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Mise en place d’une e-consultation dentaire au centre
hospitalier universitaire de Nice entre le pôle
odontologie et l’hôpital de Tende
Hana Skalkova
To cite this version:
Hana Skalkova. Mise en place d’une e-consultation dentaire au centre hospitalier universitaire de Nice entre le pôle odontologie et l’hôpital de Tende. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01898656�
UNIVERSITÉ NICE-SOPHIA ANTIPOLIS FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE 24 Avenue des Diables Bleus, 06357 Nice Cedex 04
MISE EN PLACE D’UNE E-CONSULTATION
DENTAIRE AU CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE DE NICE ENTRE LE PÔLE
ODONTOLOGIE ET L'HOPITAL DE TENDE
Année : 2018 Thèse n° 42-57-18-21
THÈSE
Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté de
Chirurgie Dentaire de Nice
Le 28.09.2018
par
Mademoiselle SKALKOVA Hana
Née le 18 janvier 1991 à Prachatice (République Tchèque)
Pour obtenir le grade de :
DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (Diplôme d’
É
tat)
Examinateurs :
Monsieur le Professeur Patrick MAHLER Président du jury Madame le Professeur Isabelle PRECHEUR Directeur de thèse Monsieur le Docteur Yves ALLARD Assesseur
Madame le Docteur Catherine PESCI-BARDON Assesseur Monsieur le Docteur André CIRILLI Membre invité
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Patrick MAHLER
Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l’université de Nice Sophia-Antipolis Professeur des universités, Praticien hospitalier
Je vous remercie d’avoir accepté de présider ce jury de thèse.
Merci également pour votre soutien et l’expérience que vous m’avez apportée durant les deux années de clinique au sein du service. Vos enseignements ont été pour moi une source
d’enrichissement professionnelle ainsi que personnelle.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
A Madame le Professeur Isabelle PRECHEUR-SABLAYROLLES
Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l’université de Nice Sophia-Antipolis Professeur des universités, Praticien hospitalier
Je vous remercie d’avoir dirigé cette thèse avec autant d’investissement et de disponibilité. Je tiens à vous exprimer toute ma reconnaissance pour m’avoir accompagnée tout au long de ce travail. Ce fut un vrai plaisir de travailler avec vous, d’organiser des travaux pratiques pour des étudiants
ainsi que des formations pour des infirmières à Tende.
J’espère avoir été à la hauteur de vos attentes et vous prie de trouver à travers ce travail, l’expression de ma profonde estime et ma sincère gratitude.
A Monsieur le Docteur Yves ALLARD
Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l’université de Nice Sophia-Antipolis
Praticien hospitalier
Je suis très honorée de votre présence dans mon jury. Vous m’avez toujours aidé par votre disponibilité et par la richesse de votre enseignement. Je vous remercie également de m’avoir introduit dans le monde d’odontologie esthétique. Veuillez trouver dans ce travail mon plus grand
A Madame le Docteur Catherine PESCI-BARDON
Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l’université de Nice Sophia-Antipolis
Praticien hospitalier
Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en siégeant dans ce jury. Je ne saurai jamais trop vous remercier pour l’expérience que vous m’avez apportée durant les deux années passées aux urgences de l’hôpital St Roch. Vous m’avez ouvert les portes de la chirurgie, je ne l’oublierai jamais.
Je vous remercie également pour votre humanité, vous avez toujours su me soutenir dans les moments difficiles. A travers de ce travail, je vous prie de recevoir mes plus respectueux sentiments
et mon plus profond respect.
A Monsieur le Docteur André CIRILLI
Docteur en médecine générale Praticien hospitalier
Je vous suis très reconnaissante d’avoir accepté de siéger dans ce jury de thèse. Veuillez trouver ici le témoignage de ma sincère reconnaissance et de ma gratitude.
Maison de santé de Tende, CHU de Nice
Je remercie toute l’équipe de la maison de santé de Tende de m’avoir aidée à réaliser ce travail, en particulier Madame Dominique Maistre, cadre infirmier responsable de pôle, et Madame Françoise
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SOMMAIRE
1. INTRODUCTION ... 6
2. REVUE DE LA LITTERATURE ... 7
2.1. Vieillissement et dépendance de la population en France ... 7
2.2. Dépendance et santé bucco-dentaire ... 8
2.3. Une prise en charge bucco-dentaire insuffisante chez les personnes âgées dépendantes ... 9
2.4. Projet de développer une e-consultation dentaire initiale dans les Alpes-Maritimes ... 10
2.5. Objectifs de ce travail de thèse ... 13
3. POPULATION ETUDIEE ET METHODE ... 14
3.1. Le projet de e-consultation dentaire ... 14
3.2. Utilisation de la caméra intrabuccale Sopro 617 ... 16
3.3. Formation des équipes soignantes pour participer à une e-consultation dentaire ... 17
3.4. Critères d’évaluation et faisabilité d’une e-consultation dentaire initiale ... 18
3.5. Etude médico-économique ... 18
4. RESULTATS ... 19
4.1. Imagerie ... 19
4.2. Formation des équipes soignantes pour participer à une e-consultation dentaire ... 21
4.3. Mise en place de la e-consultation dentaire initiale à Tende ... 28
4.4. Etude médico-économique ... 30
5. DISCUSSION ... 34
5.1. Imagerie ... 34
5.2. Formation des équipes soignantes pour participer à une e-consultation dentaire ... 35
5.3. Mise en place d’une e-consultation dentaire initiale à Tende ... 36
5.4. Etude médico-économique ... 37
6. CONCLUSIONS ... 38
7. BIBLIOGRAPHIE... 40
8. LISTE DES TABLEAUX ... 43
9. LISTE DES FIGURES ... 44
ANNEXE 1 – Agence Régionale de Santé Provence-Alpes-Côte d’Azur. ... 45
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1. INTRODUCTION
La plupart des personnes âgées dépendantes ont une hygiène bucco-dentaire insuffisante et un très mauvais état de santé bucco-dentaire. Cette situation apparaît souvent par résignation et perte des facultés motrices et sensorielles. La situation est aggravée par les troubles cognitifs (Alzheimer ou autre). Le cabinet dentaire est très anxiogène pour ces patients, qui s’agitent et refusent d'ouvrir la bouche. Certains Etablissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) disposent d'un cabinet dentaire dans l'établissement et un chirurgien-dentiste vacataire peut prendre en charge les patients sur place. D'autres EHPAD travaillent en collaboration avec un chirurgien-dentiste libéral, dont le cabinet dentaire est proche de l'EHPAD. Mais, comme ailleurs en France en zone rurale ou de montagne, dans les Alpes-Maritimes certains EHPAD en zone de montagne ont des difficultés à faire bénéficier les résidents de soins dentaires. Pourtant, la mauvaise santé bucco-dentaire aggrave la dénutrition et les pathologies générales (diabète, rhumatismes, maladies auto-immunes, etc.). De plus, les personnes âgées atteintes de troubles cognitifs ne savent plus exprimer les douleurs dentaires, et peuvent souffrir sans être traitées.
Ce projet de recherche avait pour objectif de trouver une réponse à ce besoin médical qui n'est pas traité. Il est co-financé par le Conseil Départemental des Alpes-Maritimes et le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nice, dans le cadre de l'appel à projet "Santé 06" 2017 du Conseil Départemental.
Une équipe d’odontologistes et de gériatres du CHU de Nice a souhaité définir la faisabilité et les critères d’évaluation d’une acquisition vidéo intrabuccale, pour réaliser un bilan bucco-dentaire initial chez les résidents du Pôle Réhabilitation Autonomie Vieillissement de Tende. L’hypothèse de travail est que l'infirmier auquel le patient est habitué pourrait utiliser une caméra intrabuccale dans un cadre rassurant, au lit du patient. Cela éviterait la fatigue, le stress et le coût d’un transfert en taxi ou en ambulance de Tende à Nice et retour. Hors urgence et pour les bilans bucco-dentaires annuels, une fois par semaine, l’odontologiste à Nice pourrait ainsi analyser les vidéos intrabuccales (mobilités dentaires ? douleurs bucco-dentaires/mimique ou mouvement d’évitement ?), la radiographie et le dossier informatisé du patient. Il pourrait ensuite programmer l’arrêt des traitements anticoagulants, par exemple, ainsi que la prémédication du patient (antibiotique, anxiolytique...) et un rendez-vous de soins en odontologie, à Nice. A terme, les résidents d’EHPAD du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) pourraient bénéficier de ce type d’acquisition vidéo pour un bilan annuel ou des soins dentaires programmés.
Notre travail de thèse avait pour objectif global de mettre en place cette e-consultation dentaire initiale entre deux hôpitaux du CHU de Nice : l'EHPAD de l'hôpital de Tende (Maison de santé), qui est en zone de montagne dans la vallée de la Roya à 79 km de Nice et la consultation dentaire de l'hôpital l'Archet à Nice (Pôle odontologie). Il s’agit d’une e-consultation dentaire en différé, et non pas d’une téléconsultation en direct.
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2. REVUE DE LA LITTERATURE
2.1. Vieillissement et dépendance de la population en France
2.1.1. Vieillissement
Le vieillissement est l’ensemble des phénomènes physiologiques inévitables et irréversibles qui accompagnent l’avancée en âge. Le vieillissement, génétiquement programmé, est variable d’un individu à un autre et d’un organe et d’une fonction à l’autre (Rullier, 2018). Le vieillissement résulte aussi des habitudes de vie : régime alimentaire, surpoids et obésité, tabagisme, alcoolisme, consommation de drogues illicites, polymédication, comportements à risque, manque d’exercice physique, faible niveau socio-économique, profession à risques, manque d’activité sociale, etc. (Pouysségur et coll., 2016). Il faut distinguer un vieillissement physiologique d’un vieillissement pathologique lié à la présence des polypathologies. La limite est souvent difficilement repérable. Les sujets âgés présentent souvent plusieurs pathologies chroniques associées (insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, diabète, maladie d'Alzheimer, polyarthrose…) qui peuvent être à l’origine d’incapacités et de dépendance (Pouysségur et coll., 2016).
2.1.2. Dépendance : les groupes iso-ressources
Les personnes dépendantes ont besoin de l’aide d’une tierce personne pour accomplir les gestes essentiels de la vie quotidienne comme se déplacer, s’habiller, se laver et se nourrir. La dépendance est mesurée à partir d’une grille nationale d’évaluation de la perte d’autonomie chez les personnes âgées de 60 ans et plus. Selon l’Institut de Recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), en fonction de leur niveau de dépendance, les individus sont classés en six «groupes iso-ressources» (GIR). Les personnes dont les GIR vont de 1 à 4 sont dépendantes, les GIR 5 très peu et les GIR 6 sont totalement autonomes. En 2015, 4 à 10 % des personnes âgées de 60 ans ou plus vivant à domicile étaient dépendantes (selon le GIR retenu de 1 à 4) et 73 % des personnes âgées vivant en institution étaient dépendantes (IRDES, 2018).
2.1.3. Epidémiologie du vieillissement et de la dépendance en France
Selon l'Institut National de la statistique et des études économiques (INSEE), en France y compris Mayotte, au 1er janvier 2017 la population totale atteignait 66.953.864 personnes, dont 12.850.550 personnes âgées de 65 ans et plus, 6.105.618 personnes âgées de 75 ans et plus et 789.000 personnes âgées de 90 ans et plus (INSEE, 2018). En 2018, l’espérance de vie moyenne est de 79,5 ans pour les hommes et de 85,4 ans pour les femmes. Pour les deux sexes confondus, l’espérance de vie est de 82,67 ans. Le risque de perte d’autonomie s’accroît avec l’âge et l’âge moyen de survenue de la dépendance est actuellement de 77 ans. L’espérance de vie moyenne des personnes
8 / 56 dépendantes est de 4,5 ans (INSEE, 2018). En France en 2014, environ 1,3 million de personnes étaient en état de dépendance (IRDES 2018).
2.1.4. Dépendance et pathologies chroniques
D’après la Haute Autorité de Santé (HAS), « la prévalence des maladies chroniques augmente
régulièrement en raison de l’allongement de l’espérance de vie. A partir de 75 ans, la présence simultanée d’au moins deux maladies chroniques est très fréquente. Aux risques liés à la polypathologie, s’ajoutent ceux liés à la polymédication et à la multiplicité de prescripteurs » (HAS,
2015). Les pathologies les plus fréquentes sont les maladies cardiovasculaires, ostéo-articulaires, respiratoires et oculaires, le diabète, les cancers et les syndromes démentiels. Les problèmes digestifs sont aussi très fréquents (constipation et/ou diarrhée, reflux œsophagien, ulcère gastrique…) et la prévalence de la dénutrition protéino-énergétique augmente avec l’âge. Pour les personnes âgées de plus de 70 ans, la dénutrition est de 4 à 10 % chez les personnes vivant à domicile, de 15 à 38 % chez celles vivant en institution et de 30 à 70 % chez les malades âgés hospitalisés (Haute Autorité de Santé, 2007a).
2.2. Dépendance et santé bucco-dentaire
2.2.1. « Bouche âgée, bouche abandonnée »
Les bouches âgées sont souvent abandonnées, dans leur hygiène et dans leurs soins, par résignation et perte des facultés motrices (motricité fine) et sensorielles (déclin des cinq sens). Seulement 10% des bouches des personnes de plus de 70 ans et 3% des plus de 80 ans sont intactes. La situation est aggravée chez les personnes âgées dépendantes, qui ont besoin d'un proche ou d'un soignant pour nettoyer leur bouche (Eke et al., 2012 ; Pouysségur et coll., 2016 ; Rozier et al., 2017).
2.2.2. Impact d’une mauvaise santé bucco-dentaire sur l’état général
Les principales doléances bucco-dentaires recensées par la Haute Autorité de Santé (2017b) chez les personnes âgées dépendantes sont en lien direct avec la dénutrition. Il s’agit des troubles masticatoires, d’un mauvais état dentaire, de prothèses dentaires mal adaptées, de la sécheresse buccale, des candidoses oro-pharyngées et de la dysgueusie. Les douleurs (ulcérations traumatiques notamment) et les parodontites (dents mobiles) contribuent aussi à la dénutrition.
De plus, de nombreuses études ont démontré des liens avérés entre les infections bucco-dentaires et l’aggravation des pathologies générales chez les personnes âgées : pneumonies d’inhalation, diabète de type 2, athérosclérose et maladie coronarienne, polyarthrite rhumatoïde et polyarthrite chronique, cancers des voies aéro-digestives supérieures rhumatismes, maladies auto-immunes et syndromes démentiels (Kassenbaum et al., 2017). Enfin, les personnes âgées atteintes de troubles cognitifs ne savent plus exprimer les douleurs dentaires, et souffrent sans recevoir les médicaments antalgiques et les traitements de chirurgie-dentaire appropriés (Pouysségur et coll., 2016).
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2.2.3. Difficultés et limites de la prise en charge bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes
Selon l’Instance Collégiale Régionale « santé dentaire/ soins dentaires » de la Haute Autorité de Santé, les chirurgiens-dentistes ont beaucoup de difficultés à soigner les personnes âgées dépendantes, surtout en cas de troubles cognitifs (Alzheimer ou autre) : risque de fugue et nécessité d'un accompagnant, transfert en véhicule sanitaire léger (VSL) ou ambulance, manque d'accessibilité des cabinets dentaires aux fauteuils roulants et aux brancards, etc. Le cabinet dentaire est très anxiogène pour ces patients, qui s’agitent et refusent d'ouvrir la bouche. L'utilisation d'instruments rotatifs et de la digue sont généralement impossibles chez les patients déments. Enfin, il est généralement impossible aussi de leur faire des empreintes pour des prothèses dentaires : refus de coopérer, nausées, risque de fausse route et d'asphyxie (Annexe 1).
2.3. Une prise en charge bucco-dentaire insuffisante chez les
personnes âgées dépendantes
2.3.1. Un constat consensuel des besoins en soins bucco-dentaires
Les patients, les familles, les soignants au sens le plus large et les autorités de santé ont fait le constat que la prise en charge bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes était insuffisante. C’est pour cette raison que l’Agence Régionale de Santé Provence-Alpes-Côte d’Azur, par exemple, a mis en place une Instance Collégiale Régionale « santé dentaire/ soins dentaires », dédiée aux personnes en perte d’autonomie, ainsi qu’aux personnes en situation de handicap et précaires (Annexe 1). Selon l’Instance Collégiale Régionale, il faudrait pouvoir réaliser chez les personnes âgées dépendantes un bilan dentaire annuel, ainsi que des soins et la pose de prothèses dentaires.
2.3.2. Particularités de la consultation dentaire initiale chez les personnes âgées dépendantes
Chez les patients dépendants, la 1ère consultation est en général assez longue (Annexe 1). En effet, en plus de l'examen bucco-dentaire il faut prendre en compte les pathologies associées et les médicaments prescrits. En fonction du plan de traitement (détartrage, extractions, réglage des prothèses existantes, etc.) il peut être nécessaire d'arrêter les anticoagulants, ou de prémédiquer le patient avec des antibiotiques ou une sédation (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail ou ANSES, ex-AFSSAPS, 2001). Une attention particulière doit être portée aux traitements de l'ostéoporose et aux chimiothérapies anticancéreuses, fréquents chez les patients âgés, car ces médicaments peuvent provoquer des ostéonécroses des maxillaires lors d'interventions de chirurgie-dentaire (Dictionnaire Vidal des médicaments, 2018).
Pour toutes ces raisons, il est rarement possible de faire un soin dentaire dès la 1ère consultation. Par contre, l'analyse du dossier médical et des radiographies, le plan de traitement, la programmation des soins dentaires et la prescription d’une prémédication peuvent se faire à distance (Annexe 1). De plus, il existe des pratiques iatrogènes susceptibles d'aggraver l'état bucco-dentaire des résidents. Il s'agit par exemple de l'usage inapproprié des bains de bouche antiseptiques (Chevalier et al., 2015 ;
10 / 56 Kampf, 2016), du port des prothèses dentaires inadaptées pendant les repas, de la pratique des médicaments écrasés chez les patients édentés qui n'ont pas de trouble de la déglutition, de la pullulation de plaque dentaire favorisée par certains médicaments écrasés et compléments nutritionnels, du manque d'équipement des aides-soignants qui font les soins de bouche, etc. Ainsi, à l'issue du bilan bucco-dentaire initial, il serait théoriquement possible de modifier des pratiques de soins facilement perfectibles liées aux produits d'hygiène orale, aux médicaments et aux repas (Prêcheur, 2018).
2.3.3. Etat des lieux dans les Alpes-Maritimes
Dans les Alpes-Maritimes en 2013, 24.626 personnes âgées dépendantes de 75 ans et plus ont bénéficié de l'aide personnalisée d'Autonomie (APA) : 14.813 personnes pour leur maintien à domicile et 9.831 personnes qui résidaient en institution (INSEE, 2016). La plupart des personnes âgées dépendantes ayant un mauvais état dentaire, dans les Alpes-Maritimes environ 25.000 personnes âgées dépendantes auraient besoin d'une consultation dentaire annuelle et au moins 22.000 nécessiteraient une ou plusieurs consultations supplémentaires pour réaliser des soins dentaires. Selon le constat de l’Instance Collégiale Régionale, les solutions actuellement proposées comme la mise à disposition de "bucco-bus" n'ont pas permis d'améliorer significativement la situation des personnes âgées dépendantes (Annexe 1).
Sur la base de ce constat, le Conseil Général des Alpes-Maritimes a souhaité soutenir un projet de e-consultation dentaire initiale dans le cadre de l’Appel à projet « Santé 06 » (APP Santé 06). Il s’agit d’une e-consultation à distance en différé, et non pas d’une téléconsultation en direct stricto sensu. En effet, l’équipe soignante est en permanence aux côtés du patient : c’est la mieux qualifiée pour dialoguer avec lui et identifier une douleur ou une doléance bucco-dentaire en amont de la e-consultation dentaire.
2.4. Projet de développer une e-consultation dentaire initiale dans
les Alpes-Maritimes
2.4.1. L’intérêt de réaliser une e-consultation dentaire initiale
Le concept de téléconsultation médicale ou télé-expertise à distance vient d’être validé par le Ministère de la santé et des solidarités (MSS, 2018), notamment pour lutter contre les déserts médicaux. La cotation prévue sera de 25 €, le tarif d’une consultation classique pour les médecins généralistes, et de 30 € pour les spécialistes. Les praticiens pourront y ajouter d’autres majorations dont celles pour les personnes âgées de plus de 80 ans. Les propositions de rémunération des médecins par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) sont détaillées dans le Tableau 1.
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Tableau 1. Propositions de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) pour rembourser les
téléconsultations médicales. La CNAM propose une rémunération à l’acte ou une participation forfaitaire (D’après Martos, 2018)
1) La téléconsultation intégrée au forfait structure
La téléconsultation, consultation à distance entre un médecin et un patient (pouvant être assisté par un autre professionnel de santé), sera payée à l’acte.
• Pour les généralistes = 25 €, soit le tarif d’une consultation classique.
• Pour les spécialistes = 30 €. Les praticiens pourront y ajouter d’autres majorations dont celles
pour les personnes âgées (+80 ans)
• La CNAM propose une rémunération du médecin assistant le patient lors de la téléconsultation à
25 €.
• LA CNAM propose un montant de 350 €. Le type d’équipement devra permettre la téléconsultation par vidéotransmission sécurisée uniquement.
2) 12 ou 20 € en fonction du niveau d’expertise
Les téléexpertises (médecin sollicite l’avis d’un confrère), seront prise en charge pour les patients :
• ALD, maladies rares • Déserts médicaux
• Structures médico-sociales (EHPAD, foyers, etc…) .
Deux niveaux de téléexpertise sont définis :
• La téléexpertise de niveau 1 rémunérée à 12 € consiste à rendre un avis rapidement après analyse
d’un document (cliché d’un tympan, lecture rétinographie, étude d’une spirométrie, titration Bêtabloquants dans l’IC…). Elle peut être ponctuelle ou répétée (quatre actes par an, par médecin et par patient)
• La téléexpertise niveau 2 rémunérée 20 € dans le cadre d’une « situation médicale complexe » : le
suivi d’une plaie chronique en état d’aggravation par un dermatologue, l’adaptation d’un traitement anti-épileptique par un neurologue ou le bilan pré-chimiothérapie par un cardiologue, (deux actes par an, par médecin et par patient)
3) Rémunération au forfait (uniquement s’il est le médecin traitant)
L’assurance-maladie propose un forfait spécifique et annuel de 150 €. L’unique condition : le médecin traitant devra « avoir requis un minimum de 30 téléexpertises par an pour ses patients » pour en bénéficier.
Le projet de consultation dentaire initiale en direct (téléconsultation) ou en différé (e-consultation ou téléexpertise), pour les personnes âgées dépendantes répond aussi à un besoin médical qui n'est actuellement pas traité. Mais ce n’est pas encore un acte reconnu avec une cotation à la nomenclature, malgré le souhait exprimé par le l’Ordre National des Chirurgiens-Dentistes (ONCD, 2018).
12 / 56 Pourtant, pour ces patients fragiles, le bénéfice serait aussi d’avoir une prise en charge odontologique initiale dans un environnement familier, en évitant l'angoisse d’une séance au cabinet dentaire et la fatigue d'un transport en véhicule sanitaire léger (VSL) ou en ambulance.
C’est pourquoi les autorités de santé comme l’Agence Régionale de Santé via l’Instance Collégiale Régionale (Annexe 1), mais aussi l’Ordre National des Chirurgiens-Dentistes (ONCD, 2018), l’Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire (UFSBD), des groupes d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et des mutuelles, par exemple, souhaitent développer la réalisation de téléconsultations dentaires.
En 2018, l’Ordre National des Chirurgiens-Dentistes propose dix mesures pour lutter contre la désertification. La mesure 9 a pour objectif de « favoriser les soins dispensés en EHPAD et à
domicile ». La mesure 10 a pour objectif de « développer la télémédecine et les objets connectés : - définir la place du chirurgien-dentiste dans le dispositif de télémédecine (prévention, ambulatoire) ; - améliorer la prise en charge par l’Assurance Maladie des actes de télémédecine lorsque, réalisés en présentiel, ils bénéficient d’une prise en charge ;
- créer des objets connectés et des applications pour assurer la prévention et le suivi des soins des personnes résidant en zones sous-dotées ;
- mettre en place une mesure plus coercitive, dont le conventionnement sélectif, laissée à l’appréciation des partenaires conventionnels » (ONCD 2018).
2.4.2. Financement par le Conseil Général des Alpes-Maritimes de caméras intrabuccales pour réaliser une étude de faisabilité
Dans ce contexte, le Pôle odontologie du CHU de Nice (Pr Etienne Médioni) a obtenu trois caméras intrabuccales co-financées par le Conseil Général des Alpes-Maritimes pour l’AAP Santé 06 et par le CHU de Nice. Le projet est porté par le Pr Isabelle Prêcheur. Il a pour objectif d’étudier la faisabilité d’une consultation dentaire initiale à distance pour des personnes âgées dépendantes résidant à l’Unité de soins de longue durée (USLD) de Tende, Pôle réhabilitation autonomie vieillissement (CHU de Nice, Dr André Cirilli, Dr Joseph Cocco et Dr Luc Terramorsi) et leur éviter un premier transfert au Pôle odontologie du CHU de Nice, vers les hôpitaux de l’Archet, Saint Roch et Cimiez (Pr Isabelle Prêcheur, Dr Catherine Pesci-Bardon et Dr Marie-Hélène Orlanducci). Grâce à ce co-financement, les caméras intrabuccales, avec trois ordinateurs portables et l’installation du logiciel Sopro, ont été mises à disposition des équipes de Nice en janvier 2018 et de Tende en février 2018.
L'originalité du projet repose sur le concept de faire un bilan bucco-dentaire initial au lit du patient grâce à une acquisition vidéo avec une caméra intrabuccale, réalisée par l’infirmier ou l’aide-soignant qui fait les soins de bouche, et auquel le patient est habitué (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, 2008 ; Association du réseau de santé de proximité et d’appui ou ARESPA, 2009 ; Soins palliatifs Alsace Nord, 2009).
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2.5. Objectifs de ce travail de thèse
Notre travail de thèse avait pour objectif d’aider le Pr Prêcheur à mettre en place cette consultation dentaire initiale à distance, entre deux hôpitaux du CHU de Nice : l'EHPAD de l'hôpital de Tende (Pôle réhabilitation autonomie vieillissement), qui est dans le massif du Mercantour à 79 km de Nice et la consultation dentaire de l'hôpital l'Archet à Nice (Pôle odontologie).
Objectifs préliminaires :
- Se familiariser avec l'utilisation d'une caméra intrabuccale.
- Mettre en place la formation des infirmiers et des aides-soignants pour participer à une consultation dentaire initiale à distance.
Objectif principal : définir la faisabilité et les critères d'évaluation pour réaliser un bilan bucco-dentaire initial chez les résidents de l'EHPAD de Tende.
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3. POPULATION ETUDIEE ET METHODE
3.1. Le projet de e-consultation dentaire
3.1.1. Grandes lignes du projet
Une étude pilote devait être réalisée par des chirurgiens-dentistes du CHU de Nice spécialisés en odontologie gériatrique et avec les gériatres et les équipes soignantes de l’EHPAD de Tende. L'étude pilote avait pour objectif de définir la méthode et la faisabilité de l'acquisition à distance des éléments nécessaires à une e-consultation dentaire initiale chez des résidents d'EHPAD. L’EHPAD de Tende dispose d’une radiographie panoramique numérique, et un cliché prescrit par le médecin pouvait être réalisé si besoin par la manipulatrice radio. L'étude devait aussi permettre de former les chirurgiens-dentistes et les soignants en EHPAD à la réalisation d'une acquisition vidéo, ainsi que les étudiants de l’Institut de formation en soins infirmiers (IFSI), les élèves l’Institut de formation des aides-soignants (IFAS) et les étudiants en odontologie. Enfin, une étude médico-économique devait être réalisée pour chiffrer les économies générées par la diminution des transferts ambulanciers nécessaires pour un bilan bucco-dentaire annuel pour chaque résident, puis pour évaluer l'amélioration de la prise en charge bucco-dentaire (analyse des soins programmés effectués en aval du bilan initial).
Le financement demandé à l’AAP Santé 06 a permis de financer trois caméras intrabuccales, pour faire l’acquisition de vidéos bucco-dentaires, et trois ordinateurs portables pour capter les images et les stocker avec le logiciel adapté.
3.1.2. Organisation du projet
Il était prévu que l'infirmier ou l'infirmière auquel le patient est habitué utiliserait la caméra et l’ordinateur portable au lit du patient, dans un environnement sécurisant. La caméra ressemble à une brosse à dents : son utilisation est simple et indolore.
En raison des contraintes liées à la confidentialité des données des patients et en l'absence de réseau informatique permettant de partager des vidéos entre les médecins et les chirurgiens-dentistes du CHU, il s'agissait d'une étude pilote. L’ordinateur avec les vidéos prises par l’équipe pendant la semaine devait être descendu à l’hôpital l’Archet tous les lundis matin, puis remonté à Tende, par la navette du CHU. Le chirurgien-dentiste de l’Archet avait pour mission de transférer et archiver les données de l’ordinateur portable sur une clé USB, puis sur son poste de travail fixe. Le chirurgien-dentiste devait ensuite analyser les images intrabuccales, la fiche de e-consultation et
15 / 56 éventuellement la radiographie panoramique (cliché argentique) placés dans la pochette de l’ordinateur), ainsi que le dossier médical informatisé du patient (sur logiciel métier Clinicom, accessible à tous les établissements du CHU). Il devait rédiger sa réponse (diagnostic, bilan et plan de traitement) sous forme de courrier transmis par mail au médecin de Tende.
3.1.3. Lieux de l’étude
Nice : CHU, hôpitaux Saint Roch, Archet et Cimiez.
Tende : CHU, EHPAD (83 lits) et Unité de Soins de Longue Durée (USLD, 40 lits) (patients > 70 ans, total estimé à 100 patients).
Le projet de recherche devait se dérouler sur quatre sites du CHU de Nice : Tende et l’Archet pour le bilan initial, puis l’Archet, Saint Roch et Cimiez pour les soins dentaires à réaliser en aval.
3.1.4. Publics visés
Patients :
- Les résidents de l'EHPAD et de l'USLD de Tende âgés de 70 ans ou plus (Figures 1 et 2). - Ensuite : les résidents des établissements du GHT, puis d'autres EHAPD publics et privés des
Alpes-Maritimes, pour lesquels les médecins-coordonnateurs souhaitent faire appel au Pôle odontologie du CHU de Nice.
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Figure 2. Bouche d’une personne âgée
Soignants :
- Les médecins gériatres coordonnateurs, infirmiers et aides-soignants des EHPAD de Tende, en formation continue, grâce à l'implication du Pôle réhabilitation autonomie vieillissement et du Pôle odontologie du CHU de Nice.
- Les étudiants infirmiers et aides-soignants en formation initiale à l'Institut de formation en soins infirmiers et des aides-soignants (IFSI/IFAS).
- Les étudiants en chirurgie-dentaire en formation initiale au Pôle odontologie.
3.2. Utilisation de la caméra intrabuccale Sopro 617
Il s’agit d’une caméra intrabuccale Sopro 617 (Acteon, La Ciotat, France) avec angle de vision à 105 degrés pour capter les images. La caméra a un fil, qui transmet des vidéos et des photographies à un ordinateur portable, qui peut être placé dans la chambre du patient (Figure 3). La fiche technique des caméras est détaillée en Annexe 2. Le logiciel adapté est Sopro Imaging (Acteon, La Ciotat, France). La caméra nécessite un socle avec trois câbles :
- un câble noir à brancher sur le port usb sur l’ordinateur, - un câble noir à brancher sur prise électrique, et
- un câble gris à brancher sur la caméra.
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Figure 3. Caméra intrabuccale Sopro 617
3.3. Formation des équipes soignantes pour participer à une
e-consultation dentaire
Avec notre directrice de thèse et la directrice de l'Institut de formation en soins infirmiers (IFSI) et de l'Institut de formation des aides-soignants (IFAS), nous avons participé à la mise en place de la formation initiale des étudiants infirmiers et aides-soignants pour participer à une e-consultation dentaire initiale. L'IFISI/IFAS du CHU de Nice est situé 12 avenue de Valombrose, à Nice (06100). Il a été convenu que cette formation comprendrait des cours magistraux et des travaux pratiques, dans le cadre de la formation initiale sur les soins de bouche.
Nous avons également réalisé un déplacement à Tende et participé à la formation des médecins gériatres, infirmiers et aides-soignants de l’équipe de Tende.
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3.4. Critères d’évaluation et faisabilité d’une e-consultation
dentaire initiale
Après avoir validé les deux objectifs préliminaires : - apprendre à utiliser la caméra intrabuccale,
- former des médecins gériatres, des infirmiers et des aides-soignants pour participer à une e-consultation dentaire initiale,
nous avons réalisé l'objectif principal de la thèse.
L'objectif principal était de définir la faisabilité et les critères d'évaluation pour réaliser un bilan bucco-dentaire initial chez les résidents de l'EHPAD et de l'USLD de Tende. Pour cela, nous avons :
- Rédigé une fiche de e-consultation, que nous avons transmise aux médecins de Tende. - Réalisé les e-consultations dentaires initiales des patients de Tende qui nous étaient
adressés, via l’ordinateur portable apporté par la navette du CHU.
3.5. Etude médico-économique
L’agent en charge de la gestion du Pôle odontologie a réalisé l’extraction des épisodes concernant des patients venant de Tende avant (pendant 12 mois) et après (pendant 5 mois) le début de l’étude. Nous avons réalisé une étude descriptive de ces données. Le faible effectif de patients n’a pas permis de réaliser une étude statistique de ces données.
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4. RESULTATS
4.1. Imagerie
4.1.1. Caméra intrabuccale
La caméra intra-buccale Sopro 617 est normalement destinée à montrer sa bouche au patient, pour lui montrer un dépôt de plaque dentaire ou de tartre et une lésion intrabuccale situés dans des zones invisibles en vision directe dans un miroir. Vidéos et photographies sont plus lisibles quand elles sont centrées sur une seule dent, c’est pourquoi le fabriquant a prévu un adaptateur pour centrer l’image sur une dent à distance fixe.
Dans ces conditions d’utilisation la caméra intrabuccale peut être utile pour motiver un patient à l’hygiène bucco-dentaire et lui expliquer un plan de traitement.
En dehors de cette indication, la caméra intrabuccale ne nous a pas semblé adaptée à un bilan bucco-dentaire. Les films et les photographies étaient souvent flous, pris à une distance aléatoire de l’arcade, et ne remplaçaient en aucune façon un examen au miroir et à la sonde avec un scialytique.
4.1.2. Photographies de la bouche du patient
Les photographies prises par les étudiants avec leur téléphone portable lors des TP étaient de bonne qualité. Pour leur apprendre à observer une bouche, trois clichés pourraient suffire :
- bloc incisivo-canin supérieur et inférieur, bouche fermée avec collets et gencives visibles, - toutes les faces occlusales de l'arcade maxillaire,
- toutes les faces occlusales de l'arcade mandibulaire.
Mais les TP avec les étudiants ont montré qu’il était plus facile pour eux de prendre quatre clichés, pour pouvoir observer les gencives maxillaires et mandibulaires :
- bloc incisivo-canin supérieur, maxillaires serrés avec collets et gencives visibles, - bloc incisivo-canin inférieur, maxillaires serrés avec collets et gencives visibles, - toutes les faces occlusales de l'arcade maxillaire,
- toutes les faces occlusales de l'arcade mandibulaire.
De plus, un cliché extrabuccal était meilleur quand il était pris avec un téléphone portable qu’avec la caméra intrabuccale (Figure 4). Un cliché intrabuccal était meilleur aussi s’il était pris avec un téléphone portable plutôt qu’avec la caméra intrabuccale, mais l’angle de prise de vue du téléphone était beaucoup plus restreint que celui de la caméra (Figure 5). Dans les deux cas se pose la difficulté de prendre un cliché intrabuccal chez un patient non coopératif ou agité.
20 / 56 Nous avons appris aux étudiants à prendre une photographie centrée sur la bouche et des dents, qui ne permette pas d’identifier le patient.
Figure 4. Cliché extrabuccal pris avec un téléphone portable (à gauche) et avec une caméra
intrabuccale (à droite, cliché photographié à l’écran d’un ordinateur portable)
Figure 5. Cliché intrabuccal pris avec un téléphone portable (à gauche) et avec une caméra
intrabuccale (à droite, cliché photographié à l’écran d’un ordinateur portable)
4.1.3. Radiographie panoramique dentaire
L’analyse des premiers dossiers de e-consultation a montré qu’une radiographie panoramique était l’un des éléments indispensables. Un cliché argentique photographié sur un négatoscope avec un téléphone portable, ou un cliché numérique photographié sur un écran d’ordinateur peuvent être suffisants pour une consultation initiale (Figure 6). Le résultat est bien meilleur que l’impression papier d’un cliché numérique. Enfin, il est facile d’agrandir le cliché sur un téléphone pour observer une dent en détail. La photographie du cliché ne comporte pas le nom du patient. Ainsi, les images transmises par sms ne permettent pas d’identifier le patient. En parallèle, un email est envoyé sur la messagerie sécurisée de l’hôpital, via l’intranet, précisant l’heure d’envoi des clichés par sms et l’identification du patient.
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Figure 6. Radiographie panoramique dentaire : cliché argentique photographié sur un négatoscope
avec un téléphone portable
4.2. Formation des équipes soignantes pour participer à une
e-consultation dentaire
4.2.1. Formation des étudiants et des élèves à l’IFSI/IFAS
Nous avons assisté au premier cours magistral donné par le Pr Prêcheur à l’IFSI et encadré les séances de TP pour les 80 étudiants de l'IFAS et les 150 étudiants de l'IFSI (Figure 5). En TP, les étudiants étaient en binômes en alternant le rôle du patient et le rôle du soignant qui réalise les soins de bouche (Figures 7 et 8).
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Figure 7. Organisation d’une séance de travaux pratiques pour les étudiants de l’Institut de formation
en soins infirmiers (IFSI) du CHU de Nice, octobre 2017
Figure 8. Séance de travaux pratiques avec les étudiants de l’Institut de formation en soins infirmiers
23 / 56 Les caméras intrabuccales n'avaient pas encore été livrées pour les TP. Nous avons donc appris aux étudiants à prendre des photographies intrabuccales avec leur propre téléphone portable. Pour respecter les exigences de confidentialité, chaque étudiant donnait son propre téléphone à son binôme qui prenait les photographies.
Calendrier des formations
Le calendrier des formations pour l’année universitaire 2017-2018 a été le suivant : - Etudiants aides-soignants à l'IFAS (20 étudiants en binôme par groupe de TP) :
Jeudi 7 septembre 2017 cours 13h30-15h30 cours sur les soins de bouche TP groupe 1 15h30-16h
TP groupe 2 16h-16h30
Vendredi 8 septembre 2017 cours 13h30-15h30 cours sur les soins de bouche TP groupe 3 15h30-16h
TP groupe 4 16h-16h30
- Etudiants infirmiers à l'IFSI (26 ou 24 étudiants en binômes par groupe de TP) :
Jeudi 5 octobre 2017 Cours 15h-17h cours sur les soins de bouche TP groupe 1 17h-17h30
TP groupe 2 17h30-18h Jeudi 25 octobre 2017 TP groupe 3 8h-8h30
TP groupe 4 8h30-9h Jeudi 8 novembre 2017 TP groupe 5 8h-8h30 TP groupe 6 8h30-9h.
Objectifs pédagogiques du TP
Les objectifs du TP étaient les suivants :
- Utiliser un miroir dentaire pour examiner une bouche.
- Faire des photographies exploitables par un chirurgien-dentiste (Figure 9) :
- bloc incisivo-canin supérieur bouche fermée avec collets et gencives visibles, - bloc incisivo-canin t inférieur bouche fermée avec collets et gencives visibles, - toutes les faces occlusales de l'arcade maxillaire,
- toutes les faces occlusales de l'arcade mandibulaire.
- Utiliser du révélateur de plaque dentaire (prendre une photographie incisives-canines avec la plaque dentaire colorée en rose) (Figure 10).
- Nettoyer la bouche d'une autre personne (brosse à dent jetable, compresse imbibée de sérum physiologique) (prendre une photographie incisives-canines après le brossage des dents). - Utiliser du fil de soie dentaire et des brossettes interdentaires, et leurs limites dans le cadre des soins de bouche chez des personnes âgées dépendantes.
- Connaître les étapes de réalisation d'une prothèse dentaire amovible ("dentier") et leurs limites chez des personnes âgées dépendantes.
- Utiliser de la colle à prothèses dentaire et du papier à articulé (mordu/occlusion). - Contribuer au dossier de e-consultation dentaire.
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Figure 9. Quatre photographies utiles pour une e-consultation dentaire : 1) bloc incisivo-canin
supérieur et 2) bloc incisivo-canin inférieur bouche fermée avec collets et gencives visibles ; 3) faces occlusales de l'arcade maxillaire et 4) de l'arcade mandibulaire
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Figure 10. Mise en évidence de la plaque dentaire : cliché intrabuccal après l’utilisation d’un
comprimé révélateur de plaque dentaire
Pour être formés à la e-consultation dentaire, les étudiants devaient remplir le questionnaire ci-dessous. L'objectif de ce questionnaire était de bien définir le rôle des infirmiers ou aides-soignants dans la constitution du dossier (Tableau 2).
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Tableau 2.Questionnaire donné en TP pour identifier et valoriser le rôle des infirmiers et des aides-soignants dans la réalisation d’une e-consultation dentaire
Quelles sont les données recueillies par l’infirmier ou l’aide-soignant ?
- Antécédents médicaux, analyses biologiques, médicaments? oui non - Radiographie panoramique dentaire? oui non - Photographies de la bouche du patient? oui non - Mal à la bouche? Dents douloureuses? Ulcérations buccales…? oui non - Dents mobiles, prothèses dentaires mal adaptées…? oui non
- Mâche mal mais avale bien? oui non
- Perte d'appétit, mauvais goût des médicaments écrasés? oui non - Ne termine pas ou refuse les compléments nutritionnels? oui non
Chez les étudiants aides-soignants, 12 ont refusé de montrer leur bouche à leur binôme, et par conséquent de recevoir le soin de bouche (12/80 : 15 % des étudiants). La raison en a été exprimée 10 fois sur 12 : "Je n'ai pas de bonnes dents". Il s'agissait dans ce cas d'étudiants plus âgés que les autres. Sur ces 10 étudiants, quatre ont aussi refusé de faire un soin de bouche à leur binôme. Les deux autres étudiants qui ont refusé étaient des jeunes filles qui ont dit qu'elles avaient de bonnes dents mais ne souhaitent pas montrer leur bouche. Ces deux étudiantes ont aussi refusé de faire le soin à leur binôme.
Chez les étudiants infirmiers, une seule étudiante a refusé de montrer sa bouche à son binôme, de recevoir le soin de bouche et de le faire à son binôme (1/150 : 6,6 % des étudiants). La raison était la suivante "J'ai une mononucléose infectieuse et je ne veux pas contaminer mon binôme".
4.2.2. Formation des médecins gériatres, infirmiers et aides-soignants de l’équipe de Tende
La réunion de formation de l’équipe soignante de l’hôpital de Tende a été organisée avec l’aide du cadre infirmier de l’Unité de soins de longue durée (Figure 11). Nous avons expliqué aux membres de l’équipe les éléments qui étaient importants à connaître pour le chirurgien-dentiste et nous leur avons montré comment utiliser la caméra intrabuccale (Figure 12).
Douze personnes, toutes volontaires, ont participé à cette réunion, y compris les trois médecins de l’établissement.
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Figure 11. La maison de santé de Tende, établissement du Centre Hospitalier Universitaire de Nice
Figure 12. La maison de santé de Tende : séance de formation de l’équipe soignante à l’utilisation de
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4.3. Mise en place de la e-consultation dentaire initiale à Tende
4.3.1. Calendrier de l’étude
9 février 2017. Réunion à Tende sur les modalités d’organisation des consultations dentaires sur
Tende, en présence du directeur référent du Pôle gériatrie Cimiez/Tende, du responsable du Pôle odontologie, de l’un des médecins gériatres, de la responsable de l’intendance de site, du cadre de santé et de deux infirmières.
5 décembre 2017. Mise en service des trois caméras intrabuccales par les services techniques de
l’Archet.
1er février 2018. Réunion de démarrage à Tende : présentation du protocole, formation de l’équipe soignante de Tende à l’utilisation de la caméra intrabuccale, présentation de la fiche de recueil de données (cf. § 4.2.2.). Début de l’étude.
2 février 2018. Formation (IP) au logiciel de prescription des médicaments ORBIS, par le pharmacien
assistant, afin de pouvoir consulter en ligne les prescriptions des patients de Tende.
5 février 2018. 1er patient adressé selon le protocole à la consultation dentaire de l’Archet.
22 février 2018. 2ème patient. 12 avril 2018. 3ème patient.
30 juin 2018. Fin de la première période, après 5 mois d’observation, et évaluation du protocole.
4.3.2. Critères d’évaluations nécessaires pour réaliser une e-consultation dentaire
Nous avons validé auprès des étudiants en TP :
- Les modalités de l’examen buccal : examen des dents des deux arcades (intérieur, extérieur et à plat), de la langue et des gencives ; recherche de dépôts de plaque dentaire avec des comprimés révélateurs de plaque ; observation d’une prothèse dentaire amovible neuve et cassée.
- Une 1ère version de la fiche de recueil de données à remplir par le médecin, l’infirmier ou l’aide-soignant pour que le chirurgien-dentiste fasse à distance le bilan bucco-dentaire initial
Lors de la réunion du 1er février 2018, nous avons validé avec l’équipe de Tende la version finale de la fiche (Figure 13) et les éléments du dossier de e-consultation dentaire :
1 - la fiche de recueil de données,
2 - la radiographie panoramique dentaire (argentique ou impression papier d’une radiographie numérique),
3 - éventuellement l’ordinateur portable avec les vidéos ou les photographies prises avec la caméra intrabuccale.
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Figure 13. Fiche à remplir par le médecin, l’infirmier ou l’aide-soignant pour que le
chirurgien-dentiste puisse faire à distance le bilan bucco-dentaire initial.
FICHE DE E-CONSULTATION DENTAIRE
Patient : Né le :
Soignant : Date de l’examen :
MOTIF DE LA CONSULTATION, COMMENTAIRES :
ENTOURER LES BONNES REPONSES :
- Antécédents de biphosphonates ? oraux injectables non
- Radiographie panoramique dentaire, argentique ou numérisée ? oui non
- Films ou photographies de la bouche du patient ? oui non
- Mal à la bouche ? Dents douloureuses ? Ulcération buccales ? … oui non En haut A droite
En bas A gauche
- Dents mobiles ? oui non
En haut A droite En bas A gauche
- Prothèses dentaires mal adaptées ? oui non
En haut En bas
- Perte d’appétit ? oui non
- Ne termine pas ou refuse les compléments nutritionnels ? oui non
Merci de donner cette fiche, le panorex argentique ou une impression papier du panorex numérisé et l’ordinateur portable avec les films ou les photographies au vaguemestre de Tende le vendredi.
30 / 56 A partir de cette fiche, de la radiographie panoramique dentaire et du bilan biologique sur Clinicom (taux de prothrombine TP et INR, taux des plaquettes), le chirurgien-dentiste peut à distance : 1) Identifier les pratiques iatrogènes (médicaments écrasés, bains de bouche antiseptiques, anti-inflammatoires contre les douleurs dentaires, etc.), et d’en discuter avec l’équipe soignante.
2) Prémédiquer le patient en vue des soins dentaires, notamment :
- arrêt des anticoagulants (antivitamines K avec relais héparine ; héparine) ou non (nouveaux anticoagulants, antiagrégants plaquettaires),
- antibioprophylaxie antibiotique (amoxicilline 2 g par os 1 heure avant l’intervention ou clindamycine 600 mg per os en cas d’allergie ou d’intolérance aux bêta-lactamines) ou non, - sédation anxiolytique (diazépam 10 à 30 mg per os le matin de l’intervention ou non). 3) Proposer un plan de traitement aux soignants et à la famille. Il s’agit en général d’un plan de traitement simplifié, adapté à l’état médical du patient avec pour objectifs « pas de douleur, pas d’infection, une bouche propre, mieux manger » :
- dents à extraire ou non (si antécédents de traitement par biphosphonates ou autres médicaments susceptibles de provoquer une ostéonécrose des maxillaires),
- soins conservateurs et détartrage/surfaçage radiculaire,
- possibilité de réaliser des prothèses dentaires amovibles (Chevalier et Prêcheur, 2015). 4) Prévoir les prescriptions post-opératoires en cas d’extractions :
- antibiothérapie prolongée ou non,
- antalgiques de palier 1 ou 2, ou anti-inflammatoires non stéroïdiens ou non, en fonction de l’intervention prévue et des médicaments déjà pris par le patient.
Le plan de traitement et l’intervention réalisée ont été adaptés à la réalité du cas clinique, pour les trois patients adressés à l’hôpital l’Archet. Mais dans les trois cas, la e-consultation initiale a permis d’éviter un déplacement du patient.
4.3.3. Faisabilité d’un bilan bucco-dentaire initial par e-consultation
Le projet a démarré à partir du 1er février 2018 : après avoir formé l’équipe de Tende à l’utilisation de la caméra intrabuccale, nous avons laissé au cadre infirmier des fiches de recueil de données, la caméra, l’ordinateur portable et des miroirs d’examen jetables.
En 5 mois, du 1er février au 30 juin 2018, nous n’avons reçu à l’hôpital l’Archet que trois dossiers transmis sur l’ordinateur portable, de Tende à Nice, par la navette du CHU. Les photographies du patient étaient centrées sur la dent douloureuse, ce qui est suffisant pour e-consultation initiale.
4.4. Etude médico-économique
4.4.1. Flux de patients et actes réalisés
Le cadre infirmier du Pôle odontologie a effectué à partir du logiciel Clinicom le relevé de tous les patients adressés par l’hôpital de Tende au Pôle odontologie de Nice : à l’hôpital de l'Archet, à l’hôpital Saint Roch et à l’hôpital de Cimiez.
31 / 56 Ce relevé a été effectué :
- du 1er février 2017 au 31 janvier 2018 (12 mois avant le début de l’étude), et - du 1er février 2018 au 30 juin 2018 (cinq mois après le début de l’étude).
L’extraction des données a été réalisée pour les patients hospitalisés en Long séjour (Tableau 3) et en Soins de suite et de réadaptation (SSR) (Tableau 4). Nous n’avons pas retrouvé dans cette liste les numéros d’épisode des trois patients inclus dans le protocole.
Tableau 3. Circuit de soins dentaires des patients de Tende suivis en Long séjour, avant et après le
début du protocole de e-consultations dentaires avec le pôle odontologie du CHU de Nice
Patient n° Consultation dentaire Nombre de trajets
Actes réalisés Commentaires
Avant le protocole : étude sur 12 mois (février 2017 à janvier 2018) 1 Cimiez 7 Détartrage, soins
conservateurs, 2 couronnes, 2 CDO* à la fin
Soins commencés directement, sans nécessité d’une CDO préalable
2 Cimiez 4 2 CDO puis détartrage et soins conservateurs
- 3 Cimiez 11 7 CDO avant la pose d’une
PAC* bimaxillaire puis 3 CDO - 4 Saint Roch 1 PR3 : réparation ou pose
d’une prothèse
Il manque des CDO 5 Cimiez 1 PR3 : pose de 2 couronnes Il manque des CDO 6 Saint Roch 1 PR3 + PR3 : réparation ou pose
d’une ou deux prothèses
Il manque des CDO : cotation PR3 en doublon ?
7 Cimiez 2 2 CDO -
Après le début du protocole : étude sur 5 mois (février 2018 à juin 2018) 8 Cimiez 7 5 CDO puis pose d’une PAC
bimaxillaire puis 1 CDO
-
9 Archet 1 Extraction d’une dent e-consultation initiale 10 Saint Roch 2 1 CDO puis extraction de 2
dents
Le patient aurait bénéficier d’une e-consultation 11 Archet 1 Pose d’une PAC bimaxillaire Il manque le PR3 et les
CDO avant et après la pose 12 Cimiez 1 2 CDO cotées le même jour Doublon
13 Archet 1 PR3 : pose ou réparation de prothèse
Il manque la cotation CCAM de prothèse et les CDO avant et après la pose *CDO : consultation d’odontologie ; ** PAC : prothèse amovible complète cotées HBLD035 en CCAM et PR3 en NGAP
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Tableau 4. Comparaison de circuit de soins dentaires des patients de Tende suivis en Soins de suite et
de réadaptation, avant et après le début du protocole de e-consultations dentaires avec le pôle odontologie du CHU de Nice
Patient n° Consultation dentaire Nombre de trajets
Actes réalisés Commentaires
Avant le protocole : étude sur 12 mois (février 2017 à janvier 2018) 14 Cimiez 1 PR3 : pose ou réparation de
prothèse
Il manque la cotation CCAM de prothèse et les CDO avant et après la pose
15 Cimiez 1 CDO Le patient aurait pu
bénéficier d’une e-consultation ? 16 Cimiez 2 Détartrage puis soins
conservateurs puis radios
- 17 Cimiez 4 CDO puis 2 extractions puis
soins conservateurs
Le patient aurait pu bénéficier d’une e-consultation ?
18 Cimiez 2 2 CDO Le patient aurait pu
bénéficier d’une e-consultation ? 19 Cimiez 1 3 extractions puis radios -
20 Cimiez 1 Détartrage -
21 Cimiez 4 2 extractions puis 2 CDO
Après le début du protocole : é1tude sur 5 mois (février 2018 à juin 2018)
22 Archet 1 CDO N’a pas eu de
e-consultation ? 23 Cimiez 2 CDO puis 1 extractions puis
radios
Le patient aurait pu bénéficier d’une e-consultation ? *CDO : consultation d’odontologie
4.4.2. Patients ayant bénéficiés d’une e-consultation dentaire initiale
Ces résultats mettent en évidence des erreurs de saisie des données de la part des chirurgiens-dentistes qui réalisent les actes. En pratique, trois patients ont bénéficié d’une e-consultation dentaire initiale, soit une économie de trois trajets Tende-Nice aller-retour. Le coût théorique pour la Sécurité Sociale d’un aller-retour de Tende à Nice est de 155 € en VSL/Taxi et de 435 € en ambulance (information non disponible pour ces trois patients), soit une économie de 465 € à 1305 €. Le trajet de 79 km passe par une route de montagne, la D6204 (Figure 14) et par l’autoroute A8, en passant deux fois en Italie et en contournant la Principauté de Monaco. La route D6204 est sinueuse et escarpée, enneigée l’hiver. Le trajet dure normalement 1 h 30 environ, soit plus de 3 h de trajet aller-retour.
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Figure 14. Route D6204 de Tende- Nice
Le budget total accordé pour l’étude était de 8.070 €, pour le financement à 50 % de 3 caméras intrabuccales et ordinateurs par le Conseil Général des alpes Maritimes et à 50 % par le CHU de Nice. Quatre patients ont été inclus dans le protocole. Il faudra encore en inclure 10 pour équilibrer l’étude. Ce chiffre devrait être rapidement dépassé grâce à la simplification de la e-consultation dentaire initiale, sans utiliser la caméra ni les transferts de l’ordinateur portable.
Les trois caméras intrabuccales seront données au Pôle odontologie pour être utilisées dans leur indication principale, c’est-à-dire pour motiver un patient à l’hygiène bucco-dentaire et lui expliquer son plan de traitement.
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5. DISCUSSION
5.1. Imagerie
5.1.1. Caméra intrabuccale
Par rapport à une photographie, la vidéo pourrait permettre de voir des dents atteintes de parodontite mobilisées par un soignant, ainsi que les mouvements de recul du patient pour les dents douloureuses. En pratique, cela reste théorique et cela n’a pas été un avantage en faveur de la caméra. Cependant, la caméra nous permet d’acquérir des clichés de très haute précision dans le cas où la tête de la caméra reste au contact direct de la dent. Dans le cas des examens bucco-dentaires des personnes âgées, la manipulation reste très délicate.
De plus, le logiciel Sopro est incompatible avec Windows 10. Il a donc été impossible de transférer les images sur une clé USB, pour les réutiliser dans un cours ou une présentation orale par exemple. Enfin, la partie intrabuccale de la caméra est protégée par une protection jetable. Cependant, une limite à l’utilisation de ce modèle caméra avec un fil et un ordinateur portable est liée à l’hygiène hospitalière. Dans une salle de soin ou dans la chambre d’un patient il existe un risque de contaminer cet équipement et de transmettre des germes d’une personne à l’autre. Le strict respect des règles de l’hygiène des mains est impératif. L’utilisation de lingettes désinfectantes avant et après usage de la caméra et de l’ordinateur est aussi impérative.
5.1.2. Photographies de la bouche du patient
Les premières e-consultations réalisées ont montré que des photographies du patient, extrabuccales et surtout intrabuccales, pouvaient être utiles. Elles peuvent être très utiles voire indispensables dans certaines situations cliniques, lorsque le médecin, l’infirmier ou l’aide-soignant qui prend les photographies observe une anomalie. De plus, la prise et l’envoi de photographies par MMS ou par email à partir d’un téléphone portable, est simple, rapide et intuitive. Cela ne nécessite ni formation ni équipement particulier en dehors du téléphone portable personnel.
Cependant, la limite des photographies prises avec un téléphone portable personnel est la confidentialité : les photographies ne doivent pas permettre d’identifier cette personne. Cela est facile avec les photographies intrabuccales et les photographies des prothèses dentaires amovibles. Par contre, les photographies extrabuccales doivent être centrées sur la bouche et cadrées sous le nez. De même, le texte accompagnant les photographies transmises par exemple par MMS ou en pièce jointe d’un email non sécurisé (téléphone portable) ne doit pas permettre d’identifier ce
35 / 56 patient. Une solution proposée est d’annoncer l’envoi des photographies avec l’heure d’envoi du MMS, dans un email adressé par la personne qui a pris les photographies au chirurgien-dentiste qui va les analyser. Dans ce protocole cela était possible dans le cadre d’un échange entre deux membres du CHU de Nice, en utilisant la messagerie interne du CHU. Dans le cadre d’une e-consultation entre un EHPAD hors CHU et le Pôle odontologie du CHU, la question de la sécurité du transfert des données médicales doit être posée aux personnes compétentes.
Comme pour la caméra intrabuccale, une autre limite à l’utilisation du téléphone portable personnel le risque d’acquérir et de transmettre des germes pathogènes via le téléphone. Le strict respect des règles de l’hygiène des mains et la décontamination du téléphone avant et après usage sont aussi impératifs (Shakir et al., 2015).
5.1.3. Radiographie panoramique dentaire
La prise et l’envoi du cliché panoramique par le téléphone portable personnel présente les mêmes avantages et les mêmes limites que pour les photographies. Très rapide et intuitif, cela ne nécessite ni formation ni équipement particulier en dehors du téléphone portable personnel. Comme pour les photographies, les limites sont l’hygiène et la confidentialité (Shakir et al., 2015). Ainsi, il ne faut pas prendre en photographie le nom, le prénom et la date de naissance du patient visibles sur les clichés argentiques ou à l’écran.
5.2. Formation des équipes soignantes pour participer à une
e-consultation dentaire
5.2.1. Formation des étudiants et des élèves à l’IFSI/IFAS
La formation aux soins d’hygiène bucco-dentaire et aux gestes pour recueillir les éléments nécessaires pour réaliser une e-consultation dentaire initiale a plu aux étudiants et aux élèves de l’IFSI/IFAS En effet, la directrice nous a demandé de refaire la même formation pour l’année universitaire 2018-2019.
5.2.2. Formation des médecins gériatres, des infirmiers et des aides-soignants de l’équipe de Tende
Nous avions rédigé un mode d’emploi simplifié de l’utilisation de la caméra Sopro 617, centré sur les seules fonctions a priori utiles pour le projet : ouverture d’un dossier de patient, prise d’une photographie et prise d’une vidéo. Toute l’équipe a été très coopérative et intéressée par la prise d’images utilisables pour une e-consultation dentaire.
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5.3. Mise en place d’une e-consultation dentaire initiale à Tende
5.3.1. Calendrier de l’étude
Ce travail a été réalisé en trois parties :
- Etude de faisabilité, rédaction et validation de la fiche de recueil de donnée en formation initiale des infirmiers et des aides-soignants.
- Apprentissage de l’utilisation de la caméra intrabuccale. - Test pilote en réel avec l’équipe de Tende.
Grâce à la simplification du recueil de données, le projet est désormais mis en place entre les deux équipes, de Nice et de Tende.
5.3.2. Critères d’évaluations nécessaires pour réaliser une e-consultation dentaire
Notre travail de thèse a permis de définir les critères d’évaluation pour un bilan dentaire initial en e-consultation, auprès de résidents d’EHPAD souffrant de troubles cognitifs. Il faut :
- une fiche simplifiée de recueil de données,
- si possible une radiographie panoramique des maxillaires, et éventuellement des photographies intrabuccales prises avec un téléphone portable,
- l’accès au logiciel de prescription des médicaments (ORBIS au CHU de Nice) et au logiciel avec les résultats des examens biologiques, des comptes rendus de consultations spécialisées, etc. (Clinicom au CHU de Nice, qui sera bientôt remplacé par ORBIS dans cette utilisation).
La fiche d’évaluation a été très simplifiée pour plusieurs raisons. Premièrement, les traitements d’odontologie proposés sont très simples : extractions, détartrage, éventuellement soins conservateurs sans traitement endodontique, et enfin réglage ou réalisation de prothèses dentaires amovibles. Les relevés d’indices, le charting parodontal et autres relevés cliniques n’ont pas d’utilité chez ces patients. Deuxièmement, il est impératif de ne pas alourdir la charge de travail de l’équipe soignante et la fiche doit être remplie rapidement. Enfin, il n’est pas nécessaire de rechercher la consommation de produits toxiques chez les résidents d’EHPAD, qu’ils soient licites (alcool, tabac) ou illicites.
5.3.3. Faisabilité d’un bilan bucco-dentaire initial par e-consultation
En 5 mois, du 1er février au 30 juin 2018, nous n’avons reçu à l’hôpital l’Archet que trois dossiers transmis sur l’ordinateur portable, de Tende à Nice, par la navette du CHU.
En termes de faisabilité, l’examen exo- et intrabuccal par acquisition vidéo s’est révélé inadapté à une e-consultation dentaire initiale. L’utilisation de la caméra est apparue comme une lourdeur et un frein à la réalisation du projet de e-consultation dentaire.
Cependant, grâce à la e-consultation simplifiée, il serait utile d’obtenir un bilan dentaire par résident, même en l’absence de doléance bucco-dentaire spontanée des patients (Rozier et al., 2017 ; Silva et al., 2017).
