Le travail social en troisième
ligne psychiatrique : la perception des
travailleurs sociaux
Mémoire
Annabelle Leclerc
Maîtrise en service social
Maître en service social (M. Serv. Soc.)
Québec, Canada
© Annabelle Leclerc, 2017
Le travail social en troisième ligne
psychiatrique : la perception des
travailleurs sociaux
Mémoire
Annabelle Leclerc
Sous la direction de :
iii
Résumé
Cette recherche qualitative vise à mieux connaître la pratique des travailleurs sociaux dans le contexte de la 3e ligne psychiatrique. La perspective des travailleurs
sociaux est centrale dans l’étude, comme le démontre la question de départ : quelles significations les travailleurs sociaux associent-ils à leurs activités professionnelles ? Méthodologie : Des entrevues semi-dirigées ont été réalisées avec dix (10) travailleurs sociaux de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec (IUSMQ) d’avril à juin 2015. Ces entrevues comprenaient deux volets : (1) la pratique des travailleurs sociaux en 3e ligne psychiatrique à l’IUSMQ ; (2) un récit
de pratique à l’aide d’un exemple clinique concret. Les transcriptions des entrevues ont été soumises à une analyse thématique des contenus fondée sur une grille de codification combinant des catégories prédéterminées et des catégories émergentes du matériel. Résultats et discussion : Le thème central issu de nos analyses est la notion de lien, qui serait au cœur des pratiques de travail social : les liens que les travailleurs sociaux créent, préservent ou rétablissent avec les usagers, les familles, les autres intervenants et les différents partenaires. Les travailleurs sociaux actualisent des rôles différents dans le cadre de leurs diverses activités en 3e ligne psychiatrique. Or, la compréhension de leur rôle dans les diverses équipes interdisciplinaires influence le déroulement de la collaboration ainsi que l’atteinte des objectifs établis avec la clientèle. Les récits de pratique soulignent que la gestion des cas cliniques de 3e ligne nécessite l’intervention de plusieurs
partenaires et demandent l’utilisation de nouvelles approches d’intervention. Les collaborations constructives et efficaces ainsi que l’inclusion des familles dans les interventions complexes apportent un grand appui dans l’actualisation du plan d’intervention ou de sortie des usagers. Enfin, les diverses formes de soutien clinique, l’accès aux formations et la flexibilité du travail réalisé facilitent le travail au quotidien.
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Abstract
This qualitative study aims to extend the knowledge about social work in third line (i.e., hospital-based and specialized) psychiatric services. The outlook of social workers is central in our study as we asked these professionals about the meaning of their duties at work. Interviews were conducted with mental health social workers from the Mental Health Institute of Quebec City. From April to June 2015, 10 social workers were interviewed. They answered a semi-structured questionnaire divided in two sections: (1) social work practice in third line psychiatry; and (2) a practice narrative centered on an actual clinical example. Thematic content analysis based on a codification table with predetermined and emerging categories was conducted. Results and discussion: The central theme of our analysis pertains to the notion of linking, which is viewed as central to social work practices: ties created, preserved, or re-established by social workers, and involving users, families, other practitioners, and other various partners. Social workers enact various roles in third line psychiatric settings. Significantly, the way their role is understood in interdisciplinary teams influences the continuity of the collaboration itself, as well as the achievement of the goals established with clients. The case-centered practice narratives underline that clinical management in third line psychiatric settings need interventions from different collaborators and demand the use of new intervention approaches. Constructive and effective collaborations along with the addition of families in complex interventions provide great support in the realization of the users’ intervention plan or discharge plan. For social workers, the diverse forms of clinical supports, training accessibility and work flexibility facilitate their tasks.
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Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... iv
Liste des tableaux ... viii
Liste des schémas ... viii
Liste des abréviations ... ix
Introduction ... 1
Chapitre 1 : Problématique ... 3
Chapitre 2 : Recension des écrits ... 7
2.1 Recherche documentaire ... 7
2.2 Rôles et valeurs du travail social... 8
2.3 Travail social en santé mentale ... 11
2.4 Intervention en milieu psychiatrique de troisième ligne ... 16
2.5 Collaboration interprofessionnelle ... 18
2.6 Contextes de travail et besoins des travailleurs sociaux ... 22
2.7.1 Pertinence scientifique ... 27
2.7.2 Pertinence sociale et pour l’intervention ... 28
Chapitre 3 : Cadre conceptuel ... 30
3.1 Orientation épistémologique ... 30
3.2 Cadre d’analyse général : l’interactionnisme symbolique ... 31
3.2.1 Interactionnisme symbolique et santé mentale ... 34
Chapitre 4 : Méthodologie de la recherche ... 37
4.1 Devis de recherche ... 37
4.2 Population et technique d’échantillonnage ... 38
4.3 Stratégie de recrutement ... 39
4.4 Déroulement du recrutement ... 40
4.5 Stratégie et instrument de collecte de données ... 40
4.5.1 Récit de pratique ... 40
4.5.2 Guide d’entrevue ... 41
4.5.3 Prétest du guide d’entrevue ... 41
4.6 Déroulement des entrevues ... 42
4.7 Analyse des données ... 43
4.8 Diffusion des résultats ... 44
4.9 Dispositions éthiques ... 44
4.10 Description de l’échantillon ... 46
Chapitre 5 : Résultats des analyses verticales ... 48
5.1 Marie-Claude ... 48 5.2 Mireille ... 50 5.3 Viviane ... 51 5.4 Manon ... 52 5.5 Jonathan ... 53 5.6 Maude ... 54 5.7 David ... 55 5.8 Victoria ... 56 5.9 Suzie ... 58 5.10 Judith ... 59
Chapitre 6 : Résultats des analyses transversales ... 62
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6.2 Interventions particulières liées au rôle de travailleur social ... 65
6.3 Contexte de travail ... 66
6.4 Tâches effectuées par les travailleurs sociaux ... 69
6.4.1 Interventions individuelles ... 70
6.4.2 Interventions familiales ... 70
6.4.3 Interventions de groupe ... 71
6.4.4 Interventions interdisciplinaires ... 72
6.4.5 Liaison avec les partenaires ... 73
6.5 Tâches administratives et évaluatives ... 74
6.6 Collaboration interprofessionnelle ... 75
6.6.1 Équipe de travail ... 75
6.6.2 Organismes communautaires et réseau public ... 78
6.7 Collaboration avec les travailleurs sociaux de l’IUSMQ ... 79
6.8 Embuches et facilitateurs ... 82
6.8.1 Embuches organisationnelles ... 83
6.8.2 Embuches liées au rôle de travailleur social ... 84
6.8.3 Embuches liées aux usagers ... 86
6.8.4 Facilitateurs internes ... 87
6.8.5 Facilitateurs externes ... 89
6.9 Défis cliniques et personnels ... 92
6.10 Travail social de 3e ligne psychiatrique ... 94
6.10.1 Spécificité du travail social de 3e ligne ... 94
6.10.2 Stratégies pour l’amélioration du travail social de 3e ligne ... 96
Chapitre 7 : Analyse des récits de pratique ... 101
7.1 Cas cliniques et intervention de plusieurs partenaires ... 101
7.2 Cas cliniques et nouvelle approche d’intervention ... 103
Chapitre 8 : Discussion ... 106
8.1 Période de transition dans l’organisation des services ... 108
8.2 Pratiques des travailleurs sociaux ... 109
8.2.1 Différents rôles ... 109
8.2.2 Tâches professionnelles ... 111
8.2.3 Contexte de travail ... 112
8.3. Interventions directes et indirectes ... 112
8.3.1 Interventions spécifiques ... 113
8.3.2 Collaboration interprofessionnelle et interdisciplinarité ... 114
8.3.3 Liaison avec les partenaires ... 115
8.4 Embuches et éléments facilitant la pratique ... 116
8.5 Récits de pratique : partenariats et innovations cliniques ... 118
8.6 Défis et spécificité du travail social de 3e ligne psychiatrique ... 119
8.7 Forces et limites de l’étude ... 120
Conclusion ... 123 Références... 127 Annexe 1 ... 135 Annexe 2 ... 137 Annexe 3 ... 139 Annexe 4 ... 141 Annexe 5 ... 144
vii Annexe 6 ... 148 Annexe 7 ... 149 Annexe 8 ... 150 Annexe 9 ... 151 Annexe 10 ... 152
viii
Liste des tableaux
Tableau 1. Activités et rôles des travailleurs sociaux dans les transactions
personne-environnement...………...9
Tableau 2. Spécificités du travail social en santé mentale ... 15
Tableau 3. Interventions spécifiques à la 3e ligne ... 17
Tableau 4. Collaboration interprofessionnelle des travailleurs sociaux en 3e ligne ... 21
Tableau 5. Besoins et réalités des travailleurs sociaux de la 3e ligne ... 27
Tableau 6. Résumé du devis méthodologique………...37
Tableau 7. Caractéristiques principales des répondants ... 47
Tableau 8. Interventions et tâches des travailleurs sociaux ... 70
Liste des schémas
Schéma 1. Partenariat avec différents acteurs ………...107ix
Liste des abréviations
ACTS : Association canadienne des travailleurs sociaux
CIUSSS de la Capitale-Nationale : Centre intégré de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale
CHU : Centre hospitalier universitaire
CISSS : Centre intégré de santé et de services sociaux
CIUSSS : Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux CLSC : Centre local de services communautaires
CMSC : Commission de la santé mentale du Canada CSSS : Centre de santé et de services sociaux
DI : Déficience intellectuelle
DPJ : Direction de la protection de la jeunesse EIA : Équipe d’intervention adulte
ICIS : Institut canadien d’information sur la santé
IRDPQ : Institut de réadaptation en déficience physique de Québec IUSMM : Institut universitaire en santé mentale de Montréal IUSMQ : Institut universitaire en santé mentale de Québec OMS : Organisation mondiale de la santé
OTSTCFQ : Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec
PASM : Plan d’action en santé mentale
PECH : Programme d’encadrement clinique et d’hébergement (organisme communautaire)
SIM : Suivi intensif dans le milieu TS : Travailleur social
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Remerciements
Ce mémoire est le fruit d’une réalisation personnelle et d’une collaboration avec des personnes compétentes et inspirantes. Je tiens donc à remercier tous ceux ayant participé de près ou de loin à mon mémoire.
Pour commencer, j’aimerais remercier les travailleurs sociaux qui se sont portés volontaires pour participer à mon étude. Sans eux, mon mémoire n’existerait pas. Merci d’avoir partagé votre vécu professionnel, votre contribution m’a permis d’analyser le travail que vous faites et de l’exposer à d’autres. J’espère que ma représentation de ce que vous vivez au quotidien vous apparaît comme un portrait réaliste de votre réalité. Continuez votre beau travail ! La vie de plusieurs personnes est améliorée par vos interventions ! Merci encore pour tout !
Merci à l’Institut universitaire en santé mentale de Québec d’avoir accepté mon projet de recherche. Je crois qu’il permettra sans aucun doute de mettre en lumière la réalité des travailleurs sociaux œuvrant en troisième ligne psychiatrique. Je remercie aussi ma directrice de recherche, Bernadette Dallaire. Tu m’as accompagnée avec le soutien dont j’avais besoin pendant ces quatre années. Tu as su partager ses connaissances pour que je trouve le sujet qui me touchait le plus et aussi, m’aider à trouver ma voie dans cette réalisation scientifique. Merci de ton soutien, de ton encouragement, de ton temps et du renforcement offerts pendant tout le processus. Sans toi, cela n’aurait pu être possible !
Un merci particulier à mon conjoint, sans qui ce projet aurait été tellement plus que difficile à réaliser. Merci de ta patience dans les moments de stress, les fins de session, les périodes d’examen et de rédaction. Merci pour tes innombrables mots d’encouragement, si tu n’avais pas été là, ce mémoire ne serait pas remis aujourd’hui. Je te remercie de tout mon cœur pour ton amour, merci d’avoir cru en moi et d’être resté présent pendant tout le processus. Merci aussi du soutien, des attentions et des compromis que tu as gentiment acceptés pour m’aider dans mes études.
Je remercie aussi mes parents pour leur encouragement, leur soutien, leur disponibilité et leur amour. Merci à vous aussi de ne jamais avoir douté de mon potentiel et de m’avoir encouragé pendant ces quatre années.
Un gros merci aux étudiants que j’ai côtoyés pendant ces quatre années. Nous avons eu de belles collaborations et ce partage fut enrichissant dans ma démarche de recherche. Merci aussi aux professeurs de 2e cycle pour leurs conseils
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Un merci spécial à mes amis et collègues de travail. Plus spécifiquement, à Karl et Julie pour votre soutien et vos encouragements pendant mes études et notre complicité dans nos cours communs. À Annik pour tes pensées, tes bons mots ainsi que ton aide pendant la phase préanalyse et la phase de rédaction. Aussi, à ceux qui auront été là pour me soutenir et m’encourager pendant tout le processus et surtout pour me changer les idées quand j’en avais besoin ! Je remercie Manon, Maude, Myriam, Ève, Marie-Josée, Annabelle, Nadia, Sandra, Moana, Sébastien et Karine. J’ajoute un beau merci à ma belle Sukki qui m’a encouragée par sa présence durant presque toute ma rédaction.
Pour terminer, je me remercie d’avoir mis tout le temps nécessaire pour réaliser ce projet personnel et professionnel. Ces années auront été remplies de défis dans plusieurs sphères de ma vie, mais j’ai su parvenir à mes fins malgré tout. J’ai développé mes connaissances, je me suis surpassée et je suis très fière de cette réalisation !
Mon mémoire étant maintenant achevé, je serai plus présente pour mes proches et mes amis. Merci encore de tout votre soutien, je vous en suis très reconnaissante !
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Introduction
En janvier 2013, 7834 travailleurs sociaux exerçaient leur profession dans le réseau public de la santé au Québec, selon le site internet de l’Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec. Ce chiffre représentait alors 69 % des membres de l’OTSTCFQ. De ce nombre, on pouvait compter 344 travailleurs sociaux employés dans un centre hospitalier universitaire (CHU). Le Ministère de la Santé et des Services sociaux (2017) décrit le CHU comme un centre hospitalier qui exerce des activités propres, tout en offrant des services spécialisés ou surspécialisés (2e et 3e lignes) et disposant d’un centre
de recherche. Ainsi, les centres hospitaliers offrant des services surspécialisés en psychiatrie sont considérés comme étant des CHU. Parmi ces derniers, on compte les instituts universitaires, qui combinent des missions de services à la population, de recherche et d’enseignement ; ces instituts desservent des territoires urbains ou des régions entières. Pour la région de la Capitale-Nationale et l’Est-du-Québec, les services surspécialisés (3e ligne) en santé mentale sont ainsi concentrés à l’Institut
universitaire en santé mentale de Québec.
Dans le document L’Architecture des services de santé et des services sociaux (2004), le Ministère de la Santé et des Services sociaux décrit la troisième ligne comme étant le regroupement des services surspécialisés offerts à la population. Ces services sont disponibles « sur une base nationale québécoise, mais ils peuvent être accessibles sur une base régionale ou même, exceptionnellement, sur une base locale » (p. 6). Ils s’adressent à des personnes souffrant de problèmes de santé et des problèmes sociaux très complexes, dont la prévalence est souvent plus faible. Ils requièrent l’expertise d’intervenants très spécialisés ayant des compétences dans un champ d’intervention de pointe. Ces services s’appuient sur des technologies, des expertises et des équipements sophistiqués et rares, qui ne peuvent être disponibles partout. Le site internet du réseau de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale précise que la troisième ligne fournit des services ultraspécialisés. On y décrit que les problèmes de santé complexes ou rares sont alors répondus par des services médicaux de 3e ligne. De plus, on ajoute
que les professionnels et moyens techniques de 3e ligne sont très spécialisés et peu
répandus. L’accès à ces services se fait à partir d’une demande de consultation formulée par un professionnel de la santé de 1re ligne. Les établissements offrant
2
des services de 3e ligne sont des centres hospitaliers, des centres de réadaptation
et des centres jeunesse. Dans le domaine de la santé mentale, les services de troisième ligne sont destinés aux individus qui présentent des problèmes de santé mentale graves, souvent persistants, associés à une détresse psychologique et une incapacité interférant de manière significative avec leurs compétences sociales et leurs relations interpersonnelles. Pour se rétablir, les personnes atteintes de troubles graves de santé mentale ont besoin de soutien de la part de plusieurs professionnels, dont les travailleurs sociaux.
Le rôle spécifique des travailleurs sociaux en troisième ligne se définit en trois catégories selon l’Association canadienne des travailleurs sociaux (ACTS, 2001) : la prévention, le traitement et la réadaptation. On y explique que les travailleurs sociaux en psychiatrie ont à dispenser des services sur le plan de la prévention afin que l’incidence de la maladie soit réduite, en modifiant les environnements stressants dans lesquels vivent les personnes rencontrées et en renforçant la capacité des individus à faire face aux diverses situations de vie auxquelles elles peuvent être confrontées. Selon l’ACTS, le travailleur social œuvre aussi à la réduction de la prévalence des troubles de santé mentale en utilisant des activités de traitement et d’évaluation dans ses interventions. L’ACTS identifie enfin que la réadaptation de la personne est aussi au centre des interventions du travailleur social.
Les prochaines sections présenteront l’état des connaissances concernant le rôle des travailleurs sociaux dans les centres hospitaliers en santé mentale. Pour débuter, la problématique sera présentée, ainsi que la revue de littérature. Le portrait actuel des connaissances permettra une vue d’ensemble de ce qui a été exploré jusqu’à maintenant. Sur cette base, la pertinence scientifique et sociale de l’étude sera présentée. Puis, le cadre d’analyse sera exposé et la méthodologie utilisée sera expliquée. Par la suite, l’échantillonnage, la collecte de donnée et l’instrument de mesure seront abordés. Puis, nous discuterons des résultats obtenus par l’entremise des analyses réalisées. Ensuite, nous amènerons une discussion au sujet de la pratique du travail social en 3e ligne psychiatrique ainsi
que les limites de l’étude. Notons qu’une conclusion notera les possibles retombées et applications dans la pratique du service social.
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Chapitre 1 : Problématique
Ce chapitre présente le but et les objectifs de notre recherche et précise la problématique à l’étude. Nous présenterons donc quelques statistiques pour expliquer l’objet d’étude et son contexte, puis mettrons en évidence certaines notions entourant le travail social de troisième ligne psychiatrique.
En 2011, sur le plan statistique, la Commission de la santé mentale du Canada (CSMC) notait que les dépenses pour le traitement, les soins et les services de santé et de soutien offerts aux personnes atteintes d’une maladie mentale ou d’un trouble mental s’élevaient à 42,3 milliards de dollars. De son côté, le Centre for Addiction and Mental Health (2012) précise que le fardeau économique lié à la maladie mentale au Canada est estimé à 51 milliards de dollars par année. Cette somme inclut les coûts en soins médicaux et en perte de productivité, ainsi que la réduction de la qualité de vie liée à la santé. On constate donc que les troubles de santé mentale occasionnent de fortes dépenses au pays, donc que les services qui sont offerts à cette population nécessitent d’être analysés et évalués.
Comme l’hospitalisation de ces individus représente une importante partie des dépenses en santé mentale, il est essentiel que les services soient adaptés à leurs besoins et à leur réalité (Agence de la santé et des services sociaux de l’Estrie, 2006). Les actions posées durant l’épisode de soins doivent donc être efficaces pour permettre l’amorce d’une phase de réadaptation qui se déroulera pendant et après l’hospitalisation. L’intervention auprès des usagers ayant un trouble grave de santé mentale nécessite un travail de collaboration important et, en 3e ligne
psychiatrique, les travailleurs sociaux font partie de ces équipes interdisciplinaires. Ce que l’on remarque par contre, c’est un manque de connaissances sur le travail effectué par ces professionnels.
Si l’on considère qu’en 2013, 84,7 % des travailleurs sociaux œuvraient dans les soins de santé et d’assistance sociale et que 16 % des travailleurs sociaux pratiquaient directement dans les hôpitaux (Service Canada, 2013), nous pouvons considérer qu’une proportion significative des travailleurs sociaux est ou sera amenée à travailler directement ou indirectement dans le domaine de la santé mentale durant leur carrière. Mais qu’en est-il du travail réalisé par ces professionnels dans un contexte de troisième ligne ? Si l’intervention en troisième ligne correspond aux services offerts aux personnes qui sont hospitalisées à la suite
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d’un trouble grave de santé mentale, en quoi consiste le travail effectué par les travailleurs sociaux dans ce contexte ?
Ainsi, la présente étude vise à documenter et à mieux comprendre les diverses activités professionnelles réalisées par les travailleurs sociaux œuvrant en 3e ligne
en milieu psychiatrique, un aspect de la pratique du service social encore peu étudié au Québec. Notamment, elle fournit des informations nouvelles quant aux tâches des travailleurs sociaux et leurs multiples implications. Les retombées prévues incluent une sensibilisation des différents acteurs (intervenants, gestionnaires, représentants des usagers, etc.) impliqués dans, ou concernés par, la pratique du travail social de troisième ligne psychiatrique. Le point central de notre recherche est l’analyse du point de vue des travailleurs sociaux quant à leur pratique de 3e ligne psychiatrique hospitalière. Plus précisément, les significations
qu’ils attribuent à leurs activités ont été étudiées.
Notre question de recherche est la suivante : quelles significations les travailleurs sociaux œuvrant en 3e ligne psychiatrique donnent-ils à leurs activités
professionnelles ?
Certains éléments mis en évidence sur le site internet de l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal (2017) fournissent des points de repère sur la pratique professionnelle des travailleurs sociaux en troisième ligne psychiatrique. L’IUSMM présente ainsi le rôle des travailleurs sociaux dans le contexte de la troisième ligne psychiatrique en spécifiant que ces professionnels accompagnent les usagers dans la restauration, le maintien ainsi que l’amélioration de leur fonctionnement social. Pour cet établissement, les interventions des travailleurs sociaux visent donc l’équilibre entre les conditions sociales, familiales et personnelles dans le but de favoriser le maintien ou le retour à la santé, le développement des capacités d’adaptation et de réinsertion sociale. De plus, ces interventions ont pour but d’aider à mobiliser les ressources de l’individu, du milieu et de la collectivité, pour ultimement en arriver à surmonter les situations de crise lorsqu’elles se présentent. Enfin, on décrit aussi que les travailleurs sociaux sont en interaction avec les usagers, leur famille, leur couple ou les personnes significatives. L’IUSMM décrit aussi les principales fonctions des travailleurs sociaux dans ce contexte de pratique, qu’il divise en trois catégories : (1) les fonctions cliniques (évaluation et soutien psychosocial), (2) la fonction de
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consultation (réunions interdisciplinaires et discussions de cas), (3) la fonction axée sur les ressources (développement de ressources, soutien, suivi).
Comme le contexte psychiatrique implique des échanges étroits entre divers professionnels ayant des champs d’expertise différents, il nous apparaît plus qu’important de souligner ici certaines notions centrales relatives à la collaboration interprofessionnelle. Le Réseau de collaboration sur les pratiques interprofessionnelles en santé et services sociaux (RCPI) a réalisé un guide explicatif sur la collaboration interprofessionnelle. On y donne une place centrale au continuum élaboré par Careau et al. (2014, p. 19), lesquels spécifient clairement que « ces compétences doivent être acquises et s’exprimer dans l’action, peu importe la pratique de collaboration interprofessionnelle privilégiée pour répondre aux besoins bio-psycho-sociaux de la personne, de ses proches ou de la communauté. » Pour ces auteurs, le degré d’interaction et d’interdépendance est directement lié à la collaboration qui s’en verra complexifiée et intensifiée, situation qui demande une bonne maîtrise de ces compétences pour faciliter la résolution de problèmes. À ceci, nous pouvons ajouter que le cursus universitaire exige, depuis quelques années, le développement de cette compétence liée à la collaboration interprofessionnelle chez les étudiants en service social, puisque celle-ci est essentielle dans la majorité des milieux de pratique en service social. À l’Université Laval (2017), trois cours universitaires sont dispensés de manière obligatoire sur le sujet. Leur contenu part des fondements théoriques de la collaboration interprofessionnelle, aborde le processus de développement du groupe (l’équipe) inhérent à la collaboration interprofessionnelle et termine par les divers contextes de pratique de cette compétence dans le réseau de la santé et des services sociaux. Cette compétence est aussi évaluée en stage de formation pratique (I et II), durant laquelle des objectifs spécifiques permettent d’apprécier l’évolution de l’étudiant dans un contexte interdisciplinaire, de l’aider à développer son identité professionnelle ainsi que des manières concrètes pour collaborer efficacement avec les divers professionnels impliqués, et ce, dans l’intérêt du client.
Les troubles graves de santé mentale amènent des situations complexes et nécessitent des échanges constructifs dans le but de travailler de façon complémentaire avec les autres professionnels et de faciliter la résolution de problèmes. Pour Careau et al. (2014, p. 9) : « une situation complexe conjuguant
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des problématiques bio-psycho-sociales importantes devrait amener les professionnels à travailler ensemble de façon intense et intégrée. » De plus, en mettant l’usager au centre des discussions, ces réflexions interdisciplinaires permettent une meilleure compréhension du système-client et ainsi de voir la situation de la personne dans sa globalité, en incluant son environnement et les aspects plus spécifiques à la personne.
Le travail social joue un rôle important dans l’offre de service de troisième ligne psychiatrique à travers sa contribution aux équipes interdisciplinaires. Il est nécessaire de connaître davantage ce domaine de pratique pour en comprendre les enjeux. D’un côté, nous savons que la collaboration interprofessionnelle est inhérente à ce domaine de pratique ; de l’autre, nous remarquons que les cours universitaires approfondissent cette compétence pour que les étudiants développent les habiletés nécessaires à une collaboration constructive. Cependant, qu’en est-il dans la pratique sur le terrain ? Comment se déroule la collaboration interprofessionnelle ? Quelles sont les tâches des travailleurs sociaux en 3e ligne
psychiatrique ? Quels sont les défis de ce domaine de pratique ? Quelles significations ces professionnels associent-ils à leurs tâches ? De plus, tel que cité précédemment, il existe peu d’ouvrages scientifiques décrivant le réel travail effectué par ces professionnels dans ce contexte. Il nous apparaît donc plus que pertinent de faire une étude scientifique sur la réalité du service social en santé mentale de troisième ligne psychiatrique.
La prochaine section fera l’état des connaissances sur le sujet étudié. Plusieurs aspects seront abordés tels l’organisation des services, le rôle et les valeurs du travail social, la santé mentale, l’intervention en troisième ligne, la collaboration interprofessionnelle de même que les différents contextes de travail et besoins des travailleurs sociaux.
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Chapitre 2 : Recension des écrits
La recension qui suit porte sur l’état actuel des connaissances au sujet du travail social en troisième ligne psychiatrique. Il nous est apparu important de comparer les résultats empiriques provenant du Québec et du Canada à ceux produits dans d’autres pays afin d’identifier des similitudes et des différences. Ces pays de comparaison sont les suivants : les États-Unis et le Royaume-Uni. Nous nous sommes intéressés à la littérature provenant de ces deux pays en particulier, d’une part en raison du nombre l’abondance des recherches pertinentes qui y sont produites et, d’autre part, en raison de similitudes dans la dispensation des services (même si, dans le cas des États-Unis, la couverture des services n’est pas entièrement financée par l’État).
2.1 Recherche documentaire
Plusieurs bases de données ont été utilisées afin de construire cette recension des écrits. Nous avons d’abord utilisé le moteur de recherche Proquest et plus spécifiquement les banques de données PsycInfo, Social Service Abstracts, Érudit et Revue.org, pour les années 2000 à 2017. Cet outil a permis d’identifier des références pertinentes à l’aide des mots-clés suivants : inpatients & social intervention & psychiatric, experience & intervening & mental health, impacts & hospitalization & schizophrenia. Ensuite, le moteur de recherche Ariane 2.0 a été utilisé pour repérer d’autres articles scientifiques pertinents (mots-clés : vécu et intervenants, travail social et psychiatrie, social work & practice & psychiatry). En effet, par cette base de données, nous avons pu accéder à des sources portant sur des éléments directement liés à l’intervention en psychiatrie et au travail des intervenants. De plus, comme il était difficile de repérer des écrits scientifiques concernant spécifiquement les intervenants sociaux œuvrant en psychiatrie, l’usage du site internet Google a été également utile (mots-clés : intervenants et psychiatrie, puis psychiatry & nursing). Par ces recherches, nous avons trouvé 5 écrits sur le vécu des intervenants en psychiatrie. Le site internet Google nous a aussi permis de trouver des documents gouvernementaux et autres documents pertinents sur le travail social (mots-clés : travailleurs sociaux, services de troisième ligne, troubles mentaux graves). La Revue canadienne de santé mentale
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communautaire a aussi permis de repérer une dizaine de références intéressantes (mots-clés : travail social et psychiatrie, pratique et santé mentale, mental health services). L’utilisation des mots-clés « social work & interdisciplinarity » nous a aussi permis d’identifier une dizaine de références cruciales quant à notre sujet de recherche. Enfin, nous avons ciblé une vingtaine d’articles pertinents dans la revue Social Work in Mental Health (mots-clés : mental health & social work). Notons enfin que plusieurs références ont été trouvées par l’entremise des listes de références des ouvrages et articles scientifiques consultés.
2.2 Rôles et valeurs du travail social
La pratique générale du service social compte plusieurs thèmes, dont les différents rôles du travailleur social, les valeurs associées à cette profession et les domaines de pratique.
Nous commençons l’exploration des rôles du travailleur social en contexte québécois en nous référant Traité de travail social, ouvrage majeur publié par Bilodeau en 2005. Cet auteur identifie six types d’activités et de rôles exercés par les travailleurs sociaux dans leur champ général de pratique, à savoir les transactions personne-environnement. Voici le descriptif de chacun de ceux-ci dans le tableau suivant. Nous comparerons ces rôles avec ceux qui ont ressortis des entrevues avec les travailleurs sociaux de notre étude.
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Tableau 1. Activités et rôles des travailleurs sociaux dans les transactions personne-environnement (Bilodeau, 2005, figure 3.2)
Rôle Personne Famille Petit groupe Institution Communauté Conseiller Conseil Thérapie
familiale Thérapie de groupe Consultation Supervision Consultation Organisation communautaire Formateur Éducateur Enseignement Éducation familiale Ateliers d’apprentissage Développement organisationnel Planification sociale Animation Intermédiaire Courtier Permanence Accueil
Information Entraide Réseau Concertation
Médiateur Négociateur
Médiation
sociale Médiation familiale intergroupe Médiation Négociation Arbitrage Interlocution
Défenseur Intercesseur
Avocat
Défense Défense Apprentissage
Éducation Consultation Dossiers techniques Intercession Protecteur Tuteur
Prise en charge Suivi
familial Thérapie coercitive obligatoire Contrôle Démarches légales ou judiciaires
Poursuivons maintenant avec l’Ordre des travailleurs sociaux et thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec (OTSTFCQ), qui précise sur son site internet que « le travailleur social évalue le fonctionnement social dans une perspective d’interaction entre la personne et son environnement […]. » De plus, l’OTSTCFQ énonce que les interventions des travailleurs sociaux sont fondées sur la promotion de la justice sociale et des droits de la personne. Le travailleur social cherche à renforcer et favoriser le pouvoir d’agir des personnes et des communautés. Le Référentiel de compétences des travailleuses sociales et travailleurs sociaux (2012) nomme ainsi une série de valeurs centrales directement associées à ces principes d’action fondamentaux : la croyance en la capacité humaine d’évoluer et de se développer, le respect de la dignité de tout être humain, le respect des droits des personnes, des groupes et des collectivités, le respect du principe d’autonomie de la personne et d’autodétermination.
Dans son ouvrage sur la définition internationale du travail social, Rare (2009) souligne que le champ d’action des travailleurs sociaux correspond aux multiples points de rencontre entre les personnes et leurs environnements. L’auteur identifie ainsi des rôles relatifs au développement du pouvoir d’agir (empowerment), à la promotion/défense des droits (advocacy) et plus largement aux pratiques d’émancipation, comme moyens d’améliorer leur bien-être. Selon
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cette définition, les usagers sont au centre de la pratique des travailleurs sociaux et ces derniers, dans le cadre de leurs interventions, concentrent leurs énergies pour que la voix de ces usagers soit bien entendue.
La Fédération internationale des travailleurs sociaux (International Social Work, 2012) établit que la profession du travail social fait la promotion du changement social, de la résolution de problèmes dans les relations humaines et de la reprise du pouvoir d’agir. Cet ouvrage souligne, tout comme Rare (2009), le rôle des travailleurs sociaux dans l’émancipation des individus afin d’améliorer leur mieux-être. Il décrit également le respect des droits de la personne et la promotion de la justice sociale comme des éléments fondamentaux du travail social. Ces valeurs sont similaires à celles décrites ci-haut.
La pratique du travail social dans le domaine de la santé mentale est guidée par ces principes et valeurs de portée générale. Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2003), la promotion et la défense des droits (advocacy) en santé mentale doivent être centrales. L’advocacy représente ici un concept développé dans le but de réduire la discrimination et la stigmatisation de cette population. L’objectif de ce mouvement se traduit notamment par les nombreuses actions réalisées visant à changer les croyances ayant cours dans la population à propos de la santé mentale et par extension, à diminuer la stigmatisation associée à la maladie mentale.
D’autres constats liés au travail social exercé en contexte hospitalier nous apparaissent importants. Sur ce thème, notons le Rapport sur les maladies mentales au Canada (2002) de Santé Canada qui explique que les travailleurs sociaux des centres hospitaliers sont des professionnels qui aident les personnes ayant des problèmes de santé mentale et leur famille, à comprendre leur réaction face à la maladie mentale et ainsi, à s’y adapter. À cet égard, une étude canadienne portant sur les défis amenés par l’approche du rétablissement dans les services de santé mentale de 3e ligne en psychiatrie conclut que l’implication des familles durant l’épisode de soins devrait être maximisée (Battersby et Morrow, 2012). Cette même étude note aussi que l’accompagnement dans la recherche d’un milieu de vie adéquat, d’un emploi ou d’une saine occupation représente un type d’interventions nécessaire à la continuité des soins : en contribuant à prévenir les rechutes, de telles interventions préviennent aussi les réadmissions hospitalières
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et donc aident les personnes ayant été hospitalisées à rester plus longtemps dans la communauté.
Rapaport et Manthorpe (2008) rapportent que le rôle du travailleur social au Royaume-Uni est complexe, car il inclut des responsabilités d’ordres légal, psychosocial et administratif. De plus, ces auteurs indiquent que d’autres tâches peuvent aussi s’ajouter, par exemple, la recherche de transport à partir de l’hôpital, la protection des biens et l’accompagnement apporté aux autres membres de la famille.
Il est intéressant de constater ici les similarités entre cette description et la situation qui prévaut dans le travail social au Canada et au Québec, où on constate aussi une telle diversité d’interventions.
Les paramètres généraux de la pratique du travail social étant identifiés, abordons maintenant ce qui concerne particulièrement le vaste domaine de la santé mentale.
2.3 Travail social en santé mentale
Dans son énoncé de proposition sur l’intervention sociale individuelle en santé mentale, l’OTSTCFQ décrit que ce type d’intervention est « une réponse d’aide professionnelle pour une personne dont les difficultés associées à son état de santé mentale ou au trouble mental qui lui a été attesté entraînent une souffrance ou une détresse au plan personnel et social » (OTSTCFQ, 2013, p. 7). Ce document précise toute l’importance de l’alliance dans le but d’agir en collaboration avec la personne et son environnement. Pour l’OTSTCFQ, l’intervention sociale en santé mentale implique quatre éléments essentiels : (1) l’accompagnement ; (2) le soutien ; (3) la défense de droits ; (4) la représentation et la mobilisation de ressources personnelles et sociales.
Les études canadiennes portant sur le travail social dans le domaine de la santé mentale soulignent la nécessité des interventions réalisées sur le plan psychosocial (Williams, 2004 ; Battersby et Morrow, 2012). Plus précisément, notons les interventions décrites par Williams (2004) quant au processus entourant le départ des usagers des unités hospitalières en psychiatrie. Cette auteure souligne que les démarches des travailleurs sociaux en lien avec la planification du départ des personnes hospitalisées sont cruciales, étant donné que cette
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population peut être particulièrement vulnérable pendant la période post-hospitalisation. Pour cette auteure, planifier le départ des usagers d’une unité psychiatrique est un passage nécessaire pour faciliter la transition entre les soins offerts dans un environnement hospitalier et ceux qui sont disponibles dans la communauté. Notons que les résultats de sa recherche démontrent que les plans de sortie sont souvent mal compris par les usagers. Ainsi, Williams (2004) recommande aux travailleurs sociaux de s’impliquer dans ce processus en demandant des services spécifiques pour les usagers, puis en informant ceux-ci et leur famille quant à la mise en place de ces services, et ce, avant le congé de la personne hospitalisée. Pour Williams (2004), ces interventions psychosociales faciliteront la compréhension ainsi que l’actualisation du plan de sortie, donc une meilleure continuité des soins.
Le rôle des travailleurs sociaux dans les soins prodigués aux personnes ayant des troubles de santé mentale graves et un diagnostic de cancer est exploré dans l’étude canadienne de Sinding et al. (2013). Dans cette recherche, le travailleur social est perçu comme ayant un rôle essentiel dans la création d’un environnement propice aux soins physiques, dans une perspective de défense des droits des gens souffrant d’un trouble de santé mentale grave. Ces auteurs énoncent d’ailleurs que ces personnes sont souvent aux prises avec l’étiquette de la maladie mentale (stigmatisation), et ce, sans qu’il existe un lien avec leur problème de santé physique. Ils attribuent aussi aux travailleurs sociaux le rôle d’enseigner à leurs collègues du domaine de la santé physique ce que représentent réellement les problèmes de santé mentale et d’ébranler les croyances du groupe dominant pour éviter les situations de stigmatisation.
L’étude britannique d’Aviram (2002) sur l’évolution du rôle des travailleurs sociaux dans le système de santé mentale depuis les années 90 énonce que les interventions de ces professionnels sont importantes dans l’accompagnement des personnes ayant un trouble mental. Cet auteur stipule que les travailleurs sociaux aident la personne à mieux surmonter ses difficultés, à s’ajuster de façon plus adéquate à son environnement et à améliorer sa qualité de vie. Aviram (2002) identifie aussi l’avantage qu’ont les travailleurs sociaux de connaître le travail multidisciplinaire mieux que quiconque dans le domaine de la santé mentale et donc d’avoir les compétences nécessaires pour agir comme agent de liaison entre
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l’individu, la famille, les services et l’organisation. L’expertise en intervention de groupe des travailleurs sociaux est aussi qualifiée comme étant une plus-value pour ces professionnels qui accompagnent des personnes souffrant de troubles mentaux. L’auteur évoque également le rôle de défense de droits des usagers. Enfin, on notera que dans cette étude la connaissance de la maladie mentale, de la personne, de la famille et de l’environnement amène les travailleurs sociaux à être les meilleurs répondants pour les familles et les usagers.
Toujours au Royaume-Uni, l’étude de McCrae, Murray, Huxley et Evans (2005) portant sur les travailleurs sociaux œuvrant en santé mentale stipule que le tiers des répondants percevaient le travail social comme un domaine distinct, une entité indépendante en santé mentale. Selon eux, les interventions des travailleurs sociaux ne sont pas réalisables par d’autres professionnels. Les travailleurs sociaux y sont décrits comme des intervenants dévoués, voyant au-delà de la maladie et identifiant de possibles difficultés moins évidentes pour les autres cliniciens, comme la discrimination par exemple.
Une autre étude britannique, celle de Mason et Auerbach (2009), porte sur les facteurs reliés aux admissions dans une unité de soins psychiatriques. Cette recherche identifie, elle aussi, le rôle du service social comme étant crucial, dans la mesure où le travailleur social connaît les ressources disponibles dans la communauté et permet souvent d’éviter une hospitalisation. Les auteurs soulignent aussi que la présence d’un travailleur social à temps plein à l’urgence permet d’économiser beaucoup d’argent aux centres hospitaliers, étant donné que ses interventions permettent de réduire le nombre de visites ultérieures à l’urgence. À propos du rôle des familles et du travailleur social en santé mentale, Rappaport et Manthorpe (2008), du Royaume-Uni également, soulignent que les travailleurs sociaux ont le mandat de promouvoir les droits civils et de s’assurer que les procédures d’admission soient respectées. En particulier, l’opinion professionnelle qu’ils fournissent serait essentielle, car il leur revient de s’assurer que toutes les alternatives à l’hospitalisation des usagers ont été prises en compte dans l’analyse de la situation.
Une autre étude britannique, réalisée cette fois par Nathan et Webber (2010), met quant à elle au premier plan le rôle du service social en matière de défense des droits des usagers et de lutte contre l’exclusion sociale.
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Enfin, Charles et Bentley (2014) identifient aussi plusieurs compétences-clés pouvant aider les travailleurs sociaux à contrer la stigmatisation dans leur pratique. Parmi celle-ci, l’entretien motivationnel, la prise de décision partagée avec le client, la résolution de problèmes et la prévention de la rechute. Sur ces bases, ils concluent que la pratique du travail social en santé mentale doit être fondée sur l’approche du rétablissement, ce qui implique : intervenir avec empathie, créer un véritable lien de confiance, prendre le temps d’informer l’usager pour qu’il soit en mesure de prendre une décision éclairée, accompagner ce dernier dans la réalisation de ses buts et dans l’utilisation de ses propres ressources pour la résolution des situations difficiles qu’il rencontre. Enfin, les auteurs soulignent l’importance d’amener l’usager à percevoir ses signes de rechute, à identifier les stratégies à adopter et à développer un plan clair à ce sujet.
Le tableau 2 qui suit résume les fonctions mises en exergue par les études citées dans cette section.
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Tableau 2. Spécificités du travail social en santé mentale
Nous remarquons que le travail social au Canada, aux États-Unis et au Royaume-Uni présente des similitudes sur le plan de sa pratique en santé mentale. L’accompagnement des usagers, l’éducation offerte sur la maladie, la connaissance
PAYS Travail social et santé mentale
CANADA Williams (2004) OTSTCFQ (2013) Sinding et al. (2013)
– Communiquer avec la famille avant la libération de la personne hospitalisée favorise un bon arrimage des services post-hospitalisation.
– Créer une alliance pour agir en collaboration avec la personne et son environnement ; – 4 éléments essentiels : (1) l’accompagnement ; (2) le soutien ; (3) la défense de droits ; (4) la représentation et la mobilisation de ressources personnelles et sociales. – Créer un environnement propice aux soins physiques, dans une perspective moins invalidante pour les gens souffrant d’un trouble de santé mentale grave ;
– Enseigner aux collègues du domaine de la santé ce que représentent réellement les problèmes de santé mentale et d’ébranler les croyances du groupe dominant
(psychoéducation).
ROYAUME
-UNI
Aviram (2002) McCrae et al. (2005) Rapaport et Manthorpe (2008)
– Accompagner les personnes ayant un trouble de santé mentale ;
– Les aider à mieux
surmonter leurs difficultés, à s’ajuster à l’environnement et améliorer leur qualité de vie ; – Posséder des connaissances en travail multidisciplinaire ; – Posséder une expertise en intervention de groupe ; – Défendre les droits des usagers ;
– Avoir des connaissances au sujet de la maladie mentale, de la personne, de la famille et de l’environnement.
– Voir au-delà de la maladie de la personne ;
– Identifier les difficultés moins évidentes pour les autres cliniciens.
– Promouvoir les droits civils et le respect des procédures d’admission.
Mason et Auerbach (2009) Nathan et Webber (2010) Charles et Bentley (2014)
– Avoir une grande
connaissance des ressources de la communauté.
– Défendre les droits des usagers ;
– Contrer l’exclusion sociale.
– Compétences pour contrer la stigmatisation
(rétablissement) : entretien motivationnel, prise de décision partagée avec le client, résolution de problèmes et prévention de la rechute.
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de la maladie et des ressources disponibles dans la communauté, ainsi que la défense des droits sont des interventions réalisées par les travailleurs sociaux canadiens. De plus, certaines compétences particulières en intervention sont spécifiées par des auteurs américains en ce qui a trait au travail social avec des gens qui souffrent de troubles mentaux.
Le travail en psychiatrie hospitalière est une réalité essentielle pour la compréhension du rôle des travailleurs sociaux dans ce domaine. Ainsi, pour mieux décrire la situation des travailleurs sociaux en troisième ligne dans ce contexte, nous décrirons, au point suivant, les modalités d’intervention et les types d’interventions basées sur les données probantes.
2.4 Intervention en milieu psychiatrique de troisième ligne
Fenton et Schooler (2000) ont réalisé une étude sur l’intervention en 3e ligne
auprès de personnes ayant un diagnostic de schizophrénie aux États-Unis. Ils identifient que l’intervention familiale est la première modalité qui démontre empiriquement un fort potentiel de réduction du risque de rechute chez les personnes ayant des problèmes de santé mentale. Également aux États-Unis, l’étude de Dixon, Adams et Lucksted (2000) sur la psychoéducation des familles de personnes ayant un diagnostic de schizophrénie démontre que deux modalités d’intervention de 3e ligne sont considérées comme plus prometteuses en santé
mentale : l’intervention familiale et la psychoéducation. Dans le même sens, McFarlane et ses collaborateurs (2003) ont réalisé une revue des écrits scientifiques américains portant sur le même type d’intervention, à savoir la psychoéducation auprès des familles. Ces auteurs stipulent que les interventions réalisées avec la famille, les usagers et les intervenants amènent une compréhension qui facilite la vie de la personne atteinte d’un grave problème de santé mentale. Selon eux, le climat devient plus propice au rétablissement lorsque les familles ont été rencontrées avant le retour à la maison.
Un autre type d’intervention ressort de deux recherches qualitatives effectuées par Kram-Fernandez (2011) et par Dixon et al. (2010), au sujet de la clientèle hospitalisée en 3e ligne aux États-Unis. Les interventions de type
psychoéducatif axées sur l’entraînement aux habiletés sociales avec la clientèle psychiatrisée permettent à celle-ci de reprendre du pouvoir sur sa vie et d’avancer
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dans le processus de rétablissement. À ceci s’ajoute le rôle de défense des droits des usagers en psychiatrie et de leur famille, dans le but d’assurer l’accès aux services promouvant leur mieux-être (Williams, 2004).
Au Québec, plusieurs cliniques de soins spécialisés de 3e ligne utilisent la psychoéducation et l’intervention familiale pour aider leurs usagers aux prises avec un premier épisode psychotique. Ainsi, le Centre d’études sur la réadaptation, le rétablissement et l’insertion sociale de l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal (IUSMM, 2016) identifie plus d’une dizaine de ressources consacrées spécifiquement aux premières psychoses au Québec, dont la Clinique Notre-Dame des Victoires de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec (IUSMQ, 2016). Cette clinique spécialisée offre de la psychothérapie, de la psychoéducation, des suivis individuels et de groupe pour informer les jeunes adultes et les familles sur la psychose. Le but de cette ressource est de redonner le pouvoir aux jeunes et d’éviter les rechutes psychotiques en leur enseignant, ainsi qu’à leur famille, les signes de décompensation psychotiques, les facteurs de risque et de protection, les traitements possibles, etc.
Le tableau 3 résume les concepts identifiés dans les écrits recensés au sujet de l’intervention en troisième ligne.
Tableau 3. Interventions spécifiques à la 3e ligne
PAYS Intervention en 3e ligne
CANADA Williams (2004) IUSMM (2016) IUSMQ (2017)
Rôle de défense des droits des usagers en psychiatrie
et de leur famille
Psychoéducation et l’intervention familiale
Psychoéducation et l’intervention familiale
ÉTATS-UNIS Fenton et
Schooler (2000)
Dixon et al. (2000) McFarlane et al. (2003) Kram-Fernandez (2011), Dixon et al. (2010) Intervention familiale amène la réduction du risque de rechute des personnes ayant des problèmes de santé mentale Intervention familiale et psychoéducation sont des interventions prometteuses dans les services de santé mentale de 3e ligne Psychoéducation avec la famille, les
usagers et les intervenants facilitant la vie de la
personne atteinte d’un grave problème
de santé mentale Interventions de psychoéducation axées sur l’entraînement aux habiletés sociales avec la clientèle psychiatrisée
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Le contexte de pratique des travailleurs sociaux en 3e ligne peut être parfois exigeant et les approches utilisées avec les usagers et leurs familles ne sont pas toujours explicitement formulées, ni clairement connues. C’est pourquoi la présente étude cherchera aussi à documenter les différentes modalités d’intervention utilisées dans la pratique du service social de 3e ligne en psychiatrie.
La collaboration interprofessionnelle fait également partie intégrante de la pratique du travail social. La prochaine section mettra l’accent sur la manière dont cette collaboration se déroule.
2.5 Collaboration interprofessionnelle
Nous abordons maintenant les éléments significatifs soulevés dans certains articles scientifiques au sujet des pratiques mobilisant les relations entre les travailleurs sociaux et les autres professionnels. Ainsi, en comparant le travail interdisciplinaire au Royaume-Uni et au Canada, nous dégagerons quelques pistes quant aux types de pratiques identifiés comme devant être privilégiés dans ce contexte. De plus, nous présenterons aussi une étude ayant comparé les pratiques aux États-Unis, en Israël et au Canada pour la même dimension.
Au Royaume-Uni, Brown, Crawford et Darongkamas (2000) ont analysé le travail multidisciplinaire en santé mentale communautaire en mettant en évidence le fait que dans ce contexte, les différents rôles sont flous et les frontières sont perméables. Selon ces auteurs, une description claire des rôles permettrait une collaboration plus efficace et plus constante. La mise en place de frontières claires et précises aide donc chacun des professionnels à orienter ses interventions ou à diriger au bon intervenant lorsque la demande est à l’extérieur de son champ d’expertise. À cet égard, l’approche du travail d’équipe en santé mentale devrait être basée sur une reconnaissance de l’expertise de chacun, cela à travers un travail réalisé ensemble pour le bien du client. La difficulté vécue dans le secteur communautaire au sujet des rôles mal définis se retrouve vraisemblablement dans d’autres contextes et organisations. C’est le cas des centres hospitaliers spécialisés en soins psychiatriques, où la collaboration interdisciplinaire est au centre des pratiques.
Toujours au Royaume-Uni, Mitchell et Douglas (2002) se sont intéressés à l’évaluation réalisée en équipe multidisciplinaire dans le cadre des programmes de
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suivi intensif dans la communauté s’adressant aux personnes aux prises avec des troubles graves de santé mentale. À propos de cette étape cruciale du processus d’intervention, ces auteurs relèvent l’importance de l’implication des travailleurs sociaux dans l’identification des forces et difficultés majeures de la personne soignée. Ceci aurait d’ailleurs un effet sur le fonctionnement de celle-ci et représente donc un atout de plus pour l’équipe multidisciplinaire. La mise à contribution des travailleurs sociaux et le travail d’équipe soutiennent le développement du plan de soins. Le manque de valorisation des travailleurs sociaux dans le domaine de la santé est souligné dans la recherche de Nathan et Webber (2010). Pour ces auteurs, ce sentiment provient de l’incompréhension de leur rôle par les autres professionnels de leur équipe d’intervention.
L’interdisciplinarité dans le domaine du travail social aux États-Unis, en Israël et au Canada est aussi abordée dans la recherche de Bronstein, Kovacs, Mizrahi et Korosy-Korazim (2010). Ces auteurs expliquent que les compétences des travailleurs sociaux les amènent à avoir une place de choix dans la collaboration professionnelle. Leur recension des écrits identifie d’ailleurs les travailleurs sociaux comme des professionnels ayant un rôle central dans l’animation des rencontres de collaboration interprofessionnelle faisant partie intégrante du travail d’équipe. De plus, des lignes directrices quant à l’élaboration des mesures facilitant l’interdisciplinarité durant les études universitaires ont été recommandées par les universités offrant des programmes de service social aux États-Unis, en Israël et au Canada. En conclusion, cet ouvrage met en lumière la valeur associée à l’exposition des étudiants en service social à la collaboration interdisciplinaire, et ce, avant même d’être sur le marché du travail, puisque celle-ci sera sans doute une partie de leur pratique à un moment ou un autre de leur carrière.
Remarquons que l’enjeu de la reconnaissance du rôle des travailleurs sociaux est aussi étudié plus près de nous. En analysant les soins physiques primaires apportés aux patients psychiatrisés au Canada, Ungar, Goldman et Marcus (2013) ont précisé que la compréhension des différents rôles de chacun des professionnels et de la portée de leur expertise amène une facilité à travailler en équipe et apporte donc des opportunités cliniques intéressantes dans l’intervention. La collaboration entre les équipes médicale et psychiatrique se
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montrait aussi comme étant une des grandes forces identifiées dans leur étude, puisqu’elle assurait la continuité des soins et services au patient.
Dans sa définition de la profession, l’Association canadienne des travailleurs sociaux précise que ces professionnels font partie intégrante des équipes de traitement dans les hôpitaux psychiatriques. Sur ce plan, notons l’importance de la collaboration entre le psychiatre et le travailleur social en 3e ligne, constat exposé dans l’étude québécoise de Chouinard et Potvin (2013). Ces auteurs stipulent que la qualité des soins de santé mentale de 3e ligne doit absolument
passer par la collaboration entre les professionnels. Ils relatent également que les professionnels doivent avoir la volonté de travailler en collaboration et croire aux bénéfices du travail interprofessionnel. Sur ces bases, ils énoncent que les soins en collaboration peuvent se concrétiser si les acteurs connaissent et reconnaissent les compétences et le rôle de leurs collaborateurs. Enfin, ils ajoutent que l’ouverture, l’humilité, la confiance et le respect doivent faire partie intégrante de l’équipe de travail. Dans le contexte actuel, leurs recommandations sont : une bonne évaluation des besoins à l’arrivée de l’usager, des services suffisants pendant l’hospitalisation et des ressources adéquates à la sortie. Notons que ce processus est facilité par un échange interprofessionnel vigoureux et centré sur les besoins de la personne.
Le tableau 4 suivant présente les éléments centraux des études recensées portant sur la collaboration entre professionnels.
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Tableau 4. Collaboration interprofessionnelle des travailleurs sociaux en 3e ligne
On notera aussi que les orientations identifiées par le Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec dans son Plan d’action en santé mentale 2015-2020 identifient clairement la collaboration interdisciplinaire comme un des éléments centraux dans la « réponse adéquate aux besoins des personnes utilisatrices de services et des membres de leur entourage de même que la mise en place et le maintien de services les soutenant dans le plein exercice de leur citoyenneté » (MSSS, 2015 a ; 2).
PAYS Collaboration interprofessionnelle
CANADA Ungar et al. (2013) Chouinard et Potvin (2013)
– Compréhension des différents rôles et portée de leur expertise : favorise le travail d’équipe et les opportunités cliniques ;
– Collaboration entre l’équipe médicale et psychiatrique : continuité des soins.
– Qualité des soins de santé mentale de 3e ligne passe par la collaboration entre les professionnels ;
– Volonté de travailler en collaboration et croire aux bénéfices du travail interprofessionnel ;
– Présence d’ouverture, d’humilité, de confiance et de respect dans l’équipe de travail.
ÉTATS-UNIS,
ISRAËL ET
CANADA
Bronstein et collaborateurs (2010)
– Travailleurs sociaux = des professionnels ayant un rôle central dans l’animation des rencontres de collaboration interprofessionnelle présente dans le travail d’équipe ;
– Les compétences des travailleurs sociaux les amènent à avoir une place de choix dans la collaboration professionnelle.
ROYAUME
-UNI
Brown et al. (2000) Mitchell et Douglas (2002)
Nathan et Webber (2010)
– Rôles flous et frontières perméables dans le travail
multidisciplinaire ; – Reconnaissance de l’expertise de chacun, un travail réalisé ensemble pour le bien du client.
– Identification des forces et difficultés majeures ayant un effet sur le fonctionnement de la personne = la plus-value des travailleurs sociaux.
– Incompréhension du rôle des travailleurs sociaux par les autres professionnels =
manque de valorisation ressentie chez les travailleurs sociaux.
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Soulignons enfin que l’OTSTCFQ aborde aussi directement les questions touchant la collaboration interprofessionnelle, notamment dans le code de déontologie des travailleurs sociaux (2015). En effet, ce dernier spécifie le devoir qu’ont ces intervenants en matière de collaboration interprofessionnelle (voir Section 1). On y décrit l’attitude égalitaire et respectueuse que le travailleur social doit adopter envers ses collègues de travail. De plus, on souligne l’importance de ne s’attribuer que le mérite d’un travail qui est sien. Enfin, on note la nécessité de fournir son opinion professionnelle et ses recommandations dans un délai raisonnable.
Rappelons aussi l’importance du développement de la compétence liée à la collaboration interprofessionnelle, tel que spécifié dans le cursus universitaire du baccalauréat en service social (Université Laval, 2017). Cette compétence est donc centrale dans le développement de l’identité professionnelle des travailleurs sociaux et l’objectif est d’outiller les étudiants pour qu’ils sachent comment interagir de manière constructive lorsqu’ils travaillent dans des équipes interdisciplinaires.
La prochaine section explorera les écrits sur les contextes de pratique des travailleurs sociaux et les besoins qui en découlent.
2.6 Contextes de travail et besoins des travailleurs sociaux
Les divers contextes de pratique des travailleurs sociaux et les besoins identifiés chez ces professionnels sont liés aux multiples changements structurels qui ont eu lieu dans les dernières décennies. En effet, ces modifications ont eu des répercussions majeures sur les conditions d’exercice et, par conséquent, sur les modalités de prestation des interventions réalisées par les travailleurs sociaux.
La recherche d’Edwards, Shera, Reid et York (2006) sur la pratique du travail social aux États-Unis et au Canada identifie clairement les effets des réformes dans le domaine social sur cette profession. Ces auteurs considèrent que dans ces deux pays, le travail social a des problèmes majeurs concernant son image et que son statut professionnel est moindre comparé aux autres professions du secteur. Ils stipulent aussi que les effets des coupures de financement dans le domaine social ont provoqué la détérioration des conditions de travail. À ceci s’ajoute
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l’augmentation de la charge de travail, du niveau de stress et de fatigue professionnelle ou de « burnout » chez les praticiens (Edwards et al., 2006).
Pour Carey (2008), les secteurs où pratiquent les travailleurs sociaux ont connu les changements suivants : nouvelle gestion publique, éloignement et déqualification des travailleurs sociaux en 1re ligne, intensification de la charge de
travail et rationalisation extrême des ressources. En effet, cet auteur a étudié la privatisation du travail social au Canada et au Royaume-Uni. Il décrit que le temps alloué à l’intervention sociale avec les clients a été réduit considérablement, de même que l’utilisation des interventions thérapeutiques, telle l’intervention de groupe.
L’identité professionnelle des travailleurs sociaux est abordée dans l’étude de Holosko et Leslie (2001). Pour ces auteurs, le travail social au Canada est marqué par des difficultés sur les plans de la définition de sa pratique, de la démonstration de l’efficacité de celle-ci et par conséquent de la reconnaissance de son caractère professionnel. Mais il ne faut pas oublier que ces enjeux liés à l’identité professionnelle se manifestent dans un contexte plus large, organisationnel et systémique, qui détermine les conditions de la pratique et donc son exercice.
D’ailleurs, Larivière (2010) a mis en lumière l’impact de la restructuration du réseau de la santé et des services sociaux sur la pratique professionnelle au Québec. Selon lui, les orientations et mesures du réseau sont souvent difficiles à appliquer parce que « le travail professionnel est davantage sous pression, car le rythme de travail a changé, les cas seraient “plus lourds” avec, dans maints services, une durée de séjour ou d’intervention plus courte » (Larivière, 2010, p. 11). De tels constats détonnent avec le consensus retenu quant aux éléments de pratique optimale, comme ceux identifiés par Roy, Litvak et Paccaud (2010). Ces auteurs décrivent que l’amélioration de l’expérience des soins et des services exige une réponse rapide et fluide quant aux besoins des gens, ainsi que des services offerts dans un souci de confidentialité, de dignité, d’autonomie, d’habilitation et de respect.
Dans son mémoire sur le projet de loi 10, c’est-à-dire la loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux, l’OTSTCFQ (2014 b) explique que les travailleurs sociaux participent activement à
