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Élargissement des trous nourriciers phalangiens et métacarpiens‎ : un signe radiologique de sarcoïdose osseuse

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Academic year: 2021

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(1)

UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MEDECINE D’AMIENS

Thèse n° 2019 - 96. Pour le DOCTORAT EN MEDECINE Spécialité́ : Radiologie Diplôme d’État Par DIAI Sophie

Née le 11 Décembre 1990 à Paris

Soutenue et présentée publiquement le 11 Septembre 2019

.

TITRE :

ELARGISSEMENT DES TROUS NOURRICIERS PHALANGIENS ET

METACARPIENS : UN SIGNE RADIOLOGIQUE DE SARCOÏDOSE

OSSEUSE

Membres du Jury :

Le Président de Jury, : Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS Les Juges, :

- Monsieur le Professeur Schmidt - Monsieur le Professeur Havet - Madame le Docteur Elodie Brunel Le directeur de thèse :

(2)

REMERCIEMENTS

À mon maître, Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS Responsable du centre d'activité́ de Neuroradiologie Coresponsable de l'équipe Universitaire CHIMERE Coordonnateur du DES d'Imagerie Médicale Responsable Médical et de la recherche clinique sur l'IREM de recherche du GIE Faire Face Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Radiologie et Imagerie médicale) Pôle Imagerie

Vous me faîtes l’honneur de présider ce jury, recevez mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération. Votre expérience, votre expertise et votre enseignement en radiologie m’ont permis de trouver les ressources nécessaires à une formation de qualité́.

(3)

À mon Maître, Monsieur le Professeur Jean-Denis LAREDO Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Responsable unité fonctionnelle radiologie ostéo-articulaire, viscérale et vasculaire

(Radiologie et Imagerie médicale) Lariboisière, Paris.

Vous me faites l’honneur de diriger cette thèse. Vous avez accepté́ avec gentillesse de m’accueillir dans votre service. Ce fut, pour moi, un très grand privilège de vous avoir à mes côtés. Vous avez toujours su faire preuve de bienveillance, d'exigence et de patience. Merci de m’avoir ouvert au monde de la recherche clinique. Ainsi, le travail accompli dépasse largement mes attentes et mes espérances et je le dois en grande partie à votre contribution, qui fut une aide précieuse. A travers ce travail, soyez assuré de ma profonde reconnaissance.

(4)

À Mon Maître, Monsieur le Professeur Éric HAVET Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Anatomie Assesseur du Premier Cycle

Vous me faîtes l’honneur de siéger parmi les membres de ce jury, veuillez trouver ici le témoignage de ma plus grande reconnaissance.

(5)

À Mon Maître, Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Médecine interne

Vous me faites l’honneur d’apporter votre expérience à la critique de ce travail en siégeant dans mon jury de thèse. Je vous prie de bien vouloir accepter ma respectueuse considération.

(6)

À Madame le Docteur Elodie BRUNEL et amie, Chef de clinique Imagerie et radiologie médicale

Merci d’avoir accepté́ de juger ce travail. Merci pour tes précieux conseils, ton enseignement et ton amitié́.

(7)

Au Docteur David Zeitoun, Chef de clinique Imagerie ostéo-articulaire et interventionnelle Lariboisière, Paris

Merci d’avoir participé à ce travail, de m’avoir fait profiter de ton savoir. Merci de m’avoir intégrée dans ton service.

(8)

À mes parents, je vous dédie cette thèse. Vous m’avez soutenue à chaque étape de ma vie avec un amour inconditionnel. Vous êtes cette épaule solide sur laquelle je peux m’appuyer en toute circonstance. Vous remercier avec ces quelques mots n’est évidemment pas suffisant. À mon père, tu m’as transmis l’amour de la science avec ton raisonnement rigoureux. Tu m’as consacré tout ton temps libre et des nuits entières pour m’enseigner tout ce que tu savais. À ma mère, tu as toujours été rassurante, valorisante, dévouée et aimante à chaque instant. Tu as toujours su nous faire passer en priorité.

À Aurélie, ma petite sœur, tu es un exemple pour moi, ta rationalité et ton pragmatisme m’inspirent.

À Samuel, mon petit frère à qui j’ai appris que 2 et 2 font 4, aujourd’hui tu es capable de résoudre n’importe quelle équation et d’être mon statisticien à tes heures perdues. À mes grands-parents, Charles et Georgette, puits de sagesse et de conseils toujours appropriés et intemporels.

À la mémoire de mes grands-parents disparus.

À mes oncles et tantes, cousins et cousines, pour tous nos moments précieux passés ensemble. Il y en aura de nombreux autres.

À Laura et Nao, nous nous sommes rencontrées en faisant du covoiturage sur l’autoroute du nord, aujourd’hui vous êtes mes précieuses amies. Nous sommes tellement différentes mais tellement proches.

À Laura Ass, Hassi, Mica, Annael, Shirel, Jess, Laura Att, Leslie, mes amies sincères et toujours disponibles.

À Riri, mon “partner in crime”. Pour tous nos fous-rires, le mot « hématome » n’aura plus jamais la même signification.

À Laura (Médiomi), Kevin (Francis, Chkev), Bouch, Anisette, Gabriel, je résumerais nos années d’internat en un seul mot : Thug life.

À Elo, Fatima, Jerem, Pich, Floriane, Romain, Nico, Joseph, David Z, David M, Maxime, Axelle, vous avez plus que participé à ma formation.

Aux plus jeunes : Monsieur Cohen, Zibette, Maugi, Javier, Simon, Sarah, Charlotte, Aurélien, Céline, Ananas, Émilie, Emna, Fabrice, Wesley, Quentin, pour tous les instants que nous avons partagés, je vous souhaite une superbe carrière.

À mes co-internes parisiens : Maxime, Jeanne et Samia, pour ces instants de complicité et de travail, toujours dans la bonne humeur.

(9)

Aux équipes de Compiègne, Creil et Amiens, merci d’avoir participé à ma formation et d’avoir permis à mes années d’internat d’être mémorables.

(10)

Table des matières

I. INTRODUCTION : ... 12

II. RAPPELS CONCERNANT LA SARCOIDOSE ET LES TROUS NOURRICIERS PHALANGIENS ET METACARPIENS ... 14

II.1 Vascularisation des phalanges et métacarpes ... 14

II.2 Données anatomiques des canaux et trous nourriciers ... 14

II.3 Histologie du tissu osseux ... 15

Le remodelage osseux est le fait d’une coopération précise entre les ostéoclastes et les ostéoblastes .... 16

II.4 Sarcoïdose ... 16

II.4.1 Définition ... 16

II.4.2 Histoire ... 16

II.4.3 Étiologie ... 18

II.4.4 Epidémiologie : ... 18

II.4.5 Anatomopathologie et physiopathologie : ... 19

II.4.6 Diagnostic ... 19

II.5 sarcoïdose osseuse ... 21

II.5.1 Définition ... 21

II.5.2 Prévalence ... 21

II.5.3 Épidémiologie ... 22

II.5.4 Aspect clinique ... 22

II.5.5 Aspect radiologique ... 23

II.5.6 Apport des autres techniques d’imagerie ... 25

II.5.7 Aspects évolutifs ... 25

II.5.9 Diagnostics différentiels ... 27

III. MATERIEL ET METHODES ... 28

III.1 Patients et méthodes ... 28

III.1.1 Sélection des patients du groupe Sarcoïdose ... 28

III.1.2 Témoins ... 28

III.1.3 Critères d’exclusion ... 28

III.2 Méthode de recueil des données ... 29

III.2.1 Définition du signe ... 29

III.2.2 Conditions de lecture ... 29

III.2.3 Grille de lecture ... 30

III.3 Analyse statistique ... 30

III.3.1 Étude de la reproductibilité inter-observateur senior-junior ... 30

III.3.2 Étude de la reproductibilité intra-observateur ... 31

III.3.3 Tests de concordance ... 31

III.3.4 Validation du signe ... 32

III.3.5 Sous-analyses ... 33

IV. RESULTATS ... 36

IV.1 Caractéristiques de la population cas ... 36

(11)

IV.4 Validation du signe ... 38

IV.4.1 Présence du signe ... 38

IV.4.2 Taille du signe ... 39

IV.4.3 Position du signe ... 39

IV.4.4 Sensibilité et spécificité ... 41

IV.5 Sous-analyses : ... 43

IV.5.1 1ères sous-analyses ... 43

IV.5.2 2èmes sous-analyses : ... 48

IV.5.3 3èmes sous-analyses : ... 52

V. DISCUSSION ... 54

V.1 Analyse des résultats ... 54

V.1.1 Étude de reproductibilité ... 54

V.1.2 Validation du signe dans la sarcoïdose ... 54

V.1.3 Performances diagnostiques du signe : ... 56

V.2 Réflexions sur la méthodologie ... 57

V.2.1 Problèmes de lecture ... 57

V.2.2 Limites de l’étude ... 58

V.3 Intérêt clinique du signe ... 58

V.4 Hypothèses physiopathologiques ... 59

V.4.1 Parallèle avec les Béta thalassémies ... 59

V.4.2 Parallèle avec la maladie de Gaucher ... 60

V.4.3 Sarcoïdose ostéo-médullaire ... 60

VI. CONCLUSION ... 63

VII. ANNEXES ... 64

(12)

I. INTRODUCTION :

La sarcoïdose est une maladie systémique chronique de cause inconnue caractérisée par le développement de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse. L’atteinte osseuse dans la sarcoïdose est souvent associée à des atteintes viscérales et cutanées.

Elle touche souvent les petits os trabéculaires des mains et des pieds. La symptomatologie clinique de cette atteinte osseuse est pauvre.

Les signes radiologiques ont été définis et décrits initialement par Jungling en 1928. Ces éléments sont peu spécifiques. De plus, la sarcoïdose osseuse peut poser un problème diagnostic car les images peuvent être absentes malgré une infiltration médullaire quasi complète par le tissu granulomateux.

En effet, les études histologiques de Schaumann (1) révèlent que les espaces médullaires sont le premier siège du granulome sarcoidosique, les lésions médullaires étant beaucoup plus étendues que ne le laisserait croire un examen radiologique.

Nielsen (2) en 1934 décrit pour la première fois un signe de sarcoïdose osseuse visible sur les radiographies des mains : Élargissement des trous nourriciers.

Ce signe est défini par une lacune unique ronde ou ovale, bien limitée, à l’union 2/3 proximal 2/3 distal des phalanges.

Depuis la description de Nielsen, les données concernant le signe radiographique étudié ici sont rares. Robert en 1949 (3) puis Smith en 1998 (4) ont attiré l’attention sur la description radiologique de Nielsen, affirmant que le signe était une preuve de sarcoïdose osseuse.

L’objectif principal de notre étude était d’évaluer ce signe : visibilité des trous nourriciers (VTN) phalangiens et métacarpiens dans la sarcoïdose osseuse et d’étudier ses paramètres en termes de spécificité et sensibilité afin de définir une valeur seuil permettant de faire un diagnostic fiable et reproductible.

Nous avons comparé dans cette étude les radiographies de mains de sujets témoins avec des radiographies de mains de patients atteints de sarcoïdose selon les critères définis par la conférence de consensus american thoracic society (ATS) / European respiratory society

(13)

parmi ces patients 41,3 % avaient une atteinte osseuse radiologique comme défini par Jungling.

Notre étude de type cas témoin a porté sur la lecture rétrospective de radiographies de face des mains en incidence dorso-palmaire de 115 patients.

(14)

II. RAPPELS CONCERNANT LA SARCOIDOSE ET LES TROUS

NOURRICIERS PHALANGIENS ET METACARPIENS

II.1 Vascularisation des phalanges et métacarpes

Les artères assurant la vascularisation des phalanges des doigts sont des branches des artères digitales collatérales palmaires et plus accéssoirement dorsales.

Les phalanges sont apparentées aux os longs et on peut leur appliquer les schémas de vascularisation des os longs.

La vascularisation osseuse artérielle des os longs a trois origines: l’artère nourricière propre qui pénètre dans la diaphyse et assure la vascularisation de la moelle, les artères des

extrémités (épiphyso-métaphysaires) et les artères périostées.

Les phalanges apparentées aux os longs, présentent des conduits nourriciers diaphysaires obliques ainsi que de multiples foramen sur les extrémités, laissant le passage aux vaisseaux métaphyso-diaphysaires.

II.2 Données anatomiques des canaux et trous nourriciers

Les canaux vasculaires nourriciers s'étendent selon l’axe des phalanges, vers la base dans la moitié proximale et vers la périphérie dans la moitié distale.

Ainsi, ce sont des fines lignes claires obliques de dehors en dedans et de proximal en distal, situées sur les bords latéraux, à mi-hauteur de la diaphyse phalangienne.

L’orientation des canaux vasculaires est opposée à la direction de croissance longitudinale. Les canaux nutritionnels visualisés sur les radiographies de mains ne doivent pas être confondus avec des fissures ou des lignes de fracture fines. (6)

Un schéma est représenté dans les annexes (schéma 1).

Le trou nourricier est un petit trou central, comme percé à l’emporte-pièce, unique, médian, siégeant sur la face palmaire, dans le tiers distal des phalanges et correspond à l’endroit où

(15)

Les images (schéma 2) ont été empruntés au travail de Ravelli. (8) On retrouve la description du trou nourricier également chez Keats (9).

II.3 Histologie du tissu osseux Il existe deux types de tissu osseux :

Lamellaire : La matrice osseuse est disposée en lamelles superposées où les microfibrilles de collagène sont arrangées parallèlement selon une direction qui se modifie dans chaque lamelle successive. Il s’agit du tissu osseux retrouvé chez l’adulte. Il se décompose en deux types : compact ou spongieux.

Non lamellaire : Chez le fœtus et le jeune enfant, ou en cas de fracture, ou encore au cours de certaines maladies, la trame de microfibrilles de collagène produite par les ostéoblastes est irrégulière et le tissu osseux est transitoirement non-lamellaire (« tissu osseux tissé »).

Tissu lamellaire :

Le tissu osseux compact (ou cortical ou haversien)

Il est principalement constitué d’ostéones ou systèmes de Havers fait de lamelles osseuses cylindriques disposées concentriquement autour du canal de Havers. Entre les lamelles, se situent les ostéoplastes contenant le corps cellulaire des ostéocytes. Le canal de Havers contient des capillaires sanguins et des filets nerveux amyéliniques enrobés d’un peu de tissu conjonctif lâche. Les canaux de Havers sont reliés entre eux, avec la cavité médullaire et avec la surface de l’os par des canaux transversaux ou obliques, les canaux de Volkmann. Cette disposition confère à l’os compact un maximum de résistance. Entre les ostéones se trouvent des lamelles osseuses, vestiges d’ostéones anciens partiellement résorbés et constituant les systèmes interstitiels. La diaphyse des os longs est bordée extérieurement et intérieurement par des lamelles osseuses circonférentielles, réalisant le système circonférentiel externe et le système circonférentiel interne.

Le tissu osseux spongieux (ou trabéculaire)

(16)

tridimensionnel de spicules ou trabécules de tissu osseux, ramifiés et anastomosés, délimitant un labyrinthe d’espaces intercommunicants occupés par de la moelle osseuse et des vaisseaux.

Le remodelage osseux est le fait d’une coopération précise entre les ostéoclastes et les ostéoblastes

Que ce soit dans l’os compact ou trabéculaire, le tissu osseux est en constant renouvellement. Ce remodelage permanent, dans lequel s’intriquent la résorption et la formation de tissu osseux, s’effectue grâce à des unités fonctionnelles de remodelage où les ostéoclastes et ostéoblastes sont étroitement associés. L’os est ainsi formé de millions d’unités fonctionnelles de remodelage, mobiles et progressant dans le tissu osseux (les ostéoclastes étant à l’avant et les ostéoblastes à l’arrière). Les activités métaboliques de ces 2 populations cellulaires sont couplées dans l’espace et dans le temps. Un cycle de remodelage dure environ 4 mois chez l’adulte, la phase de formation étant plus longue que celle de résorption.

II.4 Sarcoïdose

II.4.1 Définition

La sarcoïdose est une maladie granulomateuse multi systémique d’étiologie inconnue qui se présente le plus fréquemment par des adénopathies hilaires, une infiltration pulmonaire, des atteintes cutanées, oculaires et des manifestations ostéo-articulaires.

Cette pathogénie est caractérisée par la présence de granulomes sans nécrose caséeuse dans un ou plusieurs organes.

II.4.2 Histoire

La description initiale de la sarcoïdose est attribuée à un physicien anglais, Jonathon Hutchinson, qui, en 1877, décrivit un patient dont les mains et les pieds présentaient de multiples plaques cutanées violacées. Hutchinson a attribué ces lésions à une manifestation de la goutte.

Dans une publication ultérieure, il a décrit d'autres cas et a suggéré que ce phénomène constituait une forme de maladie de peau qui échappait jusqu'à présent à une reconnaissance

(17)

La nature systémique de la maladie n’est alors pas bien comprise.

Carl Boeck, un dermatologue norvégien, a fourni des dessins de lésions cutanées sur la main d'un marin norvégien ; ses illustrations ont été vues par Hutchinson mais jamais publiées. Son neveu, Caesar Boeck, a décrit un cas de lésions cutanées survenu en 1899, semblable au rapport de Hutchinson.

Il a utilisé le terme sarkoïde (sarcoïde → sarcoïdose) parce qu'il estimait que les lésions ressemblaient à un sarcome, mais qu'elles étaient bénignes. Le terme sarcoïdose est issu de ce rapport.

Par la suite, Caesar Boeck a publié 24 cas de «lupoïdes miliaires» avec atteinte des poumons, des os, des ganglions lymphatiques, de la rate, de la muqueuse nasale ou de la conjonctive, soulignant la nature systémique de la maladie.

Besnier, dermatologue français, a décrit pour la première fois le lupus pernio en 1889. En 1904, Kreibich, professeur de dermatologie à Prague, décrivit des kystes osseux sarcoïdiens chez un patient atteint de lupus pernio.

En 1909, l'ophtalmologiste danois Heerfordt décrivit la fièvre uvéoparotidienne chez trois patients caractérisée par une évolution fébrile chronique, une hypertrophie des glandes parotides et une uvéite. À l'époque, le syndrome était attribué aux oreillons.

Kuznitsky et Bittorf, ont décrit un soldat de 27 ans avec de multiples nodules cutanés et sous-cutanés, et confirmaient l'histologie du sarcoïde, des ganglions hilaires élargis et des

infiltrations pulmonaires de Boeck.

Jorgen Schaumann, un dermatologue suédois, a décrit les patients présentant une atteinte de plusieurs organes, notamment le poumon, les os, les amygdales, les gencives, la rate et le foie (14). Schaumann suggéra que des caractéristiques précédemment attribuées à des maladies distinctes représentaient probablement un trouble systémique, qu'il qualifiait de

(18)

II.4.3 Étiologie

Les causes exactes de la sarcoïdose sont inconnues mais quelques facteurs de risques ont été incriminés.

L’étude ACCESS (10) a été la première à confirmer l’existence de facteurs familiaux. Dans l’étude Clinical epidemiology of familial sarcoidosis, récemment publiée, l’hérédité a été estimée entre 60 et 70 %. (11)

Il est également probable que des facteurs génétiques puissent jouer un rôle important. Ceci est illustré par une enquête sur la relation entre la sarcoïdose et les phénotypes HLA dans deux pays différents en Europe, la République tchèque et l’Italie. Une observation commune des deux pays a montré l'association de certaines manifestations de la sarcoïdose avec HLA A1, B8 et DR3; alors qu'une association négative a été observée pour les phénotypes HLA -B12 et -DR. (12)

Des facteurs environnementaux ont été retrouvés tels que le tabagisme (facteur protecteur). (13)

II.4.4 Epidémiologie :

L’épidémiologie de la sarcoïdose reste approximative en l’absence de critères formels. Les taux de prévalence de la sarcoïdose se situent autour de moins d’1 cas à 40 pour 100000 habitants aux États-unis et en Europe. Dans l’ensemble des nombreuses études, la prévalence est généralement comprise entre 10/100 000 et 20/100 000 et très rarement à un niveau beaucoup plus bas (1/100 000) ou plus élevé́ (40/100 000) et l’incidence est comprise entre 5/100 000/an et 20/100 000/an. (15)

La sarcoïdose touche les deux sexes, toutes les races et tous les âges.

D’après l’étude de James et al (14), aucune série ne retrouvait de prédominance en termes de sexe. Les femmes représentaient au total 57% des patients.

La majorité des patients dans tous les centres étaient d’ethnie caucasienne (79% au total) et seuls New York et Los Angeles comptaient une majorité de patients d’ethnie afro-américaine. 68% des patients avaient moins de 40 ans lors du diagnostic.

Dans les pays scandinaves et au Japon, il existait un deuxième pic d'incidence chez les femmes de plus de 50 ans (59–61 ans). (14)

(19)

Les manifestations extrathoraciques sont plus courantes dans certaines populations, telles que l’uvéite chronique chez les Noirs américains, le lupus pernio chez les Portoricains et

l’érythème noueux chez les Européens. (10)

II.4.5 Anatomopathologie et physiopathologie :

La lésion caractéristique de la sarcoïdose présente une structure compacte, à type de granulome à cellules épithélioïdes.

Les granulomes à cellules épithélioïdes sont constitués de phagocytes mononucléés hautement différenciés (cellules épithélioïdes et cellules géantes) et de lymphocytes.

Les cellules géantes peuvent contenir des inclusions cytoplasmiques telles que des corps d'astéroïdes et des corps de Schaumann.

La partie centrale du granulome est constituée principalement de lymphocytes CD4, alors que les lymphocytes CD8 sont présents dans la zone périphérique.

Les granulomes sarcoïdes peuvent développer des modifications fibrotiques qui commencent généralement à la périphérie et se déplacent de manière centrale, se terminant par une fibrose complète et / ou une hyalinisation.

Les granulomes sarcoïdes laissent des modifications fibrotiques. La sarcoïdose en phase terminale provoque une fibrose parenchymateuse des tissus atteints. Les facteurs qui influencent le développement de la fibrose ne sont pas bien compris.

II.4.6 Diagnostic

Le diagnostic de la sarcoïdose nécessite un tableau radio-clinique compatible, une démonstration histologique des granulomes sans nécrose caséeuse et l'exclusion d'autres maladies capables de produire un tableau histologique ou clinique similaire tels que la tuberculose, une exposition à un matériel organique ou inorganique, certaine mycose.

En présence d'un tableau clinique compatible, la première étape consiste à choisir le site de la biopsie appropriée.

(20)

La biopsie transbronchique du poumon (TLB) est la procédure recommandée dans la plupart des cas.

Un examen attentif du patient peut révéler d'autres sites possibles pour la biopsie, tels que la peau, les lèvres ou les ganglions lymphatiques superficiels. Une cicatrice granulomateuse (une réaction granulomateuse fraîche sur le site d'une ancienne cicatrice) peut être un site très utile pour la biopsie. Il n'est pas utile de biopsier les lésions d’érythème noueux car elles ne présenteront pas de granulomes.

La biopsie hépatique est rarement indiquée, même s'il existe des preuves biochimiques ou cliniques d'atteinte hépatique.

Dans certains cas, la scintigraphie au citrate de Gallium 67 peut indiquer un site pour la biopsie.

Lorsque les biopsies bronchiques ou transbronchiques sont négatives et qu'aucun autre site accessible pour la biopsie n'est identifié, une biopsie pulmonaire chirurgicale peut être indiquée, s'il existe des anomalies facilement identifiées sur la radiographie de thorax ou le scanner pulmonaire.

La découverte d'une adénopathie médiastinale sur le scanner conventionnel devrait inciter la biopsie par médiastinoscopie avant la biopsie pulmonaire thoracoscopique ou la biopsie pulmonaire ouverte.

Dans certains cas, un lavage broncho-alvéolaire et des études sur les sous-populations de lymphocytes sont utiles.

Un rapport CD 4 / CD 8 fournit un diagnostic de sarcoïdose avec une spécificité de 94% même si la TLB n'a pas été réalisée.

Dans certains centres, le test de Kveim – Siltzbach peut être disponible et utile pour le diagnostic : (injection d’une suspension contenant un extrait de la rate d’un patient atteint de sarcoidose dans la peau d'un patient suspecté de la maladie.) Si des granulomes sarcoides sont découverts (4 à 6 semaines plus tard), le test est positif. Il existe des faux négatifs, notamment des traitements par glucorticoïdes.

(21)

Une élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I peut être utile mais non spécifique.

Des taux supérieurs à deux fois la normale sont beaucoup moins fréquents dans d’autres maladies, mais on peut parfois en observer dans d’autres pathologies granulomateuses : telles que la tuberculose, la maladie de Gaucher et l’hyperthyroïdie.

II.5 sarcoïdose osseuse

II.5.1 Définition

La sarcoïdose osseuse est une des manifestations musculosquelettiques de la sarcoïdose. Il faut distinguer les lésions osseuses des petits os de la main et du pied décrites en 1920 puis, en 1926 par Jüngling, élève de Perthes, sous le nom d’ « ostéites tuberculosa multiplex cystica » et les autres présentations moins connues et plus rares de la sarcoïdose ostéomédullaire sujettes à des difficultés diagnostiques : lésions disséminées ostéocondensantes ou ostéolytiques du squelette axial ou du squelette appendiculaire. (16)

Nous traiterons ici plus particulièrement de l’atteinte osseuse des phalanges, et plus rarement des métacarpes, correspondant à l’ostéite de Perthes-Jungling.

II.5.2 Prévalence

La prévalence de la Sarcoïdose Osseuse varie de 0.5 à 13 % selon les études.(10), (17),(14). Celle-ci est sous-estimée du fait du caractère asymptomatique ou d’une expression

radiologique discrète.

Resnick cite les chiffres de James et coll (14), selon lesquels cette fréquence varie de 1 à 13 %. (7)

Il est difficile de connaître la fréquence réelle de la sarcoïdose osseuse. En effet, les études histologiques de Schaumann (1) ont montré que les lésions médullaires étaient beaucoup plus étendues que ne le laisserait croire un examen radiologique.

(22)

En raison de la sensibilité du tissu dans lequel se développe le granulome sarcoïdosique, celui-ci peut envahir la totalité de la cavité médullaire sans en aucune manière modifier la substance osseuse et sans provoquer la moindre altération en radiographie. D'où le fait essentiel qu'un état radiologique normal des os n'élimine pas la présence de lésions médullaires, ni même la possibilité d'une transformation granulomateuse complète de la moelle osseuse.

II.5.3 Épidémiologie

D’après l’étude de Thelier et coll, elle intéresse majoritairement des adultes entre 30 et 50 ans, avec un sex-ratio féminin, alors que les atteintes articulaires ou musculaires concernent plutôt des patients plus jeunes. (18)

Il convient par ailleurs de noter que la fréquence de la sarcoïdose osseuse est plus importante dans la population noire, et notamment d’origine antillaise. (18).

Il est plus fréquent chez les patients noirs et s'accompagne généralement de lésions cutanées infiltrantes, en particulier de lupus pernio. (19)

La mortalité des patients atteints de sarcoïdose augmentait de 4 à 14% lorsqu’il y avait une atteinte osseuse. Le taux de mortalité élevé semble refléter la gravité de la maladie

pulmonaire. (14)

II.5.4 Aspect clinique

La moitié des patients sont asymptomatiques (20).

Une atteinte osseuse témoigne habituellement d'une forme chronique sévère de sarcoïdose avec une atteinte pulmonaire et multiviscérale.

L'atteinte osseuse la plus fréquente est la dactylite sarcoïdosique (90 % des localisations osseuses de la maladie).

Les os, la peau et les tissus mous sont impliqués, en particulier dans les deuxièmes et troisièmes phalanges, ce qui donne des doigts semblables à ceux d'une « saucisse » qui ressemblent à ceux observés dans les spondylarthropathies. (21) (22)

(23)

La sarcoïdose osseuse a une prédilection pour les petits os de la main. L’atteinte des mains est plus fréquente que l’atteinte des pieds.

L’atteinte du squelette axial : voûte crânienne, os propres du nez, os longs, sternum, bassin et rachis est plus rare.

L’évolution de la dactylite sarcoïdosique est habituellement favorable avec régression spontanée des douleurs. Elle est rarement chronique et exceptionnellement mutilante. L’atteinte des pieds est superposable à celle des mains.

II.5.5 Aspect radiologique

Les lésions osseuses sont généralement des lésions kystiques.

Des lésions kystiques multiples se traduisent parfois par un motif « en dentelle », typique de la maladie des os sarcoïdiens.

L'atteinte osseuse des phalanges intermédiaires et distales correspond à l'ostéite de Perthes-Jungling.

Elle est moins fréquente aux phalanges proximales, aux métacarpiens, aux poignets et aux pieds. L'atteinte osseuse est typiquement bilatérale, asymétrique et préserve habituellement les articulations adjacentes. Plusieurs types de lésions peuvent être visibles, en association ou de façon isolée, sur un même os ou sur des os différents. (21)

Ils sont bien caractérisés sur les radiographies standards. (19) et (22)

Il existe trois types radiologiques de maladie osseuse sarcoïdienne, décrites par Perthès et Jungling (7) :

- Le type I, forme diffuse à grande bulle, caractérisée par de grosses lésions kystiques ou géodes soufflant la corticale et donnant un aspect de phalange soufflée, évidée, réduite à un mince liseré cortical. Cette forme est assez rare et peut être associée à une fracture de stress résultant d’une fracture pathologique. Elle est secondaire à la confluence des granulomes. L’agressivité́ radiographique de cette lésion contraste avec l'absence de réaction périostée. Le doigt est habituellement déformé et tuméfié́.

- Le type II, forme cystoïde circonscrite, caractérisée par de multiples lacunes circonscrites, arrondies ou ovalaires parfois confluentes et polycycliques intéressant la corticale et les espaces médullaires, situées sur les têtes phalangiennes. Elles peuvent être finement cerclées.

(24)

- Le type III, forme diffuse grillagée, caractérisée par une hypertransparence diffuse de la phalange avec perte de la différenciation cortico-medullaire qui conduit à un remodelage de l'architecture corticale et trabéculaire. La trame osseuse est remplacée par un réseau fin ou grossier homogène réalisant une structure en grille. Cet aspect caractéristique est secondaire à l'infiltration de l'os spongieux par les granulomes sarcoïdosiques qui détruisent certaines travées et en épaississent d'autres.

Les trois formes peuvent coexister dans le même os.

D’autres images typiques ont été décrites par Nielsen (2) :

Une ostéolyse corticopériostée étendue d'une ou de plusieurs phalanges, avec parfois fracture, fragmentation et disparition de l'os (acro-ostéolyse). Elle est secondaire à la confluence des granulomes. L'agressivité́ radiographique de cette lésion contraste avec l'absence de réaction périostée. Le doigt est habituellement déformé́ et tuméfié́.

Un élargissement d'un foramen nourricier d'une phalange. Ce signe possèderait une sensibilité́ de 50 % et une spécificité́ de 90 % en faveur d'une sarcoïdose.

Des signes négatifs ont également été rapportés :

- Absence ou présence exceptionnelle de sclérose (19) (22) - Absence de calcifications (23)

- Absence de réaction périostique (16) (24) - Aucune altération cartilagineuse

- Aucune tendance à la fistulisation ou à la formation de séquestre.

La sclérose osseuse a été décrite comme une manifestation rare de la sarcoïdose dès 1928, les modifications osseuses de cette maladie étaient considérées comme purement destructrices, cependant plusieurs études font état de lésions d’ostéosclérose telles que (5) Bonakdarpour et al. qui a signalé un cas d'ostéosclérose du pelvis et des fémurs dû à une sarcoïdose.

Un deuxième patient présentant des modifications ostéoblastiques du bassin, du crâne et des os longs, avec des résultats de biopsie compatibles avec la sarcoïdose, a été décrit par Lin et al. en 1973.

(25)

Pavlica et Stasi (1977) (25) ont retrouvé dans leur étude de 19 patients atteints de sarcoïdose pulmonaire avec radiographie des mains, des zones de condensation osseuse des phalanges des mains dans 31,5 % des cas.

II.5.6 Apport des autres techniques d’imagerie

La scintigraphie et l’IRM peuvent être d’un grand apport, permettant de retrouver le caractère multifocal des lésions et d’orienter vers leur nature granulomateuse.

L’atteinte osseuse en IRM n’est pas spécifique : atteinte focale ou plurifocale ou diffuse de l’os en hyposignal T1, hypersignal T2 et densité de proton.

Les lésions peuvent être rehaussées après injection de produit de contraste.

L’IRM améliore la détection de la maladie musculo-squelettique chez les patients atteints de sarcoïdose, révélant une maladie non visible à la radiologie conventionnelle. Les lésions décrites en IRM sont plus étendues que sur les radiographies conventionnelles.

La corrélation avec les résultats cliniques et biologiques reste cependant essentielle car les résultats de l’IRM ne sont pas spécifiques dans la plupart des cas. Certaines lésions osseuses avec dépôts de graisse centrale seraient néanmoins assez spécifiques en IRM. (26)

La scintigraphie osseuse serait plus sensible que les radiographies conventionnelles montrant une hyperfixation plus précoce. (16)

II.5.7 Aspects évolutifs

Knutsson (27) décrit deux types d’aspects évolutifs :

1. Changement définitif à type de remplacement du tissus granulomateux par du tissu fibreux. 2. Changements structurels temporaires. Ces altérations peuvent disparaître partiellement ou complètement. Étant donné que de tels changements sont souvent difficiles à évaluer en un seul examen, en raison de leur petite taille et de leur contour diffus, des examens répétés sont nécessaires.

(26)

Nielsen introduit la notion de lésions d’âge différent chez un même patient. La forme de type I décrite par Perthes et Jungling serait le premier stade, le plus floride. La forme de type II serait une forme stationnaire et le type III, la forme la plus quiescente.

Il évoque la possibilité de « restitutio ad integrum ». II.5.8 Anatomopathologie

Selon Shaumann (1), les espaces médullaires sont le premier siège du granulome.

Le tissu granulomateux qui remplit la cavité médullaire présente une constitution analogue à celui retrouvé dans les glandes lymphatiques, les amygdales et la peau : tubercules sans nécrose, constitués de cellules épithélioïdes avec quelques cellules géantes, entourée d'une zone lymphoïde plus ou moins développée.

Les lésions granulomateuses des espaces médullaires entrainent sur l’os environnant (spongieux puis compact) une action raréfiante.

Si cette atteinte se produit de manière assez uniforme, il se produit une raréfaction diffuse. Assez souvent, cependant, la raréfaction se développe avec une intensité particulière en certains points particuliers, notamment au niveau des extrémités des os, donnant un aspect de multiples lacunes arrondies, ovalaires ou de forme irrégulière, plus ou moins épaisses,

circonscrites par du tissu lamellaire normal.

L’os compact, dans certains cas, ne présente aucune modification observable au microscope. Dans d'autres cas, celui-ci peut se résorber, via l’infiltration granulomateuse des canaux de Havers. Le résultat de ce processus est une diminution de volume de l'os compact.

Schaumann (1) montre également que les lésions les plus anciennes sont dans un état de transformation sclérosale : à la périphérie des foyers tuberculoïdes, on observe une disposition concentrique de tissu fibreux, dans les mailles desquelles se trouve disséminé un nombre variable de cellules conjonctives et de mastocytes assez nombreux.

Le tissu fibreux serait la forme cicatricielle du processus granulomateux. Ce qui rejoint les observations de Knutsson (27) qui décrit une forme lésionnelle permanente caractérisée par le remplacement du tissu granulomateux par du tissu fibreux.

(27)

Les raisons pour lesquelles les lésions osseuses se produisent dans la sarcoïdose ne sont pas claires. Les hypothèses suivantes ont été avancées : (24)(28) (29)

• Les taux élevés de 1,25 (OH) 2D3 fréquents dans la sarcoïdose peuvent stimuler l'activité ostéoclastique et la résorption osseuse.

• Le granulome pourrait induire une réaction ostéoclastique locale.

• Dans le myélome multiple, un facteur d'activation ostéoclastique est produit par les lymphocytes activés normaux. C'est la source de l'érosion osseuse et de l'hypercalcémie. Le granulome sarcoïdien pourrait donc être la source d'une résorption osseuse induisant un facteur activant ostéoclastique.

II.5.9 Diagnostics différentiels

Les principaux diagnostics différentiels à évoquer sont :

Les chondromes dans le cadre d’une enchondromatose (caractère multiple) donnant un aspect de lacunes volontiers soufflantes, mais la distinction peut se faire par :

- Présence de lobules de plus grande taille. - Lobules parfois calcifiés

- Déformation et raccourcissement des os.

La sclérose tubéreuse de Bourneville mais le contexte clinique est différent.

La goutte qui peut réaliser des destructions osseuses phalangiennes, mais les tophus sont à point de départ extra osseux.

L’hyperparathyroidie peut révéler des acro-ostéolyses de la houppe phalangienne. Le psoriasis mais les radiographies traduisent le caractère inflammatoire de l'affection.

(28)

III. MATERIEL ET METHODES

III.1 Patients et méthodes

III.1.1 Sélection des patients du groupe Sarcoïdose

Patients : série rétrospective de 58 patients diagnostiqués sarcoïdose à l’hôpital Lariboisière (service de radiologie et de rhumatologie).

Critères d’inclusion : Ont été inclus les patients qui remplissaient les critères définis pour le diagnostic de sarcoïdose par la conférence de consensus american thoracic society (ATS) / European respiratory society(ERS)/ World association of sarcoidosis and other granulomatous disorders (WASOG) (30) :

• Histoire clinique et radiologique compatible ;

• Mise en évidence de granulomes non caséeux sur une biopsie; • Exclusion des autres causes de granulomatose

III.1.2 Témoins

Série continue de 57 sujets recrutés dans 2 services hospitaliers, le centre hospitalier de Compiègne-Noyon et l’hôpital René Huguenin (Saint-Cloud), consultant aux urgences pour un traumatisme aux doigts ou aux mains.

Dans le cadre de leur bilan radiologique lésionnel, une incidence de face, dorso-palmaire, a été réalisée chez les 57 témoins ayant signé un consentement et rempli un questionnaire.

III.1.3 Critères d’exclusion

Les patients atteints d’une maladie pouvant entraîner une infiltration médullaire ont été exclus.

Les maladies pouvant entrainer une infiltration médullaire comprenaient : les pathologies hématologiques telles que les thalassémies et la drépanocytose, la sarcoïdose, la maladie de Gaucher.

(29)

III.2 Méthode de recueil des données

III.2.1 Définition du signe

Le signe était défini par une image claire, ronde, unique, bien limitée aux contours nets, siégeant à l’union du 1/3 distal - 2/3 proximal des métacarpes et des premières, deuxièmes et troisièmes phalanges des 4 derniers doigts, à l’exclusion du pouce.

Le signe devait être présent en projection de la ligne médiane des phalanges ou des

métacarpes avec un écart de + ou - 1 mm toléré. Un écart de plus de 1mm par rapport à cette ligne a conduit à écarter l’image. Cet écart était parfois nuancé en fonction de la position des phalanges et des métacarpes. En effet si celles-ci n’étaient pas strictement de face, un écart de 1 à 2mm par rapport à la ligne médiane était toléré.

III.2.2 Conditions de lecture

Deux lecteurs radiologues sénior et junior, ont recherché ce signe, en aveugle, sur les radiographies des mains des cas et témoins. Le sénior était expérimenté dans le domaine de l’imagerie ostéo-articulaire. Le junior était un interne en 10 ème semestre de radiologie. La lecture des radiographies du junior avait été au préalable calibrée par le sénior afin de garantir une reproductibilité satisfaisante. Le radiologue junior a effectué deux lectures pour la reproductibilité intra observateur.

Les radiographies cas et témoins étaient mélangées par randomisation informatique et

anonymisés. Les noms des patients figurant sur les films radiographiques étaient masqués par l’utilisation de marqueurs ou étiquettes.

Les radiographies étaient lues dans des conditions optimales de lumière avec un négatoscope et l’utilisation d’une loupe.

(30)

III.2.3 Grille de lecture

Lorsque le signe était présent, les deux lecteurs précisaient quels doigts étaient touchés et leur situation précise : Métacarpe (M), Phalanges (P1, P2, P3) ainsi que le diamètre transversal du signe.

Le pouce a été exclu de l’étude dans la mesure où il n’était pas exploré de face par le cliché standard des mains en incidence dorso-palmaire et compte tenu de sa particularité anatomique (uniquement 2 phalanges).

Le signe devait être unique par phalange ou par métacarpe : plusieurs images claires par phalange ou métacarpe n’étaient pas retenues.

Toute hésitation à retenir la présence du signe était soldée par la négative.

Les radiologues ont évité de lire des images « microscopiques » afin de se rapprocher le plus possible d’une lecture non orientée et d’assurer une bonne transmissibilité du signe aux autres radiologues.

III.3 Analyse statistique

Toutes les données des lectures radiographiques ont été recueillies et saisies sur un fichier EXCEL puis analysées au moyen du logiciel Medcalc. Les variables qualitatives ont été exprimées en nombre absolu et pourcentages. Les variables quantitatives ont été exprimées en nombre absolu et en millimètres.

III.3.1 Étude de la reproductibilité inter-observateur senior-junior

Les deux lecteurs Senior et Junior ont effectué la lecture des 115 radiographies séparément. L’étude de la reproductibilité inter-observateur sénior-junior avait pour but d’évaluer la concordance des résultats entre les deux lecteurs.

(31)

Les paramètres suivants ont été étudiés :

- Concordance sur le nombre de patients avec au moins un signe.

- Concordance sur le nombre de patients avec au moins un signe ≥ 1 mm. - Concordance sur le nombre de patients avec au moins un signe > 1 mm. - Concordance sur le nombre de patients avec au moins un signe sur P1. - Concordance sur le nombre de patients avec au moins un signe sur P2. - Concordance sur le nombre de patients avec au moins un signe sur P3. - Concordance sur la taille des signes.

- Concordance sur le nombre de signes par patient

- Concordance sur le nombre de signes ≥ 1 mm par patient. - Concordance sur le nombre de signes > 1 mm par patient. - Concordance sur le nombre de signes sur P1 par patient. - Concordance sur le nombre de signes sur P2 par patient. - Concordance sur le nombre de signes sur P3 par patient.

III.3.2 Étude de la reproductibilité intra-observateur

L’étude de la reproductibilité intra-observateur a été assurée par la lecture faite à deux reprises consécutives et à distance (1 mois) par le même radiologue. (Junior)

La concordance entre les deux lectures a été effectuée sur les mêmes paramètres que pour l’étude de reproductibilité inter-observateur.

III.3.3 Tests de concordance

La concordance entre deux lectures a été quantifiée par la statistique du kappa pour les variables qualitatives (présence ou non) et par le coefficient de corrélation intra-classe pour les variables quantitatives (taille en mm en cas d’accord sur la présence du signe, et nombre de signes par patient).

Le kappa, mesure statistique, développée par Cohen en 1960 se calcule en fonction de la concordance observée et de la concordance « attendue » par chance, c’est à dire si les deux lecteurs répondaient au hasard, à prévalence des réponses fixées.

(32)

La classification d’Altman évalue la qualité de la concordance :

Valeur de Kappa Qualité de la concordance < 0,20 Mauvaise

0,21-0,40 Faible 0,41-0,60. Modérée 0,61-0,80 Bonne 0,81-1 Très Bonne

De la même façon, pour les variables quantitatives, les valeurs du coefficient de corrélation intra-classe supérieures à 0,60 était considérées comme bonnes et très bonnes au-delà de 0,81.

III.3.4 Validation du signe

Nous avons effectué une étude cas-témoins, basée sur une lecture de consensus, afin d’établir la valeur de ce signe dans le diagnostic de sarcoïdose osseuse.

L’ensemble des paramètres étudiés se sont basés sur la lecture effectuée par le senior. Nous avons pour cela étudié la présence ou du signe et les divers paramètres ci-dessous :

PRESENCE DU SIGNE : Variables qualitatives :

- Nombre de patients avec au moins un signe dans chaque groupe - Variables quantitatives :

- Nombre moyen de signes par patient

POSITION DU SIGNE : Variables qualitatives :

- Nombre de patients avec au moins un signe sur P1 dans chaque groupe - Nombre de patients avec au moins un signe sur P2 dans chaque groupe - Nombre de patients avec au moins un signe sur P3 dans chaque groupe Variables quantitatives :

- Nombre moyen de signes sur P1 par patient - Nombre moyen de signes sur P2 par patient

(33)

TAILLE DU SIGNE : Variables qualitatives :

- Nombre de patients avec au moins un signe ≥ 1 mm dans chaque groupe - Nombre de patients avec au moins un signe >1 mm dans chaque groupe Variables quantitatives :

- Taille moyenne de signes sur chaque doigt

Pour les variables qualitatives, nous avons effectué le test exact de Fisher.

Pour les variables quantitatives, nous avons effectué le test Wilcoxon’s rank sum.

Enfin, nous avons calculé la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) dans la sarcoïdose osseuse, des critères suivants :

- Nombre de patients avec au moins un signe dans chaque groupe

- Nombre de patients avec au moins un signe ≥ 1 mm dans chaque groupe - Nombre de patients avec au moins un signe >1 mm dans chaque groupe - Nombre de patients avec au moins un signe sur P1 dans chaque groupe - Nombre de patients avec au moins un signe sur P3 dans chaque groupe

III.3.5 Sous-analyses

Nous avons ensuite effectué 3 sous-analyses en comparant les sous-groupes suivants :

1 ère sous-analyse :

- Patients du groupe Sarcoïdose avec atteinte osseuse radiologique associée (SO) vs témoins - Patients du groupe sarcoïdose sans atteinte osseuse radiologique associée (SSO) vs témoins - Patients du groupe sarcoïdose avec atteinte osseuse radiologique vs patients du groupe sarcoïdose sans atteinte osseuse radiologique

Les patients du groupe sarcoïdose avec atteinte osseuse radiologique associée comprenaient les patients présentant au moins une des anomalies suivantes sur les radiographies des mains : aspect réticulé, présence de lacunes osseuses, destruction partielle ou totale de la pièce

(34)

tissus mous. Dans cette étude, seule l’atteinte des doigts en radiographie définissait l’atteinte osseuse. L’atteinte radiologique était étudiée indépendamment du signe.

2éme sous-analyse :

- Patients du groupe sarcoïdose avec symptomatologie clinique vs témoins - Patients du groupe sarcoïdose sans symptomatologie clinique vs témoins

- Patients du groupe Sarcoïdose avec symptomatologie clinique vs Patients du groupe sarcoïdose sans symptomatologie clinique

Les atteintes cliniques étaient définies par au moins un des éléments suivants : une arthralgie, une (téno)synovite, une dactylite, une arthrite, une fracture pathologique.

3 ème sous-analyse :

- Sujets de couleur de peau noire vs sujets de peau blanche parmi les cas - Sujets de peau noire vs sujets de peau blanche parmi les témoins

- Sujets de peau noire vs sujets de peau blanche parmi l’ensemble des sujets étudiés

Pour les deux premières sous analyses, nous avons évalué les paramètres suivants :

PRESENCE DU SIGNE : Variables qualitatives :

- Nombre de patients avec au moins un signe dans chaque groupe. Variables quantitatives :

- Nombre moyen de signes par patient

POSITION DU SIGNE : Variables qualitatives :

- Nombre de patients avec au moins un signe sur P1 dans chaque groupe. - Nombre de patients avec au moins un signe sur P2 dans chaque groupe. - Nombre de patients avec au moins un signe sur P3 dans chaque groupe. Variables quantitatives :

(35)

- Nombre moyen de signes sur P3 par patient

TAILLE DU SIGNE : Variables qualitatives :

- Nombre de patients avec au moins un signe ≥ 1 mm dans chaque groupe. - Nombre de patients avec au moins un signe >1 mm dans chaque groupe. - Nombre de patients avec au moins un signe ≥ 2 mm dans chaque groupe.

Nous avons réalisé une étude de sensibilité et spécificité des paramètres suivants, en fonction de la présence ou non d’atteintes radiologiques osseuses :

- Nombre de patients avec au moins un signe dans chaque groupe.

- Nombre de patients avec au moins un signe ≥ 1 mm dans chaque groupe. - Nombre de patients avec au moins un signe >1 mm dans chaque groupe. - Nombre de patients avec au moins un signe sur P1 dans chaque groupe. - Nombre de patients avec au moins un signe sur P3 dans chaque groupe.

Enfin, nous avons réalisé une étude comparative entre :

- les sujets de peau noire vs sujets de peau blanche parmi les cas - les sujets de peau noire vs sujets de peau blanche parmi les témoins

- les sujets de peau noire vs sujets de peau blanche parmi l’ensemble de la population étudiée

Nous avons évalué les paramètres suivants (uniquement variables qualitatives) : PRESENCE DU SIGNE :

- Nombre de patients avec au moins un signe dans chaque groupe.

TAILLE DU SIGNE :

- Nombre de patients avec au moins un signe ≥ 1 mm dans chaque groupe. - Nombre de patients avec au moins un signe >1 mm dans chaque groupe.

S’agissant d’une répétition de tests, nous avons diminué le seuil des tests. La méthode la plus conservatrice de Bonferroni a donné ici un seuil de 0,025 au lieu de 0,05.

(36)

IV. RESULTATS

IV.1 Caractéristiques de la population cas

Les caractéristiques de la population CAS sont présentées sous la forme d’un tableau :

Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée

SO* : Atteinte radiologique associée définie par la présence d’au moins un des signes suivants : résorption osseuse sous-périostée, condensations, lacunes osseuses, réticulations, acro-ostéolyse, destruction totale ou partielle de la pièce osseuse sur les radiographies de mains.

TABLEAU 1 TEMOIN

Nombre de patients 57

Sexe (H/F) 21/36 (37%/63%)

SO* sans SO*

27 (46,5%) 31 (53%) Peau noire 6 (10,5%) 8 (14%) 6 (10%) Maladie de système NC NC 2 (3,5%) Atteinte pulmonaire NC ganglionnaire 13 (22%) 16 (27,5%) parenchymateuse 3 (5%) 0 mixte 9 (15,5%) 9 (15,5%) Atteinte cutanée NC 15 (26%) 19 (33%)

Atteinte osseuse autre que doigts NC

Extrémités autres que doigts 2 (3%) 0

Squelette axial 1 (2%) 4 (7%)

Atteinte clinique autre que doigts NC

Arthrite 9 (15,5%) 15 (26%)

Synovite 3 (5%) 2 (3%)

Arthralgies 14 (24%) 19 (33%)

tendinopathie 0 2 (3%)

Atteinte clinique doigt NC

Arthrite 7 (12%) 1 (2%) Arthralgies 12 (21%) 6 (10%) Synovite 6 (10%) 3 (5%) Dactylite 2 (3%) 2 (3%) Fracture pathologique 3 (5%) 0 Atteinte autre ** 33 (57%) NC CAS 22/ 37 (38%/64%) 58 53 (91%) 34 (59%) 7 (12%) 43 (74%) 24 (41%) 14 (24%)

(37)

Les populations cas et témoins étaient comparables en termes de nombre, de sexe et de couleur de peau.

Parmi notre population cas, la moyenne de l’âge au diagnostic était de 38,02 ans.

Parmi les patients du groupe cas, symptomatiques au niveau des doigts, le délai moyen entre l’apparition des symptômes cliniques et le diagnostic de sarcoïdose était de 38,65 mois.

IV.3 Reproductibilité inter-observateur

Il y avait une bonne concordance selon la classification d’Altman, entre les deux lecteurs Senior, Junior sur la présence du signe lorsqu’il était ≥ 1 mm

Cependant la concordance était faible sur la présence du signe toute taille confondue. Il y avait une très bonne concordance sur le nombre de signes par patient et une bonne concordance sur la taille moyenne des signes par doigts.

La concordance était très bonne sur le nombre de signes par patient sur P1 et P2 et bonne sur P3.

Tableau 2. Reproductibilité inter-observateur : variables qualitatives

Kappa* : coefficient Kappa

Tableau 3. Reproductibilité inter-observateur : variables quantitatives

CIC* : Coefficient de corrélation intra-classe.

Reproductibilité inter-observateur Senior Junior Kappa* IC 95% Présence d'au moins un signe par patient 0,3277 0,15211 to 0,50329

Présence du signe ≥ 1 mm par patient 0,67827 0,54208 to 0,81447 Présence du signe > 1 mm par patient 0,69133 0,54201 to 0,84066

Reproductibilité inter-observateur Senior Junior CIC* IC 95 % Moyenne des signes par doigt 0,7244 0,4605 to 0,8707

Nombre de signe par patient 0,822 0,7524 to 0,8734

Nombre de signe ≥ 1 par patient 0,8311 0,7646 to 0,8801 Nombre de signe > 1 par patient 0,8188 0,7481 to 0,8711 Nombre de signe sur P1 par patient 0,7913 0,7116 to 0,8509 Nombre de signe sur P2 par patient 0,8807 0,8319 to 0,9160 Nombre de signe sur P3 par patient 0,6521 0,5330 to 0,7458

(38)

IV.2 Reproductibilité intra-observateur

Il y avait une bonne concordance, selon la classification d’Altman, entre les deux lectures effectuées par le même radiologue, sur la présence des signes quelle que soit la taille et sur la taille moyenne des signes.

Il y avait une très bonne concordance sur le nombre de signes par patient quelle que soit la taille, sur le nombre de signes par patient quelle que soit la position : P1, P2 et P3.

Tableau 4. Reproductibilité intra-observateur : variables qualitatives

*Kappa : Coefficient Kappa

Tableau 5. Reproductibilité intra-observateur : variables quantitatives

CIC* : Coefficient de corrélation intra classe.

IV.4 Validation du signe

IV.4.1 Présence du signe

Les résultats sont représentés dans le tableau 6.

Il y avait significativement plus de signes parmi les patients atteints de Sarcoïdose que parmi le groupe témoin. (p < 0,01). En effet 77,5 % des patients atteints de sarcoïdose avaient au moins un signe contre 47 % des patients du groupe témoin.

Reproductibilité intra-observateur Kappa* IC 95%

Présence d'au moins un signe par patient 0,74477 0,62000 to 0,86953 Présence du signe ≥ 1 mm par patient 0,69042 0,55665 to 0,82418 Présence du signe > 1 mm par patient 0,71686 0,56717 to 0,86656

Reproductibilité intra-observateur CIC* IC 95 %

Moyenne des signes par doigt 0,7448 0,4946 to 0,8810 Nombre de signe par patient 0,9036 0,8636 to 0,9324 Nombre de signe ≥ 1 par patient 0,8844 0,8370 to 0,9186 Nombre de signe > 1 par patient 0,8747 0,8238 to 0,9117 Nombre de signe sur P1 par patient 0,9056 0,8663 to 0,9338 Nombre de signe sur P2 par patient 0,889 0,8433 to 0,9219 Nombre de signe sur P3 par patient 0,8152 0,7433 to 0,8685

(39)

Le nombre de signes par patient était significativement plus élevé dans le groupe des patients atteints de sarcoïdose que dans le groupe témoin : 2,67 vs 1,07 (p < 0,01).

IV.4.2 Taille du signe

Les résultats sont représentés dans le tableau 6.

Le nombre de patients ayant au moins un signe ≥ 1 mm était significativement plus important chez les patients atteints de sarcoïdose que chez les témoins (62 % vs 17,5%, p = 10-6). Le nombre de patients ayant au moins un signe > 1 mm était significativement plus important chez les patients atteints de sarcoïdose que chez les témoins (51,7 % vs 5,3%, p <10-6). Le nombre moyen de signes par patient ≥ 1 mm était significativement plus important chez les patients atteints de sarcoïdose : 1,95 vs 0,35 (p < 10-4).

Le nombre moyen de signes par patient ≥ 1 mm était significativement plus important chez les patients atteints de sarcoïdose : 1,19 vs 0,07 (p < 10-4).

La taille moyenne des signes par doigt était significativement plus élevée dans le groupe des patients atteints de sarcoïdose que dans le groupe témoin : 1,39 mm contre 0,67 mm. (p <10 -4).

IV.4.3 Position du signe

Les résultats sont présentés dans le tableau 6.

Notre étude n’a retrouvé aucun signe sur les métacarpes dans les deux groupes.

Le nombre de patients ayant au moins un signe sur P1 était significativement plus important dans le groupe des patients atteints de sarcoïdose que dans le groupe témoins. (p <0,01) Le nombre de patients ayant au moins un signe sur P2 était significativement plus important dans le groupe des patients atteints de sarcoïdose que dans le groupe témoins. (p = 0,04) Le nombre de patients ayant au moins un signe sur P3 était significativement plus important dans le groupe des patients atteints de sarcoïdose que dans le groupe témoins. (p < 0,01).

Le nombre de signes par patient sur P1 était significativement plus élevé dans le groupe des patients atteints sarcoïdose que dans le groupe témoin : 0,86 vs 0,28 (p < 0,01).

Le nombre de signes par patient sur P3 était significativement plus élevé dans le groupe des patients atteints sarcoïdose que dans le groupe témoin 0,88 vs 0,21 (p < 0,01).

(40)

Le nombre de signes par patient sur P2 n’était pas significativement différent dans les deux groupes : 1,03 vs 0,60 (p = 0,1).

Tableau 6. Comparaison entre les sujets du groupe sarcoïdose et les sujets du groupe témoins sur les différents paramètres étudiés.

* par patients

Figure 1. Distribution des signes sur les phalanges

p value Présence d'au moins un signe * 45 77,59% 27 47,37% < 0,01 Présence d'au moins un signe ≥ 1 mm* 36 62,07% 10 17,54% < 0,01 Présence d'au moins un signe > 1 mm* 30 51,72% 3 5,26% < 0,01 Présence d'au moins un signe sur P1* 26 44,83% 11 19,30% < 0,01 Présence d'au moins un signe sur P2* 30 51,72% 18 31,58% 0,04 Présence d'au moins un signe sur P3* 31 53,45% 7 12,28% < 0,01

Moyenne en mm Ecart type Moyenne en mm Ecart type p value

Nombre moyen de signes* 2,7 2,68 1,07 1,46 < 0,01

Nombre moyen de signes ≥ 1 mm* 1,95 2,29 0,35 0,85 < 0,01 Nombre moyen de signes > 1 mm* 1,19 1,6 0,07 0,32 < 0,01 Nombre moyen de signes sur P1* 0,86 1,33 0,28 0,65 < 0,01

Nombre moyen de signes sur P2* 1,03 1,54 0,6 1,19 0,1

Nombre moyen de signes sur P3* 0,88 1,03 0,21 0,7 < 0,01 Taille moyenne des signes sur chaque doigt 1,39 0,49 0,67 0,38 < 0,01

Groupe Sarcoidose N = 58 Groupe témoins N = 57

0 10 20 30 40 50 60 70

(41)

Dans les deux groupes, la présence des signes sur P2 était plus fréquente.

IV.4.4 Sensibilité et spécificité

Variables qualitatives, sur l’ensemble de la cohorte :

Présence d’au moins un signe : sensibilité (Se) = 77,6 % et spécificité (Sp) = 64,7 %, valeur prédictive positive (VPP)= 54,9 %, valeur prédictive négative (VPN) = 69,8 %.

Présence d’au moins un signe ≥ 1 mm : Se = 62 % et Sp = 82,5 %, VPP = 78,3. %, VPN = 68,1 %.

Présence d’au moins un signe > 1mm : Se = 51,7 % et Sp = 94,7 %, VPP = 90,9 %, VPN = 65,9 %

Présence d’au moins un signe ≥ 2 mm : Se = 41,4 % et Sp = 94,7 %, VPP = 88,9. %, VPN = 61,4 %.

Présence d’au moins un signe sur P1 : Se = 44,8 % et Sp = 80,7 %, VPP = 70,3 %, VPN = 58,9 %

Présence d’au moins un signe sur P3 : Se = 53,45 % et Sp = 87,7 %, VPP = 81,6 %, VPN = 64,9 %

(42)

Figure 3 : courbe ROC correspondant au nombre de signes sur P1 par patient

AUC : aire sous la courbe.

Figure 4 : courbe ROC correspondant au nombre de signes sur P3 par patient

(43)

IV.5 Sous-analyses :

IV.5.1 1ères sous-analyses

IV.5.1.a Sujets du groupe Sarcoïdose avec atteinte osseuse radiologique (SO N=27) vs témoins (N=57).

PRESENCE DU SIGNE :

Les résultats sont représentés dans le tableau 7.

Il y avait significativement plus de signes chez les sujets du groupe SO. En effet, 85 % des patients du groupe SO avaient au moins un signe contre 47,3 % chez les témoins. (p < 0,01). Il y avait également une différence significative sur le nombre de signes par patients (3,15 vs 1,07 p < 0,01).

TAILLE DU SIGNE :

Les résultats sont représentés dans le tableau 7.

Il y avait significativement plus de signes supérieur ou égal à 1 mm et significativement plus de signes strictement supérieurs à 1 mm chez les sujets du groupe SO. (p < 0,01 et p < 0,01).

POSITION DU SIGNE :

Les résultats sont représentés dans le tableau 7.

Il y avait significativement plus de signes sur P3 dans le groupe SO et le nombre de signes sur P3 par patients était significativement plus important dans le groupe SO.

De plus, on constatait une différence significative sur la présence du signe en P1 (52 % vs 19% p < 0,01) et le nombre de signes sur P1 par patient (1,26 vs 0,28 p =0,01).

(44)

Tableau 7. Comparaison entre les sujets du groupe sarcoïdose avec atteinte osseuse radiologique et les sujets témoins sur les différents paramètres étudiés

* Par patient

SO** : patients du groupe sarcoïdose avec atteinte osseuse radiologique

SENSIBILITE, SPECIFICITE, VPP, VPN

Présence d’au moins un signe : sensibilité (Se) = 85.19% et spécificité (Sp) = 52.63%, valeur prédictive positive (VPP)= 46%, valeur prédictive négative (VPN) = 88.24%.

Présence d’au moins un signe ≥ 1 mm : Se = 74.07% et Sp = 82.46%, VPP = 66.67%, VPN = 87.04%.

Présence d’au moins un signe > 1mm : Se = 70.37% et Sp = 94,74 %, VPP = 86.36%, VPN = 87.1%

Présence d’au moins un signe ≥ 2 mm : Se = 62.96% et Sp = 94,74%, VPP =85. %, VPN = 84,38 %.

Présence d’au moins un signe sur P1 : Se = 51.85% et Sp = 80,7 %, VPP = 56 %, VPN = 77,97 %

Présence d’au moins un signe sur P3 : Se = 55.56% et Sp = 87.72%, VPP = 68.18%, VPN = 80.65%

p value Présence d'au moins un signe* 23 85,19% 27 47,37% < 0,01 Présence d'au moins un signe≥ 1 mm* 20 74,07% 10 17,54% < 0,01 Présence d'au moins un signe > 1 mm* 19 70,37% 3 5,26% < 0,01 Présence d'au moins un signe sur P1* 14 51,85% 11 19,30% < 0,01 Présence d'au moins un signe sur P2* 14 51,85% 18 31,58% 0,09 Présence d'au moins un signe sur P3* 15 55,56% 7 12,28% < 0,01 Présence d'au moins un signe ≥ 2 mm* 17 62,96% 3 5,26% < 0,01 Moyenne en mm Ecart type Moyenne en mm Ecart type p value Nombre moyen de signes par patient* 3,15 2,77 1,07 1,46 < 0,01 Nombre moyen de signes ≥ 1 mm* 2,74 2,73 0,35 0,85 < 0,01 Nombre moyen de signes > 1 mm* 1,89 1,95 0,07 0,32 < 0,01 Nombre moyen de signes sur P1* 1,26 1,68 0,28 0,65 0,01

Nombre moyen de signes sur P2* 0,96 1,19 0,6 1,19 0,05

Nombre moyen de signes sur P3* 0,93 1,07 0,21 0,7 < 0,01 GROUPE SO** N = 27 temoins N= 57

(45)

IV.5.1.b Sujets du groupe Sarcoïdose sans atteinte osseuse radiologique (SSO N=31) vs témoins

PRESENCE DU SIGNE :

Les résultats sont représentés dans le tableau 8.

Il y avait plus de signes parmi le groupe SSO : 70,9% vs 47,3 % p= 0,04. Cette différence est à la limite de significativité.

Le nombre de signe par patient était plus important parmi le groupe SSO : 2,45 vs 1,07 p = 0,06. Cette différence est à la limite de significativité.

TAILLE DU SIGNE :

Les résultats sont représentés dans le tableau 8.

Il y avait significativement plus de signes supérieur ou égal à 1 mm (p < 0,01) dans le groupe SSO.

Le nombre de signes > 1 mm par patient était significativement plus important dans le groupe SSO. (p < 0,01).

POSITION DU SIGNE :

Les résultats sont représentés dans le tableau 8.

Il y avait significativement plus de signes sur P3 dans le groupe SSO et le nombre de signes sur P3 par patient était significativement plus important dans le groupe SSO.

(46)

Tableau 8. Comparaison entre les patients du groupe sarcoïdose sans atteinte osseuse radiologique et les sujets témoins sur les différents paramètres étudiés

* par patient

SSO** : patients du groupe sarcoïdose sans atteinte osseuse radiologique

SENSIBILITE, SPECIFICITE, VPP, VPN

Présence d’au moins un signe : sensibilité (Se) = 70.97% et spécificité (Sp) = 52.63%, valeur prédictive positive (VPP)= 44,9%, valeur prédictive négative (VPN) =76.92 %.

Présence d’au moins un signe ≥ 1 mm : Se = 51.61% et Sp = 82.46%, VPP = 61.54%, VPN = 75.81%.

Présence d’au moins un signe > 1mm : Se = 35.48% et Sp = 94,74 %, VPP = 78.57%, VPN = 72.97%

Présence d’au moins un signe ≥ 2 mm : Se = 22.58% et Sp = 94,74%, VPP = 70%, VPN = 69.23 %.

Présence d’au moins un signe sur P1 : Se = 38.71% et Sp = 80,7 %, VPP = 52.17 %, VPN = 70.77 %

Présence d’au moins un signe sur P3 : Se = 55.56% et Sp = 87.72%, VPP = 69,57%, VPN = 76,92%

p value

Présence d'au moins un signe* 22 70,97% 27 47,37% 0,04

Présence d'au moins un signe≥ 1 mm* 16 51,61% 10 17,54% < 0,01 Présence d'au moins un signe > 1 mm* 11 35,48% 3 5,26% < 0,01 Présence d'au moins un signe sur P1* 12 38,71% 11 19,30% 0,07 Présence d'au moins un signe sur P2* 16 51,61% 18 31,58% 0,07 Présence d'au moins un signe sur P3* 16 51,61% 7 12,28% < 0,01 Présence d'au moins un signe ≥ 2 mm* 7 22,58% 3 5,26% 0,03

Moyenne en mm Ecart type Moyenne en mm Ecart type p value Nombre moyen de signes par patient* 2,45 2,59 1,07 1,46 0,06

Nombre moyen de signes ≥ 1 mm* 1,26 1,57 0,35 0,85 < 0,01 Nombre moyen de signes > 1 mm* 0,58 0,88 0,07 0,32 < 0,01 Nombre moyen de signes sur P1* 0,52 0,81 0,28 0,65 0,33

Nombre moyen de signes sur P2* 1,1 1,81 0,6 1,19 0,09

Nombre moyen de signes sur P3* 0,84 1 0,21 0,7 < 0,01

(47)

IV.5.1.c Sujets du groupe sarcoïdose avec atteinte osseuse radiologique (SO N=27) vs sujets du groupe sarcoïdose sans atteinte osseuse radiologiques (SSO N=31).

PRESENCE DU SIGNE :

Les résultats sont représentés dans le tableau 9.

La présence du signe n’était pas significativement différente dans ces deux sous-groupes : (85,18% vs 70,96 % p=0,22).

Il n’y avait pas de différence significative sur le nombre moyen de signes par patient. (3,15 vs 2,45 p=0,39).

TAILLE DU SIGNE :

Les résultats sont représentés dans le tableau 9.

Le nombre de signe > 1mm était significativement plus important dans le groupe SO : 70,3% des patients du groupe SO avaient au moins un signe > 1 mm contre 35,4 % des patients du groupe SSO (p < 0,01).

POSITION DU SIGNE :

Les résultats sont représentés dans le tableau 9.

Il n’y avait pas de différence significative sur le nombre de signes par rapport à leur localisation en P1, P2 ou P3.

(48)

Tableau 9. Comparaison entre les sujets du groupe sarcoïdose avec atteinte osseuse radiologique et les sujets du groupe sarcoïdose sans atteinte osseuse radiologique sur les différents paramètres étudiés

* par patient

SO** : patients du groupe sarcoïdose avec atteinte osseuse radiologique SSO** : patients du groupe sarcoïdose sans atteinte osseuse radiologique

IV.5.2 2èmes sous-analyses :

IV.5.2.a Patients du groupe Sarcoïdose avec symptomatologie clinique (SC N=24) vs témoins (N=57) :

PRESENCE DU SIGNE :

Les résultats sont représentés dans le tableau 10.

Il y avait significativement plus de signes dans le groupe SC. En effet, 83,3 % des patients du groupe SC avaient au moins un signe contre 47,3 % chez les témoins. (p < 0,01).

Il y avait également une différence significative sur le nombre de signes par patient (3,33 vs 1,07 p < 0,01).

TAILLE DU SIGNE :

Les résultats sont représentés dans le tableau 10.

Il y avait plus de signes supérieur ou égal à 1 mm (p < 10-6).

Le nombre de signes strictement supérieur à 1 mm par patient était significativement plus élevé dans le groupe SC. (p < 10-6).

p value

Présence d'au moins un signe* 23 85,19% 22 70,97% 0,22

Présence d'au moins un signe≥ 1 mm* 20 74,07% 16 51,61% 0,11 Présence d'au moins un signe > 1 mm* 19 70,37% 11 35,48% < 0,01

Présence d'au moins un signe sur P1* 14 51,85% 12 38,71% 0,43 Présence d'au moins un signe sur P2* 14 51,85% 16 51,61% 1 Présence d'au moins un signe sur P3* 15 55,56% 16 51,61% 0,8 Présence d'au moins un signe ≥ 2 mm* 17 62,96% 7 22,58% < 0,01

Moyenne en mm Ecart type Moyenne en mm Ecart type p value Nombre moyen de signes par patient* 3,15 2,77 2,45 2,59 0,39

Nombre moyen de signes ≥ 1 mm* 2,74 2,73 1,26 1,57 0,06

Nombre moyen de signes > 1 mm* 1,89 1,95 0,58 0,89 < 0,01 Nombre moyen de signes sur P1* 1,26 1,68 0,52 0,81 0,14

Nombre moyen de signes sur P2* 0,96 1,19 1,1 1,81 0,85

Nombre moyen de signes sur P3* 0,93 1,07 0,84 1 0,96

Figure

Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée
Tableau 3. Reproductibilité inter-observateur : variables quantitatives
Tableau 4. Reproductibilité intra-observateur : variables qualitatives
Figure 1. Distribution des signes sur les phalanges
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