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Le concept de l’arcade raccourcie : conséquences sur
l’appareil manducateur et options de traitements
Kaouther Haouache
To cite this version:
Kaouther Haouache. Le concept de l’arcade raccourcie : conséquences sur l’appareil manducateur et options de traitements. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. �dumas-01823902�
AVERTISSEMENT
Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance
et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’État de docteur en chirurgie
dentaire. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIREAnnée 2018 N° 032
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le : 29 mars 2018 Par
Kaouther HAOUACHE
Le concept de l’arcade raccourcie : conséquences sur l’appareil
manducateur et options de traitements
Dirigée par M. le Docteur Jean-Marie Cheylan
JURY
M. le Professeur Michel Postaire Président
M. le Docteur Jean-Marie Cheylan Assesseur
M. le Docteur Charles-Daniel Arreto Assesseur
Tableau des enseignants de la Faculté
DÉPARTEMENTS DISCIPLINES PROFESSEURS
DES UNIVERSITÉS MAÎTRES DE CONFÉRENCES 1. DÉVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PRÉVENTION
ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE Mme DAVIT-BÉAL Mme VITAL
M. COURSON Mme DURSUN Mme JEGAT Mme SMAIL-FAUGERON Mme VANDERZWALM ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE Mme BENAHMED M. DUNGLAS Mme KAMOUN-GOLDRAT Mme LE NORCY PRÉVENTION, ÉPIDEMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET ODONTOLOGIE LÉGALE Mme FOLLIGUET Mme GERMA M. PIRNAY M. TAVERNIER 2. CHIRURGIE ORALE, PARODONTOLOGIE, BIOLOGIE ORALE
PARODONTOLOGIE Mme COLOMBIER Mme GOSSET
M. BIOSSE DUPLAN M. GUEZ CHIRURGIE ORALE M. MAMAN
Mme RADOI Mme EJEIL M. GAULTIER M. HADIDA M. MOREAU M. NGUYEN BIOLOGIE ORALE Mme CHAUSSAIN M. GOGLY Mme SÉGUIER Mme POLIARD
M. ROCHEFORT (PU associé)
M. ARRETO Mme BARDET (MCF) Mme CHARDIN
Mme CHERIFI (MCU associée) M. FERRE M. LE MAY 3. RÉHABILITATION ORALE DENTISTERIE RESTAURATRICE ENDODONTIE Mme BOUKPESSI Mme CHEMLA
Mme BERÈS (MCU associée) Mme BESNAULT
M. BONTE
Mme COLLIGNON (MCU associée) M. DECUP Mme GAUCHER PROTHÈSES M. POSTAIRE M. CHEYLAN M. DAAS M. DOT M. EID Mme FOUILLOUX-PATEY Mme GORIN M. RENAULT M. RIGNON-BRET M. TIRLET M. TRAMBA Mme WULFMAN FONCTION-DYSFONCTION, IMAGERIE, BIOMATÉRIAUX M. ATTAL Mme BENBELAID
Mme BENOÎT A LA GUILLAUME (MCF) M. BOUTER
M. CHARRIER M. CHERRUAU M. FLEITER Mme FRON CHABOUIS Mme MANGIONE (MCU associée) M. SALMON
Mme TILOTTA PROFESSEURS ÉMÉRITES
M. BÉRENHOLC M. PELLAT Mme BRION M. PIERRISNARD M. LASFARGUES M. SAFFAR M. LAUTROU Mme WOLIKOW M. LEVY
Remerciements
À Monsieur le Professeur Michel Postaire
Docteur en Chirurgie dentaire Docteur en Sciences odontologiques Doctorat d’État en Odontologie
Professeur des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Qui m’a fait l’honneur de présider ce jury de thèse. Je vous témoigne toute ma gratitude pour avoir accepté la présidence de ce jury. Je n’ai malheureusement pas connu votre gentillesse et votre bienveillance dont je n’ai eu que les échos. Veuillez trouver ici l’expression de mon plus profond respect.
À Monsieur le Docteur Jean-Marie Cheylan
Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l’Université Paris Descartes
Maitre de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris
Qui m’a fait l’honneur de diriger cette thèse. Merci pour tout ce que j’ai appris avec vous et merci pour votre confiance. Je suis heureuse que vous m’ayez choisie pour ce travail. Je souhaite de tout cœur vous témoigner mon plus profond respect et toute mon admiration.
À Monsieur le Docteur Charles-Daniel Arreto
Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l’Université Paris Descartes
Maitre de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris
Qui m’a fait l’honneur de participer à ce jury de thèse. Merci pour vos enseignements et votre aide précieuse. Vous êtes celui qui prête main forte à ses étudiants dans des situations où peu de personnes se seraient dévouées. Encore mille mercis pour tout.
À Mme le Docteur Nadia Ben Lagha
Docteur en Chirurgie dentaire Docteur de l’Université Paris Diderot
Ancienne Assistante Hospitalo-Universitaire, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Hôpital Inter-Communal André Grégoire
Qui m’a fait l’honneur de participer à ce jury de thèse. Merci pour ta joie de vivre contagieuse et ta bonne humeur communicative. Tu m’as fait découvrir ce qu’était réellement la chirurgie. Tu es une enseignante hors pair et je suis heureuse d’avoir croisé ton chemin.
À mes chers et tendres parents,
À Maman que j’aime tant, tu as été mon pilier pendant tant d’années.
C’est grâce à ton amour, à ta force et à ton courage que j’ai surmonté tous les obstacles. Je ne te r emercierai jamais assez pour ta totale dé votion.
À Papa, que j’aime tant, tu a su nous protéger des déboires de la . Tu m’as inculqué toutes les valeurs qui font de moi ce que je suis aujourd’hui . Merci pour ta presence dans ma vie.
À ma douce soeur adorée Imen, dont j’admire la for ce et le cour age. Toi l’aventurière sans peur, qui traverse monts et rivières, tu as su insuffler en moi le désir de m’élever au plus haut r ang. Je suis plus qu’heureu se d’êtr e ta soeur.
À mon frère adoré Ma rouen , merci pour tous ces moments de joie et de fous rires passés en ta compagnie. Tu es unique en ton genre et je suis fièr e de t’avoir dans ma vie. Je t’aime.
À ma jolie petite soeur Marwa, ma petite puce ador ée. Malgré ta place de cadette, tu es celle qui prête à tout pour nous protéger des autres. Je sais que tu n’aimes plus ces termes infantilisants mais tu es et resteras à jamais ma petite soeur que j’aime plus que tout.
À mon Faouzi que j’aime à la folie , toi qui a su me supporter, toi qui a su me faire rêver, je n’aurais pas pu faire meilleure rencontre. Tu t’es tr ouvé sur mon chemin comme si tu m’étais destiné depuis toujours. M erci pour cet avenir plein de promesses que tu nous offres. J e souhaite t’avo ir à mes côtés pour le restant de mes jours.
À ma cousine Manel, merci pour ces moments passés ensembles d epuis ton arrivée à Paris il y a plus de deux ans. Je te souhaite tout le bonheur du monde dans ta nouvelle vie.
À tout le reste de ma famille en France, en particulier Mongi, Tarek et leurs familles respectives.
À toute ma famille en Tunisie et tout particulièrement ma grand -mère Zohra que je chérie tant et Ahmed. A Jalel et sa petite famille, à Faycel et sa petite famille et à Hayet ma tante. A Abdelhamid, Youssef, Naïma, Manoubia, Latifah, Mounir, Hassen, Lotfi et leurs familles respectives.
À mes défunts grand-parents que je n’oublier ai jamais, Gacem et Beya.
À la famille KHESSIBA et en particulier Monia, Rihab, Haithem, Sourour, Montacer, Adem et Esra.
À Halima MKADESS, pour sa force de vie.
À ma super copine Ifel Sara BELAROUSSI. Merci pour tous ces moments passés ensembles depuis p lus de 3 ans. Je suis heureuse d’avoir fait ta c onnaissance à Bretonneau. Ta pré sence était mon moteur pour la fin de mes é tudes. Merci pour ces moments de folies dans les couloirs du services et mer ci pour ta presence pendant la redactio n de cette thè se qui m’a premise de garder la tête hors de l’eau. Tant de larmes et de fous rires que je garder ai dans ma mémoire pour longtemps. Tu es une folle comme on n’en fait plus. Je te souhaite beaucoup de bonheur dans ta vie futur e qui s’annonce très prometteuse .
À Chantal Bourdy, ma maman de c oeur, ma confidente durant mes études. Tu es celle qui m’as premise d’end urer toutes les épreuves au centre dentaire . Ne change surtout pas, tu es une femme en or. Je te souhaite de trouver le bonheur et la paix dans ta nouvelle vie à Paris.
À Samer LABABIDI, mon frère de c oeur. Merci pour ton soutien sur les bancs de la faculté. Ta “ zouaverie” m’a été d’une aide péciseuse. J’admire ta continuelle joie de vivre malgré les épreuves que tu as pu endurer . Tu seras à jamais gravé dans mon coeur.
À Cyr ine KHEDHIRI. Je suis heureuse d’avoir fait ta connaissance. Je te souhaite une grande famille avec tout plein d’enfants.
À Anthony COLNARD, une découverte pleine de gentillesse et de bonté. Je suis contente d’avoir croisé ton chemin.
À ma binôme de pédodontie, Delphine LABAN. Merci pour ces mer veilleux moments passés avec les bam bins. J’ai commencé à prendre goût pour la discipline gr âce à ta presence rassurante. Je te souhaite beaucoup de réussite dans cette voie.
À toute l’équipe de l’hôpital ANDRE GREGOIRE de Montreuil. Merci en particulier au Dr BOUATTOUR de m’avoir premise de déccouvrir la chirur gie autrement en m’intégrant dans votre équipe. Merci également à Nadia Belghit, Hatem, Yacine, Timothée, Sana, Yasmine, M arie -Line, P atricia pour les bons moments passés dans le service
À Alexa et Mar iem, mes copines de lycée. Nou s nous voyons certes très peu depuis que nos chemins se sont séparés mais je pense toujours à vous. Je vous souhaite de trouver le meilleur dans vos voies respectives.
À ma promotion de Bretonneau, et en particulier Iman, Edouar d, Caroline, Ar iane, Gaëll e, Karim, Hussein.
À nos supers secretar ies en or du service, Sylvie et Jocelyne. Vous êtes l’âme du service dentaire de Bretonneau et son moteur. Merci infiniment pour votre énergie et votre soutien.
À tous les aides soignants de Bretonneau qui ont été presents pour nous aider au mieux, Elisabeth, M arie -Laure, Marie -Chr istine, Valérie, Aïcha, Marie, Claire, Fatima, Aneth, Marie -Jo et Joseph.
À Sabrina GHEMINI et Aminata T OUNKARA , mes supers découvertes du cours de danse. Vous êtes des filles formidable s. Mer ci pour tous ces moments de fous r ires.
À Lolita DERBYSHIRE. Merci pour tous ces moments d’éner gie et de folie dans tes cours. Ils m’ont per mis de traverser bien des difficultés et m’ont donné de la confiance pour avancer dans ma vie ces deux dernières années. Tu es compétente comme jamais et je te souhaite de résussir tout ce que tu entreprendras.
À toutes les filles du cours du Zumba de Lolita et en particulier Angela (Djee) mon coup de Coeur, Samantha (Nona), Alix, Mariam, Marie, Tran, Léa, Auro re, Jocelyne, Maria, Honorine, Delphine, Sonia, Chacha, S oizic, Awa.
Table des matières
INTRODUCTION ... 3 METHODOLOGIE DE RECHERCHE ... 5 1: CONCEPT ... 7 1.1DEFINITIONS ... 7 1.1.1. Historique ... 7 1.1.2 Concept ... 7 1.1.3. Critères occlusaux ... 102 : CONSEQUENCES MASTICATOIRES, ARTICULAIRES ET GENERALES ... 11
2.1.MASTICATION ... 11
2.1.1. Physiologie de la mastication ... 11
2.1.2. Adaptation ... 12
2.1.3. Performance et capacité masticatoire ... 13
2.1.4. Cycles masticatoires et déglutition ... 18
2.2.DESORDRES TEMPORO MANDIBULAIRES ... 18
2.2.1 Signes ... 19
2.2.2 Symptômes ... 19
2.3.REPERCUSSIONS GENERALES ... 20
2.3.1 Etat général ... 20
2.3.2 Qualité de vie ... 22
3 : CONSEQUENCES DENTAIRES ET PARODONTALES ... 31
3.1.REPERCUSSIONS DENTAIRES ET OCCLUSALES ... 31
3.1.1. Pertes dentaires ... 31
3.1.2. Equilibre occlusal ... 33
3.2.REPERCUSSIONS PARODONTALES ... 38
4 : OPTIONS DE TRAITEMENTS ... 39
4.1.FACTEURS LIES A LA REHABILITATION ... 39
4.1.1. Demandes des patients ... 40
4.1.2. Moyens possibles de réhabilitation ... 41
4.2.PROTHESE AMOVIBLE PARTIELLE ... 42
4.2.1. Paramètres biologiques et physiologiques ... 44
2
4.2.3. Longévité et survie ... 48
4.2.4 Considérations financières ... 50
4.3.PROTHESE IMPLANTO-PORTEE ... 51
4.4.PRATIQUE COURANTE ... 52
4.4.1 Attitudes des praticiens ... 52
4.4.2Point de vue des patients ... 53
CONCLUSION ... 55
BIBLIOGRAPHIE ... 58
TABLE DES FIGURES ... 67
TABLE DES TABLEAUX ... 68 ANNEXES ... ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.
Introduction
Les modifications pathologiques (maladies carieuse et/ou parodontale) d’une denture au cours de la vie surviennent majoritairement chez des sujets à risque, avec les molaires généralement en ligne de mire de ces maladies.
La perte d’une ou plusieurs dents peut conduire à une perturbation de l’équilibre occlusal et fonctionnel. Les conséquences sont dépendantes d’un certain nombre de facteurs locaux (type de dents perdues, nombre de dents perdues, relations inter arcades, état parodontal, position linguale) et systémiques qui, quant à eux, sont plus difficilement quantifiables (âge, capacité d’adaptation, état psychologique).
En présence de situations cliniques complexes, les options de traitements sont très variées en raison à la fois du manque de preuves évidentes répertoriées dans la littérature mais aussi des paramètres physiologiques, psychologiques et ceux inhérents aux différents systèmes de santé. Les solutions thérapeutiques doivent prendre en compte les potentiels effets délétères sur l’articulation temporo-mandibulaire, les migrations dentaires, les égressions, l’efficacité masticatoire et les altérations de la qualité de vie relative à la santé orale.
En 1981 le concept de « l’arcade raccourcie » (Shortened Dental Arch ou SDA) est introduit par le néerlandais Arnd Käyser afin de répondre à cet enjeu de santé publique. Il se veut être un traitement à part entière basé sur les facultés d’adaptation de l’appareil manducateur permettant d’assurer des fonctions orales satisfaisantes. Des arcades raccourcies correspondent à une denture avec perte des
dents les plus postérieures (dans une position symétrique ou asymétrique) présentant au minimum 4 unités occlusales fonctionnelles postérieures avec des groupes incisivo-canins indemnes de pathologies actives. Une unité occlusale est définie comme une paire de prémolaires en occlusion et une paire de molaires en occlusion vaut deux unités occlusales. Par la suite, l’OMS statue en 1992 sur un objectif en santé orale qui est le maintien au cours de la vie d’une denture composée d’au minimum 20 dents, sans recours à des dispositifs prothétiques, considérées
suffisantes pour garantir des fonctions orales satisfaisantes, tandis que la prévalence des arcades raccourcies a augmenté dans les années 1980 /1990 d’environ 25 % pour la tranche d’âge 41-45 ans et d’environ 70 % au delà de 65ans1.
Cette philosophie de traitement présente des indications précises et cible des patients de plus de 50 ans ne présentant pas de troubles articulaires, de décalages des bases osseuses ou de pathologies dento-alvéolaires actives. Elle confère l’avantage de simplifier les traitements et leur cout.
Notre travail consiste à mener une revue de littérature sur le sujet des arcades raccourcies afin de mettre en avant les conséquences de cette option thérapeutique en évaluant dans un premier temps ses répercussions sur l’ensemble des paramètres relatifs à l’appareil manducateur (articulation temporo mandibulaire, mastication, qualité de vie, parodonte). Enfin, il s’agit de comparer les différentes solutions thérapeutiques possibles pour les différents types d’édentements décrits dans ce concept afin de pouvoir en dégager les meilleures propositions en terme de bénéfice/coût /sécurité pour une réhabilitation pérenne pour nos patients.
Méthodologie de recherche
Afin de réaliser cette revue systématique, une première recherche électronique par mots clés a été réalisée sur PubMed, via MEDLINE, qui s’inscrit dans le concept de médecine fondée sur la preuve, sans limites de dates (Tableau 1) :
Tableau 1 : Résultats des recherches PubMed en fonction des équations de recherches
Mots clés Nombre d’articles
shortened[All Fields] AND ("dental arch"[MeSH Terms] OR ("dental"[All Fields] AND "arch"[All Fields]) OR "dental arch"[All Fields])
235
shortened[All Fields] AND "dental arch"[MeSH Terms] 115 (shortened[All Fields] AND ("dental arch"[MeSH Terms] OR
("dental"[All Fields] AND "arch"[All Fields]) OR "dental arch"[All
Fields])) AND (periodontal[All Fields] AND support[All Fields]) 14 (Shortened[All Fields] AND "dental arch"[MeSH Terms]) AND
"temporomandibular joint disorders"[MeSH Terms]
8 (shortened[All Fields] AND ("dental arch"[MeSH Terms] OR
("dental"[All Fields] AND "arch"[All Fields]) OR "dental arch"[All Fields])) AND ("dental prosthesis"[MeSH Terms] OR ("dental"[All Fields] AND "prosthesis"[All Fields]) OR "dental prosthesis"[All Fields])
136
(Shortened[All Fields] AND "dental arch"[MeSH Terms]) AND "dental prosthesis, implant-supported"[MeSH Terms]
9 (Shortened[All Fields] AND ("dental arch"[MeSH Terms] OR
("dental"[All Fields] AND "arch"[All Fields]) OR "dental arch"[All
Fields])) AND implant[All Fields] 46
Source : Auteur, 2017
Après lecture des titres et des résumés, nous avons sélectionnés dans un premier temps 82 articles à partir de ces équations, en ayant pris soin d’éliminer les doublons, selon les critères suivants :
Critères d’inclusion : -Etudes contrôlées randomisées
-Etudes non randomisées transversales et longitudinales -Etudes épidémiologiques
6 Critères d’exclusion :
-Les rapports de cas
-Articles spécifiques aux arcades « extrêmement raccourcies » -Les articles non rédigés en français ou en anglais.
Une seconde recherche manuelle a été effectuée dans des revues, livres et à partir de la bibliographie des articles sélectionnés.
1 : Concept
1.1 Définitions
1.1.1. Historique
Les termes « arcades raccourcies » (Shortened Dental Arch ou SDA) ont été utilisés pour la première fois par le néerlandais Arnd Käyser, en 1981, pour décrire des dentures ayant perdu des calages postérieurs. Il est ensuite devenu un concept qui se veut être un traitement à part entière permettant d’éviter des réhabilitations prothétiques complexes. Il a pour but de répondre à la finalité de tout traitement prothétique qui est la préservation et/ou le rétablissement des fonctions biologiques et sociales de l’appareil manducateur. La définition contemporaine d’une occlusion saine ou physiologique qui en découle met l’accent sur les aspects biologiques et fonctionnels et rompt avec l’approche dogmatique de la dentisterie qui consistait à rétablir des relations morphologiques idéales comprenant 28 dents.
Dans cette continuité, l’OMS déclare en 1992 que le maintien au cours de la vie d’une denture esthétique et fonctionnelle requiert un minimum de 20 dents, de la seconde prémolaire à la seconde prémolaire controlatérale, sans recours à des traitements prothétiques en l’absence de dysharmonies dentaires causant des douleurs oro-faciale ou des troubles de l’articulation temporo-mandibulaire. Le concept de l’arcade raccourcie lui semble alors être une approche pragmatique lorsque le risque carieux est élevé et les ressources limitées2.
1.1.2 Concept
Les arcades raccourcies correspondent à une denture présentant une perte symétrique ou asymétrique des dents les plus postérieures. Dans le but de quantifier la longueur des arcades résultant de ces pertes, les termes « d’unités occlusales » sont utilisés3. Une unité occlusale
correspond à une paire de prémolaires antagonistes et une paire de molaires antagonistes vaut deux unités occlusales. Les troisièmes molaires ne sont pas considérées dans cette définition. Une denture présentant des arcades raccourcies possède donc 20 à 24 dents sur arcade en occlusion.
2 World Health Organization, « Recent advances in oral health : report of a WHO expert committee ». 3 Witter et al., « The shortened dental arch concept and its implications for oral health care. »
8
Il convient de distinguer les arcades raccourcies selon la définition précédemment exposée des arcades extrêmement raccourcies (Extremly Shortened Dental Arch ou ESDA) lorsque plus d’une prémolaire est absente sur l’arcade en plus de l’absence de la totalité des molaires. Ces dernières ne font pas l’objet du présent travail.
Les discussions du groupe de Käyser ont mis en avant la capacité d’adaptation du système manducateur lorsqu’au moins les prémolaires sont maintenues sur les arcades dentaires. Elles ont postulé, à partir de l’extrapolation des études menées antérieurement sur la perte de calage postérieur, que le nombre minimum de dents nécessaires aux fonctions biologique et sociale varie en fonction de l’âge des sujets.4 Ainsi, le nombre d’unités occlusales nécessaires à maintenir des
niveaux fonctionnels acceptables décroit avec l’âge (figure 1).
Figure 1: Nombre de paires occlusales minimales requises pour satisfaire les fonctions orales en fonction de l’âge.
Seules les deux premières lignes entrent dans le cadre de notre sujet. La dernière correspond aux arcades très raccourcies. (UO : Unités occlusales)
Source : Bhoyar et al., «Shortened dental arch », 2015
Le concept des arcades raccourcies, qui préconise le non remplacement des dents les plus
postérieures, serait donc un compromis entre des solutions thérapeutiques complexes et une
fonction orale amoindrie de manière non significative et acceptable qui sous entend une capacité
suffisante d’adaptation du système. La figure 2 illustre l’influence du nombre d’unités occlusales présentes sur les différentes fonctions orales. Ces résultats sont issus d’une étude transversale de
Käyser menée sur des sujets avec des arcades raccourcies aux topographies d’édentements variées
aboutissant à la conclusion que la capacité d’adaptation est suffisante tant que les prémolaires sont présentes.5
Figure 2 : Relations entre la fonction orale et le nombre d’unités occlusales présentes.
A-Zone de fonction orale satisfaisante ; B-Zone intermédiaire ; C-Fonction orale insatisfaisante
Source : Käyser, « The shortened dental arch: a therapeutic concept in reduced dentitions and certain high-risk groups », 1989
Nous relevons ainsi une compensation du système manducateur à la perte du support dentaire postérieur tant qu’au moins 4 unités occlusales sont présentes. En dessous de ce nombre, nous
notons une diminution importante de certaines fonctions telles que la capacité masticatoire et l’esthétique.
5 Käyser, « Shortened dental arches and oral function ».
Contacts antérieurs en occlusion
Niveau osseux alvéolaire
Contacts inter dentaires antérieurs
Capacité masticatoire Esthétique
10
1.1.3. Critères occlusaux
Lorsque le maintien des arcades raccourcies est le choix thérapeutique, les critères suivant sont impératifs6 :
-les pathologies dentaires et parodontales doivent être stabilisées
-les dents résiduelles doivent avoir une valeur intrinsèque permettant leur maintien sur l’arcade.
Une denture saine est caractérisée par :
-une absence de manifestations pathologiques. Les fonctions sociales et biologiques doivent être assurées (estime de soi, élocution, mastication, confort oral).
-une satisfaction fonctionnelle
-une capacité d’adaptation du système manducateur. -un pronostic favorable des dents restantes.
Le concept présente cependant des contre-indications7:
-Patients jeunes, de moins de 50 ans principalement
-Béance antérieure ne permettant pas une protection articulaire et entrainant une surcharge occlusales sur les dents postérieures restantes.
-Classe II ou III d’Angle qui ne permettent ni un guidage incisivo- canin ni une protection articulaire et dentaire par répartition des forces occlusales.
-Parafonctions entrainant des contraintes supplémentaires délétères pour la denture restante -Troubles cranio mandibulaires pré existants
-Usures dentaires importantes qui ne permettent pas une occlusion statique et dynamique stables -Support alvéolaire réduit (au delà de la moitié de la hauteur radiculaire).
6 Käyser, « The shortened dental arch : a therapeutic concept in reduced dentitions and certain high-risk groups. » 7 Bhoyar, Agarwal, et Pinjani, « Shortened dental arch »; Käyser, « Shortened dental arches and oral function ».
2 : Conséquences masticatoires, articulaires et générales
2.1. Mastication
2.1.1. Physiologie de la mastication
La manducation représente l’ensemble des fonctions siégeant au niveau de la cavité buccale fondamentales pour la satisfaction des besoins de l’organisme et de la vie sociale.
L’étude de la manducation requiert l’étude des quatre grandes fonctions que sont la cinématique mandibulaire, la mastication, la déglutition et la phonation.
-La cinématique mandibulaire, au cœur de l’occlusodontie, présente deux composantes à étudier pour en comprendre son fonctionnement ; les déplacements condyliens et l ‘étude globale des mouvements mandibulaires sous l’action de sa musculature.
-La mastication, résultant d’une longue évolution phylogénique, est définie comme le processus par lequel la consistance des substances alimentaires placées en bouche est mécaniquement modifiée afin de rendre aptes ces aliments à être déglutis. S’ensuivent pour ce faire des mouvements d’écrasement et de broiement du bol alimentaire qui sont analysés par les récepteurs somesthésiques avant déglutition. Sa performance est liée au nombre et à la surface des contacts occlusaux dentaires. Il est établit que les cycles masticatoires sont plus irréguliers en présence d’interférences générant ainsi des douleurs musculaires et articulaires par les mécanismes d’auto protection. Par ailleurs, les contacts occlusaux influencent de manière importante les mouvements mandibulaires lors des différentes phases masticatoires.
-La déglutition est phylogénétiquement la plus ancienne des fonctions. Les contacts inter dentaires ne sont pas une règle générale. Ils sont cependant importants lors de la déglutition d’aliments solides permettant une stabilisation de la mandibule.
12
-En ce qui concerne la phonation, il a été rapporté de possibles zézaiements dans certaines situations de perte de prémolaires ou molaires en raison des relations latérales qu’établit la langue avec ces dents mais sans preuve évidente.8
2.1.2. Adaptation
La réduction du nombre de dents sur l’arbre phylogénétique de l’espèce humaine est un exemple de la capacité d’adaptation du système. Au fil de l’évolution une augmentation du volume crânien et une diminution du volume des mâchoires ont été observées.
La capacité d’adaptation du système est considérée comme satisfaisante en présence de 4 unités occlusales dans une position symétrique9 (résultats obtenus après mesure de la hauteur alvéolaire,
des contacts inter dentaires, de l’attrition, du recouvrement et des répercussions articulaires). Chez un individu donné, les variations physiologiques de la mastication sont un exemple d’adaptation de la mastication à la taille et à la consistance du bol alimentaire. La physiologie de la mastication est par conséquent difficile à évaluer par des méthodes fiables. Cependant certaines techniques tendent à évaluer de manière objective ces paramètres10 :
-la kinésiographie mesure la motilité mandibulaire par des enregistrements vidéos de diodes surplombant les tissus osseux et musculaires et de champs magnétiques
-l’électromyographie enregistre l’activité musculaire des 4 muscles élévateurs les plus accessibles (temporal et masséters communément) en mouvements vertical et latéral.
Sur des modèles expérimentaux d’arcades raccourcies, les tests ne mettent pas en évidence de surcharge occlusale ce qui sous entend une adaptation du système neuromusculaire efficace sur le contrôle des forces occlusales.11 L’adaptation semble également être fonction de l’âge du patient.
Plus le patient est d’un âge avancé et plus la capacité d’adaptation semble diminuer12.
8 Azerad, Physiologie de la manducation.
9 Käyser, « Shortened dental arches and oral function ».
10 Woda, Mishellany, et Peyron, « The regulation of masticatory function and food bolus formation ». 11 Armellini et Von Fraunhofer, « The shortened dental arch: a review of the literature ».
12 Chemouni, Nicolas, et Berteretche, « L’arcade courte : incidences sur l’efficacité masticatoire et la qualité de vie des
2.1.3. Performance et capacité masticatoire
Il convient de définir les termes « performance » et « capacité » masticatoires afin de pouvoir exploiter pertinemment les résultats des études.
2.1.3.1. Performance masticatoire
La performance masticatoire est définie par des résultats objectifs, obtenus par des tests calibrés et reproductibles. Elle peut être appréhendée par l’évaluation de la granulométrie des aliments mastiqués.
L’évaluation de cette dernière est réalisée au moyen de tests de consistant :
- à faire mastiquer un bol alimentaire pendant un nombre de cycles masticatoires pré déterminé par l’opérateur. La plupart des tests utilisent des aliments solides (cacahuètes, carottes, amandes). Ce bol est ensuite recueilli pour être filtré à travers des tamis de diamètres de maille décroissants. Le diamètre des particules recueillies est ensuite mesuré. - à évaluer la capacité à mélanger les aliments en faisant mâcher aux sujets des blocs de
paraffine la plupart du temps de couleurs différentes. Le calcul du ratio aire couleur mélangé/aire totale est effectué.
Figure 3 : Relation entre performance masticatoire et surface des contacts occlusaux
14
Fueki et al se proposent d’étudier l’impact de la perte d’unités occlusales sur la fonction masticatoire par les tests décrits précédemment. Leurs résultats sont illustrés en figure 4. 13 Witter et al décrivent
également cet impact dans deux études.1415
Figure 4 : Distribution de la taille médiane des particules en mm (a) et de la performance du mélange du bol alimentaire (b) en fonction du nombre d’unités occlusales absentes.
Source : Fueki et al, « A structural equation model to investigate the impact of missing occlusal units on objective masticatory function in patients with shortened dental arches», 2011
Les résultats montrent :
- La médiane de la taille des particules mâchées tend à augmenter de manière quasi linéaire avec la réduction du nombre d’unités occlusales
- On observe une augmentation de 100 % de la taille médiane des particules dès la perte de l’ensemble des molaires (4 unités occlusales sur le graphique de gauche de la figure 4). - La capacité de mélange du bol alimentaire tend à diminuer quant à elle. De la même
manière, nous notons une réduction de 100 % de la capacité à mélanger les aliments dès la perte de 4 unités occlusales du côté étudié. Ces résultats confirment une corrélation
positive entre la performance masticatoire et le nombre de surfaces occlusales.
- La performance masticatoire diminue de façon linéaire avec la perte des unités occlusales postérieures et devient très significative lorsque le nombre d’unités occlusales restantes est
13 Fueki, Yoshida, et Igarashi, « A Structural Equation Model to Investigate the Impact of Missing Occlusal Units on Objective
Masticatory Function in Patients with Shortened Dental Arches ».
14 Witter et al., « A 6-year follow-up study of oral function in shortened dental arches. part II : craniomandibular dysfunction
and oral comfort. »
inférieur à 4 dans les pertes dentaires symétriques et inférieur à 6 dans les pertes asymétriques dans les résultats de Witter et al.
2.1.3.2. Capacité masticatoire
La capacité masticatoire est définie comme une auto évaluation subjective de la capacité à mastiquer et du confort masticatoire des sujets étudiés, obtenue par des questionnaires ou des interviews. Le confort masticatoire est défini comme16:
-une absence de douleur
-une absence de signes et de symptômes cranio mandibulaires -la capacité à mastiquer
-une absence de sentiment d’inesthétisme
Sarita et al se sont intéressés à cette composante fonctionnelle dans une étude menée en Tanzanie sur un échantillon de 850 sujets provenant de milieux urbains et ruraux répartis en 9 groupes dont 8 groupes représentant différentes topographies d’arcades raccourcies.17 La capacité masticatoire est
étudiée à travers 20 aliments communément utilisés en Tanzanie (12 considérés comme « mous » et 8 considérés comme « dur ») et évaluée par des questionnaires. Les résultats sont exposés ci après en deux temps : ceux pour les aliments « toutes catégories confondues » en figure 5 et ceux distinguant les aliments durs des aliments mous en figure 6.
16 Witter et al.
16
Figure 5 : Scores de perception de la difficulté masticatoire pour 20 aliments testés toutes catégories confondues.
-En abscisse : Types d’arcades. CDA : arcades complètes ; Slightly SDA : M1- M1/M2/M3 ( 8 Unités Occlusales) ;
SDA I : P2-M1/M2/M3 (6UO) ; SDA II : P1/P2-P1/P2 (4UO) ; Asymetric SDA I : P1-M1/M2/M3 (5UO) ; Asymetric SDA II : M1/M2/M3 (4UO) ; Extreme SDA I : P1-P1 (2UO) ; Extreme SDA II : P1 (1UO) ;Asymetric SDA III :
C-P2 (2UO). Les types d’arcades soulignés en rouge correspondent aux situations d’arcades raccourcies intéressant notre travail (4 à 5 unités occlusales)
-En ordonnée : Perception des difficultés. 0=pas de difficulté ; 1= mastication perçue comme trop longue ;
2=déglutition d’aliments plus gros ; 3= ne peut pas mastiquer tous les types d’aliments ; 4=préparation
particulière des aliments nécessaire ; 5= autres plaintes telle que la douleur à la mastication.
Les étoiles noires représentent le nombre de groupes avec lesquels les différences sont significatives.
Source : Sarita et al « Chewing ability of subjects with shortened dental arches», 2003
Les résultats montrent:
-La topographie des édentements semble jouer un rôle important dans la perception de la qualité de la mastication. Pour les aliments toutes catégories confondues les différences deviennent significatives dès la perte de l’ensemble des molaires unilatéralement (SDA I).
-Des différences significatives sont mises en évidence en fonction de la symétrie ou de l’asymétrie des arcades et de l’absence unilatérale ou bilatérale des unités occlusales fonctionnelles. L’inconfort est ressenti de manière plus importante en cas d’asymétrie.
Figure 6: Scores détaillés pour 8 aliments mous (en gris) et 12 aliments durs (en noir).
Les étoiles noires représentent les différences significatives avec les autres groupes pour les aliments durs et les ronds blancs pour les aliments mous.
Source : Sarita et al « Chewing ability of subjects with shortened dental arches», 2003
La distinction des résultats entre aliments durs et aliments mous montre que :
-La perception de la difficulté à la mastication ne présente pas de différences significatives entre les différents groupes d’arcades raccourcies pour les aliments mous (excepté pour les arcades très raccourcies).
-Lorsque la composante « aliments durs » est étudiée seule, la différence entre les catégories d’arcades devient alors plus distincte. Elle est d’autant plus significative lors de l’absence totale de molaires (SDAII ou 4 unités occlusales).
18
Ces résultats restent très subjectifs mais les données sont intéressantes bien que ces topographies d’édentements ne soient pas les plus communément rencontrées. Les résultats intéressant les
aliments durs sous entendent une difficulté d’adaptation de l’appareil manducateur. La présence d’au moins une paire de molaires fonctionnelle semble importante pour franchir ce « seuil » d’adaptation. L’asymétrie des édentements accroit les difficultés masticatoires. La notion de symétrie semble impacter de manière significative la qualité et le confort masticatoires. Par ailleurs, l’aspect multifactoriel de la capacité masticatoire est mis en évidence18 ; les calibres, la comestibilité
des matériaux utilisés et les instructions de réalisation des tests (mastication unilatérale ou bilatérale) diffèrent cependant d’une étude à l’autre. Il n’est pas exclu que ces résultats soient soumis à des variantes culturelles en raison des différents niveaux de dureté des aliments suivants les cultures culinaires.
2.1.4. Cycles masticatoires et déglutition
La réduction du nombre d’unités occlusales entraine une augmentation du nombre de cycles masticatoires19 qui est environ 1,7 fois plus important que pour les arcades complètes20 (résultat
obtenu après étude chez 14 femmes de 54 à 56 ans présentant des arcades raccourcies avec 3 ou 4 unités occlusales sans précision des topographies d’édentement). Il a été également observé une augmentation du nombre de cycles masticatoires et du temps de mastication avec l’augmentation de la dureté des aliments qui semble constituer un « seuil infranchissable d’adaptation ».21
Il est important de préciser cependant qu’il existe des variations individuelles du processus de déglutition qui dépend d’autres phénomènes telles que la quantité et la qualité de la salive.
2.2. Désordres temporo mandibulaires
L’arthrose et l’arthrite sont les deux maladies dégénératives les plus rencontrées dans les troubles de l’articulation temporo mandibulaire, caractérisées par des signes et symptômes dont la prévalence est difficile à calculer en raison de la discordance entre les modifications structurales et les symptômes. Les troubles ont une forte corrélation avec l’âge et sont plus rencontrés chez les
18 Fueki et al., « Effect of prosthetic restoration on oral health-related quality of life in patients with shortened dental
arches: a multicentre study ».
19 Käyser, « Shortened dental arches and oral function ».
20 Kreulen et al., « Swallowing threshold parameters of subjects with shortened dental arches ».
21 Chemouni, Nicolas, et Berteretche, « L’arcade courte : incidences sur l’efficacité masticatoire et la qualité de vie des
femmes que chez les hommes.22 Malgré ces difficultés, des études se sont penchées sur le lien qui
pourrait être établi entre les arcades raccourcies et les signes et symptômes des troubles de l’articulation temporo mandibulaire.
2.2.1 Signes
-Les bruits articulaires sont plus fréquents chez les sujets présentant des pertes de calage postérieur unilatéral ou bilatéral avec des crépitations rencontrées plus souvent chez les personnes âgées comparé aux sujets entre 20 et 40 ans tous groupes étudiés confondus23.
-Les activités musculaires ne présentent pas de différences significatives entre les sujets présentant des arcades complètes et les sujets présentant des arcades raccourcies lorsque ces dernières sont testées de manière expérimentale chez des sujets relativement jeunes (entre 25 et 32 ans) par mesure électromyographie 24. En revanche une autre étude incluant de jeunes sujets de 23 à 41 ans
montre que la surcharge occlusale et les efforts musculaires (temporal et masséters et ventre antérieur du digastrique principalement) diminuaient lors de la présence d’une occlusion avec des molaires comparée aux occlusions de prémolaires et de canines25
- La durée de la situation clinique d’arcade raccourcie ne semble pas influer sur l’apparition des signes et des symptômes26.
2.2.2 Symptômes
Les sujets présentant une perte de support postérieur unilatéral présentent plus fréquemment des douleurs articulaires sans association significative avec l’âge, le genre ou le côté de mastication préférentiel.27 Lorsque le paramètre perte dentaire est associé à la fois à l’âge, au genre et au
nombre de quadrants dentaires ayant des pertes de support postérieur, une augmentation du risque d’apparition des symptômes est observée. Lorsqu’il est étudié seul, il semble avoir peu d’impact sur l’incidence des douleurs temporo mandibulaires (sans précision du nombre de dents manquantes, de la durée de l’édentement avant l’étude)28. L’apparition des symptômes ne peut être imputée au seul
22 de Grandmont, « Osteoarthrosis/osteoarthritis in the temporomandibular joints ».
23 Sarita et al., « Signs and symptoms associated with TMD in adults with shortened dental arches ». 24 Hattori et al., « Occlusal and TMJ loads in subjects with experimentally shortened dental arches ». 25 Rues et al., « Muscle and joint forces under variable equilibrium states of the mandible ».
26 Kanno et Carlsson, « A review of the shortened dental arch concept focusing on the work by the Käyser/Nijmegen
group. »; Witter et al. « Signs and Symptoms Related to Temporomandibular Disorders--Follow-up of Subjects with Shortened and Complete Dental Arches ».
27 Reissmann et al., « The randomized shortened dental arch study : temporomandibular disorder pain ». 28 Wang et al., « Missing posterior teeth and risk of temporomandibular disorders ».
20
facteur qu’est la perte du calage postérieur et semble dépendre de nombreux paramètres concomitants.
Le maintien des sujets en arcades raccourcies ne semble pas constituer un risque majeur de survenue de troubles des articulations temporo mandibulaires ou d’aggravation sur le long terme en comparaison avec les arcades complètes (sujets présentant 3 à 5 unités occlusales sur une période de 9 ans)29
2.3. Répercussions générales
2.3.1 Etat général
2.3.1.1 Prises alimentaires
Nous ne relevons pas d’association significative dans la littérature entre les arcades raccourcies et une altération de l’état de général lorsque les résultats sont basés sur l’étude de données hématologiques (nutriments, vitamines, minéraux) et des explorations gastro intestinales30. Les topographies d’édentements ne sont néanmoins pas précisées.
2.3.1.2 Répercussions gastriques
Une étude s’intéresse au taux de vidange gastrique dans les situations d’arcades raccourcies. Ces dernières sont simulées de manière expérimentale grâce à des dispositifs intra oraux en résine acrylique chez 13 jeunes hommes, en bonne santé générale et complètement dentés31. Le taux de
vidange gastrique correspond à la vitesse à laquelle l’estomac se vide permettant l’acheminement des aliments vers l’intestin grêle. Il est obtenu dans cette étude par la mesure du taux du produit métabolique de l’acide octanoïque marqué au carbone 13 incorporé dans les aliments ingurgités. Cette chaine d’acide est rapidement absorbée par le duodénum, métabolisée dans le foie et expectorée par les poumons sous forme de CO2 marqué au carbone 13 permettant ainsi de mesurer
29 Witter et al., « Signs and symptoms related to temporomandibular disorders--follow-up of subjects with shortened and
complete dental arches ».
30 Witter et al., « Shortened dental arches and masticatory ability ».
31 Hattori, Mito, et Watanabe, « Gastric emptying rate in subjects with experimentally shortened dental arches : a pilot
son taux. Le nombre de cycles masticatoires est pré déterminé. Ce taux est mesuré avant et après l’ingestion des aliments pendant plusieurs heures de manière régulière.
La performance masticatoire est significativement réduite entre les deux situations (arcades raccourcies expérimentales et arcades dentées). Malgré les limites de l ‘étude, la réduction de la performance masticatoire n’a pas d’incidence sur le taux de vidange gastrique chez les sujets indemnes de pathologies gastriques.
Cependant, il a été rapporté que chez des patients souffrant de dyspepsie, lorsqu’une diminution de la performance masticatoire était associée, on constatait plus fréquemment une sévère inflammation chronique de la muqueuse gastrique et des infections par Helicobacter pylori.32 Il
convient tout de même d’interpréter ces résultats avec précaution car ils ne sous entendent pas qu’il n’y ait pas d’autres causes de changements histologique de la muqueuse gastrique.
2.3.1.3 Indice de masse corporelle
La réduction du nombre de dents cuspidées, entrainant une réduction de l’efficacité masticatoire, laisse à penser que les sujets s’orienteraient vers des aliments mous transformés, plus susceptibles d’entrainer un surpoids. Ainsi, Wiener et Wiener étudient le lien qui pourrait exister entre arcades raccourcies et un indice de masse corporelle élevé (>25) 33. Pour cela, ils réalisent une étude
transversale en étudiant 5773 dossiers complets incluant les critères dentaires, de santé générale, ethniques et comportementaux de sujets âgés de 45 à 65 ans et comparent les sujets présentant une arcade mandibulaire raccourcie et des sujets complètements dentés. Les résultats n’établissent pas de lien causal entre arcades raccourcies et surpoids ou obésité. Ils mettent cependant en avant les limites de cette étude dont la principale faiblesse est son schéma d’étude limitant le suivi dans le temps.
2.3.1.4 Répercussions cérébrales
Une récente revue de littérature montre que la mastication aiderait au maintien de certaines fonctions cognitives au niveau de l’hippocampe (région de la mémoire et de l’apprentissage). Un lien
32 Sierpinska et al., « Connection between masticatory efficiency and pathomorphologic changes in gastric mucosa. » 33 Wiener et Wiener, « Shortened dental arch and body mass index in adults 45-65 years of age : results from national
22
positif a été mis en évidence entre déficit masticatoire et déficits cognitifs sans en connaître encore les mécanismes précis ni la relation de dose à effet.34 Il est établit que la mastication active de
nombreuses aires cérébrales telles que le cortex somato sensoriel, le cortex moteur primaire, le cortex pré moteur, le cortex pré frontal, le lobule pariétal inférieur, le cortex insulaire, le thalamus, les noyaux gris centraux et le cervelet. Il est alors légitime de se demander si les arcades raccourcies ont des conséquences sur l’activation de ces aires cérébrales. Une étude chez l’Homme par imagerie à résonnance magnétique montre :
-Une activation moins importante du gyrus frontal moyen en l’absence de molaires qu’avec la présence de dents artificielles, ces dernières reflétant la coordination des mouvements de la langue et des joues. Les mécanismes par lesquels ces informations sont transmises ne sont pas totalement élucidés et les tests ont été réalisés sur des modèles expérimentaux35.
-Le volume sanguin cérébral en OIM (occlusion d’intercuspidie maximale) est plus important pour les arcades complètes que pour les arcades raccourcies. Cela serait expliqué par une implication musculaire dans l’influx sanguin et par l’adaptation de l’occlusion à la nouvelle situation servant ainsi de régulateur. Le mécanisme par lequel ce phénomène se produit n’est pas encore connu.36
2.3.2 Qualité de vie
2.3.2.1 Outils de mesures
Traditionnellement, la santé orale a longtemps été définie en termes de maladies. Aujourd’hui elle s’inscrit dans un contexte plus large prenant en compte l’impact sur la qualité de vie au quotidien. Sa définition contemporaine englobe une autre dimension qui n’est pas strictement axée sur les troubles physiques. Elle inclut à la fois les contextes physique, psychique et social.
L’évaluation de la qualité de vie a fait l’objet de nombreuses études en raison de la subjectivité très importante des résultats et de ses aspects multifactoriels (culture, niveau d’étude, pathologies générales). Cette notion est étroitement liée à celles de confort et de bien être (faisant partie intégrante de la définition de la santé selon l’OMS). L’importance du développement d’outils de mesure spécifiques est unanimement reconnue. Ils permettent de quantifier la qualité de vie, composante essentielle à prendre en compte avant d’envisager toute thérapeutique, avec un protocole validé et reproductible
34 Postaire et Boittin, « Edentement et mastication ».
35 Shoi et al., « Influence of posterior dental arch length on brain activity during chewing in patients with mandibular distal
extension removable partial dentures ».
36 Miyamoto, Yoshida, et Bessho, « Shortened dental arch and cerebral regional blood volume : an experimental pilot study
L’OMS définit ainsi la qualité de vie comme « la perception qu’ont les individus de leur position dans la vie dans leur contexte culturel et des systèmes de valeurs dans lesquels ils vivent et en relation avec leurs objectifs, leurs attentes, leurs normes et leurs préoccupations3738 ». Elle est vue comme un
« processus dynamique » susceptible de changer dans le temps. La prévalence des édentements varie d’un pays à l’autre et est très dépendante du contexte culturel et économique. Les éléments cliniques ne sont donc plus suffisants et il convient de développer des outils de mesure reproductibles afin d’évaluer l’impact du statut dentaire sur la qualité de vie.
Tandis qu’en médecine générale les outils de mesure de l’impact sur la qualité de vie des patients sont largement utilisés, il n’en est pas autant en dentisterie. De nombreux auteurs ont développé des instruments de mesures spécifiques à la santé orale dont une partie est présentée dans le tableau 2.
Tableau 2 : Différents outils de mesure actuels de la qualité de vie relative à la santé orale
Source : Allen, « Assessment of oral health related quality of life», 2003
Dans une majorité d’études descriptives, une mauvaise qualité de vie relative à la santé orale est souvent associée à la perte des dents. Une conceptualisation d’un modèle de mesure de la qualité de vie, décrite par Locker en 1988 (figure 7), est basée sur la classification de l’OMS de la déficience, de l’invalidité et du handicap et tente d’exposer les conséquences fonctionnelles et psycho sociales des troubles de l’appareil manducateur : ces désordres ont une répercussion sur les troubles émotionnels au même titre que les autres maux affectant l’organisme avec des conséquences parfois plus lourdes sur les tâches quotidiennes (travail, sommeil…)39.
37 World Health Organisation, « Study protocol for the world health organization project to develop a quality of Life
assessment instrument (WHOQOL) ».
38 Bortoluzzi et al., « Tooth loss, chewing ability and quality of life ». 39 Allen, « Assessment of oral health related quality of life ».
24
Figure 7: modèle de conceptualisation pour la mesure de la qualité de vie relative à la santé orale (Locker 1988)
Source : Allen, « Assessment of oral health related quality of life», 2003
Concernant la qualité de vie relative à la santé orale chez les patients présentant des arcades raccourcies, Les indices OHIP (Oral Health Impact Profile), GOHAI (Geriatric Oral Health Assessment Index), et OIDP (Oral Impacts on Daily Performance) sont principalement utilisés. Ces derniers seront brièvement développés dans notre travail en raison de leur utilisation dans les études qui se sont penchées sur le sujet. Nous présentons l’indice DIDL (Dental Impact on Daily Living) pour son intérêt spécifique à la qualité de vie dans les tâches quotidiennes malgré son absence d’utilisation dans les études s’intéressant aux arcades raccourcies.
-l’indice GOHAI (Geriatric Oral Health Assessment Index) est un indice adapté pour une utilisation générale et testé sur des échantillons d’adultes, majoritairement en Amérique du nord où il y a été introduit dans les années 90. Développé initialement pour la population blanche caucasienne, il a été par la suite étendu à la population noire et hispanique du pays. Il est basé sur la réponse à 12 questions auxquelles les sujets répondent par eux mêmes. Le nombre de questions est assez restreint permettant aux adultes les moins avantagés socialement d’y apporter des réponses claires. Il s’agit d’un index simple d’utilisation permettant d’écarter plusieurs biais de subjectivité. Il permet d’évaluer les limitations fonctionnelles, les conséquences psychosociales, la présence de phénomènes douloureux et d’inconfort. L’impact est mesuré via un score global.
Les 12 items évaluent40:
-dimensions physiques : manger, parler, déglutir
-Fonctions psychosociales : préoccupations concernant la santé orale, satisfaction de l’apparence, conscience développée au sujet de sa santé orale, contact social existant ou évité.
-Douleurs et inconfort
Les sujets répondent aux questions qui concernent les problèmes expérimentés durant les 3 derniers mois par « toujours », « souvent », « parfois », « rarement » ou « jamais ». Le score obtenu est additif, variant de 12 à 60. Un score inférieur ou égal à 50 traduit une mauvaise qualité de vie, une qualité de vie modérée entre 51 et 56 et une bonne qualité de vie entre 57 et 60. Plus le score est élevé et plus il est représentatif d’une meilleure qualité de vie. Il a été validé dans sa version Française montrant qu’il peut être utilisé chez des sujets moins âgés et d ‘un niveau socio économique moins élevé41.
- l’indice OHIP (Oral Health Impact Profile) mesure les impacts de la santé orale sur la vie sociale et sur le bien être. Il est l’indice le plus utilisé dans notre revue de littérature. Il évalue en partie la perception des patients sur le sujet et prend en compte les 7 dimensions du concept de la qualité de vie décrits par Lockers (figure 7) : limitation fonctionnelle, douleur physique, incapacité physique, psychique et sociale et le handicap. Les questions font directement référence aux activités de la vie quotidienne. La version complète OHIP-49 comporte 49 items auxquels les patients répondent par « jamais », « rarement », « occasionnellement », « souvent », « très souvent » ou « tout le temps ». Une version raccourcie, l’indice OHIP-14 a été validé dans plusieurs langues, dans le but de rendre plus accessible cet outil dans l’évaluation de l’impact sur la santé orale dans les centres de soins42.
L’impact est mesuré par la somme obtenue à l’issue de ces 14 (49 dans la première version complète) questions. Des scores élevés sont le reflet d’une mauvaise qualité de vie.
-L’indice OIDP (Oral Impacts on Daily Performances) a été introduit dans la continuité du OHIP en ayant pour ambition de mesurer la fréquence et la sévérité des troubles de l’appareil manducateur sur le bien être social et fonctionnel. Il quantifie la fréquence des impacts sur 8 tâches de la vie quotidienne des troubles de l’appareil manducateur : manger, apprécier la nourriture, parler et prononcer de manière claire, se brosser les dents, dormir et se relaxer, sourire, rire aux éclats sans embarras, maintien d’un statut émotionnel sans irritabilité, embrasser une carrière professionnelle dans la tranche sociale haute, apprécier être en compagnie des autres. Les questions concernent les 6 mois précédant l’évaluation et ils varient de 0 (jamais affecté) à 5 (quasi quotidiennement affecté)43
41 Chemouni, Nicolas, et Berteretche, « L’arcade courte : incidences sur l’efficacité masticatoire et la qualité de vie des
patients ».
42 Slade, « Derivation and validation of a short-form oral health impact profile ».
26
-L’indice DIDL (Dental Impact on Daily Living), consiste en 36 items regroupés en 5 domaines : confort, apparence, douleur, performance et restrictions alimentaires. Le score final est la somme des résultats obtenus par pondération du score pour chaque domaine étudié.
2.3.2.2 Résultats
Etudes basées sur l’indice OHIP
Une étude randomisée mesurant les scores OHIP de patients présentant une arcade mandibulaire aux molaires absentes compare un groupe traité par prothèse amovible partielle retenue par des attachements de précision sur les secondes prémolaires et un groupe d’arcades raccourcies sur une période de 5 ans.44 Les résultats pour chaque composante du score OHIP apparaissent en figure 8.
Figure 8 : Evolution de la médiane des valeurs de OHIP pour les différents moments d’évaluation pour chaque dimension du score.
Pre-treatment : avant traitement ; baseline : 6 semaines après instauration du traitement. En noir : prothèse amovible partielle ; En rouge : arcade raccourcie.
28 Les résultats montrent :
-Une amélioration de la qualité de vie par diminution du score OHIP-49 pour les deux traitements. -Pas de différence significative entre les deux traitements tout au long de la période de suivie
-Une amélioration de la qualité de vie plus rapide pour le groupe traité par prothèse amovible partielle la première année.
- Une diminution de l’inconfort psychologique et du handicap psychologique pour le groupe avec prothèse amovible partielle.
Ces résultats sont en faveur d’une stabilité de ces traitements sur le long terme. Nous relevons
néanmoins une grande variabilité du profil des participants susceptibles d’influer sur les résultats (âge, niveau socio économique) ainsi qu’une hétérogénéité des traitements de l’arcade maxillaire antagoniste conduisant à des équilibres occlusaux plus ou moins stables. Les protocoles de mise en condition préalable ne sont pas explicités et seuls 4 sujets sur 215 n’ont pas eu recours à une prothèse pour l’arcade maxillaire. Le nombre d’unités occlusales présentes n’est pas déterminé par conséquent. Une trentaine portaient des prothèses amovibles complètes. L’impact n’est étudié que sur une seule arcade.
-Baba et al montrent une association significative entre le nombre d’unités occlusales et la qualité de vie relative à la santé orale45 ; la qualité de vie semble alors être impactée dès lors que toutes les
molaires sont absentes. Ce résultat suggère le rôle important des premières molaires dans la
qualité de vie des patients.
-En comparant les scores OHIP-49 (dans sa version japonaise) de différentes topographies d’arcades raccourcies, les résultats montrent une différence significative entre les groupes suivants validant la relation de dose à effets46 :
-arcade raccourcie avec perte de la seconde molaire -arcade raccourcie avec perte de l’ensemble des molaires
45 Baba et al., « Patterns of missing occlusal units and oral health-related quality of life in SDA patients ».
46 Baba et al., « The relationship between missing occlusal units and oral health-related quality of life in patients with
- Néanmoins, sur le long terme, les patients présentant des arcades raccourcies avec la présence de l’ensemble des prémolaires présentent des qualités de vie similaires avec les arcades complètes en terme de OHIP-49.47
- L’indicateur OHIP-14, retrouvé au même titre en raison de sa simplicité d’utilisation, montre un impact négatif des arcades raccourcies lorsque ces dernières présentent moins de 4 unités occlusales fonctionnelles. Lorsqu’elles sont définies comme présentant 4 unités occlusales, aucune différence significative n’a été mise en évidence comparé aux groupes possédant plus de 5 unités occlusales fonctionnelles48.
Etude basée sur l’indice OIDP
Nous retrouvons des résultats similaires pour les mêmes définitions lorsque l’indicateur OIDP est utilisé. Lorsque le facteur socio économique n’est pas pris en compte dans l’étude, les résultats penchent en faveur d’un impact négatif des arcades raccourcies sur la qualité de vie49.
Etudes basées sur l’indice GOHAI
Une étude s’intéressant à l’indicateur GOHAI pour mesurer l’impact de la perte d’unités occlusales fonctionnelles sur la qualité de vie a été menée auprès de 7 sujets (6 femmes et un homme), d’une moyenne d’âge de 70 ans (70+/- 13 ans)50. Ces patients présentent tous des arcades raccourcies avec
des positions des dents absentes différentes et des édentements qualifiés d’asymétriques (entre 4 et 9 unités occlusales fonctionnelles absentes). La figure 9 montre les scores en fonction des items.
47 Gerritsen, Witter, et Creugers, « Long-term follow-up indicates unimpaired oral health-related quality of life for people
having shortened dental arches ».
48 Tan, Peres, et Peres, « Do people with shortened dental arches have worse oral health-related quality of life than those
with more natural teeth ? a population-based study ».
49 Antunes et al., « Impact of shortened dental arches on oral health-related quality of life ».
50 Chemouni, Nicolas, et Berteretche, « L’arcade courte : incidences sur l’efficacité masticatoire et la qualité de vie des
