Durée : la journée (6h00)
Participants : 30 internes en médecine générale en TC1.
Matériel : ordinateur, vidéo-projecteur, tableaux de papier X 2, feutres
Documents : Présentation Power Point, vignettes jeu de rôle et cas clinique,
Compétences ciblées :
• Premier recours• Prise en charge globale, complexité • Approche centrée patient-communication • Suivi-continuité des soins
Objectifs :
• Poser un diagnostic de situation selon le modèle bio-psycho-social • Elaborer un projet d’intervention centré sur le patient.
• Mettre en œuvre un projet de soins
• Mettre en place un suivi et assurer une continuité de la prise en charge.
Module M2 : Missions – La démarche médicale en MG
Séminaire S3
La démarche en Médecine Générale
De la globalité du patient à sa prise en charge
Pour les internes en Médecine Générale, TCEM1
Année universitaire 2019-2020
Faculté de Médecine & de Pharmacie
9h00
ACCUEIL (signature fiche de présence) 5 minutes9h05
PRESENTATION / REMUE-MENINGES 10 minutes9h15
LE DIAGNOSTIC DE SITUATION ATELIER 1 1h15 minutes10h30
PAUSE 15 minutes10h45
LE PROJET D’INTERVENTION CENTRÉSUR LE PATIENT
ATELIER 2 1h30 minutes
12h15
REPAS 1h45 minutes14h00
15h15
LA MISE EN ŒUVRE DU PROJET DE SOINS PAUSE ATELIER 3 1h30 minutes
15h30
LE SUIVI ET LA CONTINUITÉ DE LA PRISE EN SOINS ATELIER 4 1h15 minutes16h45
CONCLUSION 15 minutes17H00
FIN DU SEMINAIRES3
La démarche en Médecine Générale
De la globalité du patient à sa prise en charge
S3
La démarche en Médecine Générale
De la globalité du patient à sa prise en charge
Atelier 1
Poser un diagnostic de situation
Temps nécessaire : 1h15
Technique utilisée : Jeu de rôle en sous groupes, présentation de situations de soins
Matériel : Tableaux de papier x 2
Documents : Présentation Power Point, vignette jeu de rôle en groupe, grille de référence
Objectifs :
• Général : Poser un diagnostic de situation selon le modèle bio-psycho-social • Spécifiques :
o Identifier respectivement : demande, motif, attente
o Lister les éléments du système de celui qui formule la demande
Consignes / vigilance à avoir :
Ce que font les enseignants :
1. Sollicitent un étudiant pour rappeler ce qu’est un diagnostic de situation (10 mn) 2. Donnent les consignes : Jeu de rôle en 2 groupes (20 mn)
- « Une mère consulte avec son enfant de 20 mois « tout le temps malade » qui présente des rhinopharyngites à répétition. »
- Un enseignant joue le rôle de la mère
- Les 15 étudiants du sous-groupe jouent le rôle du médecin
- « Pour poser un diagnostic de situation le plus complet de cette consultation, vous prenez la place du médecin en posant des questions à la mère à tour de rôle »
- « L’un de vous liste et classe les éléments selon les 3 champs Bio-Psycho-Social. »
3. Donnent les consignes de travail en sous groupes (20 mn) : A partir de vos notes, poser le diagnostic de situation tel qu’il restera écrit dans le dossier médical
4. Rapport des groupes – discussion (15 mn) 5. Projettent le diaporama (10 mn)
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De la globalité du patient à sa prise en charge
Atelier 1
Le diagnostic de situation (Vignette jeu de rôle en groupe)
Ce que font les enseignants :
L’enseignant,sollicité par les étudiants, continue à jouer le rôle de la mère et répond aux
questions selon les données suivantes :
Examen :
«A l’examen, l’enfant a effectivement un écoulement nasal abondant clair. Il renifle fréquemment et tousse de façon sporadique. L’examen du poumon, de la gorge et des oreilles ne relève que des tympans légèrement congestifs, température 38°. L’enfant a l’air fatigué. Le reste de l’examen est normal.
Contexte :
« Madame est mariée, elle a un autre enfant de 3 ans. Suite à la naissance de ce dernier elle a pu reprendre le travail mais fait des horaires très tendus, son mari étant lui-même très occupé. Ces rhinos compliquent sérieusement sa vie car l’enfant réveille le couple la nuit et la crèche refuse d’avoir un enfant sans cesse fiévreux.
La mère a tendance à augmenter le chauffage pour « ne pas qu’il attrape froid » ou le prend dans le lit parental pour le calmer. Elle a déjà consulté un pédiatre et un ORL. Certains lui conseillent d’enlever les végétations, d’autres sont opposés …
Mère et belle-mère sont loin et lui prodiguent des conseils par téléphone.
Le mari s’agace de ces pleurs et des réveils nocturnes fréquents. Cela le fatigue et la relation de couple devient tendue. Elle a donné du paracétamol avec un certain succès, puis des
antibiotiques (donnés par l‘ORL) malgré ses réticences.
Elle a apporté le carnet de santé abondamment rempli effectivement de troubles ORL bénins Elle est inquiète car l’aîné a déjà fait des otites fréquentes. La courbe staturo-pondérale est correcte.
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De la globalité du patient à sa prise en charge
Atelier 1
Le diagnostic de situation (Grille de référence BPS)
Ce que font les enseignants :
Quand tout est dit, ils confrontent les réponses à la grille de « référence » suivante permettant de voir l’aspect oublié ou négligé :
BIO
- J’interroge sur l’ancienneté et la récurrence des troubles
- Je consulte les informations disponibles du dossier médical et du carnet de santé à ce sujet - Je procède à un examen clinique ORL, à la recherche de complications ou de pathologies
ou facteurs favorisant associés, malgré la banalité apparente des symptômes et l’absence habituelle de gravité
- Je contrôle le bon développement staturo-pondéral de l’enfant
PSYCHO
- Je différencie motif, demande et attente
* Si le motif est la rhino, la demande est que l’enfant soit guéri, et l’attente est d’être
rassurée sur sa capacité à être une bonne mère et d’avoir fait ce qu’il fallait vis-à-vis de son conjoint et de ses ascendants » passer du temps sur cet aspect.
- J’interroge sur la nature et les raisons de l’inquiétude parentale
- J’observe la qualité de la relation mère/enfant par la façon dont la mère tient, parle à l’enfant et parle de son enfant
- Je contrôle le bon développement psychomoteur de l’enfant
- J’évalue le niveau d’information du parent, la compréhension du trouble puis l’interprétation de ces informations
SOCIAL
- J’identifie « l’entourage-conseil »
- J’explore la dimension de l’influence sociale ou familiale sur la plainte
- J’interroge sur l’environnement familial et social du patient (rang dans la fratrie notamment) - J’évalue le retentissement du trouble sur le fonctionnement et l’équilibre familial, les relations
parents/enfant, les répercussions matérielles (crèche etc.)
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Atelier 2
Elaborer un projet d’intervention négocié avec le patient
Temps nécessaire : 1h15
Technique utilisée : Jeu de rôle en sous groupes
Matériel : Tableaux de papier x 2
Documents : Présentation Power Point, vignettes jeu de rôle, grille de Calgary Cambridge
modifiée
Objectifs :
• Général : Elaborer un projet d’intervention négocié avec le patient • Spécifiques :
o 1-Prendre en compte les représentations du patient o 2-Identifier les préférences du patient
o 3-Intégrer les données de la science
o 4-Identifier les éléments contextuels qui vont influer sur le projet o 5-Négocier le projet de soins, en définissant des objectifs communs o 6-Aboutir à une décision partagée
Consignes / vigilance à avoir : Aboutir à une décision partagée (qui peut être écrite dans le
dossier, c’est donc une tâche à intégrer dans la consultation)Ce que font les enseignants
1. Distribuent les situations cliniques et les grilles de Calgary Cambridge modifiée : temps de lecture ( 5mn )
2. Donnent les consignes : Jeux de rôle en sous groupes (35 mn) : Les étudiants sont répartis en 4 sous groupes de 8 maxi, 2 étudiants jouent le binôme médecin/malade à partir de la situation distribuée, les autres observent le déroulement de la négociation à l’aide de la grille Calgary Cambridge modifiée (page 10), plusieurs jeux de rôles peuvent être exécutés en changeant les binômes, un secrétaire observe les différentes négociations et en fait une synthèse.
3. Rapports des groupes Patient 1 : Le secrétaire d’un premier sous groupe expose le 2ème
complète, rédaction du diagnostic de situation et d’un projet d’intervention négocié. Patient 2 : le secrétaire du 3ème sous groupe expose, le 4ème complète. Le groupe se met d’accord sur les projets d’intervention de chaque situation car ils seront utilosés dans l’atelier 3
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Atelier 2
Elaborer un projet d’intervention négocié avec le patient
Planification de l’atelier :
Participants : Les groupes sont les mêmes que lors du précédent atelier. Ils comprennent 8
étudiants environ. Ces derniers doivent se mettre face-à-face car ce seront des mini jeux à
deux à tour de rôle.
Configuration et matériel : Disposer les tables de manière rapprochée pour faciliter les
échanges. Une vignette « médecin » et une vignette « patient » pour chacun des scénarios.
Consignes à transmettre aux étudiants :
Chaque groupe devra choisir un secrétaire.
Un étudiant aura le rôle du médecin et un autre celui du patient.
Jouer le jeu de rôle :
Le secrétaire écrit le diagnostic de situation pendant la consultation
Les observateurs notent comment le médecin négocie le projet : ils seront attentifs aux
langages verbal et non verbal des acteurs et noteront ces différents éléments à l’aide d’une
partie de la grille Calgary Cambridge modifiée.
Synthèse des négociations et de la pertinence du projet par petits groupes
Mise en commun des négociations observées en grand groupe
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Atelier 2
Elaborer un projet d’intervention négocié avec le patient
.
Vignette Patient 1
Vous êtes M. Jamal Haudeau, 51 ans, divorcé depuis un an, père de Léna, trois ans, dont vous
vous occupez une semaine sur deux dans le cadre de la garde alternée.
Vous travaillez au Leclerc Drive situé à 45 minutes de route de votre maison à la campagne.
Vous avez pris rendez-vous à 19H15 avec le remplaçant de votre médecin traitant car vous
êtes bloqué du dos. Il est déjà 19h45 et vous n’avez toujours pas été appelé. Vous tournez en
rond dans la salle d’attente car vous ne trouvez pas la position assise confortable.
Votre mal de dos se répète depuis plusieurs mois, et vous laisse parfois tranquille, mais c’est
la première fois que vous êtes bloqué comme cela. En plus, en général, votre mal de dos est
soulagé par votre consommation quotidienne d’alcool (une bouteille de vin). La douleur est
arrivée en plein travail en soulevant des packs d’eau vers 17h15. C’est pour cela que vous
venez si tard. Vous êtes inquiet parce que vous aimeriez rapidement pouvoir reprendre le
travail et qu’en plus vous avez prévu d’aller dans un parc d’attractions dans une semaine avec
Léna.
Votre douleur n’irradie pas au niveau des jambes, vous n’avez pas de troubles du transit ni de
perte de de sensibilité ou de force. Votre dos est bloqué, la palpation et les mobilisations faites
par le médecin sont douloureuses mais il n’y a pas de douleurs vertébrales.
Vous n’avez jamais eu de radiographies ni de séances de kinésithérapie. Vous aimeriez ne pas
avoir d’arrêt de travail à cause de votre délai de carence car le parc d’attractions coûte cher.
Vous voulez surtout récupérer votre mobilité et être soulagé rapidement.
Vignette Médecin 1
Vous êtes interne de niveau 1 en supervision indirecte. Vous allez chercher M. Jamal H. en
salle d’attente pour son rendez-vous de consultation de 19h15. Étant en retard, vous avez à
peine le temps de regarder son dossier, vous voyez qu’il a 51 ans, un enfant de 3 ans en garde
alternée. Il est debout à tourner en rond dans la salle, à moitié penché en avant. Vous le saluez
et l’accompagnez jusqu’à votre bureau.
Vous lui demandez la raison de sa consultation de ce jour.
Après avoir parlé avec lui, vous l’examinez et ne trouvez rien d’alarmant, uniquement une
contracture paravertébrale lombaire légère et une limitation des mobilités. Les tests de
Lasègue et de Léri sont négatifs, les ROT sont normaux, il n’y a pas de syndrome pyramidal.
Vous essayez de lui proposer la prise en charge la plus adaptée
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Atelier 2
Elaborer un projet d’intervention négocié avec le patient
Vignette Patient 2
Vous êtes Mme Jacqueline Brieux, 85 ans, veuve. Vous vivez seule à domicile dans une maison de plain-pied à la campagne. Vos enfants habitent dans d’autres régions, vous les voyez trop peu
Depuis déjà plusieurs jours vous avez de plus en plus de mal à faire vos tâches ménagères et les courses à cause de votre essoufflement. Heureusement, une voisine vient vous aider. Vous vous sentez capable de prendre votre traitement seule et de gérer l’essentiel de votre vie quotidienne.
Vous sollicitez votre médecin pour qu’il fasse quelque chose mais ne désirez vraiment pas être hospitalisée surtout que votre chien a besoin de vous et que la dernière fois que vous avez été hospitalisée il est tombé malade.
Vous toussez souvent depuis 2-3 jours et crachez parfois des glaires. Il vous restait un peu de Ventoline que vous avez utilisée avec une légère amélioration de votre état mais ce n’était pas suffisant.
Votre médecin traitant vous envoie son interne à domicile.
Vignette Médecin 2
Vous êtes interne de niveau 1 en supervision indirecte. Votre MSU vous demande de réaliser une visite à domicile pour une dyspnée chez une patiente de 85 ans.
Elle est veuve depuis plusieurs années et a souvent des soucis respiratoires (elle avait des B2-mimétiques chez elle la dernière fois). Elle reçoit peu de visites car ses enfants habitent tous très loin. Vous arrivez chez elle et vous la retrouvez allongée dans son fauteuil à bascule avec repose-pieds. A l’examen, elle présente une TA à 13/7, une Sp02 à 92%. Température 38°C. Elle n’a pas de signes de détresse respiratoire aiguë. Il y a de nombreux râles + sibilants dans les deux champs à l’auscultation pulmonaire. Elle présente une majoration modérée de ses œdèmes des membres inférieurs.
Suite vignette médecin
Son traitement habituel que vous avez extrait du dossier médical avant de partir est: 1. FUROSEMIDE 20 : 1.0.0
2. MIRTAZAPINE : 1/J 3. RAMIPRIL 5 : 1.0.0 4. VENTOLINE SB
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De la globalité du patient à sa prise en charge
Atelier 2
Le projet d’intervention centré sur le patient (Grille de
Calgary Cambridge modifiée)
Morceaux choisis de la Grille de Calgary-Cambridge
qu’il vous faut analyser :
Cela a été
fait
Cela
pourrait
être
amélioré
Au cours de l’entretien : pour comprendre la perspective du patient 1. Détermine activement et explore adéquatement :
• Les idées du patient (ses croyances sur les causes)
• Ses préoccupations (ses craintes) concernant chaque problème
• Ses attentes (ses buts, quelle aide le patient espère pour chaque problème)
• Les impacts : comment chaque problème affecte sa vie
2. Encourage le patient à exprimer ses émotions
3. Relève les indices verbaux et non verbaux: Par ex. : détecte que le
patient veut prendre la parole pour fournir de l’information ou poser des questions; est sensible aux signes de surcharge d’information; est attentif aux indices d’inconfort
4. Fait exprimer au patient ses croyances et ses émotions en lien avec
les informations données et les termes ilisés; les reconnaît et y répond au besoin
Planifier : une prise de décision partagée
1. Partage ses réflexions cliniques lorsque approprié : idées, processus de
pensée, dilemmes
2. Implique le patient :
• Offre des suggestions et des choix plutôt que des directives
• Encourage le patient à partager ses propres idées, suggestions
3. Explore les différentes options d’action
4. S’assure du niveau d’implication souhaité par le patient dans les décisions à
prendre
5. Discute d’un plan mutuellement acceptable
• signale sa position ou ses préférences au sujet des options disponibles
• détermine les préférences du patient
6. Vérifie avec le patient
• s’il est d’accord avec le plan
• si l’on a répondu à ses préoccupations
Extrait de : Calgary-Cambridge Guide to communication : Process skills :
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Atelier 3
Mettre en œuvre le projet de soins
Temps nécessaire : 1h 15
Technique utilisée : travail en sous-groupe
Matériel : Tableaux de papier x 2
Documents : vignettes cliniques
Objectifs :
• Général : mettre en œuvre le projet de soins • Spécifiques :
o Réaliser une prescription, donner des conseils
o Réaliser les démarches administratives éventuelles (certificats…)
o Organiser le suivi rapproché et planifier une démarche préventive adaptée
Consignes / vigilance à avoir :
Mettre en pratique la rédaction des ordonnances ou certificats
Ce que font les enseignants :
1. Divisent les étudiants en 4 sous groupes, 2 sous groupes travailleront la même situation
Donnent les consignes :
Jamal : on lui propose un TTT médical + arrêt de travail papier à envoyer s’il ne peut pas travailler le lendemain, de la kiné et à réevaluer dans 5 jours.
Jacqueline : on décide de la garder à la maison avec traitement oral pour bronchite compliquée d’une décompensation cardiaque
ü Rédiger les ordonnances, certificats, courriers, conseils ü Proposer des soutiens ou autres ressources
ü Noter dans le dossier médical les objectifs de vos prochaines consultations dans une approche globale.
2. Vigilance des enseignants pendant le rapport :
Situation 1 : groupe A et C : Jamal : rédaction AT, ordo kiné, conseils postures, reprendre sport.
ELARGIR : Addictions? ATCD familiaux, risque CV?Donner DCR, SFU ? (place du PSA?), vaccins à jour?
Certificat aides à domicile par complémentaire santé après hospitalisation (premier mois parfois, selon contrat)
ELARGIR : dénutrition, risque de chutes, vaccins, préparer l’avenir en développant lien avec famille
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De la globalité du patient à sa prise en charge
Atelier 4
Le suivi et la continuité de la prise en charge
Temps nécessaire : 1h 15
Technique utilisée : étude de vignette clinique en sous groupe
Matériel : Tableaux de papier x 2
Documents : vignette clinique « Julie », grille de référence, présentation ppt « Occasion,
moment, temps et durée»
Objectifs :
• Général : Effectuer un suivi et assurer la continuité de la prise en charge, y compris en temps différé
• Spécifiques :
o 1-S'assurer de la réalisation des examens prescrits (a visée diagnostique et
préventive) et de l'observance du traitement et des conseils
o 2-Réévaluer périodiquement la situation en fonction des objectifs poursuivis, de
son évolution, et d'éventuelles données nouvelles
Consignes / vigilance à avoir :
Ce que font les enseignants :
1. Donnent les consignes : Etude de vignette clinique en sous-groupe (30 mn) - « Répartissez vous en 4 groupes de 8 maxi avec un secrétaire par sous groupe » - « Prenez connaissance de la vignette clinique « Julie » sur feuille papier.
1-Listez les opportunités offertes par cette consultation en matière de soin et de prévention 2-Planifiez une proposition de projet d’intervention dans la durée
3-Choisissez les traces que vous mettez dans le dossier médical. - Tous les groupes travaillent sur les 3 objectifs
- L’animateur sollicite les secrétaires (30 mn) un rapporte sur la consigne 1, complétés par les autres secrétaires, et ainsi de suite pour les 2 autres consignes
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De la globalité du patient à sa prise en charge
Atelier 4
Le suivi et la continuité de la prise en charge (Vignette
clinique)
Vignette clinique
