• Aucun résultat trouvé

Clostridial brain abscess after glioblastoma resection: case report and critical review of the literature

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Partager "Clostridial brain abscess after glioblastoma resection: case report and critical review of the literature"

Copied!
4
0
0

Texte intégral

(1)

UNCORRECTED PROOF

Pour citer cet article : Duntze, J., et al., Abcès cérébral à Clostridium perfringens après chirurgie d’exérèse d’un glioblastome : à propos d’un cas et revue de la littérature. Neurochirurgie (2008), doi:10.1016/j.neuchi.2008.10.010

ARTICLE IN PRESS

Modele + NEUCHI 222 1–4 Neurochirurgie xxx (2008) xxx–xxx

Cas clinique

1

Abcès cérébral à Clostridium perfringens après chirurgie d’exérèse

d’un glioblastome : à propos d’un cas et revue de la littérature

2 3

Clostridial brain abscess after glioblastoma resection: case report

and critical review of the literature

4 5

J. Duntze

a

, C.-F. Litré

a,

, O. Bajolet

b

, E. Theret

a

, C. Eap

a

, P. Peruzzi

a

, P. Rousseaux

a 6

aService de neurochirurgie, hôpital Maison-Blanche, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France

7

bLaboratoire de bactériologie, virologie, hygiène, hôpital Maison-Blanche, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France

8

Rec¸u le 9 juillet 2008 ; accepté le 16 octobre 2008

9

Abstract

10

Clostridium perfringens is rare in neurosurgery. The source of clostridial brain abscess is usually a penetrating head injury. We report the case of a 57-year-old man who had parietal glioblastoma resection with local carmustine chemotherapy and who presented a clostridial brain abscess three weeks later. Progression was especially brutal, leading to patient’s death in few hours. We discuss the etiology and progression of this case compared to the data reported in the literature.

11 12 13 14

© 2008 Published by Elsevier Masson SAS. 15

Résumé

16

Clostridium perfringens (Cp) est un germe rarement rencontré en pathologie neurochirurgicale. Les abcès cérébraux à Cp font le plus souvent suite à un traumatisme crânien avec plaie infectée. Nous rapportons le cas d’un patient de 57 ans ayant subi l’exérèse d’un glioblastome du carrefour droit avec mise en place d’une chimiothérapie locale par carmustine, qui a présenté une infection à Cp trois semaines après cette chirurgie. L’évolution a été particulièrement brutale conduisant au décès du patient en quelques heures. Nous discutons l’étiologie et l’évolution de cette infection, confrontées aux données de la littérature.

17 18 19 20 21

© 2008 Publi´e par Elsevier Masson SAS. 22

Keywords: Brain abscess; Clostridium perfringens; Craniotomy

23

Mots clés : Abcès cérébral ; Clostridium perfringens ; Craniotomie

24 25

1. Cas clinique

26

Il s’agit d’un patient de 57 ans, présentant une tumeur

intra-27

axiale du carrefour droit découverte de fac¸on fortuite suite à une

28

chute avec traumatisme crânien léger, responsable d’une plaie de

29

scalp postérieure. Devant la persistance des céphalées, un

scan-30

ner cérébral et une IRM ont été réalisés. Ils ont mis en évidence

31

une lésion du carrefour droit avec prise de contraste homogène

32

Auteur correspondant.

Adresse e-mail :Fabien.litre@mac.com(C.-F. Litré).

fortement évocatrice de tumeur gliale de haut grade (Fig. 1). 33

L’examen clinique objectivait une hémianopsie latérale gauche 34

isolée. Après discussion du dossier en réunion de concertation 35

pluridisciplinaire, une intervention chirurgicale a alors été déci- 36

dée, à visées diagnostique et thérapeutique, suivie d’une prise 37

en charge oncologique par radiothérapie stéréotaxique fraction- 38

née et chimiothérapie concomitante par témozolomide selon le 39

protocole de Stupp, un mois plus tard. 40

Selon la pratique du service, le patient a rec¸u une cortico- 41

thérapie systématique par 50 mg de méthylprednisolone per os 42

quotidiens pendant sept jours, puis une injection intramusculaire 43

quotidienne de 120 mg les trois jours précédant l’intervention.

0028-3770/$ – see front matter © 2008 Publi´e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.neuchi.2008.10.010

(2)

UNCORRECTED PROOF

Pour citer cet article : Duntze, J., et al., Abcès cérébral à Clostridium perfringens après chirurgie d’exérèse d’un glioblastome : à propos d’un cas et revue de la littérature. Neurochirurgie (2008), doi:10.1016/j.neuchi.2008.10.010

ARTICLE IN PRESS

Modele + NEUCHI 222 1–4

2 J. Duntze et al. / Neurochirurgie xxx (2008) xxx–xxx

Fig. 1. IRM séquence T1 gadolinium préopératoire. Processus tumoral intra-axial du carrefour droit faisant évoquer un glioblastome.

MRI T1-weighted gadolinium sequence. Right parietal glioblastoma.

Une antibioprophylaxie peropératoire par 2 g de céfazoline

44

a été administrée, conformément aux recommandations pour

45

la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie (consensus de

46

la Sfar de 1999). L’exérèse a été réalisée de fac¸on

macro-47

scopiquement complète et a été associée à la mise en place

48

d’une chimiothérapie locale adjuvante, sous la forme de six

49

implants de carmustine, après confirmation extemporanée de

50

la nature gliale de haut grade de la tumeur, l’examen

anatomo-51

pathologique définitif établissant le diagnostic de glioblastome

52

avec index de prolifération à 20 %. L’IRM postopératoire

pré-53

coce a permis de confirmer le caractère macroscopiquement

54

complet de l’exérèse, ainsi que l’absence de pneumencéphalie

55

(Fig. 2). Les suites opératoires ont été sans particularité, avec

56

un retour du patient à domicile à j7. Le patient a été revu en

57

consultation à j20 de l’intervention en raison d’une suffusion

58

hémorragique au niveau de la cicatrice opératoire, alors que

59

son état général était conservé. Un prélèvement par ponction

60

sous-cutanée (aspect de sang lysé) a été réalisé à visée

bacté-61

riologique ainsi qu’une numération de la formule sanguine. En

62

raison de l’absence de point d’appel neurologique ou infectieux,

63

le patient a regagné son domicile, mais est revenu trois heures

64

plus tard dans le service en urgence, pour une confusion avec

65

troubles de la conscience. Parallèlement à une nette aggravation

66

de son état neurologique (coma aréactif et mydriase gauche)

67

justifiant son transfert immédiat en service de réanimation, on

68

notait l’apparition de pétéchies sur le torse et une température

69

corporelle mesurée à 41◦C, témoignant d’un sepsis. Un

scan-70

ner cérébral a alors montré la présence de gaz intracérébral au

71

niveau du foyer opératoire ainsi que dans le système

ventricu-72

laire (Fig. 3). Le patient est décédé dans les minutes suivant

73

la réalisation de l’imagerie d’une défaillance cardiaque avant

74

même qu’une évacuation chirurgicale de cet abcès ait pu être

75

entreprise. Le prélèvement sous-cutané a, a posteriori, confirmé

76

l’infection monomicrobienne à Clostridium perfringens (Cp).

Fig. 2. IRM séquence T1 gadolinium postopératoire précoce. Visualisation du foyer opératoire avec un implant de carmustine en place sans épanchement gazeux.

MRI T1-weighted gadolinium sequence. Visualization of the operating area with an implant of carmustine without gas.

Fig. 3. Scanner coupe axiale. Visualisation d’une pneumocéphalie intraventri-culaire avec présence de gaz dans le foyer opératoire et en sous-cutané.

Axial CT-scan. Visualization of gas in ventricle, surgery area, and subcutaneous space.

2. Discussion 77

C. perfringens (ou C. welchii) est un bacille Gram 78

positif, sporulé, anaérobie présent essentiellement dans 79

l’environnement et de fac¸on commensale dans le tube diges- 80

tif d’environ deux tiers des personnes (Clarke, 1968; Domingo, 81

1994; Finsterer et Hess, 2007; Gorbach et Thadepalli, 1975). 82

Cette bactérie est habituellement impliquée dans les infections 83

(3)

UNCORRECTED PROOF

Pour citer cet article : Duntze, J., et al., Abcès cérébral à Clostridium perfringens après chirurgie d’exérèse d’un glioblastome : à propos d’un cas et revue de la littérature. Neurochirurgie (2008), doi:10.1016/j.neuchi.2008.10.010

ARTICLE IN PRESS

Modele + NEUCHI 222 1–4

J. Duntze et al. / Neurochirurgie xxx (2008) xxx–xxx 3

Il produit jusqu’à quinze exotoxines, dont quatre majeures

85

(alpha, bêta, epsilon et iota) responsables de sa pathogénicité,

86

pouvant entraîner une défaillance multiviscérale (Finsterer et

87

Hess, 2007). Dans le cas que nous rapportons, aucune porte

88

d’entrée n’a pu être formellement identifiée et plusieurs

hypo-89

thèses peuvent être formulées. Une contamination opératoire

90

semble difficilement envisageable, compte tenu des précautions

91

d’asepsie utilisées dans un bloc opératoire, tant sur le plan de la

92

préparation cutanée que sur le plan de la stérilisation des

instru-93

ments chirurgicaux. De plus, il s’agit d’un cas isolé. Un contrôle

94

de stérilité du lot d’implants de carmustine a également pu être

95

fait et n’a montré aucune anomalie. La majorité des abcès

céré-96

braux rencontrés dans la littérature surviennent dans les suites

97

d’un traumatisme crânien avec plaie du scalp (seulement cinq

98

cas d’infections après craniotomie [Gross, 1970]) (Tekkök et al.,

99

1996; Colen et al., 2007) ; nous avons donc évoqué la possibilité

100

d’une contamination par Cp lors du traumatisme crânien initial

101

qui avait nécessité une suture et qui avait permis

secondaire-102

ment la révélation du glioblastome (Karimi-Nejad et Krenkel,

103

1966). Néanmoins, le délai entre le traumatisme et l’apparition

104

des signes infectieux, environ six semaines, semble

excessive-105

ment long.Tekkök et al. (1996), dans leur série rapportée de 38

106

cas, notent un délai moyen de 24 à 72 heures alors queColen

107

et al. (2007)rapportent, eux, dans leur série de 40 cas, un délai

108

moyen de dix jours avec un maximum de deux mois et demi.

109

Les délais semblent donc diverger mais dans notre cas, la

corti-110

cothérapie rec¸ue par le patient en pré- et en postopératoire rend

111

l’hypothèse d’un germe quiescent durant six semaines encore

112

moins probable, compte tenu du caractère immunodépresseur

113

des corticoïdes. On notera le caractère discutable de la

prépara-114

tion par une corticothérapie préopératoire dans la mesure où le

115

diagnostic de la lésion tumorale a été réalisé de fac¸on fortuite,

116

sans hypertension intracrânienne clinique ni œdème ou effet de

117

masse remnographique.

118

L’hypothèse finalement la plus vraisemblable s’expliquerait

119

par le fait que le patient occupait ses journées à jardiner après

120

l’intervention et l’on peut alors envisager une contamination

121

manuelle de la cicatrice opératoire dans les jours ayant précédé

122

cet événement infectieux (Martens et al., 1989). Le

carac-123

tère monomicrobien de l’infection ne semble pas étayer une

124

hypothèse plutôt qu’une autre, les infections à Cp étant

invaria-125

blement dans la moitié des cas monomicrobiennes et dans l’autre

126

moitié essentiellement associées à des bacilles Gram négatif tels

127

que Klebsiella, Escherichia coli ou Proteus (Cohen et al., 1999).

128

Concernant l’issue fatale de ce cas clinique, le caractère tout

129

à fait brutal de cet épisode ainsi que les images de

pneumencé-130

phalie prédominant dans les ventricules nous font suspecter une

131

ventriculite. En effet, les différentes revues de littérature font

132

état d’un pronostic, assez curieusement, relativement bon des

133

abcès cérébraux à Cp dans la mesure où l’on aura pu réaliser

134

le traitement de référence, à savoir une évacuation chirurgicale

135

en urgence de l’abcès associée à une antibiothérapie adaptée à

136

base de pénicilline G (Ubeda Sansano et al., 1996,Textor et al.,

137

1994). Cela suppose que l’on a pu bénéficier d’un délai suffisant

138

pour réaliser un scanner cérébral montrant un abcès avec

pneu-139

mencéphalie et air sous-cutané (Tekkök et al., 1996; Cohen et

140

al., 1999; Colen et al., 2007), permettant de faire le diagnostic

141

d’infection à Cp. Dans notre cas, le patient s’est dégradé trop 142

rapidement après la réalisation de l’imagerie avec décès en deux 143

heures. 144

Un éventuel rôle favorisant de la chimiothérapie locale par 145

implants de carmustine a été évoqué, bien que, dans la lit- 146

térature, aucune preuve scientifique n’a été apportée quant à 147

une majoration du risque infectieux liée à la mise en place 148

d’implants de carmustine : ainsi,Brem et al. (1995)rapportent 149

3,6 % d’infections avec carmustine versus 0, 89 % sans carmus- 150

tine etAttenello et al. (2008)constatent, eux, 2,8 % versus 1,8 % ; 151

ces deux séries ne font ressortir aucune différence significative. Il 152

existe un contraste important avec la série deSubach et al. (1999) 153

avec des chiffres de 23,5 % versus 2,2 %, amenant à se poser la 154

question des critères retenus permettant de diagnostiquer une 155

infection : n’y a-t-il pas confusion entre infection et troubles 156

de cicatrisation ? En effet, les données de commercialisation de 157

ces implants font état de 16 % de troubles de cicatrisation, avec 158

notamment un risque d’effusion hémorragique par la plaie opé- 159

ratoire, ce qui est le cas de notre patient. La chimiothérapie locale 160

a ainsi pu favoriser l’infection en retardant la cicatrisation mais 161

aussi en fournissant un habitat par le biais de la majoration d’un 162

hématome sous-cutané. De plus, la mise en place de carmus- 163

tine in situ entraîne une exacerbation du rôle du traitement par 164

corticoïdes, facteur prédisposant à l’émergence bactérienne. 165

3. Conclusion 166

Notre cas a la particularité de survenir dans les suites d’une 167

craniotomie et pose le problème d’un éventuel facteur favorisant 168

joué par la chimiothérapie locale. Le pronostic des infections 169

cérébrales à Cp est relativement bon lorsque le traitement opti- 170

mal a pu être réalisé. Cependant, il faut que le diagnostic ait 171

pu être rapidement posé. Celui-ci repose essentiellement sur 172

la présence d’une pneumencéphalie au scanner cérébral, signe 173

finalement très aspécifique. Le traitement de référence reste 174

l’évacuation chirurgicale associée à une antibiothérapie prolon- 175

gée de type pénicilline G. 176

Références 177

Attenello, F.J., Mukherjee, D., Datoo, G., McGirt, M.J., Bohan, E., Weingart, 178 J.D., Olivi, A., Quinones-Hinojosa, A., Brem, H., 2008. Use of Gliadel 179 (BCNU) wafer in the surgical treatment of malignant glioma: a 10-year 180 institutional experience. Ann Surg Oncol. Sous presse. Q1 181 Brem, H., Piantadosi, S., Burger, P.C., Walker, M., Selker, R., Vick, N.A., Black, 182 K., Sisti, M., Brem, S., Mohr, G., 1995. Placebo-controlled trial of safety and 183 efficacy of intraoperative controlled delivery by biodegradable polymers of 184 chemotherapy for recurrent gliomas. Lancet 345, 1008–1012. 185 Clarke, P.R., 1968. Gas gangrene abscess of the brain. J Neurol Neurosurg 186

Psychiatry 31, 391–392. 187

Cohen, J.E., Mierez, R., Tsai, E.C., 1999. Postcraniotomy gas-containing brain 188 abscess: a neurosurgical emergency. Case report. Surg Neurol 51, 568–570. 189 Colen, C.B., Rayes, M., Rengachary, S., Guthinkonda, M., 2007. Outcome of 190 brain abscess by Clostridium perfringens. Neurosurger 61, E1339, discus- 191

sion E1339. 192

Domingo, Z., 1994. Clostridial brain abscesses. Br J Neurosurg 8, 691–694. 193 Finsterer, J., Hess, B., 2007. Neuromuscular and central nervous system mani- 194 festations of Clostridium perfringens infections. Infection 35, 396–405. 195 Gorbach, S.L., Thadepalli, H., 1975. Isolation of Clostridium in human infec- 196 tions: evaluation of 114 cases. J Infect Dis 131, S81–S85. 197

(4)

UNCORRECTED PROOF

Pour citer cet article : Duntze, J., et al., Abcès cérébral à Clostridium perfringens après chirurgie d’exérèse d’un glioblastome : à propos d’un cas et revue de la littérature. Neurochirurgie (2008), doi:10.1016/j.neuchi.2008.10.010

ARTICLE IN PRESS

Modele + NEUCHI 222 1–4

4 J. Duntze et al. / Neurochirurgie xxx (2008) xxx–xxx

Gross, S.W., 1970. Clostridium welchii brain abscess following craniotomy for

198

meningioma: a case report. Mt Sinai J Med 37, 23–26. 199

Karimi-Nejad, A., Krenkel, W., 1966. Gas gangrene-brain abscess following a 200

“scalp wound”. Dtsch Med Wochenschr 91, 1231–1233. 201

Martens, F., Van Velthofen, V., Calliaw, L., 1989. Posttraumatic brain abscess 202

with Clostridium perfringens. Zentralbl Neurochir 50, 203–205. 203

Subach, B.R., Witham, T.F., Kondziolka, D., Lunsford, L.D., Bozik, M., Schiff, 204

D., 1999. Morbidity and survival after 1, 3-bis(2-chloroethyl)-1-nitrosourea 205

wafer implantation for recurrent glioblastoma: a retrospective case- matched 206

cohort series. Neurosurgery 45, 17–22.

Tekkök, I.H., Higgins, M.J., Ventureyra, E.C., 1996. Posttraumatic gas- 207 containing brain abscess caused by Clostridium perfringens with unique 208 simultaneous fungal suppuration by Myceliophthora thermophila: case 209 report. Neurosurgery 39, 1247–1251. 210 Textor, H.J., Nathrath, M., Harder, T., 1994. An intracranial abscess following 211 infection with Clostridium perfringens. Rofo 160, 480–481. 212 Ubeda Sansano, M.I., Estan Capell, M., Escribano Montaner, A., Martinez Costa, 213 C., Hernandez Marco, R., 1996. Cerebral abscess in childhood: a report of 214 5 cases. An Esp Pediatr 45, 177–180. 215

Figure

Fig. 1. IRM séquence T1 gadolinium préopératoire. Processus tumoral intra- intra-axial du carrefour droit faisant évoquer un glioblastome.

Références

Documents relatifs

L’exploration chirurgicale par laparotomie médiane mon- trait une lésion d’aspect tumoral, localisée au milieu du côlon transverse avec envahissement de la paroi abdominale

La radiographie de la jambe (Fig. 1) montrait une augmentation tre`s importante de la densite´ des parties molles, sans calcification, mais avec une e´rosion corticale de la

Le fibrome aponévrotique juvénile (FAJ) est une tumeur bénigne rare qui atteint avec prédilection le sujet jeune de moins de 20 ans, surtout dans la première enfance..

L’examen gynécologique a mis en évidence une masse de 10 cm aux dépens des deux tiers inférieurs de la paroi postérieure du vagin dont le pôle inférieur reste à 1 cm de

La tomo- densitom6trie cervicale a mis en 6vidence un processus tumoral de 6 cm de grand axe de la bande ventriculaire droite avec envahissement de la corde

Mme H.K., âgée de 28 ans, mariée et mère de deux enfants, rap- porte dans ses antécédents une tante paternelle décédée à l’âge de 50 ans d’un cancer du sein. Elle

Une patiente âgée de 20 ans, a été opérée il y a douze mois pour un tératome imma- ture de l’ovaire droit avec gliomatose péritonéale révélé quatre mois avant l’in-

Nous rapportons une nouvelle observation de SVNP diffuse de la cheville chez un patient aˆge´ de 76 ans, porteur d’une tume´faction circonfe´rentielle inte´ressant