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La thérapeutique médicamenteuse du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO)

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La thérapeutique médicamenteuse du glaucome primitif

à angle ouvert (GPAO)

Florence Catrin

To cite this version:

Florence Catrin. La thérapeutique médicamenteuse du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO). Sciences pharmaceutiques. 1990. �dumas-01858874�

(2)

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(5)

Je dédie cette thèse à mes parents et à ma soeur qui, tout au long de mes études, m'ont été d'une aide précieuse ; je les en remercie.

Le sujet de cette thèse n'est pas le fruit du hasard, le choix en est justifié,

(6)

Je tiens à remercier :

. Madame Hélène BERIEL, Professeur à la Faculté de Pharmacie de Grenoble qui m'afait l'honneur d'accepter la Présidence de ce Jury. Qu'elle trouve ici l'expres-sion de ma profonde gratitude et de mon respect.

. Monsieur le Professeur Jean-Paul ROMANET, Maître de conférences agrégé, Ophtalmologiste de l'Hôpital MICHALLON de Grenoble. Qu'il soit assuré de mon respect et de ma profonde gratitude pour m'avoir accordé la disponibilité et l'aide né-cessaires à la réalisation de ce travail.

. Madame Michèle BOITARD, Maître de conférences à la Faculté de Pharmacie de Grenoble qui a accepté de m'apporter son aide à la réalisation de ce travail. Qu'elle trouve ici l'expression de ma gratitude et le témoignage de mon respect.

Monsieur Pascal BOIS, Pharmacien à Saint-Jean de Maurienne, Maître de stage, qui m'a accueillie dans son officine et a accepté de participer à ce Jury. Qu'il trouve ici l'expression de ma sympathie et mes plus vifs remerciements.

. Toutes les personnes qui, de près ou de loin, ont contribué à l'élaboration de cette

(7)

• A V ANT -PROPOS

6

-L'OEIL

9

-CHAPITRE 1: L'HUMEUR AQUEUSE ET LA PRESSION OCULAIRE

12

I -COMPOSITION DE L'HUMEUR AQUEUSE

13

II -DYNAMIQUE DE L'HUMEUR AQUEUSE

17

11-1- Formation et sécrétion

17

11-2- Excrétion: Les voies de l'écoulement aqueux

23

11-3- Circulation et pression oculaire

32

11-4- Forces d'écoulement de l'humeur 37

rn

-PRESSION OCULAIRE ELEVEE et NERF OPTIQUE 43

-CHAPITRE ll: LE GLAUCOME PRIMITIF A ANGLE OUVERT

49

(GPAO)

I -CONCEPTION ACTUELLE DU

GLAUCOME-EVOLUTION DES IDEES DEPUIS UN QUART DE SIECLE

50

II -EPIDEMIOLOGIE

51

11-1 -La prévalence du GPAO

52

11-2- Les facteurs de risque

53

rn

-TABLEAU CLINIQUE

59

III-1- Le diagnostic du GPAO

59

III-2- La séméiologie du GPAO

61

ITI-2-a- Pression oculaire anormalement élevée

61

ITI-2-b- Excavation papillaire

65

ITI-2-c- Scotomes

69

(8)

5

--CHAPITRE III: LE TRAITEMENT MEDICAL DU GPAO I -INTRODUCTION

I-1 - Qui traiter?

I-1-a- Les indications absolues I-1-b -Les indications relatives I-1-c- Les indications limites

I-2- Les clés d'un traitement médical réussi

77 77

78

78

79 80 81 II -LES THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES ACTUELLES 84

II-1 - Les médicaments cholinergiques II-2- Les sympathomimétiques

II-3- Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique II-4- Les bêta-bloquants

II-5- Les associations médicamenteuses II-6- Les antiglaucomateux du futur

ill -PHARMACOCINETIQUE DES BETA-BLOQUANTS EN

84

88

90 92 101 103 COLLYRE 110

III-1- De l'instillation à l'action 110 III-2- Facteurs physico-chimiques 116 III-3 - Amélioration de l'activité 119

N - TIMOLOL et CARTEOLOL 122

IV -1 - Timolol 122

IV -1-a - Fiche signalétique du collyre TIMOPTOL * 122 IV -1-b - Des idées de la littérature 126

IV-2- Cartéolol 130

IV-2-a- Fiche signalétique du collyre CARTEOL* 130 IV-2-b- Des idées de la littérature 133 IV-3- Timolol contre cartéolol 135

·CONCLUSION 142

·BIBLIOGRAPHIE 144

(9)

Le glaucome est un terme générique qui désigne un grand nombre d'affections oph-talmologiques, dans lesquelles un excès de pression oculaire (humeur aqueuse) provoque des dégâts préjudiciables à la fonction visuelle et irréversibles. Les méca-nismes pouvant conduire à cette hypertension oculaire sont nombreux, représen-tant aureprésen-tant de maladies différentes.

La plus connue d'entre elles est le "Glaucome aigü par fermeture de l'angle irido-coméen" dont la séméiologie spectaculaire, l'aggravation rapide et gravissime, mais la bonne efficacité d'un traitement précoce simple ont solidement assis sa ré-putation auprès du généraliste.

Uneautreformeestle "Glaucomeprimitifàangleouvert" (GPAO), autrefois appe-lé glaucome chronique simple. TI est bon de rappeler son extrême insidiosité et sa fréquence puisqu'il atteint 2% de la population. De par son risque de cécité, en l'ab-sence de traitement, il est une maladie invalidante. Cette fatalité peut être au-jourd'hui évitée et l'ophtalmologiste ne doit plus être le seul à le savoir.

Le GPAO reste une neuropathie optique consécutive à une hypertension du globe oculaire.

L'étude des processus pathogéniques et physiopathologiques a permis de définir la thérapeutique médicamenteuse : le seul facteur sur lequel il est actuellement pos-sible d'agir est la pression intra-oculaire. Les différents traitements disponibles consistent à ramener la PlO à une valeur proche de la normale.

(10)

7

-Il s'agit donc d'un véritable problème de Santé Publique. C'est dans ce contexte qu'a été créé, en FRANCE, en 1980, le Comité de Lutte contre le Glaucome (CLG). Ce Comité, présidé jusqu'en 1988, par le Professeur Raymond ETIENNE et actuelle-ment par le Professeur Bilippe DEMAILLY, deux éminents glaucomatologues, rassemble aujourd'hui plus de 400 ophtalmologistes francophones. Il a pour but de mieux faire connaître au corps médical et au grand public les problèmes du glau-come, d'encourager les recherches à ce sujet, d'entreprendre toute action, y compris

(11)

Sclérotique~

Chambre posté · . - - - - Rétine

Chambre antérieure

+---11--et humeur aqueuse Corps vitré

Pupille--~

Muscle ciliaire ____ ___.. :--:erf optique

(12)

L'OmL

1

L'oeil est une fenêtre ouverte sur l'organisme. (figure 1)

Par définition, le globe de 1 'oeil est une chambre noire de forme sphérique, formée de trois tuniques qui sont de l'extérieur vers l'intérieur. Une coque sphérique, la sclérotique, tapis-sée intérieurement d'une membrane vasculaire, la choroïde et d'une membrane nerveuse faisant fonction de plaque sensible, la rétine. Cette dernière est formée d'une couche ré-ceptrice comportant des cônes et des bâtonnets qui transforment l'énergie lumineuse en potentiel d'action qui, cheminant les voies optiques jusqu'au cortex occipital, est respon-sable des sensations visuelles. A sa partie antérieure, la sclérotique est remplacée par une membrane transparente, la cornée, en arrière de laquelle se trouve un diaphragme, l'iris,

dont l'angle fait avec la cornée, angle irido-cornéen, assure l'évacuation de l'humeur aqueuse qui secrétée par le corps ciliaire, remplit lachambre antérieure et donne sa tension au globe oculaire. L'iris est percé d'un orifice dont le diamètre est règlé par l'intensité des rayons lumineux, la pupille. Derrière 1 'iris se trouve une lentille, le cristallin, dont la con-vergence est également règlée, suivant la distance de l'objet à regarder, par les contrac-tions du muscle ciliaire situé à la périphérie. Entre la cornée et le cristallin se trouve la

chambre antérieure de l'oeil remplie par l'humeur aqueuse. Quant à la chambre posté-rieure, elle est le lieu de formation de l'humeur aqueuse.

Choroïde, iris et corps ciliaire, forment une entité anatomophysiologique : l'uvée.

Plus "profondément" ,la papille, est une saillie formée par le nerf optique au niveau de son émergence de la rétine (7 6).

(13)

10

-- Le système sympathique : des fibres adrénergiques innervent le muscle dilatateur de la pupille. Leur stimulation provoque une mydriase active.

Deuxtypesderécepteurs, alpha et bêta, permettent le développement des effets sym-pathomimétiques :

*

la stimulation des récepteurs alpha provoque une mydriase.

*

la stimulation des récepteurs bêta engendre une diminution de la sécrétion de l'humeur aqueuse avec baisse de la pression intra-oculaire.

-Le système nerveux parasympathique: des fibres cholinergiques innervent le muscle constricteur de la pupille et les muscles ciliaires. Leur stimulation provoque un myosis et la contraction des muscles ciliaires.

La stimulation parasympathomimétique abaisse la pression intra-oculaire en favorisant l'écoulement de l'humeur aqueuse.

(14)

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L'HUMEURAQUEUSE ET LA PRESSION OCULAIRE

(15)

12

-CftAPITRE I - L' HQMEUR AQUEUSE et LA PRESSION INTRA-OCULAIRE

L'humeur aqueuse, est "l'eau de vie de l'oeil", disait l'oph-talmologiste suisse RESLOB. Elle sert tout d 1 abord à maintenir

la forme du globe oculaire et constitue le véhicule des besoins métaboliques du cristallin qu'elle nourrit puisqu 1 il n 1 est pas

vascularisé, avant d 1 être le réceptable de ses déchets. Enfin,

elle exerce une influence primordiale sur le maintien de la pression intra-oculaire.

Elle est élaborée par les procès ciliaires, glandes situées derrière l'iris, près du corps ciliaire. Elle s'écoule de la chambre postérieure (entre cristallin et iris) à la chambre an-térieure par l'orifice pupillaire avant d'être évacuée dans

1 'angle ir ida-cornéen par un filtre d'excrétion, le trabécu-lum scléral. Celui-ci rejoint le canal de Schlemm qui collecte le liquide excrété. Ce dernier emprunte ensuite les veines aqueuses et les veines épisclérales pour rejoindre le réseau veineux général.

La moindre perturbation de sa circulation peut engendrer des modifications de pression puis des modifications vasculaires entraînant des conséquences graves pour le métabolisme tissu-laire ; notamment la dégénérescence du nerf optique.

(16)

13

-I- COMPOSITION CHIMIQUE DE L'HQMEURAOUEUSE

L'humeur aqueuse, liquide fluide et incolore, est formée à par-tir du plasma par les procès ciliaires. Elle a une composition différente de ce dernier, car toute une série de barrages tissu-laires et cellutissu-laires, anatomiques et fonctionnels qui sont re-groupés sous le terme de barrière hémato-aqueuse, les séparent

(Figure 2). De plus, sa composition est influencée localement par ses échanges avec le corps ciliaire, le vitré, le

cristal-lin, l'iris, la cornée et le trabéculum.

L'humeur aqueuse contient 99,6% d'eau et pourrait, à première vue, être comparée à un ultra-filtrat du sang ne renfermant au-cun de ses éléments figurés et une très faible quantité de pro-téines (0,3- 1,04 pM/ml) (Tableau I).

Cette hypothèse ne peut être retenue puisqu'un certain nombre de substances y sont au contraire, en excès par rapport au plas-ma : c'est le cas de l'acide ascorbique. Ceci suppose donc 1 'existence d'un mécanisme de transport actif à travers la bar-rière hémato-aqueuse.

Quant aux constituants colloïdaux non électrolytes (glucose, acides aminés), il n'existe aucune relation entre leurs concen-trations plasmatiques et celles de 1 'humeur aqueuse : glucose, cholestérol, triglycérides .... sont trouvés en moindre quan-tité dans l'humeur aqueuse.

Parmi les électrolytes, les concentrations de sodium et de po-tassium sont équivalentes de part et d'autre de la barrière. Par contre, bicarbonates et chlorures ont des taux inversement pro-portionnels (4).

COLE nous donne des valeurs repectives pour la concentration des principaux constituants chez l'homme, dans le plasma et dans l'humeur aqueuse.

(17)
(18)

15

-Ces données sont résumées dans le tableau I.

(pM/ml) Humeur aqueuse Plasma

Sodium

153

143

Bicarbonates

19,6

25

Chlorures

134

106

Glucose

3,7 - 4,8

4,7 - 6,5

Proteïnes

0,3 - 1,0

70

Ascorbate

1,06

0,04

Tableau I - Principaux constituants de 1 'humeur aqueuse chez

l'homme adulte et les valeurs respectives dans le plasma. (D.F. Cole, in Heilmann K, Richardson T., "Glaucoma : conception of a desease", Saunders Cie, Philadelphie) (in 4).

(19)

Cellule pigmentée

Ill

Ill

Cellule claire

Procès ciliaire

Anhydrase Na+ H+ carbonique

dépendant Na+ Na+ K+-A TPase

dépendant K+

Ill

Adényl -cyclase dépendant

l i

l

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~

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! ,. Chambreantérieure (?)

(20)

17

-II - DYNAMIQUE DE L' HQMEUR AQUEUSE

L 1 humeur aqueuse n'est pas un liquide stagnant, elle est au

con-traire animée de mouvements incessants : d 1 une part un courant

de la chambre postérieure vers la chambre antérieure et, d'autre part, un mouvement de convection thermique à 11 intérieur de la

chambre antérieure.

II-1 - Formation et sécrétion (Figure 3)

Le déroulement du processus sécrétoire est encore hypothétique. Il existe un certain nombre de théories qui ont eu le mérite de mettre en évidence le rôle d'enzymes et ainsi d'expliquer 1 'ac-tion de quelques substances actives.

Deux sortes de mécanismes physiologiques permettent aux élé-ments contenus dans le sang de traverser la barrière hémato-aqueuse pour aller constituer 1 'humeur hémato-aqueuse. L'un, dit pas-sif, met en jeu les mécanismes de l'équilibre qui tend à s'éta-blir de part et d'autre d 1 une membrane semi -perméable, à savoir:

la diffusion passive, la diffusion facilitée et 1 'ultra fil-tration. L 1 autre, dit actif, concerne des systèmes enzymatiques

qui fournissent de 1 'énergie à des "pompes" capables de tranfé-rer spécifiquement un élément d'un côté à l'autre de la bar-rière. Enfin, le passage de l'eau qui représente l'essentiel du volume de 11 humeur aqueuse, est guidé et obéit à des règles

par-ticulières (4) - (41).

II-l-a - Rappel anatomique du corps ciliaire Il est à l'origine de 90% du flux net d'humeur aqueuse.

Situation et structure (7) - (34) - (79)

Le corps ciliaire est le troisième composant de 1 'uvée, si-tué entre la choroïde en arrière et 1 'iris en avant. Il se pré-sente comme un renflement antérieur progressif de la choroïde, en forme de couronne (Figure 4).

(21)

Figure 4 · Coupe du corps ciliaire, de l'Iris, de la zonule de Zlnn et du limbe scléro-cornéen (d'après BRANCA, un peu modifié) (80).

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(22)

19

-Il renferme des fibres musculaires lisses au sein d'un conjonc-tif lâche, le stroma. Ce dernier se renfle à sa partie antéro-ex-terne formant les procès-ciliaires, principales zone de passage dans la barrière hémato-aqueuse (Figure 5) .

Les fibres musculaires lisses sont de deux types

-les unes sont longitudinales et situées à la partie externe du stroma.

- les autres sont circulaires et situées en dedans des précé-dentes.

Les procès ciliaires ont un axe riche en capillaire, au

sein d'une trame conjonctive recouverte d'un épithélium dispo-sé en deux couches, en continuité avec 1 'épithélium pigmenté de l'iris.

Le stroma est composé essentiellement d'une substance fondamentale riche en glycosaminoglycanes. On retrouve en outre, des fibres de collagènes, quelques cellules conjonc-tives ou sanguines, 70% des protéïnes plasmatiques.

Vascularisation et innervation (7) - (34) - (79)

Le courant sanguin des procès-ciliaires provient du grand cercle artériel de 1 'iris formé par des anastomoses entre les artères ciliaires longues postérieures et les artères perfo-rantes issues des artères ciliaires antérieures.

Comme une partie du trajet de ces artères est intra-ocu-laire, le débit sanguin à 1 'intérieur des procès est en partie dépendant de la pression intra-oculaire. Cependant dans cer-taines circonstances pathologiques, il a été noté une autoré-gulation relative aux vaisseaux rétiniens et choroïdiens.

Les terminaisons nerveuses dans le stroma des procès ci-liaires sont observées jusqu'à proximité immédiate de 1 'épi-thélium mais ne dépassent jamais sa membrane basale. Elles sont de type cholinergique (fibres parasympathiques) ou adrénergi-ques (fibres sympathiadrénergi-ques) .

(23)

20

-L'innervation des fibres musculaires lisses est parasympathi-que. La preuve en est que la pilocarpine mime les effets de 1' ac-commodation et que 1 'atropine exerce un effet cycloplégique in-verse.

II-l-b- Mécanismes passifs (4)

Comme nous l'avons cité précédemment, ils sont au nombre de trois.

La diffusion passive concerne de petites molécules de faible masse et non ou peu ionisées ; elles se répartissent proportion-nellement à leur gradient de concentration : ce sont les sub-stances dites lipoïdes.

La diffusion facilitée ne peut s'expliquer qu'en prenant en

compte le concept du transporteur, très certainement une pro-téine constituante de la membrane, qui se combine provisoire-ment et spécifiqueprovisoire-ment au candidat passager pour 1 'aider à tra-verser. Elle concerne, outre les sucres de structures al dose et

le glucose, les acides aminés et probablement 1 'acide ascorbi-que. C'est ainsi que le système de transport de ce dernier est le plus efficace; en effet, le taux de l'acide ascorbique dans l'humeur aqueuse peut atteindre 20 fois celui du plasma.

Le processus d'ultrafiltration est suggéré par la pauvreté de 1 'humeur aqueuse en protéines de gros poids moléculaire ainsi que par le passage prépondérant des monosaccharides vis à vis des trisaccharides. Mais ce phénomène, bien que biologiquement passif, nécessite une énergie, une force qui s'exerce dans le sens capillaires ----> oeil : la pression hydrostatique. Il faut savoir que 15 à 20% du flux total d'humeur aqueuse pénètre dans l'oeil par filtration.

(24)

21

-II-l-e - Le transport actif (4)

La sécrétion de l'humeur aqueuse par l'épithélium ciliaire est largement dépendante du transport actif du sodium : 80 % de l'humeur aqueuse sont concernés. Une pompe à sodium, la Na+K+-ATPase fonctionne au niveau de la paroi latérale des cel-lules claires de l'épithélium ciliaire. L'importance de cette sécrétion active de l'ion sodium sur la production de l'humeur aqueuse est relatée par l'effet négatif des inhibiteurs de la Na+K+-ATPase sur cette sécrétion. Ainsi, l'ouabaïne diminue le taux de formation de l'humeur aqueuse chez le lapin, le chat et l'homme, à condition d'être administrée par voie systémique ou intravitréenne.

On peut se demander s'il n'existe pas une pompe à bicarbonates en effet, chez le lapin comme chez le chien, le singe et l'homme, le taux de renouvellement des bicarbonates est dépendant de l' anhydrase carbonique. De plus, 1' utilisation d'inhibiteurs de cette dernière diminue de près de 50 %, la production de 1 'hu-meur aqueuse. L' anhydrase carbonique agit très probablement en diminuant le passage du sodium. C'est ainsi que 1 'administra-tion couplée d'ouabaïne (inhibiteur de la Na+K+-ATPase) et d' acétazolamide (inhibiteur de 1 'anhydrase carbonique) n'a pas d'effet additif ni sur la baisse de la production de 1 'humeur aqueuse, ni sur le passage de 1 'ion sodium : ceci indique que les deux enzymes participent au même processus.

Cependant, on admet en général, que l' anhydrase carbonique joue un rôle essentiel dans 1 'échange, sodium- proton (Na+/H+) qui permet l'entrée du sodium au pôle apical de la cellule claire et, ceci, en favorisant la production d'ion H+ à l'intérieur de la cellule.

(25)

22

-II-1-d - Le flux d'eau (4)

Le franchissement de la barrière hémato-aqueuse par 1 'eau re-présente 99, 6 % du volume de 1 'humeur aqueuse ; il s'effectue grâce à deux phénomènes qui sont la pression hydrostatique et

la pression osmotique. On pense que l'eau est attirée par

1 'hyperconcentration en ions sodium qui règne au niveau des es-paces intercellulaires, en aval des complexes jonction-nels.

Par ailleurs, Marvin SEARS, a récemment insisté sur le rôle de l'adénylcyclase cilaire qui, lors de la stimulation par de puissants agents agissant en synergie (la toxine du choléra, la forskoline, .... ) , provoque chez 1 'homme ainsi que chez 1 'ani-mal d'expérience, une baisse importante de la pression intra-oculaire, mais ceci sans modifications de la résistance à

l'écoulement ; on constate une réduction apparente du flux d'humeur aqueuse. Il semblerait qu'il s'agisse d'un contre-flux d'humeur aqueuse, adénylcyclase dépendant, de l'inté-rieur de 1' oeil vers les capillaires ciliaires ; le flux net se-rait la résultante du flux de sécrétion et du contre-flux de ré-absorption.

II-l-e - Variations physiologiques de la sécrétion La sécrétion de 1 'humeur aqueuse varie selon un cycle nycthémé-ral et selon l'âge (7).

*

Le eycle nycthéméral

Durant la nuit, la sécrétion aqueuse varie ce qui induit une variation de la pression intra-oculaire. Il n'en reste pas moins qu'une variation de plus de 5, 5 mm de Hg indique vraisem-blablement une pathologie oculaire.

Il semblerait que cette variation soit sous la dépendance du système nerveux central ainsi que sous d'autres facteurs.

(26)

23

-*

L'âge

La sécrétion de 1 'humeur aqueuse diminue après 1 'âge de 60 ans, ceci permettant de compenser la diminution de la facilité d'écoulement qui est alors observée.

II-1-f - Variations pathologigues de la sécrétion Il s'agit soit de :

*l'hyposécrétion :

Elle peut être dangereuse en masquant une éventuelle ano-malie pressionnelle rendant le diagnostic de glaucome plus tardif.

Il faut savoir qu'une hyposécrétion existe dans certaines con-ditions pathologiques (post-traumatiques, post-chirurgi-cales, uvéites) entraînant une hypotonie oculaire.

*l'hypersécrétion :

Des polémiques sont engagées quant à l'existence d'une hypersécrétion aqueuse.

La diminution de la sécrétion de 1 'humeur aqueuse peut être ob-servée pharmacologiquement par l'administration de médica-ments tels 1' adrénaline, les inhibiteurs de 1 'anhydrase carbo-nique, les sédatifs nerveux, ....

II-2 -Excrétion : les voies de l'écoulement agueux

Chez 1 'homme non glaucomateux, près de 90 % de 1 'humeur aqueuse filtrent hors de 1 'oeil, sous 1 'effet d'un gradient de pres-sion, au travers des tissus de 1 1 angle iridocornéen et de la

chambre antérieure (Figure 6) . Ce flux se dirige vers le canal de Schlemm et ses efférents, puis vers les vaisseaux de 1 1

épis-clère et de la conjonctive :c'est la voie trabéculaire. Cette sortie n 1 est pas libre, elle est canalisée au travers de

(27)
(28)

25

-tures anatomiques qui sont les voies principales de 1 'écoule-ment. Le reste de 1 'humeur aqueuse est éliminée hors de 1 'oeil au travers de l'uvée et de la sclère par l'intermédiaire de voies accessoires dénommées uvéosclérales (24).

II-2-a - L'angle irido-cornéen (79)

Il est formé par la réunion du limbe cornéoscléral, du corps ci-liaire et la racine de 1' iris. Son fond est tapissé par le tra-béculum (Figure 7).

Il représente la voie de sortie de l'humeur aqueuse. II-2-a - 1 - Le filtre trabéculaire

Le trabéculum est une bande filtrante disposée en anneau paral-lèle au limbe. Il est tendu de 1 'anneau de Schwalbe à 1 'éperon scléral et à la racine de l'iris. (Figure 8).

En suivant le trajet que va parcourir 1 'humeur aqueuse pour le traverser, nous pouvons décrire trois couches successives qui sont (4) - (24)

- le trabéculum uvéal qui s'étend de l'anneau de Schwalbe à

l'éperon scléral au corps ciliaire et à la racine de l'iris (partie interne) .

- le trabéculum cornéoscléral allant de 1 'anneau de Schwalbe à 1 'éperon (partie externe) .

- le trabéculum juxtacanaliculaire, encore appelé cribri-forme, situé à la partie superficielle du précédent jouxtant le canal de Schlemm.

- le trabéculum uvéal est formé de piliers qui s'épanouissent à partir de 1 'anneau de Schwalbe et qui lui donnent 1 'aspect d'un filet à larges mailles ne possèdant aucune fonction physiolo-gique.

(29)

conjonctive

Figure 7: Anatomie du limbe et de l'angle lrldocornéen.

D'après 8. BECKER et R.N. SHAFFER (34).

(30)

/

Figure 8 : Le trabéculum.

D'après H. H. Unger, dans

A.

Etienne "Les Glaucomes". (34).

1.

Anneau de Schwalbe - 2. Trabéculum uvéal. La flèche montre la direction de la

racine de l'Iris - 3. Trabéculum "ciliaire". la flèche montre la direction du muscle

ciliaire - 4. Trabéculum cornéo-scléral - 5. "Arcades de Rohen" - 6. Insertions du

mu:cle ciliaire - 7. Trabêculum crlbrlforme - 8. Ligament croisé du sillon scêral - 9.

Lumière du canal de 10. Septum divisant la lumière du canal de

Schlemm-11. Paroi Interne de la sclérotique- 12. Eperon scléral.

(31)

28

-Les voies de drainage de 1 'humeur aqueuse se situent d'abord au niveau des larges espaces délimités par ses contours.

Il n'est pas à 1 'état normal un obstacle à 1 'évacuation de 1 'hu-meur aqueuse.

Ses cellules participent au fonctionnement du filtre trabécu-laire en phagocytant les débris et les grains de pigment qui passent à leur portée.

- le trabéculum cornéocléral est beaucoup plus développé. Il est constitué de lamelles superposées, anastomosées et percées de pores à travers desquels passe 1 'humeur aqueuse. Sa struc-ture est donc proche de celle d'un labyrinthe. Chaque feuillet est ainsi séparé du suivant par un espace intertrabéculaire qui communique avec 1 'espace suivant par des orifices percés dans les feuillets.

En se rapprochant du canal de Schlemm, ces espaces intertrabé-culaires et ces orifices deviennent de plus en plus étroits.

Chaque lamelle possède un axe conjonctif composite où dominent le collagène et les glycoprotéines acides.

Tout autour de cette structure, on trouve une membrane basale qui porte des cellules endothéliales à fort pouvoir phagocy-taire. Ces cellules sont peu différentes de celles observées au niveau du trabéculum uvéal.

A 1 'état normal, les couloirs de ce labyrinthe sont suffisam-ment larges pour ne pas s'opposer à l'écoulement aqueux.

le trabéculum juxtacanaliculaire regroupe deux à cinq couches de cellules formant un réseau baignant dans une matrice extracellulaire, ou substance fondamentale, excrétée par des cellules et constituée essentiellement de protéoglycanes. Cette trame est vraisemblablement interrompue d' ori fiees, on lui donrie le nom de trabéculum cribriforme.

(32)

29

-En résumé, les éléments de ces trois réseaux sont semblables : ce sont des feuillets de fibres de collagène entourés d'une couche homogène, limitée par un endothélium reposant sur une membrane basale. Ces feuillets sont percés d'orifices dont le diamètre diminue lorsque 1' on se rapproche du canal de Schlemm et dont 1 'orientation est parallèle à 1 'axe éperon - anneau de Schwalbe.

Sa structure peut être assimilée à celle d'un filtre ; c'est ainsi qu'il constitue indéniablement le site primordial de la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse.

II-2-b - Le canal de Schlemm - Rappel anatomique (24)

Il est situé dans la gouttièrre sclérale, parallèlement au limbe. Ce canal circulaire a la structure histologique d'un vaisseau dont la lumière est le plus souvent unique.

Il est limité par un endothélium qui intéresse sa paroi interne et sa paroi externe.

Les cellules endothéliales de la paroi interne sont allongées et solidement imbriquées entre elles.

Leur originalité réside dans la présence de vacuoles géantes intracellulaires qui possèdent une ouverture étroite sur leur face trabéculaire et plus rarement vers le canal de Schlemm

(Figures 9 et 10) .

La paroi externe est démunie de ce type de cellules.

Les efférents du canal de Schlemm sont en nombre variable (17 à 35) et se répartissent schématiquement en deux groupes :

*

Les plus nombreux se drainent dans le plexus intrascléral, lequel se draine ensuite dans le plexus épiscléral.

*

Les autres shuntent les veines épisclérales : ce sont les veines aqueuses.

(33)

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(34)

Figure 11 - Représentation schématique du cycle de vacuolisation au niveau de l'endothélium de la paroi Interne du canal de Schlemm, (d'après

R.C.

TRIPATHI) (24).

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Figure 12 : Micrographies de macrovacuoles :

à

gauche, un érythrocyte (E) se projette dans la macrovacuole (V)

à

travers son ouverture basale (flèche) ;

à

droite. sur une autre coupe de la meme vacuole (V) on volt

une structure membraneuse (probablement une cellule fantome) saillir

dans la lumière du canal de Schlemm {CS) par son ouverture externe, (doc. Pr. A.-C. TRIPATHI) (4).

(35)

32

-L'humeur aqueuse doit donc franchir la paroi interne du canal de Schlemm et ceci selon deux voies possibles. L'une correspond au passage de l'humeur aqueuse par les espaces intercellu-laires dont la petite taille semble plus apporter une gêne qu'une facilité. La seconde concerne la traversée intracellu-laire par vacuolisation endothéliale des cellules qui bordent le canal de Schlemm ainsi que par les pores transcellulaires. La contractibilité de ces cellules à vacuoles géantes facili-terait ce passage ; ainsi, le canal de Schlemm subit quelques modifications d'ordre mécanique (Figures 11 - 12).

Ainsi, 1 'humeur aqueuse ne suit pas la circonférence du canal de Schlemm mais le traverse rapidement.

II-2-c - Les voies accessoires

Les voies d'écoulement irienne et vitréenne sont dénuées de rôle chez 1 'homme, au contraire de la voie uvéosclérale ou ex-tracanaliculaire qui assurerait 1 'écoulement de quelques 10% de 1 'humeur aqueuse.

II-3 - Circulation et pression oculaire

La circulation de 1 'humeur aqueuse peut être mise en évidence par 1 'administration d'indigo carmin qui montre sa naissance dans la chambre postérieure de l'oeil, sa traversée de la chambre antérieure et son arrivée dans le canal de Schlemm (in 7) .

Il est incontestable qu'elle apporte au cristallin et à la cor-née des éléments nutritifs, qu'elle draine leurs déchets et qu'elle assure des échanges d'ions avec certaines parois. Bien sür, son rôle dans la régulation pressionnelle est primor-dial ; une certaine valeur de la pression permet au globe ocu-laire de conserver sa forme ronde.

(36)

33

-Certains constituants du globe oculaire concourent à la forma-tion de cette pression, ce sont :

- l'enveloppe fibreuse très résistante de la scléro-cor-née,

- les milieux transparents (vitré, cristallin, humeur aqueuse),

- la membrane vasculaire (choroïde),

II-3-a- Le débit de l'humeur aqueuse

La mesure expérimentale du débit de l'humeur aqueuse est loin d'être simple. Toute agression, si minime qu'elle soit peut faire passer l'oeil d'un état physiologique à un état inflamma-toire qui va modifier toute évaluation. Il est donc nécessaire de disposer de techniques "non invasives".

Considérons la formule de GOLDMANN, version simplifiée de la loi de Poiseuille, qui introduit la notion de débit de l'humeur aqueuse ainsi que celle de résistance à l'écoulement (24):

F

=

Pio - Py soit Pio

=

F x R + Pv R

F = Débit ou flux de sécrétion de l'humeur

aqueuse

R = Résistance à l'écoulement

Pio = Pression intra-oculaire

(37)

34

-Parmi les différentes méthodes préconisées, la fluorophotomét-rie donne une valeur de l'ordre de 2,560 ul/mn.

Le débit est identique dans les deux sexes et diminue très légè-rement avec l 'âge.

Les influences médicamenteuses sont nombreuses : bêta-blo-quants, inhibiteurs del' anhydrase carboniques, stimulateurs de l'adenyl cyclase, ....

II-3-b- La régulation de la pression oculaire par le système neryeux (7) - (41)

*

Le système nerveux autonome

Il régule de nombreuses fonctions oculaires telles le diamètre pupillaire, l'accommodation et au moins une partie de la dyna-mique de l'humeur aqueuse.

*

Le système parasy171I2athique

Les fibres parasympathiques qui innervent 1 'oeil proviennent des noyaux de la IIIe et de la VIIe paire de nerfs cra-niens.

Les fibres préganglionnaires sont cholinergiques du type nico-t inique, bloquées par les ganglioplégiques (hexaménico-thonium) alors que les fibres postganglionnaires, également choliner-giques, sont elles de type muscariniques, bloquées par 1 'atro-pine.

Ainsi, la stimulation de la voie motrice entraîne dans un pre-mier temps, une légère augmentation de la pression sui vie d'une baisse de la pression due à une augmentation de la facilité d'écoulement.

Par contre, si l'oeil est isolé des connections centrales du système parasympathique, on note une augmentation de 15 à 20 %

(38)

35

-*

Le système sympathique

Les fibres sympathiques innervant 1 'oeil sont issues du trac-tus intermédiolateralis de la moëlle.

La noradrénaline est le neurotransmetteur type le plus souvent retrouvé aux extrémités axonales des fibres postganglion-naires.

Ici, comme dans tout 1 'organisme, la quantité de noradrénaline libérée est modulée par deux types d' autorécepteurs présynap-tiques

- autorécepteurs exerçant un rétrocontrôle négatif, - autorécepteurs bêta-bloquants à rétrocontrôle positif

sur la libération de noradrénaline.

La stimulation des récepteurs alpha induit outre une vasocon-striction et une mydiase active, une baisse de la pression ocu-laire qui semble être liée à une augmentation de la facilité d'écoulement.

La stimulation des récepteurs bêta provoque une vasodilata-tion sans aucune réacvasodilata-tion pupillaire. Il est également observé une baisse de la pression oculaire d'origine non définie.

(39)

36

-II-3-c - Le maintien de l'équilibre pressionnel ocu-laire

Les facteurs responsables de 1 'équilibre pressionnel oculaire sont ceux qui président à la circulation de 1 'humeur aqueuse.

*Pression nécessaire à la tormation de l'humeur aqueuse

Il est admis que le débit de 1 'humeur aqueuse résulte à 80% de la sécrétion et à 20 % d'une simple excrétion des capillaires sanguins. Ces deux phénomènes siègent au niveau de la barrière hémato-oculaire ou hémato-aqueuse.

Cette barrière étant semi-perméable, son passage dépend de la pression sanguine du premier compartiment ainsi que des pres-sions sécrétoires et osmotiques du deuxième compartiment. Ainsi, toute valeur de la pression oculaire supérieure à la pression sanguine perturbera les phénomènes osmotiques et sé-crétoires puisque tout transfert actif sera alors bloqué.

*

Résistance à 1 'écoulement

Elle est nécessaire à 1 'établissement de la pression oculaire. En effet, si 1 'oeil était le siège d'un libre écoulement d'un fluide, sans aucun obstacle, aucune pression ne se développe-rait en amont.

Il a été montré que cet obstacle se situait en amont du canal de Schlemm.

(40)

37

-*

La pression des veines épisclérales

Le plexus épiscléral draine la majeure partie de l'humeur aqueuse, ceci sous une certaine pression qui règne dans les veines épisclérales. Bien qu'il existe une voie accessoire de circulation de l'humeur aqueuse, la voie uvéo-sclérale, seul le flot principal soumis à des phénomènes de résistance sera pris en compte. En effet, le flot secondaire échappe totalement à ce phénomène et se soustrait au flot principal.

II-4 - Forces d'écoulement de l'humeur aqueuse

Le concept d'une sécrétion et donc d'un écoulement continu, plus ou moins difficile de l'humeur aqueuse n'a pas toujours été évident. C'est GOLDMANN qui, mesurant la pression des veines aqueuses, peut pouvoir affirmer que la résistance à l'écoule-ment se situe entre la chambre antérieure et le canal de Schlemm.

II-4-a- Résistance normale à l'écoulement De multiples études de perfusion destinées à identifier le siège de la résistance à l'écoulement permettent à M. GRANT de montrer qu'elle siège à 75 %au niveau du trabéculum.Les 25% restants se partagent entre la paroi interne du canal de Schlemm, les veines aqueuses et épisclérales.

Bien que couramment pratiquée, la mesure de la PIO présente de nombreuses causes d'erreur (instrumentation, réactions indi-viduelles de l'oeil testé, erreur du manipulateur, ... ). Cependant, la comparaison de la facilité d'écoulement avant et après une intervention chirurgicale antiglaucomateuse permet d'apprécier son efficacité hydrodynamique.

(41)

38

-La nature de la résistance normale à 1 'écoulement est encore relativement hypothétique bien que certains de ces caractères aient été précisés :

- importance du réseau de micro filaments d' actine intra-cellulaires ou cytosquelette cellulaire,

- ni veau d'hydratation des protéoglycanes de la substance fondamentale du trabécul um.

-pouvoir phagocytaire des cellules.

II-4-b- Résistance pathologique à l'écoulement La résistance pathologique à l'écoulement peut se localiser sur tout le trajet des voies de l'écoulement de l'humeur aqueuse: avant le trabéculum, au niveau du trabéculum, de la pa-roi du canal de Schlemm, de la lumière du canal, après le ca-nal.

Pour ce qui est du glaucome primitif à angle ouvert, les expé-riences de perfusion démontrent que 1' élévation de la pression oculaire est due à une augmentation anormale de la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse.

Dès 194 6, GOLDMANN a montré que le gradient "pression oculaire et pression veineuse épisclérale" s'élevait dans le GPAO, alors que le gradient "pression dans le canal de Schlemm - pression veineuse épisclérale" restait inchangé : le siège de la résis-tance à 1 'écoulement était donc localisé entre la chambre anté-rieure et le canal de Schlemm (84).

L'obstacle trabéculaire (Figures 13-14-15) représentant 60 à 75 %de la résistance à 1 'écoulement intervient essentiellement au ni veau du trabéculum juxtacanaliculaire. Le premier facteur incriminé est un collapsus pathologique des espaces intertra-béculaires (84).

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(43)

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(44)

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1.

Une trabécule uvéale et son revetement cellulaire. 2. Trabécule cornéo-sclérale.

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Cellule trabéculalre et membrane basale. 4. Noyau collagène. 5. Cellule du trabéculum juxta-canallculalre. 6. Substance fondamentale du trabéculum juxta-canallculalre. 7. fibres élastiques. 8. Cellule endothéliale de la paroi Interna du canal da Schlamm. macrova-cuole. 9. Lumière du canal de Schlemm.

: Il y a moins de cellules dans toutes les couches; les trabécules sont augmentées da volume en raison da l'épaississement da la lamina flbroretlcularls ou partie la plus centrale de la lame basale; les espaces lntertrabéculalres sont réduits; les fibres élastiques sont modifiées et détendues; Il y a une diminution du nombre des macrovacuoles au niveau des cellules endothéliales de la paroi Interne du canal de Schlemm; Il y a hernie de la paroi Interne du canal de Schlemm vers sa paroi externe. (24).

(45)

DÉFICIT CElLULAIRE

TRABÉCULUM

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Figure 16: Tableau récapitulatif des principaux déficits

à

l'origine de larésistance

à

(46)

43

-D'autre part, les propriétés phagocytaires du trabéculum cri-briforme peuvent être dépassées : le déficit cellulaire quan-titatif et qualitatif est inéluctable avec l'âge et caracté-rise le trabéculum "résistant".

Les conséquences de ce déficit sont nombreuses : diminution de la phagocytose, détérioration de l'équilibre collagène 1

gly-cosaminoglycanes, détérioration des fibres élastiques ainsi que de l'ancrage cellulaire.

La paroi interne du canal de Schlemm est également incriminée:

le nombre de vacuoles géantes présentes au ni veau de l' endothé-lium est diminué.

Au niveau de la lumière du canal de Schlemm se produit un

col-lapsus dont l'origine diffère selon les auteurs (84). Toutes ces données sont résumées dans la Figure 16.

Ainsi, à l'étape morphologique de la résistance à 1 'écoulement normal et pathologique a succèdé une phase cellulaire en atten-dant la phase biochimique, qui pourrait être porteuse de théra-peutiques nouvelles.

III - PRESSION OCULAIRE ELEVEE ET NERF OPTIQUE

Si l'on définit le glaucome comme étant "aussi" ou "exclu-sivement" une neuropathie optique, il faut considérer le nerf optique dans son intégralité, c 1 est-à-dire depuis la naissance

des axones issus des cellules ganglionnaires de la rétine avant d 1 envisager la tête du nerf et les lésions constatées au niveau

du tronc du nerf optique. (Figure 17) (24).

Un rappel anatomique est indispensable afin de bien cerner les particularités du nerf optique. Cependant, il est actuellement impossible de passer en revue toute la littérature consacrée à la pathologie des lésions du nerf optique au cours de la maladie glaucomateuse.

(47)

44

-La tête du nerf optique est le lieu de rassemblement des fibres visuelles en provenance de la rétine.

La structure contenante de la tête du nerf optique est le canal scléral.

Le contenu de la tête du nerf optique comprend les fibres vi-suelles, leur tissu de soutien et des éléments vasculaires. Les fibres visuelles rassemblées au niveau de 1 'orifice scléral an-térieur, se coudent à angle droit et s'engouffrent vers 1 'ar-rière dans le canal comme dans un entonnoir dont le centre re-présente 1 'excavation. C'est à ce niveau qu'elles se groupent en faisceaux, traversent les orifices de la lame criblée, der-rière laquelle elles vont se myéliniser, doublant ainsi 1 'épaisseur du nerf. La papille est la partie la plus courte et la moins épaisse du nerf.

La systématisation des axones est calquée sur 1 'architecture rétinienne et réalise une véritable stratification verticale :

les fibres nasales nées à la périphérie de la rétine se situent dans la zone la plus proche de la choroïde. A 1' inverse, celles qui sont nées des régions les plus proches de la papille vont se situer le plus près du vitré dans leur trajet oculaire et le plus près du centre de la papille. C'est 1 'accumulation verticale des axones ganglionnaires qui donne son épaisseur au tissu ner-veux de la papille.

Quant aux fibres temporales, elles correspondent au scotome de Bjerrum, pénètrent le disque respectivement à sa partie tempo-rale supérieure et tempotempo-rale inférieure.

Tout au long de leur trajet, les fibres visuelles sont entourées et protégées par un tissu de soutien constitué d' astrocytes, d' oligodendrocytes et de cellules microgliales.

(48)

45

-La vascularisation de la tête du nerf optique a pu être préci-sée grâce aux travaux de HAYREH (24). Elle ne provient pas uni-quement de 1 'artère centrale de la rétine qui assure néanmoins la nutrition de la couche des fibres nerveuses. C'est aux ar-tères ciliaires courtes postérieures que revient le rôle essen-tiel, directement ou par 1' intermédiaire de la choroïde péripa-pillaire. Par ailleurs, cette vascularisation est sectorielle. La microcirculation de la papille est l'objet de nombreuses controverses. En effet, tous les auteurs qui ont étudié la vas-cularisation microscopique ou macroscopique du nerf (ANDERSON, HAMARD, HAYREH, .. ) ont souligné les très nombreuses variations interindividuelles d'une orbite à l'autre ou d'un oeil à l'autre. En particulier, le nombre des artères ciliaires courtes postérieures est variable, le territoire irrigué par chacune n'est pas constant tout comme la pression sanguine qui y règne. Ainsi, HAYREH a démontré qu'il existait entre les ar-tères précédemment citées internes et externes, une véritable zone de "partage des eaux". Il est important de connaître ces variations puisqu'elles interfèrent sur les différentes hypo-thèsespathogéniques.

(49)

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(50)

1· VItré

2 - Couche des fibres nerveuses

a -

Rétine de transmission

4 - Rétine de perception

5 - Eplthéllum pigmenté

B -

Lame de Bruch

1- Chorolde

8- Sclère

ZH- Cercle pérloptlque de Zlnn- Haller

A- Artère centrale de la rétine

V - Veine centrale de la rétine

acpb - Artère ciliaire courte postérieure

a- Branche propre pour le cercle de Zlnn- Haller

b- Rameau perforant de premier ordre

c- Anastomose entre le cercle de Zlnn- Haller et la chorolde

d - Anastomose choroldo-paplllalre

e - Branche coaxiale rétrograde

f- Branche perforante de deuxième ordre

LC- Lame criblée

(51)

CJBIAJPITJf?JB

JII[

LE GLAUCOME PRIMITIF A ANGLE OUVERT

(52)

49

-CHAPITRE II - LE GLAUCQME PRIMITIF A AHGLE OUVERT (GPAO)

L'origine du mot glaucome est très certainement le mot "glau-kos" qui exprimait une couleur, glauque, pendant toute 1 'Anti-quité classique.

Les oculistes grecs et romains employaient aussi le mot glau-come pour différentes affections oculaires. La confusion avec notre cataracte est plus que probable ; même Aristote attribue le "glaucome cataracte" à une sècheresse de l'oeil et l'inter-prète comme un signe de sénescence.

Il faudra attendre le XVIIIème siécle pour que BRISSEAU sépare définitivement ces deux pathologies.

Au XIXème siècle, Antoine-Pierre DEMOURS, insiste sur 1 'hypertonie oculaire qui, dès lors, sera reconnue comme symp-tôme essentiel du glaucome (4).

(53)

- 50

-I - CONCEPT-ION AÇTUELLE DU GLAUCOME - EVOLUT-ION DES -IDEES

DE-PUIS

UN

OQART PE SIECLE (35)

Parce que le glaucome primitif à angle ouvert s'accompagne dans la plupart des cas d'une élévation de la pression laire, on a cru pendant longtemps que toute hypertension ocu-laire constituait indéniablement un signe de glaucome. S' af-frontaient alors deux conceptions de ce que l'on appelait le "glaucome chronique simple" : certains anglosaxons imputaient une maladie vasculaire vasomotrice alors que les américains pensaient à un problème hydrodynamique lié à l'existence d'un obstacle à l'écoulement de l'humeur aqueuse. Il s'agissait donc d'une maladie primitive observée sur un angle iridocor-néen ouvert.

Actuellement, la définition du glaucome primitif à angle ou-vert a quelque peu été modifiée. En effet, l'hypertension ocu-laire n'est plus une entité clinique particulière puisqu'il a été observé des glaucomes bilatéraux présentant une pression constamment normale ou basse : "le glaucome sans tension" a ré-intégré la grande famille des glaucomes primitifs.Il n'en reste pas moins que le primum movens de la maladie serait une élévation de la pression oculaire retentissant sur la papille optique et provoquant son altération fonctionnelle et anato-mique.

L'opinion la plus admise est que cette maladie est une neuropa-thie optique chronique et progressive, bilatérale,accompa-gnée généralement d'une hypertension intra-oculaire et carac-térisée par des altérations périmétriques, une excavation pa-pillaire (84).

L'examen gonioscopique confirme que l'angle iridocornéen est ouvert. Cette neuropathie survient toujours sur un oeil dé-pourvu de toute autre affection oculaire. Le GPAO possède un caractère assez unique : la cause étant inconnue, on ne possède pas de traitement spécifique.

(54)

51

-II - EPIDEHIOLQGIE

Le GPAO est le plus fréquent des glaucomes puisqu'il repré-sente, en fonction des régions et des critères diagnostiques, 50 à 70 %de l'ensemble des glaucomes.

Du fait du caractère asymptomatique de la maladie, le dépistage reste le seul moyen pour diagnostiquer le GPAO, en son début. Un véritable problème économique et de santé publique se pose puisque le GPAO représente la première cause de cécité irré-versible de l'adulte.

Une bonne connaissance de 1 'épidémiologie descriptive et ana-lytique constituerait une base indispensable pour un dépis-tage efficace. Elles sont malheureusement mal connues. Les enquêtes épidémiologiques se multiplièrent dans le monde

dès que 1 'on sut mesurer la pression de 1 'oeil grâce au tano-mètre de SCHIOTZ précédé du tonotano-mètre de GRANT en 1951. LEYDHECKER inaugura les études épidémiologiques en 1958 en

examinant, grâce au tonomètre de SCHIOTZ, la pression de 19880 yeux qu'il répartit en deux groupes : ceux qui ne présentaient pas d'hypertension oculaire et ceux qui en avaient une. Parmi les hypertendus, un petit nombre montrait des altérations du champ visuel tandis qu'un autre sous-groupe n'en avait pas.

Il constata qu'entre les deux sous-groupes, les premiers étaient âgés de 11 ans de plus que les autres.

La conclusion fut simple : l'hypertension oculaire était le premier signe du glaucome et précédait de 11 ans 1 'atteinte du champ visuel.

Cependant, cette étude était très incomplète puisque 1 'examen des papilles et des champs visuels des non-hypertendus n'avait pas été réalisé (35) .

(55)

52

-Par la suite, diverses études semèrent le doute quant au rôle exclusif de la pression oculaire.

De nos jours, parler d'hypertension oculaire est bien un terme commode qui décrit l'état d'un patient dont le champ vi su el est tout aussi normal que la papille. Il est admis que ce signe a un pourcentage de sensibilité diagnostique de 80 % mais que sa spécificité n'atteint que 30 %. Ainsi, il faut une pression oculaire très élevée pour poser, sur ce seul examen, le dia-gnostic de glaucome primitif à angle ouvert.

Il n'en reste pas moins que le terme d' "hypertension oculaire" utilisé par les épidémiologistes est extrêmement critiquable puisqu'on inclut dans un même groupe des hypertendus destinés

à devenir glaucomateux et d'autres qui ne garderont qu'une hypertension oculaire anodine. Il serait plus juste de lui préférer le terme de "pression oculaire élevée" (36) .

II-1- La prévalence du GPAO

Si l'on se limite à étudier les registres de cécité des orga-nismes de protection sociale, n'apparaissent alors que les formes les plus graves de glaucome. Les principales études épidémiologiques de prévalence du GPAO portent sur la triade symptomatologique suivante: augmentation de la pression ocu-laire et/ou modifications de l'aspect du disque optique et/ou altérations du champ visuel.

Il n'est cependant pas facile d'avoir une idée exacte de la prévalence du GPAO : en effet, les enquêtes trop anciennes

con-fondaient hypertension oculaire et glaucome. Ainsi, la mala-die n'était pas recherchée chez les normotensifs.

L'étude de B. BENGTSSON en 1981, portant sur 1511 sujets dont 30 % seulement présentent une pression oculaire élevée, montre la prévalence du GPAO de 0,93%. (in 24)

(56)

53

-Actuellement, la prévalence de la maladie est approximative-ment de 0, 5 %dans une population d'adultes de plus de 40 ans, en Europe et en Amérique du Nord.

L'influence de 1 'âge est évidente : l'incidence de 0, 2 % après 55 ans chez les femmes, n'est atteinte par les hommes que 10 ans plus tard (in 4) .

Après 75 ans, on ne note plus d'influence du sexe: la préva-lence augmente régulièrement de 1 % tous les 5 ans (in 4) . Le fait que la pression oculaire ne se modifie que légèrement avec les années s'explique par la corrélation statistiquement certaine entre pression oculaire et pression artérielle : lorsque la pression oculaire passe de 13 à 17 mmHg, la pression artérielle passe systématiquement d'une valeur inférieure à 120 à plus de 200 mmHg (24).

Cependant, les véritables critères diagnostiques du GPAO ne sont pas acceptés par tous, surtout depuis que des examens nou-veaux (nous les verrons par la suite), ont modifié la fron-tière entre le pathologique et le non pathologique. Il est donc plus que nécessaire que soient réalisées de nouvelles études de prévalence dans différentes parties du monde et dans diffé-rents groupes sociaux afin de tenir compte d'une éventuelle variation géographique, éthnique, socio-culturelle et d'en-vironnement.

II-2- Les facteurs de risque

Pour un individu donné, il est évident qu'il existe des facteurs qui vont accroître les risques de développer des al-térations du champ visuel d'origine glaucomateuse, qu'il y ait ou non une hypertonie oculaire.

Nous envisagerons successivement l'âge, les facteurs fami-liaux et sociaux, les facteurs systémiques, les facteurs lo-caux ainsi que les facteurs d'environnement (4) - (24).

(57)

54

-*

L'âge est 1 'un des facteurs les plus incriminés dans le risque de développer des altérations glaucomateuses du champ visuel. Ce fait est confirmé par toutes les sources d 1

informa-tion communiquées à ce jour.

Le GPAO survient surtout chez les sujets de plus de 50 ans, mais peut être retrouvé dans la troisième et quatrième décennie de la vie, particulièrement s'il existe des antécédents fami-liaux.

Ainsi, dans le "Bedford glaucoma survey", 80 % des glaucomes identifiés concernent des personnes de plus de 85 ans.

La prévalence de la maladie dans 1 1 étude réalisée à FERNDALE

par HOLLOWS et GRAHAM (1966) est respectivement de 0,1 %, 0, 6% et 1,1% pour les tranches d'âge de 45/54 ans, 55/64 ans et 65/74 ans (in 4).

La "Collaborative glaucoma study", réalisée aux U.S.A. et con-çue dans le but de déterminer le délai d'apparition du déficit du champ visuel sur une hypertonie oculaire, indique que 1' in-cidence de nouvelles altérations du champ visuel varie de 0, 7 %

dans le groupe des moins de 40 ans à 4, 8% dans celui des plus de 40 ans (in 4) .

Cette influence de 1 'âge est certes liée à la plus grande fré-quence et la plus longue durée d'exposition au risque hyperto-nique. Cette hypertonie engendre vraisemblablement, avec l'âge, une plus grande sensibilité des structures neurologi-ques à toute agression.

*

Le facteur familial est évident bien que nous ne possè-dions aucune donnée certaine sur le mode de transmission du GPAO : il semblerait qu 1 elle soit du type autosomale à

carac-tère dominant (85) (Figure 18).

Quoiqu'il en soit 1 'existence de facteurs génétiques est ad-mise depuis longtemps dans la pathogénie du GPAO : la maladie est 15 fois plus fréquente chez les sujets dont les parents proches sont glaucomateux (84).

(58)

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(59)

56

-Aussi, est-il tentant d'en faire une maladie polygénique mul-tifactorielle.

Selon les populations examinées, les opinions varient et la transmission héréditaire est discutée.

Signalons que le sexe masculin semble être plus touché. Ainsi, en Islande, 2/3 des glaucomes chroniques opérés concernent des hommes.

Quoiqu'il en soit, 1' ophtalmologiste a pour rôle d'inciter le glaucomateux à faire examiner systématiquement tous ses appa-rentés au premier degré.

Pour certains, le GPAO familial se manifeste précocement et possède un caractère évolutif bien marqué.

Enfin, des études récentes portant sur les gênes d' histocompa-tibilité suggèrent une corrélation entre le GPAO et la présence d'antigènes B7 et B12 (84).

*

Quant au facteur éthnique, il n'y a aucun doute sur la prévalence de la maladie dans la race noire où elle est près de sept fois plus fréquente que chez les Blancs ainsi que sur sa gravi té préoccupante.

Selon la plupart des études, le glaucome survient chez le Noir à un âge plus précoce.

L'évaluation de cette différence est sans aucun doute compli-quée par des influences économiques, socio-culturelles minimi-sant les possibilités de soins.

D'autre part, d'autres "facteurs physiologiquement raciaux" rendent le diagnostic plus difficile et, par conséquent, ampli-fient la gravité de la maladie : la grande proportion de pro-fondes excavations physiologiques, 1 'imputabilité de la méla-nine dans la modification de la biodisponibilité des collyres et sur le plan chirurgical, la cicatrisation trop efficace au ni veau de la zone traitée en raison de la présence d'un nombre accru de fibroblastes (4) •

(60)

57

-*

Les variations de la tension artérielle agissent sur le gradient de perfusion des vaisseaux capillaires de la tête du nerf optique. Ce gradient a plus de chance d'être perturbé et de varier chez les sujets dont la tension artérielle est anor-male.

On sait que 1 'hypertension artérielle modifie la qualité des vaisseaux tout comme son traitement qui, trop efficace, peut détériorer le gradient de perfusion des vaisseaux du disque surtout lors de 1 'utilisation de médicaments faisant baisser insuffisamment la pression intra-oculaire.

D'autres médicaments tels la clonidine possèdent en outre des propriétés vasoconstrictives représentant un facteur de ris-que non négligeable pour le disris-que optiris-que.

Enfin, les fluctuations physiologiques ou thérapeutiques de l'hypertension artérielle et de l'hypertonie oculaire évo-luant indépendamment sont à prendre en compte.

Un doppler permet de révèler des insuffisances de vascularisa-tion régionale des artères du cou et de l'artère ophtalmi-que.

*

Une pression intra-oculaire anormalement élevée est sans aucun doute le premier facteur de risque dans la cascade d'évènements qui conduisent au glaucome avéré.

Rappelons qu'un sujet est considéré comme hypertendu oculaire lorsqu'il présente les signes caractéristiques suivants :

-une pression oculaire égale ou supérieure à 21 mmHg con-firmée par trois mesures séparées,

- un champ visuel rigoureusement normal, - une papille normale,

Figure

Tableau  I  - Principaux constituants de  1 'humeur aqueuse  chez  l'homme adulte et les valeurs respectives dans  le plasma
Figure 6 : Le3  vole3 d'écoulement de l'humeur aqueuse (Illustration  J.-c.  MICHEL) ( 4)
Figure 7: Anatomie du limbe et de l'angle lrldocornéen.
Figure 8 : Le trabéculum.
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