De l'impact écologique au risque infectieux

é d i t o r i a l

De l'impact écologique

a u risque infectieux

e t al. (page 24 de ce numéro), s o u l i g n e q u e le r i s q u e d e p r o -lifération d e c e t y p e d e l e v u r e s d a n s les selles e s t lié à l'in-t e n s i l'in-t é d e s e f f e l'in-t s d e s a n l'in-t i b i o l'in-t i q u e s s u r la flore d i g e s l'in-t i v e e l'in-t a u n o m b r e d e t r a i t e m e n t s r e ç u s . L a p r o l i f é r a t i o n d e C. albicans e s t d o n c u n e c o n s é q u e n c e q u a s i m é c a n i q u e d u s p e c t r e d ' a c -tivité d e l ' a n t i b i o t i q u e r e ç u . L ' i m p a c t p a t h o l o g i q u e e s t lié à la s o u c h e c o n s i d é r é e e t s u r t o u t à l'altération é v e n t u e l l e d e s c a p a c i t é s d e d é f e n s e d e l'hôte. E n soi, s u r u n t e r r a i n n o r m a l , les c o m p t e s é l e v é s d e C. albicans n e s o n t p a s liés à la s u r v e n u e d ' u n e d i a r r h é e p o s t - a n t i b i o t i q u e [ 2 ]. Il s'agit là d ' u n e x e m p l e d a n s l e q u e l les a n t i b i o t i q u e s a n t i b a c t é r i e n s f a v o r i s e n t la p r o -lifération d e m i c r o - o r g a n i s m e s , s a n s s é l e c t i o n d e r é s i s t a n c e , a v e c u n i m p a c t p a t h o l o g i q u e t r è s r é d u i t . L a c o n s é q u e n c e m a j e u r e d e la p r o l i f é r a t i o n d e s l e v u r e s e s t d o n c le r i s q u e d e t r a n s m i s s i o n n o s o c o m i a l e . U n d e u x i è m e e x e m p l e e s t celui d e s e n t é r o c o q u e s r é s i s t a n t s à la v a n c o m y c i n e ( V R E ) , d i s c u t é d a n s l'article d e D . S k u r n i k et al.

(page 13 de ce numéro). D a n s c e c a s , les a n t i b i o t i q u e s j o u e n t

u n rôle m a j e u r d a n s la s é l e c t i o n d e s o u c h e s a y a n t a c q u i s d e s f a c t e u r s d e r é s i s t a n c e p a r t r a n s f e r t h o r i z o n t a l à partir d ' a u t r e s e s p è c e s b a c t é r i e n n e s . L ' h y p o t h è s e a é t é faite q u e d e s clusters p r é a s s e m b l é s d e g è n e s d e r é s i s t a n c e a u x g l y c o p e p t i d e s p o u r -r a i e n t p -r o v e n i -r d e b a c t é -r i e s p -r o d u c t -r i c e s d e v a n c o m y c i n e , soit d i r e c t e m e n t soit p l u s p r o b a b l e m e n t à t r a v e r s u n a n c ê t r e c o m m u n

M / S hors série n ° 5, vol. 24, août-septembre 2008 3

o u p a r l ' i n t e r m é d i a i r e d e b a c t é r i e s p a t h o g è n e s , telles q u e Liste-ria et s t a p h y l o c o q u e s . L e s t r a n s f e r t s h o r i z o n t a u x d e g è n e s , les r e c o m b i n a i s o n s , o n t c e r t a i n e m e n t j o u é u n rôle d a n s le p r o c e s s u s d e m o n d i a l i s a t i o n d e la r é s i s t a n c e a c t u e l l e m e n t o b s e r v é . L e s d o n n é e s a c q u i s e s r é c e m m e n t m o n t r e n t b i e n q u e les e n t é r o c o -q u e s s o n t c a p a b l e s d e r é g u l e r l ' e x p r e s s i o n d e leurs g è n e s d e v i r u l e n c e e n f o n c t i o n d e s c o n d i t i o n s e n v i r o n n e m e n t a l e s [ 3 ]. L a r é s i s t a n c e n e s e m b l e p a s c o n f é r e r à c e s s o u c h e s u n d é s a v a n t a g e q u e l c o n q u e e n t e r m e s d e v i r u l e n c e . L a c o n s é q u e n c e m a j e u r e d e la s é l e c t i o n d e s V R E e s t é c o l o g i q u e , p a r la c r é a t i o n d ' u n r é s e r -voir d e f a c t e u r s d e r é s i s t a n c e é v e n t u e l l e m e n t t r a n s m i s s i b l e s à d ' a u t r e s e s p è c e s , s t a p h y l o c o q u e s n o t a m m e n t . H e u r e u s e m e n t , s t a p h y l o c o q u e s e t V R E o n t d e s h a b i t a t s h u m a i n s d i f f é r e n t s r é d u i s a n t la p r o b a b i l i t é d e s é c h a n g e s d e m a t é r i e l s g é n é t i q u e s , qui p o u r a u t a n t n'est p a s nulle, les p a t i e n t s c o l o n i s é s j o u a n t le rôle d e r é s e r v o i r d e p a t h o g è n e s et d e f a c t e u r s d e r é s i s t a n c e . U n n o m b r e limité d e p a t i e n t s c o l o n i s é s p a r V R E , s o u s l'effet s é l e c t i o n n a n t d e c e r t a i n s a n t i b i o t i q u e s o u à la s u i t e d ' u n e t r a n s m i s -s i o n n o -s o c o m i a l e d a n -s le-s u n i t é -s d ' h é m a t o l o g i e , c a n c é r o l o g i e , d e s o i n s intensifs o u d a n s les s u i t e s d ' u n e g r e f f e d ' o r g a n e , s o n t s u s c e p t i b l e s d e d é v e l o p p e r u n e i n f e c t i o n l o c a l e o u s y s t é m i q u e d o n t le t r a i t e m e n t e s t r e n d u difficile p a r la m u l t i r é s i s t a n c e . L e s d e r n i è r e s a n n é e s n o u s o n t a p p r i s q u e les d i f f é r e n c e s o b s e r v é e s e n A m é r i q u e d u N o r d et e n E u r o p e q u a n t à l ' é p i d é m i o l o g i e d e s V R E s ' e x p l i q u a i e n t p a r d e s h a b i t u d e s t h é r a p e u t i q u e s d i f f é r e n t e s e n p a t h o l o g i e h u m a i n e ( u t i l i s a t i o n d e la v a n c o m y c i n e o r a l e d a n s le t r a i t e m e n t d e s d i a r r h é e s à Clostridium difficile) o u p a r d e s p r a t i q u e s d i f f é r e n t e s d a n s le d o m a i n e d e l'utilisation d e s g l y c o p e p t i d e s c h e z les a n i m a u x . E n fait, la s i t u a t i o n r i s q u e d e c h a n g e r a v e c la m o n d i a l i s a t i o n d ' u n e l i g n é e g é n é t i q u e p a r t i c u -lière d'Enterococcus faecium ( c o m p l e x - 1 7 ) c a r a c t é r i s é e p a r la r é s i s t a n c e à l'ampicilline, u n îlot d e p a t h o g é n i c i t é et la s u r v e n u e d ' é p i d é m i e s h o s p i t a l i è r e s . U n e g r a n d e a t t e n t i o n d e v r a i t ê t r e p o r t é e à c e t t e s o u s - p o p u l a t i o n t r è s p a r t i c u l i è r e [ 4 ]. L e p e s s i -m i s -m e s'accroît a u v u d e c e r t a i n s r é s u l t a t s i n d i q u a n t q u e d e tels p o t e n t i e l s s o n t é g a l e m e n t p r é s e n t s c h e z £. faecalis [ 3 ]. Lié i n d i r e c t e m e n t a u c a s p r é c é d e n t , l ' e x e m p l e d e Clostridium difficile ( n o n a b o r d é d a n s c e n u m é r o ) c o r r e s p o n d v r a i s e m -b l a -b l e m e n t à la p r e m i è r e é t a p e d e la m o n d i a l i s a t i o n d e la r é s i s t a n c e d é j à d i s c u t é e , celle d e la p é r i o d e d e m o n o c l o n a l i t é . E n e f f e t , a u x E t a t s - U n i s d ' a b o r d , e t e n s u i t e d a n s d e n o m b r e u x p a y s , o n a v u é m e r g e r u n e s o u c h e r é s i s t a n t e et v i r u l e n t e , r e s -p o n s a b l e d ' i n f e c t i o n s -p l u s f r é q u e n t e s e t -p l u s s é v è r e s . C e t t e s o u c h e d e r i b o t y p e 0 2 7 , t o x i n o t y p e III e s t h y p e r p r o d u c t r i c e d e s t o x i n e s A e t B e t e x p r i m e u n h a u t n i v e a u d e r é s i s t a n c e a u x f l u o r o q u i n o l o n e s . L a c l i n d a m y c i n e e t les c é p h a l o s p o r i n e s d e 3e g é n é r a t i o n j o u e n t u n rôle i m p o r t a n t d a n s la s é l e c t i o n d e c e t t e s o u c h e . L a r é s i s t a n c e à la c l i n d a m y c i n e o u a u x f l u o r o q u i n o -l o n e s d e -la s o u c h e a u g m e n t e -le r i s q u e d e s a s é -l e c t i o n p a r c e s a n t i b i o t i q u e s . C l a i r e m e n t c e t e x e m p l e p o s e le p r o b l è m e d e la r e l a t i o n r é s i s t a n c e / t r a n s m i s s i b i l i t é , é t a n t d o n n é la f r é q u e n c e d e l'infection d a n s les i n s t i t u t i o n s t o u c h é e s . L e c a s d e s s t a p h y l o c o q u e s r é s i s t a n t s à la m é t i c i l l i n e ( S A R M ) e s t d i s c u t é à la f o i s p a r R o l a n d L e c l e r c q (page 32 de ce

numéro) et H e n r i B . D r u g e o n (page 18 de ce numéro). Il n o u s

e s t d é m o n t r é q u e les a n t i b i o t i q u e s j o u e n t u n rôle m a j e u r , n o n s e u l e m e n t d a n s la s é l e c t i o n d e s o u c h e s r é s i s t a n t e s , m a i s a u s s i d a n s la f r é q u e n c e d u p o r t a g e n a s a l . C e d e r n i e r e s t u n f a c t e u r d e m o r b i d i t é c h e z c e r t a i n s p a t i e n t s ( n o t a m m e n t h é m o d i a l y s é s et p a t i e n t s c h i r u r g i c a u x ) e t a u s s i d e d i s s é m i n a t i o n d e s o u c h e s é v e n t u e l l e m e n t r é s i s t a n t e s . D e u x s i t u a t i o n s é p i d é m i o l o g i q u e s d i f f é r e n t e s c a r a c t é r i s e n t les S A R M à l ' h e u r e a c t u e l l e : celle d e s s t a p h y l o c o q u e s h o s p i t a l i e r s e t celle d e s S A R M c o m m u n a u t a i -res, p r o b l è m e é m e r g e n t q u i d e v i e n t , a u m o i n s d a n s c e r t a i n s p a y s , p a r t i c u l i è r e m e n t p r é o c c u p a n t . R o l a n d L e c l e r c q r a p p e l l e les c a r a c t é r i s t i q u e s m i c r o b i o l o g i q u e s q u i les o p p o s e n t q u a n t à l ' e x p r e s s i o n e t a u x m é c a n i s m e s d e la r é s i s t a n c e . Il e s t é t a b l i q u ' à partir d ' e n v i r o n 3,5 % d e p o r t e u r s d e S A R M h o s p i t a l i e r s , la s é l e c t i o n ( e t la t r a n s m i s s i o n ) s ' o p è r e n t p l u s o u m o i n s f a c i l e -m e n t s e l o n le c o û t b i o l o g i q u e r e p r é s e n t é p o u r la b a c t é r i e p a r l ' a c q u i s i t i o n d e s f a c t e u r s d e r é s i s t a n c e . L e s u c c è s é p i d é m i o l o g i q u e d e s c l o n e s d e S A R M c o m m u n a u t a i r e s a c t u e l l e m e n t r e n -c o n t r é s d e f a ç o n t r è s h é t é r o g è n e d a n s le m o n d e , p a r a î t b i e n lié à p l u s i e u r s f a c t e u r s c o n j u g u é s : r é s i s t a n c e a u x a n t i b i o t i q u e s , t r o p i s m e c u t a n é , v i r u l e n c e a c c r u e p a r la p r é s e n c e d e la l e u c o -c i d i n e d e P a n t o n - V a l e n t i n e e t d ' a u t r e s g è n e s d e v i r u l e n -c e , a u t r a n s f e r t le p l u s s o u v e n t h o r i z o n t a l , n o t a m m e n t à partir d ' é l é -m e n t s a c c e s s o i r e s t r è s -m o b i l e s . Il p a r a î t a u j o u r d ' h u i e s s e n t i e l d e s u r v e i l l e r é t r o i t e m e n t le d é v e l o p p e m e n t d e c e s c l o n e s r é s i s t a n t s e t v i r u l e n t s d a n s la c o m m u n a u t é p o u r m o d i f i e r le c a s é c h é a n t les s c h é m a s d e t r a i t e m e n t d e p r e m i è r e i n t e n t i o n d e s i n f e c t i o n s c o m m u n a u t a i r e s à s t a p h y l o c o q u e s , n o t a m m e n t c u t a n é e s et r e s p i r a t o i r e s . L e s r e l a t i o n s e n t r e a n t i b i o t h é r a p i e e t r é s i s t a n c e o n t t o u t p a r t i c u l i è r e m e n t é t é é t u d i é e s s u r le m o d è l e d u p n e u m o c o q u e . Il e s t m a i n t e n a n t clair q u e la r é s i s t a n c e ( o u la s e n s i b i l i t é d i m i n u é e ) a u x p é n i c i l l i n e s c o n s t i t u e u n f a c t e u r d e r i s q u e p o u r l ' a p p a r i t i o n d e r é s i s t a n c e s s u p p l é m e n t a i r e s . L'article d e P a u l L é o p h o n t e (page 7 de ce numéro) a n a l y s e la r e l a t i o n e n t r e é c h e c c l i n i q u e et r é s i s t a n c e d u p n e u m o c o q u e d o n t l ' e x p r e s s i o n e s t t r è s f o r t e p o u r les m a c r o l i d e s e t les f l u o r o q u i n o l o n e s , p l u s difficile à c e r n e r p o u r d e s r a i s o n s p h a r m a c o c i n é t i q u e s p o u r les P - l a c t a m i n e s d a n s les i n f e c t i o n s r e s p i r a t o i r e s b a s s e s , e n r e v a n c h e é v i d e n t e p o u r les m ê m e s a n t i b i o t i q u e s d a n s les i n f e c t i o n s n e u r o - m é n i n g é e s . Il e s t r a p p e l é q u e les s c h é m a s t h é r a p e u t i q u e s a c t u e l s d a n s les p n e u m o n i e s à p n e u m o c o q u e s p e r m e t t e n t d e faire f a c e à d e s n i v e a u x r e l a t i v e m e n t é l e v é s d e r é s i s t a n c e q u i r e s t e n t e x c e p t i o n n e l s . T r o i s c o m m e n t a i r e s p e u v e n t ê t r e faits ici : ( l ) L e p o t e n t i e l d e s é l e c t i o n d e s a n t i -b i o t i q u e s m ê m e a u s e i n d ' u n e m ê m e f a m i l l e e s t d i f f é r e n t . G a r c i a - R e y et al. [ 5 ] o n t e x a m i n é d e s b a c t é r i e s r e s p o n s a b l e s d ' i n f e c t i o n s r e s p i r a t o i r e s e n E s p a g n e p o u r l e s q u e l l e s il a é t é p o s s i b l e d e d i s p o s e r d ' u n suivi d e s profils d e s e n s i b i l i t é a u c o u r s d u t e m p s , c o r r é l é à l ' é v o l u t i o n d e la c o n s o m m a t i o n

d ' a n t i b i o t i q u e s à l ' é c h e l o n n a t i o n a l . E n d é p i t d ' u n e a u g m e n -t a -t i o n c o n -t i n u e d e la c o n s o m m a -t i o n d e f l u o r o q u i n o l o n e s ( 1 6 % e n t r e 1 9 9 7 e t 2 0 0 1 ) , d u e à l ' i n t r o d u c t ion s u r le m a r c h é d e n o u v e l l e s m o l é c u l e s , il n ' a p a s é t é o b s e r v é d ' a u g m e n t a t i o n d u t a u x d e r é s i s t a n c e d e S. pneumoniae à la c i p r o f l o x a c i n e . Il a é t é a u s s i n o t é u n e c o r r é l a t i o n i n v e r s e e n t r e la c o n s o m m a t i o n d e f l u o r o q u i n o l o n e s d a n s c h a q u e p r o v i n c e e t la r é s i s t a n c e à la c i p r o f l o x a c i n e . P l u s i e u r s h y p o t h è s e s p e u v e n t ê t r e e n v i s a g é e s : r e m p l a c e m e n t d e la c i p r o f l o x a c i n e p a r les n o u v e l l e s m o l é c u l e s p l u s e f f i c a c e s , p o s s i b i l i t é d ' u n seuil d e p r e s s i o n d e s é l e c t i o n a n t i b i o t i q u e v a r i a b l e s e l o n les m o l é c u l e s , i n f l u e n c e d ' a u t r e s m o l é c u l e s s u r l ' e x p r e s s i o n d e s c o û t s b i o l o g i q u e s d e la r é s i s t a n c e à la c i p r o f l o x a c i n e , e n f i n , c h a n g e m e n t s d a n s la p r é v a -l e n c e d e c -l o n e s p a r t i c u -l i e r s . ( 2 ) C o n t r a i r e m e n t à u n e i d é e q u i a l o n g t e m p s p r é v a l u , les b a c t é r i e s n e s o n t p a s s i m p l e s s p e c t a -trices d e leur p r o p r e é v o l u t i o n , m a i s s o u s l ' i n f l u e n c e d e d i v e r s m é c a n i s m e s , elles p e u v e n t a c c é l é r e r la f r é q u e n c e d e l e u r s p h é n o m è n e s d e m u t a t i o n s , a u g m e n t a n t ainsi leurs c a p a c i t é s à s ' a d a p t e r à u n e n v i r o n n e m e n t d é f a v o r a b l e - p a r e x e m p l e e n d e v e n a n t r é s i s t a n t e s a u x a n t i b i o t i q u e s . L a p r é s e n c e d e telles s o u c h e s h y p e r m u t a t r i c e s t r a d u i t u n r i s q u e a c c r u d e r é s i s t a n c e a u x a n t i b i o t i q u e s . D e p l u s , c e r t a i n s a n t i b i o t i q u e s s o n t i n d u c -t e u r s d e m é c a n i s m e s a c c r o i s s a n -t le -t a u x d e m u -t a -t i o n s e -t ainsi, a g i s s e n t n o n s e u l e m e n t c o m m e d e s s é l e c t e u r s d e c l o n e s r é s i s -t a n -t s m a i s a u s s i c o m m e d e s p r o m o -t e u r s d e r é s i s -t a n c e [ 6 ]. D e s c o n d i t i o n s f a v o r a b l e s à la s é l e c t i o n d e s o u c h e s h y p e r m u t a -trices s e r e n c o n t r e n t d a n s les v o i e s r e s p i r a t o i r e s d e s p a t i e n t s s o u f f r a n t d e m u c o v i s c i d o s e . D a n s l ' é t u d e d e d e l C a m p o et al. [ 7 ], le p o u r c e n t a g e d e s o u c h e s d e S. pneumoniae r é v é l a n t u n e f r é q u e n c e a c c r u e d e m u t a t i o n s g o u v e r n a n t la r é s i s t a n c e à la r i f a m p i c i n e é t a i t s i g n i f i c a t i v e m e n t p l u s é l e v é c h e z les p a t i e n t s a t t e i n t s d e m u c o v i s c i d o s e ( 6 0 % ) q u e p a r m i les s o u c h e s i s o l é e s d e s p a t i e n t s t é m o i n s ( 3 7 % ) . L a c o l o n i s a t i o n c l o n a l e o b s e r v é e à l o n g t e r m e , la g r a n d e f r é q u e n c e d e la r é s i s t a n c e a u x a n t i -b i o t i q u e s ( 6 0 % ) e t l ' h y p e r m u t a -b i l i t é i n d i q u e n t u n e g r a n d e c a p a c i t é d ' a d a p t a t i o n d e S. pneumoniae d a n s l ' e n v i r o n n e m e n t p u l m o n a i r e d e la m u c o v i s c i d o s e . C h e z le m ê m e t y p e d e p a t i e n t s i n f e c t é s p a r P. aeruginosa m u l t i r é s i s t a n t , il a é t é m o n t r é q u e 2 0 % d e c e s s o u c h e s s o n t h y p e r m u t a t r i c e s [ 8 ]. C e s é t u d e s s u g g è r e n t qu'il e x i s t e u n lien t r è s fort e n t r e le p h é n o t y p e h y p e r m u -t a -t e u r e -t l ' é v o l u -t i o n v e r s la m u l -t i r é s i s -t a n c e e -t q u e la p r e s s i o n d e s é l e c t i o n e x e r c é e p a r les a n t i b i o t i q u e s e s t b i e n à l'origine d e la s é q u e n c e : s é l e c t i o n d e s o u c h e s h y p e r m u t a t r i c e s r é s i s -t a n c e . ( 3 ) U n c e r -t a i n n o m b r e d e d o n n é e s a é -t é a c q u i s a u c o u r s d e s d e r n i è r e s a n n é e s s u r les r e l a t i o n s r é s i s t a n c e / v i r u l e n c e . L e c o û t à p a y e r p o u r l ' a c q u i s i t i o n d e la r é s i s t a n c e p a r la b a c t é r i e s ' a c c o m p a g n e - t - i l d ' u n e p e r t e d ' a u t r e s p r o p r i é t é s ? B j ô r k m a n

et al. [ 9 ] o n t m o n t r é q u e les m u t a n t s d e Salmonella

typhimu-rium r é s i s t a n t s à la s t r e p t o m y c i n e , la r i f a m p i c i n e e t à l'acide n a l i d i x i q u e é t a i e n t a v i r u l e n t s p o u r la s o u r i s . A p r è s p l u s i e u r s p a s s a g e s in vivo, c e s m u t a n t s a c c u m u l a i e n t d i v e r s e s m u t a -t i o n s c o m p e n s a -t r i c e s q u i r e s -t a u r a i e n -t e n -t o -t a l i -t é la v i r u l e n c e t o u t e n c o n s e r v a n t la m u l t i - r é s i s t a n c e . C e s r é s u l t a t s i n d i q u e n t q u e ( a ) d e s m u t a t i o n s c o m p e n s a t r i c e s p e u v e n t p e r m e t t r e a u x b a c t é r i e s r é s i s t a n t e s d e s ' a d a p t e r à leur m i l i e u et d ' e n t r e r e n c o m p é t i t i o n , d a n s u n m i l i e u d é p o u r v u d ' a n t i b i o t i q u e s a v e c d e s s o u c h e s s e n s i b l e s , e t ( b ) q u e la r é d u c t i o n d e l'utilisation d e s a n t i b i o t i q u e s p e u t t r è s b i e n n e p a s s ' a c c o m p a g n e r d e la d i s p a r i t i o n d e s s o u c h e s d e v e n u e s r é s i s t a n t e s . D e s c o n s t a t a -t i o n s i d e n -t i q u e s o n -t é -t é f a i -t e s à p r o p o s d e S. pneumoniae p a r R i e u x e t al. [ 1 0 ] s u r d e s m u t a n t s i s o g é n i q u e s r é s i s t a n t s à la pénicilline o b t e n u s p a r t r a n s f o r m a t i o n d ' u n e s o u c h e r é c e p t r i c e v i r u l e n t e s e n s i b l e à la pénicilline a v e c d e s f r a g m e n t s P C R d e p b p 2 b e t p b p X o b t e n u s à partir d ' u n e s o u c h e r é s i s t a n t e à la pénicilline e t a v i r u l e n t e . L a v i r u l e n c e d e s s o u c h e s t r a n s f o r m é e s é t a i t s i g n i f i c a t i v e m e n t r é d u i t e . L e p h é n o t y p e d u m u t a n t 2 3 . 2 x e s t r e s t é s t a b l e a p r è s p a s s a g e s in vivo, c e q u i s u g g è r e q u e le g è n e pbpX e s t i m p l i q u é d a n s la c r o i s s a n c e b a c t é r i e n n e , a l o r s q u e les m u t a n t s 2 3 . 2 b et 2 3 . 2 b . 2 x r e c o u v r a i e n t u n e c o m p l è t e v i r u l e n c e t o u t e n c o n s e r v a n t le m ê m e profil d e r é s i s t a n c e p a r le biais d e m u t a t i o n s c o m p e n s a t r i c e s . O n c o m p r e n d ainsi q u e le p o u r c e n t a g e d ' i n f e c t i o n s i n v a s i v e s à p n e u m o c o q u e s d e s e n -sibilité d i m i n u é e à la pénicilline ait a u g m e n t é a u c o u r s d e c e s d e r n i è r e s a n n é e s e t q u e le c o n c e p t s e l o n l e q u e l la r é s i s t a n c e é t a i t u n i q u e m e n t le fait d e s s o u c h e s d e p o r t a g e n'est p l u s r e c e v a b l e a u j o u r d ' h u i . D ' u n e f a ç o n g é n é r a l e , a i n s i q u e le s o u l i g n e n t M a r t i n e z e t B a q u e r o [ 1 1 ] e n t e r m e s d ' é v o l u t i o n e t d ' é c o l o g i e , les d é t e r -m i n a n t s d e la r é s i s t a n c e e t d e la v i r u l e n c e p a r t a g e n t n o -m b r e d e c a r a c t é r i s t i q u e s , a c q u i s e s p a r t r a n s f e r t s h o r i z o n t a u x à partir d e m i c r o o r g a n i s m e s d e l ' e n v i r o n n e m e n t . L e s b a c t é r i e s c a p a b l e s d e s u r v i v r e e t d e s e m u l t i p l i e r d a n s u n e n v i r o n n e m e n t d é f a v o r a b l e o n t la p o s s i b i l i t é d e s e m u l t i p l i e r d a n s d e s e s p a c e s o ù la c o m p é t i t i o n a v e c d ' a u t r e s m i c r o o r g a n i s m e s e s t r é d u i t e . O n p e u t d i r e q u e la v i r u l e n c e e t la r é s i s t a n c e a u x a n t i b i o t i q u e s s o n t d e u x m é c a n i s m e s s i m i l a i r e s d ' a d a p t a t i o n d e s b a c t é r i e s d a n s d e s e n v i r o n n e m e n t s d é f a v o r a b l e s . L e s d i f f é r e n t s e x e m p l e s e x a m i n é s d a n s c e n u m é r o d e M/S o n t u n c e r t a i n n o m b r e d e p o i n t s c o m m u n s , q u e c e soit s u r le p l a n é p i d é m i o l o g i q u e o u celui d e s c o n s é q u e n c e s c l i n i q u e s d e la r é s i s -t a n c e , ( l ) U n e g r a n d e s i m i l i -t u d e d a n s les f a c -t e u r s d e r i s q u e d ' i n f e c t i o n s n o s o c o m i a l e s à b a c t é r i e s r é s i s t a n t e s ( S A R M , V R E , C a n d i d a , C. difficile e t b a c i l l e s à G r a m n é g a t i f p r o d u c t e u r s d e p - l a c t a m a s e à s p e c t r e é l a r g i ) a é t é s o u l i g n é e d a n s u n e é t u d e d e S a f d a r et al. [ 1 2 ]. L e s f a c t e u r s c o m m u n s m i s e n é v i d e n c e s o n t : l ' â g e a v a n c é , d e m u l t i p l e s p a t h o l o g i e s s o u s - j a c e n t e s , la s é v é r i t é d e la m a l a d i e e n c a u s e , le t r a n s f e r t d e s p a t i e n t s d ' u n e i n s t i t u t i o n à l'autre, la d u r é e d e l ' h o s p i t a l i s a t i o n , u n e c h i r u r g i e d i g e s t i v e o u la t r a n s p l a n t a t i o n d ' o r g a n e , la m i s e e n p l a c e d e c o r p s é t r a n g e r s ( e n p a r t i c u l i e r c a t h é t e r s i n t r a v e i n e u x ) e t l'ex-p o s i t i o n a u x a n t i b i o t i q u e s , e n l'ex-p a r t i c u l i e r a u x c é l'ex-p h a l o s l'ex-p o r i n e s . ( 2 ) A d e t r è s r a r e s e x c e p t i o n s p r è s , les s o u c h e s d e v e n u e s r é s i s -t a n -t e s c o n s e r v e n -t leur v i r u l e n c e e -t m ê m e d a n s c e r -t a i n s c a s e x e r c e n t u n e v i r u l e n c e a c c r u e . D è s lors o n p e u t s ' a t t e n d r e à c e

q u e le p r o n o s t i c d e s i n f e c t i o n s à b a c t é r i e s r é s i s t a n t e s soit p l u s s é v è r e q u e celui d e s i n f e c t i o n s à g e r m e s s e n s i b l e s . L e s é t u d e s c l i n i q u e s o n t d e fait m o n t r é q u e la r é s i s t a n c e é t a i t u n f a c t e u r i n d é p e n d a n t d e m o r t a l i t é , s a n s qu'il soit t o u j o u r s p o s s i b l e d e faire la p a r t e n t r e la s é v é r i t é d e la p a t h o l o g i e s o u s - j a c e n t e ( f a c t e u r d e r i s q u e d e la r é s i s t a n c e ) , le r e t a r d d e m i s e e n œ u v r e d ' u n t r a i t e m e n t a d a p t é d ' u n e p a r t e t u n e v é r i t a b l e v i r u l e n c e a c c r u e d e la s o u c h e c o n s i d é r é e d ' a u t r e p a r t . D e u x p u b l i c a t i o n s r é c e n t e s v o n t p a r f a i t e m e n t d a n s c e s e n s , l ' u n e p o r t a n t s u r S A R M [ 1 3 ], l'autre s u r d e s i n f e c t i o n s à b a c t é r i e s r é s i s t a n t e s a u x f l u o r o q u i n o l o n e s [ 1 4 ]. Q u e p o u v o n s - n o u s e s p é r e r p o u r m i e u x c e r n e r l e s r i s q u e s i n f e c t i e u x liés à l ' i m p a c t é c o l o g i q u e d e s a n t i b i o t i q u e s ? M i e u x c o m p r e n d r e les é v é n e m e n t s c o n s é c u t i f s a u x m o d i f i c a t i o n s d e flore : d i f f é r e n c e s e n t r e a n t i b i o t i q u e s q u a n t à leur i m p a c t s u r les c a p a c i t é s d e c o l o n i s a t i o n , rôle d e s b o u l e v e r s e m e n t s d e la flore s u r les c a p a c i t é s d ' i m p l a n t a t i o n d e n o u v e l l e s e s p è c e s ( é v e n t u e l l e m e n t d ' o r i g i n e a n i m a l e ) p o r t e u s e s d e f a c t e u r s d e r é s i s t a n c e , i n c i d e n c e d e la r é s i s t a n c e s u r l e s c a p a c i t é s d e c o l o n i s a t i o n e t la t r a n s m i s s i b i l i t é ; m i e u x c o m p r e n d r e les c o n s é q u e n c e s d ' u n e r é d u c t i o n d e s t a u x d e r é s i s t a n c e a u s e i n d e s p r i n c i p a l e s e s p è c e s b a c t é r i e n n e s à la s u i t e d e s p o l i t i q u e s d e b o n u s a g e : c i n é t i q u e d u r e t o u r à d e s s o u c h e s s e n s i b l e s , c o n d i t i o n s d e leur m a i n t i e n , f a c t e u r s a d j u v a n t s é v e n t u e l s . L ' é t u d e A U B E P P I N [ 1 5 ] a m o n t r é q u e la d i m i n u t i o n d e s q u a n tités d ' a n t i b i o t i q u e s p r e s c r i t e s à u n e p o p u l a t i o n d o n n é e s ' a c -c o m p a g n a i t d ' u n e r é d u -c t i o n s i g n i f i -c a t i v e d u t a u x d e p o r t a g e d e p n e u m o c o q u e s d e sensibilité r é d u i t e à la pénicilline d a n s l ' o r o p h a r y n x d e s e n f a n t s . Il s'agissait, n o n p a s d e la d i s p a r i t i o n d e s f a c t e u r s d e r é s i s t a n c e d a n s d e s c l o n e s r e s t a n t i d e n t i q u e s , m a i s b i e n d ' u n r e t o u r à la p r é s e n c e d e c l o n e s s e n s i b l e s d i f f é -r e n t s . C e s -r é s u l t a t s m é -r i t e n t d ' ê t -r e c o n f i -r m é s d a n s d ' a u t -r e s c o n d i t i o n s é p i d é m i o l o g i q u e s . Ils o u v r e n t d e s p e r s p e c t i v e s i n t é r e s s a n t e s q u a n t a u x p o s s i b i l i t é s d e limiter l ' e x t e n s i o n d u p r o c e s s u s d e r é s i s t a n c e . Q u e p o u v o n s - n o u s f a i r e ? P o u r s u i v r e les p o l i t i q u e s d e b o n u s a g e d e s a n t i b i o t i q u e s , v i s a n t d ' a b o r d à r é d u i r e les q u a n t i t é s d é v e r s é e s d a n s l ' e n v i r o n n e m e n t s a n s a l t é r e r la q u a l i t é d e s s o i n s ; m a i s il f a u t é g a l e m e n t privilégier les a n t i b i o t i q u e s e x e r -ç a n t u n f a i b l e p o t e n t i e l d e s é l e c t i o n d e la r é s i s t a n c e ( p a r c e q u e , p a r e x e m p l e , ils a s s o c i e n t p l u s i e u r s m é c a n i s m e s d ' a c t i o n d o n t o n p e u t e s p é r e r qu'ils s é l e c t i o n n e n t m o i n s d e r é s i s t a n c e d e b a s n i v e a u x , p r e m i è r e é t a p e d ' a c q u i s i t i o n p a r p a l i e r s d e r é s i s t a n c e s d e h a u t n i v e a u ) , rejeter, d a n s la m e s u r e d u p o s -sible, les m o l é c u l e s à h a u t r i s q u e d e s é l e c t i o n d e r é s i s t a n c e , t e l l e s les c é p h a l o s p o r i n e s . N o u s a v o n s b e s o i n d e n o u v e l l e s m o l é c u l e s f a i s a n t f a c e à la m u l t i r é s i s t a n c e m a i s a y a n t d é m o n -t r é u n e s u p é r i o r i -t é d ' a c -t i v i -t é p a r r a p p o r -t à c e l l e s d o n -t n o u s d i s p o s o n s a c t u e l l e m e n t e n t e r m e s d ' e f f i c a c i t é c l i n i q u e m a i s a u s s i e n t e r m e s é c o l o g i q u e s . U n e p u b l i c a t i o n r é c e n t e , b a s é e s u r la m o d é l i s a t i o n m a t h é m a t i q u e e t p r e n a n t l ' e x e m p l e d e s k é t o l i d e s e t d e la m u l t i r é s i s t a n c e d u p n e u m o c o q u e , m o n t r e q u e d a n s u n c o n t e x t e d e g é n é r a l i s a t i o n d e la v a c c i n a t i o n e t d ' u s a g e r a t i o n n e l d e s a n t i b i o t i q u e s , u n a n t i b i o t i q u e i n n o v a n t p r e s c r i t à t o u t e s l e s t r a n c h e s d ' â g e p e u t a v o i r u n i m p a c t a d d i t i o n n e l s u r la d i s s é m i n a t i o n d e s o u c h e s m u l t i r é s i s t a n t e s d e p n e u m o c o q u e s d a n s la p o p u l a t i o n [ 1 6 ]. N o u s d e v o n s a u s s i p o u r s u i v r e e t d é v e l o p p e r l e s e f f o r t s e n m a t i è r e d ' h y g i è n e h o s p i t a l i è r e , t o u t p a r t i c u l i è r e m e n t p o u r r é d u i r e les r i s q u e s d e c o l o n i s a t i o n p a r d e s b a c t é r i e s r é s i s t a n t e s . 0

F r o m ecological i m p a c t to infectious risk

R É F É R E N C E S 1. C a s a d e v a l l A , P i r o f s k i L A . H o s t - p a t h o g e n i n t e r a c t i o n s : t h e a t t r i b u t e s o f v i r u l e n c e . J Infect Dis 2 0 0 1 ; 1 8 4 : 3 3 7 - 4 4 . 2. K r a u s e R , S c h w a b E , B a c h h i e s l D , et al. T h e r ô l e o f Candida in a n t i b i o t i c - a s s o c i a t e d d i a r r h o e a J Infect Dis 2 0 0 1 ; 1 8 4 : 1 0 6 5 - 9 . 3. W i l l e m s R J , B o n t e n M J . G l y c o p e p t i d e - r e s i s t a n t e n t e r o c o c c i : d e c i p h e r i n g v i r u l e n c e , r é s i s t a n c e a n d e p i d e m i c i t y . Curr Opin Infect Dis 2 0 0 7 ; 2 0 : 3 8 4 - 9 0 .

4. W i l l e m s R J , T a p j, v a n S a n t e n M , et ai. G l o b a l s p r e a d o f v a n c o m y c i n - r e s i s t a n t Enterococcus faecium f r o m d i s t i n c t n o s o c o m i a l g e n e t i c c o m p l e x . EID 2 0 0 5 ;

1 1 : 8 2 1 - 8 .

5. G a r c i a - R e y C , M a r t i n - H e r r e r o J E , B a q u e r o F. A n t i b i o t i c c o n s u m p t i o n a n d g é n é r a t i o n o f r é s i s t a n c e in Streptococcus pneumoniae: t h e p a r a d o x i c a l i m p a c t o f q u î n o l o n e s in a c o m p l e x s p é c i f i e l a n d s c a p e . Clin Microbio! Infect 2 0 0 6 ; 1 2 ( s u p p l 3 ) : 5 5 - 6 6 . 6. B l a s q u e z J. H y p e r m u t a t i o n s a s a f a c t o r c o n t r i b u t i n g t o t h e a c q u i s i t i o n o f a n t i m i

-c r o b i a l r é s i s t a n -c e . Clin Infe-ct Dis 2 0 3 ; 3 7 : 1 2 0 1 - 9 .

7. D e l C a m p o R , M o r o s i n i M l , G o m e z d e la P e d r o s a £ , et al. P o p u l a t i o n s t u d i e s , r é s i s t -a n c e , -a n d m u t -a t i o n f r e q u e n c i e s in Streptococcus pneumoni-ae i s o l â t e s f r o m c y s t i c f i b r o s i s p a t i e n t s , j Clin Microbiot 2 0 0 5 ; 4 3 : 2 2 0 7 - 1 4 . 8. O l i v e r A , C a n t o n R , C a m p o s P, et al. H i g h f r e q u e n c y o f h y p e r m u t a b l e Pseudomonas aeruginosa in c y s t i c f i b r o s i s l u n g i n f e c t i o n . Science 2 0 0 ; 2 8 8 : 1 2 5 1 - 4 . 9. B j o r k m a n J , H u g h e s D , A n d e r s s o n D l . V i r u l e n c e o f a n t i m i c r o b i a l r é s i s t a n t Salmonella typbimurium. Proc NatlAcad Sci USA 1 9 9 8 ; 9 5 : 3 9 4 9 - 5 3 .

10. R i e u x V, C a r b o n C , A z o u l a y - D u p u i s E . C o m p l e x r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a c q u i s i t i o n o f p - l a c t a m r é s i s t a n c e a n d l o s s o f v i r u l e n c e in Streptococcus pneumoniae. j Infect Dis 2 0 0 1 ; 1 8 4 : 6 6 - 7 2 .

11. M a r t i n e z J L , B a q u e r o F. I n t e r a c t i o n s b e t w e e n s t r a t é g i e s a s s o c i a t e d w i t h b a c t e r i a l i n f e c t i o n : p a t h o g e n i c i t y , e p i d e m i c i t y a n d a n t i b i o t i c r é s i s t a n c e . Clin Microbiot Rev 2 0 0 2 ; 1 5 : 6 4 7 - 7 9 .

12. S a f d a r N , M a k i D G . T h e c o m m o n a l i t y o f risk f a c t o r s f o r n o s o c o m i a l c o l o n i z a t i o n a n d i n f e c t i o n b y a n t i m i c r o b i a l r é s i s t a n t o r g a n i s m s . Ann Intern Med 2 0 0 2 ; 1 3 6 : 8 3 4 - 4 4 . 13. S h u r l a n d S , Z h a n M , B r o d h o m m D , R o g h m a n n M C . C o m p a r i s o n o f m o r t a l i t y risk a s s o

-c i a t e d w i t h b a -c t e r e m i a d u e t o M R S A a n d M S 5 A . Infe-ct Control Hosp Epidemiot 2 0 0 7 ; 2 8 : 2 7 3 - 8 2 .

14. L a u t e n b a c h E , M e t l a y J P , B i l k e r N B , et al. A s s o c i a t i o n b e t w e e n f l u o r o q u i n o l o n e -r e s i s t a n c e a n d m o -r t a l i t y in Escbe-richia coti a n d Klebsiella. pneumoniae i n f e c t i o n s . Clin Infect Dis 2 0 0 5 ; 4 1 : 9 2 4 - 3 2 .

15. G u i l l e m o t D , V a r o n E , B e r n è d e C , et al. R é d u c t i o n o f a n t i b i o t i c u s e in t h e c o m m u n i t y r e d u c e s t h e r a t e o f c o l o n i z a t i o n w i t h p e n î c i l l i n - G n o n s u s c e p t i b l e Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 2 0 0 5 ; 4 1 : 9 3 0 - 8 .

16. O p a t o w s k i L, T e m i m e L, V a r o n E , et al. A n t i b i o t i c i n n o v a t i o n m a y c o n t r i b u t e t o s l o w i n g t h e d i s s é m i n a t i o n o f m u l t i - r e s i s t a n t Streptococcus pneumoniae: t h e e x a m p l e o f k é t o l i d e s . Plos One 2 0 0 8 ; 3 : e 2 0 8 9 . C l a u d e C A R B O N P r o f e s s e u r E m é r i t e , F a c u l t é X a v i e r B i c h a t ; U n i v e r s i t é D e n i s D i d e r o t , P a r i s , F r a n c e . A d r e s s e : A u V i l l a g e , 3 2 7 0 0 C a s t e r a - L e c t o u r o i s , F r a n c e . c l a u d e _ c a r b o n 5 2 @ h o t m a i l . c o m T I R E S À P A R T C. C a r b o n