MARIE-CLAUDE GARIEPY
SURVEILLANCE DE LA SECURITE DE LA
VACCINATION H1N1 CHEZ LES TRAVAILLEURS DE LA
SANTÉ
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures de l'Université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en santé communautaire
pour l'obtention du grade de maître es sciences (M. Se.)
DEPARTEMENT DE MEDECINE SOCIALE ET PREVENTIVE FACULTÉ DE MÉDECINE
FACULTÉ DES SCIENCES INFIRMIÈRES UNIVERSITÉ LAVAL
QUÉBEC
2011
AVANT-PROPOS
Plusieurs personnes ont contribué à la réalisation de ce mémoire et je tiens à leur signifier ici toute ma reconnaissance.
Tout d'abord, je souhaite remercier le Réseau de recherche sur 1'Influenza de l'Agence de la santé publique du Canada (PCIRN) pour le soutien financier accordé à ce projet. Cet appui m'a permis de me consacrer pleinement à la réalisation de mon mémoire au cours des deux dernières années.
Je tiens aussi à remercier mon directeur de recherche, le Dr. Gaston De Serres, pour m'avoir donné l'opportunité de ce projet de recherche, ainsi que pour avoir su me pousser à me dépasser tout au long de ma maîtrise. Merci d'avoir cru en moi tout au long de ce périple.
Je souhaite aussi exprimer mes remerciements à mon co-directeur, Daniel Reinharz, pour sa disponibilité, ses encouragements et son expertise en recherche qualitative. Merci également à Djamel Messikh pour son temps et ses commentaires pertinents.
J'adresse un remerciement tout particulier à plusieurs de mes collègues de l'Unité de recherche en santé publique, sans qui tout ceci n'aurait été possible. Merci à Dany Laverdière, pour sa disponibilité et son aide tout au long du projet; à Isabelle Rouleau, pour avoir toujours su donner une réponse à mes nombreuses questions; à Fannie Defay, pour son dévouement dans les derniers milles et à Mélanie Benoît, pour son support moral constant. Merci également à Manale Ouakki pour son aide précieuse dans SAS et à Jennifer-Anne Morin pour son soutien au niveau du secrétariat.
Merci également à ma famille et mes amis pour votre support tout au long de ces deux années. Vos encouragements ont été d'un apport inestimable.
RESUME
La sécurité des vaccins est évaluée par le biais du système de surveillance passive des manifestations cliniques indésirables (MCI). À cause du très grand nombre de personnes vaccinées lors des campagnes massives de vaccination contre 1'influenza, si un effet secondaire modérément fréquent (ex. 1/1 000 vaccinés) survenait, le délai avant que la surveillance passive ait détecté un problème serait suffisamment long pour que des millions de personnes aient été vaccinés et que des milliers aient souffert de cet effet secondaire. Lors de la vaccination de masse contre l'influenza pandémique H1N1 en 2009, un projet pilote de surveillance électronique active de la sécurité du vaccin contre l'influenza pandémique chez plusieurs milliers de travailleurs de la santé a été mis sur pied. Cette surveillance visait à évaluer très rapidement la fréquence des problèmes de santé suffisamment sévères pour causer de l'absentéisme au travail ou une consultation médicale.
La présente étude a évalué la qualité de cette surveillance par le biais de ses attributs comme définis dans le cadre de référence des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour l'évaluation des systèmes de surveillance. Une méthodologie mixte (analyse quantitative et qualitative) a été utilisée. Les résultats montrent que la simplicité, la flexibilité, l'acceptabilité et la valeur prédictive positive (VPP) étaient des attributs plutôt acquis par le système de surveillance, mais que des déficiences étaient présentes dans le contrôle de la qualité des données, la sensibilité, la représentativité et la réactivité.
Des recommandations ont été émises pour améliorer ce système, qui pourraient servir dans le cas d'une nouvelle pandémie ou s'intégrer au processus formel de surveillance de la vaccination saisonnière contre l'influenza.
Table des matières
Avant-propos ii Résumé iii Table des matières iv
Liste des tableaux vii Liste des figures viii Liste des sigles et abréviations ix
Problématique 8 CHAPITRE 1 : MISE EN CONTEXTE, RECENSION DES ÉCRITS ET OBJECTIFS. 11
1.1. La sécurité vaccinale au Canada et au Québec 11
1.1.1. Homologation des vaccins 11 1.1.2. Systèmes de vaccinovigilance 12 1.1.3. Limites et lacunes des systèmes de surveillance 14
1.2. Évaluation des systèmes de surveillance 14
1.2.1. La surveillance 14 1.2.2. Modèles d'évaluation de systèmes de surveillance 15
1.2.2.1. Modèle des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 15
1.2.2.2. Modèle de Santé Canada 16 1.2.2.3. Modèle de l'OMS 16 1.2.3. Objectif des évaluations de programmes de surveillance 17
1.3. Mise en contexte de l'implantation du projet pilote évalué dans ce travail 18 1.3.1. Pandémie de H1N1 2009 : rappel des principaux événements 18
1.3.2. Influenza A H1N1 : quelques spécifications 19 1.3.3. Vaccination contre le H1N1 à l'automne 2009 21
1.4. Le projet pilote de surveillance active 22 1.4.1. Historique et justification de sa mise en œuvre 22
1.4.2. Description du projet pilote 23 1.4.3. Étendue du projet pilote 23 1.4.4. Les phases du projet pilote au site de Québec 24
1.4.5. Modèle logique du projet pilote 25 1.4.6. Pertinence de l'évaluation du projet pilote 26
1.5. Objectifs de l'évaluation 27 CHAPITRE 2 : MÉTHODOLOGIE 28
2.1. Cadre analytique : modèle d'évaluation choisi 28
2.1.1. Attributs du cadre conceptuel 28
2.1.1.1. Simplicité 28 2.1.1.2. Flexibilité 29 2.1.1.3. Contrôle de la qualité des données 29
2.1.1.4. Acceptabilité 30 2.1.1.5. Représentativité 30 2.1.1.6. Réactivité 31 2.1.1.7. Sensibilité 31 2.1.1.8. Valeur prédictive positive (VPP) 31
2.1.1.9. Stabilité du système 32 2.1.2. Limites et forces du cadre choisi 32
2.2. Approche méthodologique 33
2.2.1. Devis 33 2.2.2. Volet quantitatif 33
2.2.2.1. Analyse des données quantitatives 36
2.2.3. Volet qualitatif 36 2.2.3.1. Échantillonnage 37 2.2.3.2. Technique et outil de collecte de données qualitatives 37
2.2.3.3. Analyse des données qualitatives 38 2.2.3.4. Contrôle des biais potentiels en regard du contexte d'évaluation 38
2.3. Plan d'interprétation des données 39
2.4. Considérations éthiques 39 3.1. Résultats quantitatifs 40
3.1.1. Simplicité 40 3.1.1.1. Quantité de ressources humaines et de temps utilisés pour faire
fonctionner le système 40 3.1.1.2. Simplicité des outils de collecte de données 42
3.1.2. Flexibilité 43 3.1.3. Contrôle de la qualité des données 45
3.1.4. Acceptabilité 46 3.1.4.1. Taux de recrutement 46
3.1.4.2. Taux de participation 46 3.1.4.3. Acceptabilité du projet selon la perception des travailleurs de la santé
quant à la sécurité du vaccin 47 3.1.5. Représentativité 47 3.1.6. Réactivité 48 3.1.7. Sensibilité 49 3.1.8. Valeur prédictive positive (VPP) 50
3.2. Résultats du volet qualitatif 51
3.2.1. Simplicité 52 3.2.2. Flexibilité 55 3.2.3. Contrôle de la qualité des données 56
3.2.4. Acceptabilité 57 3.2.5. Représentativité 59 3.2.6. Réactivité 61 CHAPITRE 4 : DISCUSSION 64 4.1 Simplicité du système 64 4.2 Flexibilité du système 65 4.3 Acceptabilité du système 66 4.4 Valeur prédictive positive 68 4.5 Contrôle de la qualité des données du système 69
4.6 Représentativité du système 70 4.7 Réactivité du système 71 4.8 Sensibilité du système 71 4.9 Forces et limites de l'étude 72 CHAPITRE 5 : CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 74
ANNEXE 2 82
ANNEXE 3 83
ANNEXE 4 84
ANNEXE 6 88
ANNEXE 7 90
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Indicateurs, sources de données et analyse des données quantitatives Tableau 2 : Nombre d'heures consacrées à la première partie du projet pilote Tableau 3 : Quantité de ressources humaines par tâche pour chaque étape du projet Tableau 4 : Types de questions utilisées par outil de collecte de donnée
Tableau 5 : Nombre d'heures consacrées à l'ajout d'un suivi de six mois
Tableau 6 : Adaptation du système en fonction des ressources pour l'ajout du suivi de 6 mois
Tableau 7 : Taux de réponse partielle aux questionnaires électroniques Tableau 8 : Taux de participation pour les enquêtes électroniques
Tableau 9 : Caractéristiques démographiques des participants du projet pilote et de la population québécoise âgée de 15 à 64 ans en 2009
Tableau 10 : Délais moyens pris par l'infirmière de recherche pour rejoindre les patients suite à leur déclaration par le biais de l'enquête électronique
Tableau 11 : Incidence des manifestations cliniques pour 1000 travailleurs de la santé-semaine (n)
Tableau 12 : Facteurs ayant facilité ou limité la simplicité du système selon les répondants
Tableau 13 : Facteurs ayant facilité ou limité la flexibilité du système selon les répondants
Tableau 14 : Facteurs ayant facilité ou limité le contrôle de la qualité des données du système selon les répondants
Tableau 15 : Facteurs ayant facilité ou limité l'acceptabilité du système selon les répondants
Tableau 16 : Facteurs ayant facilité ou limité la représentativité du système selon les répondants
Tableau 17 : Facteurs ayant facilité ou limité la réactivité du système selon les répondants
Tableau 18 : Éléments à considérer afin d'optimiser la réactivité d'un système de surveillance comme le nôtre
LISTE DES FIGURES
Figure I : Pays, territoires et zones avec des cas confirmés en laboratoire et décès rapportés à l'OMS, 1er novembre 2009
Figure II : Modèle logique du projet pilote Figure III : Plan d'interprétation des données
Figure IV : Ligne du temps pour toutes les activités du système de surveillance s'étant déroulées entre le 26 octobre 2009 et le 31 janvier 2010.
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ASPC : Agence de la Santé Publique du Canada AT : Absence du Travail
BSV : Bureau de Surveillance et de Vigie
CDC: Center for Disease Control and Prevention
CÉRUL : Comité d'Éthique de la Recherche de l'Université Laval CHUQ : Centre Hospitalier Universitaire de Québec
CHUL : Centre Hospitalier de l'Université Laval CM : Consultation Médicale
DGSPSP : Direction Générale de la Santé de la Population et de la Santé Publique DSP : Direction de la Santé Publique
ESPRI : Effets Secondaires Possiblement Reliés à l'Immunisation GAR : Global Alert and Response
GSK : GlaxoSmithKline
IMPACT : Immunization Monitoring Program, ACTive MCI : Manifestations Cliniques graves ou Inhabituelles MSSS : Ministère de la Santé et des Services Sociaux OMS : Organisation mondiale de la santé
PCIRN : Réseau de recherche sur l'influenza de l'Agence de la santé publique du Canada
PIQ : Protocole d'Immunisation du Québec QUAL : Qualitatif
QUANT : Quantitatif SC : Santé Canada
SGB : Syndrome de Guillain-Barré SOR : Syndrome Oculo-Respiratoire
SCESSI : Système Canadien des Effets Secondaires Suivant l'Immunisation SCP : Société Canadienne de Pédiatrie
PROBLEMATIQUE
Les programmes de vaccination contre l'influenza sont avant tout des programmes de prévention et ils s'adressent généralement à des personnes en bonne santé (ASPC, 2011). Dans un tel contexte préventif et non thérapeutique, la tolérance des individus face aux effets secondaires possibles est faible. Il est donc d'une grande importance de s'assurer de l'innocuité des vaccins (ASPC, 2011).
Assurer la sécurité des vaccins influenza présente un défi plus grand que pour les autres vaccins du programme régulier de vaccination. En effet, contrairement aux autres vaccins dont la formulation reste constante, les vaccins contre l'influenza sont modifiés annuellement afin de permettre un appariement avec les souches virales circulantes de l'influenza. Ces changements sont généralement mineurs, mais peuvent tout de même faire varier le profil de sécurité du vaccin. (Doerr, 2009; Iskander, 2005). On a ainsi vu apparaître des cas de syndrome de Guillain-Barré (SGB) aux États-Unis en 1976 (Iskander, 2005), des cas de syndrome oculo-respiratoire (SOR) au Canada en 2000 (Boulianne et al. 2005) et des convulsions fébriles chez les enfants en Australie en 2010 (OMS, Juillet 2010).
La sécurité des vaccins est évaluée par le biais du système de surveillance passive des manifestations cliniques indésirables (MCI). Au Québec, selon la loi de la Santé publique, les effets secondaires de la vaccination sont à déclaration obligatoire. Ainsi, les professionnels de la santé qui ont connaissance qu'un individu ait présenté des manifestations cliniques postvaccination ont l'obligation de le déclarer à leur Direction de Santé publique (DSP). On estime que cette surveillance permet de détecter les effets secondaires rares qui surviennent à des fréquences de 1/100 000 personnes vaccinées. Comme toute surveillance passive, elle manque de sensibilité (Iskander, 2005), mais en plus, dans le cas du vaccin influenza, elle manque de réactivité. En effet, durant les premières semaines des campagnes annuelles de vaccination contre l'influenza, des centaines de milliers de personnes sont vaccinées par jour au Canada. Si un effet secondaire modérément fréquent (ex. 1/1 000 vaccinés) survenait, le délai avant que la
surveillance passive l'ait détecté serait suffisamment long pour que des millions de personnes aient été vaccinés et que des milliers aient souffert de cet effet secondaire.
À la suite du SOR en 2000, Santé Canada a exigé que les manufacturiers du vaccin influenza réalisent annuellement des essais cliniques incluant 60 adultes jeunes et 60 personnes âgées. Cette exigence est semblable à celle de l'autorité régulatrice européenne (EMEA), mais n'est requise par celle des États-Unis (FDA). Ces essais cliniques fournissent principalement des données sur l'immunogénicité du vaccin. Avec aussi peu de participants, ces essais cliniques ne pourraient détecter que des effets secondaires très fréquents (Fritzell, 2002). Entre ces petits essais cliniques et la campagne de vaccination, il manque donc une étape qui viserait à évaluer rapidement la sécurité du vaccin chez quelques milliers de personnes avant de lancer la vaccination massive des Canadiens.
L'émergence d'une nouvelle souche de virus de grippe A (H1N1) en mars 2009 a causé une pandémie et a incité les départements de santé du monde entier à se préparer pour une vaccination de masse avec un vaccin H1N1 pandémique (HINlp). Suivant les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le Canada a privilégié une stratégie d'économie des doses en utilisant principalement un vaccin adjuvante (OMS, 2009). Cet adjuvant, le AS03, avait déjà été administré à plus de 39 000 personnes dans le cadre d'études cliniques sur le développement d'un vaccin contre la grippe aviaire H5N1 et de vaccins saisonniers chez les personnes âgées. Or, moins de 500 personnes ont été vaccinées avec le nouveau vaccin adjuvante contre le H IN lp en essai clinique avant le début de la campagne de masse. Avec un nombre aussi restreint de participants, seuls des effets secondaires survenant à une fréquence très élevée auraient pu être détectés. La campagne de vaccination contre le HINlp a été mise en place dans un contexte d'urgence sanitaire. L'objectif opérationnel de cette campagne consistait à vacciner le plus rapidement possible la population afin de protéger adéquatement le plus de citoyens possible avant l'arrivée d'une 2e vague pandémique. À la vitesse où l'on prévoyait
réaliser cette campagne de vaccination massive, où des milliers de personnes étaient vaccinées quotidiennement, les capacités de réaction à la suite d'un problème d'effet secondaire dû au vaccin étaient très réduites.
C'est dans cette optique qu'un projet pilote de surveillance active électronique des travailleurs de la santé a été mis en place à l'automne 2009. L'objectif principal de la surveillance était de détecter les risques pouvant survenir à un taux de > 1/1 000 vaccinés aussi tôt que possible après le début de la campagne de masse. Les travailleurs de la santé ont été ciblés parce qu'ils constituaient un des premiers groupes à recevoir le vaccin pandémique. Compte tenu du contexte pandémique, cette étude recueillait seulement des données sur des problèmes de santé significatifs, c'est-à-dire qui soient suffisamment sévères pour causer de l'absentéisme au travail ou une consultation médicale.
Si l'expérience du projet pilote de 2009 dans le cadre de la grippe A H1N1 s'avérait suffisamment positive, le projet devait servir à la mise en place d'une procédure similaire qui serait intégrée au processus formel de surveillance de la vaccination contre l'influenza saisonnière au Québec.
La présente étude a évalué la qualité de la surveillance effectuée par le projet pilote réalisé en 2009 dans le cadre de la pandémie d'influenza H1N1. L'étude a utilisé une méthodologie mixte (quantitative et qualitative) pour évaluer les attributs de cette surveillance comme définis dans le cadre de référence des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour l'évaluation des systèmes de surveillance.
CHAPITRE 1 : MISE EN CONTEXTE, RECENSION DES ECRITS ET OBJECTIFS
Au cours de ce chapitre, une présentation sommaire des processus de surveillance de sécurité vaccinale sera faite. Par la suite, l'évaluation de ces systèmes de surveillance sera expliquée et les modèles permettant cette évaluation seront présentés. Le contexte qui a permis l'émergence du projet pilote en sécurité vaccinale sera ensuite détaillé, de même que les détails du projet en tant que tel.
1.1. La sécurité vaccinale au Canada et au Québec
Au Québec, le processus pour s'assurer que la vaccination soit la plus sûre possible comprend plusieurs étapes. D'abord, avant sa mise en marché, le vaccin « [doit] franchir plusieurs étapes comportant des tests rigoureux avant que [son] utilisation ne soit approuvée » (ASPC, 2003). Il s'agit du processus d'homologation des vaccins. Puis, à la suite de sa mise en marché, les systèmes de vaccinovigilance permettent de recueillir toutes les manifestations cliniques indésirables (MCI) qui pourraient survenir à la suite de la vaccination.
1.1.1. Homologation des vaccins
Au Canada, l'homologation des vaccins est réalisée au niveau fédéral par Santé Canada suivant un processus grandement réglementé (MacDonald et al., 2009). Avant leur mise en marché, les vaccins sont d'abord soumis à de nombreux essais cliniques afin de déterminer leur « efficacité, [leur] stabilité, [leur] tératogénicité, [et leur] toxicité ». Ces essais cliniques sont souvent réalisés sur des dizaines de milliers de personnes. « Chaque effet secondaire observé dans l'étude préhomologation est évalué attentivement afin de déterminer si le vaccin en est la cause. » (MacDonald et al., 2009, p.608).
À la suite de l'homologation, des recommandations sont émises au niveau national par le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) de l'Agence de la santé publique du Canada et une évaluation est réalisée par le Comité canadien d'immunisation qui regroupe des représentants des différentes provinces et territoires du Canada (PIQ, 2010). Au niveau du Québec, le Comité d'immunisation du Québec (CIQ) fait aussi son
évaluation pour pouvoir conseiller le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) qui a le « dernier mot sur l'introduction d'un nouveau vaccin dans le programme provincial de vaccination » (PIQ, 2010).
Actuellement, au Canada, de petits essais cliniques sont effectués chaque année chez 60 adultes jeunes et 60 personnes âgées de 65 ans et plus avant l'homologation de vaccins contre l'influenza. Cette exigence a été imposée par Santé Canada après l'apparition du syndrome oculo-respiratoire (SOR) en 2000 à la suite de l'administration d'un vaccin influenza et est similaire aux exigences imposées par l'Agence européenne des médicaments (EMEA) pour les vaccins contre la grippe. Bien que ce petit nombre puisse être approprié pour évaluer l'immunogénicité d'un vaccin, il ne suffit pas pour détecter des effets secondaires, sauf ceux qui seraient très fréquents (> 10 %) (Fritzell, 2002).
1.1.2. Systèmes de vaccinovigilance > Surveillance passive
La surveillance passive « englobe la déclaration spontanée de tous les effets secondaires » (ASPC, 2006). Au niveau fédéral, le Système canadien des effets secondaires suivant l'immunisation (SCESSI) est géré par l'Agence de la santé publique du Canada et reçoit les déclarations des provinces. Les principaux objectifs du SCESSI sont :
d'assurer l'innocuité continue des vaccins commercialisés au Canada; de surveiller les effets secondaires qui peuvent être causés par un vaccin;
de noter les taux anormalement élevés des effets secondaires des vaccins et des lots de vaccins. (ASPC, 2011)
Au Québec, selon la loi sur la santé publique :
Tout médecin ou infirmier qui constate chez une personne qui a reçu un vaccin ou chez une personne de son entourage une manifestation clinique inhabituelle, temporellement associée à une vaccination, et qui soupçonne un lien entre le vaccin et cette manifestation clinique inhabituelle, doit déclarer cette situation au directeur de santé publique du territoire dans les plus brefs délais (Article 69, paragraphe 1).
Depuis l'automne 1990, le programme ESPRI (Effets Secondaires Possiblement Reliés à l'Immunisation) a été mis en place au Québec par la Direction générale de la santé publique du MSSS (ministère de la Santé et des Services sociaux). C'est par ce programme que sont recensées les déclarations de manifestations cliniques graves ou inhabituelles (MCI) associées dans le temps avec l'administration d'un vaccin et dont on soupçonne un lien entre la MCI et le vaccin. La majorité des manifestations liées à l'immunisation sont «bénignes et connues» (PIQ, 2010, p. 142), c'est pourquoi il importe que toutes les MCI qui ont une association temporelle avec le vaccin soient déclarées à la Direction de la santé publique (DSP).
Les principaux objectifs du programme de surveillance ESPRI sont (selon PIQ, 2010) : d'assurer le contrôle de la qualité des produits immunisants déjà commercialisés; de documenter la nature, la fréquence et la gravité des manifestations cliniques signalées après l'administration des produits immunisants;
d'aider les autorités de santé publique à prendre les meilleures décisions quant aux choix et aux modalités d'utilisation des produits immunisants afin de maximiser l'impact positif des vaccins sur la santé publique.
À la suite des déclarations de MCI transmises par les médecins ou les infirmières, la Direction de la santé publique débute une enquête afin de valider et de compléter l'information et inscrit les événements validés dans le registre provincial de surveillance ESPRI. C'est le Bureau de surveillance et de vigie (BSV) qui prend en charge l'analyse continue des données du fichier ESPRI et publie des rapports périodiques sur le sujet. Il transmet aussi les données au niveau fédéral.
> Surveillance active
Selon la Direction générale de la santé de la population et de la santé publique (DGSPSP) de Santé Canada, une surveillance active :
[...] fait référence à une méthode de collecte des données où les responsables du programme de surveillance contactent régulièrement et activement les professionnels de la santé pour leur déclarer tout cas répondant à la définition du cas sous surveillance. La surveillance active
traduit la volonté de ces responsables à chercher les données nécessaires qui répondent aux objectifs du programme.
Au Canada, le principal système de surveillance active mis en place pour la sécurité des vaccins est le système IMPACT (Immunization Monitoring Program, ACTive). Ce système découle d'une collaboration entre Santé Canada et la Société canadienne de pédiatrie (SCP) qui vise à « fournir des données de surveillance sur les maladies évitables par la vaccination et les MCI » [traduction libre] (Scheifele, D. et al., 2003). Le réseau de surveillance IMPACT est composé de 12 hôpitaux pédiatriques, dont 3 au Québec (PIQ, 2010). Le rôle d'IMPACT est, entre autres, de « détecter les associations temporelles entre les vaccins et des effets indésirables graves ayant nécessité une hospitalisation » (Ruby, F., 2009).
1.1.3. Limites et lacunes des systèmes de surveillance
L'Agence de santé publique du Canada (ASPC) a relevé les principales limites et lacunes des systèmes de surveillance actuels. (ASPC, 2003) Les principaux éléments qui en ressortent sont :
> Pour la surveillance passive;
1) L'identification des menaces rares, mais graves d'effets secondaires associés aux vaccins pourrait être améliorée,
2) Les données nationales devraient être accessibles dans des délais plus courts; > Pour la surveillance active;
Le système de surveillance active a surtout mis l'accent sur les enfants, au détriment des adultes.
1.2. Évaluation des systèmes de surveillance 1.2.1. La surveillance
« La surveillance est à la santé publique ce que la comptabilité est à une entreprise commerciale » (DGSPSP, 2004). La surveillance est un concept large qui couvre autant la survenue de maladies apparues naturellement que celles qui pourraient être causées lors des interventions en santé, notamment la vaccination. De façon plus précise, on peut définir la surveillance ainsi : « Le suivi et la prévention de tout événement ou de tout
déterminant de la santé par le biais de la collecte continuelle de données, ainsi que l'intégration, l'analyse et la restitution de ces données en produits de surveillance, et la distribution de ces produits de surveillance à ceux qui ont besoin de connaître la situation » (Anonyme, 1999).
1.2.2. Modèles d'évaluation de systèmes de surveillance
Plusieurs modèles existent pour permettre l'évaluation de systèmes de surveillance. Trois modèles ont ici été retenus, car ils apparaissent comme abordant les principales dimensions connues d'un système de surveillance et sont « pertinents dans un contexte canadien» (Shahab, 2009, p. 4). Il s'agit des modèles des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2001), de Santé Canada (2004) et de l'OMS (2004).
1.2.2.1. Modèle des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Le Guide d'évaluation des systèmes de surveillance en santé publique proposé par le CDC (Matsui et al., 2002; Sekhobo et a l , 2001) permet d'apprécier un système de surveillance sur la base de neuf critères, soit les « attributs d'une bonne surveillance » (German, R. R. et al., 2001). Ces critères d'évaluation sont les suivants : simplicité, acceptabilité, contrôle de la qualité des données, flexibilité, représentativité, réactivité, valeur prédictive positive, sensibilité et stabilité. Le guide du CDC est considéré comme une référence majeure en termes d'évaluation de système de surveillance (Klaucke, 1988, Miller, 2006). Il a été développé en 1988 puis révisé en 2001 et suggère une méthode d'évaluation de l'ensemble des systèmes de surveillance épidémiologique pour aider à les rendre plus efficaces et efficients.
Le cadre proposé par le CDC s'applique à tous les types de surveillances. Bien qu'il n'ait pas été construit directement pour les systèmes de surveillance en sécurité vaccinale et qu'à notre connaissance il n'ait jamais été utilisé dans ce contexte, il semble néanmoins approprié pour l'évaluation de ce type de surveillance. En effet, son cadre très exhaustif permet de couvrir tous les éléments importants nécessaires à l'évaluation d'un système de surveillance de la sécurité vaccinale.
1.2.2.2. Modèle de Santé Canada
Le modèle d'évaluation proposé par Santé Canada, soit le Cadre et outils d'évaluation des systèmes de surveillance de la santé, a été élaboré à la suite de la crise du SRAS au Canada, afin « d'améliorer le rendement des systèmes de surveillance » (DGSPSP, 2004). Il s'adresse principalement aux directeurs des systèmes de surveillance, afin que ces derniers puissent cerner et « documenter les problèmes associés au fondement, à la mise en application et à l'efficacité de leur système de surveillance de la santé ».
Il s'agit d'un modèle qui comprend cinq étapes, soit : 1) Situer le contexte du système de surveillance;
2) Définir les questions d'évaluation (à partir des caractéristiques du système de surveillance et des caractéristiques du rendement du système, fortement inspirées des attributs du cadre proposé par le CDC);
3) Effectuer une collecte/gestion des données; 4) Établir des conclusions;
5) Effectuer un bilan du rapport.
Les caractéristiques du système de surveillance et les caractéristiques du rendement du système du modèle de Santé Canada consistent en onze éléments. Elles incluent les neuf éléments des Attributs d'une bonne surveillance proposés par le CDC auxquels s'ajoutent le délai, la conformité, l'efficacité et l'efficience. Bien que le nombre de critères proposés soit plus grand que pour le cadre du CDC, les indicateurs et questions d'évaluation liées à chacun des critères du modèle de Santé Canada est plus limité.
1.2.2.3. Modèle de l'OMS
L'OMS propose quant à elle un Cadre pour le suivi et l'évaluation des systèmes de surveillance et d'action concernant les maladies transmissibles (OMS, 2004). L'évaluation grâce à ce cadre vise ici à « attribuer les changements (négatifs ou positifs, voulus ou non) en matière d'apports, de performance et d'impact au système de surveillance et d'action » (OMS, 2004, p.322). Le cadre conceptuel à la base du modèle consiste en un cercle divisé en quatre quarts. Chaque quart comprend un thème avec des indicateurs de suivi. Les quatre grands thèmes sont les suivants :
1) Structure de surveillance, faisant référence entre autres aux réglementations en lien avec l'objet de surveillance, etc.;
2) Fonctions essentielles de la surveillance au niveau du noyau, comme la détection des cas, la diffusion de l'information, etc.;
3) Qualité de la surveillance (représentant les Attributs d'une bonne surveillance proposée par le CDC);
4) Fonctions essentielles de la surveillance au niveau du support, comme la coordination, la formation, etc.
Bien que le modèle proposé par l'OMS comporte beaucoup d'éléments, il est davantage dirigé pour des évaluations de très grands systèmes de surveillances où c'est une maladie transmissible qui est en cause.
1.2.3. Objectif des évaluations de programmes de surveillance
De nombreux chercheurs ont, par le passé, procédé à l'évaluation de systèmes de surveillance de toutes sortes, principalement de systèmes de surveillance épidémiologique de maladies infectieuses. Ces évaluations ont souvent pour objectif de valider la qualité générale des données produites par le système (Sekhobo, 2001). En effet, le CDC spécifie que « les systèmes de surveillance devraient être évalués périodiquement afin de s'assurer qu'ils atteignent les critères de performance préétablis »
[traduction libre] (German, R. R. et al., 2001). Il existe donc une panoplie d'études relatant l'évaluation de systèmes de surveillance, que ces dernières soient passives (Miller, E., 2006; Cutts, F.T., 1993) ou actives (Gazarian, M. et al., 1999).
Dans l'ensemble, ces évaluations ont permis de jeter un regard critique sur un système de surveillance et d'émettre des recommandations en vue d'optimiser le programme déjà en place, tant au niveau de la gestion qu'à celui des caractéristiques opérationnelles. Certaines études ont évalué des systèmes de surveillance en immunisation (Cutts, F.T.,
1993), mais aucune à notre connaissance n'a évalué la surveillance de la sécurité vaccinale. Ceci s'explique probablement par l'emphase beaucoup plus grande mise sur les systèmes de surveillance épidémiologique des maladies que sur les programmes de sécurité vaccinale.
1.3. Mise en contexte de l'implantation du projet pilote évalué dans ce travail 1.3.1. Pandémie de H1N1 2009 : rappel des principaux événements
En mars et en avril 2009, plusieurs cas anormalement virulents de grippe sont détectés au Mexique (Michaelis et al., 2009). En avril 2009, la cause de cette grippe, le virus de l'influenza A H1N1 est identifié. Le 24 avril 2009, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) publie, par le biais du Global Alert and Response Department (GAR), un premier avis d'alerte : sept cas humains de « grippe H1N1 » sont confirmés aux États-Unis. L'influenza A H1N1 ou « grippe porcine » (car elle tire ses origines entre autres du porc, bien qu'elle soit aussi d'origine aviaire et humaine) est vue comme une menace sérieuse contre laquelle les populations doivent tenter de se protéger (Michaelis et a l , 2009), entre autres, parce que la majorité des cas confirmés sont de jeunes adultes en santé. Normalement, l'influenza affecte davantage les très jeunes enfants de même que les personnes âgées (OMS, 2009). Pourtant, ces groupes d'âge n'avaient pas été particulièrement atteints au Mexique. Dans les jours qui suivent la première alerte du GAR, le virus se propage en Amérique du Nord, puis en Europe. En date du 10 mai 2009, plus de 4 694 cas sont confirmés à travers 40 pays et on dénombre 53 décès (OMS, 2009). Le 11 juin 2009, l'OMS déclare que la pandémie a atteint une phase 6 (sur un total de 6 niveaux possibles) : la transmission du virus est maintenant accrue et soutenue dans la population générale (OMS, 2010). Lorsque la Docteure Margaret Chan, directrice de l'OMS, annonce que la pandémie est passée en phase 6, elle spécifie que l'OMS considère tout de même « la gravité globale [de la pandémie] comme modérée. » (OMS, 2009). Ceci s'explique par le fait que la majorité des personnes touchées se soient « remises de l'infection sans nécessiter d'hospitalisation ou de soins médicaux » (OMS, 2009). L'OMS manifeste tout de même une certaine inquiétude par rapport aux cas graves et décès qui ont été observés chez des individus jeunes.
Il s'agit de la première pandémie d'influenza A depuis l'émergence du H3N2 en 1968 (Grippe de Hong Kong). On note que cette souche de H1N1, quant à elle, n'avait pas circulé dans la population humaine depuis 1957-1958, ce qui la rend particulièrement menaçante, la population naturellement immunisée étant faible (Myers et al., 2007).
Au Canada, la première vague de H1N1 a lieu au printemps 2009 et atteint un sommet au début de juin. Puis, le nombre de cas de H IN 1 chute, atteignant son point le plus bas vers la fin du mois d'août 2009 (ASPC, 2009). La deuxième vague se déroule durant l'automne 2009.
Figure 1 - Pays, territoires et zones avec des cas confirmés en laboratoire et décès rapportés à l'OMS, 1er novembre 2009
Source : Évolution d'une pandémie A (H1N1) 2009 (OMS, 2010)
Le 10 août 2010, l'OMS annonce que le monde entre en période postpandémique, c'est-à-dire que même si des flambées dues au virus H1N1 peuvent se produire, « le mode de transmission pandémique a été remplacé par le mode saisonnier » (OMS, 2010).
1.3.2. Influenza A H1N1 : quelques spécifications
L'influenza, ou la grippe, est une maladie infectieuse respiratoire qui affecte des millions de personnes un peu partout dans le monde chaque année (Santé Canada, 2010). Plusieurs pandémies d'influenza ont eu lieu au cours des siècles derniers. La pandémie de grippe la plus connue est probablement celle de la « Grippe espagnole », qui a causé, en
1918-1919, le décès d'environ 21 millions de personnes à travers la planète (Ansart et al., 2009).
L'influenza fait partie des virus à ARN simple brin, de la famille des orthomyxovirus. Les types A, B et parfois C, sont déterminés par les antigènes contenus dans la capside1
du virus (Tortora et al., 2003). Les virus de type A sont les plus virulents et « sont responsables de la majorité des pandémies » (Tortora et al., 2003, p. 743). Les souches virales sont déterminées à l'aide de la variation des antigènes H et N. Les différents types d'antigènes sont désignés grâces à des indices sous la lettre comme le HiNi, par exemple. Ainsi, une souche virale varie sensiblement d'une autre selon la composition des antigènes H et N. Ces variations peuvent être dues à des mutations antigéniques aléatoires ou à une recombinaison génétique entre deux virus (Tortora et al., p. 742). Lorsque les changements génétiques sont très grands comme ce fut le cas pour la grippe A H1N1, ceci peut «rendre inefficace l'immunité acquise contre un type spécifique d'antigène » (Tortora et al., p. 742). Entre chaque grand changement antigénique, on assiste à des dérives antigéniques, qui sont des changements beaucoup plus mineurs dans la composition de l'antigène du virus qui réduiront aussi l'immunité acquise, mais de façon moins marquée. Ainsi, pour assurer la meilleure efficacité au vaccin contre l'influenza, celui-ci doit être constamment modifié afin d'assurer un appariement entre les souches du vaccin et les souches circulantes.
Ces modifications constantes du vaccin peuvent aussi entraîner des changements dans leur profil de sécurité (Doerr, 2009; Iskander, 2005). Bien qu'ils soient généralement considérés comme sécuritaires, les vaccins contre l'influenza ont par ailleurs été associés dans le passé à une augmentation des cas de syndrome de Guillain-Barré (1976) (Iskander, 2005), au syndrome oculo-respiratoire (2001) (Boulianne et al. 2005) et à des convulsions chez les enfants (Petousis-Harris et al., 2011). Contrairement aux autres vaccins du programme d'immunisation canadien dont la composition ne change pas et donc pour lesquels le profil d'effets secondaires est stable, le vaccin de l'influenza doit être considéré comme un nouveau produit chaque année. On ne peut assumer connaître sa sécurité et on doit assurer une surveillance plus étroite de ses MCI que pour les autres vaccins. C'est aussi un vaccin administré à des millions de personnes à travers le pays et
' Ensemble de molécules protéiques qui enveloppent la molécule d'acide nucléique d'une particule virale et qui donne sa forme au virus. (Selon Dictionnaire Larousse [en ligne]
des précautions sont nécessaires pour s'assurer de sa sécurité lors de sa mise en marché (Iskander, 2005).
1.3.3. Vaccination contre le H1N1 à l'automne 2009
À la suite de l'émergence d'une nouvelle souche de virus de grippe A (H1N1) au printemps 2009, les départements de santé du monde entier se sont préparés pour une vaccination de masse avec un nouveau vaccin H1N1 pandémique (HINlp). Le Canada, comme la majorité des pays occidentaux (ASPC, 2009), a décidé de suivre la recommandation de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Celle-ci préconisait, dans la mesure du possible, l'utilisation d'un vaccin adjuvante qui permettait d'économiser la quantité d'antigène par dose et ainsi de maximiser le nombre de doses produites dans un temps donné (OMS, 2009). Près de 50,4 millions de doses du vaccin contre l'influenza H1N1 ont été achetées par le gouvernement canadien afin de pouvoir vacciner toute la population (ASPC, 2009). La grande majorité des doses de vaccin achetées par le Canada comprenaient un adjuvant, le AS03.
> Sécurité du vaccin pandémique (HINlp)
L'utilisation d'adjuvants pour accroître « la réponse de l'organisme au vaccin » (ASPC, 2009) n'est pas un fait nouveau. Depuis plusieurs dizaines d'années déjà des adjuvants sont utilisés au Canada dans des vaccins comme ceux contre le tétanos ou l'hépatite B. Toutefois, lors de la pandémie, il s'agissait de la première fois que l'usage d'un adjuvant avec un vaccin contre l'influenza était approuvé au Canada (ASPC, 2009). Par ailleurs, l'adjuvant du vaccin pandémique était un produit d'une autre classe que les adjuvants déjà utilisés avec les vaccins canadiens. L'expérience clinique avec ce produit était limitée. Il avait été administré à moins de 50 000 personnes dans le monde dont plus de 40 000 personnes âgées participant à une étude sur le vaccin saisonnier. Quant au vaccin pandémique, avant le début de la campagne de vaccination il avait été administré à moins de 500 personnes lors d'essais cliniques. Avec un nombre aussi restreint de participants, seuls des effets secondaires survenant à des fréquences élevées (1-10 %) ou très élevées (>10%) auraient pu être détectés (Fritzell, 2002). Dans une campagne massive de vaccination comme celle contre le H1N1, des taux de 2 % ou même de 1 % représentent
un très grand nombre de personnes. Au Québec seulement, où on estime le nombre de personnes vaccinées contre le H1N1 en 2009 à 4,4 millions (Dioubaté, F. et De Serres, G., 2010), une telle fréquence aurait représenté entre 44 000 et 88 000 personnes. Bien entendu, c'est la nature de l'effet secondaire en question qui viendrait ici déterminer la gravité de la situation.
Les effets secondaires les plus fréquents à la suite de la vaccination contre l'influenza sont généralement des réactions locales (douleur, rougeur, enflure) ou systémiques, tels que de la fièvre, de la prostration et des céphalées. Ces réactions peuvent paraître bénignes à première vue, mais si un très grand nombre de gens est vacciné en même temps et que ces réactions affectent une majorité d'entre eux, les empêchant de vaquer à leurs activités quotidiennes, cela peut s'avérer problématique. Par ailleurs, comme la majorité des cas de HINlp étaient relativement peu sévères et que l'administration du vaccin allait se faire à grande échelle chez des personnes généralement en bonne santé, l'apparition d'effets secondaires sérieux ou fréquents devait être prise en compte dans l'évaluation du rapport risque/bénéfice du vaccin et aurait pu remettre en question l'utilisation du vaccin.
1.4. Le projet pilote de surveillance active
1.4.1. Historique et justification de sa mise en œuvre
Le Réseau de recherche sur l'influenza (PCIRN) de l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) et des Instituts de recherche en santé du Canada (CIHR) a été mis sur pied en 2008 et financé en mars 2009 afin de combler les lacunes en recherche sur l'influenza dans un contexte possible de pandémie d'influenza. L'objectif principal de PCIRN était de « développer et tester des méthodologies/méthodes liées à l'évaluation des vaccins contre l'influenza, en ce qui a trait à leur sécurité, leur immunogénicité et leur efficacité, de même que l'implantation de programmes et son évaluation » (PCIRN). Le projet de surveillance électronique active en sécurité vaccinale était l'une des composantes du thème sur la sécurité vaccinale. Les méthodologies devaient être développées et rodées sur un échéancier de trois ans pour pouvoir être implantées rapidement et efficacement durant un contexte de pandémie. L'arrivée de la pandémie en
mai 2009 a complètement bouleversé cet échéancier; les projets réalisés en 2009 ont tenté de fournir des résultats immédiatement utilisables pour la gestion de la pandémie mais n'étaient pas suffisamment développés pour être optimaux.
1.4.2. Description du projet pilote
Le projet de surveillance active qui devait se développer sur trois ans visait à établir un réseau de surveillance de 10 sites à travers le Canada permettant le suivi de 15 000 à 30 000 personnes vaccinées en tout début de campagne contre l'influenza. Avec cette taille d'échantillon, il était possible de détecter des risques survenant à un taux de >1/1 000 vaccinés. La méthodologie par suivi électronique raccourcissant les délais de collecte et d'analyse de données permettait d'alerter rapidement les autorités de santé publique en cas de problème de sécurité vaccinale. À cause de la survenue précoce de la pandémie, la surveillance s'est faite dans le cadre d'un projet pilote où seulement trois sites ont participé et 6 000 travailleurs de la santé ont pu être recrutés.
> Travailleurs de la santé
Les travailleurs de la santé ont été choisis comme groupe cible de cette surveillance active pour plusieurs raisons, entre autres :
1) Ils faisaient partie des « cohortes d'intérêt » et ont donc été dans les premiers groupes ciblés par la vaccination (Boucheron, L. et al., 2009);
2) Ils constituent un groupe bien défini et accessible;
3) Ils sont généralement plus à l'aise sur les questions reliées à la santé et ont une bonne motivation pour rechercher des effets secondaires de vaccins.
1.4.3. Étendue du projet pilote
Le projet pilote a eu lieu simultanément, lors de la vaccination des travailleurs de la santé, dans trois sites différents au Canada : Halifax, Toronto et Québec. Le site de Québec a été le site hôte du projet, c'est-à-dire qu'en plus de gérer les données de son propre échantillon de travailleurs de la santé, l'équipe de recherche du site de Québec s'est occupée de la gestion générale du projet, de l'ensemble de la codification, de la compilation et de l'analyse des résultats pour les trois sites. De plus, Québec représentait
le plus gros site en terme d'échantillon, car près de 80 % de l'ensemble des travailleurs de la santé recrutés pour le projet pilote à travers les 3 sites au Canada ont été recrutés dans cette ville. Pour ces raisons et parce que les données utiles à l'évaluation ne sont disponibles que pour le site de Québec, cette étude evaluative ne s'intéressera qu'au projet tel qu'il s'est déroulé sur le site de Québec.
1.4.4. Les phases du projet pilote au site de Québec
♦> Phase I : Suivi pour la période de quatre semaines après la vaccination > Recrutement
Pour la première phase du projet, le recrutement des participants (travailleurs de la santé vaccinés contre l'influenza A H1N1) s'est fait dans les salles d'attente des sites de vaccination des trois hôpitaux du CHUQ. Pour être éligibles, les participants devaient être un travailleur de la santé du CHUQ, avoir été vacciné contre le H1N1 et posséder une adresse courriel. Comme requis par les bonnes pratiques, les personnes devaient attendre 15 minutes après leur vaccination avant de quitter le lieu de vaccination au cas où surviendrait une réaction allergique grave requérant des soins immédiats. Lors de cette période d'attente, les travailleurs de la santé étaient abordés par du personnel de recherche afin de prendre connaissance d'une feuille explicative de l'étude. S'ils acceptaient de participer, les sujets devaient signer le formulaire de consentement (Annexe 8) et fournir leur nom, leur adresse courriel, leur numéro de téléphone à la maison.
Cette première phase avait été approuvée par le Comité d'éthique de la recherche du CHUQCHUL (Annexe 1).
> Collecte de données
Les participants étaient contactés par courrier électronique à trois reprises soit à 7, 14 et 28 jours après la vaccination. Le message contenait un hyperlien personnalisé leur permettant d'accéder à un questionnaire en ligne de trois questions (Annexe 2). Ces questions permettaient de savoir si ces travailleurs de la santé avaient souffert d'un nouveau problème de santé ou de l'aggravation d'un problème de santé existant qui aurait
été suffisamment sérieux pour leur faire manquer du travail ou consulter un médecin, et ce, depuis la vaccination. Les participants déclarant de l'absentéisme ou une consultation médicale étaient par la suite contactés par une infirmière afin d'obtenir plus d'information sur les problèmes de santé. Le formulaire utilisé par l'infirmière pour l'investigation des manifestations cliniques à la suite de la vaccination était le formulaire standard utilisé pour la déclaration d'événements indésirables survenant après la vaccination (formulaire ESPRI) (Annexe 3).
♦> Phase II : Suivi pour la période d'un à six mois après la vaccination > Recrutement
A la suite d'une demande du manufacturier visant à pouvoir fournir aux autorités régulatrices canadiennes et européennes des données sur la sécurité à long terme du vaccin, une seconde phase a été ajoutée au projet pour recueillir des données sur la survenue d'événements indésirables sérieux (Serious adverse event) lors des six mois postvaccination. Après l'approbation d'un amendement du projet par le Comité d'éthique à la recherche du CHUQCHUL (Annexe 4), un nouveau courrier électronique a été envoyé aux travailleurs de la santé ayant participé à la première phase du projet.
> Collecte de données
Le courrier électronique envoyé six mois après la vaccination contenait encore une fois un lien vers un questionnaire électronique contenant quatre questions (Annexe 7). Ces questions visaient à savoir s'ils avaient présenté un événement indésirable sérieux (EIS) durant la période d'un à 6 mois suivant leur vaccination. Selon les critères standards des autorités régulatrices, ces EIS incluaient tout problème de santé ayant causé une hospitalisation, ayant menacé la vie ou mené au décès et toute malformation congénitale chez un enfant né d'une femme vaccinée. Si un participant rapportait un EIS, une infirmière les contactait pour recueillir des détails sur le problème de santé rapporté.
1.4.5. Modèle logique du projet pilote
La figure suivante présente le modèle logique du projet pilote. Il permet d'illustrer « la relation de cause à effet entre les ressources, les activités et les problèmes du
programme» (DGSPSP, 2004, p. 17). Il est divisé selon les activités principales du système de surveillance évalué. Il permet une vue d'ensemble du projet pilote et de chacune de ses étapes. Tout au long de l'évaluation, les différentes activités présentées seront divisées de cette façon pour une meilleure compréhension.
Figure II : Modèle logique du projet pilote
SITUATION INITIALE ACTIVITÉS GROUPE CIBLE RESULTATS IMMÉDIATS RESULTATS FUTURS
Surveillance de la sécurité de la vaccination H1N1 chez les travailleurs de la santé
Modèle logique
i ique au niveau des systèmes de surveillance en sécurité vaccinale pour I Influenza déjà existant
Mise en place d'un projet pilote de surveillance active chez les travailleurs de la santé lors de la vaccination contre le H1N1p.
Recrutement Collecte de données
Codification et compilation des
données
Analyse des données A même les sites de
vaccination (hôpitaux du CHUQ à Québec) - 5183 travailleurs de la santé recrutés à Qc/ 4900 avec adresse courriel valide -Surveillance électronique active -Questionnaire en ligne (Survey Monkey) de 3 questions à 7,14 et 28 jours post-vaccination -Questionnaire en ligne (SurveyMonkey) pour le suivi à 6 mois -Investigation téléphonique par une infirmière si déclaration d'un problème de santé (questionnaire standardisé)
Codi fication/compi 1 at ion des données recueillies par les infirmières Problèmes de santé reportés classés selon catégories (symptômes le premier mois et types de problèmes de santé à 6 mois)
Analyse des données à Québec après la cueillette du premier mois.
.Analyse des données à Québec suite au rappel à 6 mois à Québec.
Travailleurs de la santé Agents et techniciens de recherche, statisticiens, épidérriologistes, etc.
-Disponibilité accrue de données sur les MCI observées lors de la vaccination HINlp.
-Prise en compte rapide de MO sévères imputables à la vaccination et pouvant mener aune réévaluation de l'utilisation du vaccin.
-Meilleure connaissance de la sécurité du vaccin.
-Développement à l'échelle nationale d'un programme de surveillance en sécurité vaccinale amélioré.
Diffusion et gestion des résultats -Aucune MCI n'a nécessité une intervention
-Présentation des résultats à Hong Kong en septembre 2010
-Présentation des résultats à la Conférence canadienne en immunisation en décembre 2010 -Rédaction d'un article en cours
Chercheurs, etc.
1.4.6. Pertinence de l'évaluation du projet pilote
En santé publique, les activités de surveillance permettent une évaluation proactive des problèmes réels et potentiels liés à l'évolution d'une maladie ou des impacts négatifs
d'une intervention (Klaucke et al., 1988). L'évaluation d'une surveillance s'inscrit dans les étapes du processus même de la surveillance, car elle permet d'optimiser l'usage des ressources de santé publique et d'améliorer la qualité et l'efficacité du système mis en place (Klaucke et al., 1988). L'évaluation d'un système de surveillance peut ainsi viser à déterminer si les buts du système ont été atteints, si l'implantation s'est bien déroulée et si les ressources utilisées sont pertinentes (Miller, E., 2006).
Le projet initié en 2009 dans le cadre de la grippe A H1N1 était un projet pilote dont le but ultime est de mettre en place une procédure similaire intégrée au processus formel de surveillance de la vaccination contre l'influenza saisonnière au Québec qui puisse aussi servir en cas de pandémie. La présente évaluation vise à tirer les leçons de cette première expérience en mettant l'accent particulier sur la qualité des attributs caractérisant un bon système de surveillance. Une telle évaluation pourra identifier les forces et les faiblesses de cette surveillance en vue d'optimiser le système au cours des années suivantes.
1.5. Objectifs de l'évaluation
L'objectif principal de ce mémoire est de poser un regard critique sur la qualité du système de surveillance en sécurité vaccinale du projet pilote.
Les objectifs spécifiques de l'évaluation sont les suivants :
Évaluer la qualité du système de surveillance active des travailleurs de la santé à partir des attributs d'une « bonne surveillance » comme définis par le cadre d'évaluation du CDC;
Souligner les points forts et les points faibles du système surveillance; Formuler des recommandations pour améliorer cette surveillance.
CHAPITRE 2 : METHODOLOGIE
2.1. Cadre analytique : modèle d'évaluation choisi
Considérant nos objectifs et nos questions d'évaluation, le modèle qui a été choisi pour procéder à l'évaluation du système de surveillance en sécurité vaccinale est celui des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). En plus d'être une référence majeure pour les évaluations de systèmes de surveillance de toutes sortes (Klaucke, 1988), il est le cadre conceptuel le plus fréquemment cité dans la littérature récemment publiée lorsqu'il est question d'évaluation de systèmes de surveillance (Shahab, S., 2009). Il comprend 9 attributs qui doivent s'appliquer à une bonne surveillance. Chacun des attributs est lié à des questions d'évaluation et parfois des indicateurs qui permettent de cibler l'information pertinente à leur appréciation. Ces indicateurs peuvent être autant de nature quantitative que qualitative.
2.1.1. Attributs du cadre conceptuel
Certains éléments du modèle du CDC n'ont pas été conservés, car ils ne s'appliquaient pas au contexte de sécurité vaccinale. Les éléments qualitatifs et quantitatifs utilisés pour l'évaluation seront détaillés plus en profondeur dans les prochaines sections. L'ordre de présentation des attributs diffère de celui du modèle du CDC car il a été modifié selon leur pertinence pour le système à l'étude.
2.1.1.1. Simplicité
La simplicité d'un système de surveillance en santé publique réfère à sa structure et à sa facilité d'opération. Il doit être facile à comprendre et à appliquer. Les systèmes de surveillance doivent être aussi simples que possible tout en atteignant leurs objectifs de départ. Afin d'évaluer la simplicité du système, le CDC propose plusieurs mesures possibles pouvant être considérées, dont une définition de cas claire et facile à appliquer, des méthodes de collecte de données simples, l'utilisation de formulaires de consentement et de questionnaires faciles à utiliser et dont les questions sont claires, etc. Le CDC ne propose d'indicateurs spécifiques pour aucun des éléments à considérer pour la simplicité. Il suggère de présenter un organigramme simplifié du système de
surveillance, décrivant l'origine des flux de données et la gestion de celle-ci. Ceci a été fait et présenté dans les résultats qualitatifs. Toutes les mesures suggérées par le CDC se rapportant à la simplicité ont été considérées lorsqu'applicables à un système en sécurité vaccinale. Seulement une n'a pu être prise en considération, soit le suivi de tests de laboratoire permettant de confirmer un cas. Effectivement, cela ne s'applique pas à la sécurité vaccinale, car il n'existe généralement pas de test pour certifier une association causale entre un événement lié à la santé et un vaccin.
2.1.1.2. Flexibilité
La flexibilité d'un système reflète sa capacité d'adaptation aux imprévus lors de l'ensemble du processus. Un système flexible ne nécessite pas de grands apports au niveau du temps, du budget et des ressources humaines lorsqu'il y a des modifications au plan de départ. Pour cet attribut, le CDC suggère d'évaluer des éléments spécifiques aux apports requis en observant de façon rétrospective comment le système a répondu à une nouvelle demande. Le projet pilote de surveillance active a ajouté un suivi long terme (1 à 6 mois) à son projet initial afin d'obtenir plus d'information sur de possibles effets secondaires à long terme. La flexibilité a donc été évaluée principalement en fonction de l'adaptation du système à cette modification majeure (apport de temps et de ressources humaines).
2.1.1.3. Contrôle de la qualité des données
Le contrôle de la qualité des données permet de vérifier la couverture de la population à l'étude touchée par le système ainsi que la qualité et la validité des données collectées. Comme proposé par le CDC, nous avons évalué la qualité des données en estimant les pourcentages de réponses manquantes. Le CDC ne suggère pas de taux précis pour les réponses manquantes, indiquant uniquement que ces taux se doivent d'être bas pour qu'il y ait un bon contrôle de la qualité des données. Deux autres éléments liés au contrôle de la qualité des données sont la sensibilité et la valeur prédictive positive qui ont aussi été examinés, comme expliqué plus loin.
2.1.1.4. Acceptabilité
L'acceptabilité reflète la bonne volonté des sujets à participer à la surveillance et se calcule, entre autres, par les taux de participation et de refus. Le CDC mentionne aussi dans son cadre que l'acceptabilité d'un système est un attribut très subjectif qui peut être influencé par de nombreux éléments tels que l'importance de la problématique de santé liée au système, la confiance des individus face à ce système, etc.
La sécurité du vaccin pandémique avec adjuvant a été remise en doute à plusieurs reprises par les médias (Hilton, 2010; Henrich, 2011). De plus, certaines craintes étaient présentes au moment de la mise sur pied du projet. On se questionnait entre autres à savoir si le projet aurait pu contribuer à augmenter l'insécurité chez les travailleurs de la santé. La mise en place un système de surveillance active aurait pu leur faire penser que les autorités avaient des craintes sur la sécurité du vaccin pandémique. Ultimement, cette croyance aurait pu diminuer la couverture vaccinale des travailleurs de la santé. Afin de s'assurer de leur opinion en regard du projet et de leur perception de la sécurité du vaccin, la question suivante a été ajoutée au 3e envoi courriel :
Question : Nous aimerions comprendre comment ce projet de recherche a influencé vos perceptions concernant la sécurité du vaccin antigrippal. Sachant que ce projet de recherche était réalisé, avez-vous été :
a. Plus rassuré concernant la sécurité du vaccin; b. Moins rassuré concernant la sécurité du vaccin;
c. Ni plus, ni moins rassuré concernant la sécurité du vaccin.
Les résultats de cette question sont présentés comme une des mesures de l'acceptabilité du système évalué.
L'acceptabilité du projet aurait aussi pu être considérée d'un point de vue des décideurs, mais nous n'avons pas exploré cette avenue.
2.1.1.5. Représentativité
Un système de surveillance ayant une bonne représentativité est en mesure de bien décrire l'occurrence de l'événement à l'étude à travers le temps et la distribution dans la population choisie. Les données d'un système de surveillance doivent refléter les
caractéristiques de l'événement sous surveillance (personnes, temps, lieu,). La représentativité de notre population à l'étude a été évaluée en comparant les données démographiques de notre échantillon de travailleurs de la santé à celles de la population québécoise des personnes de 15 à 64 ans pour la même année.
2.1.1.6. Réactivité
La réactivité se traduit par les délais (ex. entre les déclarations via l'enquête électronique et l'enquête téléphonique de l'infirmière) lors des activités de surveillance. Les délais pour chacune des étapes déterminantes du système ont donc été présentés. Le CDC indique qu'il n'y a pas de norme officielle pour ces délais pour affirmer que le système est réactif ou non. Nous avons jugé des délais du système en évaluant si ces derniers ont permis d'atteindre les objectifs fixés au départ. De plus, nous avons fait ressortir les facteurs affectant la réactivité du système comme recommandé par le CDC.
2.1.1.7. Sensibilité
La sensibilité d'un système de surveillance est définie comme le nombre de cas détectés divisé par le nombre total des cas. Cependant il nous était impossible de connaître le nombre de cas total ayant présenté l'issue recherchée.
La sensibilité peut être définie comme l'habileté du système à détecter les cas. Ceci a été évalué à partir d'une comparaison entre les différentes périodes observées et le nombre de problèmes de santé déclarés pour ces périodes respectives. Le nombre de problèmes de santé déclarés a été rapporté sur un taux d'incidence de 1 000 travailleurs-semaine. On a ainsi pu comparer nos résultats attendus avec les résultats réels et ainsi questionner la sensibilité de notre système selon les périodes observées.
2.1.1.8. Valeur prédictive positive (VPP)
La valeur prédictive positive se définit comme la proportion de cas reportés qui ont effectivement la maladie (ici un effet secondaire du vaccin) recherchée. Il est impossible de déterminer la VPP du système car aucun test ne peut prouver qu'un événement de santé est causé par la vaccination. La VPP a donc été examinée de la façon suivante :
VPP = Proportion des cas rapportés dont le problème de santé correspondait bien à la définition de cas choisie/Nombre total des cas rapportés.
2.1.1.9. Stabilité du système
La stabilité d'un système réfère entre autres à sa fiabilité (habileté à collecter, utiliser et promouvoir des données sans échec) et à sa disponibilité. La stabilité est un attribut important à considérer lorsqu'on s'intéresse à des systèmes de surveillances implantés pour très longtemps, et qui sont la référence principale pour détecter les cas de maladies. On peut alors s'intéresser à leur habileté à collecter de façon régulière des données. Dans le cas d'une surveillance épidémiologique d'une maladie transmissible par exemple, le système doit être fonctionnel en tout temps : le soir, les fins de semaine et pendant les périodes de congés. Dans le cadre un projet à court terme, la stabilité est un attribut qui a moins d'importance. Notre système étant basé sur une déclaration électronique, les participants pouvaient répondre en tout temps. La stabilité était moins optimale au niveau du suivi téléphonique, qui lui ne pouvait fonctionner en tout temps. Cependant, il a été décidé de ne pas s'intéresser plus que cela à la stabilité pour cette étude.
2.1.2. Limites et forces du cadre choisi
Le modèle proposé par le CDC pour l'évaluation de systèmes de surveillance est très connu et grandement utilisé. Sa plus grande force est qu'il permet d'amasser des éléments autant qualitatifs que quantitatifs afin de procéder à une évaluation en profondeur du système. Parmi les limites, ce modèle n'a, à notre connaissance, jamais été validé pour une problématique de surveillance en sécurité vaccinale et certains attributs comme la sensibilité et la VPP ne sont pas évaluables comme ce le serait pour d'autres maladies. Malgré cela, le cadre offre une certaine souplesse et le CDC mentionne qu'il est aussi possible de « mettre l'emphase sur les attributs qui sont les plus importants quant aux objectifs du système » (German, 2001).
2.2. Approche méthodologique 2.2.1. Devis
Afin de réaliser une évaluation en profondeur de chacun des attributs proposés par le cadre d'évaluation choisi, une méthode mixte (méthodes quantitatives et qualitatives) a été privilégiée. Ceci a nécessité l'utilisation de plusieurs sources de données. Les résultats de la méthode quantitative ont été obtenus à partir de l'analyse des données à même le projet pilote (ex. taux de participation, délais entre les déclarations et les entrevues, etc.), propres à chacun des attributs. Pour les données qualitatives, il a fallu récolter des informations complémentaires sur chacun des attributs par le biais d'entrevues individuelles avec des personnes ayant travaillé sur le projet.
L'appréciation du système dans son ensemble et de chacun des attributs s'est faite par triangulation des informations amassées par le biais de plusieurs sources et de différentes méthodes de collectes de données.
2.2.2. Volet quantitatif
Le tableau suivant présente, pour chacun des attributs évalués, l'information quantitative qui a été recueillie de même que la source et la méthode de collecte des données. Chacune des questions ramène à un élément précis suggéré par le CDC.
c
