8,29,40), empêchant la mise en charge par rapport à la nouvelle conformation anatomique présente après la reconstruction
maxillo-faciale. Une hyperplasie tissulaire autour des implants, est reportée dans sept publications nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire (greffe cutanée, épithélio-conjonctive ou encore musculaire) (8,29,30,33,37,39,40). Des cas de fractures implantaires sont énoncés dans deux études. (31,40) Des cas de nécrose (33), de fracture (38) et d’instabilité (29) du lambeau libre greffé sont répertoriés respectivement dans trois articles. Une autre étude relatant le cas de patients avec guide ostéo-supporté explique la difficulté opératoire à cause de la limitation d’ouverture buccale des patients. En effet les cinq premiers millimètres de forages ont été réalisé avec de petits forets puis le guide a dû être retiré afin de finir le forage (41). Cinq publications ont évoqué des échecs implantaires à cause de péri-implantites (31–33,35,42).
3.8 Analyse de la puissance des études sélectionnées
Seuls deux articles analysent la puissance de l’étude. Dans le première étude randomisée la puissance de l'étude est inadéquate 32% avec deux groupes de 26 participants. Il aurait fallu 107 participants dans chaque groupe pour avoir une puissance de 80% (33). Dans la seconde étude randomisée, la puissance de l'étude est inadéquate 42% : 10 participants dans chaque groupe. Il aurait fallu 26 participants dans chaque groupe pour avoir une puissance de 80% (37). A noter qu’un même auteur a participé à la publication de ces deux articles. L’échantillon de patients de l’article le plus récent (2018) a été pris à partir des patients qui participaient à la première étude.
4 DISCUSSION
Critique des résultats des études sélectionnées
L’objectif principal de cette étude était de comparer, la qualité de vie du patient ayant subi une reconstruction maxillaire et/ou mandibulaire avec ou sans planification par CFAO. Nous avons trouvé que la plupart des études montraient une bonne satisfaction des patients après la réhabilitation prothétique qui faisait suite à la reconstruction maxillo-faciale. Cependant, il existe une grande diversité dans les méthodes utilisées pour évaluer la qualité de vie des patients. Nous ne pouvons pas tirer des conclusions concernant l’apport de la CFAO dans la qualité de vie des patients après reconstructions maxillo-faciales à cause du faible échantillon de participants contenu dans chaque étude. De plus, il existe, une hétérogénéité des caractéristiques, avec des critères d’inclusions et d’exclusions différentes, la sélection de patients avec des pathologies bénignes ou malignes, l’utilisation de différents guides implantaires ou chirurgicaux, de différents questionnaires afin d’évaluer la qualité de vie et un suivi post opératoire aléatoire allant de 10 jours à 89 mois. En effet, en tenant compte de cette hétérogénéité, le groupage des données a été impossible.
La qualité de vie des patients après reconstruction maxillo-faciales est souvent en corrélation avec la localisation du défaut osseux et/ou tissulaire initial. Un défaut au niveau de langue entraîne généralement une difficulté masticatoire (35).
Quinze études ont été inclus dans cette étude systématique et ont été classé en 3 catégories : les quatre premières publications : la CFAO a été utilisé pour tous les patients, les cinq publications suivantes : La CFAO n’a pas été utilisé et les six dernières publications : les patients ont été soigné avec ou sans CFAO.
Concernant la première catégorie, la douleur a été évalué dans un article grâce au McGill Pain Questionnaire et il a été relaté que la douleur diminuait plus rapidement pour les chirurgies avec guide implantaire comparé aux chirurgies sans guide implantaire mais aucune différence significative n’a été démontré. Auparavant, l'utilisation d’un guide implantaire après reconstruction maxillo-facial, ne permettait pas un positionnement optimal des implants car il était difficile de connaître de façon précise, la profondeur de l'os sans lever un lambeau. De plus, la fixation du guide, une fois le lambeau soulevé était impossible à cause de la finesse du lambeau et l’exposition de larges zones osseuses sur des patients irradiées est à éviter. Par
conséquent, un protocole modifié de CFAO a été réalisé, avec la mise en place du guide et implants sans lambeau afin d'avoir un positionnement optimal implantaire. Un des avantages de cette technique est de pouvoir mettre en place une prothèse immédiate, issue de la planification du guide implantaire, directement à la fin de l'opération (40,43). Cela permet donc de réduire la durée totale du traitement des patients et d’améliorer leur qualité de vie.
La limitation d’ouverture buccale peut être un frein à l’utilisation d’un guide implantaire, cependant, l’utilisation du guide avec des petits forêts sur les cinq premiers millimètres puis la fin du forage sans le guide permet de contourner ce problème (41). Notons qu’il faut au minimum 15mm d’ouverture buccale afin de réaliser des empreintes, positionner des implants, mettre en place une prothèse et permettre une mastication et une déglutition optimale (13). D’un point de vue global, les patients sont satisfaits après la réhabilitation prothétique mais sur les quatre publications, seules deux ont utilisé des questionnaires pour évaluer la qualité de vie des patients. A noter que le suivi post-opératoire n’a pas été très long par rapport aux autres catégories entre 10 jours et 18 mois.
Concernant la deuxième catégorie, tous les patients ont eu des implants sans guide implantaire et/ou chirurgical. Pour deux articles, certains patients ont eu un positionnement implantaire en même temps que la chirurgie reconstructrice ce qui a permis de diminuer la durée du traitement global. Il y a un possible biais de sélection car beaucoup de patients inclus, avaient des tumeurs bégnines (8). Les patients avec de gros défauts au niveau des tissus mous n'ont pas été sélectionnés et de mauvais résultats fonctionnels peuvent survenir malgré la mise en place de prothèse implantaire chez ces patients. Une étude a montré qu'il n'existe pas de différence significative entre la partie reconstruite avec prothèse amovible implanto-portée et la partie dentaire non reconstruite. Les patients avec des défauts condyliens ou des défauts tissulaires impliquant la langue, le palais ont été exclu de cette étude (37). Cependant, la langue le palais, le condyle et les dents sont des paramètres importants pour la déglutition et la mastication. Par conséquent malgré la mise en place d'une prothèse implanto-portée, il se peut qu'il n'y ait pas d'amélioration au niveau de l'efficacité masticatoire chez les patients avec des défauts au niveau de la langue, du condyle ou du palais. Un excellent taux de succès implantaire est visible dans ces articles mais par rapport au biais de sélection mentionné, ce taux est probablement surestimé comparé au taux de succès implantaire dans la population générale, après reconstruction maxillo-faciales.
