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Réalisation clinique d’une facette unitaire sur l’incisive
centrale dépulpée dyschromiée
Marion Briand
To cite this version:
Marion Briand. Réalisation clinique d’une facette unitaire sur l’incisive centrale dépulpée dyschromiée. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. �dumas-01869483�
AVERTISSEMENT
Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance
et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’État de docteur en chirurgie
dentaire. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté
universitaire élargie.
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE
Année 2018 N° 018
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le : 16 février 2018
Par
Marion BRIAND
Réalisation clinique d’une facette unitaire sur l’incisive centrale
dépulpée dyschromiée
Dirigée par M. Le Docteur Jonathan Sellem
JURY
Mme le Professeur Tchilalo Boukpessi Président
Mme le Docteur Céline Gaucher Assesseur
M. le Docteur Denis Bouter Assesseur
M. le Docteur Jonathan Sellem Assesseur
Tableau des enseignants de la Faculté
DÉPARTEMENTS DISCIPLINES DES UNIVERSITÉS PROFESSEURS CONFÉRENCES MAÎTRES DE
1. DÉVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PRÉVENTION
ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE Mme DAVIT-BÉAL Mme VITAL M. COURSON Mme DURSUN Mme JEGAT Mme SMAIL-FAUGERON Mme VANDERZWALM ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE Mme BENAHMED M. DUNGLAS Mme KAMOUN-GOLDRAT Mme LE NORCY PRÉVENTION, ÉPIDEMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET ODONTOLOGIE LÉGALE Mme FOLLIGUET Mme GERMA M. PIRNAY M. TAVERNIER 2. CHIRURGIE ORALE, PARODONTOLOGIE, BIOLOGIE ORALE
PARODONTOLOGIE Mme COLOMBIER Mme GOSSET
M. BIOSSE DUPLAN M. GUEZ
CHIRURGIE ORALE M. MAMAN Mme RADOI
Mme EJEIL M. GAULTIER M. HADIDA M. MOREAU M. NGUYEN BIOLOGIE ORALE Mme CHAUSSAIN M. GOGLY Mme SÉGUIER Mme POLIARD
M. ROCHEFORT (PU associé)
M. ARRETO Mme BARDET (MCF) Mme CHARDIN
Mme CHERIFI (MCU associée) M. FERRE M. LE MAY 3. RÉHABILITATION ORALE DENTISTERIE RESTAURATRICE ENDODONTIE Mme BOUKPESSI Mme CHEMLA
Mme BERÈS (MCU associée) Mme BESNAULT
M. BONTE
Mme COLLIGNON (MCU associée) M. DECUP Mme GAUCHER PROTHÈSES M. POSTAIRE M. CHEYLAN M. DAAS M. DOT M. EID Mme FOUILLOUX-PATEY Mme GORIN M. RENAULT M. RIGNON-BRET M. TIRLET M. TRAMBA Mme WULFMAN FONCTION-DYSFONCTION, IMAGERIE, BIOMATÉRIAUX M. ATTAL Mme BENBELAID
Mme BENOÎT A LA GUILLAUME (MCF) M. BOUTER
M. CHARRIER M. CHERRUAU M. FLEITER Mme FRON CHABOUIS Mme MANGIONE (MCU associée) M. SALMON
Mme TILOTTA
PROFESSEURS ÉMÉRITES
M. BÉRENHOLC M. PELLAT Mme BRION M. PIERRISNARD M. LASFARGUES M. SAFFAR M. LAUTROU Mme WOLIKOW M. LEVY
Remerciements
À Mme le Professeur Tchilalo Boukpessi
Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l’Université Paris Descartes Docteur en Sciences odontologiques Habilitée à Diriger des Recherches
Professeur des Universités Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Qui me fait l’honneur de présider le jury de cette thèse. Merci pour votre grande gentillesse et votre disponibilité. Veuillez trouver ici le témoignage de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
À Mme le Docteur Céline Gaucher
Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l’Université Paris Descartes
Maitre de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Qui me fait l’honneur de participer au jury de cette thèse. Merci pour votre enseignement, pour votre écoute dans les moments difficiles et votre gentillesse inconditionnelle. Veuillez trouver ici le témoignage de ma sincère reconnaissance et mon plus grand respect.
À M. le Docteur Denis Bouter
Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l’Université Paris Descartes
Maitre de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Qui me fait l’honneur de participer au jury de cette thèse. Merci de me transmettre votre passion pour l’endodontie et la dentisterie en général, votre sens pratique et clinique m’ont beaucoup apportée. Veuillez trouver ici ma gratitude et mon plus grand respect.
À M. le Docteur Jonathan Sellem
Docteur en Chirurgie dentaire
Assistant Hospitalo-Universitaire, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes.
Qui m’a fait l’honneur de diriger cette thèse. Merci pour vos précieux conseils depuis toutes ces années, merci de votre implication, votre patience et votre enseignement. Ce fut un réel plaisir de partager ces années d’études avec vous. Veuillez recevoir ici la marque de ma profonde admiration.
Docteur en Chirurgie dentaire
Qui me fait l’honneur de participer à cette thèse. Merci pour votre aide précieuse, vos bons conseils, et pour les mardis matins. Merci pour votre disponibilité, et pour votre passion : ce n’est que le début d’une grande aventure !
A mes parents, Muriel et Alain : Merci pour vos encouragements, votre soutien inconditionnel et
surtout votre Amour.
Papa, merci pour ta gentillesse, ton excessivité, et surtout d’être mon premier fan. Maman, merci pour ton dévouement, ta force, et notre complicité sans faille.
Enfin , merci de m’avoir donner toutes les chances pour réussir. Je vous aime.
A mon frère, Victor : Je suis fière de toi et de ta nouvelle vie au bout du monde. Fait pas trop le grand
non plus, t’es toujours le plus petit. Je t’aime.
A mes grands parents : Merci pour vos bons conseils, votre soutien, votre amour. J’espère vous
rendre fière aujourd’hui.
A ma famille : Mes cousins, mes oncles et mes tantes…Les réunions de famille seraient bien tristes
sans vous.
A Erwan : Merci pour ton grand soutien, ta patience, ton amour, et surtout de me rendre meilleure
de jour en jour. Je te dois beaucoup. J’espère te rendre fière aujourd’hui et tous les jours. Je t’aime.
A Corinne, Luc, Eileen, Eliot, Lou : Merci pour votre accueil chaleureux. Vous êtes une deuxième
famille pour moi.
A Kim et Mathilde, mes Amies depuis toujours : A nos 400 coups, nos histoires improbables, nos fous
rires, et nos 22 ans d’amitié. Je suis fière d’avoir des amies comme vous et de vous avoir à mes cotés. Merci d’avoir toujours été là.
A mes amies Lucie, Mélanie, Marianne, Naddaly, Nelly : Merci pour votre folie, votre présence, et
pour nos 12 ans d’amitié.
A Roxane : Ma Sistouf , je me souviens encore de cette soirée où on s’est rencontrée et plus jamais
lâchée. Merci d’avoir partagé avec moi ces soirées, ces vacances au bout du monde et ce n’est que le début. Merci d’être là dans les bons moments mais aussi lorsqu’ils deviennent plus difficiles. Enfin,
merci d’être une véritable amie.
A la Doudance : Vous êtes comme des sœurs. Vous savez déjà tout. A tout ce qu’on a déjà vécu…et le
meilleur reste à venir. Merci, j’ai une chance inouïe de vous avoir. J’espère vous rendre fière aujourd’hui. Lovi.
Anoushka : Mon noushon, merci d’être mon double passion bouffe et de toujours privilégier la
déconnade. Enfin, merci d’avoir allier odontologie et œnologie ! (Je savais qu’elle allait te plaire celle là). Merci, j’avais besoin de quelqu’un comme toi dans ma vie.
Audrey : Mon dreyp, merci pour ta bienveillance, ta gentillesse et ta sagesse. Merci pour ces années
de fac, les soirées, les gros dinos et les mardis matin à Créteil. Je suis admirative devant ta grande force. Je te souhaite tout le bonheur possible et inimaginable.
Eléonore : Mon passion, ma cuterie : Merci pour ces années de fac, crits et soirées de folie, ces
confessions no jugement, et j’en passe. J’ai trouvé mon double cancre et foulek, en plus d’avoir partagé une des plus belles expériences de ma vie avec toi. On repart quand tu veux rider dans les
dunes.
Séverine : Ma petite runneuse , ma cuterie : Merci pour ces entrainements acharnés, ta GA 12mm ,
ton assurance sans faille et ces années à la fac. Le NYC TCS Marathon : un rêve exhaussé. Merci d’avoir contribué à ce beau challenge, je n’aurai pas pu rêver mieux que de le faire à tes cotés. Ps :
Le mur n’existe pas.
A la Dreamteam Créteil : Merci la famille pour ces années de fac. Sans vous rien n’aurait été pareil. Charles : Mon charlou , merci pour les soirées , les bonnes tranches du mardi ,les siestes canap’ post
soirées et surtout merci pour ton amitié sincère .
David : Sur la vie des gosses, merci frérot pour ta bonne humeur, tes retards, les soirées et ton
amitié. Vivement la prochaine insolation .
Pierre : Mon pierrot, te voir partir me brise le cœur, comment je vais faire pour me nourrir ? Merci
pour ta gentillesse inconditionnelle. Rien qu’on va s’enjailler quand on viendra te voir si loin !
Simon : J’espère avoir encore plein d’occasion de te faire des déclarations d’amitié au téléphone ! Laurent : Merci lolo pour tes déclarations, ta gentillesse, et les caipiiiii.
A Maxou et Oriane : merci de m’avoir accueillie à l’abg les frères. Maxou , bien vu les petites séances
de confessions intimes et vivement la grange 2. Oriane, le marathon de NYC n’était que le début d’une grande aventure de petites runneuses. Vous êtes comme la famille. NOVEMBRE 2017 !!
A Ardeshir, Yassine, Roupen : Merci pour ces années d’études, les fous rires, l’alloco et le yassa. Les
vrais se savent.
A Mathias et Hippolyte et le fameux 4L trophy . Merci d’avoir rendu cette expérience encore plus
inoubliable. La prochaine fois, Francia ?
Thiaspet , grande et belle rencontre , j’espère que le Majorion te le rend bien . Hippolyte, merci pour ta Houdance sans nom depuis ces années et tes certitudes.
A mes amis de la fac et de Créteil :
Arnaud : Merci d’avoir toujours été là depuis le début. Je suis fière d’avoir un futur grand professeur
d’endo à mes cotés
Chloé : Merci pour les soirées mojitos , Ibiza, mais encore plus pour ton amitié sincère Charlotte : Merci pour ta gentillesse , ta bonne humeur et ta grande écoute . Je me réjouis de ces
trois années à tes cotés !
Aux rois mages : Max, Alexis, Tran , Matthieu , Zied , Soso. Miss rois mages vous remercie pour ces
Weis , ces crits ,et ces soirées de folie.
A mon amie d’enfance, Cyrielle, présente depuis toujours.
A Céline et Adrien : Ma team trentenaires ! Merci pour votre grande et sincère amitié et nos beaux
voyages…et ce n’est que le commencement !
A Adel et Salem : Merci les frères d’avoir égayer ces 3 années de P1. On a percé, je suis fière de
nous.
Charlotte : Merci d’avoir rendu ce travail de thèse possible et agréable, merci pour ta confiance. A Jonathan : Tu m’avais dit « la rédaction de ta thèse, ça sera comme un bon cookie : court, mais
intense ». T’avais pas totalement tort, alors merci d’avoir accepté d’encadrer cette thèse, merci pour ton implication et ta grande disponibilité. Enfin, merci de me transmettre ta passion pour la
dentisterie depuis plusieurs années, j’espère te faire honneur avec ce travail.
A Paul : Merci mon polo pour ton aide précieuse, ta dévotion, et les mardis matin. Tu as grandement
participé à ce travail de thèse. Merci d’être si passionné. Ce n’est que le début d’une grande aventure !
Aux copains du lycée : Audrey, Andy, Antoine … Aux mecs de Blr et vos javeries , à Camille.
A Mélodie et Elodie et nos soirées Mojitos j’espère que la vie nous amènera à travailler ensemble
plus tard.
A Alex et Léo, les perdus de Mexico .
A tous les enseignants de Créteil, merci pour la bonne ambiance, et la qualité de votre
enseignement.
A l’équipe du cabinet Nicolo , Jean-pierre , Elisabeth , Romuald.
A tous ceux que je n’ai pas cités et ceux que j’ai oubliés, imaginez que j’ai écrit exactement ce que vous vouliez lire…
Table des matières
INTRODUCTION ... 3
1: PRESENTATION DU CAS CLINIQUE ET ANALYSE ESTHETIQUE. ... 4
1.1PRESENTATION DU CAS ET PHOTOS. ... 4
1.2PRESENTATION DE L’APPROCHE THERAPEUTIQUE ET PLAN DE TRAITEMENT REALISE. ... 6
1.3ANALYSE ESTHETIQUE PREOPERATOIRE. ... 7
1.3.1 Analyse gingivale : ... 8
1.3.2 Analyse dentaire : ... 10
1.3.3 Teinte ... 15
1.3.4 Analyse préalable de notre situation. ... 16
1.4PROPOSITIONS THERAPEUTIQUES ET PLAN DE TRAITEMENT CHOISI. ... 17
2 : DYSCHROMIES ... 20
2.1VARIATIONS DE LA COULEUR DE LA DENT NATURELLE ... 20
2.1.1 La dent naturelle ... 20
2.1.2 Mécanisme des colorations ... 21
2.2ETIOLOGIES DES DYSCHROMIES ... 22
2.2.1 Dyschromie extrinsèque ... 22
2.2.2 Dyschromie intrinsèque ... 23
2.3LES TRAITEMENTS DES COLORATIONS ... 27
2.3.1 Les agents éclaircissants. ... 28
2.3.2 Eclaircissement sur dent vitale ... 29
2.3.3 Eclaircissement sur dent non vitale ... 29
3 : TRAITEMENTS PREALABLES ... 30 3.1CORRECTION DE LA DYSCHROMIE... 30 3.1.1. Eclaircissement interne ... 30 3.1.2. Eclaircissement externe ... 32 3.2CORRECTION DE LA FORME... 33 3.3CORRECTION GINGIVALE ... 34 4 : REHABILITATION... 36 4.1PREVISUALISATION ESTHETIQUE. ... 36 4.1.1. Wax-up ... 36 4.1.2. Mock–up ... 36
4.2PRÉPARATION POUR FACETTE ... 38
4.2.1. Différents types de préparations et perte de substance associée ... 39
4.2.2 Préservation amélaire / exposition dentinaire ... 44
4.2.3 Epaisseur de réduction... 45 4.3PRISE DE TEINTE ... 46 4.4EMPREINTE ... 48 4.4.1 Matériel ... 48 4.4.2 Protocole ... 48 4.5TEMPORISATION ... 48 4.6REALISATION DE LA FACETTE ... 49
4.6.1 Choix Matériau et Cahier des charges ... 49
4.7ESSAYAGE ... 50
4.8COLLAGE ... 51
4.8.1 Pose de la digue ... 51
4.8.2 Traitement de surface de la dent... 51
4.8.3 Traitement de surface de la céramique ... 52
4.8.4 Différentes Colles ... 53
4.8.5 Protocole de Collage ... 54
4.8.6 Elimination des excès et Polissage ... 55
5: RESULTAT FINAL ET MAINTENANCE ... 57
CONCLUSION ... 58
BIBLIOGRAPHIE ... 59
TABLE DES FIGURES ... 63
Introduction
L’incisive centrale occupe une place primordiale dans le sourire. Lorsque cette dent est altérée, elle peut sévèrement nuire à l’aspect physique général du patient.
La restauration d’une incisive centrale unitaire doit s’intégrer naturellement dans le sourire. La présence d’une incisive centrale collatérale intacte complexifie la prise en charge et représente un défi pour de nombreux praticiens. Lorsque l’incisive à traiter est à la fois dépulpée et dyschromiée, la thérapeutique se complique…
Différentes alternatives thérapeutiques sont possibles, et nous nous devons de rester dans une « approche progressive » en terme de préservation tissulaire.
La facette céramique collée est un bon compromis : coût biologique raisonnable, durabilité dans le temps, bon comportement biomécanique et intégration esthétique satisfaisante.
Toutefois, la réalisation d’une facette unitaire est un traitement prothétique exigeant et complexe. A travers ce cas clinique, nous allons présenter l’approche clinique pour gérer la situation, de la première consultation jusqu’à la pose d’une facette unitaire.
Dans un premier temps, nous allons développer « notre approche thérapeutique » via une analyse esthétique de notre patiente ainsi que le plan de traitement choisi.
Dans un second temps, l’étiologie des dyschromies dentaires et leurs traitements seront exposés. Nous terminerons enfin par décrire les étapes de réalisation clinique de la facette ainsi que les traitements gingivaux et dentaires qui ont dû être préalablement réalisés.
1 : Présentation du cas clinique et analyse esthétique.
1.1 Présentation du cas et photos.
Mlle T., âgée de 25 ans, ostéopathe, en bonne santé générale, non fumeuse, se présente en consultation. Elle nous explique que « son composite jaunit et que son incisive centrale droite ne lui plait pas esthétiquement ».
L’anamnèse nous révèle que le traumatisme dentaire date de 1997, la patiente avait 6 ans lorsqu’elle a fracturé le tiers mésio-coronaire sans exposition pulpaire de son incisive. Elle avait été traitée au moyen d’un composite de classe IV selon la classification de Black1, vestibulo, occluso lingual. .
Quelques années plus tard, une nécrose de la dent avait conduit au traitement canalaire. La patiente revenait chez son praticien presque tous les ans pour refaire ce composite qui présentait une modification précoce de la teinte ainsi qu’une altération du joint.
La patiente n’est pas satisfaite du résultat esthétique et surtout peinée par la maintenance, elle souhaite savoir « ce qu’il est possible de faire ».
Lors de cette première consultation, nous avons réalisé un examen clinique minutieux qui a révélé : Au niveau Exobuccal :
La patiente présente un visage symétrique avec une égalité des étages. On remarque une lèvre supérieure assez fine avec un philtrum bien marqué.
Au niveau Endobuccal :
L’hygiène bucco-dentaire était correcte, mais un contrôle de plaque et une motivation à l’hygiène seront prodigués. Notre patiente présente un morphotype parodontal fin.
- Pour le Maxillaire :
La 11 est restaurée par un composite infiltré Vestibulo, occluso lingual.
On note une vestibulo-version des incisives latérales et palato-version des incisives centrales. L’arcade à une forme de lyre.
- Pour la Mandibule : Pas de foyers infectieux objectivés.
Sur le plan dentaire, la patiente ne présente pas de maladie carieuse ni parodontale.
En occlusion, notre patiente présente une béance antérieure. Sur le plan fonctionnel, nous suspectons une légère pulsion linguale.
Nous avons également réalisé un examen radiologique qui a révélé sur cette incisive centrale un traitement radiculaire non adéquat.
Figure 1 : Situation Initiale à la première consultation.
1.2 Présentation de l’approche thérapeutique et plan de traitement réalisé.
Après la première consultation, nous comprenons que la patiente souhaite le traitement ponctuel de son incisive centrale droite.Largement décrite par Tirlet et Attal 2, la préservation tissulaire est devenue aujourd’hui un préalable
indispensable à tout traitement de dentisterie moderne. Dans cet article, l’auteur présente le concept de « gradient thérapeutique ». L’idée principale est que les réponses thérapeutiques à la demande esthétique doivent se faire dans l’optique d’une préservation tissulaire maximale : de la plus conservatrice jusqu’à la plus mutilante.
Il est important d’impliquer notre patient dans le plan de traitement, surtout lorsqu’il est question d’esthétique : il faut bien écouter ses demandes, ses doléances, et bien s’assurer que le patient comprenne les différentes étapes du traitement et ce qu’elles impliquent.
Le gradient thérapeutique introduit cette notion de réévaluation : on essaye toujours de commencer par la thérapeutique la moins invasive puis d’en évaluer les résultats avec le patient. Si le résultat est favorable, le traitement est un succès et ce, avec une mutilation minimale. Dans le cas contraire, il est toujours temps de passer à une thérapeutique un peu plus invasive.
Figure 2 : Illustration du concept de gradient thérapeutique.
Source : Tirlet et Attal, « Le gradient thérapeutique : un concept médical pour les traitements esthétiques » , 2009.
2 Tirlet , G. et Attal, J. P., « Le gradient thérapeutique : un concept médical pour les traitements esthétiques. »
Moins mutilant
Plus mutilant
Préservation Tissulaire
Préservation Tissulaire
Orthodontie Éclaircissement Micro-abrasion Méga-abrasion Stratifications Facettes Inlays/Onlays Couronnes Périphériques Tirlet et Attal 2009
De cette conversation en découle une analyse esthétique préopératoire bien décrite dans la littérature. Nous allons essayer d’identifier les principaux critères esthétiques qui nous permettent de nous guider lors de notre analyse et donc d’en réaliser les corrections nécessaires.
1.3 Analyse esthétique préopératoire.
La demande esthétique de nos patients n’a jamais été aussi importante qu’aujourd’hui. Le poids des apparences joue un rôle très important et ne cesse de progresser.
Plusieurs études se sont intéressées à cette problématique :
Samorodnitzky et al 3 interrogent 407 patients d’âge moyen 21 ans à travers un questionnaire sur
l’apparence de leurs dents avec comme exemple de critère : l’apparence général de leurs dents, la couleur de leurs dents, l’alignement. Cette étude montre que 37,3% de ces patients ne sont pas satisfaits de leur apparence dentaire globale. La première cause de mécontentement concerne la
couleur pour 57 % des patients. L’alignement des dents vient en deuxième position avec 23,2 %.
Dans une seconde étude de 2016 l’équipe de Rossini G.4 analyse 5 articles sur les bases de données
en ligne qui ont été sélectionnés selon les critères d’inclusion des auteurs.
L’analyse de ces 5 articles qui traitent tous de l’esthétique dentaire chez les enfants entre 8 à 16 ans révèle un lien entre la perception sociale pendant l’enfance et l’adolescence, et l’esthétique du sourire : un sourire disgracieux durant l’enfance influencerait les interactions sociales de manière négative.
L’analyse préopératoire du sourire est incontournable dans le traitement esthétique, et permet de
définir grâce à des critères esthétiques prédéfinis, les points nécessitant ou non une correction lors de la réalisation clinique.
Les critères dentaires et gingivaux sont tous les deux aussi important en ce qui concerne l’harmonie du sourire.
Magne et Belser5 ont dressé une ‘check-list’ esthétique regroupant les critères fondamentaux
objectifs, et les critères subjectifs.
3 Samorodnitzky-Naveh, Geiger, et Levin, « Patients’ satisfaction with dental esthetics ».
4 Rossini et al., « Children’s perceptions of smile esthetics and their influence on social judgment ». 5 Magne et Belser, Bonded porcelain restorations in the anterior dentition.a biomimetic approach.
Figure 3 : La Check-list esthétique.
Source : Magne et Belser,Bonded porcelain restorations in the anterior dentition. A biomimetic approach, 2002.
Nous allons détailler ces critères dans un premier temps en dissociant l’aspect gingival puis dentaire et dans un second temps dans le même esprit que les auteurs, nous allons réaliser l’analyse esthétique de notre patiente.
1.3.1 Analyse gingivale :
Le traitement global d’un sourire répond à une harmonie complexe qui met en jeu les dents et leur rapport aux tissus environnants.
Avant toute restauration esthétique, il est important de s’assurer que le parodonte de notre patient est sain. Magne et Belser 6 considèrent la santé gingivale comme le critère principal.
On rappelle qu’une gencive saine est caractérisée par : - Une gencive marginale libre et rose corail.
- Une gencive attachée rose corail, et avec une texture piquetée en peau d’orange.
- Une muqueuse alvéolaire, située apicalement à la gencive attachée, mobile et de couleur rouge.
La fermeture des embrasures :
Une gencive saine présente des espaces interdentaires fermés par une papille gingivale.
La papille interdentaire est bordée apicalement par la crête alvéolaire, coronairement par la surface de contact interdentaire et latéralement par les faces proximales des dents adjacentes.
Une hygiène défectueuse ou une maladie parodontale peut conduire à une alvéolyse qui engendrera perte de papille.
Les Zénith gingivaux :
Le zénith est défini comme étant le point le plus apical du feston gingival. Il ne correspond pas forcément à son homologue dentaire.
Au niveau des incisives centrales: Il est situé en distal d’environ 1 mm par rapport à l’axe de la dent. Au niveau des incisives latérales : Il est décalé distalement de 0,4 mm par rapport à l’axe principal. Pour les canines, il est situé sur l’axe principal.
Figure 4 : Zénith gingivaux.
La ligne des collets :
Le collet de l’incisive latérale doit être plus coronaire de 1mm comparé au collet de l’incisive centrale et de la canine. Ce décalage crée le non alignement esthétique du sourire naturel, mais un trop grand décalage reste disharmonieux.
L’idéal est de retrouver un parallélisme entre :
- La ligne joignant le collet de la centrale et de la canine.
- Le bord supérieur de la lèvre inférieure.
- Le plan d’occlusion.
- Les lignes horizontales.
Figure 5 : Ligne des collets.
Source : Dr Sellem, 2017.
Après avoir décrit les critères esthétiques gingivaux, nous allons énumérer les critères esthétiques nous permettant de faire une analyse dentaire.
1.3.2 Analyse dentaire :
Surface des contacts interdentaires :
La position des contacts interdentaires dépend de la morphologie et de la position de la dent. Contrairement aux dents cuspidées, pour les dents antérieures nous parlons de surface de contact. Cette surface doit idéalement être de 50 % de la hauteur totale entre les incisives centrales, de 40 % entre l’incisive centrale et la latérale, et de 30 % entre la latérale et la canine.
La surface des contacts diminue donc progressivement de l’incisive centrale vers les dents postérieures et elle migre de plus en plus vers le sommet de la papille depuis la ligne médiane aux secteurs postérieurs.
Figure 6: Surface de contact et embrasures occlusales.
Source : Dr Sellem, 2017. Embrasures occlusales :
Elles sont constituées par les espaces plus ou moins ouverts formés par la convexité des faces proximales mésiales et distales de deux dents adjacentes.
Elles sont de forme triangulaire. Plus on s’éloigne de la ligne médiane, plus la taille et le volume des embrasures augmente, ce qui provoque la différence de hauteur des bords libres.
Axe de la dent :
Les axes des dents antérieures sont inclinés en mésial au niveau du bord libre, et en distal au niveau apical. Cette inclinaison semble croitre des incisives centrales aux canines.
L’orthodontie permet de traiter les axes dentaires. La variation des axes est fréquente et ne compromet pas toujours l’esthétique.
Figure 7 : Axes dentaires.
Dimensions de la dent :
Il est difficile de donner un nombre exact pour définir la dimension d’une dent.
En 1973, Lombardi7 fut le premier à parler du « nombre d’or » pour décrire les dimensions de la dent.
Les proportions des largeurs dans le sens frontal selon le « nombre d’or » sont : - 1,618 pour l’incisive centrale maxillaire.
- 1,0 pour l’incisive latérale.
- 0,618 pour la canine
Concernant l’incisive centrale maxillaire, Preston8 prouvera 20 ans plus tard que ce chiffre est réel
pour seulement 17% des individus.
Ce « nombre d’or » étant difficilement applicable, Lombardi7 préfèrera parler de la dominance des
incisives centrales. Elles doivent donc être proportionnées pour affirmer leur dominance. Les incisives centrales maxillaires sont dominantes. Leur symétrie est d’autant plus importante qu’on approche de l’axe sagittal médian.
Figure 8 : Dimensions de la dent.
Source : Dr Sellem, 2017.
7 Lombardi, « The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics ». 8 Preston, « The golden proportion revisited ».
Incisive centrale : Taille et Proportion
Magne et Belser9 ont rapporté la largeur moyenne d’une incisive centrale : 8,3 à 9,3 mm, et la longueur
moyenne de 10,4 à 11,2 mm. La largeur reste constante, mais la longueur peut diminuer avec l’âge à cause de l’attrition et de l’abrasion.
L’équipe de Sterret 10 a réalisé une étude chez des patients homme et femme caucasiens de plus de
20 ans avec une gencive saine afin d’évaluer la largeur, la longueur et le rapport largeur/longueur des dents du secteur antérieur. D’après les mesures sur des modèles en plâtre, les auteurs montrent que la largeur des incisives des hommes est supérieure à celle des femmes.
La largeur de l’incisive centrale est environ 80 % de sa longueur.
Figure 9 : L’incisive centrale.
Source : Dr Sellem, 2017. Forme des dents :
Pour l’incisive centrale la ligne de transition mésiale est relativement droite, alors que la ligne de transition distale est plus convexe. Cette incurvation donne la forme typique de la dent.
L’angle distal est arrondi. Le bord incisal peut être lisse ou irrégulier. Nous trouvons 3 types de formes11 :
- Carrée : Le secteur cervical et incisif est de même largeur.
- Triangulaire : Convergence du secteur cervical.
- Ovale : Diminution graduelle des deux secteurs.
9 Magne et Belser, Bonded porcelain restorations in the anterior dentition.a biomimetic approach.
10 Sterrett et al., « Width/length ratios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man ». 11 Williams, The temperamental selection of artificial teeth, a fallacy.
La forme de l’incisive latérale ressemble beaucoup à celle de la centrale, dans une proportion réduite. L’angle mésial est cependant plus arrondi que sur la centrale.
Figure 10 : Forme des dents.
Source : Dr Sellem, 2017.
Caractérisation de la dent :
La caractérisation d’une dent implique les phénomènes de réflexion / transmission (Opalescence/ transparence/ translucidité) de la lumière, ainsi que les zones de colorations type mamelon dentinaire, tâches de fluorose, fissures, facette d’abrasion…
Ces caractéristiques déterminent le caractère individuel de la dent.
Etat de surface de la dent :
La macrogéographie d’une dent a une composante horizontale et verticale.
Horizontalement, on remarque des petites stries fines parallèles entre elles à la surface de l’émail : ce sont les perikématies.
Verticalement, la macrogéographie est définie par la segmentation de la dent en plusieurs lobes. Elle peut être facilement objectivable en frottant parallèlement à un modèle en plâtre ou la dent du papier articulé fin.
La texture de la dent diminue avec l’âge, en résulte une dent d’apparence plus sombre car elle réfléchit moins la lumière.
Figure 11 : Macrogéographie de l’incisive.
Source : Dr Sellem, 2017.
1.3.3 Teinte
Comme l’ont expliqué Samorodnitzky et al12, les patients sont souvent focalisés sur la teinte de leurs
dents. La demande esthétique de nos patients est un motif de consultation de plus en plus fréquent dans notre exercice quotidien. Avoir des « dents blanches » peut être un signe de beauté, de santé et de jeunesse pour nos patients.
Dans certains pays comme les États-Unis, l’éclaircissement dentaire est devenu le traitement dentaire favori des patients13.
Une étude de Kershaw et coll14 qui a pour objectif d’évaluer les relations entre la couleur des dents et
la perception sociale, a montré que la couleur des dents a une influence sur les perceptions sociales. Ils ont demandé à 180 femmes patientes de remplir un questionnaire en notant sur des photographies de visages : la compétence sociale (popularité, sympathie, digne de confiance) et la capacité intellectuelle. Les visages avec des dents peu lumineuses ont été moins bien notés que ceux avec des dents lumineuses. Les « dents blanches » inspirent donc la «jeunesse » et la « propreté ».
Magne et Belser15 trouvent que la teinte est trop souvent considéré comme un « critère majeur de
réussite » d’une restauration, tandis que souvent, une petite erreur de teinte se remarquera que très
peu si les autres critères ont bien été respectés.
12 Samorodnitzky-Naveh, Geiger, et Levin, « Patients’ satisfaction with dental esthetics ». 13 Kwon et Wertz, « Review of the mechanism of tooth whitening ».
14 Kershaw, Newton, et Williams, « The influence of tooth colour on the perceptions of personal characteristics among female
dental patients : comparisons of unmodified, decayed and “whitened” teeth ».
1.3.4 Analyse préalable de notre situation.
Après avoir synthétisé les critères esthétiques gingivaux et dentaires, nous allons corréler ces critères avec ceux de notre patiente. Pour mieux présenter la situation, nous avons schématisé l’ensemble des critères que nous allons chercher à améliorer sur une photographie.
Ces critères seront analysés dans un premier temps sur le plan gingival, et dans un second temps sur le plan dentaire.
Figure 12 : Analyse gingivale et dentaire de notre patiente.
Source : Auteur, en collaboration avec le Dr Sellem, 2017. Sur le plan gingival :
Notre patiente présente une gencive saine, mais une ligne des collets non alignée. En effet, le collet de l’incisive latéral est plus haut que celui de l’incisive centrale, et le collet de notre incisive centrale dyschromiée est plus bas que celui de sa collatérale. Le zénith de notre 11 est trop mésialé.
Les latérales sont en position haute mais symétriques.
Sur le plan dentaire : L’analyse de la 11 montre :
- un diamètre mésio-distal plus large que sa collatérale. - Un bord libre plus court.
- Un angle distal assez anguleux. L’analyse de la 21 montre :
- Une légère rotation.
- Un bord libre qui présente une transparence marquée laissant apparaître les mamelons dentinaires, ainsi qu’une petite tache de fluorose.
- Une petite encoche sur le bord libre.
Les embrasures occlusales qui doivent normalement augmenter progressivement sont déjà très ouvertes à cause de la position haute des latérales.
1.4 Propositions thérapeutiques et plan de traitement choisi.
Après une analyse esthétique approfondie, plusieurs solutions thérapeutiques sont proposées à la patiente. Nous les avons présentées de la moins mutilante à plus mutilante :
• Solution 1 : Après un éclaircissement interne de la 11 et un éclaircissement externe des deux arcades,
nous lui proposons de réaliser de l’orthodontie et éventuellement de l’orthophonie pour corriger la tendance à la pulsion linguale. Notre patiente a déjà eu un traitement orthodontique plus jeune, elle ne souhaite pas recommencer ni prendre un avis.
• Solution 2 : Après un éclaircissement interne de la 11 et un éclaircissement externe des deux arcades,
nous proposons à la patiente de refaire le composite. La stratification de composite antérieure est une thérapeutique préservatrice qui permet de restaurer une telle perte de substance.
Plusieurs facteurs décisionnels appuient cette décision : - Patiente jeune : 25 ans.
- Possibilité d’un suivi dans le temps et d’une réintervention facile. - Obtention d’un résultat esthétique à un coût raisonnable.
Mais cette solution non invasive et rapide a été refusée par la patiente qui en avait assez de la maintenance que cela impliquait.
• Solution 3 : Après un éclaircissement interne de la 11 et un éclaircissement externe des deux arcades,
nous proposons à la patiente la réalisation d’une facette sur son incisive centrale droite. La facette s’inscrit dans une approche thérapeutique graduelle.
En effet, c’est une thérapeutique : - Ponctuelle et isolée
- Relativement rapide
- Peu mutilante
- Fiable16 dans le temps (Selon une étude de Fradeani et al qui met en évidence en faible taux
d’échec (5,7 %) en 12 ans)
- La réintervention sera aisée et toujours possible.
• Solution 4 : Restauration par couronne céramo-céramique : cette thérapeutique est envisageable,
mais beaucoup trop mutilante dans le cadre d’une dentisterie conservatrice comparée à la facette. Nous ne retenons donc pas cette solution.
Le rapport bénéfice/risque, ainsi que les avantages et inconvénients inhérents à chaque solution ont été présentés à la patiente. Cette dernière a pu choisir en toute connaissance de cause la solution thérapeutique la mieux adaptée à sa situation clinique et à ses possibilités financières.
La thérapeutique retenue sera la facette sur 11.
Voici le plan de traitement qui en découle :
1) Phase pré prothétique :
• L’assainissement parodontal.
Deux séances de détartrage sont programmées pour sensibiliser la patiente au contrôle de plaque et aux manœuvres d’hygiène bucco-dentaire.
• Le retraitement endodontique.
Nous retraitons endodontiquement la 11.
• Thérapeutique mixte d’éclaircissement : Interne et externe.
Apres le RTE, nous avons réalisé un éclaircissement interne avec du peroxyde de carbamide. Afin de potentialiser cette thérapeutique et d’améliorer l’harmonie du sourire, nous avons également réalisé un éclaircissement externe ambulatoire des deux arcades, en accord avec la patiente.
• Correction gingivale.
Les collets ne sont pas alignés, nous réalisons une légère gingivectomie au niveau de 11.
• Correction Forme de la dent.
Nous avons réalisé une stratification composite au niveau de la partie mésiale de la 21 afin de corriger le diamètre mésio-distal de la dent pour optimiser l’intégration esthétique de notre future facette.
2) Phase prothétique : Réalisation de la facette
Avant d’aborder les étapes cliniques de la réalisation de la facette, les différentes étiologies et traitements des dyschromies sont traités dans ce travail.
Il nous a semblé primordial d’expliquer la cause et comprendre ces dyschromies avant de chercher à les traiter.
2 : Dyschromies
2.1 Variations de la couleur de la dent naturelle
2.1.1 La dent naturelle
Selon Miara, 17 « La dent naturelle est une vraie mosaïque de couleurs autour d’une base blanc
jaunâtre ».
En effet, la dent est composée d’émail, de dentine et de pulpe, qui possèdent des propriétés optiques très différentes.
Au cours de la vie d’un individu, ces tissus subissent des modifications physiologiques, et « toute altération mécanique, chimique ou biologique d'un de ces tissus entraîne inévitablement une transformation de la couleur de la dent ».
La couleur d’une dent dépend donc de la structure et de l’épaisseur des tissus dont elle est constituée. Le facteur héréditaire joue également un rôle non négligeable dans la variation chromatique de la dent.
3 paramètres nous permettent de décrire la couleur d’une dent naturelle :
- La teinte : c’est la couleur en elle-même. Ce sera la longueur d’onde majoritairement réfléchie
par l’objet.
- La saturation : C’est le degré d’intensité ou de concentration d’une couleur et son mélange
avec du blanc. C’est la quantité de pigments contenus dans une couleur.
- La luminosité : c'est la capacité à réfléchir la lumière. Selon Aboudharam et coll. 18 en 2008,
elle « détermine le caractère plus ou moins sombre d'une couleur ». Le noir a une luminosité zéro et le blanc la luminosité maximale ».
D'autres propriétés optiques peuvent s'ajouter :
- La translucidité : c'est la capacité à laisser passer la lumière. Ce facteur est lié à la structure de
la dent. L'émail est très translucide de par sa structure cristalline.
- L'opalescence : la dent présente des couleurs variées en fonction de la position de
l’observateur.
17 Miara et Miara, Traitements des dyschromies en odontologie. 18 Aboudharam et al., « Éclaircissement dentaire ».
- La fluorescence : une dent exposée à un rayon ultra-violet restituera l'énergie absorbée sous
forme de lumière : on parle de fluorescence. Pour la dent, la lumière émise se situe dans le spectre visible.
2.1.2 Mécanisme des colorations
Comment pouvons-nous expliquer ces variations de colorations ?
Le mécanisme de coloration des dents est complexe, car il est multifactoriel et dure tout le long de la vie.
Les tissus minéralisés comme l’émail ou la dentine sont le siège de perpétuels échanges. Ils sont en relation avec la pulpe, donc avec le milieu sanguin, et également avec la salive via la cavité buccale. L’émail peut se colorer de par son état de surface poreux mais aussi grâce à des défauts de surface comme des fêlures ou des fissures. Ces défauts augmentent la perméabilité de l’émail et il n’est pas rare de voir des fêlures infiltrées de colorants externes.
Figure 13 : Incisive centrale avec fêlure sur la face vestibulaire – lumière polarisée.
Source : Dr Sellem, 2017.
Cette perméabilité de l’émail n’est pas le seul facteur d’échange avec les fluides. Les constituants organiques des zones interprismatiques sont aussi responsables : les pigments colorés des aliments et boissons se fixent aux groupes hydroxyles et aminés présents dans ces zones.
2.2 Etiologies des dyschromies
19Selon Faucher et coll. en 200120, « la dent présente une dyschromie si sa couleur s'écarte de sa couleur
d'origine».
Nous distinguons deux types de dyschromies : Les dyschromies extrinsèques, qui sont dues à des agents externes et qui atteignent la surface amélaire, et les dyschromies intrinsèques, qui sont liées au complexe organo-minéral de la dent et sont situées plus ou moins profondément dans l’émail ou la dentine.
2.2.1 Dyschromie extrinsèque
Ces colorations dites extrinsèques sont induites la plupart du temps par des éléments externes. Elles sont superficielles, et n’affectent en principe que la surface amélaire mais peuvent néanmoins toucher l’émail en profondeur et aller jusqu’au tissu dentinaire.
2.2.1.1
Colorations Alimentaires :
Elles sont principalement brunes, et sont dues aux colorants tanniques contenus dans les aliments et les boissons comme le vin, le café, le thé…
2.2.1.2 Coloration Tabagiques :
Elles sont brunes ou marron foncé et sont dues au tabac sous toutes ses formes : pipe, cigarette, cigare, ainsi que la marijuana.
2.2.1.3 Colorations bactériennes :
Elles sont dues à des bactéries chromogènes et sont responsables de colorations noires en ligne (Actinomyces), vertes en bandes (Penicillum), ou oranges (Flavobaterium Lutescens).
Ces colorations se situent en général au niveau des collets, et des faces vestibulaires et sont plutôt adhérentes.21
2.2.1.4 Colorations métalliques :
Elles peuvent être dues à des médicaments ou directement à des poussières de métaux. Les ions métalliques pénètrent dans les tissus dentaires, et entrainent alors une coloration permanente.
19 Miara et Miara, Traitements des dyschromies en odontologie.
20 Faucher et al., Les dyschromies dentaires : de l’éclaircissement aux facettes céramiques.
Ce sont des colorations très difficiles à éliminer : Nous parlons même de « tatouage ».
La couleur de la dyschromie dépend du métal en cause : Plutôt grise avec le mercure, elle sera noire avec le fer et l’argent, ainsi que verte avec le cuivre.
2.2.1.5 Colorations aux Antiseptiques :
- Colorations dues à la chlorhexidine : elle se retrouve dans de nombreux bain de bouche, dentifrice, vernis. Ces colorations brunes sont peu adhérentes à la surface amélaire et restent superficielles : il est donc facile de les éliminer (aéropolisseur,ultrasons).
- Colorations dues aux ammoniums quaternaires : présents dans les bains de bouches et dentifrices, ils provoquent également des colorations brunâtres.
2.2.2 Dyschromie intrinsèque
Ces colorations dites intrinsèques sont dues à l’incorporation de substances chromogènes dans l’organe amélo-dentinaire plus ou moins profondément.
On peut les classer en trois grandes catégories : Les colorations d’origine génétique, les colorations prénatales, et les colorations post-natales.
2.2.2.1 Les colorations d’origine génétiques :
Amélogénèse imparfaite :
C’est un trouble génétique qui touche les dents lactéales et définitives caractérisé par une épaisseur amincie d’émail (problème quantitatif et qualitatif d’émail).
Dentinogénèse imparfaite :
C’est une maladie héréditaire qui touche la formation de la dentine. Elle est due à une anomalie du collagène de type I avec un mode de transmission autosomique dominant. Les deux dentitions peuvent être touchées.
Les dents sont en général translucides, opalescentes, avec une lumière canalaire réduite, des racines courtes. Ce sont des dents fragiles, susceptibles à la fracture, de couleur gris-bleu ou brun-violet.
2.2.2.2 Les colorations d’origine prénatales et postnatales.
Pré natales :
Elles peuvent faire suite à des maladies contractées par la mère : Anémie importante, syphilis, rubéole ou à des médicaments pris par la mère : Tétracyclines, Fluor.
Post natales :
On distingue les colorations pré – éruptives et post éruptives.
Dyschromie pré éruptives
1) Colorations dues à la prise de Tétracyclines :
La tétracycline est un antibiotique de la famille des cyclines, à large spectre. Longuement prescrits durant les années 50, ce n’est qu’en 1963 que la Fédération dentaire internationale (FDI) met en garde sur l’utilisation des tétracyclines chez la femme enceinte et l’enfant avant 12 ans.
Les anomalies sont variables : d’une simple coloration jaune uniforme à des bandes grises brunes plus ou moins soutenues. Dans les cas les plus sévères on peut constater une dysplasie de l ‘émail.
Cette dyschromie associée est due à une réaction entre la tétracycline et les ions calcium : un complexe tétracycline – orthophosphate de zinc se créé, pouvant s’incorporer aux cristaux d’hydroxyapatite lors de la minéralisation de la dent. Les tétracyclines peuvent aussi emprunter la voie sanguine et migrer jusqu’à la dentine, produisant ainsi de nouveaux complexes tétracycline-calcium qui, par photo-oxydation, pourraient être la cause des récidives de colorations suite à un traitement d’éclaircissement ayant fonctionné.
2) Fluorose :
La fluorose peut être définie comme une altération des tissus durs de la dent par excès de fluorures. Le fluor est une protection efficace contre la carie si on l’utilise à faible dose.
En cas de surdosage, il peut être responsable de taches blanchâtres, de colorations brunes, de voile… et dans les cas les plus sévères, de dysplasies caractéristiques avec effet piqueté.
Selon la gravité de l'atteinte, plusieurs classifications ont été proposées pour décrire les fluoroses. L'index de Dean22 est le plus simple d'utilisation. Il distingue 6 degrés d'altération de la dent, selon la
gravité des symptômes cliniques : 1. Aucun signe visible
2. Suspicion de fluorose : quelques taches blanches ou points blancs
3. Fluorose très faible : petites taches opaques blanches, couvrant jusqu'à 25% de la surface amélaire
4. Fluorose faible : les taches blanches opaques couvrent jusqu'à 50% de la surface amélaire. L’émail adjacent présente une couleur bleutée. Présence de quelques taches brunes sur les incisives maxillaires.
5. Fluorose modérée : Toutes les surfaces dentaires sont concernées, avec des colorations importantes: taches brunes et plages de « fumée » blanche, ainsi que des piquetés de surface.
6. Fluorose sévère : forme hypoplasique et abrasion occlusale. Les piquetés sont plus profonds. Les colorations vont du brun au noir.
Dyschromies post éruptives Colorations dues à l’âge :
Le vieillissement entraine un remaniement des différents tissus : l’émail, la dentine et la pulpe. On parle de vieillissement dentaire, ou sénescence.
- La pulpe : le volume pulpaire évolue avec l’âge. La périphérie de la chambre pulpaire est
responsable de la Dentinogénèse tout au long de la vie, et son volume diminue avec l’âge. Il est fréquent de voir des patients âgés avec des chambres pulpaires rétractées.
- La dentine : elle est principalement responsable de la teinte de la dent. L’opacité de la dentine
est due à sa faible minéralisation et à sa forte proportion de substance organique. Ce tissu évolue par la formation de dentine secondaire physiologique et de dentine réactionnelle. Elles auront pour conséquence une modification de la teinte de la dent.
- L’émail : Ce tissu est le plus minéralisé du corps humain. Ce fort degré de minéralisation rend
l’émail translucide, cassant, dur.
Les propriétés de l’émail dépendent de différents facteurs : sa composition, sa structure, son état de surface ainsi que son épaisseur. Avec l’âge, l’émail devient plus lisse et plus fin : la dentine est de plus en plus visible par transparence, on constate donc une évolution de la teinte.
C’est l’épaisseur, la structure et la composition de ces tissus qui donnent la teinte à la dent : ainsi la couleur de la dent évolue.
Les différents paramètres tels que la teinte, la saturation, la luminosité et la translucidité sont modifiés au fur et à mesure du vieillissement.
Les colorations liées au vieillissement sont sensibles aux thérapeutiques d’éclaircissement. En effet la personne âgée est un patient idéal pour le traitement d’éclaircissement : car rétraction pulpaire qui diminue la sensibilité, et faible épaisseur amélaire qui permet un passage rapide des ions oxydants.
Colorations dues à un traumatisme :
Après un traumatisme, on peut observer une hémorragie pulpaire plus ou moins importante.
Environ 15% du volume de la pulpe est occupée par des capillaires sanguins. Ces derniers contiennent des érythrocytes.
- Si l’hémorragie est localisée : Le sang rentre dans les tubulis et se dégrade en libérant de
l’hémoglobine qui libère a son tour des ions Fe2+. Ces ions s’oxydent et colorent la dent en gris foncé. De plus, lors d’un choc on remarque une réponse pulpaire majeure avec une production de dentine secondaire qui peut oblitérer la lumière pulpaire dans les cas extrêmes. La dent apparaît donc plus saturée, plus opaque, et grise orangée. Les traitements d’éclaircissement sont peu efficaces dans ce cas de figure.
- Si l’hémorragie est importante : On peut voir immédiatement une couleur rouge sous l’émail,
signe de présence de sang dans les tubulis. L’intensité de la coloration dépend du délai entre la perte de vitalité de la dent et le traitement endodontique. La dent peut passer par différentes couleurs : roses, oranges, marrons, bleues, grises...
Si le traitement endodontique de la dent n’est pas réalisé rapidement, des produits de la nécrose du nerf deviennent gris-brun et peuvent infiltrer les tissus dentaires.
Les traitements d’éclaircissement fonctionnent relativement bien sur ces colorants.
Figure 14 : Incisive centrale dyschromiée suite à un traumatisme.
Colorations dues aux traitements dentaires :
Dans environ 1 cas sur 2, les colorations sont dues aux caries dentaires et leurs traitements. - Les caries :
Elles sont une des premières causes des pigmentations inesthétiques. La cavité doit donc être bien nettoyée avec précaution avant l’obturation. En effet la dentine réactionnelle de couleur cuir brun peut par translucidité colorer la dent restaurée.
- Le traitement endodontique :
Lors d’un traitement endodontique, une préparation et un nettoyage soigneux du canal radiculaire sont indispensables : en effet, une élimination incomplète des tissus (mauvaise ouverture de la cavité d’accès ou mauvaise mise en forme des canaux) peut être à l’origine de colorations. Les ciments d’obturation canalaire comme le ciment oxyde de Zinc-Eugénol peuvent également infiltrer les tissus dentaires et provoquer une coloration grise.
Les traitements d’éclaircissement marchent relativement bien sur ce type de coloration, en revanche afin d’éviter la récidive, il est préférable de refaire le traitement endodontique.
- Matériau de restauration :
L’amalgame d’argent, provoque par corrosion des colorations plus ou moins importantes des dents et des tissus environnants. Nous parlons « tatouage ». L’intensité des colorations dépend de l’étanchéité des bords de l’obturation, de l’alliage utilisé et de son mode d’application . La corrosion des alliages joue un grand rôle dans les colorations dentaires, et la présence simultanée de différents alliages augmente les risques.
Les composites : Les composites étant poreux, il n’est pas rare qu’ils se colorent et s’infiltrent avec le temps.
2.3 Les traitements des colorations
Il existe 5 méthodes pour traiter les colorations : le blanchiment chimique, la micro-abrasion, les composites en méthode directe, les facettes, les couronnes. Nous ne parlerons ici que du traitement chimique des colorations.
Les indications des traitements d’éclaircissement concernent un grand nombre de dyschromies. Avant toute chose, il est obligatoire de réaliser un examen clinique minutieux sur le plan dentaire et parodontal. Ensuite, il faut déterminer l’origine de la coloration, sa forme, son degré. Il faut également bien cerner la demande esthétique du patient.
Les indications des traitements d’éclaircissement concernent aussi bien les colorations naturelles que les colorations pathologiques.
Les contre-indications sont rares, mais existent quand même : Dysplasies, usures, fêlures profondes, atteinte parodontale sévère, polycaries, femme enceinte/allaitant, patient allergique à l’un des composants du produit d’éclaircissement.
Après avoir développé les différentes dyschromies et leurs étiologies, nous allons décrire les différents traitements chimiques d’éclaircissement.
2.3.1 Les agents éclaircissants.
Tous les produits chimiques d’éclaircissement des dents vitales et non vitales sont basés sur la production d’un agent fortement oxydant qui va pénétrer la dent et aller au contact des pigments colorants.
Il existe 3 types d’agents éclaircissants régulièrement utilisés :
- Le peroxyde d’hydrogène :
Pour agir, il faut que le peroxyde d’hydrogène se décompose sous l’action de lumière, chaleur ou activateur chimique. Se déroule un phénomène oxydant, auquel se rajoute un phénomène détersif dû à la libération d’oxygène. Le peroxyde d’hydrogène agit en surface et en profondeur. Il n’a aucune action abrasive, quelque soit sa concentration.
- Le peroxyde de carbamide :
Il est également connu sous le nom de peroxyde d’urée. C’est le plus utilisé dans les systèmes actuels d’éclaircissement chimique sur dent vivante. Son action est relativement simple : au contact de la salive et de la chaleur buccale, il se décompose lentement en urée et H2O2. Le produit se présente sous forme de gel. En ambulatoire, on utilise des concentrations de 10%,15%,20%.
- Le perborate de sodium :
Le perborate se présente sous forme d’une poudre de couleur blanche cristalline, soluble dans l’eau, avec des propriétés antiseptiques. En présence d’eau, se forme un composé de métaborate de sodium et de peroxyde d’hydrogène qui initie un processus d’oxydation des colorations internes.
Nous détaillerons les différents temps de la mise en œuvre de ce produit après.
2.3.2 Eclaircissement sur dent vitale
Nous avons aujourd’hui le choix entre deux techniques :
- La technique ambulatoire avec gouttière et produit faiblement concentré.
- La technique immédiate au fauteuil qui utilise des produits fortement concentrés.
La réglementation européenne actuellement en vigueur, permet au chirurgien-dentiste d’utiliser des concentrations de peroxyde d’hydrogène jusqu’à 6%.23
Nous retenons donc la technique ambulatoire avec gouttières.
Nous détaillerons les étapes de l’éclaircissement externe dans la partie suivante de ce travail.
2.3.3 Eclaircissement sur dent non vitale
La technique ambulatoire, consiste à mettre dans la cavité d’accès un agent éclaircissant.
Depuis plusieurs années, l’utilisation du perborate avec de l’eau distillée était préconisée, mais cette substance chimique a récemment été classée CMR (cancérigène, mutagène, toxique pour la reproduction)24.
De plus, la littérature ayant relevé un nombre important de résorptions externes incontrôlées25 avec
le peroxyde d’hydrogène, nous décidons d’utiliser du peroxyde de carbamide à 10% pour notre traitement.
Nous détaillerons les étapes de l’éclaircissement interne dans la partie suivante de ce travail.
Nous allons maintenant parler des mises en conditions préalables de notre incisive centrale avant la réalisation de la facette.
23Journal officiel de la république française. et Legifrance, Arrêté du 24 août 2012 modifiant l’arrêté du 6 février 2001 fixant
la liste des substances qui ne peuvent être utilisées dans les produits cosmétiques en dehors des restrictions et conditions fixées par cette liste.
24 Institut national de recherche et de sécurité, « Fiche DEMETER Perborate de sodium . N° DEM 126 ». 25 Goldberg, Grootveld, et Lynch, « undesirable and adverse effects of tooth-whitening products ».
3 : Traitements préalables
Comme observé lors de l’analyse clinique esthétique de notre patiente, nous allons améliorer le contexte en essayant :
- De jouer sur la teinte de la dent en interne, puis en externe.
- En réalisant un aménagement gingival de la 11.
- En réalisant un aménagement dentaire du diamètre mésio-distal de la 21.
3.1 Correction de la dyschromie
Nous avons choisis dans notre cas, de procéder à un éclaircissement interne et de coupler ce traitement à un traitement d’éclaircissement externe des deux arcades, afin d’harmoniser le résultat final.
3.1.1. Éclaircissement interne
Le blanchiment interne des dents dépulpées avec du peroxyde d’hydrogène a été introduit au 19e
siècle. Chez notre patiente, l’éclaircissement interne est indiqué car la dyschromie est due à des pigments organiques qui répondent bien à ce traitement. La dyschromie étant ancienne, elle concerne également une partie de la portion radiculaire, et elle est d’autant plus visible que notre patiente à un parodonte de type fin.
3.1.1.1. Protocole opératoire.
26Après avoir contrôlé radiographiquement la qualité du traitement radiculaire, nous prenons quelques photographies de la situation initiale de la dent.
La dent est isolée avec une digue classique, puis on réalise une cavité corono-radiculaire jusqu'à 3mm au-delà de la jonction amélo-cémentaire. La patiente ayant un parodonte très fin, nous décidons d’étendre l’éclaircissement jusqu'à la partie radiculaire haute pour ne pas avoir de colorations disgracieuse à travers la gencive.
Nous nettoyons soigneusement la cavité coronaire à l’aide d’une fraise boule carbure de tungstène. Il ne faut laisser aucun résidu pulpaire, ni de ciment canalaire, qui pourraient être à l’origine d’une récidive de la dyschromie.
Nous avons mis un « bouchon » de 1 mm environ de Ciment verre ionomère de restauration afin d’assurer une double étanchéité : d’un point de vue bactérien et d’un point de vue diffusion du produit d’éclaircissement en apical ou cervical externe.
Nous utilisons dans ce cas du peroxyde de carbamide à 10%. La fermeture provisoire de la dent est réalisée avec un CVI.
Le peroxyde de carbamide est renouvelé à 24 - 48 heures. A la 3e séance, nous avons trouvé l’éclaircissement satisfaisant.
Nous avons alors rincé abondamment, mis une obturation provisoire et nous avons préféré attendre trois semaines pour avoir un collage amélo-dentinaire optimal. En effet, le relargage de résidus oxygénés inhibe la polymérisation du composite.27
Après 3 semaines, nous avons alors déposé la restauration provisoire et refermé avec un composite stratifié pour l’obturation finale. Nous avons choisi un composite clair et assez opaque pour éviter d’affaiblir la luminosité de la dent.
Des photographies de fin de traitement et des radiographies ont été réalisées.
Figure 15 : Différentes étapes de l’éclaircissement interne.
Source : Auteur, 2017.
A : Nettoyage de la cavité corono-radiculaire
B : Bouchon de CVI et mise en place du gel de peroxyde de carbamide C : Mise en place d’un CVI en obturation temporaire
La patiente était satisfaite du résultat. La dent n’est cependant pas assez lumineuse. Une deuxième étape d’éclaircissement externe des deux arcades est nécessaire.
Figure 16 : Avant et Après éclaircissement interne.
Source : Auteur, 2017.
A : Dent dépulpée : dyschromie due à la dépulpation suite à un traumatisme. B : Mise en place du champ opératoire
C : Cavité d’accès après l’application de l’agent éclaircissant. D : Résultat à 15 jours de traitement.
3.1.2. Eclaircissement externe
3.1.3.1. Protocoles.
28 Première séance :
Après avoir discuté avec notre patiente de ses attentes esthétiques, nous avons procédé à un nettoyage minutieux des surfaces dentaires : le produit est plus efficace s’il est en contact direct avec les surfaces dentaire.
Nous avons ensuite réalisé quelques photographies et évalué la teinte initiale avec un teintier. Une empreinte maxillaire et mandibulaire à l’alginate est réalisée. Les collets des dents doivent être parfaitement enregistrés pour avoir une belle adaptation de la gouttière.
Phase de laboratoire :
Nous réalisons des gouttières sans réservoirs car Javaheri et coll.29 ont démontrés que les réservoirs
n’augmentent pas l’efficacité du traitement.
Le prothésiste réalise le thermoformage de la gouttière par aspiration avec une feuille en polyvinyle de 0,7 à 1mm d’épaisseur. Le découpage de la gouttière se fait à 2mm des collets avec un bistouri
Deuxième séance :
Nous vérifions l’adaptation des gouttières, leur herméticité et qu’elles ne blessent pas la patiente. Nous utilisons comme agent éclaircissant du peroxyde de carbamide à 10%
Nous avons préconisé à notre patiente de porter les gouttières avec 1/3 de seringue 90 minutes après le brossage du soir pendant 3 semaines.
Troisième séance :
Nous avons revu notre patiente après 3 semaines de traitement. La patiente n’ayant pas été très observante à cause des vacances, nous avons décidé de prolonger le traitement d’une semaine.
Quatrième séance :
Après une semaine supplémentaire, nous réalisons un contrôle de la teinte et un polissage des dents. Des photographies sont réalisées avec le teintier. Notre patiente est satisfaite de son éclaircissement qui a bien fonctionné, et n’a présenté aucune sensibilités per et post opératoires.
Après avoir agit sur la teinte, qui est, comme l’ont montré les études, le critère le plus important pour le patient, nous allons maintenant évoquer les agencements dentaires et gingivaux réalisés.
3.2 Correction de la forme
Le diamètre mésio-distal de notre 11 est légèrement plus large que celui de sa contro-latérale. Afin d’harmoniser la forme de ces deux incisives, nous avons rajouté du composite (Geanial, teinte AE) en mésial de la 21.
