ANNE-MARIE PRÉMONT-VÉZINA
VL
QUALITÉ DES REIA TIONS D ,OBJET ACTIVÉES DANS LE JEU LIBRE
DES ENFANTS NORMA UX ET ABUSÉS SEXUELLEMENT
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures de !’Université Laval
pour l’obtention
du grade de maîtrise en psychologie (M.Ps.)
Département de psychologie FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES
UNIVERSITÉ LAVAL
JUIN 2000
RÉSUMÉ
L'objet de l'étude consiste à comparer l'activité de jeu de 13 enfants abusés sexuellement à celle de 13 enfants non-abusés, afin d'évaluer les séquelles psychologiques de l'abus sexuel. Les enfants abusés, recrutés principalement en collaboration avec le CPEJ-Québec et lés CLSC de la région de Québec à la suite d'allégations d'abus sexuel, sont pairés au niveau du sexe et de l'âge aux enfants non-abusés Ces derniers sont recrutés principalement dans les garderies du campus universitaire et sont sélectionnés en fonction de l'absence de perturbations psychologiques. Les deux groupes sont de plus similaires au niveau démographique (état civil et revenu). Chaque enfant est rencontré à deux reprises et l'un des emegistrements vidéo des séances de jeu libre est choisi au hasard pour constituer le matériel de l'étude. L'activité de jeu est cotée fidèlement à l'aide des échelles de segmentation, de catégories de jeu, de thèmes de jeu, de formes de cessation de jeu et de qualité des relations d'objet du CPTI (Children Play Therapy Instrument, Kemberg, Chazan, Normandin, 1994). Tel que prédit, au niveau de la qualité des relations d'objet activées, des différences significatives sont notées pour l'intensité moyenne des relations d'objet de contrôle malveillant et de relation parallèle, les récits de jeu des enfants abusés étant caractérisés par une intensité plus élevée de contrôle malveillant tandis que ceux des enfants du groupe de comparaison sont caractérisés par une intensité plus élevée de relation parallèle. De plus, les résultats révèlent que les enfants abusés présentent plus de mises en scène comportant des thèmes abus et plus de cessations du jeu sous forme de bris. Par ailleurs, contrairement à ce qui était attendu, les résultats démontrent que les victimes d'abus jouent un nombre significativement plus élevé d'unités de jeu de fantaisie que les enfants non-abusés. Ces résultats supportent l'utilisation du CPTI dans l'analyse du jeu libre à la suite d'un traumatisme et dans l'analyse de la qualité des relations d'objet, et ce, sans que les capacités cognitives et langagières limitées des jeunes enfants constituent un obstacle.
Étudiante à la maîtrise
/ / /
(_---i:ir(a,N6i'.mandin, Ph.D., Directrice de recherche ./
AVANT PROPOS
Au terme de ce projet de maîtrise, je voudrais présenter mes remerciements les plus sincères aux personnes qui ont participé de près ou de loin à sa réalisation. Je tiens à adresser ces remerciements à :
Mme Lina Normandin, Ph D., professeure adjointe à l’École de Psychologie et directrice de mémoire, qui m’a donné la chance de pouvoir bénéficier de son savoir et de son expérience en clinique infantile et en recherche, et, sans qui, il m’aurait été impossible de réaliser ce projet. Ses conseils m’ont été très précieux.
Lyne Gendron, M. Ps., professionnelle à l’Unité de Recherche et d’intervention sur l’Enfant et l’Adolescent, pour sa grande disponibilité et son assistance de tout moment. Je tiens également à la remercier pour son expertise, notamment pour la formation à la segmentation.
Aux autres membres de l’Unité de Recherche et d’intervention sur l’Enfant et l’Adolescent, tout spécialement à Linda Poitras, Marlène Montminy, Renée Gherardi, Ève Bétit pour leur travail accomplit auprès des enfants abusés, pour leur assistance et la communication de leurs connaissances dans ce domaine. Je ne pourrais également passer sous silence la très précieuse aide d’Annie Quirion, avec qui j’ai travaillé tout au long du volet expérimental de cette étude, et qui a sans aucun doute contribué à rendre plus agréables ces nombreuses heures de travail.
À mes parents ainsi qu’à ma sœur, Dominique, pour leur support moral, leurs encouragements et pour m’avoir permis de poursuivre des études supérieures.
Finalement, à mon ami Christian, pour m’avoir épaulé tout au long de ce projet, pour ses encouragements, ses conseils et la motivation qu’il a su me communiquer aux moments opportuns,
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ... Π
AVANT PROPOS... III
LISTE DES TABLEAUX... VI
CHAPITRE 1: PERSPECTIVE THÉORIQUE
1.1 État de la situation... 1
1.2 L'abus sexuel en tant que traumatisme...2
1.3 Rôle du traumatisme sexuel dans le développement d’un trouble de personnalité... 4
1.4 Les relations d’objet... 7
1.5 Méthodes d'évaluation des relations d’objet...9
1.6 Évaluation des séquelles de l’abus sexuel par l'approche comportementale... 10
1.7 Le jeu libre comme outil d’évaluation des séquelles d’abus...12
1.7.1 Le jeu traumatique... 13
1.8 Le «Children Play Therapy Instrument»... 16
1.8.1 Catégories de jeu... 18
1.8.2 Échelle de formes de cessation du jeu...19
1.8.3 Échelle des thèmes de jeu... 19
1.8.4 Échelle de la qualité des relations d’objet...19
1.9 Objectifs et hypothèses à l’étude...20
CHAPITRE 2: ARTICLE 2.1 Résumé... 26
2.2. Introduction...27
2.3 Méthode... 35
2.3.1 Participants... 35
2.3.2 Sélection des participants des deux groupes à l’étude... 36
2.3.3 Procédure...39
2.3.4 Instruments...40
2.3.5 Juges et processus de cotation...42
2.3.5.2 Procédure d’accord interjuges... 44
2.3.5.3 Coefficient kappa pondéré de Cohen et coefficient de corrélation intra-classe 47 2.3.5.4 Cotation du matériel vidéo en vue de la comparaison des groupes... 49
2.4 Présentation des résultats... 50
2.4.1 Étude de fidélité... 50
2.4.1.2 Fidélité interjuges sur le premier niveau d’analyse du CPTI... 50
2.4.1.2 Fidélité interjuges concernant le deuxième niveau d’analyse du CPTI... 51
2.4.2 Étude de validité... 52
2.4.2.1 Analyses préliminaires... 52
2.4.2.2 Analyses concernant les échelles du deuxième niveau du CPTI... 53
2.5 Discussion... 58
2.6 Références... 75
2.7 Note de l’auteure... 78
CHAPITRE 3: CONCLUSION GÉNÉRALE...79
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES... 84
ANNEXE A: SYNOPSIS DU CHILDREN PLAY THERAPY INSTRUMENT...90
ANNEXE B : CHILDREN PLAY THERAPY INSTRUMENT... 91
ANNEXE C: ÉCHELLE DES RELATIONS D’OBJET... 92
ANNEXE D: GRILLE DE COTATION DE L’ÉTUDE POUR LE DEUXIÈME NIVEAU D’ANALYSE... 98
ANNEXE E: QUESTIONNAIRES DU DOSSIER DE L’ENFANT...101
ANNEXE F: FORMULAIRES DE CONSENTEMENT...102
Tableau 1
Résultats des analyses de variance pairées comparant les participants du groupe abus aux participants du groupe non-abus relativement aux quatre catégories d’activité à l’intérieur de
la séance de jeu libre...106
Tableau 2
Résultats des analyses de variance pairées comparant les participants du groupe abus aux participants du groupe non-abus relativement aux variables de la catégorie de jeu de fantaisie
et de l'échelle des thèmes... 107
Tableau 3
Résultats des analyses de variance pairées comparant les participants du groupe abus aux participants du groupe non-abus relativement à l’intensité moyenne des relations d'objet. ..108
Tableau 4
Résultats de l’analyse de variance pairée entre le groupe abus et le groupe non abus
CHAPITRE 1
PERSPECTIVE THÉORIQUE
État de la situation
C’est au tournant de ce siècle que Freud traite pour la première fois du phénomène des abus sexuels chez les enfants. Il avance alors que les traumatismes sexuels dans l'enfance sont à l’origine des troubles hystériques. Cette forme d’abus fut par la suite niée pendant une période de 75 ans (Masson, 1984), et son étude n'a été réintroduite que vers la fin des années 70 ainsi qu'au début des années 80. Depuis, !’attention du public et des professionnels est à nouveau attirée par ce phénomène dont l’ampleur est inquiétante.
L’ampleur du phénomène de l’abus sexuel est difficile à mesurer de façon précise, les résultats obtenus lors de sondages auprès de différentes populations variant d’une étude à l’autre. En effet, une revue de 20 études rétrospectives réalisées entre 1980 et 1997, tant aux États-Unis qu’au Canada, fait état de taux de prévalence d’abus׳ sexuel variant entre 2% et 62% chez les femmes et entre 3% et 16% chez les hommes, et ce, avant l’âge de 18 ans (Finkelhor, 1994; MacMillan, Fleming, Trocmé et al., 1997). Ce phénomène est également noté au niveau des études à l’extérieur de l’Amérique du Nord, où des taux de prévalence similaires sont rencontrés (Finkelhor, 1994; Fleming, 1997). Plusieurs facteurs méthodologiques peuvent contribuer à cette variabilité, notamment la définition de l’abus sexuel utilisée, la population étudiée de même que la procédure de collecte de données (Vogeltanz, Wilsnack, Harris et al., 1999).
Aux États-Unis, une récente étude rapporte que 27% des femmes et 16% des hommes auraient vécu l’abus sexuel dans l’enfance (Finkelhor, Hotaling, Lewis et Smith, 1990). Les statistiques canadiennes sont également très révélatrices de l’ampleur du phénomène. Un
sondage national canadien (Bagley, 1989) révèle en effet que 17.6% des femmes et 8.2% des hommes ont déclaré avoir été victime d’attouchements sexuels non désirés avant leur dix- septième anniversaire. En Ontario, dans une enquête auprès de 9953 résidents âgés de 15 ans et plus, 13% des femmes et 4% des hommes ont rapporté avoir été victimes de ce genre d’agression dans l’enfance (MacMillan et al., 1997). Quant aux statistiques québécoises, le nombre de signalements pour une agression sexuelle chez les jeunes de 17 ans et moins a été de 2736 au cours de l’année 1997 (Statistiques Canada, 1997). Enfin, une hausse de la prévalence est notée depuis les 30 dernières années (Bagley, 1989, Finkelhor, 1994).
Il ne fait plus de doute que l'abus sexuel soit très répandu et qui plus est constitue un problème significatif un peu partout dans le monde. Cependant les données scientifiques relatives à l’impact à court et à long terme sur le développement psychologique de l’enfant et de l’adulte demeurent insuffisantes, tout comme les possibilités d’intervenir de façon efficace et appropriée. Dans ce contexte, la présente étude s’intéresse aux répercussions du traumatisme sexuel chez les enfants âgés entre 2 et 7 ans, plus spécifiquement à un aspect du monde interne de l’enfant, soit les relations d’objet telles que déployées dans le jeu de ces derniers. Des considérations sur les difficultés rencontrées chez les adultes ayant vécu l’abus sexuel dans leur enfance seront également discutées, démontrant l’importance d’approfondir les connaissances sur les répercussions initiales du traumatisme sexuel, notamment au niveau des relations d’objet, afin de mieux comprendre et de prévenir l’évolution vers de graves troubles de la personnalité.
L’abus sexuel en tant que traumatisme
Un traumatisme survient lorsqu’un individu, exposé à un événement envahissant, se retrouve impuissant face au danger et à un flot important d’anxiété et de stimulation sensorielle (Nader et Pyroos, 1990). L'étude des traumatismes chez les enfants, d'abord initiée par Anna Freud et Dorothée Burlingham en 1943, fut relancée plus récemment par Eléonore Terr. Celle- ci a largement étudié les répercussions des expériences traumatiques chez les enfants, tout particulièrement à partir de l'étude longitudinale d’un groupe d’enfants victimes d’un enlèvement à Chowchilla en 1976. Possédant également une expérience clinique considérable
avec des enfants exposés à des traumatismes divers, incluant l’abus sexuel, elle dégage des conclusions qui s'avèrent applicables à toutes les formes de traumatisme.
De son étude, Terr (1991) distingue deux grands types de traumatismes, soit ceux résultant d’un choc émotionnel unique et ceux issus d’une série d’événements ou de chocs anticipés se répétant sur une période prolongée. Les traumatismes provoquent selon elle des changements internes se perpétuant bien au-delà de la période d’exposition aux événements traumatiques, et ce, même en l'absence d'une symptomatologie manifeste. Plus précisément, elle identifie quatre répercussions communes à ces événements traumatisants, soit les reviviscences visualisées (cauchemars, images intrusives, etc.), les comportements de répétition (jeu traumatique, remises en actes, etc.), les peurs spécifiques liées au traumatisme et l’attitude changée vis-à-vis des gens, de la vie et de l’avenir. De façon générale, ce changement d’attitude conduit à une perspective d’avenir limitée, à un pessimisme et à un fatalisme marqué ainsi qu’à une perte de la confiance habituelle accordée aux adultes protecteurs, ce qui semble refléter, selon elle, l’appréhension de nouvelles expériences terrifiantes ou ce que cette auteur nomme la « peur d’avoir peur ». Les sentiments de rage, de honte de même que le déni sont également, selon elle, des répercussions fréquentes. Également, selon Gaensbauer (1994), les expériences traumatiques interfèrent à la fois avec des tâches développementales relatives à la période de développement dans laquelle se trouvait l'enfant au moment de la survenue du traumatisme, mais également, avec des tâches développementales subséquentes, ayant ainsi des effets par exemple sur le développement de l'attachement primaire, sur le processus d’individuation-séparation, sur le sens de l'autonomie et la régulation de l'agressivité.
Concernant plus spécifiquement le traumatisme sexuel, parmi d’autres auteurs, Janoff- Bulman (1985) suggère que le traumatisme sexuel contribue à l’altération cognitive et émotionnelle de l’enfant, rejoignant ainsi la notion de changements internes avancée par Terr (1991). Ces altérations se rapportent selon lui notamment à la perception de sa valeur personnelle, de la bienveillance du monde, de même qu’aux capacités affectives de l'enfant. Finkelhor (1988) identifie quant à lui quatre composantes traumatiques, présentes à divers degrés, qui seraient à la base du traumatisme découlant de l’abus sexuel, soit l’exposition à
une sexualité inappropriée pour le niveau de développement de l’enfant, l’impuissance, la stigmatisation et la trahison. L’expérience de trahison, pour ne nommer que cette dernière, est reliée à la fois au comportement manipulateur de l’abuseur, en qui l’enfant avait souvent une grande confiance, mais aussi à la perception d’un manque de protection et de support de la part des figures parentales non-abuseurs. La trahison engendrerait, en autres choses, de la colère et une altération de la capacité à juger l’honnêteté des autres. Ces modèles théoriques suggèrent ainsi que l'abus sexuel, tout comme l'ensemble des expériences traumatiques, provoque des changements dans le monde interne de l'enfant et interfère avec le développement normal de l'enfant, et ce, jusqu'à l'âge adulte où, les recherches de plus en plus nombreuses auprès des adultes ayant vécu un abus sexuel dans leur enfance, démontrent qu'ils constituent un groupe à haut risque de développer des troubles de santé mentale significatifs.
Rôle du traumatisme sexuel dans le développement d’un trouble de personnalité
La littérature contemporaine reconnaît de plus en plus le rôle joué par l’abus sexuel infantile dans le développement de plusieurs formes de psychopathologie ou tout simplement de difficultés émotionnelles importantes à l’âge adulte. Plusieurs études ont en effet démontré le lien existant entre une histoire d’abus sexuel et des difficultés ultérieures telles que l’abus de substance (Scott, 1992 ; Wilsnach, Vogeltanz, Klassem, Harris, 1997), la dépression (Brière et Runtz, 1988 : Stein, Golding, Siegel, Bumam et Sorenson, 1988), les troubles anxieux (Saunders, Villeponteaux, Lipovsky, Kilpatrick et Veronen, 1992 : Stein et al., 1988) et les troubles alimentaires (Wonderlich, Brewerton, Jocic, Dansky et Abott, 1997). De nombreux chercheurs associent également le développement d’un trouble de la personnalité limite à la présence d’un abus sexuel dans l’enfance (Herman, Perry et van der Kolk, 1989, van der Kolk, 1987; Zanarini, Gunderson, Manarino et al., 1989). De plus, tel que souligné par Brown et Finkelhor (1986), il existerait une certaine similitude entre les effets à long terme de l’abus sexuel et certains symptômes caractéristiques des individus présentant un trouble de personnalité limite, tels que l’humeur instable, les tentatives de suicide, l’abus de substance, les troubles sexuels et les difficultés dans les relations intimes.
Le concept de personnalité limite se rapporte à une forme spécifique de trouble de la personnalité (Gunderson, 1984). Il s’agit d’une des formes les plus sévères de pathologie du
caractère qui comprend à la fois des caractéristiques névrotiques et psychotiques (Stem, 1938). Selon les critères diagnostiques du DSM-IV (1995), les individus ayant un trouble de la personnalité limite présentent un mode général d’instabilité marquée qui est le plus souvent liée à une crainte de l’abandon. Cette instabilité se manifeste tant dans les relations interpersonnelles, caractérisées par une alternance entre des positions extrêmes (idéalisation et dévalorisation), qu'au niveau des affects (dysphorie intense, irritabilité, anxiété), de l'humeur (colères intense, inappropriées et difficiles à contrôler) que de l'identité (image de soi et de la notion de soi). Également, ils sont caractérisés par un sentiment chronique de vide, une impulsivité marquée se manifestant par exemple dans la sexualité ou dans l'abus de substances et présentent des symptômes tels que des comportements suicidaires répétés, des comportements d'automutilation ainsi qu’une idéation persécutoire ou des symptômes dissociatifs passagers.
Or, bien que plusieurs chercheurs associent ce trouble de personnalité à la présence d’abus sexuel dans l’enfance, d’autres l’associent plutôt, de façon plus générale au vécu d’une expérience traumatique, de nature sexuelle ou non. Ainsi, depuis quelques années, de nombreuses études ont exploré la relation entre les traumatismes infantiles, incluant l’abus sexuel, et le trouble de la personnalité limite afin de tenter de déterminer de façon plus précise leur rôle dans le développement de ce trouble. Récemment, une revue de littérature effectuée par Gunderson et Sabo (1993) indique qu’entre 1987 et 1992, 11 études ont démontré l’incidence élevée des expériences traumatiques dans l’enfance des patients souffrant d’un trouble de la personnalité limite. Cependant, tel que mentionné par Gunderson et al.( 1993) les expériences d'abus physique et d'abus sexuel étaient plus particulièrement présentes que les autres formes de traumatisme dans le passé des individus présentant ce trouble de personnalité. Les études comparant le rôle de l'abus physique et de l'abus sexuel démontrent quant à elles que, bien que l’abus physique soit relativement commun parmi les expériences infantiles des personnes souffrant d’un trouble de la personnalité limite, ce type d’abus n’est pas rapporté significativement plus fréquemment que chez les sujets contrôles, alors que l’abus sexuel est quant à lui rapporté significativement plus souvent par des sujets limites comparativement à des sujets dépressifs ou des sujets présentant d’autres troubles de la personnalité (Westen,
Ludolph, Block et al., 1990; Ogata, Silk, Godrich et al., 1990; Herman et al., 1989; et Zanarini, 1993).
Parmi les autres expériences traumatiques, le rôle de la perte ou de la séparation d’avec une figure parentale (Akiskal, Chen, Davis et al., 1985) ainsi que le rôle d’une implication inadéquate et déficiente des parents (Paris et Frank, 1989) dans le développement de ce trouble de personnalité ont également été documentés. Afin de mieux cerner le rôle des différentes expériences traumatiques susceptibles d’être liées à cette pathologie, des études, tenant compte d'un large éventail d’expériences traumatiques dans l’enfance, ont été réalisées à partir d’un modèle multifactoriel (Zanarini et Frankenburg, 1994). Ces dernières confirment le rôle important joué par les expériences d’abus sexuel, ce rôle étant central chez la moitié des sujets et ce, même si ce type d’abus semble associé à la négligence et à l’atmosphère familial chaotique (Zanarini, 1994). Plus spécifiquement, l’étude de Zanarini, Dubo, Lewis et Williams (1994) avance que l’abus sexuel émerge typiquement dans un contexte généralisé d’abus et de négligence de formes diverses, les auteurs concluant que l’abus sexuel constitue un facteur étiologique d’importance, bien que d’autres variables, telle que la négligence parentale, jouent également un rôle important.
En somme, bien que plusieurs types de traumatismes infantiles aient été associés au développement d’un trouble de la personnalité limite, les études les plus récentes révèlent que l’abus sexuel serait lié plus que toute autre forme de traumatisme à ce trouble de personnalité. De plus, les données sur l’incidence de l’abus sexuel parmi les sujets adultes ayant un trouble de la personnalité limite sont très révélatrices, puisqu’on estime globalement qu’entre 40 et 71% d’entre eux auraient été victime de ce type d’abus alors ce pourcentage chute entre 19 et 26% chez les sujets des groupes contrôles (Herman et al., 1989; Ogata et al., 1990; Shearer, Peters, Quaytman et Ogden., 1990, Westen et al., 1990). Également, la simple présence d’abus sexuel chez un patient (Links et Reekum, 1993) et la sévérité de l’abus (Landecker, 1992) contribuent indépendamment au niveau de la pathologie limite.
Ainsi, la majorité des études sur les conséquences à long terme de l’abus sexuel présentent des corrélations entre la survenue d’un traumatisme à caractère sexuel dans
l’enfance et le développement d’un trouble de la personnalité limite. Peu d’études ont cependant tenté d’approfondir ce lien, afín, par exemple, de conceptualiser le rôle de l’abus sexuel et des autres formes de traumatismes dans le développement de formes sévères de pathologie, telle que le trouble limite de la personnalité. Les recherches s’intéressant aux relations d’objet des enfants abusés sexuellement et des adultes ayant un trouble de personnalité limite constituent cependant une exception.
Les relations d’objet
La théorie des relations d'objet est une théorie psychanalytique qui ouvre une fenêtre sur le monde interne de l'enfant et s'avère une voie d'investigation intéressante des changements internes provoqués par le traumatisme sexuel (Terr, 1991; Finkelhor, 1988; Janoff-Bullman, 1985). Elle rend également bien compte de certaines pathologies sévères de la personnalité, tels que les troubles de la personnalité limite. Or, les recherches de plus en plus nombreuses à l'effet que l'abus sexuel constituerait un facteur étiologique d'importance dans le développement de ce trouble de personnalité justifient l'intérêt de cette approche dans l'évaluation des séquelles de l'abus sexuel.
Dans le cadre de la théorie des relations d’objet, les difficultés dans les relations interpersonnelles sont perçues comme étant le reflet des difficultés dans le monde des objets internes (Nigg, Silk, Westen, Lohr, Gold, Goodrich et Ogata, 1991). En fait, selon cette approche, les représentations du self et des autres, préalablement internalisées et organisées, déterminent la façon dont l’individu expérimente le monde externe et ses relations avec les autres (Pistoll et Orduff 1994). Selon Urist (1977), les individus ont une capacité interne constante à expérimenter le self et les autres de façon caractéristique qui reflète le niveau développemental de la structure psychique interne sous-jacente.
Les personnalités limites présentent typiquement des relations d’objet pathologiques (Kemberg, 1976 ; Masterson, 1976). Selon Kemberg (1976), les organisations limites sont maintenues dans l’ignorance des aspects les plus différenciés et les plus matures de la personnalité d’autrui et il existe de profondes distorsions dans leurs perceptions réalistes d’eux- même et des objets, ces derniers étant perçus comme menaçants et dangereux. Plus
récemment, des chercheurs ont entrepris de mesurer la qualité des relations d’objet des personnalités limites et de dégager les dimensions qui les différentiaient des sujets normaux et des autres états pathologiques d’un point de vue empirique. Les études les plus récentes se sont penchées plus spécifiquement sur la dimension affective des relations d’objet de ces patients. De façon générale, elles révèlent que les personnalités limites se distinguent de plusieurs autres groupes de comparaison sur la base des attributions et des attentes malveillantes dans leurs relations interpersonnelles et de l’attente de relations plus douloureuses (Westen, 1990; Lemer et St-Peter, 1984; Stuart, Westen, Lohr et al., 1990).
Concernant les jeunes victimes d'abus sexuel, des recherches réalisées à partir d'une grille développée par Westen (SCORS, Westen, Lohr, Silk, Kerber et Goodrich., 1985) avancent que ce type d’abus a un impact majeur sur la qualité affective des représentations des autres et des relations interpersonnelles, les enfants abusés sexuellement présentant également des perceptions et des attentes profondément malveillantes du monde et de leurs relations interpersonnelles, par opposition à des attentes plus bénignes et enrichissantes (Westen et al., 1990; Pistoll et al., 1994). De plus, une étude comparant un groupe d'enfants abusés physiquement à un groupe d'enfants abusés sexuellement suggère que le type d'expérience traumatique influence de façon différente le type d'altération des relations d’objet, cette dernière étant uniquement circonscrite à la qualité affective des relations interpersonnelles chez les enfants abusés sexuellement (Omduff et Kelsey, 1996). D’autre part, utilisant l’Échelle de Mutualité de l’Autonomie de Urist (1977), Leifer, Shapiro Martone et Kassem (1991) arrivent à des résultats similaires en démontrant que les victimes d’abus sexuel présentent un modèle interne de relations interpersonnelles déficient, caractérisé par des représentations négatives et primitives des relations humaines auxquelles se rattachent notamment des affects d’hostilité.
Enfin, certaines études avancent la possibilité de faire le lien entre les représentations malveillantes des états limites et l’expérience d’abus sexuel infantile. En effet, selon Westen & al. (1991), il est possible que ce type de représentations et d’attentes chez les personnalités limites soit plutôt liées à l’expérience d’abus sexuel, comme le révèle une étude réalisée auprès d’adultes présentant un trouble limite de la personnalité. En effet, les résultats obtenus
démontrent que ces représentations malveillantes, chez les personnalités limites, sont associées significativement plus fortement à l’abus sexuel dans l’enfance qu’à toute autre forme d’abus, tel que l’abus physique ou à une enfance sans abus. L’abus sexuel infantile pourrait donc être un facteur étiologique d’importance dans le développement d’un trouble de personnalité limite, et ce, par une altération des relations d’objet (Nigg, et al., 1991).
Dans ce contexte, il s’avère tout particulièrement justifié de poursuivre l’évaluation de la qualité des relations d’objet des enfants victimes d’abus sexuel et d’en approfondir les altérations et les particularités, cet aspect du monde interne de l’enfant pouvant éventuellement devenir la cible des objectifs de traitement dans le but d’éviter ou de prévenir l’évolution vers des troubles sévères de la personnalité, tels que les troubles limites de la personnalité.
Méthodes d'évaluation des relations d’objet
L’évaluation des relations d’objet est typiquement réalisée par des méthodes projectives, à partir desquelles plusieurs grilles d’évaluation ont été développées. Deux de ces grilles ont été utilisées auprès de populations infantiles, notamment auprès d’enfants ayant été victimes d’abus sexuels. Basées sur le Thematic Aperception Test (TAT) et le Rorschach, elles s’avèrent toutefois peu adaptées auprès de jeunes enfants en raison des habiletés verbales et cognitives requises, lorsqu’il n’est tout simplement pas possible de les utiliser avec des enfants se situant en deçà des critères d’âges minimaux relatifs à ces instruments, soit de 12 ans pour le TAT et de 8 ans pour le Rorschach.
L’Échelle de Mutualité de l’Autonomie du Rorschach (The Rorschach Mutuality of Autonomy Scale) qui a été développée par Jeffrey Urist (1977) s’applique au contenu thématique des relations entre les figures humaines, animales et inanimées des réponses données au Rorschach. Elle se base sur l’argument structural de la théorie des relations d’objet, soit que les individus expérimentent les relations interpersonnelles d’une façon qui leur est propre et relativement constante et dont les caractéristiques correspondent à un stade sur un continuum développemental de séparation-individuation, partant du narcissisme primaire aux relations empathiques. Concrètement, l’échelle comporte 7 niveaux dont le
niveau inférieur correspond à des relations indifférenciées caractérisées des forces envahissantes et la dévoration jusqu’à des relations reflétant le sens de la mutualité, la réciprocité et l’autonomie.
La grille développée par Westen et al. (1985) s’applique quant elle aux réponses données au TAT et se veut un système de cotation des relations d’objet et des cognitions sociales (Object Relations and Social Cognition Scoring System). Ce système, également basé sur l’aspect développemental des relations d’objet distingue quatre dimensions distinctes et interreliées des relations d’objet soit la complexité des représentations des autres, le ton affectif des relations, la capacité d’investissement émotionnel et la complexité des attributions sociales.
Tel que mentionné précédemment, ces grilles se sont montrées utiles dans l'évaluation de la qualité des relations d’objet des victimes d'abus sexuel, en permettant de révéler des altérations significatives chez ces derniers (Westen et al., 1990; Pistoll et al., 1994; Leiter et al., 1991) bien que leur utilisation comporte des limites importantes avec les jeunes enfants. Les résultats obtenus ouvrent également une nouvelle avenue dans la recherche sur les séquelles psychologiques internes chez les jeunes victimes d'abus et de négligence, avenue qui semble correspondre à un besoin imminent dans la recherche sur les abus sexuel, une constatation exprimée récemment par Conte et Schuerman (1988), observant que la recherche sur les répercussions de l'abus bénéficierait grandement de !'identification de processus psychologiques internes altérés par l'abus plutôt que par !'identification d'une symptomatologie comportementale résultant de l'abus
Évaluation des séquelles de Tabus sexuel par l'approche comportementale
Il existe quelques outils diagnostiques utilisés dans l’évaluation des séquelles de l’abus sexuel. De façon générale, l’évaluation des effets du traumatisme sexuel repose presqu’exclusivement sur des échelles comportementales, telles que l’Inventaire des Comportements de l’Enfant (Child Behavior Checklist : Achenback et Edelbrock, 1983) et l’Inventaire des comportements de Louisville {Louisville Behavior Checklist : Miller, 1967). La pertinence de !’utilisation de ces instruments est toutefois de plus en plus remise en doute
ou du moins, leur utilisation nécessite la prudence avant de conclure à la présence d’abus sexuel.
Les études existantes, suggèrent entre autres une grande variabilité au niveau des manifestations à court terme de cette forme d’abus. Les victimes d’abus sexuel présentent en effet une grande variété de symptômes tels que les comportements régressifs (crises de colère, énurésie, etc.), la peur, les cauchemars, les comportements autodestructeurs, les réactions de stress post-traumatique et les comportements sexuels inappropriés. Ces manifestations symptomatologiques peuvent ainsi constituer des indices d’un traumatisme sexuel, mais peuvent toutefois être signe d’une régression attribuable à plusieurs facteurs de stress, tel qu’une séparation parentale par exemple (Brown et al., 1986, Conte et Shuerman, 1987). De plus, bon nombre de ces symptômes peuvent également faire partie du développement normal (Melton et Limber, 1989) de façon transitoire.
Certaines études suggèrent que les comportements sexualisés de même que les réactions de stress post-traumatique constituent des manifestations spécifiques qui discriminent les enfants abusés sexuellement des enfants de populations cliniques diverses (Kendall-Tacket, Meyer Williams et Finkelhor, 1993). Pour d’autres, seuls les comportements sexualisés possèdent ce pouvoir discriminant (Brown et al., 1986 ; Friedrich, 1993, Friedrich, Grambash, Damon, Hewitt et al., 1992 ; Kolko, Moser et Weldy, 1988). Or, selon Ney (1995), moins de la moitié seulement des victimes manifestent ce type de comportement. Il semble donc que la présence de ce symptôme puisse être une indication d’un événement à caractère sexuel dans la vie de l’enfant (de nature traumatique ou autre) bien que le contraire ne confirme l’absence d’un abus.
De plus, selon une revue de littérature de Kendall-Tacket et al (1993) certains enfants ne présenteraient aucun symptôme clinique à la suite des sévices sexuels vécus. Plus précisément, près du tiers d’entre eux seraient asymptomatiques. Loin de remettre en doute la présence d’un abus sexuel dans la vie de l’enfant, l’absence de symptôme peut s’expliquer, par certains auteurs par le facteur de résilience, se définissant comme un degré de résistance élevé face à un événement marquant (Spaccarelli et Kim, 1993). Pour d'autres auteurs, les méthodes d'évaluation
actuelles des séquelles de l'abus sexuel sont déficientes (Finkelhor et Berliner, 1995). De plus, quelques études avancent que malgré Γabsence d’une symptomatologie observable après la survenue de l’abus, la détresse est importante chez les victimes, lesquelles peuvent prendre plusieurs années avant de développer des symptômes. En ce sens, une étude longitudinale suggère que de 10 à 20% des enfants abusés sexuellement se détériorent à l’intérieur des 12 à 18 mois suivant la survenue de l’abus (Mannarino, Cohen, Smith, Moore-Motily, 1991) et qu’une telle détérioration est plus susceptible de survenir chez les enfants présentant le moins de symptômes au départ (Gomes-Schwartz, Horowitz, Cardellli et Sauzier, 1990), suggérant que l’absence de symptômes à un moment précis ne signifie pas pour autant l’absence de séquelles psychologiques. Enfin, dans ce contexte, il apparaît impossible ou difficile d’évaluer les conséquences psychologiques de l’abus sexuel par le biais de sa symptomatologie et !’utilisation de d’autres méthodes d’évaluation se doivent d’être développées. D'ailleurs, cela rejoint la pensée d'Anna Freud (1970) qui s'est prononcée à ce sujet, en dénonçant le caractère trompeur de la symptomatologie manifeste chez les enfants.
Le jeu libre comme outil d’évaluation des séquelles d’abus
Face aux limites importantes rencontrées dans l’évaluation de l’abus sexuel de même que dans l’évaluation de la qualité des relations d’objet chez les enfants, le jeu libre s’avère une avenue potentielle intéressante pour l’analyse des séquelles psychologiques chez les enfants abusés. Ainsi, il sera possible de vérifier si le jeu des enfants abusés sexuellement se distingue de celui des enfants non abusés, notamment au niveau de la qualité des relations d’objet activées dans l’activité de jeu.
Dans le cadre de la théorie psychanalytique, le jeu est perçu comme un moyen privilégié de pénétrer la réalité psychique et le monde interne de l’enfant. En effet, le jeu est une activité naturelle et universelle chez l’enfant (Winnicott, 1971) et constitue un mode de communication idéal donnant accès à d’infinies subtilités, en plus de pallier aux limites langagières de l’enfant. La théorie psychanalytique s’attardera à différents aspects du jeu comme par exemple le type de jeu, le contenu du jeu, les affects exprimés, la présence du mécanisme de compulsion à la répétition, etc. Le jeu de l’enfant peut également être une fenêtre sur le type de relations d’objet et ce, au travers des thèmes développés par l’enfant et
de !’organisation de son jeu (Solnit, Cohen et Neubauer, 1993). En effet, selon Winnicott (1968), en rassemblant des objets extérieurs ou des phénomènes appartenant à la réalité extérieure et en les mettant au service de ce qu’il est en mesure de prélever de sa réalité interne, l’enfant, à travers le jeu, reflète son niveau développemental, notamment au niveau des relations d’objet. En somme, en tant que mode de structuration de la pensée et du monde interne, le jeu, équivalent du langage chez l’adulte, constitue un mode d’accès privilégié aux représentations mentales de l’enfant.
D’autre part, selon Solnit (1987), le jeu symbolique est également un moyen de maîtrise et de solutions de conflits de l’enfant et se prête tout particulièrement à l’expression des traumatismes. De plus, faisant appel à la modalité visuelle, le jeu apparaît être un moyen privilégié d’avoir accès au traumatisme vécu par l’enfant, les phénomènes traumatiques étant encodés de façon visuelle, plutôt que par le système plus développé des cognitions et des liens associatifs (Johnson, 1987; van der Kolk, 1987), et réexpérimentés sous forme hautement visuelle, telle que dans les rêves, les images intrusives et dans le jeu traumatique.
Le jeu traumatique
Bien que le jeu soit une activité normale de l’enfant, il peut contenir des caractéristiques pathologiques (Neubauer, 1987). Les caractéristiques du jeu de l’enfant traumatisé et de la fantaisie qu’il met en scène ont été l’objet d’étude de plusieurs auteurs. Depuis Freud (1920), qui a décrit la compulsion à la répétition dans le jeu de l’enfant comme un moyen de retravailler le traumatisme, plusieurs ont également observé et décrit ce phénomène (Solnit et al., 1993, Nader et al., 1990). Selon Terr (1983), cette ritualisation sinistre et monotone est un élément central dans le jeu à la suite d’un traumatisme vécu. Pour Waelder (1933), l’excitation massive provoquée par le traumatisme affecte l’organisme trop soudainement et sévèrement, ce qui l’empêche d’assimiler l’expérience de façon normale et adaptée. Bien avant d’être assimilé et maîtrisé, l’événement traumatique est, selon lui, scindé en fragments qui sont répétés de façon contraignante et routinière dans le jeu. L’enfant perdrait alors le sentiment de contrôle sur ce qu’il met en scène de façon répétitive et notamment, au niveau de la terminaison de son jeu, s’éloignant ainsi d’une forme plus évoluée de l’activité ludique qui se veut anticipatoire plutôt que répétitive (Fenichel, 1946). Enfin, dans cette
situation, Γactivité de l’enfant cesse d’être du jeu puisque ce dernier perd alors son rôle de protection du Moi face à !’envahissement par l’anxiété (Peller, 1954).
Également, l'étude de la nature des représentations des traumatismes dans la mémoire des enfants procure des éléments importants à considérer quant aux caractéristiques du jeu de l'enfant traumatisé. En effet, ces études suggèrent qu'un événement traumatique passé puisse être retenu, qu'il puisse s'exprimer et être communiqué même chez de très jeunes enfants, et ce, sans le support de la parole (Terr, 1988). Selon Gaensbauer (1995), les capacités d'enregistrement et de rétention des événements traumatiques sont présentes chez un enfant dès la seconde moitié de la première année de vie. Ce dernier avance également que la capacité de l'enfant à décrire et exprimer des événements personnels passés n'est pas dépendante de la maîtrise du langage. Ainsi, lorsqu'une opportunité d’expression non-verbale est donnée, dans le jeu par exemple, les enfants peuvent donner l’évidence de la rétention des éléments sensitifs et somatiques significatifs d’une expérience traumatique survenue même dans la période non-verbale, éléments qui sont retenus sur une période prolongée. Enfin, toujours selon cet auteur, les enfants développent également une représentation interne du traumatisme qui se manifeste dans le jeu de façon métaphorique ou dans les préoccupations thématiques. Il peut s’agir, par exemple, chez un enfant abusé sexuellement, d’une mise en scène impliquant une «méchante sorcière embrassant un petit mouton effrayé sur le ventre».
D’autre part, une forme bien particulière de jeu qui se distingue du jeu normal est documentée chez les victimes de traumatismes. Selon Terr (1981), le traumatisme vécu se transforme difficilement en métaphore dans le jeu qui est ainsi à peine créatif. Le scénario de l’enfant est alors littéral, sa fantaisie correspondant à des épisodes ou des thèmes de l’événement traumatique vécu et les personnages mis en scènes étant très proche de la réalité de l’enfant lui-même. De plus, à l’opposé du jeu normal, qui est flexible et qui permet à l’enfant de maîtriser son anxiété, le jeu traumatique est également répété de façon obsessive, n’abaissant pas son niveau d’anxiété. Au contraire, il peut, selon elle, créer encore plus de terreur. Concrètement, une telle forme de jeu correspondrait par exemple à la mise en scène d’«une petite fille qui étend inlassablement de la crème sur la zone génitale d’une poupée
dénudée et qui est visiblement anxieuse et ce, après avoir tenté de lui insérer un thermomètre au niveau des organes génitaux».
De plus, la fantaisie de l’enfant traumatisé peut être contrée voire absente. En effet, van der Kolk (1987) réfère aux effets développementaux du traumatisme en terme de réduction de l’expression symbolique qui peuvent se manifester par exemple par une pensée plus concrète et une réduction de l’usage symbolique dans le jeu. Il impute cette répercussion du traumatisme à la crainte d’être de nouveau submergé psychologiquement par d’intenses affects liés au traumatisme de même que par la crainte de !’élargissement du spectre des souvenirs traumatiques. Terr (1991), réfère quant à elle à la «peur d’avoir peur». En salle de jeu, il s’agit par exemple d’un enfant s’en tenant à une forme d’expression pré-symbolique, soit dans un registre d’activités ludiques plus primitives telles que l’alignement de poupées, la construction d’une tour de bloc ou un jeu de basketball, ou d'une autre façon, d'un enfant hypervigilent, attentif au moindre bruit.
Enfin, il y a un niveau d’angoisse insupportable qui détruit le jeu. En effet, selon Winnicott (1968), lorsque l’excitation direct du corps est trop élevée et que l’éveil pulsionnel est excessif, le jeu va s’interrompre. Également, selon Terr (1983), le jeu cesse lorsque qu’il s’approche trop de la réalité traumatique. Récemment, au cours d’une communication personnelle (1999), Paulina Kemberg, coauteur d’une grille d’analyse du jeu libre, s’est penchée sur ce phénomène de cessation du jeu en distinguant notamment une forme particulière de cessation qui se retrouverait de façon marquée dans le jeu des victimes d’abus sexuel. En effet, il peut selon elle survenir une véritable cassure (ou bris) dans le jeu de l’enfant abusé. Sous l’effet d’affects trop intenses, de nature agressive par exemple, ou de l’expérience d’affects dysphoriques s’accompagnant d’un sentiment de perte de contrôle, le jeu est alors soudainement remplacé par une décharge pulsionnelle. Par ailleurs, il existe selon elle trois autres formes de cessation du jeu. La première implique un sens de maîtrise d’une fin qui se veut naturelle et satisfaisante pour l’enfant. Cette fin s’accompagne d’affects positifs et met un terme à un jeu dit complet, l’enfant évoluant simplement vers une autre forme de jeu. La seconde forme de cessation est une interruption du jeu où l’enfant laisse son jeu sans indices d’infiltration de pulsions, par exemple, lorsque ce dernier sort soudainement de la salle
pour se rassurer en allant retrouver sa mère. Enfin, il s’agira d’une suspension en présence d’un enfant qui passe à autre chose (ex : préparation d’un jeu différent, échange verbal avec l’évaluateur sur un sujet ne concernant pas son jeu, etc.) sans cassure, ni satiété. Dans ce cas, il pourra éventuellement revenir compléter son jeu. Ainsi, parmi ces quatre formes de cessation de jeu, le bris serait plus fréquent chez les enfants abusés en raison de l’infiltration d’éléments affectifs et cognitifs liés au traumatisme vécu menant à une décharge pulsionnelle observable, ne s’inscrivant pas dans le récit de jeu de l’enfant et menant à une activité autre que le jeu.
Le «Children Play Therapy Instrument».
Le Children Play Therapy Instrument (CPTI, Kemberg, Chazan et Normandin, 1994) est un nouvel instrument destiné aux cliniciens et chercheurs en quête d’objectivité dans leur analyse du jeu libre de l’enfant à l’intérieur des frontières de la salle de jeu. Cette grille d’analyse permet d’évaluer l’activité de jeu de l’enfant en présence d’un évaluateur ou un thérapeute sur les dimensions affectives, cognitives et développementales. De plus, il permet de révéler des patrons de jeu déviants en fonction de l’âge et du sexe de l’enfant par exemple, en plus de procurer un moyen de décrire et de quantifier les différences dans les patrons de jeu des enfants de différents groupes, tels que les enfants ayant subit un traumatisme. Il semble donc que cet outil se prête tout particulièrement à !’investigation des séquelles d’un traumatisme, telles que les expériences sexuelles traumatiques chez les enfants.
Le CPTI comprend plusieurs échelles regroupées en trois grands niveaux d’analyse, soit la segmentation de l’ensemble des activités de l’enfant, l’analyse dimensionnelle du jeu à proprement parler et l’analyse séquentielle des différents jeux élaborés au cours d’une séance de jeu libre. La segmentation est le niveau de base de la grille. Elle permet de circonscrire dans le temps chacune des quatre grandes catégories d’activité de l’enfant dans une séance de jeu libre. En effet, une séance de jeu libre est composée de différentes activités incluant mais non limitées à l’activité de jeu en tant que telle. L’enfant s’adonnera par exemple à la préparation au jeu (ex : il sort les différents plats et ustensiles avant de commencer à préparer un repas), au non-jeu (ex : mange une collation) et à des interruptions (ex : l’enfant sort de la salle pour aller aux toilettes).
La segmentation est propre au CPTI, plusieurs auteurs basant plutôt leur analyse du jeu de l’enfant sur l’ensemble de la séance de jeu libre, sans effectuer de distinction préalable entre les différents types d’activités de l’enfant (Mayes, 1982, 1987; Perry et Landreth, 1991; Siegel, 1991; Westby, 1991). Elle permet notamment d’élargir et d’enrichir les informations sur le jeu libre en permettant, par exemple, d’obtenir des données sur la proportion de temps consacrée respectivement aux quatre catégories d’activités de même que sur leur structuration dans le temps. Ce premier niveau d’analyse du CPTI a d’ailleurs permis de révéler des séquelles du traumatisme sexuel, les enfants abusés sexuellement présentant notamment un plus grand nombre d’unités de jeu de durée moyenne signifîcativement inférieure que les enfants non abusés (Gendron, 1998).
Mais d’autant plus important, la segmentation permet d’isoler dans le temps et d’épurer l’activité de jeu qui constitue l’unité de mesure principale des deux autres niveaux d’analyse du CPTI, et ce, en vue d’obtenir une interprétation plus juste et plus pointue de ce phénomène. Tel que défini par les auteurs, le jeu est une activité impliquant des actions physiques et mentales ainsi qu’un scénario s’organisant autour d’affects et de cognitions particulières (Kemberg et al., 1994). Il y a jeu, par exemple, lorsqu’un enfant met en scène un affrontement houleux entre deux groupes ennemis d’animaux tout autant que lorsqu’il rejoue anxieusement le même scénario, remplissant un camion de sable pour ensuite le déverser au bout d’un chemin tracé dans le sable. Les deuxième et troisième niveaux d’analyse (analyse dimensionnelle et séquentielle) s’appliquent donc uniquement à l’activité de jeu préalablement isolée en différentes unités.
Plus précisément, l’analyse dimensionnelle regroupe l’analyse descriptive (catégories de jeu, description du scénario et sphères d’activité de jeu), l’analyse structurale (composantes affectives, cognitives, dynamiques et développementales), de même que le niveau adaptatif (mécanismes de défense, d’adaptation et leur séquence dans le temps). L’analyse séquentielle réfère quant à elle aux patrons caractérisant l’activité ludique de l’enfant dans le temps, mesurant ainsi les changements et l’évolution en cours de thérapie.
Le second niveau de l’analyse dimensionnelle du CPTI est composé de plusieurs échelles susceptibles de révéler des séquelles de l’abus sexuel chez les enfants, notamment les échelles identifiant les catégories de jeu ainsi que les formes de cessation du jeu, de même que les échelles mesurant les thèmes de jeu et le niveau des relations d’objet activées. Ces échelles sont brièvement décrites ci dessous.
Catégories de jeu.
L’échelle des catégories de jeu constitue l’une des variables descriptives de l’instrument. Cette échelle est composée de 13 catégories allant du jeu sensoriel (ex : flatter une marionnette) en passant par le jeu d’alignement (ex : enfant qui place des poupées les unes à côté des autres) jusqu’au jeu de fantaisie et au jeu traumatique. Cette échelle permet ainsi d’identifier la ou les catégories correspondant à l’activité ludique de l’enfant, et entre autres, les catégories de jeu de fantaisie et de jeu traumatique. Dans le cadre de cette étude, cette échelle permettra d’évaluer la capacité de l’enfant à utiliser une forme symbolique de jeu (ex : jeu de fantaisie), ou au contraire si son jeu relève plutôt d’un mode d’expression pré- symbolique (ex : alignement, résolution de problème). De plus, le jeu traumatique pourra être repérer.
Le jeu de fantaisie constitue une catégorie de jeu où l’enfant élabore une mise en scène autour d’un ou plusieurs thèmes impliquant un ou plusieurs personnages. L’enfant occupe alors le plus souvent un rôle (ex: le rôle d’une maman) dans ce jeu de faire semblant, rôle s’éloignant le plus souvent de lui-même. Le jeu de fantaisie permet à l’enfant de résoudre des conflits internes ou des événements extérieurs et lui procure un moyen de maîtriser son anxiété. Un enfant mettant en scène une maman tigre ayant perdu ses petits et les trouvant finalement en se guidant par leurs cris serait un exemple d’un jeu de fantaisie autour d’un thème de séparation menant à une baisse d’anxiété puisque le conflit interne trouve une issue.
En ce qui concerne le jeu traumatique, il survient lorsque l’enfant rejoue ou répète un thème spécifique ou une scène liée aux événements traumatiques de façon compulsive, et ce, en présence d’un niveau élevé d’anxiété, de désespoir ou de tristesse. L’aspect traumatique mis en scène de façon répétitive se présente de façon littérale, se confondant avec des éléments de la réalité extérieure de l’enfant, la répétition n’amenant ni solution, ni diminution du niveau
d’anxiété. Concrètement, il s’agit d’un enfant qui par exemple «couche quelques poupées nues et tente de leur insérer des objets dans les parties génitales et dans la bouche à plusieurs reprises».
Échelle de formes de cessation du jeu
L’échelle de formes de cessation de l’activité de jeu est également l’une des variables de l’analyse descriptive du deuxième niveau d’analyse de l’instrument. Cette échelle permet de déterminer la présence ou l’absence d’une forme bien particulière de cessation du jeu soit le bris du jeu. Selon Kemberg (communication personnelle, 1999), le bris constitue une véritable cassure dans le jeu de l’enfant. Concrètement, une telle cassure peut se manifester par exemple «chez un enfant qui, mettant en scène des petites voitures se promenant sur une route, se lève soudainement pour prendre un fusil jouet et ouvrir le feu sur des personnes passant dans le corridor attenant à la salle de jeu».
Échelle des thèmes de jeu.
Cette échelle de l’analyse dynamique de la composante structurale est composée de 22 thèmes susceptibles d’être joués par l’enfant. Cette échelle est adaptée aux besoins de l’étude par la sélection de sept thèmes spécifiques, cinq d’entre eux étant identifiés comme des thèmes abus (activité sexuelle, dommage au corps, destruction, mort et nettoyage), les deux autres comme des thèmes non-abus (nourrir et prendre soin). Elle permet d’identifier ce qui est joué par l’enfant à !’intérieur des différents scénarios de son activité ludique parmi les thématiques retenues. Prenons l’exemple, d’«un enfant mettant en scène une bataille entre deux dinosaures, l’un d’eux s’écroulant après avoir reçu un coup de patte sur la tête», un thème de dommage au corps serait alors identifié.
Échelle de la qualité des relations d’objet.
Enfin, l’Échelle de la Qualité des Relations d’Objet est basée sur l’Échelle de Mutualité de l’Autonomie du Rorschach {The Rorschach Mutuality of Autonomy Scale; Urist,
1977) et est intégrée sous sa forme originale dans le CPTI. Cette échelle évalue un aspect du monde subjectif de l’enfant, soit la qualité de l’expérience soi autre que soi, par l’analyse des relations mises en scène entre les différents personnages et la trame thématique associée. De plus, cette échelle évalue la capacité de l’enfant à gérer l’agression ainsi que les moyepa^],,, _ ou moins adaptés mis de l’avant pour y parvenir au travers du scénario (directement( iOaçôïÉ^ :Λ x
atténuée, neutralisée ou sublimée). L’évaluation de la qualité des relations d’objet nécessite donc un minimum de fantaisie à l’intérieur d’une unité de jeu, telle que présente à !’intérieur des unités de jeu de fantaisie de même que des unités de jeu traumatique, donnant ainsi accès à cette dimension du monde interne de l’enfant.
L’échelle est conçue de façon à refléter le processus intrapsychique d’individuation- séparation, processus suivant un continuum développemental. Elle est constituée de sept niveaux ou modes d’interactions, chaque mode présentant une gradation significative, par rapport au mode précédent, le long de ce même continuum développemental. Plus précisément, ces modes d’interactions, partant des interactions caractérisées par la toute puissance enveloppante et !’incorporation, à des engagements réciproques et mutuels, sont : l’anéantissement, la destruction, le contrôle malveillant, l’imitation, la dépendance, les relations parallèles et enfin, les relations autonomes.
Le lecteur pourra trouver en annexe une description complète des sept niveaux ainsi que des exemples illustrant des mises en scène représentatives de chacun d’entre eux. Les mises en scène ci-dessous illustrant deux niveaux de relations d’objet sont cependant présentées à titre d’exemples. La fantaisie d’«un enfant jouant le rôle d’un bandit tenant en otage une petite fille effrayée et paralysée sous les menaces et les coups de fusils» constitue un exemple de représentations d’objet plutôt primitives de contrôle malveillant. Par contre, une mise en scène présentant «une maman loup qui prépare des gâteaux pour ses enfants qui sont partis faire les courses avec le papa loup» démontre plutôt un sens de l’autonomie et de réciprocité entre les personnages, ce qui correspond au niveau le plus élevé de l’échelle de la qualité des relations d’objet, soit la relation d’objet de type autonome.
Objectifs et hypothèses à l’étude
Dans le cadre de cette étude, le premier niveau d’analyse portant sur la segmentation des différentes catégories d’activités composant une séance de jeu sera tout d’abord utilisé. Ce choix repose sur la nécessité de validation de résultats obtenus à l’aide de cette échelle du CPTI dans de l’étude de Gendron (1998), et ce, en présence d’un nombre plus grand d’enfants abusés sexuellement. La corroboration des résultats significatifs de cette étude, tout
particulièrement au niveau des unités de jeu, justifiera la poursuite de l’évaluation des séquelles de l’abus sexuel à l’intérieur de l’activité de jeu à l’aide des échelles du deuxième niveau d’analyse du CPTI utilisées dans cadre de la présente étude. De plus, la segmentation permettra d’isoler les unités de jeu sur lesquelles porteront ces analyses.
Concernant le deuxième niveau d’analyse, les échelles de catégories de jeu et de formes de cessation de jeu, de même que les échelles des thèmes joués et de la qualité des relations d’objet seront utilisées. L’utilisation des échelles de catégories de jeu et des formes de cessation repose sur les théories relatives aux particularités du jeu de l’enfant traumatisé, soit, plus précisément, sur la notion de réduction de l’expression symbolique, la présence d’un niveau élevé d’anxiété, l’intrusion de différents éléments reliés au traumatisme, la crainte de l’intrusion des pulsions, la compulsion à la répétition et le jeu littéral. Quant à l’échelle de la qualité des relations d’objet, son choix est lié à la théorie des relations d’objet et tout particulièrement aux aspects théoriques et expérimentaux liant les traumatismes tels que l’abus sexuel aux particularités des relations d’objet des patients présentant un trouble limite de la personnalité. Enfin, le choix de l’échelle des thèmes de jeu, adaptée aux objectifs de la présente étude par la sélection de thèmes spécifiques, définis comme pouvant être liés ou non à l’abus sexuel, est lié aux caractéristiques particulières de ce type d’abus et basée sur les théories du jeu spécifiant que les thèmes de jeu constituent des préoccupations particulières de l’enfant. De plus, ce choix est basé sur les éléments théoriques des études portant sur les souvenirs des expériences traumatiques spécifiant que le traumatisme peut se manifester dans le jeu par des préoccupations thématiques. Enfin, la combinaison des échelles de catégories de jeu et de thèmes de jeu, est également supportée par les conditions nécessaires à l’évaluation de la qualité des relations d’objet, objectif principal de la présente étude, soit la présence d’un récit de jeu, c’est-à-dire à !’intérieur du jeu de fantaisie et du jeu traumatique, de même que par les conditions expérimentales recherchées, soit la mesure de la qualité des relations d’objet en présence de thèmes abus et/ou de thèmes non-abus.
Le premier objectif de la présente recherche est d’établir les différents indices de fidélité relatifs aux échelles utilisées. De façon plus précise, la mesure du niveau d’entente portera sur !’identification des catégories d’activité, !’identification des catégories de jeu de
fantaisie et de jeu traumatique, sur la présence ou non de formes de cessation dans le jeu, sur F identification des thèmes abus et non-abus et enfin, sur !’identification des niveaux de relations d’objet activées dans le jeu et de leur intensité en présence des thèmes recherchés. À la suite de l’obtention d’indices de fidélité appréciables, le second objectif de la recherche consistera à évaluer les séquelles psychologiques de l’enfant abusé à travers le jeu libre et plus spécifiquement au niveau de la qualité des relations d’objet, ce qui constitue l’objectif principal de la présente étude, mais également, au niveau des échelles de catégories de jeu, de thèmes de jeu et de formes de cessation du jeu. Tout en permettant de révéler des séquelles psychologiques du traumatisme à caractère sexuel, les analyses réalisées à partir de ces dernières échelles supportent l’objectif principal de l’étude et permettront de mettre en perspective les résultats obtenus par le biais de l’échelle des relations d’objet.
Les aspects théoriques soulevés précédemment au niveau du jeu traumatique de même que les aspects théoriques et expérimentaux au niveau des relations d’objet appuient les hypothèses à l’étude. Dans un premier temps, l’hypothèse de travail principale de la présente étude avance que le jeu de fantaisie et le jeu traumatique des enfants abusés seront caractérisés par la présence de relations d’objet malveillantes de façon plus marquée que dans le jeu des enfants non-abusés. De plus, ces représentations malveillantes chez les enfants abusés, seront liées non seulement aux thèmes abus mais s’infiltreront également dans les thèmes non-abus, les enfants du groupe abus présentant ainsi plus de relations malveillantes que les enfants non- abusés, à la fois en lien avec des thèmes de nourrir et prendre soin et des thèmes d’activité sexuelle, de nettoyage, de dommage au corps, de mort et de destruction.
Au niveau des catégories d’activité, il est postulé que la durée moyenne des jeux de fantaisie à l’intérieur des unités de jeu chez les enfants abusés sera inférieure à la durée moyenne passée en fantaisie chez les enfants non-abusés. La réduction de l’expression symbolique suite à un traumatisme, la crainte de l’intrusion des pulsions et de différents éléments liés à l’abus, de même que la présence de cessations sous forme de bris expliqueront cette différence entre les deux groupes. De plus, cette difficulté, à jouer en fantaisie pourra également se traduire par un nombre moins élevé d’unités de jeu représentant de la fantaisie, cette hypothèse étant également liée à la réduction de l’expression symbolique chez les
victimes de traumatisme de même qu’à la crainte de l’intrusion des pulsions. Il est ainsi postulé que les enfants abusés s’engageront moins souvent en fantaisie et que, chez les enfants de ce groupe, cette activité à l’intérieur des unités de jeu sera plus courte ou sera interrompue par des montées d’anxiété liées au traumatisme ou l’intrusion de pulsions agressives. Également, il est avancé que les enfants abusés présenteront des unités de jeu traumatique alors que ce type de jeu devrait être absent chez les enfants non-abusés. Enfin, l’intrusion de pulsions liées au traumatisme provoquera des cessations sous forme de bris dans le jeu des enfants abusés alors que cette caractéristique sera absente dans le jeu des enfants n’ayant pas vécu de traumatisme sexuel.
Finalement, au niveau des thèmes de jeu, il est postulé que les enfants ayant vécu un traumatisme sexuel joueront un plus grand nombre de scénarios présentant des thèmes liés à l’abus sexuel, tels des jeux impliquant des activités sexuelles, des dommages au corps, des thèmes de mort ou pour le moins de destruction ainsi que des activités de nettoyage. À l’inverse, les enfants non-abusés exploiteront des thèmes non liés à l’abus sexuel soit des thèmes tels nourrir et prendre soin. Cette hypothèse est liée aux aspects théoriques stipulant que le jeu de l’enfant traumatisé sera caractérisé par des préoccupations symboliques et thématiques liées aux caractéristiques de l’expérience d’abus sexuel.
Afin de vérifier les hypothèses à l’étude, deux groupes de 13 enfants âgés entre 2 et 7 ans pairés au niveau du sexe et de l’âge seront constitués, soit un groupe d’enfants abusés sexuellement et un groupe d’enfant n’ayant pas subi ce traumatisme. Les enfants seront rencontrés à 2 reprises pour une période de 45 minutes en présence d’une évaluatrice et recevront la consigne de jouer librement à l’intérieur de l’espace et avec les jouets mis à leur disposition. Chaque séance sera filmée et le matériel ainsi recueilli sera segmenté à l’aide des consignes de segmentation du CPTl Par la suite, les unités de jeu représentant du jeu de fantaisie et/ou du jeu traumatique seront identifiées et les échelles des thèmes et des formes de cessation de jeu seront appliquées aux unités de jeu identifiées préalablement. Enfin, l’échelle de la qualité des relations d’objet sera utilisée sur les unités de jeu comportant au moins l’un des thèmes recherchés. Les résultats de la présente étude sont présentés sous forme d’article au chapitre 2.
CHAPITRE 2
Qualité des relations d’objet activées dans le jeu libre des
enfants normaux et abusés sexuellement
Anne-Marie Prémont-Vézina
École de Psychologie
Résumé
L’objet de l’étude consiste à comparer l’activité de jeu de 13 enfants abusés sexuellement à celle de 13 enfants non-abusés, afín d’évaluer les séquelles psychologiques de l’abus sexuel. Les enfants abusés, recrutés principalement en collaboration avec le CPEJ-Québec et les CLSC de la région de Québec à la suite d’allégations d’abus sexuel, sont pairés au niveau du sexe et de l’âge aux enfants non-abusés Ces derniers sont recrutés principalement dans les garderies du campus universitaire et sont sélectionnés en fonction de l’absence de perturbations psychologiques. Les deux groupes sont de plus similaires au niveau démographique (état civil et revenu). Chaque enfant est rencontré à deux reprises et l’un des enregistrements vidéo des séances de jeu libre est choisi au hasard pour constituer le matériel de l’étude. L’activité de jeu est cotée fidèlement à l’aide des échelles de segmentation, de catégories de jeu, de thèmes de jeu, de formes de cessation de jeu et de qualité des relations d’objet du CPTI (Children Play Therapy Instrument, Kemberg, Chazan, Normandin, 1994). Tel que prédit, au niveau de la qualité des relations d’objet déployées, des différences significatives sont notées pour l’intensité moyenne des relations d’objet de contrôle malveillant et de relation parallèle, les récits de jeu des enfants abusés étant caractérisés par une intensité plus élevée de contrôle malveillant tandis que ceux des enfants du groupe de comparaison sont caractérisés par une intensité plus élevée de relation parallèle. De plus, les résultats révèlent que les enfants abusés présentent plus de mises en scène comportant des thèmes abus et plus de cessations du jeu sous forme de bris. Par ailleurs, contrairement à ce qui était attendu, les résultats démontrent que les victimes d’abus jouent un nombre significativement plus élevé d’unités de jeu de fantaisie que les enfants non-abusés. Ces résultats supportent l’utilisation du CPTI dans l’analyse du jeu libre à la suite d’un traumatisme et dans l’analyse de la qualité des relations d’objet, et ce, sans que les capacités cognitives et langagières limitées des jeunes enfants constituent un obstacle.
Qualité des relations d’objet activées dans le jeu libre des enfants
normaux et abusés sexuellement.
Introduction
De nombreux chercheurs associent le développement d’un trouble de personnalité
limite à la présence d’une expérience traumatique dans l’enfance (Herman et Van der Kolk,
1987). Pour Herman et van der Kolk (1987), le traumatisme sexuel est le principal facteur
étiologique dans le développement de ce trouble de personnalité. Les statistiques sont
également très révélatrices à cet effet puisqu’on estime qu’entre 40% et 71% des patients
limites auraient vécu un abus sexuel dans leur enfance (Herman Perry et van der Kolk, 1989 :
Ogata, Silk, Goodrich et al., 1990 : Shearer, Peters, Quaytman et al., 1990 ; Westen, Ludolph,
Block et al, 1990). Une étude plus récente révèle quant à elle que l’abus sexuel est central chez
la moitié des patients limites, bien que cette forme d’abus semble associée à la négligence et à
une atmosphère familiale chaotique (Zanarini, 1993).
À l’intérieur de l’approche psycho-dynamique, les organisations limites de la
personnalité représentent une organisation pathologique caractérisée notamment par une
identité instable et diffuse, un ensemble typique de symptômes, tels que les tendances
sexuelles perverses, l’impulsivité, la toxicomanie, etc., et une pathologie particulière des
relations d’objet (Kemberg, 1975). La théorie des relations d’objet, développée pour rendre
compte de certaines pathologies sévères de la personnalité, rend d’ailleurs bien compte de
cette forme de pathologie. Dans le cadre de cette théorie, les représentations du self et des
autres, préalablement internalisées et organisées, déterminent la façon dont l’individu
Kernberg (1976), les organisations limites présentent de profondes distorsions dans leurs
perceptions réalistes d’eux même et des objets, ces derniers étant perçus comme dangereux et
menaçants. D’un point de vue empirique, les résultats appuient ce dernier auteur, les études
révélant que les personnalités limites se distinguent de plusieurs autres groupes de
comparaison sur la base des attributions et des attentes malveillantes dans leurs relations
interpersonnelles et de l’attente de relations plus douloureuses (Westen et al. 1990 : Lemer et
St-Peter, 1984 : Stuart, Westen, Lohr et al., 1990).
Les répercussions de l’abus sexuel dans l’enfance sur le monde interne et la santé
mental de l’adulte démontrent bien l’importance d’approfondir l’impact de l’abus sexuel chez
les jeunes victimes. En ce sens, l’étude des traumatismes se montre utile. Selon Terr (1991),
les traumatismes provoquent des changements internes se perpétuant bien au-delà de la
période d’exposition aux événements traumatiques. Notamment, elle avance qu’ils provoquent
une altération de l’attitude de l’enfant envers les gens, la vie et l’avenir. Or, les méthodes
d’évaluation des séquelles de l’abus sexuel chez les enfants reposent presque exclusivement
sur les échelles comportementales. Alors que ces méthodes peuvent se montrer utiles dans
!’identification de problèmes au niveau comportemental et émotionnel, elles n’ont que très peu
de spécificité chez les victimes d’abus sexuel, près du tiers d’entre elles étant
asymptomatiques (Kendall-Tackett, Williams et Finkelhor, 1993). De plus, les études
démontrent l’absence de patrons symptomatiques, de même que l’absence d’un syndrome
spécifique dans cette population.
La théorie des relations d’objet offre cependant une perspective intéressante dans