HAL Id: dumas-01759119
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cabinet dentaire
Agathe Bédier, Célia Lévêque
To cite this version:
Agathe Bédier, Célia Lévêque. Dépistage des troubles posturaux chez les enfants en cabinet dentaire. Sciences du Vivant [q-bio]. 2016. �dumas-01759119�
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
sous le sceau de l’Université Bretagne Loire
Thèse en vue du
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
présentée par
Agathe BEDIER
née le 17 octobre 1991 à Caen
et Célia LEVEQUE
née le 29 décembre 1990 à Rennes
Dépistage des troubles
posturaux chez les
enfants au cabinet
dentaire
Thèse soutenue à Rennes le 16 décembre 2016
devant le jury composé de :
Olivier SOREL
PU-PH – UFR odontologie Rennes 1 / Président
Hervé PRIGENT
MCU-PH – UFR odontologe Rennes 1 / Directeur
Pierre LECOMTE
Docteur en médecine – CHU Rennes / Co-directeur
Marie-Charlotte MANO
Aux membres du jury,
Au Professeur Olivier SOREL,
Pour nous avoir fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse.
Merci pour vos conseils en tant qu’enseignant et que responsable du service
d’orthopédie dento-faciale du centre de soin dentaire de Rennes. Veuillez trouver ici l’assurance de notre plus grand respect.
Au Docteur Hervé PRIGENT,
Pour nous avoir fait l’honneur d’accepter de diriger ce travail.
Merci pour vos conseils et votre soutien en tant qu’enseignant autant en cours qu’à la clinique. Merci pour votre bonne humeur et vos jeux de mots toujours bien placés. Nous vous prions d’accepter nos sincères remerciements, et notre profond respect.
Au Docteur Pierre LECOMTE,
Un grand merci pour votre implication spontanée et le temps passé à nous initier à la posturologie. Merci de nous avoir guidées au sein de votre équipe de soin.
Nous vous remercions également pour les connaissances que vous nous avez apportées, nous espérons que celles-ci amélioreront notre pratique.
Soyez assuré de notre reconnaissance et de notre profond respect.
Au Docteur Marie-Charlotte MANO,
C’est avec spontanéité que vous avez accepté de siéger parmi les membres du jury et avec enthousiasme que vous avez accueilli notre sujet.
Nous vous remercions de votre disponibilité et de vos conseils. Veuillez être assuré de notre profond respect.
De la part d'Agathe,
À ma famille, mes parents, mes sœurs chéries et leur chéris, et maintenant petit Anatole ; merci de m’avoir toujours soutenu en tout, et de former un foyer uni et toujours accueillant.
À ma co-thésarde, ma chère Cécé, merci pour ces moments de rigolade malgré le travail, les repas thèse et les bonnes rencontres que l’on a fait ensemble ; je suis fière de notre thèse et très
heureuse de l’avoir faite avec toi.
À mes amis de la fac, Flounette et Lucie, les meilleurs colloques du monde, vivre avec vous me manque ; Matilda/pompoui, pour nos petits vendredis aprém/café et nos futurs voyages, Adrien, Charly, David et Mikael toujours prêt pour une petite soirée ou partie de pêche ; ces dernières années n’ont étés que des moments heureux, et j’attends avec impatience nos prochaines aventures.
À tous mes autres amis de Rennes dentistes ou non, Antoine, Bertrand, Beru, Blandine, Clémence, Fanny, Germain, Guenno, Jeanne, Jej, Maelle, Nico, Raph, Robin.
À toutes mes amies d’enfance qui me connaissent depuis toujours, Ariane, Camille, Caro, Doro, Elisabeth, Marie-Liesse, Marie-Lu et Sophie je sais que je peux toujours compter sur vous et que vous serez toujours là.
À tous les praticiens qui nous ont aidés dans notre formation et dans notre thèse : Dr LECOMTE, Dr MARQUET, Dr LESAGE et Dr MARCAIS, entre autres.
(Sam comme tu peux le voir je t’ai retiré de mes remerciements, tu n’avais qu’a pas les lire dans mon dos.)
De la part de Célia,
À ma famille,
À Titine et Loulou, alias Maman et Papa, pour leur incontestable soutien. Merci de m'avoir bordé, dorloté, chouchouté, gavé d'indénombrable bonne chose pendant toutes ces années. Je suis trop fière d'avoir des parents toujours dans le coup et trop kiki d'amour !
À Héloïse et à Jérémy, ma belle fratrie, pour tous nos « quart d'heure de folie »!
À tous les autres membres de ma famille, ces grands épicuriens, qui aiment le bon fromage et le bon vin.
À Frederik, nun, ich bin wirklich eine kleiner Zahnärztin.
À tous les copains,
Que vous soyez en Bretagne, en Normandie, en Alsace, près des Alpes, à Paris ou à l'étranger, merci pour tous ces bons moments.
À tous ces professionnels passionnés que j'ai pus rencontrer : Dr Lecomte et Dr Marquet ainsi que vos superbes assistantes qui nous ont beaucoup aidé ; Dr Chauvin et toute son équipe, qui ont su accompagner mes premiers pas en cabinet.
À ma petite Gathoune, merci d'avoir choisie d'être ma binôme de choc pour cette ultime aventure en tant qu'étudiante. Cette thèse clôture de belles années de franche rigolade, mais t'inquiète bébé, on n'a pas finit de guincher !
« Nous certifions sur l’honneur ne pas avoir repris pour notre compte des propos, citations, ou illustrations déjà publiées »
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
PARTIE 1 – SYSTEME POSTURAL ET APPAREIL MANDUCATEUR 1) La posturologie
1.1) Historique 1.2) Définition
1.3) le système postural d'aplomb 1.3.1) Définition
1.3.2) Mode de fonctionnement du SPA 1.3.2.1) Neurophysiologique
1.3.2.1.1) Le système informatif
1.3.2.1.1.1) Définition Récepteurs 1.3.2.1.1.2) Exterocepteurs 1.3.2.1.1.3) Propriocepteurs 1.3.2.1.2) Le système central d’analyse 1.3.2.1.3) Les effecteurs musculaires 1.3.2.2) Biomécanique
1.3.2.2.1) Le double pendule fractal 1.3.2.2.2) Les chaînes musculaires 1.3.2.2.3) Les chaînes fasciales 1.3.2.2.4) Les systèmes tampon 1.4) La statique normale et pathologique
1.4.1) L'équilibre
1.4.1.1) Définition
1.4.1.2) Apprentissage de l'équilibre chez l'enfant 1.4.2) Outils d'explorations
1.4.2.1) de l'équilibre statique 1.4.2.2) de l'équilibre dynamique 1.4.3) La statique normale
1.4.3.1) La statique normale de profil 1.4.3.2) la statique normale de face
1.4.3.3) la statique normale dans le plan horizontal 1.4.4) la statique pathologique 1.4.4.1) L’état adaptatif 1.4.4.2) L’état compensatif P13 P15 P16 P16 P18 P19 P19 P21 P21 P22 P22 P23 P24 P24 P25 P28 P28 p29 p30 P32 P33 P33 P33 P34 P37 P37 P39 P39 P39 P40 P41 P42 P42 P43
1.4.4.3) L’état décompensatif ou pathologique 1.4.4.3.1) Mécanisme 1.4.4.3.2) Symptômes 1.4.4.3.3) Diagnostic 1.4.4.3.3.1) Anamnèse 1.4.4.3.3.2) Examen clinique 1.4.4.3.4) Traitements
1.4.4.3.5) Les classes de pathologies 1.4.4.3.5.1) Lésion descendante 1.4.4.3.5.2) Lésion ascendante 1.4.4.3.5.3) Lésion mixte
1.4.4.3.6) L'enfant et la pathologie posturale 2) Place de l'appareil manducateur dans le système tonique postural
2.1) Lien neurophysiologique 2.1.1) Branche sensitive du V 2.1.2) Branche motrice du V 2.2) Lien biomécanique
2.2.1) Muscles manducateurs et chaînes musculaires 2.2.2) Os hyoïde
2.2.3) Langue 2.2.4) Pharynx 2.2.5) Les ATM
2.3) Troubles manducateurs et troubles posturaux 2.3.1) Perturbation neurologique
2.3.1.1) Lien avec les yeux
2.3.1.2) Lien avec les muscles du cou 2.3.2) Atteintes des ATM
2.3.3) Déséquilibre occlusal 2.3.4) Déséquilibre musculaire 2.3.5) Les parafonctions 2.3.6) La posture mandibulaire 3) Prise en charge du patient postural
3.1) Le médecin posturologue 3.2) L’ostéopathe 3.2.1) Rôle 3.2.2) Bilan ostéopathique P43 P43 P44 P44 P45 P46 P47 P48 P49 P50 P50 P51 P52 P52 P52 P57 P57 P57 P58 P59 P60 P60 P61 P62 P62 P63 P63 P64 P66 P67 P68 P70 P71 P72 P72 P72
3.2.3) Suivi et traitement 3.3) Le dentiste et l’orthodontiste 3.3.1) Rôle 3.3.2) Bilan dentaire 3.3.2.1) anamnèse 3.3.2.2) Examen clinique 3.3.2.2.1) Examen exobuccal 3.3.2.2.2) Examen endobuccal 3.3.2.2.3) Examen complémentaire 3.3.3) Différents types de traitements
3.3.3.1) Prévention
3.3.3.2) Conseil d'hygiène de vie 3.3.3.3) Soins dentaires
3.3.3.4) Traitement des dysfonctions linguales 3.3.3.5) Traitement occlusal 3.3.3.6) Traitements médicaux 3.3.3.7) Traitement chirurgical 3.4) L’orthoptiste 3.4.1) Rôle 3.4.2) Bilan orthoptique
3.4.3) Traitement et suivi orthoptique 3.5) Le podologue
3.5.1) Rôle 3.5.2) Bilan podale 3.5.3) Traitements
3.6) Bilan sur la prise en charge du patient postural
PARTIE 2 – ETUDE RETROSPECTIVE SUR L'EFFICACITE DU DEPISTAGE
1) Introduction
1.1) Cadre générale de l’étude
1.2) Ce qu’il nous manque actuellement pour un dépistage facile du trouble postural en cabinet dentaire 1.3) Justification de l’étude 2) Méthode 2.1) Données générales P73 P74 P74 P74 P75 P75 P75 P76 P77 P77 P78 P78 P79 P79 P80 P82 P82 P83 P83 P83 P84 P85 P85 P85 P85 P86 P88 P89 P89 P90 P91 P93 P93
2.1.1) Objectifs
2.1.1.1) Objectif principal 2.1.1.2) Objectifs secondaires 2.1.2) Population étudiée
2.1.3) Les différents critères 2.1.3.1) d’inclusion 2.1.3.2) de non inclusion 2.1.3.3) d’exclusion 2.1 .4) Etude 2.1.4.1) Type d’étude 2.1.4.2) Planning de l’étude 2.1.4.3) Plan de l’étude
2.1.4.4) Précautions prises pour éviter les biais 2.2) Déroulement de l’étude
2.2.1) Première consultation : consultation orthodontique 2.2.1.1) Interrogatoire et anamnèse
2.2.1.2) Examen général du patient
2.2.1.2 .1) Intérêt de la photographie pour l’examen du patient 2.2.1.2 .2) Examen de face
2.2.1.2.3) Examen de profil 2.2.1.3) Examen du visage
2.2.1.3.1) examen de face 2.2.1.3.2) de profil
2.2.1.4) Examen des rapports intra et inter arcade 2.2.1.5) Examen de la convergence oculaire 2.2.1.6) Diagnostic et avis postural
2.2.1.7) Grille de critères
2.2.2) Bilan postural chez le médecin posturologue 2.2.2.1) Interrogatoire et anamnèse 2.2.2.2) Test de la verticale de BARRE
2.2.2.2.1) En conditions standards 2.2.2.2.1.1) De face 2.2.2.2.1. 2) De profil 2.2.2.2.2) Sensibilisée 2.2.2.2.2.1) Yeux fermés 2.2.2.2.2.2) Dents serrées 2.2.2.2.2.3) Sur mousse
2.2.2.2.3) Cas particulier du wiplash : le coup du lapin
P93 P93 P94 P94 P95 P95 P96 P96 P97 P97 P98 P99 P100 P101 P101 P102 P103 P103 P104 P106 P107 P107 P108 P109 P111 P111 P112 P115 P115 P116 P117 P117 P119 P120 P120 P120 P121 P121
2.2.2.3) Recherche des girations 2.2.2.4) Recherche d’une scoliose
2.2.2.4.1) Les courbures du rachis 2.2.2.4.2) Définition de la scoliose 2.2.2.4.3) Diagnostic
2.2.2.4.4) Traitements
2.2.2.4.5) Pourquoi est-ce important de ne pas passer à côté d’une scoliose chez nos patients ?
2.2.2.5) Diagnostique postural 2.2.2.6) A l’issue du bilan : conseils
2.2.2.6.1) Si l’origine est rachidienne ou cervicale et également dans le cadre des autres traitements
2.2.2.6.2) Si l’origine est dentaire 2.2.2.6.3) Si l’origine est visuelle 2.2.2.6.4) Si l’origine est podale 2.2.2.7) Grille de critères
2.3) Données recueillies
2.3.1) Choix des données 2.3.2) Transcription des données 2.3.3) Utilisation des données 2.3.4) Analyse des dossiers patients 2.3.5) Recueil des résultats
3) Résultats
3.1) Résultats de l’étude
3.2) Analyse statistique des résultats 4) Discussion
4.1) Critique des données recueillies 4.1.1) Critique du type d’étude 4.1.2) Critique du recueil des résultats 4.2) Bilan à dresser
4.2.1) Les points à retenir de cette étude
4.2.2) Les points à améliorer en vue d’une prochaine étude 4.3) Apport de l’étude pour les chirurgiens-dentistes
5) Conclusion P122 P123 P123 P124 P124 P125 P125 P126 P126 P126 P127 P127 P127 P128 P130 P130 P130 P131 P131 P132 P132 P132 P133 P134 P134 P134 P135 P137 P137 P139 P141 P143
CONCLUSION ANNEXES BIBLIOGRAPHIE P144 P146 P156
Nous n'avions jamais entendu parler de posturologie jusqu'au jour où nous avons par hasard découvert que certains dentistes intégraient cette discipline à leur pratique quotidienne. Après quelques recherches et quelques rencontres, la posturologie se révèle être une discipline encore méconnue, souvent liée au doute et à la suspicion, mais qui semble enfin répondre à l'attente de certains patients jugés "douloureux chroniques", ceux qui cumulent l'avis de différents spécialistes sans jamais pouvoir être soulagés. En effet, la posturologie est une discipline médicale qui traite l'individu dans sa globalité et nécessite donc une communication entre les différents professionnels de santé. Nous avons donc eu envie de comprendre et connaître notre rôle, en tant qu'expert de l'appareil manducateur, au sein d'une équipe pluridisciplinaire dans la prise en charge de ces patients.
La première partie de cette thèse fera office d'état des lieux. Elle permettra de définir ce qu'est la posturologie, de déterminer les connaissances actuelles sur les interférences possibles entre l'appareil manducateur et la posture, et de définir les différents membres de l'équipe de prise en charge de patient atteint de pathologie posturale.
Nous verrons qu'il n'existe pas de schéma de prise en charge type des pathologies posturales, surtout pour le dentiste qui ne bénéficie d'aucune formation. Cela est dû à la complexité du système postural, ainsi qu'au défaut d'études de haut niveau de preuve sur les méthodes diagnostiques et thérapeutiques. Il semblerait cependant que les jeunes patients en pleine
croissance répondent plus facilement aux divers tentatives de prise en charge lorsque la pathologie posturale est dépistée au plus tôt.
Nous avons donc proposé une méthode de dépistage de pathologie posturale chez les enfants qui se voulait simple à pratiquer en cabinet dentaire. Cette méthode a été testé à travers une étude rétrospective décrite dans la seconde partie de cette thèse.
PREMIERE PARTIE
-Système postural
et
1) La posturologie
1.2) Historique (1) (2) (3) (4) (5)
Si la posturologie est une discipline médicale récente, la posture s'inscrit dans l'évolution de l'Homme depuis la nuit des temps. C'est par les contraintes de la gravité et du mouvement que nos ancêtres préhistoriques quadrupèdes se sont érigés sur leurs deux « pattes arrières ».
L’Homme s'est donc adapté physiquement et cérébralement pour gérer sa posture debout, ce qui a intéressé grand nombre de savant.
Dès l'Antiquité, ARISTOTE (330 av-JC) s'intéresse à la posture corporelle dans son double aspect : la position des parties du corps les unes par rapport aux autres, et par rapport à l'environnement. Au XVIIe siècle, les travaux de NEWTON sur la mécanique, l'équilibre des forces et la lutte du corps de l'Homme contre la gravité, nous ont apportés des outils pour comprendre la posture de
l’Homme debout.
C'est en 1837 que Charles BELL pose la question du contrôle postural : "Comment un Homme
maintient-il une posture debout ou inclinée contre le vent qui souffle sur lui ? Il est évident que l'homme possède un sens par lequel il connaît l'inclinaison de son corps et qu'il possède l'aptitude à la réajuster et à corriger tout écart par rapport à la verticale. Quel sens est-ce donc ?".
C'est aussi le premier homme à poser la notion de tonus musculaire : "c’est par l’usage des
muscles que les membres sont raidis, le corps fermement tenu en équilibre".
En 1860, Karl Von VIERORDT mena des expériences montrant que le contrôle postural n'est pas l'effet d'un seul sens comme le suggérait Charles BELL, mais de toute une série d'informations sensitivo-sensorielles.
Plusieurs travaux confirmeront cette théorie en recensant le rôle des capteurs qui concourent au maintien de la posture érigée :
- 1829, FLOURENS découvre l'importance de l'oreille interne
- 1845, la proprioception des muscles de l'axe corporel par LONGET - 1851, la vision par ROMBERG
- 1860, la sensibilité cutanée plantaire par HEYD - 1911, la proprioception oculomotrice par DE CYON
Dans les années 1950, Henry OTIS KENDAL définit la posture comme un “état composite de
l’ensemble des positions des articulations du corps à un moment donné”. Il définit des types
posturaux en fonction des profils corporels.
En 1955, BARON met en évidence le principe de non linéarité du système postural en publiant sa thèse sur l'importance des muscles oculomoteurs dans l'attitude posturale.
De plus, il créé un instrument qu’il a appelé le statokinésimètre pour mesurer avec précision la projection du centre de gravité à l’intérieur du polygone de sustentation et ainsi mesurer l’équilibre normal de l’être humain et ses dérives pathologiques.
En 1970, NASHNER démontre l’exactitude des idées de VIERORDT : « la posture est bien contrôlée
par un système qui intègre les informations de différentes entrées, au sein d'une boucle de rétroaction qui permet de corriger les écarts du corps à sa position d'équilibre ».
Dans les années 70, Jacques MEYER, chirurgien-dentiste, avait remarqué que la pose d'appareils modifiant la position de la mandibule, pouvait améliorer simultanément la dentition et le système postural.
Il s'est de plus associé à BARON, pour évoquer la relation anatomo-physiologique entre appareil manducateur et posture.
innerve le maxillaire et la mandibule présente des connexions avec les centres de régulation de la posture. Cependant, les interactions réelles au sein de structures ganglionnaires sont très délicates à préciser.
Dans les années 1980 DA CUNHA décrit le Syndrome de Déficience Posturale (SDP) comme étant
«l'ensemble de signes cliniques dus à une altération de l’équilibre tonique postural secondaire à un déficit affectant le système d’information proprioceptive et le système d’information visuelle ». En
d'autres termes, si les récepteurs sensoriels (yeux, pieds, dents, muscles, articulations, oreille interne) donnent des informations erronées sur la position du corps et celle des objets environnants, il en résulte un contrôle moteur inadapté et un dérèglement de la posture.
En 1985, GAGEY, disciple de BARON, publie les normes stabilomètriques qui permettent de recueillir et d'analyser un signal physique venu du système postural sur une plateforme de force que nous décrirons ultérieurement.
En 2007, GAGEY remplace le terme Système Postural Fin (SPF) par Système postural d'Aplomb (SPA) car selon WEBER : « il est préférable de désigner un système par sa fonction (maintenir
l'aplomb) plutôt que par une de ses propriétés (la finesse) ».
Depuis, beaucoup de chercheurs ont contribué à asseoir le SPA en étudiant et validant de nombreux tests pour enrichir la clinique posturale nécessaire à tous les thérapeutes.
1.2) Définition (5) (6) (7)
La posturologie est une discipline médicale regroupant diverses spécialités qui étudient le Système
Ce système régule l'équilibre orthostatique à travers :
-ses mécanismes biomécaniques et neuro-physiologiques permettant la stabilisation et la régulation de la posture au cours de la station debout et du mouvement
-ses anomalies
-ses possibilités de corrections.
La démarche pratique en posturologie consiste, au travers d'une analyse clinique rigoureuse du patient à :
- pouvoir diagnostiquer une pathologie postural - savoir détecter le capteur responsable du trouble
- orienter vers des choix thérapeutiques pluridisciplinaires.
Selon WILLEM : “L'objectif de la posturologie est la correction du système sensoriel dans son
ensemble. Les anomalies de ce système désinforment le système nerveux central qui, dès lors, commande mal le système musculaire effecteur. Le dysfonctionnement de ce dernier déstabilise la posture, déséquilibre le mouvement, fragilise le système articulaire et génère des polyalgies ”.
La posturologie permet d'appréhender le contrôle postural, en proposant des tests fonctionnels cliniques, statiques ou dynamiques, dans différentes conditions de disponibilité (yeux
ouverts/fermés ; repos mandibulaire ou serrage dentaire ; mousse podale) ou de perturbation sensorielle (cotons inter-dentaires, serrage dentaire en latérodéviation).
1.3) Le Système Postural d'Aplomb
1.3.1) Définition (7) (8) (9) (10) (11)
Dès la naissance, l'homme s'organise en luttant contre un phénomène physique incontournable symbolisé par un vecteur vertical : la gravité.
Cette référence verticale gravitaire assurera, lors de l'apprentissage de la station debout d'un enfant, sa stabilité et organisera son orientation dans l'espace.
Lorsque l'enfant intègre des informations sensorielles provenant de différents capteurs, son cerveau élabore une certaine représentation mentale du corps et de l'espace. Il peut ainsi acquérir une véritable connaissance des rapports entre son espace corporel et son environnement pour assurer sa stabilité grâce à la régulation du tonus musculaire.
L'ensemble de ces données se confronte et se réactualise en temps réel en fonction des tâches à accomplir et du contexte spatio-temporel.
Toutes les opérations motrices d'ajustements posturales nécessaires à l'action ou aux changements de posture, sont pour l'essentiel non conscientes, car automatisées selon des schémas moteurs préprogrammés. Le cerveau ainsi débarrassé des contingences corporelles peut alors se consacrer aux tâches cognitives les plus élaborées.
Le système qui gère l'essentiel de ces activités posturo-cinétiques est le Système Postural
d'Aplomb.
Le SPA est un système automatique qui a donc pour fonction de : -lutter contre les effets de la gravité
-s'opposer aux forces externes liées à l'espace-temps
-d'élaborer la connaissance spatiale du soi par rapport à son environnement
Ainsi, le SPA stabilise l'Homme composé de différents segments mobiles en position statique et dynamique dans son environnement gravitaire.
1.3.2) Mode de fonctionnement du SPA
1.3.2.1) Neurophysiologie (8) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
Le SPA a 3 composantes :
-un système informatif : composé de capteurs exteroceptifs et de propriocepteurs
-un système central d'intégration : composé des voies ascendantes de la sensibilité ; des centres intégrateurs ; des voies descendantes de commandes
-un système effecteur musculaire
Grâce au bon fonctionnement de ces composantes, l'Homme va stabiliser son équilibre en maintenant son centre de gravité dans les limites du polygone de sustentation.
Le polygone de sustentation est une figure géométrique obtenue en joignant les points d'appui les plus extérieurs d'un corps en équilibre stable sur une surface.
Si le centre de gravité se déplace en dehors des limites de ce polygone, il y a perte d'équilibre. (18)
Polygone de sustentation avec projection verticale du centre de gravité CG (19)
1.3.2.1.1) Le système informatif
1.3.2.1.1.1) Définition récepteurs
Les récepteurs sont des cellules ou des structures subcellulaires spécialisées qui modifient leurs propriétés, en réponse à des stimuli (sources d'énergie) de types ou de modalités particuliers. Ainsi, ces différents types de récepteurs permettent de distinguer les différentes sources d'énergie (lumière, son, et énergie mécanique) absorbées par le corps.
Les récepteurs sont classiquement spécifiques à un type de stimulation, c'est-à-dire qu'ils ne répondent pas à des stimulations étrangères. Leur fonction est donc d'enregistrer et de transmettre l'information à d'autres neurones du système nerveux central, en réponse à des stimuli spécifiques.
Le système informatif sensoriel du SPA fait intervenir deux grands groupes de récepteurs : - les exterorécepteurs qui traduisent l'information provenant de l'environnement
- les propriocepteurs qui traduisent l'information provenant de la configuration relative des segments du corps les uns par rapport aux autres et par rapport à l'espace. Ils induisent des changements involontaires de l'activité musculaire qu'on appelle "réflexe". Ils permettent de créer un référentiel interne modélisé par le cerveau pour planifier et exécuter le mouvement.
Ils sont répartis dans différents capteurs, dont les principaux qui interviennent dans l'ajustement postural statique et dynamique sont le pied et l'œil, en plus de la peau, des muscles et des articulations.
1.3.2.1.1.2) Exterocepteurs
- le capteur oculaire
Les récepteurs rétiniens permettent l'évaluation des distances, des dimensions, des angles et l'identification des formes, des couleurs et des textures.
- le système vestibulaire
Le vestibule est situé dans l'oreille interne.
Il est composé de l'utricule, de la saccule et des canaux semi-circulaires.
Les récepteurs de l'utricule et de la saccule détectent le degré d'inclinaison de la tête. Les récepteurs des canaux semi-circulaires détectent les mouvements de rotation de la tête.
-les récepteurs cutanés
Leur répartition est très inégale. Ils sont majoritairement situés aux extrémités des membres. C'est ainsi que la paume de mains et surtout la plante des pieds jouent un rôle essentiel dans le contrôle de l'équilibre du corps.
Certaines cicatrices provoquent l'étirement des extérocepteurs par remaniement musculaire et peuvent ainsi induire des déséquilibres.
1.3.2.1.1.3) Propriocepteurs
-Les récepteurs musculaires, il en existe deux types :
-les fuseaux neuro-musculaires qui sont sensibles à la longueur et à l'allongement des muscles
-les organes tendineux de Golgi qui sont spécialisés dans la détection des forces actives et passives qui s'exercent sur les tendons.
Les muscles ont donc un rôle de capteur ainsi qu'un rôle moteur.
Les récepteurs musculaires principaux sont ceux des muscles oculaires, du rachis, des membres inférieurs, et ceux de l'appareil manducateur.
-Les récepteurs articulaires : ils analysent les angles des articulations.
Tous ces capteurs sensoriels interagissent entre eux, car les informations posturales qu'ils
fournissent de manière individuelle peuvent être ambiguës (exemple de l'illusion ressentie lorsque le train stationné à côté du nôtre démarre lorsque seule la rétine détecte le mouvement).
Le SPA ne peut décider de la réaction à adopter, que par combinaison des informations entre elles. Le contrôle postural dépend donc d'une interaction sensorielle.
1.3.2.1.2) Le système central d'analyse (8)
Une fois l'information intégrée par les récepteurs, celle-ci est transmise par les voies ascendantes de la sensibilité vers le système central d'analyse. Celui-ci va interpréter et élaborer une réponse adaptée au maintien de la posture. La réponse sera envoyée vers les systèmes effecteurs
Ce système central d'analyse est composé par :
- les noyaux vestibulaires
Ils sont au nombre de quatre et sont situés dans le bulbe rachidien. Ils intègrent les informations sur les mouvements de la tête et du corps pour influencer les neurones moteurs susceptibles d'ajuster la position de la tête, des yeux et du corps.
- Le cervelet
Il se situe dans la partie occipitale de la boîte crânienne. Il supervise l'activité motrice posturale et la réalisation du mouvement volontaire.
- Les ganglions de la base
Ils interviennent dans le tonus musculaire.
- La formation réticulée
Il est facilitateur ou inhibiteur du mouvement.
- Les lobes frontaux
Ils régulent l'équilibre, la marche et les schémas prémoteurs.
- Le colliculus supérieur
Il permet à l'œil de fixer une cible et de suivre ses mouvements.
1.3.2.1.3) Les effecteurs musculaires
Les muscles posturaux sont représentés par les muscles axiaux du corps humain, c’est à dire les muscles du dos et du cou. Ils participent de façon active au maintien de la position de la tête et à l'orientation de cette dernière, en liaison directe avec les récepteurs de la posture.
Ils comprennent un groupe postérieur, un groupe antérieur et un groupe latéral. - Le groupe postérieur : il est constitué de quatre plans successifs :
- Le plan profond comprenant : -le muscle oblique supérieur -le muscle oblique inférieur -le muscle grand droit postérieur -le muscle petit droit postérieur - Le plan moyen comprenant :
- Les muscles semi-épineux de la tête - Les muscles épineux du cou
- Le plan des splénius comprenant :
- Les muscles splénius de la tête et du cou - le muscle élévateur de la scapula
- Le plan superficiel formé par le trapèze - Le groupe antérieur comprenant :
- Les muscles scalènes - Le muscle long de la tête - Le muscle long du cou
Les muscles posturaux (20)
Le muscle est asservi au système nerveux, celui-ci traduit les défauts de commandement liés à des informations erronées par des contractures musculaires, des dysfonctionnements articulaires, ou des contraintes biomécaniques multiples générant des douleurs à tous les niveaux.
Dans la grande majorité des cas, les muscles posturaux ne sont pas déficients, le système ostéo-articulaire est sain, il s’agit en fait d’une réaction en chaîne et la perturbation se situe en périphérie au niveau des entrées du système postural.
Les systèmes musculaire et ostéo-articulaire constituent le dernier maillon de la chaîne. Ce sont les systèmes les moins importants, même si le muscle douloureux est le premier symptôme d’un dysfonctionnement postural.
1.3.2.2) Biomécanique (15)(21)
1.3.2.2.1) Le double pendule fractal (8)
En posturologie, l'Homme debout peut être représenté par deux triangles opposés figurant un double pendule inverse :
-un triangle à base supérieure (la ligne des épaules), et un sommet inférieur centré sur les chevilles.
-un second à base inférieure (ligne du bassin) et un sommet supérieur (occiput-atlas-axis) Ces deux triangles s'articulent au niveau de la jonction des vertèbres L2 et L3 (correspondant à l'ombilic par projection).
Le double pendule fractale (8)
La tête est posée au sommet de ce double pendule inverse et elle-même se schématise comme un triangle à base supérieure au plus large du crâne et un sommet inférieur au niveau de l’articulation crânio-rachidienne sur laquelle elle est mobile.
L’oscillation mutuelle de ces deux pendules inverses, l’un par rapport à l’autre permet de comprendre que l’homme est capable de s’équilibrer par ajustement d'un triangle par rapport à l'autre.
1.3.2.2.2) Les chaînes musculaires (8) (19) (21) (22)
Les différents muscles posturaux ne travaillent pas de façon isolée mais sous la forme de véritables ensembles synergiques ou antagonistes.
Les chaînes musculaires émanant de la tête, assurent la stabilité de l’homme debout par leur rôle antigravitationnel et dynamique.
Elles sont au nombre de cinq :
• Trois chaînes antéro-postérieures qui assurent la structure verticale de l'Homme :
-La chaîne antérieure (ou linguale) : sa contraction rapproche la tête des genoux. Elle est liée aux fonctions de succion-déglutition, phonation, respiration.
-La chaîne postérieure (ou faciale) : elle s'oppose aux effets de la chaîne linguale, et permet donc le redressement. Elle est liée à la parole et est en relation avec tous les organes des sens, en
particulier la vue.
-La chaîne centrale (ou pharyngo-prévertebrale) : c'est la chaîne de la posture globale. Elle est liée à la respiration, à la parole, à la digestion, à l'alimentation.
• Deux chaînes latérales qui assurent la structure horizontale de l'Homme : -La chaîne antéro-latérale : elle est liée à l'introversion et coordonne le son. -La chaîne postéro-latérale : elle est liée à la relation sociale.
Les chaînes musculaires (22)
Le concept des chaînes musculaires admet que le déséquilibre musculaire d'un muscle engendre une réaction analogue sur les muscles du même système dynamique.
D'après BUSQUET, « Toute contrainte permanente d'une chaîne musculaire va modifier la statique
et ultérieurement entraîner des déformations. Tout problème algique va modifier la statique en recrutant des muscles pour créer une compensation antalgique, confortable. Les chaînes musculaires représentent des circuits en continuité de direction, de plan, à travers lesquels se propagent les forces organisatrices du corps et se tissent les schémas de compensation. » (23)
1.3.2.2.4) Les chaînes fasciales (24)
Le fascia est une membrane fibro-élastique qui recouvre ou enveloppe une structure anatomique telle que les organes ou les muscles.
Un muscle sans fascia ne peut être physiologiquement fonctionnel. Ce dernier peut même suppléer entièrement le muscle pour maintenir la posture.
Le fascia a un rôle :
- De soutien: il maintient l'intégrité anatomique et permet aux articulations de garder leur stabilité et leur fonction. Le système musculaire est le moteur des articulations, mais il est lui-même
coordonné par la mécanique fasciale.
- De support: il représente la trame du système nerveux, vasculaire et lymphatique.
- De protection: il maintient l'intégrité physique et physiologique du corps humain en protégeant les différentes structures anatomiques des tensions et du stress.
- D’amortisseur: de par son élasticité, le fascia amorti les contraintes que subit le corps, il absorbe des chocs.
- Rôle hémodynamique: il joue le rôle de pompe périphérique chassant le sang et la lymphe vers le cœur
- Rôle de défense
- Rôle de communication et d'échange
Les fascias forment en réalité une suite tissulaire ininterrompue partant du crâne et se terminant au niveau des pieds pour assurer une continuité entre les différentes parties du corps.
On parle alors de chaînes fasciales qui interviennent dans la mécanique humaine grâce à leur rôle de :
- transmission : les chaînes fasciales transmettent des forces, contrôlent le mouvement. Elles possèdent même des fibres contractiles qui influencent l'activité musculaire.
- coordination-harmonisation: en tant qu'organe proprioceptif, elles coordonnent l'action des muscles en minimisant l'énergie dépensée lorsque l'Homme est en position verticale statique et lorsqu'il est en mouvement.
- amortissement: elles vont coordonner la répartition de l'effort issu de l'énergie des muscles afin d'éviter des déchirures ou l'atteinte d'organes.
Selon CATHIE (25) (26), les fascias de la posture sont : les fascias fessiers, cervical, lombo-sacré, et le tractus ilio-tibial.
1.3.2.2.5) Les systèmes tampons (8)
Les chaînes musculaires font relais au niveau des ceintures scapulaire et pelvienne.
Lorsque des déséquilibres apparaissent ces ceintures vont en absorber la part la plus importante afin que ces perturbations ne se transmettent pas automatiquement tout le long de la chaîne concernée, protégeant ainsi la colonne vertébrale.
Le pied, lui, constitue le trait d'union entre le déséquilibre et le sol : il répartit de façon égale et symétrique les pressions sur les deux jambes quelques soit la nature du déséquilibre.
Les ceintures scapulaire et pelvienne, ainsi que les pieds sont donc de véritables systèmes tampons du système postural.
Les systèmes tampons (8)
Les articulations qui lient ces trois systèmes étagés tenteront d'effacer les déséquilibres résiduels en fonction de leurs capacités.
1.4) La statique normale et la statique pathologique 1.4.1) L'équilibre
1.4.1.1) Définition (13) (18)
Le contrôle de l'équilibre assure la fonction antigravitaire et l'organisation efficace du mouvement. Exécuter un mouvement fait appel à des stratégies d'équilibres qui prennent en compte 3
éléments :
- les contraintes biomécaniques inhérentes au corps - les contraintes externes liées à l'environnement - la tâche à réaliser.
Pour anticiper, le cerveau s'appuie sur des représentations internes des caractéristiques du corps, du monde extérieur et de leurs interactions réciproques. Il sélectionne dans son répertoire de stratégies d'équilibre la réponse qui sera la plus adaptée à la situation.
Le système postural apparaît donc comme un système pluri-articulaire, dont l’objectif est, d’une part, de stabiliser certains paramètres fondamentaux dans le maintien de l'équilibre, d’autre part, d’effectuer les mouvements de correction nécessaires pour y parvenir en cas de perte de
1.4.1.2) Apprentissage de l'équilibre chez l'enfant (28) (29)
Plus l'enfant s'exercera à des exercices d'équilibre, plus son répertoire de stratégie d'équilibre s'étoffera et plus sa représentation du mouvement s'affinera.
L'étendu de ce répertoire et ses modalités de fonctionnement dépendent de la phase de développement de l'enfant.
L'élaboration des stratégies d'équilibres chez l'enfant se fait en deux étapes :
Il doit d'abord construire les éléments de son répertoire de stratégie d'équilibre, en passant par la stabilisation de ses segments corporels et le choix du mode de couplage des différentes
articulations du corps :
- choix d'un référentiel stable : la tête ou le bassin sera choisi comme segment corporel stable autour duquel s'organise le contrôle de l'équilibre. Ce choix dépend des contraintes dynamiques, de l'environnement, des caractéristiques propres à chacune des périodes de la croissance. La stabilisation de l'un n'exclut en rien la stabilisation de l'autre.
- maîtrise progressive du couplage des différentes articulations du corps
Puis, l'enfant doit apprendre à sélectionner les éléments pertinents de ce répertoire en fonction de l'activité à exécuter et du contexte environnemental et apprendre à maîtriser le réglage temporel de l'action pour anticiper le mouvement et ainsi préserver l'équilibre postural et l'efficacité du geste.
Au cours de la croissance, le développement musculo-squelettique et la maturation du système nerveux central (SNC) sont deux acteurs importants du contrôle moteur :
Nous savons que la croissance n'est pas linéaire : de la naissance à 3 ans l'évolution du poids et de la taille est très rapide. La croissance est ensuite plus lente jusqu'à la puberté où il y a une nouvelle évolution corporelle puis de faibles modifications jusqu'à la maturation.
dans les commandes motrices régulées par le SNC afin de produire des mouvements efficaces jusqu'à la fin de la croissance.
ASSAIANTE et Al. (30) ont mené une étude pour interroger la plasticité du SNC chez des enfants de 3 à 4 ans, ainsi que leur capacité à changer de référentiel pour contrôler l'équilibre locomoteur dans une situation d'adaptation à court terme : Une déstabilisation du bassin au cours de la marche entraînera une stratégie adaptative de l'enfant à court terme grâce à une augmentation de la stabilisation des épaules dans l'espace.
ASSAIANTE et Al. (31) ont mené une autre étude pour préciser les mécanismes à long terme du SNC chez des enfants de 5 à 6 ans qui interviennent dans le contrôle de l'équilibre locomoteur : Ces enfants présentaient des rotations internes des membres inférieurs. Ils ont alors observé que le déficit biomécanique local induit n'affectait pas le développement normal des coordinations tête-tronc chez le jeune enfant au cours de tâches locomotrices.
Ainsi, certaines rotations internes se trouvaient partiellement ou complètement compensées grâce au simple phénomène de croissance musculo-squelettique.
ASSAIANTE a décrit quatre périodes déterminantes dans la maîtrise de la stabilité au cours de la croissance :
- de la naissance jusqu'à la station debout : le jeune enfant cherche à stabiliser sa tête à travers une station assise autonome afin de s'orienter dans l'espace. C'est le point de départ d'une verticalisation progressive.
Le contrôle de l'équilibre s'organise donc de façon descendante à laquelle s'ajoute un fonctionnement en articulé tête-tronc.
- de la station debout jusqu'à 6 ans : l'enfant en station debout élève son centre de gravité et diminue sa surface d'appui au sol, ce qui augmente son instabilité.
d'abord stabilisation du bassin puis des épaules pour finir vers l'âge charnière des 6 ans par la tête. L'enfant passe d'un fonctionnement articulé tête-tronc à un fonctionnement « en bloc » des articulations par raidissement de l'ensemble du corps, ce qui permet de minimiser le nombre de degré de liberté à contrôler simultanément.
-de 7 ans jusqu’à l'âge adulte : à 7 ans, l'enfant autorise la stabilisation de la tête sur l'espace par le retour d'un fonctionnement articulé tête-tronc.
Il y a donc une organisation descendante du contrôle de l'équilibre.
- l'âge adulte : l'adulte conserve cette organisation descendante de l’équilibre mais acquiert un contrôle sélectif des degrés de liberté de l'articulation du cou approprié à la tache réalisée.
La limite entre ces deux dernières périodes reste à définir. En effet, l'adolescence est une période particulière de la croissance caractérisée par des changements rapides et importants du schéma corporel. Les disproportions temporaires du développement morphologique peuvent entraîner une maladresse passagère accompagnée d'une régression transitoire du contrôle de la posture.
Organisation des activités posturo-cinétiques depuis la naissance jusqu'à l'âge adulte : les quatre périodes (29)
1.4.2) Outils d'explorations (2) (13) (26) (32) (33) 1.4.2.1) De l'équilibre statique
Au XIXe siècle, VIERORDT fixait une plume sur la tête d'un sujet pour inscrire ses oscillations corporelles sur une feuille de papier fixée au plafond. Alors que ce sujet avait pour consigne de rester immobile, la trace filiforme qui en résultait fut une première ébauche de lecture
d'instabilités successives rattrapées par le jeu du système postural.
Un siècle plus tard, NASHNER, élève ingénieur, consacre sa thèse sur l'étude du système postural en tant que système cybernétique en élaborant une première plate-forme de forces couplée à un ordinateur.
Après plusieurs années, la recherche fondamentale a fait beaucoup pour le développement de la mesure en posturologie afin d'aboutir à l'actuelle plate-forme stabilométrique.
La plateforme stabilométrique
La plate-forme stabilométrique va enregistrer la résultante des forces d’appui d’un sujet debout. La mesure de ces forces dans l'espace et dans le temps permet de préciser les différentes coordonnées du centre de pression, et de suivre ses variations dans le temps.
Ce centre de pression n'est pratiquement jamais confondu avec la projection du centre de gravité du sujet sur le plan de son polygone de sustentation car le corps de l'homme n'est pratiquement
jamais en état d'équilibre. Le centre de pression se déplace continuellement de part et d'autre de la projection du centre de gravité pour le stabiliser.
La plate-forme transforme la force appliquée en signal qui sera traité à l’aide d’un ordinateur et d’un programme spécifique d’analyse mathématique du signal stabilométrique.
Chez un sujet normal en équilibre statique, la trajectoire des pressions forme une « pelote » entre les deux pieds.
Comme la plate-forme stabilometrique fournit des évaluations chiffrées de dimensions physiques, elle permet de quantifier le trouble de l’équilibre, documenter chacune des composantes
sensorielles (proprioceptive, visuelle, vestibulaire) contribuant au maintien de la stabilité posturale, et d'analyser les anomalies posturales.
L’utilisation d’une plate-forme stabilométrique nécessitait tout de même une standardisation du protocole pour assurer la reproductibilité des examens de l’équilibre statique en position debout et la comparaison avec une population de référence.
Seule l’Association Française de Posturologie (AFP) a normalisé le protocole et le traitement des données en 1985 sous le nom de « Normes 85» (34) .
1.4.2.2) De l'équilibre dynamique
La posturographie dynamique permet d'étudier les réactions de rattrapage de l'équilibre consécutives à une déstabilisation quantifiée.
La plupart des techniques s’intéressant à l’analyse de l’équilibre dynamique ne sont pas appliquées, car le matériel est trop cher, trop encombrant et trop complexe. Leur champ d’application est donc réservé à la recherche.
1.4.3) La statique normale (8) (10) (15) (35) (36) 1.4.3.1) La statique normale de profil
L’axe vertical du corps passe par : - le vertex
- l’apophyse odontoïde de C2 - le corps vertébral de L3.
L'axe vertical se projette au sol au centre du quadrilatère de sustentation, à égale distance des deux pieds.
Les plans scapulaire et fessier sont alignés.
Chez l’adulte la flèche cervicale mesure 6 à 8 centimètres (4 travers de doigts) et la flèche lombaire mesure de 4 à 6 centimètres (3 travers de doigts).
L'angle sacré est de 32°.
Le plateau supérieur de L3 est horizontal, L3 est la vertèbre la plus antérieure du rachis. Les articulations vertébrales postérieures ont des rapports harmonieux, il n'existe aucune contrainte anormale, les isthmes articulaires sont dégagés et la mobilité est normale.
1.4.3.2) la statique normale de face
Différentes lignes doivent être horizontales et parallèles entre elles :
- la ligne bipupillaire - la ligne bitragale - la ceinture scapulaire - la ligne bimamelonnaire - la ligne bistyloïdienne - la ceinture pelvienne.
1.4.3.3) la statique normale dans le plan horizontal
Il n’y a ni avancée, ni recul d’une fesse ou d’une épaule par rapport à l’autre, donc aucune rotation des épaules et du bassin.
La statique normale dans le plan horizontal (10)
D'après DUPAS (36), cette posture idéale ne correspond en réalité qu’à 10 % de la population. Ces personnes ne sont quasiment jamais douloureuses ; leur organisme fonctionne en harmonie, sans contrainte physique. Les 90% restants présentent un déséquilibre qui peut se situer dans un, deux ou trois plans avec des conséquences à court, moyen et long termes.
1.4.4) la statique pathologique (8) (15) (21) (37)
Nous avons vu que le système postural régule l'équilibre grâce aux interactions entre les capteurs posturaux, le système central d'analyse et les muscles effecteurs. Ainsi, un trouble de la perception des données par un ou plusieurs capteurs, une défaillance dans la transmission des messages afférents et efférents par parasitage des réseaux, ou une impossibilité pour l'effecteur terminal d’exécuter les ordres reçus, aura des conséquences à taux variable sur le système postural.
Le système postural est en mesure de s'adapter à un déséquilibre, mais si d'autres causes de
décompensation surviennent, il ne pourra plus s'adapter et les contraintes articulaires et les
hypertensions musculaires entraîneront douleurs et restriction du mouvement.
Par exemple, un léger défaut de convergence oculaire, ou une asymétrie podale, peut provoquer un déséquilibre des chaînes musculaires posturales ; diverses pathologies articulaires apparaîtront, elles ne seront pas la cause mais la conséquence du déséquilibre. Ce trouble statique provoquera des sollicitations anormales sur tout le système locomoteur qui seront à la base de différents phénomènes pathologiques, algiques et inflammatoires souvent traités de manière purement symptomatique.
1.4.4.1) L'état adaptatif
L’adaptation d’un système réside dans les possibilités biologiques de tolérances qu’il pourra présenter devant des modifications des paramètres extérieurs et intérieurs. Cette adaptation permet d'assurer l'absence de symptômes tels que la douleur.
L'organisme fonctionne de façon harmonieuse et physiologique malgré le fait qu'il présente des facteurs de risque pouvant déclencher ces symptômes.
Pour exemple, il est très fréquent de voir un patient présentant une malocclusion, sans pour autant que celui-ci soit plaintif.
1.4.4.2) L'état compensatif
Cet état compensatif est celui dans lequel le système humain va trouver des solutions pour pallier des déficits passagers ou permanents.
Il n’y a ni douleurs, ni symptômes ressentis par l’individu, mais le système est dans un état d’équilibre plus instable, plus dépensier en énergie.
1.4.4.3) L'état pathologique: la pathologie posturale
Le terme "Syndrôme de Déficience Posturale" (SDP) a été introduit par Martins DA CUHNA en 1979 pour désigner un ensemble d'asymétries toniques et de douleurs provoquées localisées qui les accompagnent. Le tableau caractéristique qu'il avait décrit a beaucoup évolué grâce à l'expérience clinique, on parlera donc plutôt aujourd'hui de « pathologie posturale »(38)
1.4.4.3.1) Mécanisme
Tous les capteurs s'inter-adaptent, ils peuvent donc être déréglés de façon causative, adaptative ou mixte.
Le système asymptomatique de compensation aura tendance à lutter pendant toute la vie contre les déficiences posturales, jusqu'à ce qu'il soit dépassé et qu'il n'arrive plus à modifier sa structure afin de résoudre les déficits présents.
L’équilibre est rompu dès lors que le problème perdure et s’installe dans la chronicité, ou qu’une nouvelle contrainte intervienne telle que le stress, un choc émotionnel ou affectif, ou encore si le système est fréquemment sollicité (geste répétitif, sportifs) telle la petite goutte d'eau qui fait déborder le vase.
1.4.4.3.2) Symptômes
Chaque individu aura une résistance variable à ce déséquilibre postural qui se traduit par une grande variété de troubles fonctionnels. La décompensation du système postural et ses symptômes peuvent survenir à n’importe quel moment de la vie.
Étant donné que le système postural gère notre équilibre statique et dynamique en participant à notre représentation et notre orientation dans l'espace, sa déficience entraîne un excès de contraintes responsable de divers symptômes :
- Pathologies musculo-articulaires : traduites par des douleurs de l'axe rachidien, des hanches, des genoux, des pieds... La caractéristique de ces douleurs est leur récurrence.
- Troubles de l'orientation temporo-spatiale : agoraphobie, maladresse... - Troubles sensoriels : pseudo-vertige, instabilité ...
- Troubles cognitifs : céphalées, fatigue, dyslexie, dyscalculie, dysorthographie...
1.4.4.3.3) Diagnostic (15) (38) (39)
Devant ce nombre important de manifestations du déficit postural, il serait facile de penser que beaucoup de plaintes de malades sont systématiquement liées à une pathologie posturale. Il ne faut surtout pas tomber dans ce piège.
Un dérèglement des capteurs posturaux ne doit être évoqué que lorsque toute autre cause organique a été écartée par les examens appropriés.
Le plus souvent, les patients diagnostiqués posturaux ont déjà consulté plusieurs spécialistes, et ont bénéficié de multiples investigations pour aboutir à un échec des thérapeutiques
traditionnelles : anti-inflammatoires, tranquillisants ou somnifères resteront sans effets sur leur douleurs.
Le diagnostic va donc consister à détecter le capteur à l'origine du trouble postural. Cependant, il est difficile d’isoler tel ou tel capteur, mais dégager un capteur prédominant dans la genèse du syndrome est important pour le traitement.
Il faut également garder à l'esprit qu'il est impossible d'affirmer que le défaut d'intégration puisse être la seule cause de ces instabilités.
A ce jour, il n'existe malheureusement pas de méthode standardisée permettant de diagnostiquer les troubles posturaux. Nous allons citer plusieurs tests qui ont été élaborés de façon empirique grâce à l’expérience clinique, mais leur fiabilité n'a pas été démontrée.
L'interrogatoire et l'anamnèse restent des éléments indispensables dans le diagnostic.
1.4.4.3.3.1) Anamnèse
Le plus souvent, le patient postural consulte pour des douleurs chroniques ou des troubles récidivants indéfiniment, pour lesquels aucun spécialiste n'a posé de diagnostic aboutissant à un traitement efficace.
Il a souvent du mal a exprimer l'aspect postural de sa gêne.
Il est indispensable de mener un entretien clinique complet sur :
- les symptômes, leur date d'apparition et leur mode évolutif : symptomatologie haute, basse, survenant le matin, pendant la journée, majorée par la marche …
- les antécédents médicaux, en précisant l'état actuel des différents capteurs : vue, ouïe, cicatrices, dents ...
- l'état psychologique actuel : les troubles posturaux entraînent souvent l'apparition de troubles anxio-dépressifs.
On considère que l'individu fonctionne comme un ensemble de niveaux non hiérarchisés. Il convient alors, pour essayer de soigner les déficiences posturales, de retracer l’historique des adaptations successives qui l'ont conduit à son état d'organisation, dont témoignent ces troubles.
1.4.4.3.3.2) Examen clinique (8) (15) (40)
Il n'existe donc pas de signes pathognomoniques de la pathologie posturale, d'où la complexité de son diagnostic.
L'examen clinique va se faire en deux phases :
La première étape consiste à chercher un tonus anormalement asymétrique : de nombreux tests statiques et dynamiques existent, mais ceux-ci font encore l'objet d'études, leur validité n'est pas entièrement démontrée et les avis restent partagés.
Pour citer ces principaux tests:
-Test de la verticale de Barré (qui sera développé dans la seconde partie point 2.2.2.2)) -Test de Piétinement de Fukuda
-Test des pouces montants -Test de Romberg
-Test des extenseurs des mains -Test des rotateurs.
Il est également possible d'utiliser la plate-forme stabilométrique décrite au point 1.4.2.1) : les mesures permettent de savoir si la stabilité du patient est en dehors ou non des limites de normalité. Cependant, elle ne constitue pas un moyen suffisant pour détecter une asymétrie anormale du tonus postural car elle réduit le patient à un point sur une projection
Beaucoup d'informations échappent donc à la stabilométrie.
Ce sera alors la convergence des résultats de ces différents tests, majoritairement praticien dépendant, qui orientera le jugement de celui-ci dans la présence ou non d'une asymétrie anormale du tonus postural.
La seconde étape est la manipulation du SPA : si l'asymétrie tonique se révèle anormale, c'est que le tonus postural du patient est modifié par certaines interférences : Dysfonction de l'appareil manducateur, épine irritative plantaire, correction optique inadaptée, interférence cicatricielle ... Il faut donc d'abord trouver l'entrée responsable de l'intégration d'afférences perturbatrices dans la gestion multimodale du SPA.
Pour cela, le praticien va tester chaque capteurs dans différentes situations (par exemple un test stabilométrique yeux ouvert puis yeux fermés pour tester le capteur visuel ; port de prisme ; stimulation plantaire) afin de révéler si l'asymétrie tonique est en relation avec une information d'origine visuelle, plantaire, viscérale, cicatricielle ...
A travers cet examen clinique, le praticien recherche une cohérence entre les signes et les symptômes présentés par le patient. Cela permet de poser l'hypothèse que ce patient est atteint d'une pathologie posturale.
Cela reste une hypothèse, car au vu de la complexité du SPA et des faibles outils diagnostics développés à ce jour, le praticien reste dans le doute. Il constate seulement une cohérence qui justifie une attitude thérapeutique. Le diagnostic postural ne sera confirmé qu'a posteriori, lorsqu’on observera une amélioration des symptômes.
1.4.4.3.4) Traitements
La prise en charge des patients en posturologie ne peut donc pas être symptomatique. Le
l'examen.
Ce traitement va, soit manipuler l'entrée que l'examen a révélé exploitable, soit contrôler l'épine irritative lésionnelle dont la présence parasite l'intégration sensorielle.
Il n'y a donc pas de plan de traitement type, ils peuvent être divers comme le port de verres correcteurs, d'orthèses, des séances d'ostéopathie, une réhabilitation occlusale...
La prise en charge sera donc pluridisciplinaire.
Le succès thérapeutique confirmera l'existence d'un trouble postural qui était supposé lors de l'examen clinique. Cependant, les traitements posturaux sont trop incertains pour que le patient soit abandonné à leurs effets sans surveillance. Un suivi est donc toujours nécessaire.
D'après GAGEY et WEBER (38) les conséquences thérapeutiques et donc la validation ou l'invalidation du diagnostic se révèle après 3 mois de traitement :
-Si le bilan postural est amélioré (stabilométrie révélant des mesures normales, asymétrie du tonus postural disparue, évolution cohérente des signes et des symptômes), alors l'hypothèse
diagnostique initiale est confirmée.
-Si la plainte reste peu modifiée ou inchangée, le praticien doit remettre son diagnostic en doute et ne pas écarter le fait qu'il soit peut-être passé à côté d'une pathologie organique.
1.4.4.3.5) Les classes de pathologies (22) (41) (42)
Le mode de fonctionnement neurophysiologique et biomécanique du SPA décrit au point 1.3.2) permet de mieux comprendre le fait qu'un capteur déréglé puisse causer des retentissements à distance. Les ostéopathes ont donné naissance à un concept de suite mécanique lésionnelle descendante ou montante issue d'une lésion ostéopathique, pour classer les pathologies posturales. (42)
1.4.4.3.5.1) Lésion descendante
On parle de lésion descendante lorsqu'un capteur situé en haut du corps provoque des
adaptations vers le bas du corps. Cela peut être le capteur mandibulaire, visuel, ou encore une lésion cervicale.
1.4.4.3.5.2) Lésion ascendante
On parle de lésion ascendante lorsqu'un capteur situé en bas du corps provoque des adaptations vers le haut du corps. Cela peut être le capteur pelvi-pedieux.
La lésion ascendante (41)
1.4.4.3.5.3) Lésion mixte
On parle de lésion « mixte » lorsque plusieurs capteurs sont en cause. Ces capteurs peuvent se situer dans la partie haute et/ou basse du corps.
1.4.4.3.6) L'enfant et la pathologie posturales (1)
Chez l'enfant, si le SNC ne peut pas intégrer harmonieusement les informations sensorielles, alors la construction physiologique de la posture antigravitaire et de la marche sera menacée, de même que le développement des fonctions cognitives. C'est pour cela qu'il est impératif de dépister très précocement les troubles posturaux.
Il faut savoir que l'enfant a une capacité d'adaptation posturale importante. C’est pour cela, que la découverte de la pathologie posturale est plus fortuite, car il n'est pas douloureux.
Il est exceptionnel que l’enfant verbalise lui-même des signes qui orienteront vers une problématique posturale.
Il faut être attentif aux signes morphologiques et fonctionnels, ainsi qu'aux troubles
dysproprioceptifs (chutes fréquentes, surdité de perception) et dysperceptifs les plus fréquents (dyslexie, hyperactivité, déficit d'attention …) qui se révèlent généralement avec la scolarisation. A partir de l’adolescence se révèlent les formes musculo-squelettiques de la pathologie posturale (scoliose, troubles orthodontiques, plaintes musculaires) dont les traitements sont lourds, tant au niveau physique que psychologique.
Grâce au dépistage précoce, le traitement mis en place permettra à l'enfant de se développer pleinement et d'éviter l’apparition de futures douleurs. En effet, grâce à sa capacité d'adaptation et son potentiel de développement, l'enfant réagit au traitement postural de façon remarquable. Il est évident que plus on intervient tôt, plus le traitement aura des résultats rapides et efficaces.
2) Place de l'appareil manducateur dans le système postural
Le contrôle postural est classiquement décrit comme étant basé sur les systèmes sensoriels visuels, proprioceptifs musculo-articulaire et vestibulaire.
La position de la mandibule pourrait participer à ce contrôle par l’influence qu’elle exerce sur la posture de la tête via les voies articulaires, musculaires et neurologique.
L'appareil manducateur est composé du maxillaire, de la mandibule, des dents et de leur environnement, des Articulations Temporo-Mandibulaires (ATM), des nerfs trijumeaux, d'un réseau de vaisseaux sanguins et lymphatique. (8)
2.1) Lien neurophysiologiques (8) (19) (20) (36) (44)
Le nerf trijumeau droit et gauche, ou cinquième paire de nerfs crâniens (V) est un nerf mixte par sa composante sensitive et sa composante motrice.
2.1.1) Branche sensitive du V
Sa branche sensitive est d'abord composée de récepteurs qui sont extrêmement nombreux: -récepteurs de la peau de la face
-récepteurs de dure-mère crânienne via des rameaux méningés -récepteurs de la muqueuse buccale
-nocicepteurs et mécanorécepteurs périodontaux sensibles à des modifications d’épaisseur de quelques microns au niveau de l'occlusion
-récepteurs pulpaires et dentinaires polymodaux
-fuseaux neuro-musculaires, organes tendineux de Golgi des muscles masticateurs -récepteurs articulaires des ATM.
L'information captée par ces récepteurs va ensuite cheminer par les nombreuses ramifications des trois branches du V:
-le nerf ophtalmique (V1) : il prend en charge la sensibilité de la cavité orbitaire, de l'œil et de ses annexes, de la proprioception des muscles extra-oculaire, des paupières, le pavillon de l'oreille et le méat acoustique externe
-le nerf maxillaire (V2) -le nerf mandibulaire (V3)
Ces 3 branches se réunissent au niveau du ganglion de Gasser.
Les 3 branches du trijumeau, cinquième nerf crânien (45)
Puis, les fibres trigéminales se prolongent dans le tronc cérébral, sur une aire nommé Complexe
Sensitif du V qui s'étend des premiers segments cervicaux de la moelle épinière jusqu'à la limite
Ce complexe est divisé en 3 noyaux: - le noyau spinal : lui-même constitué du :
- sous-noyau oral: il a un rôle dans les processus nociceptif et de relais pour les afférences proprioceptives musculaires
- sous noyaux interpolaire: il a un rôle de relais d'afférences musculaires et est impliqué dans la régulation du tonus des muscles manducateurs, il présente également des connexions avec le cervelet
- sous noyau caudal: il transmet des influx en provenance des récepteur périodontaux. - le noyau pontique: il a un rôle dans la sensibilité tactile.
-le noyau mésencéphalique: il a un rôle de relais pour les fibres de la sensibilité proprioceptive. Les rôles de ces noyaux et sous-noyaux ne sont pas aussi différenciés. Il existe également des inter-neuronnes entre ces différentes aires.
Puis les afférences émises par le Complexe Sensitif du V cheminent via le thalamus vers:
-les aires gnosiques du cerveau: elles ordonnent les mouvements volontaires au corps entier -l'hypothalamus : il intègre des stimuli périphériques (hormonaux, humoraux et nerveux) et y répond par la modulation de la sécrétion des hormones hypothalamiques.
-le cervelet: il reçoit les messages proprioceptifs dont la position de la mandibule et contrôle en réponse les mouvements synergiques de la mandibule. Il règle le tonus de toute la musculature en fonction de la position de la tête et du rachis, il coordonne les mouvements volontaires et
automatiques.
Par ailleurs, le complexe sensitif du V possède des relais vers la Formation Réticulée située elle aussi dans le tronc cérébral.
La Formation Réticulée permet d'établir de nombreuses interconnexions entre le trijumeau et d'autres structures impliqués dans la posture:
-connexion avec d'autres nerfs crâniens:
- le nerf oculomoteur III, le nerf trochléaire IV, le nerf abducens VI qui innervent les muscles oculomoteurs dont la coordination est indispensable pour s'orienter dans l'espace.
-le nerf accessoire XI qui innerve les muscles céphalogyres dont les principaux sont le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien qui orientent la ceinture scapulaire
-avec les nerfs sous-occipitaux qui innervent les muscles postérieurs du cou et qui régulent la posture cervicale
-avec le plexus cervical qui innerve les muscles antérieurs du cou, une partie des épaule et la face antérieure du thorax
-avec l'olive bulbaire impliquée dans le contrôle du tonus postural -avec la substance noire qui est activatrice du mouvement
-avec le noyau rouge impliqué dans le contrôle du tonus
-avec le colliculus supérieur, il harmonise les perceptions visuelles et les données oculomotrices -avec les noyaux du raphé impliqués dans le contrôle du tonus postural
-avec le centre des émotions : le psychisme a des conséquences sur la posture.
Ainsi, la Formation Réticulée en lien avec le Complexe sensitif du V régule les mécanismes
d'activité posturale en contrôlant le tonus musculaire. C'est un carrefour entre les influx ascendant vers le cortex et les influx descendant moteurs.
Le complexe sensitif du V, en connexion avec les centres nerveux supérieurs, confirme le rôle majeur de l'appareil manducateur dans l'expression postural.
Par sa situation, son envergure, ses connexions directes ou accessoires et ses moyens de diffusion sur les centres nerveux de la posture, le nerf V pèse sur les dispositions de la mandibule. Il pèse également, et de façon importante, sur la position du corps tout entier en équilibre dans l'espace-temps.
On peut donc concevoir par exemple que des stimuli algogènes péri-dentaires puissent entraîner des modifications du tonus des muscles oculomoteurs, cervicaux ou de muscles plus à distance.
2.1.2) Branche motrice du V
Sa branche motrice possèdent des afférences qui cheminent vers le noyau masticateur par différentes voies :
-voies pyramidales, pour les mouvements volontaires
-voies extrapyramidales, pour la régulation du tonus et de l'équilibre statique
-voies cérébelleuses, pour le tonus, l'équilibration et la coordination des mouvements volontaires vers le noyau masticateur.
Cette branche innerve les muscles manducateurs, le tenseur du voile du palais impliqué dans la déglutition, le muscle du tympan et le sphincter de l'œsophage.
Ainsi, le nerf V intervient dans trois fonctions biologiques: mastication, respiration et déglutition.
2.2) Lien biomécanique (15)
2.2.1) Muscles manducateurs et chaînes musculaires (8)
Les muscles manducateurs sont des muscles posturaux. Ils tiennent la mandibule dans sa posture orthostatique, dans les mêmes conditions d'activité physiologique neuromusculaire réflexe que celles qui régentent la posture du corps dans l'espace-temps.
Ils fonctionnent en complémentarité avec les muscles du cou.
Les muscles élévateurs de la mandibule sont : -le muscle masséter
-le muscle temporal
Les muscles abaisseurs de la mandibule sont: -le muscle ptérygoïdien latéral
-le muscle mylo-hyoïdien -le muscle génio-hyoïdien
-le ventre anterieur du muscle digastrique.
Les chaînes musculaires posturales décrites dans le point 1.3.2.2.2) se réunissent par leurs extrémités hautes aux muscles manducateurs:
-la chaîne postérieure inclue le groupe des élévateurs -la chaîne antérieure inclue le groupe des abaisseurs -la chaîne centrale se termine par le pharynx.
Cela implique que s'il y a une dysfonction de l'appareil manducateur (lors de la mastication, phonation, déglutition, ou respiration), les chaînes musculaires transmettront leur déséquilibre tensoriel à des structures éloignées de l'appareil manducateur.
Et inversement, une dysfonction des muscles posturaux (hyper ou hypotonie) transmettra un déséquilibre à l'appareil manducateur.
2.2.2) L'os Hyoïde (8) (24)
C'est un os flottant qui constitue un point d'équilibre entre les tensions suscitées par les
aponévroses et les muscles qui le lient à la mandibule, à la base du crâne, au rachis cervical, à la ceinture scapulaire et au thorax.
Il participe à la position spatiale de la langue et joue un rôle de réorientation des contraintes musculaires.
