Comparaison des habiletés liées à la dextérité
manuelle et à l’intégration visuo-motrice entre les
enfants nés prématurés et les enfants nés à terme
âgés de 5 ans 9 mois
Mémoire
Ève-Marie Laroche
Maîtrise en médecine expérimentale
Maître ès sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
© Ève-Marie Laroche, 2015
RÉSUMÉ
Introduction : Les enfants prématurés (EP) courent un risque jusqu’à 5 fois plus élevé d’avoir des difficultés en écriture que leurs pairs nés à terme (AT). Ainsi, il est pertinent d’étudier les composantes pré-requises à l’apprentissage de l’écriture. Objectifs : Comparer les habiletés d’intégration visuo-motrice et de dextérité manuelle de 3 groupes d’enfants âgés de 5.9 ans. Méthodologie : Le groupe 1 est formé de 23 EP (< 28 semaines), le groupe 2 est constitué de 31 EP (28-32 semaines) et le groupe 3 regroupe 35 enfants AT. Les habiletés d’intégration visuo-motrice (Beery-VMI) et de dextérité manuelle (M-ABC) sont évaluées en laboratoire. Résultats : Sur toutes les épreuves mesurées, les enfants du groupe 1 ont une performance inférieure à ceux des groupes 2 et 3. Conclusion: Il existe une hétérogénéité au sein du groupe EP. Les résultats mettent en évidence l’importance d’un suivi de cette population avant l’entrée scolaire.
TABLE DES MATIÈRES
RESUME... III TABLE DES MATIERES ... V LISTE DES TABLEAUX ... VII LISTE DES FIGURES ... IX REMERCIEMENTS ... XI
INTRODUCTION ... 1
Conséquences de la prématurité ... 2
Développement de l’écriture ... 3
La performance à l’écriture : les composantes associées ... 3
Rôle de l’intégration visuo-motrice dans l’écriture ... 4
Rôle de la composante dextérité manuelle dans l’écriture ... 4
Rôle de la composante attentionnelle dans l’écriture ... 5
Rôle de la composante de mémoire de travail spatiale dans l’écriture ... 6
Prématurité et développement ultérieur : le modèle théorique ... 7
Prématurité et difficultés attentionnelles ... 7
Prématurité et difficultés sur le plan de la mémoire de travail ... 8
Prématurité et difficultés d’intégration visuo-motrice ... 9
Prématurité et difficultés de dextérité manuelle ... 9
Objectifs et hypothèses ... 11 METHODOLOGIE ... 13 Procédure ... 14 Mesures ... 14 Considérations éthiques ... 15 Analyses statistiques ... 15 RESULTATS ... 17 DISCUSSION ... 19
Limites et futurs travaux ... 20
Recommandations et implications au plan clinique ... 21
CONCLUSION ... 23
BIBLIOGRAPHIE ... 29
ANNEXE ... 33
ANNEXE 1 ... 35
LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU 1.CARACTERISTIQUES DES ENFANTS A 5 ANS 9 MOIS ... 26 TABLEAU 2.DESCRIPTION DES RESULTATS DU BEERY-VMI ET DU M-ABC ... 27
LISTE DES FIGURES
FIGURE 1.MODELE DE PREDICTION DU NIVEAU FONCTIONNEL DES ENFANTS NES
REMERCIEMENTS
« Si tu abandonnes une fois cela peut devenir une habitude. N’abandonne jamais. » Michael Jordan C’est à l’été 2011 que tout a commencé, tout juste un an après ma graduation en ergothérapie. C’était sans savoir quel était le défi que j’aurais à relever. Il est important pour moi de témoigner ma reconnaissance envers ceux et celles qui m’ont épaulée tout au long de ce périple.
En débutant, merci à M. Andrew Freeman, directeur du programme en ergothérapie, qui m’a mise sur la route de Line Nadeau, celle qui allait devenir ma directrice. Je souhaite la remercier pour son implication, ses idées, sa patience, son audace et son support tout au long de ces années. Sans elle rien de tout cela n’aurait existé. Son aplomb m’a permis de ne pas abandonner.
Merci à mon père, mon idole, mon inspiration. Par son intelligence et son sens critique, il m’a toujours poussée à me surpasser. Sa sagesse m’a permis de ne pas abandonner.
Que dire de ma mère, cette femme avec une force tranquille, une femme qui voit des solutions à tous les problèmes. Elle trouvait toujours une façon de s’informer de l’évolution de mon projet sans mettre trop de pression. Son réconfort m’a permis de ne pas abandonner.
Merci à ma plus grande amie, ma presque sœur, Audrey, celle qui m’a poussée à aller plus loin. Je l’ai vue travailler sur ses travaux académiques sans arrêt, je l’ai vue repousser ses limites. Je profite de l’occasion pour la féliciter puisqu’elle aussi est à l’aube de terminer ses études dans lesquelles elle s’est investie corps et âme. Sa force de caractère m’a permis de ne pas abandonner.
Merci à mon frère, Olivier, à ma sœur, Pascale, à ma cousine, Isabelle, à mes petits loups Félix-Antoine, William et Mélia, ainsi qu’à mes amis de longue date pour votre indulgence
face à mon manque de disponibilité. Leur compréhension m’a permis de ne pas abandonner.
Merci à mon amoureux, Guillaume, qui est arrivé en fin de parcours. Par son esprit de confrontation, par son humour, il m’a permis de trouver les mots nécessaires à l’écriture de mon mémoire dont je suis très fière. Ses commentaires justes et francs m’ont permis de ne pas abandonner.
Merci à toi, Amé, ma force invisible. Son passage dans ma vie aura été mon plus beau cadeau. Ta témérité m’a permis de ne pas abandonner.
Finalement, merci à tous les petits êtres du monde entier qui ont donné un sens à ce projet. Spécialement à toi Ève et à toi Marc-Antoine. Vous êtes mes plus grands héros. Vos sourires, votre énergie, votre naïveté et votre vulnérabilité m’ont permis de ne pas abandonner. Malgré les épreuves qui se trouveront sur votre route, je sais que vous n’abandonnerez pas.
Je suis fière de vous présenter l’aboutissement de 3 années et demie d’effort et de passion, en toute humilité…
INTRODUCTION
L’organisation mondiale de la santé définit la prématurité comme étant toute naissance survenue avant 37 semaines révolues de gestation. La grande prématurité (GP), correspond à toute naissance se produisant avant 32 semaines révolues de gestation alors que la très grande prématurité (TGP) regroupe les enfants nés avant la 28e semaine de gestation.
Environ 80% des naissances prématurées proviennent d’accouchements survenus entre 32 et 36 semaines de gestation, 15% entre 28 à 31 semaines de gestation et finalement 5% à moins de 28 semaines de gestation (Goldenberg, Culhane, Iams, & Romero, 2008). Les bébés pesant moins de 2500g à la naissance sont considérés comme des bébés de petits poids (PP), ceux pesant moins de 1500g sont des bébés de très petits poids (TPP) (Bourne Gordon 1995) et ceux pesant moins de 1000g sont des bébés d’extrêmes petits poids (EPP) (Tideman, 2000).
Les traitements réservés aux enfants nés prématurément se sont modifiés et améliorés au fil des ans. Ces changements ont été regroupés selon trois grandes périodes bien définies dans le temps (Hack, Klein, & Taylor, 1995). Au cours de la première période située entre 1900 et 1940, les traitements étaient davantage conservateurs et seulement quelques enfants nés prématurément survivaient. Dans la seconde partie, s’étendant des années 1940 à 1960, les études ont démontré un risque plus élevé de développer des problèmes neurologiques et des retards de développement liés aux traitements iatrogènes utilisés à cette époque, tels que la sur-utilisation d’oxygène, les surdoses d’antibiotiques et les carences nutritionnelles. L’ère moderne des soins intensifs, qui a débuté vers la fin des années 1960, constitue la dernière période. Comparativement à la première époque, elle se caractérise par une réduction du taux de mortalité et par une augmentation du nombre d’enfants prématurés dont la limite de viabilité est de plus en plus repoussée. Ainsi, l’amélioration constante des soins offerts aux enfants nés prématurément tend à faire diminuer le taux de mortalité associé à la prématurité, qui se situe actuellement autour de 17% (Organisation mondiale de la Santé, 2011). Parallèlement à cette diminution, l’évolution de la qualité des soins donnés aux enfants nés très prématurés contribue à une augmentation significative du taux de survie de ces enfants à des âges de gestation et des poids de naissance significativement inférieurs à ce qui était possible auparavant (Allen, 2002).
Conséquences de la prématurité
Actuellement, en Amérique du Nord, le taux moyen de prématurité se situe à environ 10,6 % (Organisation mondiale de la Santé, 2011). Malgré l’amélioration constante du taux de survie, la prématurité continue d’être associée à des taux élevés de morbidité à court, moyen et long terme affectant les différentes sphères du développement des enfants (Machado Junior, Passini Junior, & Rodrigues Machado Rosa, 2014). Parmi les dysfonctions majeures les plus fréquemment associées aux naissances prématurées, notons les retards de développement (15% à 19%), les problèmes pulmonaires chroniques, la surdité (1% à 8%), la cécité (3% à 5%) et les retards intellectuels (17 à 21%) (Ahmed et al., 2008; Lorenz, 2001; Sutton & Darmstadt, 2013). La déficience motrice cérébrale (DMC), dont l’incidence se situe entre 5 et 18% chez les prématurés (Lorenz, 2001; Sheth, 1998), est l’un des principaux troubles moteurs associés à la très grande prématurité (<28sem) avec un risque de 70 à 80 fois plus élevé que celui d’un enfant né à terme (Doyle & Anderson, 2010; Lorenz, 2001; Sutton & Darmstadt, 2013). La DMC regroupe les différents troubles du mouvement et de la posture attribuables à des désordres dans le processus de développement fœtal ou à des complications lors de l’accouchement (Bax et al., 2005).
Outre ces dysfonctions neuromotrices et cognitives majeures et souvent apparentes, il est généralement reconnu qu’entre 30 et 50% des enfants prématurés rencontrent, dès leur entrée à l’école, des difficultés académiques. Ces dernières seraient en partie associées à la présence plus fréquente chez les enfants prématurés de déficits mineurs des fonctions cognitives et neuromotrices. Ainsi, à mi-parcours du primaire, les enfants nés prématurés courent un risque de 3 à 5 fois plus élevé que leurs pairs nés à terme de présenter des difficultés scolaires en mathématiques, en lecture, en orthographe et en l’écriture (Aarnoudse-Moens, Oosterlaan, Duivenvoorden, van Goudoever, & Weisglas-Kuperus, 2011; Pritchard et al., 2009). En dépit de la prévalence élevée des difficultés d’écriture observée chez les enfants nés prématurément, ce domaine a fait l’objet de moins de travaux que les autres difficultés scolaires rencontrées chez cette population (Wang, Howe, Lin, & Hsu, 2014). Pourtant, les difficultés en écriture ont des répercussions importantes tant au
plan du rendement scolaire qu’au plan du sentiment de compétence personnelle (Feder & Majnemer, 2007). Il est ainsi pertinent d’étudier les composantes qui sont pré-requises à l’apprentissage de l’écriture afin de cibler celles qui peuvent être améliorées chez les enfants nés prématurément avant leur entrée à l’école.
Développement de l’écriture
L’apprentissage de l’écriture commence par du simple gribouillage chez l’enfant en bas âge et évolue vers des gestes plus volontaires et contrôlés l’année précédent l’entrée à l’école. En effet, tandis que l’enfant se développe, ce qu’il dessine prend des aspects plus précis jusqu’à ce qu’il puisse former des lettres. La première façon de faire apprendre à un enfant à écrire consiste en l’imitation du geste moteur de l’adulte. Ce geste se traduit d’abord par une ligne verticale (2 ans), une ligne horizontale (2 ans 6 mois) et un cercle (3 ans) (Beery & Buktenica, 2001). Par la suite, l’apprentissage s’effectue par la copie de formes à partir d’un modèle. L’habileté à copier la croix à l’âge de 4 ans serait un bon indicateur de la qualité de la calligraphie pendant l’enfance. En effet, copier la croix requiert le croisement de la ligne médiane, lequel, lorsqu’il est absent, est reconnu pour être un indicateur de multiples problèmes. Le développement de l’écriture s’effectue entre l’âge de 6 et 11 ans, mais la majeure partie de l’apprentissage se fait entre 6 et 7 ans. Un plateau a lieu vers 7-8 ans. À l’âge de 8-9 ans, l’écriture est plus ancrée et le geste devient plus automatique laissant place à la création de textes plus étoffés. Par la suite, la vitesse d’écriture tend à augmenter jusqu’à la fin de primaire (Feder & Majnemer, 2007).
La performance à l’écriture : les composantes associées
Dès le début de la scolarisation (vers 5 ans), l’écriture est une tâche quotidienne demandée à l’élève (Feder & Majnemer, 2007). Dans une étude observationnelle, Marr, Cermak, Cohn, et Henderson (2003) ont montré que dès la maternelle, les enfants passent en moyenne 46% de leur temps dans des activités impliquant de la motricité fine et que, de ces activités, 42% sont de type papier-crayon. L’écriture est également intimement reliée à tout apprentissage dès le début de la scolarité et est reconnue comme étant un bon indicateur du succès académique de l’élève (Volman, van Schendel, & Jongmans, 2006).
Toutefois, la réalisation de cette tâche est complexe puisqu’elle fait appel à plusieurs composantes pouvant interférer sur la performance de l’élève. Parmi ces composantes, celles touchant la perception visuelle, le contrôle moteur, l’attention soutenue et la mémoire de travail ont été identifiées comme jouant un rôle dans la performance à l’écriture d’un élève (Tse, Thanapalan, & Chan, 2014). Dans la section suivante, chacune de ces composantes sera reprise à la lumière des connaissances actuelles dans le domaine.
Rôle de l’intégration visuo-motrice dans l’écriture
Selon Beery et Buktenica (2001) la réalisation d’une tâche comme l’écriture requiert la coordination entre la perception visuelle et les mouvements des doigts et de la main. Cette coordination œil-main est souvent définie par le terme intégration visuo-motrice. Pendant une tâche d’intégration visuo-motrice, le système nerveux doit prédire la localisation future d’un membre en mouvement tout en intégrant les signaux afférents et efférents et en s’ajustant constamment aux changements de l’environnement survenant au cours du mouvement (De Kieviet et al., 2013). Puisque l’écriture fait simultanément appel à des processus liés à la perception visuelle et à ceux liés à la dextérité manuelle, la qualité de la performance écrite repose en grande partie sur les habiletés d’intégration visuo-motrice (Volman et al., 2006) . Volman et al. (2006) ont en effet démontré un lien entre le fait de réussir les 9 premières formes d’un test reconnu d’intégration visuo-motrice (le Developmental Test of Visuomotor Integration : VMI) et les habiletés des enfants dans la copie de lettres : les enfants qui réussissent à copier les 9 premières formes du VMI sont capables de copier plus de lettres que leurs pairs qui n’atteignent pas cette performance.
Rôle de la composante dextérité manuelle dans l’écriture
Albaret (1999) décrit la dextérité manuelle comme étant « la capacité à faire habilement et de façon contrôlée des manipulations avec le bras et la main sur des objets relativement gros ». Il est généralement reconnu qu’un enfant qui manque d’habiletés sur le plan de la dextérité manuelle risque d’avoir plus de difficultés en écriture. Ce manque d’habiletés est associé à un retard dans les préhensions et la dissociation des doigts, ce qui nuit à une prise mature du crayon chez l’enfant. Le fait de ne pas adopter une prise mature entraîne des conséquences sur la qualité de l’écriture qui se traduisent par plus de difficultés sur le plan
de la précision et de l’uniformité des lettres, sur le plan de la préhension du crayon et sur le plan de la vitesse d’écriture (Prunty, Barnett, Wilmut, & Plumb, 2013). Le sous-test de dextérité manuelle de la Batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant (M-ABC) inclut trois items servant à mesure cette habileté, soit une épreuve de déplacement de pions ou de chevilles testant la rapidité des deux mains séparément, une épreuve de coordination bilatétrale et une épreuve de tracés entre deux lignes (trajet de la bicyclette, fleur). Volman et al. (2006) mettent en évidence une différence significative entre les enfants du groupe ayant de bonnes habiletés d’écriture et celui ayant de moins bonnes habiletés d’écriture dans ces épreuves mesurant la dextérité manuelle. Smits-Engelsman, Wilson, Westenberg, et Duysens (2003) constatent que plus de la moitié des enfants ayant une faible performance en écriture présente également un résultat faible aux épreuves mesurant la dextérité manuelle tandis que les enfants n’ayant pas de difficultés d’écriture ont des résultats correspondant aux normes en dextérité manuelle. Prunty et al. (2013) observent quant à eux que des difficultés de manipulation des objets nuisent à la calligraphie.
Rôle de la composante attentionnelle dans l’écriture
En plus des composantes d’intégration visuo-motrice et de dextérité manuelle, l’attention serait également impliquée dans la performance d’un enfant à l’écriture. L’attention est l’habileté qui permet à l’enfant de diriger, changer et maintenir le focus sur les stimuli présents dans son environnement. Le contrôle attentionnel implique deux principales composantes: (a) la capacité à se concentrer durant une période de temps défini (attention soutenue) et (b) la capacité à sélectionner des stimuli en inhibant ceux qui ne sont pas pertinents (attention sélective) (van de Weijer-Bergsma, Wijnroks, & Jongmans, 2008b). L’attention soutenue est sollicitée dans les tâches où l’enfant doit se concentrer sur une période prolongée. L’attention sélective, quant à elle, permet de sélectionner une information étant jugée pertinente parmi d’autres. Cette capacité présente 2 mécanismes importants : l’activation de l’information pertinente et l’inhibition des informations distractives (Borradori Tolsa, Barisnikov, Lejeune, & Huppi, 2014). Mesulam (1990) est l’un des premiers à avoir décrit les différents sites cérébraux impliqués dans les processus attentionnels. Il soutient qu’il existe des processus dynamiques entre les différentes aires du cerveau et donc entre les différentes composantes de l’attention. Cette hypothèse laisse
entendre qu’une lésion à n’importe quel endroit du réseau pourrait engendrer un dysfonctionnement attentionnel global (Mesulam, 1981, 1990). Il est reconnu que la présence de déficits au plan attentionnel joue un rôle significatif dans la production écrite (Lee et al., 2014). En effet, les déficits attentionnels, plus souvent de l’attention sélective, peuvent entraîner plusieurs difficultés lors de l’écriture (Borradori Tolsa et al., 2014; Lee et al., 2014). Parmi les plus fréquentes, on retrouve la présence d’une désorganisation du texte par des omissions de mots ou de lettres, une mauvaise orthographie des mots, des espacements inconstants et une inconstance dans la formation des lettres (Lee et al., 2014). Le modèle le plus accepté pouvant expliquer la présence de telles difficultés est celui stipulant qu’il y aurait présence d’anomalies fonctionnelles au sein des régions antérieures du cerveau (cortex frontal et préfrontal) et des circuits qui les mettent en relation avec l’ensemble des autres régions du cerveau (structures sous-corticales) (Borradori Tolsa et al., 2014).
Rôle de la composante de mémoire de travail spatiale dans l’écriture
Intimement liée aux composantes précédentes, la mémoire de travail spatiale inclut la rétention et la manipulation d’informations visuo-spatiales. Il s’agit d’un système à capacité limitée permettant l’emmagasinage temporaire des informations afin de les utiliser ultérieurement pour des manipulations. C’est une fonction cognitive centrale associée à la performance dans plusieurs domaines dont l’apprentissage, la planification, la résolution de problèmes tout comme l’acquisition, la compréhension et la production du langage. Il est reconnu que la mémoire de travail spatiale joue un rôle dans la compréhension orale, la lecture et le calcul mental ainsi que dans l’écriture (Isaccs, 2000). Grossberg et Paine (2000) identifient deux types de mémoire de travail. Le type 1 nécessaire à l’écriture exigeant de larges variations de vitesse et le type 2 ayant un rôle pour l’archivage de la représentation de la lettre. Les stimuli sensoriels (information visuelle et spatiale) doivent être retenus dans la mémoire de travail dans le but de produire la réponse motrice appropriée (Jongbloed-Pereboom, Janssen, Steenbergen, & Nijhuis-van der Sanden, 2012). En somme, il existe plusieurs composantes responsables de la performance à l’écriture, dont les principales sont l’intégration visuo-motrice, la dextérité manuelle, la mémoire de
travail ainsi que l’attention. Compte tenu que ces composantes sont intimement associées au fonctionnement cérébral et qu’il est reconnu que le statut de naissance prématuré élève le risque de dysfonctions neurologiques, il est pertinent d’étudier ces composantes auprès d’enfants nés prématurément afin de vérifier les liens possibles pouvant expliquer les faibles performances à l’écriture rencontrées plus souvent chez cette population.
Prématurité et développement ultérieur : le modèle théorique
La section précédente a permis d’identifier et de définir les composantes qui peuvent interférer sur la performance à l’écriture. Ces mêmes composantes ont été identifiées par Taylor, Klein, et Hack (2000) comme ayant un rôle médiateur pouvant interférer dans le développement d’un enfant prématuré. Ces auteurs ont proposé un modèle (figure 1) qui soutient que les déficits sur le plan de l’intégration visuo-motrice, de la dextérité manuelle, de l’attention et de la mémoire jouent un rôle médiateur entre le statut de naissance prématuré, considéré ici comme un risque biologique à la naissance, et son niveau fonctionnel ultérieur sur le plan développemental.
Insérer Figure 1
Ce modèle guide les travaux de recherche tentant d’identifier les processus impliqués, dans le milieu scolaire et social, lors de difficultés au plan fonctionnel observées chez les enfants nés prématurément. Il a donné lieu à de nombreux travaux faisant le lien entre le statut de naissance prématurée et les composantes associées au plan cognitif et moteur. La section qui suit fera le point sur les connaissances actuelles des liens entre le statut de naissance et les composantes reconnues dans la section précédente comme étant impliquées dans la performance à l’écriture.
Prématurité et difficultés attentionnelles
De nombreux travaux évaluent les deux composantes principales de l’attention soit la composante de l’attention soutenue et celle de l’attention sélective chez les enfants nés prématurément. La revue de littérature de van de Weijer-Bergsma, Wijnroks, et Jongmans (2008a) indique que, comparés aux enfants nés à terme, les enfants nés prématurément présentent plus souvent des déficits touchant différentes sphères de l’attention. Par
exemple, sur le plan de l’attention soutenue, Vicari, Caravale, Carlesimo, Casadei, et Allemand (2004) ont observé que dans une tâche de résolution de problèmes, les enfants nés prématurés âgés entre trois et quatre ans ont des délais plus courts d’attention sur la tâche que les enfants nés à terme du même âge. D’autres auteurs, comme Van Baar, Vermaas, Knots, de Kleine, et Soons (2009) ont observé le maintien de ces déficits attentionnels à l’âge de huit ans lorsqu’ils ont comparé un échantillon d’enfants nés entre 32 et 36 semaines de gestation et un échantillon d’enfants nés à terme : les enfants nés prématurément prenant significativement plus de temps pour réaliser les tâches nécessitant de l’attention soutenue (Mesulam, 1981, 1990).
Les difficultés au plan attentionnel sont fréquemment associées à des lésions cérébrales spécifiques de la grande prématurité dont la forme la plus fréquente est l’atteinte de la substance blanche périventriculaire (Volpe, 2009). La prévalence de lésion de la matière blanche augmente à mesure que diminue le nombre de semaines de gestation, soutenant ainsi que les très grands prématurés (<28 sem) sont plus à risque sur le plan attentionnel (Volpe, 2009). Anderson et al. (2011) ont d’ailleurs montré avec une cohorte constituée de très grands prématurés (n=189) que ceux-ci avaient un risque 2.4 fois plus élevé d’avoir des déficits d’attention sélective que les enfants nés à terme (n=173). Mulder, Pitchford, Hagger, et Marlow (2009) ont également trouvé que ces déficits de l’attention sélective devenaient plus significatifs à mesure que l’âge de gestation diminue.
Prématurité et difficultés sur le plan de la mémoire de travail
La revue systématique de Jongbloed-Pereboom et al. (2012) démontre que comparés aux enfants nés à terme, les enfants nés très prématurés (<32 sem.) présentent des déficits significatifs touchant différentes sphères de la mémoire. Aarnoudse-Moens et al. (2011) ont démontré que comparés à leurs pairs nés à terme, les enfants nés très prématurément présentent des déficits de la mémoire de travail visuo-spatiale entre l’âge de 4 et 12 ans. Vicari et al. (2004) ont également trouvé ces déficits entre l’âge de 3 et 4 ans auprès d’une cohorte d’enfants nés entre 29 et 34 semaines de gestation, tous exempts de déficits majeurs sur le plan cognitif et neuromoteur. Ces auteurs soupçonnent que même en l’absence d’anormalités visibles par IRM (Imagerie par résonnance magnétique) des structures cérébrales impliquées telles que l’hippocampe, des événements comme
l’hypoxie-ischémique, l’hypoglycémie et la dénutrition (Kuchna, 1994), souvent associés à la prématurité, peuvent fragiliser cette région cérébrale et rendre les enfants plus susceptibles d’avoir des déficits de mémoire de travail visuo-spatiale. Suivant cette hypothèse, il est pertinent d’étudier des populations plus à risque de ces complications, tels les enfants nés avant 28 semaines, afin de détecter si ceux-ci ont des performances inférieures à leurs pairs nés après cette période, soit prématurément ou à terme.
Prématurité et difficultés d’intégration visuo-motrice
Les quelques études qui ont comparé les habiletés d’intégration visuo-motrice à l’âge préscolaire des enfants prématurés à celles de leurs pairs nés à terme démontrent toutes pour démontrer la plus grande difficulté des enfants prématurés dans les tâches perceptuelles et motrices (Caravale, Mirante, Vagnoni, & Vicari, 2012; Foulder-Hughes & Cooke, 2003; Jongmans, Mercuri, de Vries, Dubowitz, & Henderson, 1997) La plupart des travaux relient ces difficultés au volume du cervelet reconnu comme étant plus petit chez les enfants nés prématurés (Kalpakidou et al., 2012; Limperopoulos et al., 2005). La différence de volume entre celui des enfants nés à terme et celui des enfants nés prématurés se situe au niveau des lobes latéraux, ceux du centre étant, la majorité du temps, de taille comparable (Allin et al., 2005).
Tous ces auteurs ont utilisé le Beery-VMI pour évaluer les habiletés liées à l’intégration visuo-motrice chez les enfants nés prématurés (<34 semaines de gestation) en comparaison aux enfants nés à terme. Aucune des études n’a divisé le groupe d’enfants nés prématurés afin de constater s’il y avait de la variabilité intra-groupe.
Prématurité et difficultés de dextérité manuelle
Plusieurs études se sont penchées sur la présence de difficultés motrices mineures chez les enfants nés prématurés. De Kleine et al., (2003) ont utilisé le M-ABC dans le cadre d'une étude longitudinale auprès d'enfants âgés de 5 ans, nés très prématurés. Le domaine dans lequel ces enfants démontraient le plus de difficultés était celui de la dextérité manuelle. Quarante-trois pourcent (43%) des enfants ont obtenu des résultats traduisant une performance motrice à risque de déficits moteurs (< 15e percentile) ou une performance
motrice anormale (5e percentile) au M-ABC. Foulder-Hughes et Cooke (2003) ont réalisé une étude longitudinale auprès d'un groupe de 280 enfants nés très prématurés âgés de 7 ou 8 ans. Ces derniers ont été évalués avec le M-ABC. Pour les items moteurs, les enfants nés très prématurés ont obtenu des résultats inférieurs à leurs pairs nés à terme. En effet, au M-ABC, 30.7% des enfants nés très prématurés ont obtenu une performance sous le 5e percentile, soit des déficits moteurs significatifs, en comparaison avec 6.7% chez les enfants nés à terme. Il est généralement reconnu que les enfants nés très prématurés sont plus à risque de présenter des désordres neurologiques en raison de leur vulnérabilité cérébrale au moment de la naissance (Volpe, 2009). Compte tenu que le dernier trimestre constitue la période la plus importante dans le processus de maturation cérébrale, le risque de présenter une atteinte de la substance blanche est considérablement plus élevé (Volpe, 2009). En effet, ceci peut entraîner des hémorragies intra-parenchymateuses, constituant la menace la plus importante du développement du cerveau des enfants nés prématurés après la naissance. Malgré un risque plus grand de ces complications à mesure que l’âge de gestation diminue, peu de travaux ont, jusqu’à présent, comparé le risque de déficits moteurs de groupes d’enfants variant selon l’âge de gestation. Dans ce contexte, il est pertinent de prétendre que les enfants dont l’âge de gestation est plus bas seraient plus à risque d’avoir des retards sur le plan de la dextérité manuelle.
En somme, tous ces travaux appuient le modèle de Taylor et al. (2000) qui soutient que les enfants nés prématurés sont plus à risque d’avoir des difficultés attentionnelles, de mémoire visuo-spatiale, d’intégration visuo-motrice et de dextérité manuelle. Puisque ces deux dernières composantes ont été moins souvent investiguées dans la littérature, qu’elles sont intimement liées à la performance en écriture et que les interventions à ce niveau impliquent un soutien plus spécifique en ergothérapie, il est pertinent de décortiquer le contenu de ces composantes. L’étude qui suit a comme objectif général de cibler les éléments qui sont susceptibles d’intervenir dans l’explication des difficultés d’intégration visuo-motrice et de dextérité manuelle. Bien que la performance à l’écriture ne soit pas abordée dans ce mémoire, le fait de mieux comprendre les composantes lui étant associées permettra d’identifier des pistes d’intervention avant l’entrée de l’enfant à l’école.
Objectifs et hypothèses
L’entrée à l’école est une période charnière dans la vie d’un enfant. À l’âge scolaire, il est possible de considérer que l’enfant qui se développe normalement a acquis les prérequis scolaires. Pour cette étude, il a été déterminé que les enfants seraient évalués à l’entrée en maternelle. Le but étant qu’ils soient évalués avant qu’ils apprennent l’écriture, mais assez tard pour qu’ils aient eu le temps d’expérimenter suffisamment les habiletés papier-crayon considérant que ce type d’habiletés se développe grandement dans les mois qui précèdent l’entrée à l’école.
Le but de ce mémoire est d’évaluer les habiletés d’intégration visuo-motrice et la dextérité manuelle à l’âge de 5 ans 9 mois d’un groupe d’enfants nés prématurément et d’un groupe d’enfants nés à terme. L’hypothèse stipule que le groupe d’enfants nés à moins de 28 semaines de gestation aura des performances significativement inférieures à celles des enfants nés à plus de 28 semaines de gestation et à celles des enfants nés à terme.
MÉTHODOLOGIE
Ce mémoire s’inscrit dans la continuité d’un programme de recherche entrepris en 1998 auprès d’une cohorte d’enfants nés très prématurés provenant des unités néonatales des centres hospitaliers Saint-François d’Assise à Québec et Sainte-Justine à Montréal. Les enfants provenant de la région de Québec sont nés à moins de 32 semaines de gestation et ceux provenant de la région de Montréal, à moins de 29 semaines de gestation. Les enfants ont été évalués à 8 mois, 11 mois, 17 mois (âges corrigés) et 5 ans 9 mois. Seules les données issues de cette dernière cueillette de données (5 ans 9 mois) sont utilisées comme échantillon (n=54) dans le cadre du présent mémoire. Étaient exclus de l’étude à 5 ans 9 mois, les enfants qui présentaient une problématique neurologique majeure, ceux qui ne fréquentaient pas la maternelle au moment des évaluations et ceux qui étaient connus de la Direction de la Protection de la Jeunesse à la naissance. L’échantillon vu à 5 ans 9 mois est composé de 54 enfants, dont 27 garçons.
Pour les besoins de la présente étude, le groupe d’enfants nés prématurément a été scindé en deux. Le groupe 1 est formé de 23 enfants (9 garçons) nés très grands prématurés (TGP <28 semaines de gestation) dont la durée moyenne de gestation se situe à 26.27 semaines (ET: 1.51) et dont le poids de naissance moyen est de 846.52 grammes (ET: 35.25). Le groupe 2 (grands prématurés, GP : 28 à 32 semaines de gestation) est formé de 31 enfants prématurés (18 garçons) dont la durée moyenne de gestation est de 30.31 semaines (ET : 1.96) et dont le poids de naissance moyen se situe à 1460.45 grammes (ET: 62.81).
Le groupe 3, (groupe témoin), formé d’enfants nés à terme (>37 semaines de gestation), a été constitué lors de la 4e période d’évaluation, soit à l’âge de 5 ans 9 mois. Les enfants du
groupe témoin ont été appariés dans le milieu scolaire de l’enfant cible (prématuré). L’appariement s’est effectué en fonction des critères liés à la mère (niveau de scolarité de la mère) et des critères liés à l’enfant : les enfants témoins devaient être nés à terme et à plus de 2500 grammes, fréquenter la même classe que l’enfant cible, être du même âge (± 2 mois) et ne pas présenter de signe de déficit neuromoteur ou sensoriel. Le groupe témoin est constitué de 35 enfants nés à terme (16 garçons). Le tableau 1 décrit les caractéristiques à 5 ans 9 mois des enfants des trois groupes. Il n’existe pas de différences significatives
Insérer Tableau 1
Procédure
Ce projet de recherche a été approuvé par le Comité d’Éthique à la Recherche de l’Institut de Réadaptation en Déficience Physique de Québec (IRDPQ). La cueillette de données s'est déroulée de l'hiver 2006 à l'été 2008. Les parents, qui avaient donné préalablement leur consentement pour poursuivre le suivi longitudinal à 5 ans 9 mois, ont été appelés par la professionnelle de recherche lorsque l’enfant cible (prématuré) atteignait cet âge. Par la suite, un formulaire de consentement a été envoyé aux parents par la poste et ce dernier devait être signé et retourné avant la rencontre d’évaluation. Ce formulaire demandait également aux parents de consentir à ce que l’école de leur enfant soit contactée. Ce consentement a permis entre autres de sélectionner les enfants formant le groupe témoin. La rencontre d’évaluation s’est déroulée en laboratoire à l’Institut de Réadaptation en Déficience Physique de Québec (IRDPQ site St-Louis) et durait une journée. Plusieurs dimensions du développement des enfants (prématurés et témoins) ont été évaluées au cours de cette journée. Des pauses et un dîner ont été offerts aux participants. Étant donné le nombre d’évaluations et le jeune âge des enfants, la journée se déroulait sous la thématique de pirates et de princesses. Cette thématique a permis d’évaluer les enfants dans un cadre ludique. À la fin de la journée, les enfants ont reçu un petit souvenir lié à la thématique choisie.
Mesures
Intégration visuo-motrice : Le Developmental test of Visual Motor Integration (VMI) (Beery & Buktenica, 2001) comporte trois sous-tests permettant d’évaluer les capacités d’intégration visuo-motrice, la perception visuelle et la coordination visuo-motrice chez les enfants âgés entre 2 et 18 ans. Pour les fins de cette étude, seul le sous-test d’intégration visuo-motrice a été retenu. Il permet de documenter l'intégration visuo-motrice des enfants âgés entre 2 et 7 ans (Beery & Buktenica, 2001). La tâche demandée à l'enfant est d’imiter et de copier des formes. Lorsque l’enfant échoue l’imitation ou la copie de 3 formes consécutives le test est terminé. Pour chaque item tracé correctement, l'enfant obtient un
point, pour un score brut maximal de 30 points. Ce score est transformé en un résultat normalisé (score standard). Il est recommandé d'évaluer individuellement les enfants d'âge préscolaire (Beery & Buktenica, 2001). Selon ces auteurs, le temps d'administration du Beery-VMI est de 10 à 15 minutes. Au plan des qualités métrologiques, cet outil d'évaluation est considéré comme étant le plus valide de sa catégorie et serait prédicteur de la calligraphie lorsqu’utilisé auprès d’enfants en bas âge. Entre 1964 et 2003, il a été standardisé à cinq reprises, auprès de plus de 11 000 enfants (Beery & Buktenica, 2001). Dextérité manuelle : Le Movement Assessment Battery for Children (M-ABC) (Chow & Henderson, 2003) permet d’identifier les déficits moteurs mineurs d'enfants âgés entre 4 et 12 ans. La dextérité manuelle, la coordination motrice aux membres supérieurs et l'équilibre (statique et dynamique) constituent les échelles d’évaluation du test. Seules les épreuves de dextérité manuelle ont été retenues pour l’étude actuelle, soit le tracé, l’enfilage de cubes sur un lacet ainsi que l’insertion de jetons dans une tirelire. L'échelle de mesure est de type Likert en six points (cote : 0 à 5). Les résultats sont donnés en termes de « note totale de dégradation». Ainsi, plus le résultat est élevé, plus le degré de dégradation l’est pour chacune des tâches constituant le test. La durée d’administration est d’environ 30 minutes et se déroule de façon divertissante et adaptée aux enfants. Des normes appropriées pour l'âge sont disponibles. La procédure de passation est standardisée et les études de fidélité et de validité démontrent des qualités métrologiques adéquates pour évaluer la fonction motrice chez les enfants d'âge préscolaire et scolaire (Chow & Henderson, 2003). Une note totale de dégradation sous le 15epercentile indique une performance à risque de
déficits moteurs et une note totale de dégradation sous le 5e percentile indique une
performance motrice anormale. Dans la présente étude, la note totale moyenne obtenue pour chacun des groupes à la section « dextérité manuelle » ainsi qu’à chacune des épreuves qui la composent feront l’objet des analyses.
Considérations éthiques
Le protocole de cette étude a été approuvé par le comité d'éthique de la recherche (CER) de l'IRDPQ (No. du projet : 2005-56) (Annexe 1).
Les analyses statistiques ont été effectuées avec la version 22 du logiciel SPSS. L’objectif de l’étude est de comparer la dextérité manuelle et les habiletés d’intégration visuo-motrice entre les trois groupes d’enfants âgés de 5 ans 9 mois. Des analyses univariées ont été réalisées sur les résultats obtenus aux épreuves choisies du M-ABC (section dextérité manuelle et les 3 sous-tests qui la composent) et du test Beery VMI. Étant donné le rôle reconnu de la variable sexe dans le développement moteur (Zwicker et al., 2013), celle-ci a été introduite comme covariable dans les analyses univariées. Des analyses post-hoc (test de Bonferroni) ont été effectuées pour déterminer les différences significatives entre les moyennes des 3 groupes dans l’analyse de variance.
RÉSULTATS
L’objectif du mémoire consistait à comparer les habiletés d’intégration visuo-motrice et la dextérité manuelle à l’âge de 5 ans 9 mois chez trois groupes d’enfants se distinguant par leur statut de naissance tel qu’exprimé en terme d’âge de gestation. L’hypothèse stipulait que la performance au Beery-VMI (intégration visuo-motrice) et au M-ABC (dextérité manuelle) des enfants nés prématurément serait significativement inférieure à celle des enfants nés à terme et que cette différence serait davantage marquée dans le groupe 1 (enfants nés à moins de 28 semaines de gestation) que dans les groupes 2 (entre 28 et 32 semaines) et 3 (nés à terme et en santé). Les résultats appuient l’hypothèse. Le tableau 2 indique des différences significatives entre le groupe 1 (<28 sem) et le groupe 3 (à terme) pour l’ensemble des variables.
Insérer Tableau 2
Ainsi aux épreuves du Beery-VMI, les enfants du groupe 1 obtiennent un résultat significativement inférieur (F2,85=6,4, p<.01) à celui du groupe 3. Ces différences sont
également observées sur le résultat de dextérité manuelle du M-ABC (F2,85=6,57, p<.002)
ainsi que sur chacun des sous-résultats (tracé (F2,85=3,27, p<.043), insertion de jetons
(F2,85=4,26, p<.0017) et enfilage (F2,85=4,28, p<.017)). Aucune différence n’est ressortie
entre le groupe 2 et le groupe 3 tant au test Beery-VMI qu’au M-ABC.
Les résultats montrent également des différences au sein même du groupe d’enfants nés prématurés. Le groupe 1 obtient une performance significativement inférieure à celle du groupe 2 au test Beery-VMI et au sous-test de dextérité manuelle du M-ABC. Cette différence n’est pas observée sur les 3 sous-résultats du M-ABC (tracé, insertion de jetons, et enfilage).
DISCUSSION
Le but de ce mémoire était de comparer les habiletés d’intégration visuo-motrice et la dextérité manuelle à l’âge de 5 ans 9 mois d’un groupe d’enfants nés prématurés et d’un groupe d’enfants nés à terme. Nos hypothèses stipulaient que la performance des enfants nés prématurément serait inférieure à celle de leurs pairs nés à terme et, qu’étant donné le risque associé à une plus grande prématurité, celle du groupe d’enfants nés à moins de 28 semaines de gestation (TGP) serait significativement inférieure à celle des enfants nés entre 28 et 32 semaines et à celle des enfants nés à terme.
Nos résultats indiquent que les enfants nés à moins de 28 semaines de gestation ont des habiletés d’intégration visuo-motrice et de dextérité manuelle inférieures à celles des enfants nés entre 28 et 32 semaines et à celles des enfants nés à terme. Ces résultats rejoignent les travaux de Feder et al. (2005), de Schneider et al. (2008), de De Kieviet, Piek, Aarnoudse-Moens, et Oosterlaan (2009), De Kieviet et al. (2013), de Taylor et al. (2000), et de Foulder-Hughes et Cooke (2003).
L’originalité de nos résultats est d’abord de démontrer que pour chacune des épreuves, il n’existe aucune différence entre le groupe d’enfants nés entre 28 et 32 semaines de gestation et celui des enfants nés à terme. Il s’agit d’une des premières études à démontrer que le statut de naissance (prématuré vs à terme) n’est pas le meilleur indicateur pour prédire les habiletés d’intégration visuo-motrice et de dextérité manuelle. Bien que plusieurs études prétendent un risque plus élevé à mesure que l’âge de gestation diminue, notre étude est l’une des premières à faire ressortir qu’il existe, sur les deux composantes évaluées, une différence significative au sein même du groupe d’enfants prématurés selon qu’ils sont, ou non, nés à moins de 28 semaines de gestation. À notre connaissance, une seule autre étude (De Rose et al., 2013) observe des différences sur les habiletés de dextérité manuelle entre les enfants nés avant et ceux nés après 28 semaines de gestation. Nos résultats confirment ces différences en plus d’y ajouter celles observées entre ces deux groupes sur les habiletés d’intégration visuo-motrice. Ces résultats appuient ainsi les études qui prédisent un risque plus élevé à mesure que l’âge de gestation diminue en plus de permettre d’observer que la population d’enfants nés prématurément n’est pas homogène et
est plus marqué qu’il ne l’est pour des naissances prématurées ultérieures. Ces résultats rejoignent les travaux de Volpe (2009) qui a observé qu’une naissance durant le troisième trimestre compromet le développement cérébral et plus spécifiquement le processus de myélinisation. En effet, la deuxième moitié de la grossesse est caractérisée par l’organisation et la différenciation cellulaires de même que la mise en place du système de transmission synaptique. Ainsi, à partir de la 24ième semaine de gestation une partie des
cellules gliales se différencie et produit la myéline. Une naissance dès les premières semaines de cette seconde moitié de grossesse élève le risque de morbidité neurodéveloppementale comme nous l’observons dans nos résultats sur le plan des habiletés d’intégration visuo-motrice et de dextérité manuelle.
Ainsi, ces résultats avancent nos connaissances quant à la prise en charge des enfants nés à moins de 28 semaines de gestation. Ils indiquent que cette population a un risque plus élevé d’avoir des difficultés sur le plan de l’intégration visuo-motrice et de la dextérité manuelle. Suivant le modèle de Taylor et al. (2000), illustré à la figure 1, nos résultats soutiennent un lien plus spécifique entre le statut de naissance de très grande prématurité et le développement des habiletés liées à la dextérité manuelle et à l’intégration visuo-motrice, composantes reconnues pour être en lien avec le niveau fonctionnel de performance à l’écriture.
Limites et futurs travaux
Une des lacunes de notre étude est que nous n’avons pas évalué la performance à l’écriture spécifiquement. Ainsi, notre étude ne permet pas d’évaluer si les difficultés observées au sein du groupe d’enfants nés à moins de 28 semaines de gestation au plan visuo-moteur et de la dextérité manuelle se répercutent sur leur performance à l’écriture. Jusqu’à présent, les études qui ont évalué la performance à l’écriture (Feder & Majnemer, 2007; Volman et al., 2006) n’ont pas séparé le groupe d’enfants prématurés afin d’effectuer des comparaisons intra-groupes comme nous l’avons fait. Des études subséquentes devront donc être effectuées pour vérifier le lien soutenu par Taylor et al. (2000) entre le statut de naissance, tel qu’exprimé en terme de semaines de gestation, les habiletés visuo-motrices et de dextérité manuelle et le niveau fonctionnel de performance à l’écriture.
Recommandations et implications au plan clinique
Nos résultats montrent que le groupe d’enfants nés très prématurés (<28 semaines de gestation) obtient des résultats significativement inférieurs aux enfants nés entre 28 et 32 et ceux nés à terme et en santé. En effet, ils ont obtenus des résultats significativement inférieurs au sous-test d’intégration visuo-motrice et à celui mesurant la dextérité manuelle. Puisque ces composantes sont intimement impliquées dans la performance à l’écriture, il est primordial d’accorder une attention particulière à cette population spécifique dès les premières années afin de leur assurer un suivi rigoureux sur les dimensions neuromotrices pré-requises à la performance à l’écriture. Dans ce contexte, la mise en place de cliniques de dépistage précoce est suggérée, l’objectif étant d’offrir à ces enfants un suivi sur toutes les composantes impliquées dans l’acquisition de l’écriture. Étant donné la forte corrélation entre les habiletés d’intégration visuo-motrice, la dextérité manuelle et l’écriture, le VMI et le M-ABC pourraient être des outils utilisés dans le cadre de cette clinique.
CONCLUSION
Cette étude démontre que les enfants nés très prématurés présentent des atteintes au plan de la dextérité manuelle et de l’intégration visuo-motrice, deux composantes essentielles à l’acquisition de l’écriture.
Malgré l’absence de déficits neurologiques majeurs à la naissance, ils sont hautement plus à risque de présenter des difficultés à l’école. Il est nécessaire d’offrir à ces enfants et à leurs parents un suivi adapté à leurs besoins afin de favoriser les réussites quotidiennes.
Au plan clinique, les résultats présentés dans ce mémoire soulignent l’importance d’accompagner les enfants prématurés dans leur développement, principalement ceux nés avant 28 semaines de gestation afin de limiter les répercussions à plus long terme. De plus, de tels résultats témoignent du fait que les enseignants qui travailleront auprès d’une telle clientèle devront être outillés afin d’offrir à ces enfants le support nécessaire sachant qu’ils seront plus à risque de présenter des difficultés au plan des prérequis à l’écriture.
Figure 1. Modèle de prédiction du niveau fonctionnel des enfants nés prématurément (Taylor et al., 2000)
Tableau 1. Caractéristiques des enfants à 5 ans 9 mois Prématurés Nés à terme (n=23) Groupe 1 <28 semaines (n=31) Groupe 2 28 à 32 semaines (n=35) Groupe 3 >37 semaines Moyenne (ET) Taille (m) 1,13 (0,01) 1,13 (0,01) 1,18 (0,01) Poids (Kg) 18,87 (0,54) 19,42 (0,53) 21,89 (0,47) Sexe - Féminin - Masculin
Répartition pour chaque échantillon
14 13 19 9 18 16 Scolarité de la mère - Secondaire 5 - DEC - Universitaire 7 8 5 12 9 15 4 14 15 Scolarité du père - Secondaire 5 - DEC - Universitaire 9 9 8 7 15 20 6 6 5 Statut familial - Biparental - Monoparental - Reconstitué 20 24 31 3 5 3 0 1 1 Main dominante - Droite - Gauche 18 26 31 5 5 4
Tableau 2. Description des résultats du Beery-VMI et du M-ABC Groupe 1 <28 semaines (n=23) moyenne (écart-type) Groupe 2 28 à 32 semaines (n=31) moyenne (écart-type) Groupe 3 >37 semaines (n=35) moyenne (écart-type) p-value (Différence entre les groupes) VMI - Standard 94,8 (2,2) 102,3 (1,9) 104,3 (1,8) a : 0,021 b : 0,003 c : 1,000 M-ABC - Percentile (score total du M-ABC au complet 44,83 (7,08) 58,01 ; 5,97 71,07 ; 5,58 b : 0,014 a : 0,483 c : 0,342 - Section : Dextérité manuelle 4,61 ; 0,67 2,36 ; 0,58 1,54 ; 0,54 a : 0,039 b : 0,002 c : 0,897 Tracer 1,84 ; 0,38 0,80 ; 0,33 0,66 ; 0,31 a : 0,123 b: 0,051* c : 1,000 Insérer jetons dans
une tirelire 1,44 ; 0,25 0,73 ; 0,22 0,50 ; 0,21 a : 0,115 b : 0,015 c : 1,000 Enfiler cubes 1,33 ; 0,26 0,84 ; 0,22 0,38 ; 0,21 a : 0,454 b : 0,014 c : 0,392
a= différence entre le groupe 1 et 2 b= différence entre le groupe 1 et 3
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Annexe 1
