Le retour pour les résultats et le conseil post-test après un
dépistage volontaire du VIH dans la ville de Douala,
Cameroun : étude des déterminants individuels,
interpersonnels, organisationnels et structurels
Thèse
Patrice Alain Gerard Ngangue
Doctorat en santé communautaire
Philosophiae doctor (Ph. D.)
Québec, Canada
Le retour pour les résultats et le conseil post-test après un
dépistage volontaire du VIH dans la ville de Douala,
Cameroun : étude des déterminants individuels,
interpersonnels, organisationnels et structurels
Thèse
Patrice Alain Gerard Ngangue
Sous la direction de :
Marie-Pierre Gagnon, directrice de recherche
Emmanuelle Bedard, codirectrice de recherche
RÉSUMÉ Introduction
Le conseil et le dépistage représentent l’une des principales stratégies de prévention du VIH. Il s’agit de la porte d’accès aux services de prise en charge thérapeutique et psychosociale et d’une opportunité de modifier les comportements à risque. Toutefois, les taux de dépistage du VIH demeurent bas dans les pays d’Afrique subsaharienne.
Au Cameroun, les résultats de l’Enquête Démographique et de Santé à Indicateurs Multiples réalisée en 2011 ont montré que 4,3 % des individus âgés de 15 à 49 ans étaient séropositifs. Selon cette même enquête, une proportion importante de femmes (30 %) et d’hommes infectés (36 %) n’ont jamais effectué de test du VIH ou encore, ont effectué un test, mais n’en connaissent pas le résultat. En vue d’accroitre l’efficacité des stratégies de conseil et dépistage, cette recherche vise à identifier les facteurs qui motivent et empêchent les personnes qui se font dépister volontairement pour le VIH à revenir prendre connaissance de leurs résultats.
Méthodes
Afin de répondre à cet objectif, nous avons eu recours à une étude de cas unique combinant des méthodes qualitatives et quantitatives et dans laquelle nous avons réalisé: (1) une recension systématique des écrits sur les barrières et les facteurs qui facilitent le retour pour les résultats; (2) une étude rétrospective, sur 5 ans, des données de routine des personnes ayant fait un test de dépistage dans six hôpitaux de district de la ville de Douala; (3) une étude qualitative visant à identifier les attitudes, les perceptions et les croyances sur le retour pour les résultats des personnes venues se faire dépister pour le VIH; et enfin, (4) une étude qualitative des défis dans la délivrance du conseil et dépistage du VIH et leur implication sur la qualité des services de conseil et de dépistage du VIH selon la perspective du personnel en charge du conseil et dépistage dans les hôpitaux de district de la ville de Douala au Cameroun. La collecte de données a consisté en un recueil des données à partir des registres de conseil et de dépistage, des entretiens semi-dirigés et des observations non participantes.
Résultats
Les résultats principaux montrent que les facteurs qui expliquent le retour ou non pour les résultats et le conseil post-test sont à la fois: (1) individuels (âge, profession, la raison du test, le résultat du test, l'état de santé, le besoin de changer de comportement); (2) interpersonnels (l'influence des parents, des enfants et du conjoint); (3) organisationnels (le temps d'attente pour les résultats, l'absence de confidentialité et d'intimité lors du conseil, la formation, la rémunération et la reconnaissance des conseillers) et (4) structurels (la disponibilité de la prise en charge, la peur de la discrimination et de la stigmatisation). Conclusion
Les résultats de ce travail prouvent que le problème du retour pour les résultats après un dépistage volontaire est une réalité et qu’au-delà de la responsabilité individuelle, il existe des problèmes organisationnels et structurels qui y contribuent. Il est donc nécessaire et urgent que les autorités sanitaires de la ville de Douala réorganisent la procédure du conseil et de dépistage afin de la rendre plus efficiente.
Mots clés : VIH/SIDA, dépistage, connaissance des résultats, connaissances, attitudes et pratiques en santé, étude de cas, Cameroun
ABSTRACT Introduction
HIV testing and counselling (HTC) is a cornerstone of the prevention and treatment of HIV/AIDS. HTC offers the opportunity to benefit of counselling and changing of behaviours. HTC is also seen as the gateway to various other forms of treatment and psychosocial support. However, HIV testing rates remains low especially in sub-Saharan Africa.
In Cameroon, data from the 2011 Demographic and Health Survey (DHS) show that 4.3 % of people between 15 and 49 are HIV-positive. In addition, it is estimated that a significant proportion of infected women (30 %) and infected men (36 %) had never tested for HIV or had undergone testing, but ignore the results. In order to increase the effectiveness of HTC procedures in Cameroon, this research aimed to identify factors that motivate and prevent people who are voluntarily tested for HIV to return for their results.
Methods
The methodology was a unique case study combining qualitative and quantitative methods. We realized: (1) a systematic literature review of barriers and facilitators associated to the return for HIV test results; (2) a retrospective analysis of HTC records over 5 years; (3) a qualitative study based on theory of planned behaviour to identify the attitudes, perceptions and beliefs that may influence the return for HIV test results; (4) a qualitative study based on Donabedian’s framework to identify the factors influencing the quality of HTC services in six Douala’s district hospitals. Data collection consisted of HTC records, semi-structured interviews with individuals who underwent a voluntary HIV test, nurses and counsellors, and non-participant observation of the physical environment.
Results
The main results show that the factors influencing the return for HIV results and post-test counselling are multi-level: (1) individual level (age, occupation and reason for the test, the test result, the health status, the need to behaviour change); (2) interpersonal (the influence of parents, children and spouse); (3) organizational (the waiting time for results, lack of confidentiality and privacy during counselling, training, compensation and recognition of
counsellors) and (4) structural (availability of the treatment, fear of discrimination and stigma).
Conclusion
The results of this research indicate that the problem of the return for results after a voluntary testing is a reality and goes beyond individual responsibility. There are organizational and structural problems, which play a major role. Therefore, it is necessary and urgent for the health authorities of the city of Douala to reorganize the procedure of counselling and testing to make it more efficient.
Key words: HIV/AIDS, screening, case study, knowledge of results, Health knowledge; Attitudes; Practices, Cameroon
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ………..iii
ABSTRACT………..v
LISTE DES TABLEAUX………...x
LISTE DES FIGURES………...xi
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS………...xii
REMERCIEMENTS………...xiii
AVANT-PROPOS……….………...xiv
INTRODUCTION ... 1
CHAPITRE 1 :PROBLÉMATIQUE ... 5
1.1. Situation géographique, socioéconomique et sanitaire du Cameroun ... 5
1.2. Description de l’infection à VIH au Cameroun ... 7
1.3. Description du programme national de lutte contre le SIDA ... 8
CHAPITRE 2 :ÉTAT DES CONNAISSANCES ... 11
2.1. Généralités sur l’épidémie du VIH ... 11
2.2. Généralités sur la prévention de la transmission du VIH ... 12
2.3. Généralités sur le conseil et dépistage du VIH ... 16
2.3.1. Le conseil lors du dépistage du VIH ... 16
2.3.2. Le dépistage du VIH ... 17
2.3.2.1. Les tests de dépistage du VIH ... 17
2.3.2.2. Le diagnostic sérologique de l’infection à VIH ... 19
2.3.3. Le dépistage à la demande du client ou dépistage volontaire ... 19
2.3.3.1. Les modalités du CDV ... 20
2.3.3.2. Efficacité du CDV ... 20
2.3.4. Le dépistage à la demande du prestataire de soins ... 22
2.4. Le retour pour le conseil post-test et les résultats après un dépistage du VIH ... 22
Les facteurs associés au retour et au non-retour pour les résultats et le conseil post-test après un test de dépistage volontaire du VIH ... Erreur ! Signet non défini. Article 1: Returning for HIV test results: A systematic review of barriers and facilitators ... 23
CHAPITRE 3 :CADRE ÉPISTÉMOLOGIQUE/FONDEMENTS THÉORIQUES/QUESTIONS ET OBJECTIFS DE RECHERCHE ... 38
3.1. Cadre épistémologique ... 38
3.2. Approches théoriques ... 43
3.2.1. L’approche socio-écologique ... 44
3.2.2. La théorie du comportement planifié ... 47
3.2.3. Le modèle de la qualité des soins de santé de Donabedian ... 47
3.1. Questions et objectifs de la recherche ... 50
3.2.2. Objectifs de la recherche ... 51
CHAPITRE 4 : MÉTHODE ... 52
4.1. Stratégie et devis de recherche ... 52
4.1.1. Choix de l’étude cas ... 52
4.1.2. Définition du cas ... 53
4.2. Planification opérationnelle de l’étude de cas ... 53
4.2.1. Sélection des sites ... 53
4.2.2. Échantillonnage et sélection des participants ... 54
4.2.3. Les centres de prévention et de dépistage volontaire (CPDV) ... 54
4.2.4. Les personnes qui viennent se faire dépister ... 55
4.2.5. Le personnel médical ... 55
4.3. Méthodes de collecte des données ... 56
4.3.1. Entretiens individuels semi-dirigés ... 56
4.3.2. Entretiens individuels semi-dirigés avec les personnes venues se faire dépister ... 56
4.3.3. Entretiens individuels semi-dirigés avec le personnel directement impliqué dans le processus de conseil et dépistage ... 57
4.3.4. Observations ... 58
4.3.5. Consultations des registres de conseil et dépistage ... 58
4.4. Analyse des données ... 58
4.4.1. Analyse des données quantitatives ... 59
4.4.2. Analyse des données qualitatives ... 60
4.5. Critères de scientificité ... 63
4.6. Considérations éthiques ... 64
4.6.1. Confidentialité et anonymat ... 64
4.6.2. Retombées pour les personnes ayant participé à l’étude ... 65
4.6.3. Risques et inconvénients liés à la participation à l’étude ... 65
4.6.4. Liberté de participation et de retrait ... 65
CHAPITRE 5 : RÉSULTATS ... 66
5.1. Article 2: Failure to return for post-test counseling and HIV test results at the prevention and voluntary testing and counseling centers of Douala, Cameroon: an evaluation of a routine five-year program... 66
5.2. Article 3 : Prendre connaissance de son résultat après un dépistage volontaire du VIH au Cameroun ... 84
5.3. Article 4: Challenges in the delivery of public HIV testing and counselling (HTC) in Douala, Cameroon: Providers perspectives and implications on quality of HTC services ... 93
CHAPITRE6:DISCUSSION GÉNÉRALE ... 116
6.1. Contribution théorique ... 117
6.3. Limites et forces du projet de recherche ... 123
6.4. Conclusion ... 125
Liste des références ... 128
Liste des tableaux
Tableau 1 : Facteurs à l’étude et modèles théoriques ARTICLE 1
Tableau 1 : Characteristics of the studies
Tableau 2a : Newcastle-Ottawa Scale (NOS) assessment for cross-sectional studies Tableau 2b : Newcastle-Ottawa Scale (NOS) assessment for longitudinal studies Tableau 3 : Sensitivity analyses
Tableau 4 : Number of factors per study classified by barriers and facilitators with respect to return
Tableau 5 : Number of quotes per factor classified by barrier and facilitator with respect to return
ARTICLE 2
Tableau 1 : Baseline characteristics of clients testing through Douala PVTCC from January 1st 2009 to December 2013 (column percentages do not include missing values) Tableau 2 : Prevalence of failure to return (FTR) by client characteristics
Tableau 3 : Predictors of failure to return for HIV test results
Tableau 4 : Adjusted association between year of test and the likelihood for failure to return, by PVTCC
ARTICLE 3
Tableau 1 : Caractéristiques des participants, Douala, Cameroun, 2014
Tableau 2 : Avantages et inconvénients de revenir prendre connaissance de son résultat de dépistage du VIH, Douala, Cameroun, 2014
Tableau 3 : Personnes qui approuveraient ou désapprouveraient de revenir prendre connaissance de son résultat de dépistage du VIH, Douala, Cameroun, 2014
Tableau 4 : Facteurs qui facilitent et empêchent de revenir prendre connaissance de son résultat de dépistage du VIH, Douala, Cameroun, 2014
ARTICLE 4
Tableau 1 : Demographic characteristics of research participants
Liste des figures
Figure 1 : Algorithme du conseil et dépistage volontaire au Cameroun
Figure 2 : Modèle socio-écologique de la prévention du VIH (Poundstone, Strathdee, & Celentano, 2004)
Figure 3 : Modèle d’évaluation de la qualité des soins de santé de Donabedian (adapté de (Campbell, Roland, & Buetow, 2000))
ARTICLE 1
Liste des sigles et abréviations ARV : Antirétroviraux
CDC : Centers for Diseases control and Prevention CDV : conseil et dépistage volontaires
CPDV : centre de conseil et de dépistage volontaire CNLS : Comité National de Lutte contre le SIDA CTA : Centre de traitement agréé
DHS : Demographic and Health Survey DMU : District management units
EDS-MICS : Enquête démographique et de santé à indicateurs multiples FTR : Failure to return
GAVI : Global alliance for vaccins and immunisation GTC : Groupe technique central
GTR : Groupe technique régional
HSH : hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes HTC : HIV testing and counselling
INS : Institut national de la statistique MSM : Men who have sex with men NACC : National aids control committee NOS : Newcastle-Ottawa Scale
OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale
ONUSIDA : Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA PEC : Prise En Charge
PITC : Provider-initiated testing and counselling PNLS : Programme National de Lutte contre le SIDA
PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement PTME : prévention de la transmission de la mère à l’enfant PVTCC : Prevention and voluntary testing and counselling centre PVVIH Personne vivant avec le VIH
SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquise/Acquired Immuno Deficiency Syndrome TCP : Théorie du comportement planifié
TDR : Tests de dépistage rapide TIE : Tests immuno-enzymatiques TS : Travailleuses du sexe
VIH : Virus de l’Immuno déficience Humaine
UNAIDS : Joint United Nations Programme on HIV/AIDS UNICEF : United Nations Children's Fund
UPEC : Unités de prise en charge WHO : World Health Organization
À mes parents À Annie Josiane, Darren Axel, Hayden Evan
REMERCIEMENTS
Cette thèse est l’aboutissement d'un processus qui a débuté en 2008 par mon départ du Cameroun pour des études de santé publique en France. De nombreuses personnes tout au long de ce parcours m'ont soutenu et encouragé. Il m'est ici difficile de citer nommément toutes ces personnes. Cependant, je voudrais remercier très particulièrement :
Tout d’abord ma directrice de thèse, Marie-Pierre GAGNON, pour m’avoir appris à me faire confiance et être plus autonome tout au long de ce travail de recherche. Son soutien sur les plans académique, scientifique, financier, moral et ses encouragements m’ont permis de grandir et de m’améliorer tous les jours.
Je remercie également ma co-directrice de thèse, Emmanuelle BEDARD, pour son encadrement et son soutien tout au long de ce travail de recherche. Ses conseils, sa rigueur scientifique et sa lecture méticuleuse de chacun des chapitres m'ont énormément servi durant ma recherche et surtout lors de la rédaction de la thèse.
Mes remerciements vont aussi à :
Madame Louise Hamelin-Brabant, pour avoir fait la pré-lecture de cette thèse. Ses remarques et commentaires ont été bénéfiques. Aux membres du jury, pour leurs commentaires et suggestions qui ont permis d’améliorer la version finale de ce document. Tous les co-auteurs des différents articles inclus dans cette thèse pour leur implication qui a été très appréciée.
Toutes les personnes qui m’ont aidé dans l’édition des articles et de cette thèse. Je pense particulièrement à Nadine Tremblay qui a toujours pris de son précieux temps pour m’aider à améliorer la présentation de ce document.
Les membres de l’équipe de la Chaire de recherche en technologies et pratiques en santé, plus précisément à Amélie Lampron pour sa disponibilité et son soutien administratif. Mes amis Gerard, Agnès et Remy pour leur aide lors de la saisie des données et Jeanne Mayer pour la mise en page finale de la thèse.
Le délégué régional de la santé publique du Littoral, Docteur YAMB Emmanuel et aux directeurs des hôpitaux de district de Deido, Bonassama, New-Bell, Nylon, Cité des palmiers et Logbaba pour m’avoir autorisé à réaliser ce travail de recherche.
Le personnel impliqué dans le conseil et dépistage du VIH des hôpitaux de district de Deido, Bonassama, New-Bell, Nylon, Cité des palmiers et Logbaba pour leur disponibilité. Les personnes venues se faire dépister pour le VIH et ayant accepté de participer aux entretiens.
Mon ami et frère, Aimé MESSIGA pour le soutien et les précieux conseils qu’il m’a apportés avant et pendant ce projet doctoral.
Mes amis Éric, Aimé Kra, Narcice, Dera, Vincent, Gisèle, Claudia qui ont toujours été là même dans les moments les plus difficiles.
Les membres de ma famille, ma mère, mes sœurs, mes neveux et nièces qui ont toujours cru en moi et n’ont pas cessé de m’encourager.
Ma chère et tendre épouse Annie Josiane et mes fils Darren Axel et Hayden Evan pour ce qu’ils ont enduré pendants toutes ces années.
À Annie Josiane spécialement, je veux ici témoigner ma gratitude pour avoir enduré la longue séparation et de s’être occupée de notre fils au détriment de ses propres études. À Dieu pour sa protection et sa direction.
AVANT-PROPOS
Cette thèse a été produite dans le programme de doctorat en santé communautaire de l’Université Laval. Ce travail s’inscrit dans le champ de la promotion de la santé qui selon la Charte d’Ottawa réfère à un processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contr le sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci ». Dans cette recherche, il s’agissait de comprendre pour quelles raisons les personnes qui se font dépister volontairement pour le VIH décident ou non de revenir prendre connaissance de leurs résultats. À travers une étude de cas unique ayant intégré une combinaison de méthodes quantitatives et qualitatives, les déterminants individuels, interpersonnels, organisationnels et structurels ont été explorés. L’étude a été réalisée dans les h pitaux de district de la ville de Douala au Cameroun.
Afin de respecter les règles de rédaction de thèse par articles prescrites par l’université Laval, quatre articles dont je suis le premier auteur ont été rédigés et font partie de ce travail. Le premier article de la thèse intitulé : « Returning for HIV test results : a systematic review of barriers and facilitators » est une revue systématique de la littérature. Il constitue une partie de la recension des écrits et a été publié à la revue International Scholarly Research Notices. Le deuxième article, publié dans la revue AIDS Research and Treatment, est une étude rétrospective sur 5 ans qui présente la prévalence et l’évolution dans le temps du non-retour pour les résultats après un dépistage volontaire dans la ville de Douala au Cameroun, les caractéristiques sociodémographiques et paracliniques et les conditions de dépistage. Le troisième article est intitulé Prendre connaissance de son résultat après un dépistage volontaire du VIH au Cameroun. Il a été publié dans la Revue Santé Publique et traite des croyances, des perceptions et des attitudes des personnes qui viennent se faire dépister volontairement pour le VIH. Le quatrième article porte sur la qualité des services de conseil et dépistage dans la ville de Douala ainsi qu’aux facteurs organisationnels associés au retour pour les résultats. Cet article a été publié dans la revue BMC International Health and Human Rights.
INTRODUCTION
Le conseil et le dépistage du VIH représentent une stratégie centrale de prévention du VIH dans plusieurs pays, notamment dans les pays à ressources limitées. Ils représentent aussi la porte d’accès aux différents autres services de prise en charge du VIH/SIDA comme le traitement et le soutien psychosocial. Lorsque le conseil et le dépistage sont l’initiative du client, on parle de conseil et dépistage volontaires (CDV), par opposition au conseil et dépistage à l’initiative du prestataire de santé. Le CDV comprend trois étapes essentielles qui permettent d’assurer la qualité de cette stratégie. Le conseil avant le test, le test de dépistage et le conseil après le test. Pour que le CDV soit efficace et efficient, les personnes doivent absolument réaliser les trois étapes (UNAIDS, 2001). En effet, au-delà d’accepter de se faire dépister, elles doivent surtout bénéficier du conseil post-test et connaître leur statut sérologique. La connaissance du statut sérologique donne aux personnes séropositives et séronégatives l’opportunité de diminuer leurs comportements à risque et potentiellement ceux de leurs partenaires (Denison, O'Reilly, Schmid, Kennedy, & Sweat, 2008; Fonner, Denison, Kennedy, O'Reilly, & Sweat, 2012; The Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study Group, 2000; Matovu et al., 2005). Les personnes séronégatives peuvent ainsi continuer de faire des efforts pour se protéger de l’infection à VIH par le biais des méthodes qui ont fait leurs preuves telles l’utilisation de préservatifs, la circoncision médicale volontaire, la sécurité du matériel d’injection, la diminution du nombre de partenaires sexuels. Pour les personnes dépistées précocement et séropositives, c’est le moment privilégié pour la référence vers une évaluation médicale et éventuellement une prise en charge thérapeutique (Holtgrave & McGuire, 2007; UNAIDS, 2001). Pour ces personnes, il peut s’agir de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) du VIH, la prévention contre les infections opportunistes (traitement préventif de la tuberculose par exemple) ainsi que d’autres services médicaux ou de soutien qui permettent aux personnes séropositives de vivre plus longtemps et en meilleure santé (UNAIDS, 2001). Il est important de noter que les traitements efficaces contre le VIH réduisent jusqu’à 96 % la probabilité qu’une personne séropositive transmette le virus à son partenaire sexuel (Cohen et al., 2011; Cohen, McCauley, & Gamble, 2012). Dans cette optique, il importe que les personnes dépistées prennent connaissance de leurs résultats. D’après la littérature, les personnes qui ne retournent pas prendre connaissance de leurs résultats perdent l’occasion de bénéficier de tous les avantages liés au conseil post-test, à la prise
en charge en cas de résultat positif et courent le risque de s’infecter et d’infecter d’autres personnes (Keenan & Keenan, 2001; Mmbaga, Leyna, Mnyika, Hussain, & Klepp, 2009; Obermeyer & Osborn, 2007).
En Afrique subsaharienne, le CDV a été instauré dans la majorité des formations sanitaires, mais force est de constater que les taux de dépistage et de retour pour les résultats demeurent très bas. En guise d’exemple, une enquête menée en 2009 dans 12 pays d’Afrique subsaharienne ayant une prévalence du VIH élevée a montré que seuls 10 % des femmes et 12 % des hommes se sont faits dépister et ont reçu les résultats de leurs tests (OMS, 2009). Des études menées à Dar es Salam en Tanzanie (Kilewo et al, 2001) et dans des cliniques anténatales du Kenya (Kiarie, Nduati, Koigi, Musia, & John, 2000) ont montré qu’environ un tiers des clientes ne reviennent pas prendre connaissance des résultats de leurs tests de dépistage volontaire. En Tanzanie, Mmbaga et al. (2009) ont mené une étude dans une population rurale. Sur un échantillon de 1491 personnes ayant accepté de se faire dépister pour le VIH, 50,9 % ne sont pas retournées prendre connaissance de leurs résultats (Mmbaga, Leyna, Mnyika, Hussain, & Klepp, 2009). Plus récemment, Sesay et Chien (2012) ont observé que 30 % des personnes ne sont pas retournées prendre connaissance de leurs résultats dans une étude menée sur un échantillon de 1755 personnes s’étant soumises à un test de dépistage volontaire du VIH dans des h pitaux en Gambie (Sesay & Chien, 2012).
Le Cameroun, comme la plupart des pays de l’Afrique subsaharienne, fait face à une situation d’épidémie généralisée du VIH. Pour stopper l’avancée de ce problème de santé publique et inverser les tendances, le Gouvernement, avec l’appui technique et financier des partenaires internationaux et nationaux, met en œuvre depuis 2011, un paquet d’activités multisectorielles selon les orientations du Plan Stratégique National de lutte contre le VIH, le SIDA et les IST 2011-2015. La connaissance du statut vis-à-vis du VIH est une priorité de ce plan. Cependant, une grande proportion de la population ignore toujours son statut sérologique. Par exemple, l’objectif des plans opérationnels de lutte contre le SIDA était de faire connaître à 1 500 000 personnes leur statut sérologique en 2008 et 2009. Selon le Comité national de lutte contre le Sida (CNLS), seules 597 352 personnes ont pu être testées en 2008 et 450 022 en 2009 (Comité National de Lutte contre le SIDA (CNLS), 2010). Réalisée en 2010, les données de l’EDS-MICS publiés 2011 ont montré que 59,9 % des hommes et 49,2 % des femmes âgées de 15-49 ne
connaissent pas leur statut sérologique au VIH (Institut national de la statistique (INS) & ICF. International, 2012). En 2012, il était prévu de tester et faire connaître leurs résultats à 1 236 803 personnes. Il n y a que 512 087 (41 %) personnes qui ont pu être testées (Comité National de Lutte contre le SIDA (CNLS), 2013). En outre, ces données ne précisent pas le nombre de personnes ayant subi un test de dépistage du VIH et qui ne sont pas venues prendre connaissance de leurs résultats, ni les facteurs pouvant expliquer ce comportement. À notre connaissance, il n’existe pas d’étude empirique ayant abordé cette question dans le contexte camerounais.
Par conséquent, le présent projet vise à identifier les facteurs individuels, interpersonnels, organisationnels et structurels associés au retour pour le conseil post-test et les résultats après un test de dépistage volontaire du VIH dans la ville de Douala au Cameroun.
Cette thèse a été divisée en six chapitres. Dans le premier chapitre, nous présentons le contexte dans lequel le retour pour les résultats et le conseil post-test après un dépistage volontaire s’inscrit. Le deuxième chapitre porte sur l’état des connaissances sur l’infection à VIH et présente les généralités concernant la prévention et le conseil et dépistage du VIH. Cette partie comprend également le premier article de la thèse qui est une revue systématique des barrières et facteurs qui facilitent le retour pour les résultats après un dépistage du VIH. Le troisième chapitre est consacré aux différentes approches théoriques utilisées. Il s’agit du modèle socio-écologique de Poundstone et ses collaborateurs (2004) (Poundstone et al., 2004) qui constitue le cadre intégrateur, de la théorie du comportement planifié développée par Ajzen et Fishbein (1991) (Ajzen, 1991) et du modèle de la qualité des soins de Donabedian (1978) (Donabedian, 1978) ayant permis d’identifier les différents déterminants. À la fin de ce chapitre, les questions de recherche et les objectifs sont énoncés. Dans le quatrième chapitre, la méthodologie utilisée est décrite. Il s’agit d’une étude de cas unique combinant des méthodes quantitatives et qualitatives. Le cinquième chapitre présente les résultats de l’étude. Il est divisé en trois sous-sections. La première sous-section concerne les résultats quantitatifs du premier volet de l’étude de cas sous la forme d’un article. La deuxième sous-section présente la première partie des résultats des données qualitatives également sous la forme d’un article. Il en est de même de la troisième sous-section de ce chapitre qui présente la deuxième partie des résultats qualitatifs sous la forme d’un article. Les résultats de la recherche sont discutés dans le sixième chapitre en mettant en exergue
leur contribution à l’avancement des connaissances et en introduisant quelques pistes pour de futures recherches. Dans ce même chapitre, les forces et les limites de la recherche sont discutées. La dernière partie de la thèse est consacrée à la conclusion.
CHAPITRE 1 : PROBLÉMATIQUE
Dans cette section, nous présentons le contexte dans lequel le projet de recherche s’est déroulé. Dans un premier temps, un résumé de la situation géographique, socioéconomique et sanitaire du Cameroun est présenté. Par la suite, nous abordons l’impact de l’infection à VIH en présentant quelques statistiques. Puis, nous faisons une description des structures de lutte contre le VIH/SIDA. Nous y décrivons le programme national de lutte contre le SIDA et les mesures de prévention adoptées par le gouvernement telles que le conseil et dépistage du VIH. À la fin de ce chapitre, nous faisons le lien entre le contexte et le problème de retour pour les résultats et le conseil post-test.
1.1. Situation géographique, socioéconomique et sanitaire du Cameroun
Le Cameroun est un pays de l’Afrique centrale situé autour du golfe de Guinée. Il est limité à l’ouest par le Nigeria, au nord-est par le Tchad, à l’est par la République Centrafricaine, au sud par le Congo, le Gabon et la Guinée Équatoriale et au sud-ouest par l’océan Atlantique. Il couvre une superficie de 475 650 km2, répartie en 10 régions administratives (Institut National de la Statistique & ICF. International, 2012).
Sur le plan démographique, la population a été évaluée à 17 123 688 d’habitants en 2005 suite au troisième recensement de la population et de l’habitat (3e
RGPH) (Institut National de la Statistique, 2010). Avec un taux d’accroissement naturel de 2,6 % par an, la population du Cameroun a été estimée à 23 739 218 habitants en 2015 avec une densité de 49,9 habitants au km2. Cette population est inégalement répartie sur le territoire national. La proportion de la population vivant en zone urbaine est de 53,0 % avec une forte concentration à Douala et à Yaoundé. La population camerounaise est caractérisée par sa grande jeunesse. En 2015, l’âge médian était de 18,4 ans. Les moins de 15 ans représentaient 42,9 % alors que les plus de 64 ans ne représentaient que 3,1 % de la population. L’espérance de vie à la naissance était de 57,93 ans. Les femmes représentaient 51 % de la population et la proportion des femmes dans la tranche des 15-49 ans était de 24 % (Institut National de la Statistique, 2010). Près de la moitié de la population vit en milieu rural. La principale source de revenus de cette population provient des activités agro-pastorales. Par ailleurs, l’exportation des matières premières (pétrole, aluminium, café, cacao, coton, banane) constitue la source principale des devises. Les produits manufacturés
sont importés pour la plupart. En 2010, le produit intérieur brut du Cameroun était estimé à 11 920 milliards de francs CFA, soit 33,5 % de celui de la sous-région. En 2011, le taux de croissance économique a atteint 4,2 % contre 2,9 % en 2010. Il était estimé à 4,8 % en 2013. Les autorités ont prévu une croissance allant jusqu’à 5,5 % en 2016. L’inflation moyenne est passée de 1,3 % en 2010, à 2,9 % en 2011, ce qui reflète une hausse des prix des produits alimentaires sur le marché. L’approbation de la mise en œuvre des programmes du Document de stratégie de réduction de la pauvreté par les institutions de Breton Wood a abouti à l’atteinte du point d’achèvement de l’initiative Pays pauvres et très endettés en avril 2006. Les secteurs sociaux tels que la santé ont bénéficié de nombreuses opportunités de financement à l’instar du Contrat de désendettement et de développement et de l’Initiative à l’Allègement de la Dette Multilatérale (Banque Africaine de développement, Fonds Africain de développement, 2009). On a aussi assisté à l’émergence des mécanismes innovants de financement tels que le Fonds Mondial de Lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme et le Global Alliance for Vaccines and Immunisation (GAVI). Par ailleurs, la vision de développement du gouvernement camerounais est l’émergence économique et industrielle à l’horizon 2035 (Ministère de l'Économie, de la Planification et de l'Aménagement du Territoire, 2010). Avec la réorganisation administrative du pays survenue en 2009, le territoire national a été découpé en régions en lieu et place des provinces, en départements et en arrondissements. Le Cameroun compte ainsi 10 régions, 58 départements, 360 arrondissements et 360 communes (Bureau central des recensements et des études sur la population, 2011).
Sur le plan sanitaire, le système de santé au Cameroun a une organisation pyramidale à trois niveaux :
Le niveau périphérique correspond à la base de la pyramide. On y retrouve les services de santé de district, les centres médicaux d’arrondissements et les centres de santé intégrés. Ces structures jouent le r le d’unités opérationnelles. Chaque district de santé est subdivisé en aires de santé.
Le niveau intermédiaire comprend les 10 délégations régionales de la santé publique et les h pitaux régionaux et assimilés. C’est à ce niveau que les stratégies de la politique nationale de santé devant être appliquées au niveau opérationnel sont transformées en programmes de santé.
Le niveau central comprend les services centraux du Ministère de la Santé Publique (MINSANTE) qui élaborent les stratégies de la politique de santé, supervisent leur exécution et gèrent le système de santé. On y retrouve les hôpitaux généraux et les hôpitaux centraux.
1.2. Description de l’infection à VIH au Cameroun
Les résultats de l’Enquête Démographique et de Santé à Indicateurs Multiples de 2011 (EDS-MICS 2011) ont montré qu’au Cameroun, 4,3 % des adultes âgés de 15-49 ans sont séropositifs. Le taux de séroprévalence chez les femmes de 15-49 ans (5,6 %) est près du double de celui estimé chez les hommes du même âge (2,9 %). Il en résulte un ratio d’infection entre les femmes et les hommes de 1,9 en faveur des femmes. Ceci indique que les femmes sont nettement plus vulnérables que les hommes à l’infection au VIH (Institut National de la Statistique & ICF. International, 2012).
En ce qui concerne les femmes enceintes, le rapport de l’étude de faisabilité d’un système de surveillance sentinelle du VIH basé sur les données PTME au Cameroun réalisé en 2012 a révélé un taux de prévalence en légère diminution qui est passée de 7,8 % en 2009 à 7,5 % en 2012 (Comité national de lutte contre le Sida, 2015).
Au sein des populations à risque, la prévalence était de 36 % dans une étude réalisée auprès des travailleuses de sexe (TS) en 2009 (Comité national de lutte contre le Sida, 2015). Dans une étude intégrée de surveillance comportementale et biologique réalisée auprès les hommes ayant les relations sexuelles avec les hommes (HSH) dans les villes de Yaoundé et Douala en 2011, la prévalence du VIH dans cette sous-population était respectivement de 44,3 % et 24,2 % (Comité national de lutte contre le Sida, 2015). Dans la sous-population des transporteurs routiers (camionneurs) qui constituent également une population à risque, la prévalence du VIH en 2011 était estimée à 16,3 % (Comité national de lutte contre le Sida, 2015).
D’autre part, trois études transversales réalisées auprès des forces armées du Cameroun en 2002, 2005 et 2011, ont estimé la prévalence du VIH à 9,8 %, 11,3 % et 6 % respectivement. Ces données indiquent globalement une tendance à la baisse de l’infection à VIH chez les hommes en tenue (Comité national de lutte contre le Sida, 2015).
structures de dépistage au niveau du territoire national a retrouvé sur un total de 1 232 452 personnes dépistées, 9 913 positifs soit un taux de séropositivité de 6,5 %.
Pour ce qui est de Douala, notre lieu d’étude, c’est la capitale de la région du Littoral, aussi métropole économique du pays. La taille de la population de la région du Littoral selon le 3e RGPH était de 2 510 263 habitants en 2005. Elle est l’une des plus peuplées du Cameroun (Institut National de la Statistique, 2010). La ville de Douala compte à elle seule 1 907 479 habitants. Selon l’EDS-MICS 2011, la prévalence du VIH dans la région du Littoral est de 3,9 % pour les 15 à 49 ans. Elle est de 4,6 % pour la même tranche d’âges dans la ville de Douala. Les femmes sont plus atteintes avec une prévalence de 6,4 % contre 2,6 % pour les hommes (Institut National de la Statistique & ICF. International, 2012). La région du Littoral compte 19 districts de santé, dont six pour la ville de Douala. Parmi les formations sanitaires publiques de la région, il y a deux hôpitaux régionaux, 17 h pitaux de district et 29 centres médicaux d’arrondissements.
1.3. Description du programme national de lutte contre le SIDA
En ce qui concerne l’organisation de la lutte contre l’infection à VIH/SIDA, les activités ont démarré au Cameroun en 1986 avec la création du Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS). Par la suite, un Comité National de Lutte contre le Sida (CNLS) a été créé en 1998 pour la coordination, le suivi et la gestion du PNLS. Le Groupe Technique Central (GTC) est son organe exécutif.
La réponse nationale au VIH/SIDA est organisée autour d’un cadre national d’intervention multisectoriel, coordonné et décentralisé ayant permis l’élaboration et la mise sur pied d’un programme multisectoriel de lutte contre le SIDA en 2001. Ce programme vise à impliquer tous les secteurs et acteurs de la vie nationale dans la lutte contre cette épidémie en vue d’un ciblage complet et adéquat des interventions. Pour rendre effective l’approche multisectorielle, différentes formes de partenariats ont été élaborées, à l’instar du partenariat public/privé dans la lutte contre le VIH/SIDA pour l’implication des secteurs autres que la santé. Le programme multisectoriel de lutte contre le SIDA appuie la mise en œuvre de la stratégie nationale de lutte contre le SIDA. De manière spécifique, le programme contribue à :
réduire la propagation du VIH dans la population générale et dans les groupes à haut risque par la mise en œuvre des mesures de prévention efficaces et efficientes;
réduire l’impact socioéconomique de la maladie sur les PVVIH, les orphelins, les autres enfants vulnérables et les autres personnes affectées;
renforcer la mobilisation sociale et l’appropriation de la lutte par tous les acteurs;
renforcer les systèmes de santé et l’action communautaire en vue de pérenniser les interventions;
renforcer la disponibilité d’une information stratégique et son utilisation adéquate pour la prise de décision et l’amélioration des interventions;
renforcer la coordination, la mobilisation des ressources et la gestion de la réponse nationale.
Par ailleurs, dans le cadre de l’intensification et de l’élargissement de la réponse nationale, des plans stratégiques nationaux de Lutte contre le SIDA (PNLS) qui ont duré de cinq ans en moyenne sont élaborés. Il s’agit du document d’orientation de la lutte contre le VIH et le Sida qui définit les stratégies et les actions de tous les acteurs. Le tout premier PNLS a été élaboré et adopté en 2000. Le Cameroun est actuellement rendu à son quatrième PNLS (2014-2017). Suivant ce plan, les stratégies de prévention et de réduction de l’impact de l’épidémie se font grâce aux réponses provenant des communautés (rurales, urbaines, et groupes spécifiques) et des autres secteurs concernés (santé, éducation, femmes et famille, affaires sociales, transport, tourisme, agriculture, défense, jeunesse et sport, etc.).
Les activités définies par le CNLS et coordonnées sur l’ensemble du territoire par le GTC sont gérées au niveau intermédiaire par les Groupes Techniques Régionaux et au niveau périphérique par les Comités Locaux de Lutte contre le sida. La prise en charge des malades s’effectue dans les Centres de Traitement Agréés (CTA) basées de façon générale dans les hôpitaux provinciaux et coordonnées par un médecin. Au niveau périphérique, les hôpitaux de district disposent d’Unités de Prise en Charge (UPEC) pour les personnes vivant avec le VIH. L’activité principale des CTA et des UPEC est la prise en charge clinique des patients. Les médecins prescripteurs s’y réunissent dans le cadre d’un comité thérapeutique qui examine les dossiers de malades à sérologie positive. Ce comité décide de l’éligibilité des patients au traitement et de la combinaison thérapeutique appropriée. Aux hôpitaux régionaux et hôpitaux de district, sont annexés les Centres de Prévention et de Dépistage Volontaire du VIH/Sida (CPDV). Les CPDV ont été créés dans les diverses provinces du pays pour encourager le dépistage volontaire.
Les activités principales du CPDV sont le dépistage volontaire, le conseil et dans certains cas la dispensation des antirétroviraux (ARV).
Figure 1 : Algorithme du conseil et dépistage volontaire au Cameroun
Source : Guide national de prise en charge des personnes vivant avec le VH-Cameroun, Ministère de la santé publique, 2004
CHAPITRE 2 : ÉTAT DES CONNAISSANCES
Dans cette section, afin de comprendre le déroulement du CDV, nous présenterons ses différentes modalités à savoir le conseil et le dépistage au sein des formations sanitaires et le CDV dans la communauté (caravanes mobiles, points fixes, domiciles). Ensuite, nous aborderons l’efficacité du CDV. Il s’en suivra la présentation des différents types de tests et de stratégies de dépistage du VIH. Nous terminerons ce chapitre par une revue systématique des facteurs associés au retour et au non-retour pour les résultats et le conseil post-test après un test de dépistage du VIH.
2.1. Généralités sur l’épidémie du VIH
Dans cette section, nous présentons l’évolution de l’infection à VIH/SIDA dans le monde depuis son apparition. Les défis et les avancées notables dans la lutte contre cette épidémie sont présentés.
Depuis son apparition dans le monde, il y a trois décennies, l’infection à VIH/SIDA reste incontr lable malgré tous les efforts mis en œuvre pour la maîtriser (Adam, 2011; Heidari, Harries & Zachariah, 2011; Zachariah, Van Damme, Arendt, Schmit, & Harries, 2011). Selon l’OMS, avec plus de 36 millions de morts à ce jour, le VIH continue d’être un problème majeur de santé publique. En 2015, 1,1 million de personnes sont décédées d’une cause liée au VIH dans le monde. En fin 2015, on comptait environ 36,7 millions de personnes vivant avec le VIH, dont 2,1 millions de nouvelles infections dans le monde. L’Afrique subsaharienne, où 25,6 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2015, est la région la plus touchée. Elle concentre également près des deux tiers des nouvelles infections dans le monde. On estime qu’actuellement 60 % des personnes ayant le VIH connaissent leur situation. Les 40 % restants, soit plus de 14 millions de personnes, ont besoin d’un accès aux services de dépistage. À la mi-2016 et à l’échelle mondiale, 18,2 (16,1-19,0) millions de personnes vivant avec le VIH étaient sous traitement antirétroviral (TAR) (OMS, 2016).
Toutefois, on peut citer quelques avancées notables, tel le développement des tests sensibles et spécifiques pour la détection du virus ainsi que des traitements antirétroviraux efficaces pour ralentir la progression du virus et ses attaques incessantes sur le système immunitaire. Grâce à la technologie, il est possible de mesurer le niveau d’immunosuppression, la charge virale et de
détecter précocement les souches virales résistantes au traitement (Heidari, Harries & Zachariah, 2011). Grâce à ces acquis, le nombre de nouvelles infections a diminué de même que le nombre de décès liés au SIDA (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 2016). Par contre, de nombreuses personnes ignorent toujours leur statut sérologique surtout à cause de la stigmatisation et de la discrimination. Le nombre de PVVIH effectivement sous traitement antirétroviral demeure inférieur aux besoins réels et ce, particulièrement en Afrique subsaharienne (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 2016; WHO, 2010). Ces constats laissent croire que le contrôle épidémiologique idéal de l’épidémie du VIH/sida n’est pas encore possible (Adam, 2011).
Comme nous pouvons le constater, l’infection à VIH/SIDA demeure une menace et de loin un problème majeur de santé publique en particulier pour les pays de l’Afrique subsaharienne (Kapiga, Hayes, & Buvé, 2010). En effet, vu la gravité de la situation, il n’est pas étonnant que les cibles des programmes tels l’initiative 3 pour 1 » (traiter 3 millions de personnes d’ici 2005) (WHO, 2002), « l’accès universel aux antirétroviraux d’ici 2010 » (WHO, 2010), les Objectifs du Millénaire pour le Développement (UN, 2000) et l’objectif Getting to Zero » (les 3 zéros : zéro nouvelle infection à VIH, zéro discrimination et zéro décès lié au SIDA de l’ONUSIDA) (UNAIDS, 2011) n’aient pas été atteintes. Au vu de tout ceci, nous sommes en droit de se demander si l’ambitieux objectif 90 90 90 sera atteint d’ici 2020. Quoi qu’il en soit, il y a urgence d’agir. Le contr le de l’épidémie du VIH exige le renforcement des systèmes de santé, l’accroissement de l’accès aux traitements antirétroviraux et simultanément le maintien des efforts de prévention afin de réduire le nombre de nouvelles infections et le pool de personnes qui demanderont un traitement dans le futur (Kapiga et al., 2010).
2.2. Généralités sur la prévention de la transmission du VIH
Bien qu’un vaccin efficace ne soit pas encore disponible, on connait mieux les différents mécanismes de transmission de l’infection (Heidari et al., 2011). Des stratégies thérapeutiques ont également été développées pour diminuer la transmission (prévention chimique). Les autres méthodes actuellement reconnues et promues dans les activités de prévention du VIH dans le monde sont les préservatifs masculin et féminin, la prophylaxie post-exposition et la circoncision. D’autres méthodes sont en cours d’évaluation tels les microbicides à usage vaginal ou rectal, la prophylaxie préexposition, et bien sûr le vaccin.
La prévention chimique
En 2010, les résultats de l’essai CAPRISA 004 sont présentés lors de la Conférence de Vienne. Cet essai est le premier à démontrer à l’aide de preuves que l’utilisation d’un gel microbicide à base de médicament antirétroviral (1 % de Tenofovir) peut considérablement réduire les risques d’infection au VIH chez les femmes (Abdool Karim et al., 2010; Peterson et al., 2007). En 2011, les résultats de l’étude HPTN 052 chez des couples sérodiscordants (où un partenaire est séropositif et l’autre séronégatif) ont démontré que le traitement précoce du VIH pouvait considérablement réduire les risques de transmission chez les couples hétérosexuels (Cohen et al., 2012, 2016; Grinsztejn et al., 2014). La phase pilote de l’étude a démarré en avril 2005 et la phase complète en 2007. Au total, 1763 couples sérodiscordants au VIH, majoritairement hétérosexuels (97 %) ont été recrutés. L’étude a été menée dans 13 sites répartis dans trois continents (Afrique, Asie et Amérique). Durant le suivi, il y a eu 27 infections dans le groupe ayant reçu tardivement le traitement antirétroviral (charge virale <250 cellules/ml) et une seule infection dans le groupe ayant reçu un traitement précoce (charge virale entre 350 et 550 cellules/ml).
Les résultats de l’étude iPrEx, chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et les études Partners PrEP et TDF2, chez les couples hétérosexuels, montrent qu’une pilule par jour contenant du ténofovir et du FTC (Truvada) ou seulement du ténofovir (Viread) pourrait réduire significativement le risque de transmission du VIH (Grant et al., 2010; Molina et al., 2015). Dans l’étude de Grant et ses collaborateurs (2010) menée conjointement au Pérou, en Équateur, au Brésil, en Afrique du Sud, en Thaïlande et aux États-Unis, 2499 individus ont été suivis de juillet 2007 à décembre 2009. Parmi ces sujets, 100 ont été infectés au cours du suivi (36 dans le groupe FTC-TDF et 64 dans le groupe placebo), ce qui indique une réduction de l'incidence du VIH de 44 % avec un intervalle de confiance à 95 % de 15 à 63 (Grant et al., 2010). Molina et ses collaborateurs ont suivi 400 personnes en France et au Canada (199 dans le groupe TDF-FTC et 201 dans le groupe placebo) pendant une période médiane de 9,3 mois (intervalle interquartile, de 4,9 à 20,6). Au cours du suivi, 16 infections au VIH-1 sont survenues (deux dans le groupe TDF-FTC et 14 dans le groupe placebo), soit une réduction relative du
risque d’infection de 86 % dans le groupe TDF-FTC (Molina et al., 2015). Ces deux études ont été réalisées auprès des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. Dans l’étude de Baetan et ses collaborateurs (2012), réalisée au Kenya et en Ouganda, 4747 couples hétérosexuels ont été suivis pendant 36 mois. Au cours de l’étude, un total de 82 infections au VIH-1 sont survenues, soit 17 dans le groupe TDF, 13 dans le groupe TDF-FTC et 52 dans le groupe placebo, ce qui indique une réduction relative de 67 % de l'incidence du VIH-1 avec le TDF et de 75 % avec la combinaison TDF-FTC (Baetan, 2012). Les résultats de ces études ont eu un impact significatif notamment en permettant l’utilisation des médicaments antirétroviraux dans la prévention de la transmission du VIH.
En 2013, l’OMS publie de nouvelles lignes directrices pour le traitement du VIH qui recommandent de commencer le traitement lorsque le compte de CD4 se situe à moins de 500 cellules (OMS, 2013). En 2014, une analyse préliminaire de l'étude PARTNER fournit les premières données probantes qui indiquent directement que le traitement anti-VIH peut significativement réduire le risque de transmission du VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et les couples hétérosexuels ayant des relations sexuelles sans condom (Rodger et al, 2016). Il s’agissait d’une étude observationnelle et prospective (septembre 2010 à mai 2014), menée dans 14 pays européens et qui concernait 888 couples sérodiscordants au VIH ayant des rapports sexuels non protégés (548 couples hétérosexuels et 340 couples homosexuels). Parmi ces couples dans lesquels le partenaire séropositif prenait un traitement antirétroviral suppressif et qui avaient des rapports sexuels sans condom, pendant un suivi médian de 1,3 ans par couple, il n'y a eu aucun cas documenté de transmission du VIH. Finalement, l'Organisation des Nations Unies (ONU) a établi de nouvelles cibles pour le traitement du VIH: d’ici 2020, 90 % des personnes vivant avec le VIH auront reçu le diagnostic, 90 % des cas diagnostiqués seront traités et 90 % des cas traités rapporteront une suppression virale (Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA), 2014). En 2015, START, un essai clinique d’envergure qui s’est déroulé sur plusieurs années, fournit des données probantes indiquant que l’amorce du traitement peu après le diagnostic de VIH réduit le risque de maladie grave et de mortalité. Par conséquent, l’OMS a publié une mise à jour des lignes directrices, qui recommandent de traiter toutes les personnes vivant avec le VIH, peu importe leur compte de CD4 (OMS, 2013).
En ce qui concerne la prophylaxie pré-exposition, La Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis approuve le Truvada (le ténofovir et le FTC) comme prophylaxie préexposition (PrEP) chez les personnes à risque élevé d’infection à VIH en 2012 (Centers for Disease Control and Prevention, 2013).
Les préservatifs masculins et féminins
Le préservatif masculin est, et reste, la méthode de référence. Son efficacité est telle que paradoxalement elle peine à être démontrée. L’estimation de 80 % environ qui est établie par les centres Cochrane dans la transmission hétérosexuelle du VIH est fondée sur des bases fragiles au regard des preuves obtenues pour d’autres méthodes. Cependant, rien de plus n’est envisageable car il est impensable pour des raisons éthiques évidentes de comparer le préservatif à une absence totale de protection (Weller & Davis, 2002). Il est clair qu’un préservatif utilisé dès le début de la pénétration et resté en place sans glisser ni se déchirer jusqu’à la fin du rapport assure aux partenaires une protection efficace totale contre le VIH et partielle contre les IST. Barrière étanche contre le VIH, l’efficacité élevée mais non totale du préservatif tient à la difficulté à l’utiliser à chaque rapport et à prévenir les ruptures et les glissements. Ceux-ci sont plus fréquents pour le rapport anal, les rapports prolongés et pour les personnes peu entrainées à l’utiliser (Giannou et al., 2015; Weller & Davis, 2002). Introduit plus récemment en regard de la longue histoire du préservatif masculin, le préservatif féminin montre une efficacité évaluée essentiellement par les accidents d’utilisation. Son efficacité est comparable au préservatif masculin dans les couples hétérosexuels (Artz et al., 2000; French et al., 2003). Le préservatif féminin est aussi utilisé dans le rapport anal, mais cette utilisation est peu documentée. Le préservatif féminin promu pour offrir une alternative dans laquelle les femmes ont plus de marge de manœuvre est desservi par une image peu valorisée, une promotion inconstante et timorée, une offre insuffisante et un prix élevé (Artz et al., 2000; Gallo, Kilbourne-Brook, & Coffey, 2012; Mahlalela & Maharaj, 2015). Malgré ce contexte, on observe une utilisation le plus souvent intermittente mais aussi parfois régulière et qui a une marge de progression non négligeable (Deniaud, 1997; Gallo et al., 2012; Macaluso et al., 2000).
La prophylaxie post-exposition
La prophylaxie post-exposition consiste en une combinaison de deux à trois médicaments antirétroviraux qu’une personne séronégative qui aurait pu être exposée au VIH prend pour réduire ses risques d’infection par le VIH. La prophylaxie post-exposition doit être prise aussitôt que possible, dans les 72 heures suivant l’exposition au VIH. Ces médicaments doivent être pris tous les jours pendant quatre semaines complètes. L’efficacité de la prophylaxie après exposition sexuelle n’a pas fait l’objet d’essais randomisés mais elle est fondée sur des preuves indirectes ou issues des expériences animales (Sultan, Benn, & Waters, 2014; Young, Arens, Kennedy, Laurie, & Rutherford, 2007).
La circoncision
La circoncision est une chirurgie qui consiste à enlever le prépuce du pénis. Le prépuce est le repli circulaire de peau rétractable qui recouvre la tête du pénis. Les essais randomisés sur l’efficacité de la circoncision menés en Afrique Sub-saharienne ont montré une réduction d’environ 60 % de la transmission du VIH de la femme à l’homme. L’OMS et l’ONUSIDA recommandent son intégration aux politiques de prévention dans les pays à épidémie généralisée où la circoncision est peu fréquente (Bailey et al., 2007; Gray et al., 2007).
2.3. Généralités sur le conseil et dépistage du VIH
Dans cette section, nous abordons la procédure de conseil et dépistage du VIH. Nous y présentons successivement, la procédure du conseil pré et post-test, les différents types de tests de dépistage, le diagnostic sérologique de l’infection à VIH et les différentes modalités du conseil et dépistage du VIH.
2.3.1. Le conseil lors du dépistage du VIH
Le conseil est un entretien confidentiel entre une personne qui consulte (client) et un personnel soignant en vue de permettre au client de surmonter le stress et de prendre des décisions personnelles par rapport au VIH/SIDA (OMS, 1995). Premièrement, les individus reçoivent un conseil pré-test. Le conseil avant le test a pour objectifs d’évaluer les risques personnels d’exposition et de transmission du VIH, de vérifier les connaissances du patient sur le VIH/SIDA, de lui proposer le test de dépistage, de l’aider à prendre volontairement et librement
sa décision, de l’encourager à en accepter le résultat avec confiance, de dresser le profil psychologique du patient pour prévoir ses réactions à l’annonce de son statut sérologique et de l’aider à faire un plan d’action pour la prévention (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 1997). Il faut noter que lors du conseil pré-test, le consentement éclairé, spécifique et volontaire de la personne est requis avant tout prélèvement. Après le test, le patient revient pour prendre connaissance de son résultat et bénéficier du conseil posttest. Le conseil après le test comprend l’annonce du résultat, la gestion psychologique des réactions du patient, les conseils de prévention et le plan de suivi posttest. Le suivi posttest est une approche personnalisée d’identification des problèmes du patient et de recherche conjointe des solutions appropriées. Il vise à aider le patient à bâtir un plan de vie qui lui permettra de vivre positivement avec le VIH ou qui lui permettra de préserver sa séronégativité en utilisant toutes les ressources dont il dispose. C’est au cours du conseil après le test que se fait l’orientation vers un réseau de prise en charge psychosociale et biomédicale en cas de résultat positif (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 1997).
2.3.2. Le dépistage du VIH
Dans cette section, les principes et les différents groupes de tests de dépistage du VIH, la procédure de diagnostic de l'infection à VIH, l'efficacité ainsi que les modalités du CDV seront présentés.
2.3.2.1. Les tests de dépistage du VIH
Il s'agit ici de présenter les deux grands groupes de tests de dépistage du VIH, à savoir les tests immuno-enzymatiques et les tests de dépistage rapides.
Les tests immuno-enzymatiques
Ce sont les tests de dépistage les plus largement utilisés en raison de leur capacité à analyser des nombres élevés d’échantillons, en particulier dans les centres de contr le du sang. Depuis 1985, les tests immuno-enzymatiques (TIE) ont fait des progrès considérables, atteignant aujourd’hui le stade de la quatrième génération. Les épreuves de première génération étaient basées sur des lysats viraux VIH entiers purifiés. Leur sensibilité et leur spécificité étaient faibles. Les épreuves de « deuxième génération » utilisaient des protéines de VIH recombinant et/ou des peptides synthétiques, ce qui permettait de détecter le VIH-1 et le VIH-2. La spécificité des tests s’était
affinée, mais leur sensibilité générale était semblable à celle de leurs prédécesseurs. Les dosages de troisième génération avaient recours aux antigènes recombinants et/ou de peptides et aux antigènes et peptides recombinants associés à un enzyme ou haptène de détection permettant de détecter des anticorps spécifiques au VIH se fixant à une phase solide. Avec ces tests il était désormais possible de détecter l’immunoglobine M, les anticorps VIH précoces, outre l’IgG, et de réduire ainsi la période sérologique muette. Enfin, les tests actuels, de quatrième génération, très proches de ceux de la génération précédente, permettent de détecter simultanément les anticorps et antigènes VIH. Les TIE les plus récents incorporent généralement des cocktails de VIH-1 groupe M (VIH-1 p24, VIH-1 gp160), VIH-1 groupe O et antigènes VIH-2 (VIH-2 env peptide). En outre, les tests de troisième et quatrième génération sont capables de détecter les anticorps IgM et IgG contre le VIH-1 et le VIH-2. Ils permettent également de réduire la période muette de 2 - 4 semaines.
Les tests de dépistage rapides
Il s’agit des tests simples ne nécessitant pas d’instrument. Ils sont à présent disponibles et largement utilisés en Afrique. Ils comprennent des essais d’agglutination, d’immunofiltration et immuno-chromatographiques, l’apparition d’un point ou d’une ligne colorée ou d’une agglutination indiquant un résultat positif. La plupart de ces tests peuvent être réalisés en moins de 20 minutes, d’où l’appellation tests simples/rapides ». En général, les tests de dépistage rapides (TDR) conviennent pour des structures disposant de peu de moyens et traitant moins de 100 échantillons par jour. Très sensibles et très spécifiques, les TDR sont aussi performants que les TIE sur des échantillons provenant de personnes en phase de séroconversion pour les sous-types non-B du VIH-1 (Pavie et al, 2010). Les tests enzymatiques rapides contournent le problème des faibles taux de retour pour les résultats sérologiques associés aux algorithmes d’analyse basés sur les TIE puisque les résultats peuvent être délivrés le jour même. En outre, leur performance s’est considérablement améliorée et certains ne nécessitent ni reconstitution de réactifs ni réfrigération; ils conviennent donc bien dans des environnements pauvres en ressources et des groupes de population difficiles à atteindre. Les TDR peuvent s’utiliser dans le cadre de programmes de conseil et dépistage volontaires (CDV) ou de prévention de la transmission de la mère à l’enfant. Des études ont montré que le recours aux algorithmes de tests rapides avait l’avantage d’accroitre le nombre de femmes séropositives éligibles à la thérapie de courte durée limitant la transmission du VIH de la mère à l’enfant (Hawkins et al, 2005).
2.3.2.2. Le diagnostic sérologique de l’infection à VIH
Traditionnellement, le diagnostic d’infection à VIH se fait par la détection d’anticorps anti-VIH. L’algorithme d’analyse le plus courant emploie un test immuno-enzymatique (TIE) pour dépister les échantillons. Les échantillons trouvés positifs sont ensuite confirmés par un test Western Blot (WB). Cet algorithme, dit conventionnel, comporte plusieurs inconvénients : le test WB est onéreux et nécessite une expertise technique. Les tests ELISA et WB exigent un temps considérable et un laboratoire bien équipé. Par conséquent, il existe des algorithmes alternatifs pour le diagnostic du VIH. Ils sont basés sur une combinaison de tests de dépistage sans WB et utilisent pour la plupart des tests de dépistage rapide et/ou un test immuno-enzymatique (EIA) pour la confirmation des résultats positifs (UNAIDS, 1997). Le choix d’une stratégie de dépistage pour le VIH repose sur les critères suivants : l’objectif du test (diagnostic, surveillance, sécurité transfusionnelle ou recherche), la sensibilité et la spécificité du ou des test(s) utilisés et la prévalence du VIH dans la population testée (WHO, 2004). Par ailleurs, pour assurer la qualité du test de VIH, il doit être mené sans contrainte, réalisé de façon correcte et en toute sécurité en utilisant des modes opératoires normalisés, en respectant la confidentialité, en rendant un résultat rapide et fiable (OMS, 2011).
Le conseil et le dépistage du VIH représentent une stratégie centrale de prévention du VIH dans plusieurs pays, notamment dans les pays à ressources limitées (WHO, 2005, 2007). Ils représentent aussi la porte d’accès aux différents autres services de prise en charge du VIH/SIDA comme le traitement et le soutien psychosocial (WHO, 2005, 2007). Lorsque le conseil et le dépistage sont l’initiative du client, on parle de conseil et dépistage volontaires (CDV), par opposition au conseil et dépistage à l’initiative du prestataire de santé.
2.3.3. Le dépistage à la demande du client ou dépistage volontaire
Le CDV consiste en une procédure qui permet à un individu de faire un choix éclairé en matière de dépistage du VIH. Cette décision doit être entièrement volontaire et la confidentialité du processus doit être assurée. Son but est de permettre la connaissance du statut sérologique (ONUSIDA, 2000).
Le CDV comprend trois étapes essentielles qui permettent d’assurer la qualité de cette stratégie (Fichtner, Wolitski, Johnson, Rabins, & Fishbein, 1996; ONUSIDA, 2000) tel que présenté dans la précédente section.
