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Gestion des soins non programmés en médecine générale
dans le secteur du Sud-Gironde
Théo Zamord
To cite this version:
Théo Zamord. Gestion des soins non programmés en médecine générale dans le secteur du Sud-Gironde. Sciences du Vivant [q-bio]. 2020. �dumas-02958965�
U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année 2020 Thèse 112
THESE POUR L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement Par ZAMORD Théo Elliot Albert
Né le 11/03/1987 à Paris Le 02 Octobre 2020
Gestion des soins non programmés en médecine générale dans le secteur du
Sud-Gironde
Sous la direction du Dr David CHEVILLOT
Membres du jury : Pr GAY Bernard Pr DURIEUX William Pr SZTARK François Dr BROUCAS Fabrice Dr CHEVILLOT David Président Rapporteur Examinateur Examinateur Directeur
2
Remerciements
Au Président du jury,
Monsieur le Professeur GAY Bernard,
Professeur des universités, Médecin Généraliste,
Vous me faites l’honneur de présider le jury de cette thèse. Veuillez recevoir toute ma reconnaissance et l’expression de mon plus profond respect.
Au rapporteur de thèse et membre du jury, Monsieur le Professeur Associé DURIEUX William,
Professeur associé des universités, Médecin Généraliste,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de mes sentiments respectueux.
Aux membres du jury,
Monsieur le Professeur SZTARK François
Professeur des Universités,
Praticien Hospitalier - Service d'Anesthésie Réanimation,
C’est un honneur de vous compter parmi les membres de ce jury. Soyez assuré de toute ma reconnaissance.
Monsieur le Docteur BROUCAS Fabrice,
Président du Conseil Départemental De L’Ordre des Médecins de Gironde, Médecin Généraliste,
Pour votre soutien et votre confiance. Je vous remercie d’avoir accepté de participer au jury de cette thèse. Soyez assuré de mon profond respect.
3
Au Directeur de thèse,
Monsieur le Docteur CHEVILLOT David
Médecin Généraliste,
Maître de Conférences Associé,
Quel chemin parcouru ! La confiance que tu m’as accordée, ta persévérance et ton soutien sans faille ont grandement participé à ce résultat.
4 A Emeline, ma chance ultime, ma formule magique, de la rassurante monotonie à la survenue par surprise du rêve au quotidien.
A ma mère, Véronique, mon phare dans la nuit. A mon père, Joby, ma forêt mystérieuse. A mon frère et ma sœur chéris, Loïc et Camille. A mon cher neveu, Mathéo.
A mes cousins, Junior, Anastasia, Valentine, Clémence, Justine, Houston et Marvin. A mes oncles et tantes, Agnès, Claire, Arnaud, David, Jacqueline et Léon.
A grand-père Albert et mamie Nicole.
A mes morvandiaux, Victor, Edouard, Dominique et Jean-Louis.
A ma famille d’adoption, Alain, Françoise et Flavien. Pour les coups de mains à certaines étapes décisives, mais surtout pour tout le reste. Sans oublier toute la clique Darteyre – Cassagne ! A tous les copains, Sarah, Aurélie, Julie, Flo, Sam, Régis, JB, Charlotte, Lise, David.
Aux docteurs Thierry Gourgues, Jean-François Guille et au Professeur Benoît Burucoa, heureux repères dans mon parcours d’apprentissage.
A Madame Apert, guide bienvenu dans mon monde intérieur. A mon Niko.
5
Serment d’Hippocrate
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses : que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
6 Table des matières
Remerciements ... 2
Serment d’Hippocrate ... 5
Glossaire ... 8
Tables des illustrations ... 9
INTRODUCTION ... 10
Préambule ... 10
Contexte et justification ... 10
Question de recherche et objectifs ... 18
MATERIEL ET METHODES ... 19
Revue narrative de la littérature ... 19
Étude quantitative... 21
Étude qualitative ... 23
Cadre éthique et réglementaire ... 24
RESULTATS ... 25
Revue narrative de la littérature ... 25
Recueil de données quantitatives par auto-questionnaire ... 25
a. Nombre de répondants ... 25
b. Données socio-démographiques... 27
c. Organisation de l’activité libérale ... 28
d. Environnement médical ... 29
e. Modalités de gestion des SNP ... 31
Recueil de données qualitatives via des entretiens semi-structurés : Analyse Thématique ... 35
1. La réponse aux SNP fait partie de l’activité habituelle des médecins généralistes ... 35
2. Des motifs de SNP correspondant à des urgences vraies ou ressenties ... 36
3. Moyens et horaires d’accès à la consultation médicale ... 36
4. Le Tri, la régulation et la planification des consultations de SNP, principalement réalisés par les secrétaires. ... 38
5. Organisation de la consultation médicale ... 41
6. Gestion mutualisée ... 41
7. Les SNP peuvent venir désorganiser l’activité du médecin ... 43
8. Refus de soins ... 43
9. Gestion de la traumatologie ... 44
10. Visites à domicile ... 45
11. Facteurs ayant entraîné une modification des pratiques ... 46
12. Points à améliorer évoqués par les médecins dans la gestion des SNP ... 47
DISCUSSION ... 49
Discussion de la méthode ... 49
Étude quantitative ... 49
Étude qualitative ... 49
7
Caractéristiques des médecins répondants ... 50
Définition des SNP ... 50
Réponses aux SNP ... 51
Rôle fondamental du secrétariat ... 51
Gestion mutualisée... 52
Pratique de la petite traumatologie ... 52
Refus de soins ... 52
La téléconsultation ... 53
La gestion des SNP en Europe ... 53
PERSPECTIVES ... 54
CONCLUSION ... 56
REFERENCES ... 57
ANNEXES ... 63
Annexe 1 : Données INSEE 2018 Omnipraticiens secteur Sud Gironde ... 63
Annexe 2 : Territoire de l’étude ... 64
Annexe 3 : Zones couvertes par SOS Médecins ... 65
Annexe 4 : Enquête « Recours urgents ou non programmés à la médecine générale », DREES 2010 ... 66
Annexe 5 : Questionnaire Enquête Recto ... 70
Annexe 6 : Questionnaire Enquête Verso ... 71
Annexe 7 : Lettre de présentation ... 72
Annexe 8 : Grille d’entretien ... 73
Annexe 9 : Extraits de Verbatim par médecin selon les thèmes de l’entretien ... 74
Médecin 1 : ... 74
Médecin 2 : ... 81
Médecin 3 : ... 90
Médecin 4 : ... 94
8
Glossaire
APL Accessibilité Potentielle Localisée
ARS Agences Régionales de Santé
CCMU Classification Clinique Des Malades Aux Urgences
CMU-C Couverture Maladie Universelle Complémentaire
CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie
CNOM Conseil National de l’Ordre des Médecins
CPTS Communauté Professionnelle Territoriale de Santé
DREES Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques
EHPAD Établissements d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes
HPST Loi « Hôpital Patient Santé Territoire »
INSEE Institut national de la statistique et des études économiques
IRDES Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé
MSP Maison de Santé Pluriprofessionnelle
OCDE Organisation de Coopération et de Développement Économiques
PDSA Permanence des Soins Ambulatoires
SAU Services d’Accueil et de Traitement des Urgences
SNP Soins Non Programmés
URPS Union Régionale des Professionnels de Santé
9
Tables des illustrations
Figure 1 Diagramme de Flux ... 26
Figure 2 Répartition des MG selon le sexe ... 27
Figure 3 Pyramide des âges... 27
Figure 4 Répartition des MG selon l'année d’installation ... 28
Figure 5 Répartition des MG selon le mode d'exercice ... 28
Figure 6 Répartition des MG selon le mode de consultations ... 29
Figure 7 Répartition des MG selon le type de permanence téléphonique ... 29
Figure 8 Répartition des MG selon l'accès au médecin ... 30
Figure 9 Répartition des MG selon la réponse aux SNP hors patientèle... 31
Figure 10 Mode de gestion des soins non programmés en première intention ... 31
Figure 11 Mode de gestion des soins non programmés en deuxième intention ... 32
10
INTRODUCTION
Préambule
Au cours de mes stages et de mes premiers remplacements en médecine générale, j’ai pu constater l’impact des soins non programmés (SNP) sur l’emploi du temps d’un médecin généraliste au quotidien. En effet, j’ai été fréquemment confronté à des demandes de SNP perturbant les autres tâches médicales au quotidien : les soins programmés, les temps de réunion ou de coordination, les temps de recherche d’information professionnelle ou de documentation scientifique, les temps de gestion administrative.
Ces besoins de soins inopinés peuvent être vécus comme une contrainte du fait de la désorganisation qu’ils induisent, source de frustration, d’insatisfaction au travail, de stress. Ils peuvent avoir un impact sur la vie personnelle des professionnels de santé.
De même lors de mon parcours de formation en milieu hospitalier, j’ai pu observer des situations d’engorgement dans des services d’accueil et de traitement des urgences (SAU), à l’origine de tensions, entre les patients et les professionnels, mais également entre les membres d’une même équipe soignante.
Cet état de fait m’a incité à explorer la gestion des SNP par les médecins généralistes et à faire des propositions d’amélioration.
Contexte et justification
L’afflux des patients aux urgences n’est pas un phénomène récent
La fréquentation massive des urgences hospitalières n’est pas nouvelle. Déjà lors de sa séance du 26 juin 2001, l’Académie nationale de médecine constatait une augmentation des passages aux urgences de sept millions en 1995 à douze millions en l’an 2000, avec pour conséquence un encombrement et une surcharge préjudiciables à la qualité de la réponse rapide et spécifique qu’exige l’urgence vraie (1).
En 2016, les structures d’urgences françaises ont comptabilisé 21 millions de passages, suivant une progression annuelle régulière d’environ 3,5 % en moyenne depuis 1996 (2).
11 Selon la Cour des comptes, les SAU, bien trop sollicités, seraient devenus des services de « consultations non programmées », subissant de fréquentes situations de tension (3,4) altérant leur fonctionnement, bien que ces services aient été initialement créés pour accueillir les pathologies urgentes et graves (5).
Les raisons de l’augmentation du recours aux structures d’urgences sont probablement d’origine multifactorielles et complexes, dépassant notamment le territoire national.
Une majoration du recours aux urgences dans la plupart des pays de l’OCDE
En effet, l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) constate une majoration d’environ 5,2 % des passages dans les services d’urgences de la majorité des pays membres entre 2001 et 2011. Une augmentation du recours aux urgences qui serait liée selon l’OCDE a deux facteurs principaux : d’une part, une augmentation de la demande liée à de nouvelles habitudes de consommation de soins (préférence individuelle du regroupement dans un même lieu de l’ensemble des services, accessibles 24h sur 24 et 7 jours sur 7 ; modification des besoins de santé dû au vieillissement de la population et à la charge croissante des pathologies chroniques ; précarité socio-économique), d’autre part, une modification de l’offre de soins, particulièrement en soins de santé primaires (défaut d’accès aux soins de santé primaires, notamment en dehors des horaires d’ouverture des cabinets ; délai d’attente important pour la réalisation d’examens complémentaires ; modification des pratiques médicales avec par exemple le développement de la chirurgie ambulatoire) (6).
Sur le territoire français, une augmentation de la demande de soins
L’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) objective en effet un vieillissement de la population française en accélération depuis 2011 ; les personnes âgées d’au moins 65 ans représentant 20,5 % de la population au 1er janvier 2020, pour atteindre, selon le scénario central des projections, plus d’un habitant sur quatre en 2040 (7). D’un point de vue médical, la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM), dans son dossier de presse du 12 juin 2019, constatait via l’évolution des pathologies et des dépenses, la tendance durable du nombre croissant de malades chroniques avec une majoration de 1,2 million entre 2012 et 2017 (8).
12 Il existe également une modification des comportements de consommation de soins, avec notamment un besoin sociétal d’immédiateté dépassant probablement le champ de la santé. La Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (DREES) relevait en 2013 que 62 % des patients décidaient de se rendre aux urgences de leur propre initiative ou sur le conseil d’un proche. Les motivations évoquées par les patients étaient le besoin d’un règlement rapide du problème de santé (27 %), la possibilité de réaliser un examen complémentaire (23 %), la proximité géographique (22 %), la possibilité de consulter un médecin spécialiste (12 %), l’impossibilité de trouver rapidement un rendez-vous pour des examens complémentaires (5 %). Par ailleurs, 6 % des patients citaient l’absence du médecin traitant (9).
La précarité socio-économique évoquée par l’OCDE pourrait également participer à l’augmentation des passages aux urgences, l’étude de la DREES retrouvant, parmi les patients consultants aux urgences, 9 % de bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C), légèrement supérieure à la proportion dans la population générale, et 7 % n’ayant aucune couverture complémentaire (9).
Dans son rapport sur l’organisation des SNP réalisé à la demande de la Ministre de la santé, le député Thomas Mesnier, médecin urgentiste de formation, citait d’autres raisons pouvant être évoquées pour expliquer l’augmentation de la demande de soins aux SAU. La diminution des visites à domicile (VAD) était mentionnée (avec cependant d’importantes disparités selon les praticiens et leur zone d’exercice), pendant que l’activité des associations de permanence de soins comme SOS médecins montrait que les patients continuaient à être demandeurs de visites (10). Une telle affirmation peut être remise en question en médecine rurale, dans les territoires où SOS médecins n’intervient pas. La diminution des VAD pourrait également être liée à de nouvelles pratiques en soins de santé primaires : privilégier les VAD justifiées par des critères médicaux ou des restrictions de transport liées à des situations de dépendance, plutôt que des situations de « confort » pour les patients. Une autre raison citée était l’insuffisante médicalisation des Établissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), les urgences constituant le circuit préférentiel d’accès à l’hospitalisation pour les résidents de ces établissements (64 % des hospitalisations des résidents en EHPAD via les urgences contre 45,6 % pour l’ensemble des personnes âgées de 80 ans et plus) (10).
13
Une modification de l’offre de soins de premier recours
Deux facteurs importants pourraient en partie expliquer les modifications de l’offre de soins ambulatoire sur le territoire français : l’évolution de la démographie médicale et les modifications des pratiques en médecine générale.
Selon la DREES, les projections des effectifs de médecins (toutes spécialités) estiment une diminution jusqu’en 2021 avant de repartir à la hausse. Cependant, la densité médicale (nombre de médecins pour 100 000 habitants) chuterait davantage dans le même temps, en raison de l’augmentation plus rapide de la population française, pour atteindre un point bas en 2022 et remonter à partir de 2025 (11).
Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) constate également une tendance à l’augmentation des effectifs des autres spécialités au dépend de la médecine générale. Le tableau de l’Ordre recensait 87 801 médecins généralistes en activité régulière au 1er janvier 2018, soit une diminution de 7 % depuis 2010. Cette baisse devrait se poursuivre pour atteindre 81 804 généralistes en 2025 (12).
De surcroît, les médecins âgés de plus de 60 ans représentent 45,1 % de l’ensemble des inscrits début 2018. Depuis 2010, le nombre de médecins sortant pour départ à la retraite sans activité ainsi que le nombre de médecins retraités actifs (dispositif de cumul emploi retraite) sont en augmentation, témoignant d’un vieillissement du corps médical (12). La démographie vieillissante des médecins pourrait, au-delà des considérations d’effectifs, représenter une fragilité à plus ou moins court terme de l’offre de soins (13).
En parallèle, des modifications des pratiques sont observées, notamment en médecine générale, porte d’entrée dans le système de soins français.
L’exercice de groupe est devenu majoritaire depuis quelques années. En 2019, 61 % des médecins généralistes libéraux déclaraient travailler en groupe (avec d’autres médecins ou avec d’autres professionnels de santé) contre 43 % en 1998 (14,15). Ce mode de travail est d’autant plus fréquent chez les moins de 50 ans et les femmes (14). Sans affecter l’offre médicale générale, le regroupement peut potentiellement induire une augmentation du temps d’accès à un médecin ou réduire le nombre des nouvelles implantations de cabinets (13).
14 Par ailleurs, une prolongation du délai avant l’installation entraine une augmentation du nombre des médecins généralistes remplaçants, en particulier chez les jeunes. Ils assurent une réelle offre de soins de premier recours, en participant à maintenir une continuité des soins (en cas de congés, maladies, etc…), mais ils n’augmentent pas le nombre de « points d’accès » à ces soins et limitent également les possibilités de nouvelles implantations (13). Selon le CNOM, l’activité intermittente des médecins toutes spécialités, essentiellement représentée par celle des médecins remplaçants, a augmenté de 22,7 % depuis 2010 (dont 7,2 % depuis 2017) (12).
Le mode d’exercice libéral chez les généralistes (libéral strict ou activité mixte associant du salariat) a subi un recul depuis 2010, qui devrait se poursuivre selon le modèle de projection de la DREES jusqu’en 2025, avec une baisse estimée à 8 % par rapport à 2009 (13). Dans le même temps, le salariat en médecine générale poursuit sa hausse, évalué à 37 % par le CNOM au 1er janvier 2018 (12). Une faible part (16,7 % en 2016) des médecins généralistes en salariat strict exercent en centre de santé et pourraient éventuellement contribuer à l’offre de soins de premier recours. Cette part reste cependant insuffisante pour compenser la baisse des effectifs des généralistes libéraux (13).
Sur le plan de l’organisation du temps de travail, les consultations sans rendez-vous ont diminué en faveur des rendez-vous programmés, présentés par les généralistes comme un mode de régulation de la charge de travail (16). Cette évolution pourrait potentiellement limiter l’accès à des SNP.
En revanche, une relative stabilité du temps passé au travail par les praticiens généralistes est constatée. Début 2019, la durée moyenne de temps de travail hebdomadaire déclarée par les généralistes était de 54 heures répartie sur 9,5 demi-journées. Cette durée est plutôt stable après une baisse entre 2011 et 2014 (17) ; en 2010, les médecins déclaraient en moyenne 57 heures (18).
En 2019, 7 médecins généralistes sur 10 estimaient que l’offre de médecine générale dans leur zone d’exercice était insuffisante, et près de 4 sur 5 s’attendaient à une baisse de cette offre dans les années à venir.
15 Devant cette perspective, « les médecins généralistes comptaient adapter leurs pratiques,
par exemple en rendant le patient plus autonome (par l’éducation thérapeutique) ou en rejoignant une structure d’exercice coordonné (maison de santé pluriprofessionnelle, par exemple) » (19).
Enfin, la petite traumatologie serait de moins en moins pratiqué par les généralistes, comme le mentionnait déjà les rapports du professeur Adolphe STEG, alors président de la Commission nationale de restructuration des urgences en 1993 (20). Cette situation est objectivée par les données plus récentes de la CNAM cité par la Cour des comptes : « seuls un tiers des médecins
installés en ville ont réalisé en 2017 au moins un acte de suture ou de petite traumatologie, et, parmi eux, près de 60 % a réalisé moins de 5 actes » (4).
Une diminution de l’accessibilité géographique aux médecins généralistes
Si ces données, multiples et complexes, permettent d’appréhender en partie les mécanismes en jeu dans l’évolution de la demande et de l’offre de soins sur le territoire français, il est difficile d’évaluer leurs impacts en termes de difficultés d’accès aux soins. Dans cette optique, l’indicateur d’Accessibilité Potentielle Localisée (APL) développé en 2012 par la DREES et l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) semble intéressant pour tenter de « saisir » cette complexité. Cet indicateur, paramétrable, permet de tenir compte, pour les médecins généralistes libéraux, à la fois de la proximité géographique (de moins de 10 minutes à plus de 20 minutes en voiture) et de la disponibilité des médecins (selon leur activité, évaluée via le nombre d’actes annuels; et les besoins de santé, évalués via les effectifs de population locale standardisés par tranche d’âge), pour déterminer un nombre annuel de consultations/visites potentiellement accessibles par habitant dans une commune donnée (13).
Ainsi, l’évaluation de l’accessibilité géographique aux médecins généralistes, via l’indicateur APL, semble objectiver une diminution de l’accès aux soins pour la population française entre 2015 et 2018 (baisse de 3,3 % de l’APL), avec 3,8 millions de personnes (soit 5,7 % de la population) vivant en zone sous-dense (moins de 2,5 consultations par an et par habitant) (21).
16
La gestion des SNP comme priorité politique
Le système politique s’est saisi de la problématique des SNP qui semble représenter un enjeu majeur du projet de loi « Ma santé 2022 » (22). L’un des objectifs affiché par le gouvernement serait de garantir une réponse médicale aux demandes de SNP, via une structuration de la réponse par les acteurs de la médecine ambulatoire, notamment avec les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) (10).
La médecine générale aurait ainsi la capacité d’absorber une partie des SNP actuellement pris en charge par les SAU.
Des SNP aux horaires d’ouverture des cabinets pris en charge au SAU et relevant de la médecine générale
Dans une enquête de la DREES, portant sur 52018 patients pris en charge aux urgences sur l’ensemble du territoire national, durant 24h, une auto-évaluation à postériori par les médecins estimait que 16,5 % des patients auraient pu être pris en charge par un médecin généraliste le jour-même, 12,4 % le lendemain, et 6,4 % le jour-même à condition de réaliser des examens complémentaires le jour-même, soit une part de 35,3 % de passages aux urgences potentiellement évitables (10).
Une autre estimation de la Cour Des Comptes, dans son rapport public annuel de février 2019 (4), se basant sur une évaluation à postériori, via la classification clinique des malades aux urgences (CCMU), considère : « […] qu’environ 20 % des patients actuels des urgences
hospitalières ne devraient pas fréquenter ces structures, et qu’une médecine de ville mieux organisée et dotée des outils idoines devrait pouvoir accueillir une proportion plus importante de ces patients.[…] La majorité des passages se situe aux heures ouvrables et en début de soirée, avec des pics en milieu de matinée et entre 18h et 22h ».
17
Des SNP pris en charge par les médecins généralistes difficiles à quantifier
Une revue de littérature publiée en 2017 par l’Observatoire régional de la santé des Pays de la Loire, portant sur la fréquence des SNP en médecine générale, pendant les heures d’ouverture des cabinets, constatait que peu de données objectives étaient disponibles pour mesurer l’importance de l’activité des généralistes dédiés aux SNP et ses modalités d’organisation. Seules 5 études publiées entre 2004 et 2017 ont été identifiées ; elles étaient peu comparables en regard des définitions variables du terme de « soins non programmés » et des méthodes utilisées (23).
Parmi ces études, celle de la DREES, réalisée pendant 1 semaine en 2004, via des questionnaires adressés à 1400 médecins de ville, montrait que les recours urgents ou non programmés représentaient 12 % de l’activité totale des médecins libéraux. Le nombre de recours urgents ou non programmés était estimé à 35 millions en médecine de ville pendant que les services d’urgences enregistraient 14 millions de passages (24).
Une évaluation plus récente, grâce aux données du 4ème panel national d’observation des pratiques et conditions d’exercice en médecine générale, auprès de 3076 médecins généralistes libéraux, montrait que les demandes de SNP représentaient plus de 30 % de l’activité d’une semaine ordinaire pour 4 médecins généralistes sur 10 (25).
De nouveaux acteurs apparaissent dans le paysage français pour répondre aux demandes de SNP, aux horaires d’ouverture des cabinets médicaux - tels que les centres de SNP définis dans le rapport Grall en 2015 (20) - aux côtés d’acteurs plus anciens (associations privées types SOS Médecins, maisons médicales de gardes ouvertes en journée, cliniques privées et hôpitaux de proximité) (10). Néanmoins, la médecine générale libérale traditionnelle semble toujours représenter la majeure partie de la réponse aux SNP. La permanence des soins ambulatoires (PDSA) organisée par les agences régionales de santé (ARS) depuis la loi « Hôpital Patient Santé Territoire » du 21 juillet 2009 (HPST) (26) sous-entend d’ailleurs une continuité des soins assurée par les cabinets de ville en dehors de horaires de la PDSA, classiquement de 8h à 20h en semaine et de 8h à 12h le samedi (27).
18 Cette situation paraît d’ailleurs cohérente, au regard des publications y compris internationales, et des textes officiels définissant la pratique de la médecine générale. La médecine générale serait en effet la première ressource de proximité, orientant le patient dans le système de soins et assurant des soins continus et longitudinaux, dont le large champ d’activités est déterminé par les demandes et les besoins de la population (28–33).
Question de recherche et objectifs
Finalement, la gestion des SNP fait partie de l’activité habituelle de médecine générale. Chaque médecin généraliste est libre d’organiser sa pratique. Il est difficile aujourd’hui de décrire les éléments déterminants dans les modes d’organisation de la gestion des SNP instaurés par les acteurs de soins de santé primaires. En particulier dans les secteurs ruraux comme le Sud Gironde, qui ne bénéficient pas de structures dédiées aux SNP, la situation est particulièrement problématique. Les répercussions en termes de qualité des soins et de satisfaction des médecins méritent d’être analysées.
La question de recherche se pose donc : comment s’organisent les médecins généralistes du Sud Gironde pour gérer les demandes de SNP en dehors des horaires de la PDSA? L’hypothèse est qu’une gestion structurée et mutualisée pourrait sembler plus satisfaisante.
Ce travail de thèse vise à explorer les stratégies d’adaptation des pratiques des médecins généralistes pour répondre aux demandes de SNP, hors horaires de la PDSA.
L’objectif principal est de décrire les modalités d’organisation des médecins généralistes pour la gestion des SNP sur le territoire du Sud-Gironde, aux horaires d’ouverture des cabinets médicaux. L’objectif secondaire est d’identifier les freins et/ou les facilitateurs perçus par les généralistes pour gérer les SNP de manière structurée et mutualisée.
19
MATERIEL ET METHODES
Devant la complexité du sujet et le peu de données disponibles, il est apparu nécessaire de combiner des méthodes de recherche quantitatives et qualitatives. Après une revue de la littérature, dans un premier temps, une étude transversale observationnelle a été développée à visée descriptive, suivie dans un deuxième temps d’un recueil de données qualitatives via des entretiens semi-structurés.
Revue narrative de la littérature
Au préalable, un travail exploratoire de revue de littérature a été réalisé en utilisant les mots clés suivants :
─ « Consultations non programmées » ─ « Soins non programmés »
─ « Consultations sans rendez-vous » ─ « Soins sans rendez-vous »
─ « Consultations urgentes » ─ « Soins urgents »
─ « Médecine générale » ─ « Soins de premiers recours » ─ « Soins de santé primaires »
Les équations de recherches ayant permis d’interroger les bases de données sont les suivantes :
─ https://bdsp-ehesp.inist.fr
▪ ("non programmé#" OU "sans rendez#vous" OU "urgent##") AND (soin# ou consultation#) AND ("premier# recours" ou "médecine générale") : 40 résultats ▪ re.\*:("non programmé#" OU "sans rendez#vous" OU "urgent##") AND
re.\*:(soin# ou consultation#) AND re.\*:("premier# recours" ou "médecine générale") : 24 résultats
20 ▪ ti.\*:("non programmé#" OU "sans rendez#vous" OU "urgent##") AND ti.\*:(soin# ou consultation#) AND ti.\*:("premier# recours" ou "médecine générale") : 4 résultats
─ http://www.sudoc.abes.fr
▪ ("non programmé#" OU "sans rendez#vous" OU "urgent##") AND (soin# ou consultation#) AND ("premier# recours" ou "médecine générale") dans « tous les mots » : 359 résultats
▪ ("non programmé#" OU "sans rendez#vous" OU "urgent##") AND (soin# ou consultation#) AND ("premier# recours" ou "médecine générale") dans « résumé et sommaire » : 247 résultats
▪ ("non programmé#" OU "sans rendez#vous" OU "urgent##") AND (soin# ou consultation#) AND ("premier# recours" ou "médecine générale") dans « mots sujets » : 106 résultats
▪ ("non programmé#" OU "sans rendez#vous" OU "urgent##") AND (soin# ou consultation#) AND ("premier# recours" ou "médecine générale") dans « mots du titre » : 25 résultats
─ https://www.lissa.fr
▪ ((non programmé**.tl) OU (non programmé**.mc) OU (sans rendez-vous.tl) OU
(sans rendez-vous.mc) OU (urgent**.tl) OU (urgent**.mc)) ET
((consultation*.tl) OU (consultation*.mc) OU (soin*.tl) OU (soin*.mc)) ET ((médecine générale.tl) OU (médecine générale.mc) OU (médecins de premier recours.tl) OU (médecins de premier recours.mc) : 232 résultats
▪ ((non programmé**.mc) OU (sans rendez-vous.mc) OU (urgent**.mc)) ET ((consultation*.mc) OU (soin*.mc)) ET ((médecine générale.mc) OU (médecins de premier recours.mc)) : 101 résultats
▪ ((non programmé**.re) OU (sans rendez-vous.re) OU (urgent**.re)) ET ((consultation*.re) OU (soin*.re)) ET ((médecine générale.re) OU (médecins de premier recours.re)) : 35 résultats
21 ▪ ((non programmé**.ti) OU (sans rendez-vous.ti) OU (urgent**.ti)) ET ((consultation*.ti) OU (soin*.ti)) ET ((médecine générale.ti) OU (médecins de premier recours.ti)) : 4 résultats
Les sites suivants ont également été consultés :
─ Google scholar (https://scholar.google.fr), ─ La base de données des thèses (http://theses.fr),
─ L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL (https://hal.archives-ouvertes.fr),
─ Le Ministère des Solidarités et de la Santé (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr), ─ Le conseil national de l’Ordre des médecins (https://www.conseil-national.medecin.fr), ─ Les Agences régionales de santé (ARS),
─ L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) (www.irdes.fr),
─ L’Assurance maladie (Ameli), ─ La Haute autorité de santé (HAS),
─ L’Institut national de la statistique et des études économiques (https://insee.fr) ─ Légifrance
Étude quantitative
Le territoire de l’étude a été choisi par affinité géographique et défini via l’outil en ligne CartoSanté1 de l’ARS fournissant des données sur l’offre de soins d’un territoire donné, en visant une population cible de 200 médecins environ. Le territoire ainsi sélectionné comprenait 204 omnipraticiens selon les données de l’INSEE 2018 (Annexes 1 et 2). Six médecins ont été exclus car exerçant dans des communes où l’association SOS médecins déclare intervenir 24h/24 (Annexe 3), ceci afin de cibler l’étude sur un territoire où les SNP sont principalement pris en charge par les médecins généralistes et les services d’accueil d’urgence.
La liste des médecins inclus a été établie en recoupant les informations des sites, « www.ameli.fr », « www.pagesjaunes.fr », « www.google.fr » et des plateformes de prise de
22 rendez-vous en ligne, commune par commune. En cas d’incohérence, un appel téléphonique été réalisé afin de confirmer l’identité et l’adresse du médecin.
Parmi les 198 médecins sélectionnés initialement, 18 n’étaient plus en activité ou retraités, 3 avaient un mode d’exercice particulier exclusif (homéopathie, acupuncture, expertise), 3 n’ont pas été retrouvés (absence de coordonnées téléphoniques valides) et 1 a été exclu car participant à la réalisation de l’étude. Au total, 173 médecins ont finalement été inclus.
Le recueil de données a été réalisé par des questionnaires adressés par voie postale ou distribués directement. Ils étaient accompagnés d’une lettre de présentation et d’une enveloppe pré timbrée et pré adressée pour faciliter les réponses. Une adresse mail permettait également les retours des questionnaires numérisés.
En cas de non-réponse, une relance téléphonique a été réalisée au cours du mois de janvier 2020 (2 mois après la distribution des questionnaires). Pour des raisons pratiques, le délai de réponse était limité à 3 mois après le début de l’enquête.
Le questionnaire a été élaboré pour les besoins de l’étude, en s’inspirant de l’enquête de la DREES, sur les recours urgents ou non programmés à la médecine générale (22) (Annexe 4). Il comprenait 9 items répartis sur une feuille A4 recto-verso (Annexe 5), portant sur :
─ Les données socio-démographiques : • Age
• Sexe
• Année d’installation dans la commune d’exercice ─ L’organisation de l’activité libérale
• Le mode d’exercice (seul, association ou structure pluriprofessionnelle) • Secteur (1, 2 ou non conventionné)
─ L’environnement médical
• L’organisation des consultations (sur RDV, à horaires libres, mixtes) • La permanence téléphonique pendant les heures d’ouverture du cabinet
• Les possibilités pour les patients de joindre le médecin pendant les heures d’ouverture du cabinet
23 ─ Les modalités de gestion des SNP, en dehors des horaires de la PDSA
• La prise en charge des demandes de SNP hors patientèle
• Les modes préférentiels de gestion des SNP : 9 items et 1 item « autre » à remplissage libre étaient proposés. Les médecins devaient choisir jusqu’à 2 modes de gestion des SNP numéroté de 1 à 2 selon le mode préférentiel.
A la fin du questionnaire, le médecin pouvait donner, ou non, son accord pour répondre à un entretien sur sa perception de la gestion des SNP, en notant ses coordonnées afin d’être recontacté.
Enfin il était précisé de renseigner une adresse email si l’enquêté souhaitait recevoir les résultats de l’étude.
Les questionnaires étaient numérotés (attribution d’un numéro à chaque médecin) pour permettre les procédures d’anonymisation.
Les données ont été saisies via le logiciel Microsoft Excel 2016®.
Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel en ligne BiostaTGV2 de l'institut Pierre Louis d'Epidémiologie et de Santé Publique, affilié à l'INSERM et Sorbonne Université (UPMC) avec un risque alpha égal à 5 %.
Étude qualitative
Dans le deuxième temps de l’étude, un tirage aléatoire parmi les médecins ayant donné leur accord pour un entretien, avec objectif de variation maximale, a permis de solliciter 5 participants pour réaliser un recueil de données qualitatives via des entretiens semi-structurés.
Le but de cette recherche qualitative était d’appréhender les expériences personnelles des médecins et de comprendre leurs motivations : une approche compréhensive et une démarche interprétative pouvaient être contributives.
La grille COREQ traduite en français a été utilisé comme guide dans la construction de l’étude (34).
Le guide d’entretien (Annexe 7) a été construit pour répondre aux objectifs de la recherche en déterminant des thèmes principaux avec possibilité d’ajout de thèmes émergents au décours des entretiens. Il comprenait des questions ouvertes. Il a été testé par 2 médecins, et a été modifié
24 selon les retours. Lors des entretiens, la conversation a été enregistrée. La retranscription a été faite sur Word®. L’analyse thématique a été réalisée informatiquement à l’aide du logiciel Nvivo®.
Les entretiens ont été réalisés par un seul enquêteur qui s’est auto-formé aux méthodes de recherche qualitative. C’était un interne en médecine générale, âgé de 32 ans, qui au moment de l’étude, exerçait en tant que remplaçant dans une maison de santé du territoire du Sud-Gironde. Avant chaque entretien, l’enquêteur se présentait et décrivait l’objectif de la recherche.
Il n’y avait pas de relations antérieures à l’étude entre les participants et l’enquêteur.
Les lieux, horaires et modalités des entretiens étaient déterminés après contact téléphonique ou courriel selon les préférences des participants, en présentiel ou par téléphone, pour une durée d’une ½ heure environ. Il n’y pas eu de retour des retranscriptions aux participants.
Cadre éthique et réglementaire
A l’issue de la période de recueil de données, l’ensemble des informations ont été rendues anonymes et enregistrées sur l’ordinateur personnel de l’enquêteur. Une déclaration des données conservées a été faite au délégué à la protection des données de la faculté de médecine de Bordeaux.
Le consentement verbal des participants a été obtenu au début de chaque entretien pour l’enregistrement à l’aide d’un dictaphone. Les données recueillies ont été anonymisées lors de la retranscription.
Il ne s’agit pas d’une recherche portant sur la personne humaine selon la loi Jardé. Il n’était donc pas nécessaire d’obtenir l’avis du Comité de Protection des Personnes.
25
RESULTATS
Revue narrative de la littérature
Comme le montre le chapitre Contexte et justification, il existait peu de résultats contributifs sur les modes de gestions des SNP par les médecins généralistes et sur leur niveau de satisfaction. La recherche de données complémentaires était donc nécessaire.
Recueil de données quantitatives par auto-questionnaire
a. Nombre de répondants
Sur les 173 sujets inclus, 116 ont répondu (dont 7 par mail après numérisation du questionnaire) ; 14 questionnaires n’étaient pas exploitables en raison de consignes non respectées et n’ont pas été inclus. Finalement, 102 questionnaires ont pu être retenus pour l’analyse, soit un taux de retour de 59 %.
26
Figure 1 Diagramme de Flux
204 médecins
(Selon données INSEE 2018, 8 communautés de communes du Sud Gironde)
Médecins inclus dans l’analyse
(n = 102) Médecins Eligibles (n = 198) Médecins contactés (n = 173) Médecins répondants (n = 116)
Réponses non exploitables (n = 14) Médecins exclus (n = 6)
Médecins exerçant dans des communes où SOS médecins intervient 24h/24
Médecins exclus (n = 25)
- retraités ou n’étant plus en activité (n = 18) - mode d’exercice particulier exclusif (n = 3) - non retrouvés (n = 3)
- participant à l’étude (n = 1)
27
b. Données socio-démographiques
Figure 2 Répartition des MG selon le sexe
La répartition selon le sexe des répondants retrouvait 55 femmes (54 %) et 47 hommes (46 %) (figure 1).
Figure 3 Pyramide des âges
Femmes 54 % Hommes 46 % 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans Plus de 70 ans 26 % 7 % 15 % 6 % 0% 16 % 17 % 7 % 6 % 1 % Femmes Hommes
28 La moyenne d’âge était de 44 ans chez les femmes (âge minimal 31 ans, maximal 64 ans) et de 46 ans chez les hommes (âge minimal 30 ans, maximal 70 ans) (figure 2).
La part des 30-49 ans représentait 66 % des répondants.
Figure 4 Répartition des MG selon l'année d’installation
La durée d’installation sur la commune d’exercice actuelle était inférieure à 10 ans pour 54% des répondants (figure 3).
c. Organisation de l’activité libérale
Figure 5 Répartition des MG selon le mode d'exercice
La totalité des répondants exerçait en secteur 1.
1% 9% 14% 21% 54% Avant 1980 1980-1989 1990-1999 2000-2009 2010-2019 Groupe 51% Pluri professionnelle 33% Seul 16%
29 Parmi eux, 84 % déclaraient travailler en groupe, dont 51 % en association et 33 % en structure pluriprofessionnelle ; 16 % déclaraient travailler seuls (figure 4).
d. Environnement médical
Figure 6 Répartition des MG selon le mode de consultations
La plupart des répondants (79 %) organisait leurs consultations sur RDV uniquement ; 20 % déclaraient proposer à la fois des plages de consultations sur RDV et des plages de consultations sans RDV. 1 seul répondant proposait uniquement des consultations sans RDV (figure 5).
Figure 7 Répartition des MG selon le type de permanence téléphonique
Horaires libres 1% Sur RDV et plages horaires libres 20% Sur RDV 79% Médecin 19% Secrétariat 81%
30 La permanence téléphonique était assurée par un secrétariat pour 81 % des répondants (dont 50 % par un secrétariat sur place) ; 19% des médecins déclaraient assurer la permanence téléphonique (figure 6).
Figure 8 Répartition des MG selon l'accès au médecin
Concernant la possibilité d’être contacté par leurs patients, 77 % des répondants étaient joignables après régulation d’un secrétariat et 22 % déclaraient être joignables directement (figure 7).
1% 22%
77%
Comment les patients peuvent communiquer avec leur médecin?
Médecin joignable après filtrage du secrétariat
Médecin joignable directement
31
e. Modalités de gestion des SNP
Figure 9 Répartition des MG selon la réponse aux SNP hors patientèle
Environ 1/3 (34 %) des médecins répondants déclaraient refuser les demandes de SNP des patients hors patientèle (figure 8).
Patientèle uniquement 34% Egalement hors patientèle 66% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Orientation vers un confrère dédié
Orientation vers un service d'urgences Report en fin de plage de consultations Report de soins programmés Programmation sur temps de pause Programmation sur des créneaux personnels dédiés
2% 2% 10% 10% 11% 66%
32 Modes de gestion des demandes de SNP utilisés en première intention (figure 9) :
▪ 69 (68 %) déclaraient une gestion dédiée aux SNP • 67 (66 %) utilisaient des créneaux dédiés
• 2 orientaient ces demandes vers un confrère dédié aux SNP
▪ 21 (21 %) géraient les demandes de SNP sur des temps de pause ou en fin de demi-journée ou de journée
▪ 10 (10 %) déclaraient reporter des soins programmés (RDV ou visites) ▪ 2 déclaraient orienter ces demandes vers un service d’accueil d’urgence
Figure 11 Mode de gestion des soins non programmés en deuxième intention
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Autre
Programmation sur des créneaux personnels dédiés Orientation vers un confrère non spécifiquement dédié
aux SNP
Programmation sur les temps de réunion ou de gestion administrative
Orientation vers un service d'urgences Report de soins programmés (RDV ou visites) Orientation vers un confrère dédié aux SNP Pas d'autre mode de gestion de SNP Report en fin de plage de consultations Programmation sur temps de pause
1% 4% 5% 5% 10% 10% 10% 11% 16% 29%
33 Modes de gestion des demandes de SNP utilisés en seconde intention (figure 10) :
▪ 11 (11 %) n’avaient qu’un seul mode de gestion des SNP
▪ 46 (45 %) géraient les SNP en seconde intention sur des temps de pause ou en fin de demi-journée ou fin de journée
▪ 15 (15 %) orientaient vers un confrère
▪ 10 (10 %) reportaient des soins programmés (RDV ou visites)
▪ 10 (10 %) orientaient ces demandes vers un service d’accueil d’urgence ▪ 5 géraient ces demandes sur des temps de gestion administrative ou de réunion ▪ 4 géraient ces demandes sur des créneaux dédiés
▪ 1 médecin déclarait proposer des consultations sans RDV à partir de 16h
Au total, 8 médecins sur 10 exerçaient en groupe, sur RDV uniquement et déléguaient la permanence téléphonique à un secrétariat. De plus, la plupart des médecins (89 %) proposaient une réponse aux SNP, principalement à l’aide d’une organisation spécifique pour presque 7 médecins sur 10, via des créneaux dédiés ou en orientant vers un confrère dédié aux SNP. Deux répondants orientaient d’emblée les SNP vers les SAU.
Parmi les médecins travaillant en groupe, 72 % (n=61) disposaient d’une gestion dédiée des SNP contre 47 % (n=8) des médecins travaillant seul ; cette différence est significative (p=0,046).
Par ailleurs, les 2 médecins qui orientaient d’emblée les SNP au SAU, travaillaient seuls et avaient respectivement 59 et 66 ans.
34 La gestion dédiée des SNP était également plus fréquente chez les médecins installés depuis moins de 20 ans (75 %, n=57) par rapport aux médecins installés depuis plus de 20 ans (43 %, n=10), cette différence est significative (p=0,008).
Finalement, les médecins répondants avaient majoritairement adopté une gestion structurée des SNP, notamment ceux travaillant en groupe, ce qui confirme l’hypothèse de recherche. Le moyen le plus utilisé était l’existence de créneaux dédiés, mais le recours à des créneaux pendant le temps de pause ou en fin de journée était une alternative.
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Recueil de données qualitatives via des entretiens
semi-structurés : Analyse Thématique
La répartition des médecins est indiquée dans le tableau 1.
Tableau 1 : Tableau Descriptif de l’échantillon :
Age Sexe Mode d’exercice APL Durée
M1 36 Homme Pluri professionnel 4 27min52s M2 34 Homme Pluri Professionnel 4,8 25min58s
M3 40 Homme Groupe 4 16min01s
M4 45 Femme Groupe 3,8 26min11s
M5 33 Homme Pluri
professionnel
3,9 28min31s
1. La réponse aux SNP fait partie de l’activité habituelle des médecins généralistes
Tous les médecins avaient intégré la réponse aux SNP dans leurs activités.
« ça dépend un peu en fonction des jours ou des moments, mais on a tous des créneaux euh… qui sont un peu bloqués pour les urgences, par demi-journées » (M1)
« je me réserve hein trois quatre créneaux d’urgence ; enfin trois à peu près, par jour » (M4)
D’ailleurs, la réponse aux SNP était un élément fondamental de l’exercice de la médecine générale pour l’un des médecins.
« Une condition indispensable de l‘exercice de la médecine générale euh… un élément euh… fondamental » (M1)
« […]sur une journée où on n’en a pas [ des SNP ], on se dit : « bon tout a roulé, tout était normal et tout, c’est hyper bizarre », presque déçu [rires de l’enquêté] » (M1)
36
2. Des motifs de SNP correspondant à des urgences vraies ou ressenties
Les principaux motifs évoqués étaient les problèmes aigus tels que les douleurs thoraciques, la traumatologie, les fièvres notamment chez les enfants et les décompensations de pathologies psychiatriques. Deux médecins ont également évoqué la survenue d’un décès.
« les trucs qu’on voit le plus souvent, ouais c’est douleur tho… douleur tho, les plaies, les sutures à faire rapidement et euh… certaines fractures aussi » (M2)
« des plaies, des euh des traumatismes, des euh … Des … Ouais, là qu’est-ce qu’on a d’autre, des décompensations un peu psychiatriques, euh … C’est à peu près, à peu près des, des choses qu’on a habituellement. » (M4)
« des fièvres mal tolérées chez l’enfant » (M4)
Ces motifs pouvaient parfois correspondre à des urgences ressenties comme tel par les patients.
« c’qu’ils considèrent urgent, c’est pas forcément tout le temps urgent » (M2)
« bon il a tambouriné à la porte, donc il avait quand même un sentiment d’urgence ressentie. » (M3)
Parfois, la demande de SNP ne relevait pas de la médecine générale et nécessitait d’être ré-orientée vers le SAU.
« dès que c’est euh… vraiment de l’urgence en fait on régule pour que ça soit fait par le 15 ou que ça passe par les urgences. » (M2)
3. Moyens et horaires d’accès à la consultation médicale
Les horaires d’accès à une consultation non programmée correspondaient aux horaires d’ouverture du secrétariat, étaient variables, et commençaient principalement vers 8h-8h30, et se terminaient entre 18h30 et 20h selon les différents médecins.
« Nous on a toujours un accueil téléphonique et physique de huit heures, [ ... ] de huit heures à midi et de quatorze heures à dix-huit heures trente » (M1)
« Oui, alors nous c’est de sept heures et demi le matin, donc elles [ les secrétaires ] font un peu de rangement tout ça de sept heures et demi à huit heures mais à huit heures elles prennent la
37
ligne, euh jusqu’à midi et demi, hors vacances. […] globalement c’est sept heures et demi – midi trente, quatorze heures – dix-neuf heures. » (M4)
L’accès aux SNP n’étaient pas toujours possible entre 12h et 14h ou aux horaires extrêmes de la journée, entre 8h et 8h30 et après 18h30-19h.
« ENQ : La secrétaire c’est neuf heures du coup ? M1 : Non huit heures, ben… elle a vingt minutes où elle est toute seule, mais elle sait qu’elle a… elle sait qu’elle peut joindre un médecin mais euh… elle a vingt minutes où elle est un peu toute seule. Ce qui était pas le cas au départ… ce qui était pas le cas au départ… et ce qui n’a pas été renégocié entre médecins [rires] parce qu’il n’y a personne qui veut être là à huit heures ! [rires] Donc euh voilà ! C’est plus par négligence euh… voilà ! » (M1)
« Pour l’instant entre midi et deux, y’a rien euh… y’a pas d’accès » (M2)
« on est rarement parti avant vingt heures. Il y a quand même quelqu’un sur place… mais euh… on répond pas au téléphone. Tout est redirigé [ vers le 15 via un répondeur ]. » (M2)
Les patients pouvaient accéder à une consultation médicale de SNP principalement via un secrétariat physique ou déporté. Certains proposaient également des rendez-vous sur internet disponibles pour le jour-même.
« Nous on a toujours un accueil téléphonique et physique de huit heures, [ ... ] de huit heures à midi et de quatorze heures à dix-huit heures trente » (M1)
« les patients pouvaient prendre rendez-vous le jour même [ sur internet ] » (M2)
L’un des médecins évoquait également l’accès fréquent à des SNP via des soignants à domicile.
« Souvent ça passe par des infirmiers, quand c’est des gens fragiles qui sont suivis, ben y’a un accès direct aux infirmiers » (M5)
Les rendez-vous par internet étaient pour l’un des médecins un moyen de libérer du temps aux secrétaires.
« on est passé à [un service prise de rendez-vous en ligne] à cause de ça hein. On perd énormément d’appels le matin, parce que ben parce qu’elles sont pendues au téléphone en fait, même l’été hein ça… Les demandes sont très très… très fréquentes. Et [ce service de prise de rendez-vous sur en ligne] nous a permis en fait de pouvoir leur donner de l’oxygène au téléphone en fait. » (M4)
38 Un médecin déclarait accepter également des demandes de patients se présentant directement dans la salle d’attente.
« quand ils sont dans la salle d’attente, je… j’ai compris, je sais qu’il faut… qu’il y ait de l’urgence, vraie ou ressentie, en tout cas, il faut se débrouiller pour les voir quoi! » (M3)
4. Le Tri, la régulation et la planification des consultations de SNP, principalement réalisés par les secrétaires.
L’un des médecins citait la nécessité d’une tierce personne pour la gestion des SNP.
« souvent euh… la nécessité d’avoir une tierce personne, je pense à la secrétaire qui puisse euh… qui puisse gérer ça »
La permanence d’accès aux SNP et la régulation étaient principalement réalisées par les secrétaires.
« ENQ : Les secrétaires elles reçoivent toutes les demandes finalement, ça ne passe jamais par vous en premier ? […] M1 : Non, ça passe toujours par elle… » (M1)
« Il y a quand même le secrétariat qui permet de gérer et de… et d’avoir euh… déjà une première… une première barrière pour les patients » (M2)
Par ailleurs, deux médecins précisaient l’avantage d’un secrétariat physique quant à la régulation des SNP.
« Elles peuvent aussi, euh… arrondir les angles et travailler de manière humaine avec les patients, qui apprennent aussi à les connaître et qui sont… ouais y’a ce côté euh… ce côté accueil humain » (M1)
« Un secrétariat physique aussi hein, je crois que ça, ça nous aide énormément parce que euh … ben on perçoit peut-être… alors je sais pas, j’ai jamais eu affaire à des secrétariats à distance mais j’ai l’impression qu’on perçoit un peu mieux en tout cas le… la demande hein, si elle est vraiment urgente ou pas vis à vis des soins non programmés. Nos secrétaires connaissent bien la patientèle, donc c’est une aide énorme en fait hein de savoir si c’est une urgence ou pas […] » (M4)
39 Un des médecins évoquait un risque possible dans la régulation réalisée par les secrétaires en lien avec un manque de formation.
« elles étaient pas euh… armées pour faire de la régulation non plus donc euh… il fallait qu’elles fassent attention … voilà, on a essayé de travailler dessus mais j’sais qu’elles continuent de temps en temps à donner des p’tits conseils… on essaie de les protéger aussi parce que c’est pas forcément leur rôle, elles sont pas forcément formées à ça et… ça peut être un peu bancal des fois. (M1) »
Le secrétariat permettait également de jouer un rôle de filtre et de libérer le temps de la consultation des médecins.
« on est quand même beaucoup plus détendu je trouve en consultation … parce que euh… ben voilà on n’est pas dérangé, les patients le sont aussi » (M1)
« Alors les points forts c’est clairement être à plusieurs hein, c’est évident… d’avoir un secrétariat filtrant, ça c’est aussi la deuxième chose. » (M4)
Certains médecins avaient créé des protocoles de régulation à l’usage des secrétaires.
« il y a des protocoles, on a fait des protocoles sur certaines euh…[…] en fonction parfois des demandes ou des motifs de demande » (M1)
« on a essayé de… de cadrer certaines situations… aussi… d’essayer de faire des protocoles pour justement certaines situations […] En fait on travaille les médecins ensemble, pour faire ces protocoles… puis on les valide et ensuite on les propose euh… aux secrétaires, on les…on voit si elles ont bien compris… et du coup après, ça se met en place. » (M2)
En cas de difficultés, les secrétaires pouvaient faire appel au médecin.
« Si elles [ les secrétaires ] rencontrent des difficultés, elles vont nous les passer [ les patients].» (M2)
« Quand pour le coup elles sont sur une difficulté [… ] par une demande qu’elles ressentent comme urgente, dans euh… dans l’angoisse, dans la façon de parler etc… où là elles nous basculent les num… les… les… les appels » (M1)
40 Les secrétaires avaient également un rôle dans la gestion et l’adaptation du planning en cas d’imprévu.
« si on voit qu’il y a une visite qui va prendre du temps euh… on va bloquer les créneaux pour justement essayer de rattraper ce retard, de pas euh… prendre plus de patients… et du coup que tout soit complètement décalé. Et les secrétaires le font très bien en fait hein ! » (M2)
« Si je dois quitter le cabinet et que j’en ai pour une demi-heure, je le dis au patient qui est là qui le dit au suivant et ainsi de suite. Si c’est vraiment plus important ben j’appelle les secrétaires pour leur dire de soit reporter le rendez-vous du patient, soit le décaler à plus tard pour pas qu’il attende dans la salle d’attente. » (M5)
Elles pouvaient également avoir un rôle de « sentinelle », permettant de détecter un afflux des demandes de soins en période épidémique.
« je pense notamment à la période qu’on vient de passer là [ épidémie de COVID 19 ]… c’est elles qui nous ont amenés, vu le nombre de coups de fil et des demandes qu’elles avaient, à modifier nos plannings en se disant : « ben tiens il faut qu’on mette un peu plus de plages » ». (M1)
Lorsque le secrétariat était fermé, entre midi et deux ou après 18h30 ou 19h, la régulation était parfois directement réalisée par le médecin.
« Entre midi et deux euh… normalement il y a toujours quelqu’un dans la structure, et y’a en fait un… on a un numéro de téléphone de… de garde, donc on tourne à tour de rôle, en fait on a un numéro de téléphone, on a un petit portable qui reste ici et qu’on prend à tour de rôle entre midi et deux. » (M1)
« Elles [ les secrétaires ] partent à dix-huit heures, mais nous on garde a ligne dans ce cas jusqu’à vingt heures » (M4)
Par ailleurs, certains médecins orientaient les patients directement vers le 15 via un répondeur téléphonique, pendant les horaires de fermeture du secrétariat.
« on bascule sur le… sur le… sur le 15, et on met un répondeur en disant que euh… à quatorze heures il y aura un médecin. […] Ouais on fait comme ça, alors c’est vrai que c’est pas très bien hein pour le 15 mais après enfin, je crois qu’il y a très peu d’appels... » (M4)
41 Enfin, la régulation consistait parfois en un simple conseil par téléphone et ne débouchait pas sur une consultation. Les conseils téléphoniques pouvaient également permettre de temporiser un besoin urgent ressenti de SNP.
« on va essayer de négocier un peu différemment quitte à donner un conseil téléphonique dans un premier temps et puis à réévaluer les choses un peu plus tard dans la journée ou le lendemain » (M1)
« parce que finalement en faisant entre guillemets un peu de régulation de soins primaires j’allais dire, ben… ça peut attendre le lendemain ou le surlendemain. » (M1)
5. Organisation de la consultation médicale
Tous les médecins interviewés disposaient de créneaux dédiés pour les demandes de soins non programmés.
« J’ai entre quatre et cinq créneaux de consultation par jour, réservés en fait aux urgences du jour même. » (M2)
« Je me réserve hein trois quatre créneaux d’urgence ; enfin trois à peu près, par jour » (M4)
Malgré cette organisation, certains médecins étaient amenés à placer des soins non programmés sur des temps de pause et de gestion administrative.
« J’ai mon dernier rendez-vous à midi, midi et quart. Et après je reprends à quatorze heures trente, ce qui me laisse le temps de manger, le temps de gérer euh… le côté un peu administratif et puis surtout de prendre une urgence si y’a besoin, pour pas la faire à la fin de la journée, c’est à dire quand tu quittes à vingt heures quoi » (M5)
6. Gestion mutualisée
Le travail de groupe semblait apparaître comme élément de satisfaction.
42 C’était un moyen de répartir la charge de travail lié aux SNP.
« ENQ : chacun décide combien il en alloue [ des créneaux dédiés ] pour ça ? M1 : Non alors on les a en fait, sur l’ensemble de la semaine, on a le même nombre, on les a répartis après en fonction des plannings. » (M1)
« On travaille très différemment, comme avec des personnalités différentes bien sûr. Mais globalement on est complètement tous d’accord sur le fait de… de tourner pour les samedi matins, de… d’assurer la permanence des soins de huit heures à vingt heures » (M4)
Un moyen d’assurer la continuité des soins, pour les consultations de SNP et les VAD, ou en cas d’absence du médecin.
« l’objectif justement c’est qu’il y ait toujours quelqu’un de dispo déjà, sur tous les créneaux de huit heures du matin à vingt heures le soir. » (M1)
« On n’a pas d’obligation, la seule chose qu’on a essayé de mettre en place c’est que il y ait un médecin tout le temps en visite potentielle en fait. » (M2)
« quand je suis pas là ben euh… les patients peuvent avoir accès à un soin non programmé » (M1)
L’organisation du travail en groupe pouvait impliquer des obligations mais n’apparaissait pas comme une contrainte importante.
« l’aspect contraignant que… que... qu’il faut négocier avec les collègues quoi ! [rires] comme toute activité de… pour le coup de groupe. c’est pas des trucs pour lesquels c’est le plus compliqué de… de discuter donc euh… cette contrainte-là euh… est quand même euh… j’allais dire est quand même nettement euh… mise de côté par le… voilà par la simplicité du planning et de… de l’organisation » (M1)
« Chacun fait comme il veut en fait. On s’est juste dit que tout le monde allait en prendre [ des SNP ] et que tout le monde euh… jouait le jeu pour pouvoir recevoir rapidement, et euh… après, le nombre et les horaires étaient libres à chacun. » (M2)
