L'effet du sexe sur la consommation de cannabis chez
les adolescents: l'influence du sentiment
d'appartenance à l'école et du milieu scolaire
Mémoire
Laurence Matteau-Pelletier
Maîtrise en santé publique - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
L’effet du sexe sur la consommation de
cannabis chez les adolescents : l’influence du
sentiment d’appartenance à l’école et du
milieu scolaire
Mémoire
Laurence Matteau-Pelletier
Sous la direction de :
Slim Haddad, directeur de recherche
Richard E. Bélanger, codirecteur de recherche
Résumé
Contexte : En moyenne, les garçons consomment du cannabis à un plus jeune âge et plus
fréquemment que les filles. Ces écarts entre les sexes pourraient être influencés par le contexte scolaire et le sentiment d’appartenance à l’école puisque l’environnement social affecterait différemment la consommation des garçons et les filles. Cette recherche étudie la présence d’une potentielle variation entre écoles et d’un potentiel effet du sentiment d’appartenance sur l’écart dans la consommation de cannabis des garçons et des filles.
Méthodes : Des régressions multiniveaux ont été réalisées à l’aide des données issues du
questionnaire COMPASS-Québec de 2017 complété par 6 185 adolescents de 11 écoles secondaires.
Résultats : Globalement, bien que les garçons consommaient plus fréquemment du
cannabis que les filles, un sentiment d’appartenance plus élevé était associé à une initiation à la consommation à un âge plus tardif et une consommation moins fréquente. La différence de consommation mensuelle de cannabis entre les sexes variait selon l’école et selon le sentiment d’appartenance à l’école. Chez les élèves les moins connectés à leur école (quartile 1), les filles avaient un risque de consommation mensuelle similaire aux garçons, alors que les filles avaient un risque plus faible de 75 % par rapport aux garçons chez les élèves les plus connectés (quartile 4). Aucune différence entre les garçons et les filles n’a été observée avec la consommation précoce de cannabis, et ce, peu importe le niveau du sentiment d’appartenance.
Conclusion : Les programmes en milieu scolaire ont avantage à développer le sentiment
d’appartenance à l’école pour réduire la consommation de cannabis des élèves. En complémentarité, des interventions visant spécifiquement la consommation des garçons sont à envisager puisque le sentiment d’appartenance à l’école semble être un facteur protecteur plus fort chez les filles que chez les garçons.
Table des matières
Résumé ... iii
Table des matières ... iv
Liste des abréviations ... v
Remerciements ... viii
Avant-propos ... ix
Introduction ... 1
Chapitre 1. Problématique ... 4
1.1 Cannabis ... 4
1.1.2 Portrait épidémiologique ... 4
1.1.2 Effets sur la santé ... 5
1.1.3 Déterminants de la consommation de cannabis ... 5
1.1.4 Différences liées au sexe ... 6
1.1.5 Influence de l’école ... 7
1.2 Sentiment d’appartenance ... 8
1.3 Hypothèses et questions de recherche ... 11
1.3.1 Hypothèses ... 11
1.3.2 Questions de recherche ... 11
Chapitre 2. Cadre conceptuel ... 12
Chapitre 3. Méthodologie ... 13
3.1 Participants ... 13
3.2 Procédure de recrutement ... 13
3.3 Instrumentation ... 13
3.4 Variables à l’étude ... 13
3.4.1 Variables dépendantes ... 13
3.4.2 Variables indépendantes ... 14
3.5 Plan d’analyses statistiques ... 16
3.5.1 Modèles pour la consommation mensuelle ... 16
3.5.2 Modèle pour la consommation précoce ... 16
3.5.3 Données manquantes ... 17
3.6 Considérations éthiques ... 17
Chapitre 4. Résultats ... 19
4.1 Résumé ... 19
4.2 Abstract ... 20
4.3 Article ... 21
Chapitre 5. Discussion ... 44
5.1 Retour sur les questions de recherche ... 44
5.1.1 Variation entre écoles ... 44
5.1.2 Effet modifiant du sentiment d’appartenance ... 45
5.2 Forces et limites ... 48
Conclusion ... 50
Liste des abréviations
CI : Confidence intervalDDR : Différence des différences de risques DRD : Difference of risk differences
FAS : Family Affluence Scale
HBSC : Health Behavior in School-Aged Children IMSE : Indice de milieu socioéconomique
RD : Rate difference RR : Rate ratio
Context is everything. - Alvin Ward Gouldner
Remerciements
J’aimerais remercier mon directeur de recherche, le docteur Slim Haddad, et mon codirecteur, le docteur Richard E. Bélanger, pour leur soutien, leur enthousiasme, leur humour et leur disponibilité tout au long de ce projet. Ce fut un grand plaisir de travailler auprès de vous. J’ai une grande admiration pour le dévouement et la passion que vous manifestez envers vos activités de recherche et d’enseignement.
Je remercie Lina Noël pour ses commentaires concernant mon protocole de recherche. Merci aux membres de l’équipe COMPASS pour leur aide, spécialement Scott Leatherdale, Julie Massé, Mireille Desrochers-Couture, Isabelle Brunet et Kate Battista. Je remercie aussi le docteur François Desbiens et l’équipe de la Direction régionale de santé publique du CIUSSS de la Capitale-Nationale pour leur implication dans le projet Québec. Je tiens aussi à remercier les organismes ayant financé le projet COMPASS-Québec soient l’Université Waterloo (fonds de Santé Canada et des Instituts de recherches en santé du Canada), la Direction régionale de santé publique du CIUSSS de la Capitale-Nationale et le Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Gouvernement du Québec. Je remercie les Commissions scolaires, les écoles et les participants de l’étude sans qui le projet n’aurait pas existé.
Je remercie Marie Gervais et Gisèle Groleau de la Direction du programme de maîtrise en santé publique pour leur encadrement. Je tiens aussi à exprimer ma gratitude envers les professeurs du programme ; mon parcours à la maîtrise n’aurait pas été aussi gratifiant sans vous. Merci à mes directeurs au programme de résidence en santé publique et médecine préventive, la docteure Chantale Sauvageau et le docteur André Tourigny, ainsi que la docteure Denise Aubé pour leurs précieux conseils. Merci à Sara Jeanne Pelletier et mes autres collègues et amis résidents pour leur écoute et leur support.
Avant-propos
Ce mémoire intègre un article intitulé « Sex-Related Differences in Adolescent Cannabis
Use: Influences of School Context and School Connectedness » afin de présenter les
résultats de cette recherche. L’article a été accepté pour publication le 7 juillet 2020 dans la revue scientifique américaine Journal of School Health. L’auteure de ce mémoire, la Dre Laurence Matteau-Pelletier1, est l’auteure principale de l’article. L’auteure a effectué la
conception du projet, l’analyse des données et rédigé l’article, en collaboration avec les coauteurs. Les coauteurs Dr Richard E. Bélanger2, Scott Leatherdale3, François Desbiens4
et Dr Slim Haddad5 ont participé à la conception et la réalisation de l’étude COMPASS. Les
docteurs Bélanger et Haddad ont supervisé l’ensemble de ce projet de mémoire, incluant la conception, l’analyse de données et la rédaction de l’article.
Auteurs de l’article : Laurence Matteau-Pelletier, MD1 Richard E. Bélanger, MD2 Scott Leatherdale, PhD3 François Desbiens, MD4 Slim Haddad, MD PhD5
Titres et affiliations des auteurs de l’article :
1 Médecin résident en santé publique et médecine préventive, Département de médecine
sociale et préventive, Faculté de médecine, Université Laval.
2 Professeur assistant de pédiatrie, Département de pédiatrie du CHU de Québec –
Université Laval, Centre de recherche sur les soins et les services de première ligne de l’Université Laval.
3 Professor, CIHR-PHAC Chair in Applied Public Health Research, School of Public Health and Health Systems, University of Waterloo.
4 Directeur de santé publique, Direction de santé publique du CIUSSS de la
Capitale-Nationale.
5 Chercheur régulier, Axe santé des populations et pratique optimales en santé, Centre de
recherche du CHU de Québec ; Professeur titulaire, Département de médecine familiale et de médecine d’urgence, Faculté de médecine, Université Laval.
Introduction
La consommation de cannabis est fréquente chez les adolescents québécois. En 2016-2017, 36.3% des élèves en 5e secondaire ont déclaré avoir consommé du cannabis dans
les 12 derniers mois.1 La légalisation de la consommation de cannabis à des fins
récréatives au Canada en octobre 2018 a soulevé des inquiétudes quant à ses impacts sur la consommation des adolescents canadiens,2,3 bien que les analyses préliminaires
ne montrent pas d’augmentation chez ce groupe d’âge.4 La consommation de cannabis
chez les adolescents a été associée à des problèmes de santé physique et mentale, d’accidents routiers, de comportements sexuels à risque, de décrochage scolaire et de polyconsommation.5-7 La consommation de cannabis varie selon le sexe.8,9 On constate
usuellement que les garçons débutent à un plus jeune âge et consomment à une plus grande fréquence que les filles.8,10
Le milieu scolaire occupe une place majeure dans la vie des adolescents puisqu’ils y passent la majeure partie de leur temps, y tissent des liens sociaux avec leurs pairs et y développent des compétences personnelles et sociales favorisant leur bien-être.11,12
Comme milieu de vie et comme lieu d’interventions en prévention et en promotion de la santé, l’école participe au développement des saines habitudes de vie des adolescents. Un sentiment d’appartenance à l’école élevé a été associé à des taux plus faibles de détresse émotionnelle, de violence, de tentative de suicide, de décrochage scolaire et de consommation de substances.9,12-16
Quelques études ont examiné si l’effet protecteur du sentiment d’appartenance sur la consommation de substances était plus marqué chez l’un des sexes par rapport à l’autre. Aucune conclusion claire ne ressort de ces études étant donné leur grande hétérogénéité quant aux variables étudiées, tant au niveau des facteurs liés à l’appartenance à l’école que des substances consommées et des types de consommation.17-20 Toutefois, on
constate à la lumière de ces études que les différences de consommation entre les filles et les garçons ne sont pas fixes et que la relation d’un élève à son milieu scolaire y joue potentiellement un rôle. La relation d’un élève à son école pourrait non seulement avoir un effet protecteur sur la consommation de cannabis des adolescents, mais celui-ci pourrait être plus marqué chez les filles. Toutefois, aucune étude portant spécifiquement
sur le sentiment d’appartenance à l’école et la consommation non problématique de cannabis ne semble avoir été réalisée jusqu’à présent.
En plus du sentiment d’appartenance à l'école (un facteur individuel), la propension des filles et garçons à consommer du cannabis pourrait varier selon le contexte scolaire (un facteur contextuel).21 L’importance des effets contextuels sur la consommation de
cannabis a souvent été décrite dans la littérature.22,23 On constate, par exemple, des
variations de consommation de cannabis entre écoles.24 Les différences de
consommation entre garçons et filles seraient aussi soumises à des variations contextuelles, notamment selon le pays.25 Comme les normes de genre varient selon
l’école,26 le milieu scolaire pourrait lui aussi avoir un effet modifiant sur les différences de
consommation entre filles et garçons. Aucune étude ne semble avoir été réalisée sur le sujet.
Évaluer la présence des effets modifiants du sentiment d’appartenance et du milieu scolaire sur la propension des jeunes filles et des jeunes garçons à consommer apporterait des retombées particulièrement intéressantes pour les interventions en prévention et en promotion de la santé en milieu scolaire. Au Québec, la santé publique travaille de concert avec le milieu scolaire pour mieux répondre aux besoins des jeunes.27
La présence de ces effets modifiants inciterait à une considération des facteurs individuels et contextuels au niveau de l’analyse des besoins d’interventions et des principes d’interventions.
Au niveau de l’analyse des besoins, une telle recherche montrerait que les différences de consommation entre garçons et les filles gagnent à être comprises dans un référentiel tenant compte de la relation qu’entretient le jeune avec son école (facteur modifiant individuel), mais aussi du milieu scolaire (facteur modifiant contextuel). Un éventuel effet protecteur accru d’un sentiment d’appartenance élevé sur la consommation des filles par rapport aux garçons serait à considérer, non pas sous l’angle des inégalités, mais comme un besoin différentiel entre garçons et filles. De la même manière, une éventuelle variation des différences de consommation liées au sexe entre milieux scolaires serait à envisager comme des besoins distincts entre écoles.
Au niveau des principes d’interventions, la confirmation de nos hypothèses conforterait les plaidoyers existant pour des approches différenciées et contextualisées plutôt que les modèles « mur-à-mur » univoques et centralisés.28 En effet, une variation des différences
de consommation entre garçons et filles selon le milieu scolaire pourrait conduire les interventions préventives à s’attarder davantage à l’effet du sexe dans certains milieux scolaires par rapport à d’autres. Par exemple, des activités de prévention et de promotion adaptées au genre ou ciblant davantage le risque accru des garçons pourraient être préconisées dans certaines écoles.29 Cette adaptation des interventions en prévention et
promotion de la santé aux contextes propres à chaque école s’inscrirait en cohérence avec l’approche École en Santé actuellement promue au Québec et recommandée par l’Organisation mondiale de la santé.30,31
Considérant les impacts potentiels sur les interventions de prévention et de promotion de la santé en milieu scolaire, cette étude aborde les deux questions suivantes :
1) Les écarts de consommation de cannabis entre les garçons et les filles adolescents varient-ils selon l’école ?
2) Quelle est l’ampleur de l’effet du sentiment d’appartenance à l’école sur les écarts de consommation de cannabis entre les garçons et les filles adolescents ?
Ce mémoire comprend cinq chapitres. Le premier chapitre aborde la problématique, la recension des écrits, les questions de recherche, les objectifs et les hypothèses de recherche. Le deuxième chapitre aborde le cadre conceptuel de l’étude. Le troisième chapitre présente la méthodologie. Le quatrième chapitre inclut un article avec les résultats. Finalement, le cinquième chapitre comporte une discussion des résultats.
Chapitre 1. Problématique
Ce chapitre présente un portrait épidémiologique de la consommation de cannabis chez les adolescents, les effets du cannabis sur la santé ainsi que l’influence du sexe, de l’école et du sentiment d’appartenance à l’école sur la consommation de cannabis. Ensuite, les objectifs de recherche, les questions de recherche et les hypothèses émises sont énoncés.
1.1 Cannabis
1.1.2 Portrait épidémiologique
Au Canada, avant sa légalisation, le cannabis était la substance illicite la plus consommée.32 Les adolescents et les jeunes adultes représentent le groupe d’âge où la
proportion de consommateurs de cannabis est la plus élevée.2 En 2013-2014, le nombre
de jeunes Canadiens âgés de 15 ans ayant consommé du cannabis au moins une fois dans leur vie était parmi les plus élevés des pays développés.33 En 2014, 13 % des
adolescents de 9e et 10e années (l’équivalent des 3e et 4e secondaires au Québec) avaient
consommé du cannabis au moins une fois dans le dernier mois.9 Au Québec en
2016-2017, 36,3 % des élèves en 5e secondaire ont déclaré avoir consommé du cannabis dans
les 12 derniers mois.1
Au Québec entre 2008 et 2014-2015, la prévalence de consommation de cannabis chez les personnes de 15 ans et plus a augmenté de 3%.34 Entre 2010 et 2014 chez les
Canadiens de 11 à 15 ans, contrairement à la tendance observée chez les adultes, la prévalence de consommation de cannabis était à la baisse.9 Néanmoins, cette
problématique demeure l’objet d’attention des institutions de santé publique dans le contexte où la légalisation du cannabis récréatif au Canada le 17 octobre 2018 a apporté son lot d’incertitudes quant à l’évolution du taux de consommation des jeunes.2,35
Les jeunes Canadiens âgés de 15 ans sont les plus nombreux des pays développés à avoir débuté leur consommation un âge précoce, soit avant l’âge de 14 ans.33 Bien que
l’initiation au cannabis semble se faire à un âge de plus en plus avancé,8,36 chez les
Considérant sa prévalence élevée chez les jeunes, son initiation précoce et les perceptions parfois erronées sur le cannabis, souvent perçu comme inoffensif et même bénéfique pour la santé,38 la consommation de cannabis chez les adolescents continue
de faire l’objet de mesures ciblées de prévention en santé publique.2
1.1.2 Effets sur la santé
Bien qu’il puisse être utilisé à des fins médicales, le cannabis est surtout consommé à des fins récréatives.7 Le THC, ou tétrahydrocannabinol, la principale substance psychoactive
du cannabis, est connu pour son effet d’intoxication pouvant entrainer une sensation de relaxation et une distorsion des perceptions.7 Les effets des substances psychoactives et
leurs potentielles conséquences négatives sont variables d’une personne et d’un contexte à l’autre.2 En intoxication aigue, des crises paniques, des pensées paranoïdes, des
hallucinations, un syndrome d’hyperémèse, une diminution de la mémoire à court ou moyen terme, une baisse de l’attention, de la concentration et des réflexes, et un ralentissement du temps de réaction ont été rapportés.2,6,7,39 Ces effets aigus ont
notamment été associés à des accidents routiers et des comportements sexuels à risque.6,7 Parmi les effets liés à un usage prolongé du cannabis chez les adolescents, on
rapporte des problèmes de santé physique et mentale, de décrochage scolaire, de polyconsommation et un déclin cognitif.5-7 La consommation en jeune âge est associée à
une apparition plus précoce de symptômes psychotiques et à un plus haut taux de psychoses.40 La consommation précoce augmente le risque de consommation
problématique et de dépendance à des substances à l’âge adulte.6,7 Environ 1
consommateur sur 6 ayant débuté à consommer du cannabis à l’adolescence développera une dépendance au cannabis.41
1.1.3 Déterminants de la consommation de cannabis
Pour réduire la consommation de cannabis chez les adolescents et diminuer les effets néfastes y étant associés, l’étude des déterminants liés à la consommation permet d’identifier des leviers potentiels d’interventions de santé publique.2 Concernant la
consommation de cannabis chez les adolescents, de nombreux déterminants socioenvironnementaux ont été documentés tels que l’âge, la langue, le sexe, le statut socioéconomique, la perception du risque, les pratiques parentales, l’accès au cannabis et la qualité de l’environnement scolaire.12-14,17,20 Ce projet de mémoire s’est
1.1.4 Différences liées au sexe
La consommation de cannabis varie selon le sexe.8,9 Bien que cet écart entre les sexes
au niveau de la consommation de cannabis rapportée dans les 12 derniers mois serait en diminution selon des études américaine et canadienne réalisées de 1999 à 2013,9,42 on
constate que les garçons débutent usuellement à un plus jeune âge et consomment à une plus grande fréquence que les filles.8,33 Cette tendance pourrait être similaire à celle du
tabac et de l’alcool où l’écart entre les sexes s’est amenuisé, parfois même inversé.9
L’évolution de cet écart concernant la consommation de cannabis varie toutefois selon les pays.25 En 2013 au Québec, la consommation de cannabis au moins une fois dans les
derniers 12 mois demeurait plus élevée chez les garçons (24%) que chez les filles (21%).8
Les différences entre les sexes sont observées tout au long du continuum de consommation. En effet, des distinctions sont constatées au niveau de facteurs de risque d’initiation au cannabis, tels qu’une faible estime de soi, une influence des pairs et une perception d’accès facile. Elles sont aussi observées au niveau des contextes de consommation, des conséquences vécues, des trajectoires de consommation et de l’accès aux soins de santé.35,43-45
Le sexe et le genre sont des concepts distincts.43 Le sexe fait référence à l’influence de
facteurs biologiques tels que l’anatomie, la physiologie et la génétique, tandis que le genre représente les facteurs sociaux tels que les relations, les rôles, l’identité et la performance de genre.43,46 Le genre peut être considéré comme une construction sociale dynamique,
relationnelle, sous l’influence du contexte social et en interaction avec d’autres déterminants de la santé.47 Le sexe influence le genre, et vice-versa.43
Des différences sexuelles liées à la structure et la fonction cérébrales, aux hormones et à l’âge de la puberté ont été liées au développement d’une consommation problématique de cannabis.48 Les différences attribuées au genre s’appuient sur des études montrant
que les garçons auraient un goût plus développé pour la prise de risque, une perception plus faible du risque, une supervision parentale moins importante et un attachement émotionnel moins fort à leur famille que les filles.20,46,49 Les différences sexuelles et les
différences de genre expliqueraient la surreprésentation des garçons parmi les consommateurs de cannabis.25,43,48,50 Décrire la complexité de ces interactions constitue
le terme genre est désigné pour décrire la différence entre les garçons et les filles pour sa catégorisation binaire des participants, communément employée dans les enquêtes auprès des adolescents, et pour limiter les implications que le terme genre pourrait avoir sur la conceptualisation de la consommation de cannabis.
1.1.5 Influence de l’école
Le milieu scolaire occupe une place majeure dans la vie des adolescents puisqu’ils y passent la majeure partie de leur temps, y tissent des liens sociaux avec leurs pairs et y développent des compétences personnelles et sociales favorisant leur bien-être.11,12
Comme milieu de vie et lieu d’interventions en promotion de la santé, l’école participe au développement des saines habitudes de vie des adolescents. Plus précisément, l’environnement scolaire influence la santé des élèves à travers leur compréhension des comportements à adopter, leur capacité d’agir et leur engagement envers leurs pairs et l’école.52 Chez les adolescents, plusieurs de ces facteurs sont intimement liés avec le
milieu scolaire.9 Outre le sexe et le genre, la consommation de cannabis est influencée
par des facteurs tels que l’âge, l’ethnie, le statut socioéconomique, l’orientation sexuelle, la culture, les rôles traditionnels et la normalisation du cannabis.25,43 L’école influencerait
la consommation de cannabis des adolescents, parfois de façon plus marquée que la famille, et cette association s’étirerait jusqu’au début de l’âge adulte.13,14,20
L’école peut influencer la consommation de substance des adolescents à la fois comme facteur de risque et comme facteur protecteur. Un milieu scolaire désorganisé et non sécuritaire est associé à un taux plus élevé de consommation de substance.21,53 À
l’inverse, une école avec des attentes claires sur les comportements attendus des jeunes et un climat sécuritaire agit comme facteur protecteur.16 De plus, l’efficacité des
interventions de prévention liées à la consommation de substances varie selon l’école.54
Cette hétérogénéité des milieux scolaires se reflèterait dans la consommation de cannabis puisque la prévalence de consommation varie d’une école à l’autre.21
En plus des normes sociales sur le cannabis, les écoles reflètent les normes de genre de la société et peuvent influencer celles-ci ou changer la façon dont elles sont vécues par les adolescents.55-57 Les milieux scolaires influencent les normes de genre à travers les
attitudes des enseignants, le curriculum pédagogique, le climat scolaire et les politiques scolaires.56,58
Peu d’études se sont intéressées aux liens entre le milieu scolaire et la prévalence de consommation de cannabis plus élevée chez les garçons que chez les filles.(e.g. 59,60) En
théorie, la consommation plus élevée des garçons par rapport à celle des filles ne serait pas forcément constante entre les écoles. Cet écart entre les sexes pourrait être plus ou moins prononcé selon le milieu scolaire après considération de facteurs individuels et du contexte socioéconomique des écoles, mais cette hypothèse ne semble pas avoir été documentée.
Estimer l’ampleur de cette variation permettrait de mieux comprendre le rôle du contexte scolaire dans la consommation de cannabis des adolescents. Une telle variation ferait ressortir l’importance d’adapter les interventions en prévention et en promotion de la santé au contexte de chaque école. La confirmation de cet effet modifiant ouvre ainsi la voie à une analyse plus fine des raisons pour lesquelles les différenciations liées au sexe sont exacerbées ou au contraire, tempérées par des caractéristiques de ces écoles ou de leur clientèle.
1.2 Sentiment d’appartenance
Le sentiment d’appartenance à l’école a été décrit et labélisé de différentes manières61-63
À la lumière d’une revue systématique sur le sujet, Libbey considère que le school
connectedness (sentiment d’appartenance à l’école) se mesure ainsi :
« A student’s sense of belonging and being a part of school, whether or not
students like school, level of teacher supportiveness and caring, presence of good friends in school, engagement in current and future academic progress, fair and effective discipline, and participation in extracurricular activities »
(p.281).62
Plusieurs outils de mesure ont été établis pour mesurer le sentiment d’appartenance tels que celui du Psychological Sense of School Membership (PSSM) en 18 questions et celui du National Longitudinal Study of Adolescent Health’s School Connectedness Scale (Add Health SCS) à cinq questions. Ces outils mesurent notamment la qualité des relations sociales de l’adolescent à l’école, l’implication de l’adolescent à l’école et les perceptions de l’adolescent de son milieu scolaire, telles que le sentiment d’en faire partie et d’y être en sécurité.61,63 Bien que la mesure du sentiment d’appartenance soit parfois agrégée à
l’échelle scolaire,64 le sentiment d’appartenance est plus souvent décrit à l’échelle
individuelle.61
Le développement du sentiment d’appartenance envers l’école est explicitement visé par la Politique de la réussite éducative 2017 du Ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur du Québec et par la Loi sur l’instruction publique du Québec.65 Le sentiment
d’appartenance à l’école s’établit, entre autres, à travers un cadre de discipline, la confiance entre les membres de la communauté scolaire, les hautes attentes des parents et du personnel et un environnement d’apprentissage personnalisé.12,63,66 Décrit comme
un besoin fondamental dans la pyramide de Maslow, le sentiment d’appartenance est associé à des affects positifs et des engagements affectifs, cognitifs et comportementaux.61
Un sentiment d’appartenance à l’école élevé a été associé à des taux plus faibles de détresse émotionnelle, de violence, de tentative de suicide, de décrochage scolaire et de consommation de substances.9,12-16,64,67 Plusieurs études démontrent non seulement que
des interventions peuvent augmenter le sentiment d’appartenance des élèves,68-70 mais
que leurs effets pourraient se traduire en une réduction de la consommation de substances illicites.71 Dans ce contexte, il n’est pas surprenant que le Ministère de la santé
et des services sociaux du Québec s’intéresse de plus en plus à améliorer les environnements scolaires72 et que des acteurs de santé publique veuillent renforcer la
légitimité du milieu scolaire dans son rôle de prévention de la consommation de substance.73,74 Considérant que des mesures visant le sentiment d’appartenance
pourraient agir comme mesures de prévention pour la consommation de cannabis, connaître l’effet potentiel du sentiment d’appartenance sur les écarts de consommation entre les garçons et les filles apparaît essentiel pour comprendre quels groupes sont les plus sensibles à ce facteur protecteur.
Les études rapportent des conclusions divergentes sur les différences d’attachement à l’école entre les garçons et les filles. Certaines études concluent que l’attachement est plus fort pour les garçons,75,76 alors que d’autres rapportent qu’il est plus fort pour les
filles.77-80 Même si les garçons et les filles n’avaient pas le même niveau d’attachement à
l’école, le sentiment d’appartenance pourrait être un meilleur prédicteur de la consommation de cannabis chez l’un des deux sexes.
Certains auteurs ont observé que l’effet du sentiment d’appartenance sur la consommation de substances variait selon le sexe,17,18,20 alors que d’autres n’observaient
pas cette variation liée au sexe.81 Rivers17 a observé que les filles se disant connectées à
leur école avaient un risque moindre de consommation problématique de cannabis par rapport aux filles non connectées, mais une telle différence n’était pas observée chez les garçons. Dans le même ordre d’idée, Whaley et al.18 ont rapporté que le sexe avait un
effet modifiant significatif sur l’association entre l’engagement envers l’école et la consommation de cannabis. De même, Sale et al.82 ont rapporté une influence plus forte
du sentiment d’appartenance à l’école sur la performance académique des filles comparativement aux garçons, qu’ils liaient indirectement à la consommation de substances dans leur modèle. À l’inverse, Crosnoe et al.20 n’ont pas observé de différence
entre les garçons et les filles au niveau de l’effet protecteur du sentiment d’attachement avec l’enseignant sur la consommation de cannabis, mais l’ont cependant observée avec d’autres substances. Aussi, Dornbush et al.81 ont constaté que le sentiment
d’appartenance à l’école était associé à une moins grande fréquence de comportements délinquants, incluant la consommation de cannabis, sans différence à l’égard du genre. Ainsi, les études ont surtout focalisé sur l’effet modifiant du sexe sur l’association entre le sentiment d’appartenance et la consommation de substances.
De son côté, l’effet modifiant du sentiment d’appartenance sur l’association entre le sexe et la consommation de substances semble avoir fait l’objet d’une seule étude. Cette étude de Waldron et al.19 a observé que l’attitude envers l’école modifiait l’association entre le
genre et l’expérimentation du tabac chez les adolescents. En effet, l’écart de consommation de tabac entre les garçons et les filles était moins élevé chez les élèves ayant une attitude favorable envers l’école. Aucune étude ne semble avoir étudier ce phénomène avec la consommation de cannabis, qui pourrait montrer des résultats divergents étant donné les normes de genre distinctes influençant cette substance.43
Étudier l’effet potentiel du sentiment d’appartenance sur les différences dans la consommation de cannabis des filles et des garçons permettrait de mieux comprendre l’influence du sexe et du sentiment d’appartenance sur la consommation, ce qui permettrait de diriger des interventions préventives sur le groupe qui demeurerait à plus haut risque.
1.3 Hypothèses et questions de recherche
1.3.1 HypothèsesCette recherche repose sur les hypothèses suivantes :
1) Les écarts de consommation de cannabis entre les garçons et les filles varient selon l’école, après ajustement pour les principaux facteurs individuels et le contexte socioéconomique de l’école ;
2) Les écarts de consommation de cannabis entre les garçons et les filles varient selon le sentiment d’appartenance à l’école, après ajustement pour les principaux facteurs individuels et le contexte socioéconomique de l’école ;
3) Les écarts de consommation de cannabis entre les garçons et les filles sont plus élevés chez les élèves présentant un fort sentiment d’appartenance que chez ceux présentant un faible sentiment d’appartenance, après ajustement pour les principaux facteurs individuels et le contexte socioéconomique de l’école.
1.3.2 Questions de recherche
Le but de ce mémoire est de mieux comprendre l’influence du milieu scolaire sur les différences de consommation de cannabis entre les filles et les garçons adolescents. Cette recherche est orientée sur les deux questions suivantes :
1) Les écarts de consommation de cannabis entre les garçons et les filles adolescents varient-ils selon l’école ?
2) Quelle est l’ampleur de l’effet du sentiment d’appartenance à l’école sur les écarts de consommation de cannabis entre les garçons et les filles adolescents ?
Cette étude s’intéresse à deux aspects de la consommation, soit la consommation mensuelle et la consommation précoce de cannabis.
Chapitre 2. Cadre conceptuel
Ce deuxième chapitre présente le cadre conceptuel utilisé pour cette recherche, soit la théorie du contextualisme développemental.
Selon le modèle écologique de Bronfrenbrenner,83 l’environnement d’un jeune est
composé de multiples systèmes écologiques tels que la famille, l’école, la communauté, les contextes culturel, politique et socioéconomique, et les interactions entre ces systèmes. Basé sur ce modèle, la théorie du contextualisme développemental décrite par Lerner et Kauffman en 198584 reconnaît la complexité des contextes multiniveaux et
souligne des interactions actives entre l’adolescent et ses contextes, sans nier l’existence de principes universels de changements développementaux. Fréquemment utilisée dans les études sur la santé des adolescents,57,85 cette théorie reconnaît la plasticité du
développement des individus tout au long de leur vie et l’influence positive et négative des contextes sur développement des individus.84,85 Elle énonce que le contexte et la relation
de l’individu à son contexte peuvent influencer la manière dont une caractéristique individuelle est vécu par l’individu. Dans le cadre de cette étude, cette théorie laisse supposer que l’effet du sexe sur la consommation de cannabis peut être affecté par le contexte scolaire et le sentiment d’appartenance à l’école.
Chapitre 3. Méthodologie
Pour répondre aux objectifs de l’étude, un devis d’étude observationnel transversal a été utilisé avec les données du projet COMPASS-Québec. Ce chapitre présente les participants, la procédure de recrutement, l’instrumentation, les variables à l’étude, le plan d’analyses statistiques et les considérations éthiques liées à cette étude.
3.1 Participants
Le projet COMPASS-Québec de 2017 a été réalisé auprès de 6 185 élèves d’écoles secondaires. La population à l’étude est constituée d’adolescents des niveaux secondaires 1 à 5 de 11 écoles secondaires (deux privées et neuf publiques) de la grande région de la Capitale-Nationale.
3.2 Procédure de recrutement
Les écoles participantes ont été recrutées sur une base volontaire après une prise de contact avec les responsables des commissions scolaires de la région et de l’association des écoles privées. Tous les jeunes de toutes les classes de chaque école ont été éligibles à l’étude et ont été conviés à y participer par l’équipe COMPASS. À la discrétion des directions d’école, seuleune minorité d’élèves en situation particulière n’a pas été invitée à participer à l’étude, telle que les nouveaux arrivants ne parlant pas le français et les élèves avec un trouble d’apprentissage grave.
3.3 Instrumentation
Les données proviennent de questionnaires qui portent sur les caractéristiques personnelles des élèves et leurs habitudes de vie telles que leur âge, sexe, ethnie, résultats scolaires, alimentation, activité physique, relation sexuelle et consommation de substances. Les questionnaires ont été administrés en avril et mai 2017. Les questionnaires étaient auto administrée en français de type papier-crayon et contenaient 82 questions à compléter lors d’une période de classe (non spécifique à un cours particulier). Les enseignants ont eu la tâche de lire les instructions de départ aux élèves sans donner d’explications supplémentaires sur les questions.
3.4 Variables à l’étude
3.4.1 Variables dépendantes• La consommation mensuelle de cannabis est une variable dichotomique, distinguant ceux qui déclarent avoir consommé au moins une fois par mois dans les 12 derniers mois de ceux qui ne sont que des consommateurs expérimentateurs ou ne consomment pas (pas d’usage mensuel vs usage mensuel). À noter que la consommation mensuelle se distingue de la consommation dite problématique, cette dernière caractérisant généralement un trouble de dépendance.86 La mesure de la consommation mensuelle a été validée
en français et est fréquemment utilisée dans des études et des enquêtes populationnelles auprès des jeunes.36,87
• La consommation précoce de cannabis est définie par une initiation à la consommation de cannabis avant l’âge de 14 ans, chez les participants de 14 ans et plus ayant déjà consommé au moins une fois du cannabis dans leur vie (< 14 ans vs ≥ 14 ans). Cette classification de la consommation précoce de cannabis est utilisée dans L’étude sur les comportements de santé des jeunes d’âge scolaire (HBSC).33 Les propriétés psychométriques de cette mesure ont été validées dans
des études antérieures.36,88
3.4.2 Variables indépendantes
Les variables d’intérêts étaient le sexe (garçons vs filles) tel qu’autorapporté par les participants comme masculin ou féminin, l’école des participants et le sentiment d’appartenance à l’école (moins élevé vs plus élevé).
Le sentiment d’appartenance à l’école est mesuré à partir des réponses à six questions, adaptées de l’Enquête canadienne sur le tabac, l’alcool et les drogues chez les élèves89 :
• « Je me sens proche des personnes dans cette école » ; • « Je sens que je fais partie de cette école » ;
• « Je suis heureux/heureuse de fréquenter cette école » ;
• « Je sens que les enseignants de cette école me traitent de manière équitable » ; • « Je me sens en sécurité dans cette école » ;
• « Avoir de bonnes notes est important pour moi ».
Le format de réponses est de type Likert à quatre niveaux. Un score composite est dérivé ensuite par agrégation sommative, puis distribué en quartiles où le premier quartile
représente les élèves avec un plus faible sentiment d’appartenance et le quatrième quartile ceux avec un plus fort sentiment d’appartenance. La validité et la fiabilité de la mesure du sentiment d’appartenance à l’école ont été confirmées par plusieurs études.17,64,90La consistance interne des échelles du sentiment d’appartenance à l’école
possède un coefficient alpha d’environ 0.86,17,91 donc supérieur au seuil jugé minimal de
0.70.92 De légères différences entre les garçons et les filles sont parfois observées,93 mais
pas de manière constante.94
Les covariables sont : • le niveau scolaire ;
• la langue parlée à la maison (français ou anglais vs autres) ; • l’aisance familiale (moins aisée vs plus aisée) ;
o À la lumière des données recueillies, seules deux des six questions du questionnaire COMPASS-Québec de 2017 prévues pour évaluer l’aisance familiale convergeaient et permettaient de discriminer les participants avec des indicateurs connus de défavorisation familiale tels que le tabagisme. Après consultation avec un économiste spécialisé en mesure de pauvreté, l’équipe COMPASS-Québec a décidé de développer un indicateur pour identifier la déprivation matérielle. Ainsi, la déprivation matérielle est basée sur 3 situations : 1) 5 $ ou moins d’allocation par semaine ; 2) ne pas déjeuner par manque de nourriture ; ou 3) aller au lit avec la faim par manque de nourriture. Ces deux dernières questions sont inspirées du
Family Affluence Scale (FAS) de L’étude sur les comportements de santé des jeunes d’âge scolaire (HBSC).95
• la défavorisation scolaire (moins favorisé vs plus favorisé).
o La défavorisation du milieu scolaire est une variable contextuelle tirée de l’indice de milieu socioéconomique (IMSE) du Ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur.96 Cet indice attribue un score aux écoles
publiques selon les proportions de niveaux de diplomation des mères et de statut d’emploi des parents au sein des unités de peuplement où habitent les élèves de l’école. Ce score est classé en rang décile, où le 1er
rang représente le milieu le plus favorisé et 10e rang représente le milieu
les élèves et non celui où se situe l’école. Dans cette étude, la variable défavorisation du milieu divise les écoles en deux catégories, soient celles du 1er au 3e rang décile (milieu plus favorisé) et celles du 4e au 10e rang
décile (milieu moins favorisé). La classification des écoles privées est basée sur des entrevues auprès d’informateurs-clés des écoles.
Le choix des covariables provient d’études antérieures ayant observées leurs liens avec la consommation de cannabis et le sentiment d’appartenance.8,9,97,98
3.5 Plan d’analyses statistiques
Les analyses statistiques ont reposé sur le logiciel Stata 15.0.99 Deux approches distinctes
des modèles statistiques ont été réalisées afin de tenir compte des particularités des deux variables dépendantes, soient la consommation mensuelle et la consommation précoce de cannabis.
3.5.1 Modèles pour la consommation mensuelle
Les régressions ont reposé sur des modèles statistiques de type multiniveau permettant de tenir compte de la structure hiérarchique des données et de l’hypothèse de non indépendance des erreurs (jeunes « nichés » dans des écoles).92 Afin de pouvoir dériver
des ratios de risque, des régressions de Poisson avec erreurs standards robustes ont été utilisés;92,100 l’absence de surdispersion des données de cette étude permettant de
privilégier cette régression plutôt qu’une régression négative binomiale. Les différents modèles ont ensuite permis d’estimer finement les effets individuels (sexe, sentiment d’appartenance, effet de modification et confondants individuels), les effets contextuels (école avec des élèves habitant dans divers milieux) et les effets aléatoires (variances entre écoles de la consommation et de l’effet du sexe). L’effet modifiant était déterminé non seulement par le terme d’interaction du modèle final (sexe*sentiment d’appartenance), mais aussi par le Ratio de ratios de risques (RRR)101 et la Différence de
différences de risques (DDR)102, où les risques représentent la moyenne des valeurs
prédictives (marginal predicted mean).
L’analyse de la consommation précoce a fait appel à un modèle de sélection (procédure de sélection en deux étapes de Heckman) visant à corriger un éventuel biais de sélection (une consommation précoce ne s’observait que dans une sous-population de consommateurs de plus de 14 ans).103 Les régressions (équation de résultat et équation
de sélection) ont reposé sur des modèles de Poisson avec estimateurs robustes en tenant compte de la structure hiérarchique des données. L’étude des effets du sexe sur la consommation précoce a toutefois reposé sur des modèles à effets fixes, les routines statistiques disponibles n’ayant pas permis de tester des modèles de ce type avec des pentes aléatoires.
3.5.3 Données manquantes
Seules les données manquantes sur le sentiment d’appartenance à l’école et la langue parlée à la maison ont fait l’objet d’imputation. Les participants qui avaient répondu à au moins la moitié des six questions sur leur sentiment d’appartenance voyaient leur score total estimé par la moyenne de leurs réponses (1 à 4) multipliée par 6 pour avoir un score noté sur 24. Les données manquantes sur la langue parlée à la maison ont été catégorisées comme « autre ».
3.6 Considérations éthiques
Le projet COMPASS-Québec a été approuvé par le Comité d’éthique de la recherche sectoriel en santé des populations et première ligne du CIUSSS de la Capitale-Nationale (No 2016-2017-24). Le protocole de l’étude actuelle a été approuvé par la Direction de programme de maîtrise en santé publique et exempté du Comité d’éthique de l’Université Laval.
Pour obtenir le consentement des parents, les informations concernant le projet COMPASS-Québec et la procédure de refus à y participer ont été transmises activement aux parents par les écoles, généralement via leurs moyens usuels de communication en cours d’année scolaire (souvent le courriel). Un moyen complémentaire a été demandé aux écoles afin de rejoindre un maximum de parents, par exemple via le site web de l’école. Le consentement passif des parents a été effectué deux à quatre semaines avant la collecte de données. Les élèves ont pu refuser de participer à l’étude ou la compléter sans qu’il y ait de conséquences. La proportion de refus des parents a été d’environ 1 %.
Le taux de participation a été d’environ 80 % dans chaque école, soit légèrement plus bas que ce que reflète le taux d’absentéisme en classe habituellement inférieur à 10%,104 mais
similaire aux taux d’autres études réalisées en milieux scolaires.5,20 Les directions d’école
désignaient une personne-ressource pour recevoir les adolescents qui auraient pu être incommodés par l’étude.
Chapitre 4. Résultats
4.1 Résumé
Contexte : Les garçons consomment du cannabis à un âge plus précoce et plus
fréquemment que les filles. Ces différences entre les sexes pourraient varier selon la relation des élèves à leur école. Nous avons exploré si l’association entre le sexe et la consommation de cannabis varie selon l’école et selon le sentiment d’appartenance des élèves.
Méthode : Cette étude visait tous les élèves de 11 écoles secondaires de la grande région
de Québec. L’échantillon comprend 6 185 participants des niveaux scolaires 1 à 5. Les variables étudiées étaient la consommation mensuelle de cannabis et la consommation précoce de cannabis.
Résultats : L’association entre le sexe et la consommation mensuelle de cannabis variait
significativement entre écoles, après avoir ajusté pour les caractéristiques des élèves et le niveau socioéconomique des écoles. L’effet modifiant du sentiment d’appartenance sur l’association entre le sexe et la consommation mensuelle de cannabis était statistiquement significatif. Pour la consommation précoce, aucun effet modifiant du sentiment d’appartenance ni association avec le sexe n’a été observé.
Conclusion: Les programmes de préventions et de promotion en milieu scolaire auraient
avantage à tenir compte du contexte propre à chaque école. L’effet protecteur du sentiment d’appartenance à l’école est un facteur protecteur de la consommation de cannabis, bien que cet effet semble plus fort chez les filles que chez les garçons.
4.2 Abstract
BACKGROUND: Boys use cannabis at a younger age and more frequently than girls. It
has been suggested these sex differences might vary according to students’ relationship to school. We explored whether the association between sex and adolescents’ cannabis use varies among schools and according to students’ school connectedness.
METHODS: The study population consisted of all students from 11 secondary schools in
the greater Québec City area. The sample included 6,185 respondents in years 1 to 5 at the secondary level (equivalent to grades 7 to 11). Study outcomes were monthly cannabis use and early cannabis use.
RESULTS: The association between sex and monthly cannabis use varied significantly
among schools after controlling for students’ main characteristics and school socioeconomic environment. We found a statistically significant modifying effect of school connectedness on the association between sex and monthly cannabis use. For early cannabis use, we found no modifying effect of school connectedness nor any association with sex.
CONCLUSIONS: Measures to reduce adolescents’ cannabis use could be better adapted
to local context and more tailored to specific higher-risk groups. School connectedness is a protective factor for cannabis use, although this effect appears stronger for girls than boys.
4.3 Article
Sex-Related Differences in Adolescent Cannabis Use: Influences of School Context and School Connectedness
Laurence Matteau-Pelletier, MD1 Richard E Bélanger, MD2 Scott Leatherdale, PhD3
François Desbiens, MD4 Slim Haddad, MD5
1 Medical Resident in Public Health and Preventive Medicine, Université Laval. 2 Assistant Professor, Centre de recherche sur les soins et les services de première
ligne de l’Université Laval.
3 Professor, CIHR-PHAC Chair in Applied Public Health Research, School of Public
Health and Health Systems, University of Waterloo.
4 Directeur de santé publique, Direction de santé publique du CIUSSS de la
Capitale-Nationale.
5 Professor, Centre de recherche sur les soins et les services de première ligne de
l’Université Laval.
The prevalence of cannabis use among Canadian youth is among the highest in the developed world.1Recent data indicate that 29% of Canadians aged 15 to 19 years have
used cannabis in their lifetime2 and that 13% of adolescents in grades 9 and 10 have used
cannabis in the past month.3
Cannabis use varies between boys and girls.1,3-5 Although recent studies have noted a
reduction in this sex gap,3,6 it is commonly considered that boys tend to start at a younger
age and use cannabis more frequently than do girls.1,5 Cannabis use and gender norms are also known to vary among schools.7,8 School plays a key role in adolescents’ social
environment, since it is where they spend most of their time during the school year, bond with peers, and develop personal and social competencies that promote their well-being.3
As a living environment and a space for health promotion and prevention interventions, school plays a role in adolescents’ development of healthy habits. It is therefore plausible that gender differences in cannabis use might, in some ways, be sensitive to the school environment and thus vary between schools. Because girls could be more likely than boys to internalize school’s social norms,9 it has been suggested that the protective effect of
social bonding on health-related behaviours might be different for boys and girls.10
may facilitate internalization of social norms and reduce delinquent behaviours. Higher school connectedness has been associated with lower rates of emotional distress, violence, suicide attempts, dropping-out, and substance use among adolescents.3,12-14
Having an estimate of the magnitude of variation in the gap between boys’ and girls’ cannabis use would be helpful for understanding the influence of local factors on cannabis use by adolescents for both sexes. Also, identifying differences in the association between sex and cannabis use according to students’ level of school connectedness would shed light on how sex influences health-related behaviors. Such knowledge could help determine the importance of gender-based interventions and help orient interventions towards groups at higher risk. The few studies interested in sex differences in cannabis use and school-related attitudes have focused more on the association between students’ relationship with school and substance use according to sex. The results of this literature are inconclusive, as some studies have reported differences,10,14 while others have found
none.15,16
The purpose of the present study was to explore, first, whether the association between adolescents’ sex and cannabis use varies among schools, and second, whether school connectedness modifies the association between adolescents’ sex and cannabis use. Our hypothesis was that both school environment and school connectedness modify the association between sex and cannabis use, such that higher school connectedness would be associated with a stronger effect of sex on cannabis use.
METHODS
Participants and Procedure
For our analysis, we used data from the COMPASS project17 collected in the province of
Quebec in 2017. The COMPASS project is a Canadian multicenter longitudinal study conducted in secondary schools on youth health behaviours.18 The population in the
present study consisted of all students of 11 secondary schools in the Quebec City region. Schools were recruited on a voluntary basis through all six public school boards of the region and the regional private schools association. Out of the 53 eligible schools, 11 (two private, nine public) joined the study. This approach allowed to cover the various areas of the region.
Participants were students from all five years of the secondary level (in the province of Quebec, secondary schools cover five years that are equivalent to grades 7 to 11 in the U.S. and the rest of Canada). Students absent on the day of the survey did not participate. Participating schools supported the use of our active-information passive-consent parental permission protocols.17 Participants gave passive consent.
Data were collected using in-classroom, paper-and-pencil, self-administered questionnaires containing 82 questions on personal characteristics and health habits, such as grades, nutrition, physical activities, drug use, and sexual health. Details on the COMPASS study methods are available in a previous publication17 and online
(www.compass.uwaterloo.ca). Completed questionnaires were obtained from 6,185 secondary school students. Parents’ and students’ refusal rates were under 1%. The overall participation rate was around 90% in each school (range from 80% to 96%), reflecting the usual school absenteeism rates.19
Instrumentation
Rate of monthly cannabis use was measured with the question “In the last 12 months, how often did you use marijuana or cannabis? (a joint, pot, weed, hash)” Answers were
dichotomized for all respondents based on their monthly use (used on a monthly basis vs. not every month or not at all). For respondents aged 14 years or older at survey time who had used cannabis at least once in their lifetime, early cannabis use, defined as having used cannabis before age 14, was also dichotomized (early initiation vs. initiated at or after age 14). To obtain the age at first use, participants were asked “How old were you
when you first used marijuana or cannabis?” These measures are frequently used in
population surveys with adolescents4 and have been shown to be properly understood.20
In this study, as is commonly done in surveys with adolescents, the term “sex” rather than “gender” is used for binary classification of participants as boys or girls.
School connectedness was measured with six questions drawn from the Canadian
Student Tobacco, Alcohol and Drugs Survey:21 “I feel close to people at my school”, “I feel
treat me fairly”, “I feel safe in my school”, and “Getting good grades is important to me”. Responses used a 4-point Likert scale ranging from “strongly disagree” to “strongly agree”. Composite scores were obtained by summative aggregation and divided into quartiles. The reliability (alpha score) and concurrent validity of a 5-item school connectedness scale were confirmed by a previous study.22 Cronbach’s alpha for the scale in this current study
was 0.79 (0.7852 for boys and 0.7905 for girls).
To capture respondents’ sex, the question “Are you female or male?” was used, with possible responses being “female” or “male”. For analysis purposes, covariates were secondary level (grade), language spoken at home (French or English vs. others), and a proxy of the respondent’s family socioeconomic level. Our team developed this proxy to identify adolescents living in families presenting signs of material deprivation based on responses provided by the adolescents themselves. After consultation with economist researchers involved in measuring poverty in Québec, a variable indicative of material deprivation was constructed based on the presence of one of three situations: the adolescent reported 1) having less than $5 a week for personal spending or savings; 2) sometimes skipping breakfast because there was nothing to eat at home; or 3) sometimes going to bed hungry at night because there was not enough money to buy food. The two last questions were inspired by those used in the study Health Behaviour in School-Aged
Children (HSBC) to estimate household living conditions.
School socioeconomic environment is a contextual variable drawn from the Quebec Ministry of Education’s Socioeconomic Environment Index.23 This index attributes a score
to public schools based on unemployment rates among parents and the proportions of mothers with secondary school diplomas in the geographic sectors where each school’s students live. Scores are sorted into deciles ranging from the most advantaged environment (first decile) to the least (tenth decile). For our analysis, school socioeconomic environment was derived by dividing the index into two groups: 1st to 3rd
deciles (more advantaged) and 4th to 10th deciles (less advantaged). Private schools, not
scored in the Ministry of Education index, were classified based on our interviews with key informants from the schools. We chose covariates based on their association with cannabis use by adolescents, sex, and school connectedness as reported in the literature.24,25
Data Analysis
Monthly cannabis use. We first performed mediation analyses to assess whether the effects of the main exogenous variables were direct or indirect, transmitted through school connectedness. Mediation analyses were based on three distinct approaches, suggesting modest indirect effects of sex, age, or family deprivation, and analyses on standard multiple regression models were used. We then produced a series of multilevel statistical models accounting for the hierarchical structure of data (participants clustered in schools) using sitewise random intercepts and slopes. Models were based on Poisson regressions with robust standard errors.26 Sex effects were estimated as girls-to-boys rate difference
(RD) and rate ratios (RR) among students with lower and higher school connectedness.27
Four models were successively produced to consider individual and contextual covariates, as well as fixed and random coefficient effects. Random coefficients allowed the effect of sex to vary between schools, making it possible to identify stronger or weaker effects among schools.28 Specific girls-to-boys RRs in each school were obtained using Bayesian methods that provided posterior means and posterior intervals for the parameters of interest.29,30 There were 103 missing observations on this dependent variable (2%), and
an overall total of 264 missing observations on dependent, independent, or confounding variables (4%) in the final model. Considering these numbers and because the meglm fit maximum likelihood models, we felt there was not much advantage in further modeling or imputing missing values.
Early cannabis use. Because early cannabis use could only be observed in a sub-population of respondents aged 14 or older, we had to perform a two-step sample selection model to correct for a potential selection bias (heckpoisson procedure with robust estimators in Stata).31 All analyses were conducted with Stata 15.0.32 There were
4408 participants in the selection model, of whom 1137 were included in the final modeling procedure. There were 174 missing data on the dependent and independent variables (3.8%).
RESULTS
Table 1 presents descriptive statistics for respondents. Ten percent of the respondents reported monthly cannabis use. Of those who had ever use cannabis and were aged 14 or older, 29% were early cannabis users.
Monthly Cannabis Use
The effect of sex on monthly cannabis use varied significantly among schools after controlling for school connectedness, family deprivation, language spoken at home, grade level, and school socioeconomic environment, as shown by the statistical significance, maintained from one model to the other, of the sex-related random coefficient (Appendix Table 3, line var(Girl)). Figure 1 presents the estimates of adjusted girls-to-boys RRs in each of the 11 schools, ranked from that with the highest sex gap to that with the lowest (caterpillar plot). The average estimated RR was 0.63, meaning that girls, on average, had a 37% lower rate of monthly cannabis use than did boys. The “least unequal” school was the one showing almost no sex difference, whereas in the “most unequal” one, boys’ cannabis use was almost the double that of girls.
Average adjusted rates of monthly cannabis use by sex and school connectedness quartiles are shown in Figure 2. Rates are means of potential outcomes (marginal predicted mean) for each specific condition, controlled for participants’ family deprivation, language spoken at home, grade level, and school socioeconomic environment. For respondents reporting lower school connectedness (quartile 1), estimated adjusted rates of monthly cannabis use were 18.7% for boys and 17.5% for girls, while for those with higher school connectedness (quartile 4), rates were 8.2% for boys and 2.9% for girls
(Figure 2).
The risk gap between girls and boys increases especially from quartile 2 of school connectedness. The girls-to-boys adjusted RDs were -1.2% (95% CI: -5,4 ; 3,0) in quartile 1, -5.4% (95% CI: -7,9 ; -3,0) in quartile 2, -4.6% (95% CI: 8,0 ; 1,2) in quartile 3, and -5.3% (95% CI: -7,1 ; -3,4) in quartile 4 (Table 2). The difference in RD (DRD) was significant only between quartiles 1 and 2, with a DRD of -4.2% (-7.9%; -0.6%).
The girls-to-boys RRs of monthly cannabis use were 0.91 (95% CI: 0,73 ; 1,13) in quartile 1, 0.48 (95% CI: 0,33 ; 0,69) in quartile 2, 0.47 (95% CI: 0,27 ; 0,80) in quartile 3, and 0.35 (95% CI: 0,21 ; 0,58) in quartile 4. The girls-to-boys RR of monthly cannabis use in respondents with school connectedness in quartile 1 was almost double the RRs of those in the other quartiles, a substantial departure from equality.
Both analyses of double differences (additive effects) and rates of risk ratios (RRR) (multiplicative effects) suggest that school connectedness has an ample and statistically significant modifying effect on the relationship between sex and cannabis use. Group specific potential outcome means suggest this is largely attributable to the high protective effect of school connectedness among female students (Figure 2). The differentiation between boys and girls is clearly expressed as of the 25th percentile of adolescents reporting greater school connectedness.
Early Cannabis Use
There was no evidence in this study that school connectedness modifies the association between sex and early cannabis use. Neither sex was significantly associated with early cannabis use. Students with higher school connectedness (quartiles 2, 3 and 4), those
from less deprived families, and those from schools in a more advantaged socioeconomic environment all had significantly lower risk of early cannabis use. These results are not presented in detail in this article, but are provided in the Appendix (Table 4).
DISCUSSION
The first finding of this study was that girls’ lower rate of monthly cannabis use varied among schools. Some schools showed no statistically significant sex gap in students’ monthly cannabis use, whereas in others the boys’ rate was almost double that of the girls.
In light of previous studies showing gender-related variability in school environments,33
our results suggest variation in local factors could be significant enough to influence sex disparities in cannabis use at the school level.
The second main finding was that the effect of sex on monthly cannabis use was modified by school connectedness when analyzed by DRD and RRR. The girls-to-boys RR of monthly cannabis use in respondents with school connectedness below the 25th percentile
