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Point
de
vue
d’expert
Prise
en
charge
chirurgicale
des
cancers
gyne´cologiques
en
pe´riode
de
pande´mie
COVID-19
–
Recommandations
du
Groupe
FRANCOGYN
pour
le
CNGOF
Guidelines
for
surgical
management
of
gynaecological
cancer
during
pandemic
COVID-19
period
–
FRANCOGYN
group
for
the
CNGOF
C.
Akladios
a,
H.
Azais
b,
M.
Ballester
c,
S.
Bendifallah
d,
P.-A.
Bolze
e,
N.
Bourdel
f,
A.
Bricou
c,
G.
Canlorbe
b,
X.
Carcopino
g,
P.
Chauvet
f,
P.
Collinet
h,
C.
Coutant
i,
Y.
Dabi
d,
L.
Dion
j,
T.
Gauthier
k,
O.
Graesslin
l,
C.
Huchon
m,
M.
Koskas
n,
F.
Kridelka
o,
V.
Lavoue
j,*
,
L.
Lecointre
d,
M.
Mezzadri
p,
C.
Mimoun
p,
L.
Ouldamer
q,
E.
Raimond
l,
C.
Touboul
oa
Servicedegyne´cologie,CHUdeHautepierre,67000Strasbourg,France
b
Servicedegyne´cologie,hoˆpitallaPitie´-Salpeˆtrie`re,75013Paris,France
cServicedegyne´cologie,DioconessessCroixSaintSimon,75012Paris,France d
Servicedegyne´cologieobste´trique,hoˆpitalTenon,75020Paris,France
e
Servicedegyne´cologieobste´trique,CHULyonSud,69000Lyon,France
f
Servicedegyne´cologieobste´trique,CHUClermont-Ferrand,63000Clermont-Ferrand,France
g
Servicedegye´cologie,LaTimone,13000Marseille,France
h
Servicedegyne´cologie,hoˆpitalJeannedeFlandres,59000Lille,France
iCentredeluttecontrelecancer,21000Dijon,France
jServicedegyne´cologie,CHUhoˆpitalSud,16,boulevarddeBulgarie,35000Rennes,France k
Servicedegyne´cologieobste´trique,CHU,87000Limoges,France
l
Servicedegyne´cologieobste´trique,CHU,51000Reims,France
m
Servicedegyne´cologieobste´trique,CHIPoissy,78300Poissy,France
n
Servicedegyne´cologieobste´trique,hoˆpitalBichat,75018Paris,France
o
Servicedechirurgieoncologique,CHU,Lie`ge,Belgique
pServicedegyne´cologie,hoˆpitalLariboisie`re,75010Paris,France qServicedegyne´cologie,CHUTours,37000Tours,France
INFO ARTICLE Historiquedel’article:
DisponiblesurInternetle25mars2020 Motscle´s: Cancergyne´cologique COVID-19 Recommandation Priseencharge Keywords: Gynaecologicalcancer COVID-19 Guideline Management RE´ SUME´
Introduction.– Proposerdesrecommandationsdepriseenchargedes patientesatteintesde cancer gyne´cologiquedanslape´riodedepande´mieduCOVID-19.
Mate´rieletme´thode. –Recommandationssurlemode`ledesconfe´rencesdeconsensus.
Re´sultats.–EncasdepatientepositiveCOVID-19,ilconvientdediffe´rerlapriseenchargechirurgicale d’aumoins15jours.Pourlecancerducol,laplacedelachirurgiedoiteˆtrere´-e´value´eparrapporta` la radiothe´rapie et la radio-chimiothe´rapie-concomitante et l’inte´reˆt des chirurgies de stadification ganglionnairedoiteˆtrerevuaucasparcas.Pourlescancersdel’ovairedestadeavance´,ilconvientde privile´gierlachimiothe´rapiene´o-adjuvantemeˆmesilachirurgiedecytore´ductionpremie`repourrait eˆtreenvisageable.Ilestlicitedenepasproposerlachimiothe´rapiehyperthermiqueintra-pe´ritone´aleen pe´riodede pande´mie COVID-19. Pourles cas des patientesquidoivent be´ne´ficier d’unechirurgie d’intervalle,ilestpossibledepoursuivrelachimiothe´rapieetdeproposerunechirurgiedecloˆtureapre`s 6cyclesdechimiothe´rapie.Pourlecancerdel’endome`tredestadepre´coce,encasderisqueESMO pre´ope´ratoirefaibleetinterme´diaire,ilfautprivile´gierunehyste´rectomietotaleavecannexectomie bilate´raleassocie´ea` uneproce´dureduganglionsentinelle.Ilestlicited’envisagerlereportde1a` 2mois de la chirurgiedans les cancersde l’endome`tre de bas risque (stadeFIGO Ia sur l’IRMet cancer endome´trioı¨de degrade1-2surla biopsieendome´triale).Pourles risquesESMOe´leve´s,ilsemble
* Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:Vincent.lavoue@gmail.com(V.Lavoue).
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en
ligne
sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
https://doi.org/10.1016/j.gofs.2020.03.017
Cespre´conisationsseronte´volutivesenfonctiondesdonne´esde lalitte´rature.
Lecontextepande´miqueactueletlasaturationdesservicesde re´animationimposentdereconside´rernosindications the´rapeu-tiques.Ilconviente´galementdelimiterlerisqued’infectionchez lespatientsatteintsdecancersansprendrederisquemajeurquant a` l’e´volutiondelamaladiecance´reusedansles2a` 3mois.Deux pre´cautionsparaissentimportantes:limiterlessituationsa` risque tre`se´leve´ quesontlachirurgieetlachimiothe´rapie, limiterles contactsetenparticulieravecleslieuxdesoins.
Sil’objectifprioritairerestelapriseenchargethe´rapeutiquedes patientes atteintes de cancer gyne´cologique pelvien, toutes les alternativesa` lachirurgiedoiventeˆtreconside´re´es.Enparticulier, la balance be´ne´fice risque des gestes chirurgicaux doit eˆtre analyse´eaucasparcasetenRCP,enprenantencomptelerisque depertedechancequepourraitinduireunestrate´giealternative quin’auraitpasfaitsespreuves.L’objectifprioritaireestd’e´viterles complications postope´ratoires et le recours aux soins intensifs postope´ratoires qui pourraient en de´couler et en particulier l’occupationd’unlitdere´animation.Cependant,ilconvient,autant quepossibleenfonctiondelasaturationdelastructuredesoins lie´eauCOVID-19,deprivile´gierunepriseenchargeclassique,sans diffe´rerlesse´quencesthe´rapeutiques.
EncasdepatientepositiveCOVID-19,ilconvientdediffe´rerla priseenchargechirurgicaleettoutautretraitement oncolo-giqued’aumoins15jours.
Lespatientsatteintsdecancerssonta` risquepluse´leve´s(4a` 8fois)decomplicationsrespiratoiresse´ve`reslie´esauCOVID-19, de´veloppe´esrapidement, etdede´ce`s;ce d’autantqu’ilsauront rec¸uunechirurgieouunechimiothe´rapiedanslessemainesqui pre´ce`dent,mettantenjeuleurpronosticvital,enplusdurisquelie´ aucancer.Cespatientesdoiventmettreunmasqueetutiliserla SHAde`slorsleursvenuesa` l’hoˆpital.
1. Pre´ambule
Classiquement, la prise en charge oncologique rele`ve de strate´gies:
soit curatives pour les maladies localise´es, ou pour certains cancersavance´s/me´tastatiquescaracte´rise´sparunesensibilite´ particulie`reauxtraitementsouunehistoiredelamaladiequiles rendent curables par traitement me´dical, chirurgical ou radiothe´rapeutique;
soitpalliatives(non-curatives)pourlesmaladiestropavance´es poureˆtrecurables.
Lapriorisationdanslechoixdespatientsa` prendrechargedevra inte´grerlanaturedelastrate´giethe´rapeutique(curativeversus palliative), l’aˆge des patients, l’espe´rance de vie estime´e, et le caracte`rere´centounondudiagnostic.
Pourlespre´le`vementsanatomopathologiques,comptetenudela dure´ed’incubationetdupourcentagedepatientsasymptomatiques, tous les pre´le`vements sont a` conside´rer comme potentiellement infecte´s. Unepublicationre´centeamontre´ quelafixationdansle formolpermettaitd’inactiverlevirusCOVID-19.Lerisquedetoxicite´ lie´ a` l’expositionauformolapparaıˆtmoinsgravequeceluilie´ a` la manipulation de tissu frais non fixe´ potentiellement porteur de COVID-19.Lespre´le`vementsope´ratoiresdepatientesincluesdans desessaiscliniquespourraienteˆtre,sibesoin,achemine´sa` l’e´tatfrais aulaboratoireenprenanttouteslespre´cautionsne´cessaires.
Concernant les examens d’imagerie, leur maintien ou leur reportdoiteˆtreconside´re´ entenantcomptedeleurimportanceet deleurimpactdanslechoixdelastrate´giedetraitement. 2. OrganisationdesRCP
Concernant l’organisation des RCP, il faut suivre les recom-mandationsdugroupeONCORIF(https://www.oncorif.fr/2020/03/ coronavirus-recommandations-et-contenus-fiables/). Dans la
le´gitimedeprivile´gierl’algorithmeduMSKCC(associantTEPTDMetproce´dureduGS)afind’omettreles lympahde´nectomiespelviennesetlomboaortiques.
Conclusion. –Enpe´riodedepande´mieCOVID-19,ilconvientdenepasfaireperdredechanceauxpatientes atteintesdecancer,toutenlimitantlesrisqueslie´sauvirus.
C 2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.
ABSTRACT
Introduction. – Recommendationsforthemanagementofpatientswithgynecologicalcancerduringthe COVID-19pandemicperiod.
Materialandmethod. –Recommendationsbasedontheconsensusconferencemodel.
Results. –InthecaseofaCOVID-19positivepatient,surgicalmanagementshouldbepostponedforatleast 15days.Forcervicalcancer,theplaceofsurgerymustbere-evaluatedinrelationtoradiotherapyand Radio-Chemotherapy-Concomitantandthevalueoflymphnodestagingsurgeriesmustbereviewedona case-by-casebasis.Foradvancedovariancancers,neo-adjuvantchemotherapyshouldbefavoredevenifprimary cytoreduction surgery could be envisaged. It is lawful not to offer hyperthermic intraperitoneal chemotherapyduringaCOVID-19pandemic.Inthecaseofpatientswhomustundergointervalsurgery, itispossibletocontinuethechemotherapyandtooffersurgeryafter6cyclesofchemotherapy.Forearly stageendometrialcancer,incaseoflowandintermediatepreoperativeESMOrisk,hysterectomywith bilateralannexectomyassociatedwithasentinellymphnodeprocedureshouldbefavored.Itispossibleto considerpostponingsurgeryfor1to2monthsinlow-riskendometrialcancers(FIGOIastageonMRIand grade1-2endometrioidcanceronendometrialbiopsy).ForhighESMOrisk,itispossibletofavortheMSKCC algorithm(combiningPET-CTandsentinellymphnodebiopsy)inordertoomitpelvicandlumbar-aortic lymphadenectomies.
Conclusion. –DuringCOVID-19pandemic,patientssufferingfromcancershouldnotloselifechance,while limitingtherisksassociatedwiththevirus.
C 2020ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved. C.Akladiosetal./Gyne´cologieObste´triqueFertilite´ &Se´nologie48(2020)444–447 445
mesuredupossible, maintenirla tenuedes RCP avecun triple objectif:nepasretarderlapriseenchargedespatientsquienont besoin;nepas mobiliserinutilementlesme´decinsnon absolu-mentne´cessairesa` ladiscussion;nepasfavoriserlatransmission duvirusentrelesme´decinsdelaRCP.Ilestvivementconseille´ de privile´gier la mise en place de re´unions de´mate´rialise´es, en s’appuyantsurlavisioconfe´renceoulate´le´confe´rence,ycomprissi lesme´decinsexercentdanslemeˆmee´tablissement.
3. Priseenchargedespatientesatteintesdecancerpelvien Ci-dessous, nous proposons une adaptation de la prise en chargedes patientes atteintes decancer pelviengyne´cologique danslape´riodedepande´mieCOVID-19.
3.1. Pourlecancerducol
Laplacedela chirurgiedoiteˆtrere´-e´value´eparrapporta` la radiothe´rapieetlaradio-chimiothe´rapie-concomitante a` chaque foisquecelaestpossible.Enparticulier,l’inte´reˆtdeschirurgiesde stadificationganglionnairedoiteˆtrerevuaucasparcasenfonction duterrain,desre´sultatsdesexamensd’imagerieetdustadedela maladie.Enl’absencedel’identificationd’unreliquattumoral post-the´rapeutique,iln’yapaslieud’indiquerunechirurgiedecloˆture. 3.2. Pourlecancerdel’ovaire
Pour les cancers de stade avance´ qui peuvent ne´cessiter le recours a` la re´animation postope´ratoire pour la chirurgie de cytore´duction,ilconvient deprivile´gier la chimiothe´rapie ne´o-adjuvantemeˆmesilachirurgiedecytore´ductionpremie`repourrait eˆtreenvisageable.Ilestlicitedenepasproposerlachimiothe´rapie hyperthermiqueintra-pe´ritone´ale(CHIP)auxpatientesenpe´riode depande´mieCOVID-19etsaturationdesmoyensdere´animation. Pourlescasdespatientesquidoiventbe´ne´ficierd’unechirurgie d’intervalleapre`s3ou4cyclesdechimiothe´rapieetqu’ilexistedes contraintesd’acce`saublocope´ratoirelie´ a` lacriseduCOVID-19,il estpossibledepoursuivrelachimiothe´rapieetdeproposerune chirurgiedecloˆtureapre`s6cyclesdechimiothe´rapie.Lapatiente devraalorsbe´ne´ficieraude´coursdelachirurgiedecloˆtured’au moinsdeuxnouveauxcyclesdechimiothe´rapie(enaccordavecles RPCdel’INCahttps://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/ Catalogue-des-publications/Synthese-Conduites-a-tenir-initiales- devant-des-patientes-atteintes-d-un-cancer-epithelial-de-l-ovaire).
Pourlescancersdestadedel’ovairedestadepre´sume´ pre´coce sur pie`ce d’annexectomie, en cas de saturation des moyens d’anesthe´siere´animation,lachirurgiederestadificationpeuteˆtre diffe´re´ede1a` 2mois.
En cas de saturation des moyens d’anesthe´sie-re´animation, pour les images suspectes de cancer de l’ovaire sur masse ovarienne isole´e a` l’imagerie, il convient de privile´gier une strate´gieen 2 temps: annexectomiesur la massesuspecte et de´cision de stadification chirurgicale comple`te sur analyse histologiquede´finitiveetde´cisiondeRCP.
3.3. Pourlecancerdel’endome`tre 3.3.1. Lescancersdestadepre´coce
Letraitementchirurgicalresteletraitementdere´fe´rencepour lecancerdel’endome`tredestadepre´coce.Lavoiemini-invasive cœlioscopique robot-asssiste´e ou non est la voie d’abord a` privile´gier. En cas de risque ESMO pre´ope´ratoire faible et interme´diaire,privile´gierunehyste´rectomietotaleavec annexec-tomiebilate´raleassocie´ea` uneproce´dureduganglionsentinelle.Il
estlicited’envisagerlereportde1a` 2moisdelachirurgiedansles cancersdel’endome`tredebasrisque(stadeFIGOIasurl’IRMet cancerendome´trioı¨dedegrade1-2surlabiopsieendome´triale)s’il n’existeaucune´le´mentdediscordancesurlebilaninitial,d’autant plusquelapatienteseraitaˆge´eet/ouavecdescomorbidite´s,sans pertedechanceoncologiquepourlapatiente.
PourlesrisquesESMOe´leve´srelevantd’unestadificationpar curagespelviensetlomboaortiqueilconvientdetenircomptedes comorbidite´s et du terrain (obe´site´, traitement anticoagulant, diabe`te,aˆge).Danscecontexte,ilsemblele´gitimedeprivile´gier l’algorithmeduMSKCC(associantTEPTDMetproce´dureduGS) afind’omettrelescuragesquiaugmententlerisquede compli-cationsper-etpostope´ratoireetdonclerisqued’avoirrecoursa` unepriseenchargere´animatoirepostope´ratoire.
Pourlescancersdel’endome`tredestadesavance´sIIIetIV,le traitementme´dicalpremierdoiteˆtreprivile´gie´.
3.3.2. Pourunesuspiciondecancerdel’endome`tre
Pour une patiente qui pre´sente des me´trorragies post-me´nopausiquesetune´paississementendome´triala` l’e´chogra-phie,ilconvientdeprivile´gierlepre´le`vementendome´trialen consultation (pipelle) et l’hyste´roscopie diagnostique en consultation doit eˆtre e´vite´e si non re´alise´e dans le meˆme temps(afindelimiterlenombredede´placementdelapatiente). En cas de bilan diagnostique non contributif, il convient de modulerladatedelare´alisationdel’hyste´roscopiediagnostique et curetage biopsique en fonction du degre´ de suspicionde cancer de l’endome`tre et des contraintes d’acce`s au bloc ope´ratoire. Si lerisque de cancerparaıˆt faibleet lapatiente aˆge´e,ilestle´gitimedediffe´rerlegestesousanesthe´siege´ne´rale pendantlape´riodedeconfinement.
3.4. Pourlescancersdelavulve
Lachirurgieresteletraitementstandarddescancersvulvaires, etestleplussouventleseultraitementa` proposer,ilconvientde nepasmodifierlapriseenchargehabituelle.Cependant,cecancer touchesouventlespersonnesaˆge´es,encasdetumeurpeuavance´e chezune patienteaˆge´e,la priseenchargepeuteˆtrediffe´re´ede quelquessemaines.Ilconvientdelimiterladure´ede l’hospitalisa-tionpostope´ratoireenprivile´giantlessoinsa` domicile.
Lorsquelapriseenchargechirurgicalene´cessiteraitlerecoursa` une chirurgie tre`sde´labrante/lourde (amputation), il convient de discuterenRCPlerecoursa` uneradiochimiothe´rapieconcomitante. 3.5. Pourlecancerduvagin
Lagrandemajorite´ despatientesvasepre´senteravecunstade avance´ et ne´cessiter un traitement par radio/chimiothe´rapie/ curiethe´rapie exclusif. L’inte´reˆt des chirurgies de stadification ganglionnairedoiteˆtrerevuaucasparcasenfonctionduterrain, desre´sultatsdesexamensd’imagerieetdustadedelamaladie. 3.6. Pourlestumeurstrophoblastiques
Lestumeurs trophoblastiquessontconside´re´escomme cura-bles mais ont un potentiel me´tastatique e´leve´. Ceci justifie de maintenirlapriseenchargedecesjeunespatientessansde´lai. concernantlestumeurstrophoblastiquesa` basrisque(score
FIGO6),lagestiondume´thotrexatea` domiciledevraiteˆtre privile´gie´e afin d’e´viterles 4 injectionsde chaque cureen HDJ;
concernant les patientes a` haut risque, les sche´mas de polychimiothe´rapie,aucunde´lain’estsouhaitablecomptetenu ducaracte`rege´ne´ralementmultime´tastatiqued’emble´e.
Enfin concernant le traitement des moˆles hydatiformes, l’aspirationcuretagesouscontroˆlee´chographiquerestelestandard etnedevraitpaseˆtreremplace´ pasunee´vacuation me´dicamen-teusea` risquee´leve´ dere´tention.
LeCentreFranc¸aisdeRe´fe´rencedesMaladiesTrophoblastiques setient a` disposition pour discuter aucas parcas et si besoin fournirle protocole detraitement par me´thotrexatea` domicile (touria.hajri@chu-lyon.fr).
4. Lesuivipost-the´rapeutique
Concernant les suivis post-the´rapeutiquesoncologiques, il convientdediffe´rerlesconsultationsdedeuxmois(doncapre`s
lape´riodedeconfinement),cariln’existepasdepertedechance e´vidente.Ilestpossibledeproposerunsuiviparte´le´consultation quand les outils techniques a` disposition le permettent, cependantlesuividucancerdel’endome`treet/ouducolrepose surl’examenclinique,cequinepourraiteˆtreremplace´ parune te´le´consultation,ete´viteruneconsultationdesuivi2moisplus tard.
De´clarationdeliensd’inte´reˆts
Lesauteursde´clarentnepasavoirdeliensd’inte´reˆts.