Le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des
médecins de famille
(The role of economic evaluation in the practice of family
physicians)
par
Chantale Lessard
Département d’administration de la santé, École de santé publique
Faculté de Médecine
Thèse présentée à la Faculté des études supérieures
en vue de l’obtention du grade de Philosophiae Doctor (Ph.D.)
en santé publique
option Organisation des soins de santé
Décembre 2011
Faculté des études supérieures
Cette thèse intitulée :
Le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille
(The role of economic evaluation in the practice of family physicians)
présentée par :
Chantale Lessard
a été évaluée par un jury composé des personnes suivantes :
Dr Raynald Pineault, président-rapporteur
Pr André-Pierre Contandriopoulos, directeur de recherche
Dre Marie-Dominique Beaulieu, codirectrice de recherche
Pr Nicole Leduc, membre du jury
Pr Jean-Éric Tarride, examinateur externe
Dr Jean Pelletier, représentant du doyen de la FES
Résumé
L’évaluation économique en santé consiste en l’analyse comparative d’alternatives de services en regard à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences. Elle est un outil d’aide à la décision. La grande majorité des décisions concernant l’allocation des ressources sont prises en clinique; particulièrement au niveau des soins primaires. Puisque chaque décision est associée à un coût d’opportunité, la non-prise en compte des considérations économiques dans les pratiques des médecins de famille peut avoir un impact important sur l’efficience du système de santé. Il existe peu de connaissances quant à l’influence des évaluations économiques sur la pratique clinique. L’objet de la thèse est de comprendre le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille. Ses contributions font l’objet de quatre articles originaux (philosophique, théorique, méthodologique et empirique).
L’article philosophique suggère l’importance des questions de complexité et de réflexivité en évaluation économique. La complexité est la perspective philosophique, (approche générale épistémologique) qui sous-tend la thèse. Cette vision du monde met l’attention sur l’explication et la compréhension et sur les relations et les interactions (causalité interactive). Cet accent sur le contexte et le processus de production des données souligne l’importance de la réflexivité dans le processus de recherche.
L’article théorique développe une conception nouvelle et différente du problème de recherche. L’originalité de la thèse réside également dans son approche qui s’appuie sur la perspective de la théorie sociologique de Pierre Bourdieu; une approche théorique cohérente avec la complexité. Opposé aux modèles individualistes de l’action rationnelle, Bourdieu préconise une approche sociologique qui s’inscrit dans la recherche d’une compréhension plus complète et plus complexe des phénomènes sociaux en mettant en lumière les influences souvent implicites qui viennent chaque jour exercer des pressions sur les individus et leurs pratiques.
L’article méthodologique présente le protocole d’une étude qualitative de cas multiples avec niveaux d’analyse imbriqués : les médecins de famille (niveau micro-individuel) et le champ de la médecine familiale (niveau macro-structurel). Huit études de cas furent réalisées avec le
médecin de famille comme unité principale d’analyse. Pour le niveau micro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide d’entrevues de type histoire de vie, de documents et d’observation. Pour le niveau macro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide de documents, et d’entrevues de type semi-structuré auprès de huit informateurs clés, de neuf organisations médicales. L’induction analytique fut utilisée.
L’article empirique présente l’ensemble des résultats empiriques de la thèse. Les résultats montrent une intégration croissante de concepts en économie dans le discours officiel des organisations de médecine familiale. Cependant, au niveau de la pratique, l'économisation de ce discours ne semble pas être une représentation fidèle de la réalité puisque la très grande majorité des participants n'incarnent pas ce discours. Les contributions incluent une compréhension approfondie des processus sociaux qui influencent les schèmes de perception, de pensée, d’appréciation et d’action des médecins de famille quant au rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique et la volonté des médecins de famille à contribuer à une allocation efficiente, équitable et légitime des ressources.
Mots-clés
Économie de la santé, évaluation économique, allocation des ressources, complexité, réflexivité, médecins de famille, médecins omnipraticiens (ou médecins généralistes), pratique des médecins, théorie de la pratique de Pierre Bourdieu, médecine fondée sur les données probantes, application des connaissances.
Abstract
Health economic evaluations are analytic techniques to assess the relative costs and consequences of health services. Their role is to inform the decision-making process. A vast amount of resource allocation decisions are undertaken at the clinical-encounter level; especially in primary care. Since every decision has an opportunity cost, ignoring economic information in family physicians’ practices may have a broad impact on health care efficiency. There is little evidence on the influence of economic evaluation on clinical practice. The objective of the thesis is to understand the role of economic evaluation in family physicians’ practices. Its contributions are presented in four original articles (philosophical, theoretical, methodological, and empirical).
The philosophical article suggests that complexity and reflexivity are two important issues for economic evaluation. Complexity thinking is the philosophical perspective (overarching epistemological approach) underpinning the thesis. This way of thinking focuses attention on explanation and understanding and gives particular emphasis to relations and interactions (interactive causality). This increased emphasis on the context and process of data production highlights the importance of reflexivity in the research process.
The theoretical article develops a new and different conceptualization of the research problem. The originality of the thesis also lay in the research problem being approached from the perspective of Pierre Bourdieu's sociological theory. Bourdieu’s approach embraces complexity. Moving away from individualist, rational models of action, it can contribute to a more complete and complex understanding of social phenomena by revealing the structuring effects of social fields on the individual’s dispositions and practices.
The methodological article presents the protocol of a qualitative embedded multiple-case study research. There were two embedded units of analysis: the family physicians (micro-individual level) and the field of family medicine (macro-structural level). Eight case studies were performed with the family physician as the unit of analysis. The sources of data collection for the micro-level were eight life history interviews with family physicians, documents and observational evidence. The sources of data collection for the macro-level were documents, and eight open-ended focused
interviews with key informants, from nine medical organizations. The analytic induction approach to data analysis was used.
The empirical article presents all the empirical findings of the thesis. The findings show an increasing integration of economics concepts into the official discourse of family medicine organizations. However, at the level of practice, the economization of this discourse does not seem to be true depictions of reality as the very great majority of the study participants do not embody this discourse. The contributions include a deep understanding of the social processes that influence family physicians’ schemes of perception, thought, appreciation and action with respect to the role of economic evaluation in their practices, and the family physicians’ willingness to contribute to efficient, fair and legitimate resource allocation.
Keywords
Health economics, economic evaluation, resource allocation, complexity, reflexivity, family physicians, general practitioners, physician practice, Pierre Bourdieu’s theory of practice, evidence-based medicine, knowledge translation.
Table des matières
Résumé ... iii
Mots-clés ... iv
Abstract ... v
Keywords ... vi
Table des matières ... vii
Liste des tableaux ... xv
Liste des figures ... xvi
Liste des sigles et abréviations ... xvii
Niveaux décisionnels dans le système de santé ... xix
Liste des activités de transfert et diffusion des connaissances issues des travaux de thèse . xx
Publications scientifiques ... xx
Présentations à titre de conférencière invitée ... xxi
Communications scientifiques ... xxii
Organisation d’une session spéciale organisée avec discussion ... xxii
Dédicace ... xxiii
Citations ... xxiv
Remerciements ... xxv
Chapitre 1
Introduction ... 1
Objectif général de la recherche ... 3
Problématique de la recherche ... 3
Notions d’économie et économie de la santé ... 3
Évaluation économique en santé ... 4
Médecine fondée sur les données probantes ... 9
Médecin de famille et allocation des ressources du système de santé ... 9
Pertinence de la recherche ... 10
Objectifs spécifiques de la recherche ... 14
Chapitre 2
Article philosophique ... 18
Complexity and reflexivity: Two important issues for economic evaluation in health care
... 18
Article publié (reproduit avec la permission écrite de Elsevier) ... 18
Abstract ... 19
Keywords ... 19
Introduction ... 20
Economic evaluation in health care ... 22
The science of complex adaptive systems ... 25
Complexity thinking in health care ... 27
Why complexity theory is important for economic evaluation in health care ... 28
Bourdieu’s concept of reflexivity ... 30
Why reflexivity is important for economic evaluation in health care ... 33
Conclusion ... 35
Acknowledgments ... 36
References ... 37
Chapitre 3
Article théorique ... 43
The role (or not) of economic evaluation at the micro level: can Bourdieu’s theory
provide a way forward?... 43
Article publié (reproduit avec la permission écrite de Elsevier et l’autorisation écrite
des coauteurs) ... 43
Abstract ... 44
Keywords ... 44
Introduction ... 45
Current state of knowledge ... 49
Economic evaluation in health care ... 49
Economic evaluation and decision-making ... 49
EBM and clinical decision-making ... 51
FP in health care ... 52
FP, family medicine and the medical professional system ... 53
FP and clinical decision-making ... 54
FP, ethics and health rationing ... 54
Bourdieu’s theory of practice ... 55
Bourdieu’s conceptual framework and its relationship with family medicine ... 55
Challenges and issues with Bourdieu’s framework ... 59
Relative merits of Bourdieu’s perspective for studying the role of economic evaluation
in clinical decision-making ... 60
Conclusion ... 63
Acknowledgements ... 65
References ... 66
Chapitre 4
Article méthodologique ... 73
The role of economic evaluation in the decision-making process of family physicians:
design and methods of a qualitative embedded multiple-case study ... 73
Article publié (Open Access; © 2009 Lessard et al; licensee BioMed Central Ltd.;
reproduit avec l’autorisation écrite des coauteurs) ... 73
Abstract ... 74
Keywords ... 75
Background ... 76
Justification for the research ... 78
Purpose and objectives of the research ... 79
Theoretical framework ... 79
Bourdieu’s theory of practice ... 79
Concept of field ... 80
Concept of capital ... 81
Research questions ... 82
Methods/design ... 82
Strategic framework ... 82
Research strategy and researchers’ epistemological position ... 82
Research design ... 83
Quality of the research ... 84
Methodological framework ... 85
Participants ... 85
Data collection ... 87
Qualitative data analysis ... 91
Ethical framework ... 92
Discussion ... 94
Competing interests ... 95
Authors’ contributions ... 95
Acknowledgements ... 95
References ... 96
Chapitre 5
Article empirique ... 104
Re-thinking the role of health economic evaluation in family physicians’ practices:
insights from Bourdieu’s sociological theory and qualitative research. ... 104
Article ou chapire de livre à être soumis pour publication ... 104
Keywords ... 105
Introduction ... 106
The study ... 109
Theoretical framework ... 110
Design and methods ... 112
Participants and data collection ... 113
Family physicians (‘cases’) – micro-level of analysis ... 113
Data analysis ... 118
Findings and interpretations ... 119
The field of family medicine ... 120
Brief history of family medicine, medicine, and health system in Quebec and
Canada ... 120
The distinctiveness of the field of family medicine ... 123
The social forces shaping the field of family medicine ... 125
The internal social forces (relations) ... 126
The external social forces (relations) ... 128
The ‘economization’ of the official discourse of family medicine ... 135
‘Playing the field’: Linking family medicine’s strategies and struggles in the
wider fields of medicine, health care and power to its ‘economized’ discourse 141
The ‘non-(or not quite)-economization’ of practice ... 146
Economic evaluation and other considerations of economics in clinical practice
... 147
Family physicians’ role in allocation of scarce ressources ... 163
Place and role of evidence-based medicine in clinical practice ... 171
Habitus of the family physicians (cases) ... 183
Way of knowing ... 184
Way of being ... 186
Brief life history information on each case and their individual professionalism
... 190
Case05 – The ‘social’ doctor... 190
Case02 – The ‘human’ doctor ... 192
Case08 – The ‘human’ doctor ... 194
Case07 – The ‘scientific/human’ doctor ... 195
Case06 – The ‘scientific/human’ doctor ... 196
Case03 – The ‘entrepreneurial’ doctor ... 199
Case01 – The ‘entrepreneurial’ doctor ... 201
Conclusion ... 203
References ... 206
Chapitre 6
Synthèse/Conclusion ... 223
Apport philosophique (épistémologique) ... 224
Apport théorique ... 227
Apport méthodologique ... 232
Apport empirique ... 236
Niveau macro-structurel ... 237
Niveau micro-individuel ... 241
Façon de connaître ... 242
Façon d’être ... 244
Avenues de recherches futures ... 246
Bibliographie ... 249
Annexe I Histoires de vie... I
Histoire de vie du cas01 ... I
Histoire de vie personnelle et trajectoire professionnelle
,,... I
Pratique professionnelle actuelle ... XIII
Place et rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique ... XLVI
Place et rôle de l’information et des connaissances dans la pratique clinique . XLVIII
Place et rôle du médecin de famille dans l’utilisation des ressources de santé ... LIII
Histoire de vie du cas02 ... LXIV
Histoire de vie personnelle et trajectoire professionnelle
,,... LXIV
Pratique professionnelle actuelle ... LXXIV
Place et rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique ... CVIII
Place et rôle de l’information et des connaissances dans la pratique clinique ... CIX
Place et rôle du médecin de famille dans l’utilisation des ressources de santé .. CXIV
Histoire de vie du cas03 ... CXXIII
Histoire de vie personnelle et trajectoire professionnelle
,... CXXIII
Pratique professionnelle actuelle ... CXXX
Place et rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique ... CLXIV
Place et rôle de l’information et des connaissances dans la pratique clinique . CLXIX
Place et rôle du médecin de famille dans l’utilisation des ressources de santé
... CLXXV
Histoire de vie du cas04 ... CLXXXII
Histoire de vie personnelle et trajectoire professionnelle
,... CLXXXII
Pratique professionnelle actuelle ... CXCVIII
Place et rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique ... CCXXXVII
Place et rôle de l’information et des connaissances dans la pratique clinique ... CCXL
Place et rôle du médecin de famille dans l’utilisation des ressources de santé
... CCXLIX
Histoire de vie du cas05 ... CCLXIII
Histoire de vie personnelle et trajectoire professionnelle
,... CCLXIII
Pratique professionnelle actuelle ... CCLXXIX
Place et rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique ... CCCXI
Place et rôle de l’information et des connaissances dans la pratique clinique CCCXV
Place et rôle du médecin de famille dans l’utilisation des ressources de santé
... CCCXXII
Histoire de vie du cas06 ... CCCXXXI
Histoire de vie personnelle et trajectoire professionnelle
,,... CCCXXXI
Pratique professionnelle actuelle ... CCCXLII
Place et rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique ... CCCLXXVII
Place et rôle de l’information et des connaissances dans la pratique clinique
... CCCLXXIX
Place et rôle du médecin de famille dans l’utilisation des ressources de santé
... CCCLXXXVIII
Histoire de vie du cas07 ... CD
Histoire de vie personnelle et trajectoire professionnelle
,,... CD
Pratique professionnelle actuelle ... CDVIII
Place et rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique ... CDXLVI
Place et rôle de l’information et des connaissances dans la pratique clinique
... CDXLVIII
Place et rôle du médecin de famille dans l’utilisation des ressources de santé . CDLV
Histoire de vie du cas08 ... CDLXII
Histoire de vie personnelle et trajectoire professionnelle
,... CDLXII
Pratique professionnelle actuelle ... CDLXXIV
Place et rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique ... DX
Place et rôle de l’information et des connaissances dans la pratique clinique ... DXI
Place et rôle du médecin de famille dans l’utilisation des ressources de santé DXVIII
Liste des tableaux
Chapitre 1 IntroductionTableau I Recapitulatif des méthodes d’évaluation économique en santé…...8 Chapitre 4 Article méthodologique
Table 1 Strategies to improve the quality of the research……...85 Table 2 Sources of evidence………...88 Chapitre 5 Article empiriique
Table 1 Summary of characteristics of the cases..……...……...115-116 Table 2 Summary of the characteristics of the key informants…...117
Liste des figures
Chapite 1 IntroductionFigure I Évaluation économique en santé et ses composantes………...5 Chapite 5 Article empirique
Liste des sigles et abréviations
ACA (CBA) Analyse coûts-avantages (Cost-benefit analysis)
ACC (CCA) Analyse coût-conséquence (Cost-consequence analysis) ACE (CEA) Analyse coût-efficacité (Cost-effectiveness analysis) ACU (CBA) Analyse coût-utilité (Cost-utility analysis)
AMC (CMA) Analyse de minimisation des coûts (Cost-minimization analysis) AMP Activité médicale particulière (Special medical activity)
ASSS Agence de la santé et des services sociaux (Health and Social Services
Agency)
CERFM Comité d'éthique sur la recherche chez les êtres humains de la Faculté de médecine de l’Université de Montréal (Ethics Committee for Human
Research of the Faculty of Medicine of the University of Montreal)
CH Centre hospitalier
CHSLD Centre d’hébergement et de soins de longue durée CHU Centre hospitalier universitaire
CLSC Centre local de services communautaires (Local Community Services
Centre)
CMFC (CPFC) Collège des médecins de famille du Canada (College of Family
Physicians of Canada)
CMQ Collège des médecins du Québec (Quebec College of Physicians) CPS Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques
CQDPCM Conseil québécois de développement professionnel continu des médecins (Quebec consultative coordinating organization for physicians’
continuous professional development)
CQMF (QCFP) Collège québécois des médecins de famille (Quebec College of Family
Physicians)
CR Clinique-réseau
CRMCC (RCPSC) Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Royal College of
Physicians and Surgeons of Canada)
CSST Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec DPA (WTP) Disposition à payer (Willingness-to-pay)
DPC (CPD) Développement professionnel continu (Continuing professional
development)
DRMG Département régional de médecine générale
EE Économique évaluation (Economic evaluation)
ETP Équivalent temps plein
FFS Rémunération à l’acte (Fee-for-service)
FMOQ Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (Quebec Federation
of General Practitioners)
FMSQ Fédération des médecins spécialistes du Québec (Quebec Federation of
Medical Specialists)
FP Médecin de famille ou médecin omnipraticien ou médecin généraliste (Family physician ou general practitioner)
GMF Groupe de médecine de famille (Family Medicine Group) GPC (CPG) Guide de pratique clinique (Clinical practice guideline)
HR Tarif horaire (Hourly rate)
HTA Évaluation des technologies de la santé (Health technology assessment) IPS (SNP) Infirmière praticienne spécialisée (Specialized Nurse Practitioner) MF (FM) Médecine familiale (Family Medicine)
MFDP (EBM) Médecine fondée sur les données probantes (Evidence-based medicine) MS Médecin spécialiste (Medical specialist)
MSSS Ministère de la Santé et des Services Sociaux (Quebec Ministry of Health
and Social Services)
NPT (NNT) Nombre de patients à traiter (Number needed to treat)
PME Petit et moyenne entreprise
PREM Plan régional des effectifs médicaux (Regional medical staffing plan) QALY Années de vie pondérées par la qualité (Quality-adjusted life years) RAMQ Régie de l’assurance maladie du Québec
RCED (ICER) Rapport coût-efficacité différentiel (Incremental cost-effectiveness ratio)
SAAQ Société d’assurance automobile du Québec
UMF (FPU) Unité de médecine familiale (Family Practice Unit)
Niveaux décisionnels dans le système de santé
Macro Gouvernement (politique, modalité)
Méso Établissement, institution ou organisation (administration, gestion)
Micro Professionnel de la santé (clinique; au niveau de la relation entre le professionnel et le patient)
Liste des activités de transfert et diffusion des
connaissances issues des travaux de thèse
Publications scientifiques
Lessard, C. (2007). Complexity and reflexivity: Two important issues for economic evaluation in
health care. Social Science & Medicine, 64(8), 1754-1765. EPub 26 Jan 2007. (Citations : 34 – en date du 16 décembre 2011) (Facteur d’impact du journal : 2.742; 2011)
Lessard, C., Contandriopoulos, A.-P., & Beaulieu, M.-D. (2009). The role of economic evaluation
in the decision-making process of family physicians: design and methods of a qualitative embedded multiple-case study. BMC Family Practice, 10, 15. EPub 11 Feb 2009. (Citations : 4 et Accès : 3151 – en date du 16 décembre 2011) (Désignation spéciale “Highly accessed” de BioMed Central) (Facteur d’impact du journal : 1.470; 2011)
Lessard C, Birch S. (2009). Complex problems or simple solutions? Enhancing evidence-based
economics to reflect reality. CHEPA Working Paper Series; Paper 09-05. Centre for Health Economics and Policy Analysis (CHEPA), McMaster University, Canada.
Lessard, C., Contandriopoulos, A.-P., & Beaulieu, M.-D. (2010). The role (or not) of economic
evaluation at the micro level: can Bourdieu’s theory provide a way forward for clinical decision making? Social Science & Medicine, 70(12), 1948-1956. EPub 24 Mar 2010. (Citation : 3 – en date du 16 décembre 2011) (Facteur d’impact du journal : 2.742; 2011)
Lessard C, Birch S. Chapter 13: Complex problems or simple solutions? Enhancing
evidence-based economics to reflect reality. In: Shemilt I, Mugford M, Vale L, Marsh K, Donaldson C (editors). Evidence-based decisions and economics: Health care, social welfare, education and
Présentations à titre de conférencière invitée
Lessard C. Le rôle de l’évaluation économique dans le processus décisionnel en santé : une
conceptualisation différente du problème de recherche. Présentation invitée d’une durée de 90 minutes dans le cadre des Séminaires en Analyse et Évaluation des interventions en santé:
(AnÉIS); Secteur de la santé publique, Faculté de médecine, Université de Montréal, Canada; 28
mars 2007.
Lessard C. Processus de transfert des connaissances : quels sont les principaux facteurs d’influence
? Présentation invitée dans le cadre de la 2e Journée de Pharmacologie Clinique Pédiatrique.
Conférence Carl-Auger. Transfert des connaissances et médicaments chez l’enfant : comment le faire ?; Centre hospitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine, Montreal, Canada; 30 mai 2007.
Lessard C, Birch S. Making the problem fit the solution: evidence-based economics and
decision-making. Présentation invitée dans le cadre du EBE2 Workshop - ‘Evidence-based economics:
Health and other public areas’ Book; London School of Economics, London, United Kingdom;
20-21 novembre 2008.
Lessard C. Toward a better understanding of the role of health economic evaluation in family
practice: philosophical, theoretical and methodological innovations, and empirical findings. Présentation invitée d’une durée de 60 minutes dans le cadre du Centre for Health Economics and
Health Policy (CHEPA) Seminar Series; Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics,
Communications scientifiques
Lessard, C. Issues of complexity and reflexivity in economic evaluation. 6th World Congress on Health Economics (iHEA2007); Copenhagen, Denmark; 8-11 juillet 2007.
Lessard, C., Contandriopoulos, A.-P., & Beaulieu M.-D. Theoretical and methodological issues in
studying the role of economic evaluation evidence in health care decision-making: can Bourdieu’s sociological theory help us? 7th European Conference on Health Economics (ECHE 2008); Rome, Italy; 23-26 juillet 2008.
Lessard, C., Birch, S., Contandriopoulos, A.-P., & Beaulieu, M.-D. Putting economic evaluation in
its place: the complexity of family practice, decision-making and economic evaluation. Part of the Organized Session (Abstract-Driven): ‘Reality is horrendously complicated’ – Accommodating complexity in economic evaluation. 7th World Congress on Health Economics (iHEA 2009); Beijing, China; 12-15 juillet 2009.
Organisation d’une session spéciale organisée avec discussion
Lessard, C., & Birch, S. ‘Reality is horrendously complicated’ – Accommodating complexity in
economic evaluation. Harmonizing Health and Economics: 7th World Congress on Health
Dédicace
Aux membres de ce que j’appelle avec amour et humour mon « fan club », Christophe, Edward
Rodolphe, Leslie (László), Marthe et Norbert, … sans eux, je ne serais pas qui je suis
Citations
« A rational man acting in the real world may be
defined as one who decides where he will strike a balance between what he desires and what can be done. It is only in imaginary worlds that we can do whatever we wish. In the real world there are always equations which have to be adjusted between the possible and the desired. »
Walter Lippmann, The Public Philosophy, 1955, p.43
« One of the central choices of our time, in health
as in other areas, is finding the proper balance between individual (personal) and collective (social) responsibility. »
Victor R. Fuchs, Who shall live? – Health,
Economics, and Social Choice (2nd Expanded
Edition), 2011, p.26
« Many clinicians believe that allowing costs to
influence clinical decisions is unethical. They are mistaken in this belief, because it cannot be ethical to ignore the adverse consequences upon others of the decisions you make, which is what 'costs' represent. »
Alan Williams, Cost-effectiveness analysis: is it
Remerciements
« The highest reward for a person's toil is not what
they get for it, but what they become by it. »
John Ruskin (1819-1900) Après quelques « allers-retours » entre les études universitaires et le marché du travail, voilà que je pris afin la décision de réaliser mon rêve de jeunesse, soit de poursuivre des études doctorales. Je réalise maintenant que cette décision, qui ne fût d’ailleurs pas prise à la légère, a nécessité du temps, de la patience, du dévouement et, pourquoi pas, une bonne dose de folie. De la
folie ?, me direz-vous. Comment expliquer alors que malgré les implications personnelles,
familiales et professionnelles que cette décision entraînait, j’aie succombé à ce besoin, ce désir viscéral de m’arrêter et de consacrer quelques années de ma vie pour penser, remettre en question mes aprioris, questionner, critiquer, comprendre, connaître et grandir. Mon esprit hyperactif et avide de nouveautés et ma soif de savoir ont pris le dessus sur la raison. Mon cheminement doctoral fût ponctué de moments de doutes, de remises en question parfois difficiles, d’atermoiements, de cogitations diverses, mais aussi de moments de réussite et de grande fierté. Je ne regrette rien, bien au contraire, puisque de part ma nature, je n’aurais pas apprécié qu’il en fût autrement. Heureusement, un tel cheminement académique ne s’est pas vécu en isolement social. À travers les hauts et les bas, j’ai toujours eût la chance de bénéficier d’un support académique, administratif, technique, moral et financier. J’en suis très reconnaissante et m’empresse de souligner le rôle important de ce support dans le développement de ma pensée et l’évolution de ma personne.
En premier lieu, ma reconnaissance va à mon directeur de recherche, André-Pierre Contandriopoulos, et à ma codirectrice de recherche, Marie-Dominique Beaulieu, pour leur supervision, leurs conseils, leurs encouragements, leur écoute, leur patience ainsi que pour la confiance démontrée en mes habiletés et capacités de recherche. Mes remerciements vont également à Nicole Leduc et François Champagne pour la confiance démontrée en mes habiletés et capacités d’enseignement. Many thanks to Stephen Birch (Centre for Health Economics and Policy Analysis [CHEPA], McMaster University) for readily accepting to supervise my further training in health economics and collaborate on two projects, believing in the originality of my work, and challenging my views and thoughts from an « economics » perspective.
Un merci très sincère à Linette Saul-Cohen, car je la sentais toujours disponible et intéressée, ainsi qu’à Josée Tessier, France Pinsonnault, Monique Lespérance et Angélique De Chatigny pour tout le support administratif nécessaire tout au long du parcours. Je remercie Jean-Guy Bouchard pour tout le support technique. Il montrait toujours une bonne humeur, une grande disponibilité mais surtout beaucoup de patience envers moi et mes nombreuses demandes d’aide aux moindres problèmes avec l’ordinateur.
Mes remerciements les plus chaleureux à mes collègues de doctorat avec qui j’ai partagé des apprentissages, des conversations de toutes sortes, des émotions et parfois, des fragilités, et tout particulièrement à Caroline Cambourieu, Carmelle Goldberg, Gabriela Ruiz et Pernelle Smits. Comment remercier mes proches qui, d’une manière ou d’une autre, m’ont aidé à traverser ce « marathon » doctoral au parcours long et sinueux…et avec un fil d’arrivée qui n’a cessé d’être déplacé. J’ai le privilège d’avoir une famille qui m’aime de façon inconditionnelle et qui m’a mise sur un piédestal. Ils sont toujours là pour moi et croient que tout m’est possible. Je remercie mes parents, Norbert et Marthe, pour l’ensemble des valeurs qu’ils m’ont transmis et me transmettent encore. Je suis et serai à jamais reconnaissante envers mon conjoint et mes enfants, Leslie (László), Christophe et Edward Rodolphe, qui ont fait preuve de patience, de compréhension, d’amour, de sacrifice et de soutien moral à toute épreuve… sans oublier une bonne dose d’humour. Un grand merci à ma sœur Christine qui, lors d’une rencontre familiale en 2005, m’avait demandé pourquoi ne pas canaliser mes énergies à profiter du processus doctoral plutôt que d’être si pressée à vouloir le terminer. Quelle sagesse, elle me connaît si bien !
J’ai eu le privilège et l’honneur d’être récipiendaire de plusieurs bourses et d’autres formes de soutien financier. J’exprime tous mes remerciements aux organismes suivants :
• Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC)
• Bourse de recherche ISPS & AC (Institut des services et politiques de la santé et Application des connaissances) (2006-2009), Bourse de formation IRSC ISPP (Institut de la santé publique et des populations)-ISPS Institut d’été (2008), Bourse de voyage de l’ISPS pour stagiaires et nouveaux chercheurs (2009)
• Programme stratégique IRSC de formation interdisciplinaire en Analyse et évaluation des interventions en santé (AnÉIS)
• Bourses doctorales (2004-2005, 2005-2006), Soutien à la diffusion de résultats dans un congrès avec comité de pairs (2005), Soutiens à la formation de courte durée (2005, 2007), Bourses complémentaires doctorales (2006-2007, 2007-2008), Supplément de bourse doctoral (2007), Bourse de stage de longue durée au Canada ou à l’étranger (2008-2009) • Chaire FCRSS (Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé)/IRSC Gouverne
et transformation des organisations de santé (GETOS)
• Soutiens à la diffusion de résultats dans un congrès avec comité de pairs (2007, 2008), Bourse de stage de longue durée au Canada ou à l’étranger (2008-2009)
• Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS)
• Aide à la publication (2005), Aides à la diffusion de résultats dans des congrès avec comité de pairs (2007, 2008, 2009)
Enfin, mes remerciements les plus sincères vont aux 16 médecins de famille qui ont accepté de participer à cette étude, et plus particulièrement aux 8 médecins qui ont bien voulu partager longuement l’histoire de leur vie et leur passion pour leur profession. Je leur en serai à jamais reconnaissante.
Chapitre 1 Introduction
Face à l’augmentation toujours croissante des demandes de services1 de santé et la vigueur du développement technologique (et donc des coûts de santé sans cesse à la hausse) dans un contexte de ressources rares, la prise de décision fondée sur les données probantes et l’économie de la santé offrent des cadres explicites pour éclairer les décisions d’allocation2 des ressources en santé; l’objectif étant d’optimiser la qualité, l’efficacité et l’efficience de l’allocation des ressources et de développer une prise de décision transparente et responsable. L’élaboration des politiques et les processus décisionnels dans le domaine de la santé s’appuient de plus en plus sur ces approches rationnelles. Au Québec, au Canada ainsi que dans de nombreux pays à travers le monde, notamment, l’intérêt pour l’évaluation économique en santé (health economic evaluation) s’est considérablement accru depuis le début des années 90 sous la pression des contraintes budgétaires. L’évaluation économique consiste en l’analyse comparative d’alternatives de services en regards à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences (Drummond, O’Brien, Stoddart, & Torrance, 1997). Elle est essentiellement un outil d’aide à la décision (et non pas un outil de décision). La nécessité d’effectuer des arbitrages s’impose puisque la rareté des ressources et l’insuffisance budgétaire rendent difficile, voire impossible, le financement de toutes les alternatives de services possibles (Jaisson-Hot et al., 2003). Depuis lors, on oppose donc de manière croissante « une rationalité
économique à l’unique rationalité médicale qui prévalait jusqu’alors » (Béjean & Gadreau, 1996,
p.24). Malgré qu’en général les décideurs reconnaissent l’utilité et le rôle potentiel des évaluations économiques, les connaissances acquises révèlent que ce type de données probantes n’a pas d’effet systématique sur le processus décisionnel en santé. Il existe toutefois peu de connaissances quant à l’influence des évaluations économiques sur la pratique clinique.
Les décisions d’allocation des ressources sont prises aux trois niveaux décisionnels des systèmes de santé. Le niveau macro est celui où les décideurs politiques (policy-makers) et les régulateurs prennent des décisions quant aux politiques et aux programmes de santé pour les populations, y compris l’octroi de licences et le remboursement des médicaments. Il relève de logiques socio-économiques et politiques (Fafard, 2010). Le niveau méso est celui où des décisions
1 Pour les fins de cette thèse, le terme « service » doit être compris dans un sens large et fait référence à tout service, politique,
organisation, programme, pratique, intervention ou technologie de santé incluant, entre autres choses : appareils, instruments, équipements et installations, interventions chirurgicales, médicaments, dépistage, vaccination, génomique, politiques de santé, pratiques professionnelles, réadaptation, soins alternatifs, modes d'organisation des services et systèmes de financement.
2Pour les fins de cette thèse, le terme « allocation » doit être compris dans un sens large et fait référence à la répartition (ou distribution),
sont prises par les administrateurs de centres hospitaliers, les comités de formulaires, les gestionnaires de régimes privés d’assurances et les organisations professionnelles (p.ex. lors de l’élaboration de guides de pratique clinique [GPC]). Il relève de logiques structuro-organisationnelles propres à l’institution ou à l’organisation (Fafard, 2010). Enfin, le niveau micro est celui où les prestataires de soins de santé prennent des décisions d’allocation des ressources dans la prise en charge de chaque patient individuel. Il relève de pratiques concrètes de professionnels de la santé auprès des patients (Fafard, 2010). Puisque la planification, la gestion et la prestation des soins ne relèvent pas d’une seule et même logique d’action (Sossa & Lehoux, 2004), les trois niveaux décisionnels font appel à différents décideurs dont les perceptions, perspectives, attitudes et pratiques face à l’évaluation économique en tant qu’outil d’aide à la décision peuvent être différentes.
La grande majorité des décisions concernant l’allocation de ressources en santé sont prises en clinique, tandis qu’on assiste à une volonté de recentrer le système de santé autour des soins de santé primaires (Romanow, 2002). Les soins primaires sont les soins de premiers recours accessibles par des professionnels de la santé ayant la responsabilité de répondre aux besoins individuels et collectifs (de la communauté). Ils constituent pour la plupart des gens le premier niveau de contact avec le système de santé, souvent par l’entremise d’un médecin de famille3 (HCC, 2010; Rakel, 2007).
Les décisions prises par les médecins de famille ouvrent la porte à une variété de ressources de santé (p.ex. prescription de médicaments, aiguillage vers des services d’imagerie médicale ou d’autres professionnels de la santé). De ce fait, les pratiques des médecins de famille affectent non seulement les traitements des patients et les résultats de santé, mais aussi l’utilisation globale du système de santé et les coûts (HCC, 2010). C’est donc à ce niveau que l’évaluation économique pourrait exercer une influence importante sur la prise de décision en santé. Chaque décision dans le secteur de la santé est associée à un coût d’opportunité, c’est-à-dire les bénéfices de santé (potentiellement supérieurs) atteignables chez d’autres patients mais auxquels on renonce par l’utilisation des ressources rares pour une décision particulière (Carlsen & Norhein, 2005;
3 Pour les fins de cette thèse, le terme « médecin de famille » fait également référence aux termes « médecin omnipraticien » et
Drummond et al., 1997; Lessard, Contandriopoulos, & Beaulieu, 2010). Par conséquent, la non-prise en compte des considérations économiques dans les décisions individuelles non-prises par les médecins de famille peut avoir un impact important sur l’efficience du système de santé dans son ensemble (Kanavos, Trueman, & Bosilevac, 2000). Une question importante est donc de savoir si l’évaluation économique a un rôle dans les pratiques des médecins de famille.
Objectif général de la recherche
Ce projet de thèse a pour but de comprendre le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille.
Problématique de la recherche
Notions d’économie et économie de la santé
L’économie, en tant que discipline, est une branche des sciences sociales qui s’intéresse aux phénomènes de rareté. La science économique est, notamment, une science de l’allocation alternative des ressources dans un contexte où celles-ci sont rares (Robbins, 1932). Le point de vue économique est ancré dans trois concepts fondamentaux : rareté, choix et coût d’opportunité (ou coût de renoncement). Les ressources sont rares par rapport aux désirs humains. Un problème économique se définit comme étant un problème de rareté relative aux besoins. Les agents économiques (incluant la société) doivent donc faire des choix quant à l’utilisation des ressources rares. Un choix économique comporte toujours un coût d’opportunité puisque les ressources ont des usages alternatifs. Les ressources, qu’elles soient humaines, matérielles, naturelles ou autres, peuvent, dans la plupart des cas, être utilisées pour satisfaire de nombreux types de besoins (Fuchs, 2011). Le coût d’opportunité représente la valeur de la meilleure option alternative non-réalisée, c’est-à-dire la valeur des avantages auxquels on renonce en choisissant d’utiliser les ressources à une fin particulière.
Ces trois concepts fondamentaux justifient la pertinence de la discipline économique dans le domaine de la santé. L’économie de la santé est une sous-discipline de l’économie cherchant à déterminer, entre autres choses, la manière la plus optimale d'allocation des ressources rares afin de maximiser l’état de santé de la population (Drummond et al., 1997; Heyland, Gafni, Kernerman, Keenan, & Chalfin, 1999). Selon Maynard et Kanavos (2000), l’économie de la santé est plus vaste et englobe en tout 8 champs d’études qui s’intéressent : 1) à la définition de la santé et de sa valeur; 2) aux déterminants sociaux de la santé; 3) à la production (offre), 4) distribution (marché) et 5) consommation (demande) des biens et des services liés à la santé; 6) à l’évaluation (micro-) économique des services de santé; 7) à l’organisation et au financement des soins de santé; et 8) à l’évaluation du système de santé dans son ensemble (critère d’équité, critère d’efficience, etc.). Cela dit, on constate que l’évaluation économique en santé occupe depuis le début des années 1990 un champ de plus en plus important de l’économie de la santé (Hiligsmann, 2010). La pharmacoéconomie a pour objet, quant à elle, l’application aux produits et services pharmaceutiques des méthodes de l’évaluation économique en santé.
Évaluation économique en santé
L’évaluation économique en santé utilise des méthodes analytiques visant à comparer deux ou plusieurs alternatives de services possibles en regards à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences (Drummond et al., 1997). Elle est un outil d’aide à la décision relative à des services alternatifs disponibles dans un contexte de ressources rares. Les économistes de la santé utilisent le critère d’efficience, cette dernière pouvant être soit « technique » ou « allocative ». Le critère d’efficience technique a pour objectif de permettre soit de maximiser les conséquences (p.ex. amélioration de l’état de santé, diminution des risques) des actions en santé à coût égal, ou soit de minimiser les coûts (p.ex. gains de productivité), à conséquences équivalentes (Béjean & Gadreau, 1996). Le critère d’efficience allocative concerne la capacité à combiner les intrants (coûts) et les extrants (conséquences) avec l’objectif d’une utilisation optimale des resources, compte tenu de leurs prix donnés sur le marché.
« D’un point de vue général, l’objectif d’efficience allocative est atteint lorsque les
bénéfices retirés de l’attribution des ressources à une activité particulière n’excèdent pas les pertes ou les conséquences négatives de cette décision pour d’autres. » (Denis,
Le critère d’efficience en tant que critère de jugement est distinct des critères cliniques et des critères budgétaires classiquement utilisés en santé puisqu’il tient compte autant des intrants que des extrants (Lejeune, 2008). En effet, les composantes de l’évaluation économique sont d’un côté l’ensemble des ressources consommées et de l’autre, les conséquences (résultats) (Figure I).
Figure I Évaluation économique en santé et ses composantes
Intervention A ConséquencesA
Service de santé
(p.ex. programme, medicament, chirurgie, technologie, vaccination)
Effets
(p.ex. années de vie sanvées) Utilités (p.ex. QALY) Avantages (p.ex. benefices économiques) Ressources (CoûtsA) Coûts directs
(médicaux propres au système, non médicaux propres au patient et sa famille) Coûts indirects (perte de productivité) Coûts intangibles (perte de bien-être) Choix Ressources (CoûtsB) Coûts directs
(médicaux propres au système, non médicaux propres au patient et sa famille) Coûts indirects (perte de productivité) Coûts intangibles (perte de bien-être) InterventionB ConséquencesB Service de santé
(p.ex. programme, medicament, chirurgie, technologie, vaccination)
Effets
(p.ex. années de vie sanvées) Utilités (p.ex. QALY) Avantages (p.ex. benefices économiques)
L’évaluation économique peut être réalisée selon plusieurs perspectives (p.ex. société, système de santé, centre hospitalier, tiers-payer, patient). La perspective choisie détermine non seulement les coûts et les conséquences à prendre en considération, mais aussi la méthode d’évaluation économique qui est la plus appropriée pour répondre aux objectifs de l’étude. On distingue cinq méthodes d’évaluation économique qui se différencient par la nature des indicateurs des résultats de santé pris en considération et la manière d’évaluer leurs conséquences.
L’analyse de minimisation des coûts (AMC; cost-minimization analysis [CMA]) consiste à comparer les coûts de l’intervention et des options alternatives dont les conséquences (du point de vue des indicateurs de résultat de santé pertinents) sont considérées comme identiques ou équivalentes; le choix se faisant en faveur de la stratégie la moins coûteuse (CADTH, 2006; Drummond et al., 1997).
L’analyse coût-efficacité (ACE; cost-effectiveness analysis [CEA]) consiste à comparer les coûts de l’intervention et des options alternatives ainsi que les conséquences mesurées à l’aide d’indicateurs naturels exprimés en unités physiques (p.ex. années de vie sauvées, nombre de cas dépistés, réduction de la pression artérielle). Ce type d’évaluation économique est utile lors de la comparaison d’interventions ayant un seul effet d’intérêt commun (objectif unique, non ambigu). L’analyse utilité (ACU; cost-utility analysis [CUA]), une forme particulière d’analyse coût-efficacité, consiste à comparer les coûts de l’intervention et des options alternatives ainsi que les conséquences tant quantitatives que qualitatives mesurées à l’aide d’indicateurs génériques et exprimés par des mesures de préférence (appréciation subjective du patient vis-à-vis des résultats de santé obtenus) ou pondérations d’utilité. L’utilité correspond à un score de 0 (mort) à 1 (santé parfaite). La mesure de résultat est exprimée le plus souvent en années de vie pondérées par la qualité (QALY; quality-adjusted life years). Ce type d’évaluation économique est préférable lors de la comparaison d’interventions ayant des effets sur la mortalité et la morbidité, des conséquences importantes sur la qualité de vie ou de nombreuses conséquences différentes (objectifs différents). Dans la mesure où ce type d’évaluation économique fournit une mesure plus générique des résultats, il s’avère très utile lorsqu’il s’agit de comparer l’efficience relative de nombreux types de services de santé dans différents contextes. Les résultats de l’ACE et de l’ACU sont exprimés sous forme d’un rapport coût-efficacité différentiel (RCED; incremental cost-effectiveness ratio [ICER])
qui se définit comme le rapport entre la différence de coût entre l’intervention et une option alternative et leur différence en termes de conséquences (résultats de santé) (p.ex. coût/unité de résultat, coût/QALY gagné) (CADTH, 2006; Drummond et al., 1997). Le RCED représente le coût supplémentaire d’une stratégie par unité d’efficacité en comparaison à l’option alternative (Hiligsmann, 2010). Le caractère acceptable ou non de ce RCED pour la collectivité dépend du choix d’une valeur seuil, dont le caractère arbitraire peut être discuté (Lejeune, 2008).
L’analyse coûts-avantages consiste à comparer les coûts de l’intervention et des options alternatives et leurs conséquences, tous mesurés et évalués en unités monétaires (p.ex. dollars) (CADTH, 2006; Drummond et al., 1997). La valorisation monétaire des conséquences (résultats de santé) des interventions évaluées est le plus souvent réalisée par la méthode de disposition à payer (DAP; willingness-to-pay [WTP]) de la population concernée (jugement subjectif de la somme d’argent maximale qu’une personne est disposée à payer pour un avantage ou un résultat particulier) (CADTH, 2006). Comme tous les coûts et les avantages sont ainsi exprimés en termes monétaires (p. ex. dollar), ceci permet de déterminer la désirabilité de l’intervention. Le critère de décision se fonde sur la rentabilité de l’intervention qui est exprimée sous la forme d’un bénéfice monétaire net, c’est-à-dire la différence entre les avantages (bénéfices) différentiels et les coûts différentiels est égale ou supérieur à zéro. Ce type d’évaluation économique est utile lors de la comparaison d’interventions ayant des effets de nature très différente (CADTH, 2006; Drummond et al., 1997). Ceci dit, bien que l’ACA soit attractive aux yeux des économistes de la santé puisqu’il s’agit de la seule méthode pouvant répondre directement à des questions d’efficience allocative (Drummond et al., 1997), il demeure néanmoins que la valorisation monétaire des conséquences d’une intervention expose les ACA aux critiques tant sur le plan méthodologique que sur celui de l’éthique. Ceci explique pourquoi cette méthode est rarement utilisée dans le domaine de la santé.
Enfin, l’analyse coût-conséquence (ACC; cost-consequence analysis [CCA]) consiste à présenter (préférablement sous forme tabulaire) de façon séparée et détaillée les coûts et les conséquences de l’intervention et des options alternatives, sans les agréger ensuite (CADTH, 2006; Drummond et al., 1997). Toute pondération ou agrégation incombe à l’utilisateur de l’évaluation économique. (CADTH, 2006).
Le tableau I présente un recapitulatif des méthodes d’évaluation économique en santé.
Tableau I Recapitulatif des méthodes d’évaluation économique en santé
Méthodes Coûts Conséquences Produit de l’analyse
économique
Mesure Identification Mesure
Analyse de minimisation des coûts (AMC) Unité monétaire (p.ex. $)
Effets identiques Aucune Unité monétaire (p.ex. $) (identification de la stratégie la moins coûteuse) Analyse coût-efficacité (ACE) Unité monétaire (p.ex. $)
Un seul effet d’intérêt commun aux deux options mais accompli à des degrés différents
Indicateurs naturels exprimés en unités physiques (p.ex. années de vie sauvées, nombre de cas dépistés, réduction de la pression artérielle)
Coût par unité physique (détermination d’un RCED)
Analyse coût-utilité (ACU) Unité monétaire (p.ex. $) Un ou plusieurs effets communs ou non Indicateurs génériques et exprimés par des mesures de préférence ou pondérations d’utilité (p.ex. QALY)
Coût par QALY
(détermination d’un RCED)
Analyse coûts-avantages (ACA) Unité monétaire (p.ex. $) Un ou plusieurs effets communs ou non
Unité monétaire (p.ex. $) Unité monétaire (p.ex. $) (identification de la stratégie la plus rentable ou désirable) Analyse coût-conséquence (ACC) Unité monétaire (p.ex. $) Un ou plusieurs effets communs ou non Indicateurs naturels exprimés en unités physiques et/ou indicateurs génériques et exprimés par des mesures de préférence ou pondérations d’utilité (p.ex. QALY)
Aucune agrégation (présentation séparée et détaillée des coûts et des conséquences)
Adapté de Drummond et al., 1997
Il existe deux approches principales pour la réalisation d’une évaluation économique. D’une part, l’évaluation économique couplée à un essai clinique et d’autre part, l’évaluation économique utilisant la modélisation (Hiligsmann, 2010). Définie comme une représentation schématique et formalisée d’une situation clinique réelle, la modélisation joue un rôle de plus en plus important dans l’évaluation économique (Lejeune, 2008). Elle est fondée sur l’analyse décisionnelle, méthode utilisée pour analyser les conséquences de décisions prises dans un contexte d’incertitude (Lejeune, 2008). Les modèles simulent les coûts et les résultats à l’aide de données issues d’essais cliniques, de la littérature, d’opinions d’experts et d’autres sources.
Médecine fondée sur les données probantes
Bien que les principes de la médicine fondée sur les données probantes (MFDP;
evidence-based medicine [EBM])
gagnent rapidement l’acceptation de l’ensemble de la communauté médicale, les spécialistes en recherche sur les services et les politiques de santé ont constamment observé des divergences entre les pratiques cliniques et les meilleures pratiques fondées sur les données probantes (Grimshaw, Eccles, Walker, & Thomas, 2002). Le paradigme de la MFDP a été critiqué par certains pour son approche jugée trop descendante (top-down) et hiérarchique, et pour ne pas prendre suffisamment en compte la complexité de la pratique clinique (Tonelli, 1998). Il est désormais reconnu que plusieurs facteurs autres que les informations issues de la recherche entrent en compétition afin d’influencer la pratique clinique. De ce fait, le développement d’une l’approche de la pratique médicale fondée sur les données probantes est un processus complexe qui peut être entravé par des facteurs liés aux médecins, aux patients, aux contextes locaux et plus larges (c’est-à-dire les cadres organisationnels, sociaux et environnementaux dans lesquels la pratique médicale s’exerce), aux structures du système de santé, aux réseaux professionnels et enfin, aux organisations commerciales et aux médias (Lessard et al., 2010).Médecin de famille et allocation des ressources du système de santé
Le médecin de famille dispense et coordonne les soins de santé primaires (soins épisodiques, soins de courte durée, soins continus) des individus, à l’intérieur des contextes de la famille, de la communauté et du système de santé (Rakel, 2007).
Les médecins ont un rôle de gardes de l’accès (gatekeeper) aux ressources rares dans plusieurs systèmes de santé; c’est-à-dire qu’ils ont une fonction de contrôle de l’accès par les patients aux services de santé. En guise d’exemple, il est souvent dit que les médecins de famille sont les gardes de l’accès aux systèmes de santé canadiens (HCC, 2010). En conséquence, Kluge (2007) fait valoir que, selon le point de vue du processus, les médecins jouent un rôle central dans l’allocation des ressources de santé, étant le « point d’étranglement », pour ainsi dire, dans l’accès et la distribution des ressources. C’est pourquoi leurs manières de concevoir la nature et le rôle de
leur profession dans ce processus vont grandement influencer et façonner la question d’allocation des ressources de santé (Kluge, 2007). Au fil des 20 dernières années, les concepts économiques tels que rareté, coûts, choix, allocation/utilisation/gestion des ressources, efficience, coût-efficacité et optimalité (pour ne nommer que ceux-ci), ont été largement intégrés dans le discours officiel de WONCA, l’organisation mondiale des médecins de famille, et de ses organisations membres (WHO/WONCA, 1995; WONCA, 1991; WONCA Europe, 2002). Les systèmes de santé (d’ici et d’ailleurs) souhaitent une utilisation optimale des ressources, tandis qu’on tend à inciter les cliniciens à considérer le critère d’efficience dans leur pratique. Entre outre, les médecins québécois (tout comme ceux de plusieurs pays dans le monde) font face à une double responsabilité :
1) « Le médecin a le devoir primordial de protéger et de promouvoir la santé et le
bien-être des individus qu’il sert, tant sur le plan individuel que collectif »; et
2) « Le médecin doit utiliser judicieusement les ressources consacrées aux soins de
santé » (CMQ, 2002, p.3).
Cette double responsabilité peut être la source de tensions. De plus, l’allocation optimale des ressources sous contraintes budgétaires demeure encore controversée et le sujet à des débats (Arnesen & Fredriksen, 1995; Ayres, 1996; Berney et al., 2005; Carlsen & Norheim, 2005; Jones et al., 2004; Perneger, Martin, & Bovier, 2002; Willems, 2001).
Pertinence de la recherche
Bien qu’apportant une contribution significative à l’avancement des connaissances, dans la perspective de la présente thèse, la recherche sur le rôle de l’évaluation économique dans le processus décisionnel en santé réalisée à ce jour est déficiente à quatre égards. Premièrement, la majorité des études ont été réalisées aux États-Unis et au Royaume-Uni, ont employé une approche quantitative pour la collecte (enquêtes utilisant des questionnaires prédéfinis) et l’analyse des données, et ont ciblé les niveaux macro et méso. Fait intéressant, une conclusion se dégage de façon constante de l’ensemble des études, soit les divergences entre les croyances et les pratiques des décideurs quant au rôle de l’évaluation économique dans le processus décisionnel en santé. Cette conclusion fait écho aux conclusions des recherches sur la prise de décision fondée sur les données probantes et la MFDP. L’application des connaissances issues de la recherche n’est pas indépendante du contexte de pratique. Les divergences entres les croyances et les pratiques peuvent
ainsi être le résultat des interactions entre les déterminations individuelles subjectives et les contraintes sociales objectives de la pratique. Toutefois, l’approche méthodologique prédominante (enquête) dans les études ne peut aider à mieux comprendre les divergences dans les actions des individus ou des groupes sociaux. L’approche méthodologique fondée sur des enquêtes ne permet pas aux chercheurs de développer une compréhension des situations individuelles et des contextes, ni d’explorer des questions de préoccupation en profondeur (Rossi, Freeman, & Lipsey, 2004). Il y a donc un besoin d’explorer ce problème de recherche en préconisant une approche holistique et une visée de complétude (Eddama & Coast, 2008; Williams, McIver, Moore, & Bryan, 2008).
Deuxièmement, les études (incluant les quelques études ayant préconisé une approche qualitative) ont adopté une démarche empirique et descriptive et n’ont aucune base théorique ou cadre conceptuel afin d’expliquer les processus qui sous-tendent les relations entre les facteurs (Lessard et al., 2010). Il y a donc, aussi et surtout, la nécessité d’une compréhension théorique de la relation entre les perceptions, les pensées, les appréciations et les actions des décideurs en santé (et tout particulièrement des médecins de famille dans le cas de cette thèse) quant au rôle de l’évaluation économique dans la pratique et les structures sociales dans lesquelles ils vivent et travaillent (Williams et al., 2008). Ceci soulève des questions connexes concernant les relations entre structure et action (« agency ») pour lesquelles la sociologie peut apporter beaucoup à la compréhension de ce phénomène.
Troisièmement, les études n’ont ni abordé l’ensemble des facteurs qui influencent les pratiques décisionnelles des décideurs (et plus particulièrement des médecins de famille), ni pris en compte la complexité et l’enracinement (embeddedness) social du processus décisionnel (Lessard et al., 2010). La prise de décision fondée sur les données probantes et l’économie de la santé supposent souvent des modèles rationnels (et linéaires) de choix et d’action (Coyle, 1993; Haines & Donald, 2004; Straus, Richardson, Glasziou, & Haynes, 2005). Ces hypothèses (souvent implicites) tenues pour acquises au sujet des intérêts et des interactions des agents ignorent la complexité de la réalité sociale (Jan, 2003). La pratique clinique est un processus social complexe, dynamique, à facettes multiples, qui impliquent des relations et un enracinement contextuel (Clark, Potter, & McKinlay, 1991; Lipman, Murtagh, & Thomson, 2004; Tracy, Dantas, & Upshur, 2003). Les médecins tendent à être insérés dans des réseaux professionnels denses qui ont un impact important
sur leurs connaissances, leur attitudes et leurs pratiques ainsi que sur les types d’informations utilisés (Dopson, FitzGerald, Ferlie, Gabbay, & Locock, 2002; Ferlie, Fitzgerald, & Wood, 2000; Fernández et al., 2000; Hannes et al., 2005). Si l’on accepte l’existence d’une structuration sociale des connaissances, des préférences, des croyances, des cultures professionnelles, des pratiques, du pouvoir et de l’idéologie, alors toute quête de compréhension de ces phénomènes complexes nécessitent une sérieuse attention à la réalité sociale (Bourdieu, 2005; Lessard, 2007; Small & Mannion, 2005). Les chercheurs en économie de la santé se sont peu questionnés à savoir si le problème pourrait être plus fondamental et provenir de la non-pertinence de leur modèle de l’action rationnelle (puisqu’il ne reflète pas la réalité de la pratique sur le terrain) (Jan, 2003).
Quatrièmement, tout comme les sciences médicales, l’évaluation économique objective les sujets à l’étude, retire ces sujets de leur contexte et, de ce fait, ignore les multiples dimensions des problèmes auxquels font face les décideurs en santé (Lessard, 2007). Dans les faits, l’application des connaissances issues de la recherche est un processus social complexe, contesté et incertain; et non pas une tâche technique et linéaire (Dopson et al., 2002; Ferlie et al., 2000). En outre, la pratique clinique a lieu dans un monde beaucoup moins certain, un monde où la réconciliation des différentes interprétations de la vérité est une nécessité quotidienne. Une compréhension de la pratique clinique nécessite la considération de la nature complexe de ce phénomène social et l’interprétation comme parties intégrantes de toute recherche scientifique. Une telle science ne peut pas être déchiffrée par une épistémologie formulée à l'image de la science traditionnelle (Herman, 1992).
Tous ces arguments soulignent le besoin d’explorer la problématique de la thèse à partir de perspectives disciplinaire (autre que celle de l’économie de la santé), philosophique (épistémologique), théorique et méthodologique différentes. La complexité est la perspective philosophique, l’approche générale qui sous-tend le projet de recherche (Lessard, 2007). Cette façon de voir le monde met l’accent sur les relations et les interactions (causalité interactive) et non sur les composantes et les structures. L’attention est mise sur l’explication et la compréhension des phénomènes à l’étude. L’approche de recherche proposée est dans la perspective de la théorie sociologique de Pierre Bourdieu; une approche cohérente avec la complexité (Lessard et al., 2010). Bourdieu est l’un des plus grands sociologues du XXe siècle (Wacquant, 2005). Cet éminent
