Injections sous conjonctivales du bévacizumab dans le Traitement de la néo vascularisation cornéenne

(1)

ANNEE 201

ANNEE 2012

2

2 THESE N° 94

THESE N° 94

Les injections sous conjonctivales du bévacizumab

dans le traitement de la néo vascularisation

cornéenne

cornéenne....

THESE

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE …/…/2012

PAR

M

Melle

elle

elle.

.

Sara EL AADRAOUI

Née le 28 Décembre 1984 à Tripolie

Médecin interne au CHU Mohammed VI

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS CLES

Injection sous conjonctivale - Néo vaisseaux cornéens – Bévacizumab - Rejet.

JURY

M. S. AIT BENALI M. S. AIT BENALIM. S. AIT BENALI

M. S. AIT BENALI Professeur de Neurochirurgie M. A. MOUTAOUAKIL M. A. MOUTAOUAKILM. A. MOUTAOUAKIL M. A. MOUTAOUAKIL Professeur d’Ophtalmologie M. A. RAJI M. A. RAJIM. A. RAJI M. A. RAJI

Professeur d’Oto Rhino Laryngologie M

MM

Mmememe. me. . . L. EL. EL. ESSAADOUNIL. ESSAADOUNISSAADOUNISSAADOUNI

Professeur de Médecine Interne

M. T. BAHA ALI M. T. BAHA ALIM. T. BAHA ALI

M. T. BAHA ALI Professeur agrégé d’Ophtalmologie

RAPPORTEUR RAPPORTEURRAPPORTEUR RAPPORTEUR JUGES JUGES JUGES JUGES PRESIDENT PRESIDENT PRESIDENT PRESIDENT UNIVERSITE CADI AYYAD UNIVERSITE CADI AYYAD UNIVERSITE CADI AYYAD UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH MARRAKECH MARRAKECH MARRAKECH

(2)

"

َرُكْشَأ ْنَأ يِن ْع ِز ْوَأ ِّبَر

يِتَّلا َكَتَم ْعِن

َّيَلَع َتْمَعْنَأ

ْنَأ َو َّيَدِلا َو ىَلَع َو

َلَمْعَأ

ُهاَض ْرَت ًاحِلاَص

يِنْلِخ ْدَأ َو

َنيِحِلاَّصلا َكِداَبِع يِف َكِتَم ْح َرِب

.

"

ص

ميظعلا + قد

ةيلآا لمنلا ةروس

19

(3)

A

Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je m’engage

solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.

JJJJe traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.

JJJJe pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades sera

mon premier but.

JJJJe ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

JJJJe maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles

traditions de la profession médicale.

L

Les médecins seront mes frères.

L

A

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération

A

politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.

JJJJe maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception.

M

Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une façon

M

contraire aux lois de l’humanité.

JJJJe m’y engage librement et sur mon honneur.

(4)

LISTE

DES PROFESSEURS

(5)

UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyen Honoraire

: Pr. Badie-Azzamann MEHADJI

ADMINISTRATION

Doyen

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

Vice doyen à la recherche

Vice doyen aux affaires pédagogiques

: Pr. Badia BELAABIDIA

: Pr. Ag Zakaria DAHAMI

Secrétaire Général

: Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

ABOUSSAD

Abdelmounaim

Néonatologie

AMAL

Said

Dermatologie

ASMOUKI

Hamid

Gynécologie – Obstétrique A

ASRI

Fatima

Psychiatrie

(6)

ALAOUI YAZIDI

Abdelhaq

Pneumo-phtisiologie

BENELKHAIAT BENOMAR

Ridouan

Chirurgie – Générale

BELAABIDIA

Badia

Anatomie-Pathologique

BOUMZEBRA

Drissi

Chirurgie Cardiovasculaire

BOUSKRAOUI

Mohammed

Pédiatrie A

CHABAA

Laila

Biochimie

CHOULLI

Mohamed Khaled

Neuropharmacologie

ESSAADOUNI

Lamiaa

Médecine Interne

FIKRY

Tarik

Traumatologie- Orthopédie A

FINECH

Benasser

Chirurgie – Générale

KISSANI

Najib

Neurologie

KRATI

Khadija

Gastro-Entérologie

LATIFI

Mohamed

Traumato – Orthopédie B

MOUDOUNI

Said mohammed

Urologie

MOUTAOUAKIL

Abdeljalil

Ophtalmologie

RAJI

Abdelaziz

Oto-Rhino-Laryngologie

SARF

Ismail

Urologie

SBIHI

Mohamed

Pédiatrie B

(7)

PROFESSEURS AGREGES

ABOULFALAH

Abderrahim

Gynécologie – Obstétrique B

ADERDOUR

Lahcen

Oto-Rhino-Laryngologie

AMINE

Mohamed

Epidémiologie - Clinique

AIT SAB

Imane

Pédiatrie B

AKHDARI

Nadia

Dermatologie

BOURROUS

Monir

Pédiatrie A

CHELLAK

Saliha

Biochimie-chimie (Militaire)

DAHAMI

Zakaria

Urologie

EL ADIB

Ahmed rhassane

Anesthésie-Réanimation

EL FEZZAZI

Redouane

Chirurgie Pédiatrique

EL HATTAOUI

Mustapha

Cardiologie

ELFIKRI

Abdelghani

Radiologie (Militaire)

ETTALBI

Saloua

Chirurgie – Réparatrice et plastique

GHANNANE

Houssine

Neurochirurgie

LMEJJATI

Mohamed

Neurochirurgie

LOUZI

Abdelouahed

Chirurgie générale

LRHEZZIOUI

Jawad

Neurochirurgie(Militaire)

MAHMAL

Lahoucine

Hématologie clinique

MANOUDI

Fatiha

Psychiatrie

MANSOURI

Nadia

Chirurgie maxillo-faciale Et stomatologie

NAJEB

Youssef

Traumato - Orthopédie B

NEJMI

Hicham

Anesthésie - Réanimation

OULAD SAIAD

Mohamed

Chirurgie pédiatrique

SAIDI

Halim

Traumato - Orthopédie A

SAMKAOUI

Mohamed

Abdenasser

Anesthésie- Réanimation

(8)

TASSI

Noura

Maladies Infectieuses

(9)

PROFESSEURS ASSISTANTS

ABKARI

Imad

Traumatologie-orthopédie B

ABOU EL HASSAN

Taoufik

Anesthésie - réanimation

ABOUSSAIR

Nisrine

Génétique

ADALI

Imane

Psychiatrie

ADALI

Nawal

Neurologie

ADMOU

Brahim

Immunologie

AGHOUTANE

El Mouhtadi

Chirurgie – pédiatrique

AISSAOUI

Younes

Anésthésie Reanimation (Militaire)

AIT BENKADDOUR

Yassir

Gynécologie – Obstétrique A

AIT ESSI

Fouad

Traumatologie-orthopédie B

ALAOUI

Mustapha

Chirurgie Vasculaire périphérique (Militaire)

ALJ

Soumaya

Radiologie

AMRO

Lamyae

Pneumo - phtisiologie

ANIBA

Khalid

Neurochirurgie

ARSALANE

Lamiae

Microbiologie- Virologie (Militaire)

BAHA ALI

Tarik

Ophtalmologie

BAIZRI

Hicham

Endocrinologie et maladies métaboliques

(Militaire)

BASRAOUI

Dounia

Radiologie

BASSIR

Ahlam

Gynécologie – Obstétrique B

(10)

BELKHOU

Ahlam

Rhumatologie

BEN DRISS

Laila

Cardiologie (Militaire)

BENCHAMKHA

Yassine

Chirurgie réparatrice et plastique

BENHADDOU

Rajaa

Ophtalmologie

BENHIMA

Mohamed Amine

Traumatologie-orthopédie B

BENJILALI

Laila

Médecine interne

BENZAROUEL

Dounia

Cardiologie

BOUCHENTOUF

Rachid

Pneumo-phtisiologie (Militaire)

BOUKHANNI

Lahcen

Gynécologie – Obstétrique B

BOURRAHOUAT

Aicha

Pédiatrie

BSSIS

Mohammed Aziz

Biophysique

CHAFIK

Aziz

Chirurgie Thoracique (Militaire)

CHAFIK

Rachid

Traumatologie-orthopédie A

CHERIF IDRISSI EL GANOUNI

Najat

Radiologie

DAROUASSI

Youssef

Oto-Rhino – Laryngologie (Militaire)

DIFFAA

Azeddine

Gastro - entérologie

DRAISS

Ghizlane

Pédiatrie A

EL AMRANI

Moulay Driss

Anatomie

EL ANSARI

Nawal

Endocrinologie et maladies métaboliques

EL BARNI

Rachid

Chirurgie Générale (Militaire)

EL BOUCHTI

Imane

Rhumatologie

(11)

EL HAOUATI

Rachid

Chirurgie Cardio Vasculaire

EL HAOURY

Hanane

Traumatologie-orthopédie A

EL HOUDZI

Jamila

Pédiatrie B

EL IDRISSI SLITINE

Nadia

Pédiatrie (Néonatologie)

EL KARIMI

Saloua

Cardiologie

EL KHADER

Ahmed

Chirurgie Générale (Militaire)

EL KHAYARI

Mina

Réanimation médicale

EL MANSOURI

Fadoua

Anatomie – pathologique (Militaire)

EL MEHDI

Atmane

Radiologie

EL MGHARI TABIB

Ghizlane

Endocrinologie et maladies métaboliques

EL OMRANI

Abdelhamid

Radiothérapie

FADILI

Wafaa

Néphrologie

FAKHIR

Bouchra

Gynécologie – Obstétrique B

FAKHIR

Anass

Histologie -embyologie cytogénétique

FICHTALI

Karima

Gynécologie – Obstétrique B

HACHIMI

Abdelhamid

Réanimation médicale

HAJJI

Ibtissam

Ophtalmologie

HAOUACH

Khalil

Hématologie biologique

HAROU

Karam

Gynécologie – Obstétrique A

HOCAR

Ouafa

Dermatologie

JALAL

Hicham

Radiologie

(12)

KAMILI

El ouafi el aouni

Chirurgie – pédiatrique générale

KHALLOUKI

Mohammed

Anesthésie-Réanimation

KHOUCHANI

Mouna

Radiothérapie

KHOULALI IDRISSI

Khalid

Traumatologie-orthopédie (Militaire)

LAGHMARI

Mehdi

Neurochirurgie

LAKMICHI

Mohamed Amine

Urologie

LAKOUICHMI

Mohammed

Chirurgie maxillo faciale et Stomatologie

(Militaire)

LAOUAD

Inas

Néphrologie

LOUHAB

Nissrine

Neurologie

MADHAR

Si Mohamed

Traumatologie-orthopédie A

MAOULAININE

Fadlmrabihrabou

Pédiatrie (Néonatologie)

MARGAD

Omar

Traumatologie – Orthopédie B

MATRANE

Aboubakr

Médecine Nucléaire

MOUAFFAK

Youssef

Anesthésie - Réanimation

MOUFID

Kamal

Urologie (Militaire)

MSOUGGAR

Yassine

Chirurgie Thoracique

NARJIS

Youssef

Chirurgie générale

NOURI

Hassan

Oto-Rhino-Laryngologie

OUALI IDRISSI

Mariem

Radiologie

OUBAHA

Sofia

Physiologie

(13)

QACIF

Hassan

Médecine Interne (Militaire)

QAMOUSS

Youssef

Anesthésie - Réanimation (Militaire)

RABBANI

Khalid

Chirurgie générale

RADA

Noureddine

Pédiatrie

RAIS

Hanane

Anatomie-Pathologique

ROCHDI

Youssef

Oto-Rhino-Laryngologie

SAMLANI

Zouhour

Gastro - entérologie

SORAA

Nabila

Microbiologie virologie

TAZI

Mohamed Illias

Hématologie clinique

ZAHLANE

Mouna

Médecine interne

ZAHLANE

Kawtar

Microbiologie virologie

ZAOUI

Sanaa

Pharmacologie

ZIADI

Amra

Anesthésie - Réanimation

(14)

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour,

le respect, la reconnaissance…

Aussi, c’est tout simplement que

Je dédie

cette Thèse

…

Au bon

Au bon D

D

Dieu

D

ieu

Tout puissant

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenu

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde....

(15)

A

A MES PARENTS

MES PARENTS

MES PARENTS : KHADIJA CHRAIBI

MES PARENTS

: KHADIJA CHRAIBI

: KHADIJA CHRAIBI,

,

ABDERRAHIM EL AADRAOUI

Qui m'ont toujours entourée de toute leur affection et qui m'ont toujours

encouragée à donner le meilleur de moi-même, je vous en remercie et je vous

aime très fort. Ce modeste travail, qui est avant tout le votre, n’est que la

consécration de vos grands efforts et vos immenses sacrifices. J’espère rester

toujours digne de votre estime. Puisse Dieu tout puissant vous préserver du mal,

vous combler de santé, de bonheur et vous accorder une longue et heureuse vie

afin que je puisse vous combler à mon tour.

Que

Que dieu vous protége

dieu vous protége

A MA SŒUR HIND , A MA SŒUR SANA ET SON

MARIE RACHID BERRADA,

A MES PETITS FRERES BADR ET SAAD

Je ne pourrais jamais exprimer le respect que j’ai pour vous, ni ma gratitude

et ma reconnaissance envers les innombrables et immenses encouragements

durant toutes les années de mes études, vous avez toujours été présents à mes

cotés pour me consoler quand il le fallait.

Je vous aime beaucoup

A

A M

M

MA TANTE AICHA CHRAIBI ET MON ONCLE

A TANTE AICHA CHRAIBI ET MON ONCLE

AZZEDINE JAMALI

Aucune dédicace, aucun mot, ne sauraient exprimés le profond amour et

l’immense respect que je vous porte. Je vous remercie pour votre amour, votre

compréhension et votre soutien. Du plus profond de mon cœur je vous dis Merci.

(16)

A MR ISSAM ALAOUI

Aucune dédicace, aucun mot, ne sauraient exprimés le profond amour et

l’immense respect que je te porte. Je te remercie pour ta patience, ta

compréhension et ton soutien. Du plus profond de mon cœur je te dis Merci.

Je t’aime profondément

Au professeur

Au professeur HAJJI IBTISSAM

Au professeur

HAJJI IBTISSAM

Au profes

Au professeur

seur

seur BENHADDOU RAJAA

BENHADDOU RAJAA

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, le respect, la reconnaissance

sincère que j’ai pour vous.

A toute l’équipe du service d’Ophtalmologie du CHU

MED VI de Marrakech

Dr Ouaggag Bouchra, Dr Jellab Bader, Dr Moussaoui Khadija, Dr Ballyout

Saida, Dr Kholti Yassine, Dr Mechmoumi Fatine, Dr Bouziani Youness, Dr

Bighouab Hafida, Dr Benbouzid Asmaa, Dr Baki Saloua, Dr Cherrif Issam, Dr

Enassiri Wiam, Dr Wakrim Mehdi, Dr Anagjoun Kamal, Dr Belghmaidi Sarah,

Dr Mebrouki Fatima zahra, Dr Safi hafsa.

Merci pour votre franche collaboration et pour les bons moments passés

ensemble.

A tous mes enseignants

De l’école primaire « Omar Khiam », du collège « Kods», du lycée « Ibn

toumert », et de la faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech.

(17)

A tous les Amimiens et les Amimiennes

A tous qui me sont chers et que j’ai involontairement

omis de citer.

A tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à

l’élaboration de ce travail.

(18)

REME

(19)

A

A NOTRE MAITRE

NOTRE MAITRE

NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

ET RAPPORTEUR DE THESE

MONSIEUR

MONSIEUR LE PROFESSEUR A. MOUTAOUAKIL

LE PROFESSEUR A. MOUTAOUAKIL

Professeur d’Ophtalmologie

Chef de service d’Ophtalmologie

Au CHU Mohammed VI de Marrakech

Nous vous remercions pour la gentillesse et la rigueur aves lesquelles

vous avez bien voulu diriger ce travail.

Votre compétence, votre dynamisme et vos qualités humaines et

professionnelles ont suscité en nous une grande admiration et un

profond respect.

Nous voudrons être dignes de la confiance que vous nous avez accordée

et vous prions, cher Maitre, de trouver ici le témoignage de notre

sincère reconnaissance et profonde gratitude.

A NOTRE MAITRE ET PRESIENT DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR S. AITBENALI

Professeur en NEUROCHIRURGIE

C’est pour nous un grand honneur que vous acceptez de présider ma

thèse et de siéger parmi cet honorable jury.

Nous avons toujours admiré vos qualités humaines et professionnelles

ainsi que votre modestie qui restent exemplaires.

Veuillez accepter, cher Maitre, l’assurance de notre estime et profond

respect.

(20)

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MR LE PROFESSE

MR LE PROFESSEUR M A RAJI

UR M A RAJI

Professeur en oto rhino laryngologie.

Chef de service oto rhino laryngologie.

CHU Mohammed VI de Marrakech

Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous faites

en acceptant de juger ce travail.

Vos qualités humaines et professionnelles jointes à votre compétence et

votre disponibilité seront pour nous un exemple à suivre dans l’exercice

de notre profession.

Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre reconnaissance et notre

grand estime.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

Mme

Mme LE PROFESSEUR L. ESSAADOUNI

LE PROFESSEUR L. ESSAADOUNI

Professeur agrégée en médecine interne.

Chef de service de médecine interne.

CHU Mohammed VI de Marrakech

Nous sommes infiniment sensibles à l’honneur que vous nous faites en

acceptant de siéger parmi notre jury de thèse.

Nous

tenons

à

exprimer

notre

profonde

gratitude

pour

votre

bienveillance et votre simplicité avec lesquelles vous nous avez

accueillis. Veuillez trouver ici, cher Maître, le témoignage de notre

grande estime et de notre sincère reconnaissance.

(21)

A NOTRE MAITRE

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

ET JUGE DE THESE

MR LE PROFESSEUR T BAHA ALI

Professeur agrégée en Ophtalmologie.

Service d’ophtalmologie.

CHU Mohammed VI de Marrakech

Vous avez accepté avec bienveillance de participer à notre Jury. Nous sommes

très sensibles à votre présence et nous vous remercions d'avoir bien voulu juger

ce travail. C'est pour nous un grand honneur de vous compter parmi nos juges.

(22)

PLAN

(23)

INTRODUCTION……… INTRODUCTION………INTRODUCTION……… INTRODUCTION……… 01…… 0101 01 PATIENTS PATIENTSPATIENTS

PATIENTS ET METHODE………ET METHODE………ET METHODE………ET METHODE……… 0303 0303 IIII----PatiePatiePatientsPatientsnts………nts……… …

1-Le matériel d’étude ……… 2- Critères d’inclusion ……… 3- Critères d’exclusion……… 04 0404 04 04 0404 04 04 0404 04 04 0404 04 II IIII

II----MéthodesMéthodesMéthodesMéthodes :………:………:………:……… 1-collecte des données ………

2-La modalité thérapeutique ………

3-Le suivi des patients ……… 4-Les principaux critères d’évaluation ………. 4-1-Efficacité ……… 4-2-La tolérance ……….. 5-L’analyse statistique ……… RESULTATS……… RESULTATS………RESULTATS……… RESULTATS………..………..………... ………... . . IIII----Etude épidémiologiqueEtude épidémiologiqueEtude épidémiologiqueEtude épidémiologique ………. ………. ………. ………. 1-L’âge ………. 2-La répartition selon sexe ……… 3-La latéralité………. II

IIII

II----Etude clinique………Etude clinique………Etude clinique………Etude clinique……….. ……….. ……….. ……….. 1-L’interrogatoire ……….… 1-1-Le motif de consultation ……… 1-2 –Les antécédents ……….……… 1-3-L’étiologie de la néo vascularisation cornéenne ………..………..

2-L’examen clinique ………..………. 2-1-L’examen général……….

2-2-L’examen ophtalmologique………..………..…. 3-Le traitement, l’évolution et l’efficacité …………..… ……….………

05 0505 05 05 0505 05 05 0505 05 08 0808 08 08 0808 08 08 0808 08 08 0808 08 08 0808 08 09 0909 09 10 1010 10 10 1010 10 10 1010 10 11 1111 11 11 1111 11 11 1111 11 11 1111 11 11 1111 11 12 1212 12 13 1313 13 13 1313 13 13 1313 13 15 1515 15

(24)

3-1-Le groupe ayant reçu une seule injection……… 3-2-Le groupe ayant reçu deux injections ………

3-3-Le groupe ayant reçu trois injections……… 3-4-Conclusion clinique ………

4-Les effets secondaires ………

4-1- Locaux ……… 4-2-Systémiques ………. DISCUSSION……… DISCUSSION………DISCUSSION……… DISCUSSION……….……….……….………. A AA

A----RappelsRappelsRappelsRappels :………:………:………:……….. …….. …….. ……..

I-Mécanismes expliquant le caractère avasculaire de la cornée………... 1-Des facteurs mécaniques……….……….……… 2-Les facteurs humoraux……….. ….

3-La barrière limbique cellulaire ……… 4-Balance entre le taux des facteurs angiogeniques et celui des facteurs anti angiogenique …

II–physiopathologie de la néo vascularisation cornéenne ……… 1-Role des VEGF ……….………

2-Les propriétés du VEGF ………..……….……….. 3-Actions du VEGF sur l’œil………..……….……… III-Comment traiter la néo-vascularisation cornéenne………..……….. 1-Traitement physique……...………..……….………. 2-Moyens pharmacologiques en dehors des anti VEGF………..………. 3-Les anti VEGF……….………..……….………. B-Profil épidémiologique………. I-Interrogatoire ………. 1-Age………..……….………. 2-Sexe………..……….……… 3-Les étiologies de la néo vascularisation cornéenne………..……… II-L’examen clinique ………. III-Protocole thérapeutique………. 16 1616 16 19 1919 19 24 2424 24 27 2727 27 28 2828 28 28 2828 28 28 2828 28 29 2929 29 30 3030 30 30 3030 30 30 3030 30 30 3030 30 30 3030 30 30 3030 30 31 3131 31 31 3131 31 32 3232 32 32 3232 32 32 3232 32 32 3232 32 33 3333 33 33 3333 33 34 3434 34 34 3434 34 34 3434 34 34 3434 34 34 3434 34 35 3535 35 35 3535 35

(25)

IV-L’évolution ……… 1-L’évolution de la néo vascularisation ………..……. 1-1- L’évolution en fonction des étiologies………..….. 1-3-L’évolution en fonction de la fréquence des injections……… 1-2-L’évolution en fonction de la chronicité de la néo vascularisation……….. 1-4- L’évolution en fonction de la dose injectée……… 1-5- L’évolution en fonction du type de la néo vascularisation……… 2-L’évolution de l’acuité visuelle ……….

V-Les effets indésirables des injections sous conjonctivales...……….. 1-D’ordre général.……….………...………

2-D’ordre local……….……….. VI- Les autres voies du bévacizumab dans le traitement de la néo vascularisation

cornéenne……… 1-La voie topique……….………. 2- La voie intra stromale……….………

VII- Autres thérapeutiques pouvant être associées aux injections sous conjonctivales du

bévacizumab :………

1-La kératectomie superficielle combinée aux injections sous conjonctivales du

bévacizumab ………..

2-L’injection sous conjonctivale du bevacizumab combinée au laser argon pour traiter la néo

vascularisation cornéenne :……….. 3- La photothérapie dynamique avec la vertéporfine combinée aux Injections

sous-conjonctivale de bevacizumab……….. 4-Les injections sous conjonctivales du bévacizumab et la greffe de cornée ……….… C-Synthèse..……… I- Les facteurs d’une bonne réponse……….…. 1- Facteurs patients dépendants………. 2- Facteurs traitement dépendants……… II- Les facteurs d’une mauvaise réponse………

36 3636 36 36 3636 36 36 3636 36 37 3737 37 37 3737 37 38 3838 38 38 3838 38 39 3939 39 39 3939 39 39 3939 39 40 4040 40 41 4141 41 41 4141 41 42 4242 42 42 4242 42 43 4343 43 43 4343 43 44 4444 44 44 4444 44 45 4545 45 45 4545 45 45 4545 45 46 4646 46 46 4646 46

(26)

1-Facteurs patients dépendants……….. 2- Facteurs traitement dépendants………. CONCLUSION………… CONCLUSION…………CONCLUSION………… CONCLUSION………...………...………...………... ANNEXES……… ANNEXES………ANNEXES……… ANNEXES……… ……… RESUMES……… RESUMES………RESUMES……… RESUMES………...………...………...………... BIBLIOGRAPHIE……… BIBLIOGRAPHIE………BIBLIOGRAPHIE……… BIBLIOGRAPHIE……… 46 4646 46 46 4646 46 47 4747 47 49 4949 49 51 5151 51 55 5555 55

(27)

Les injections sous conjonctivales du bévacizumab dans le traitement de la néo vascularisation cornéenne. Les injections sous conjonctivales du bévacizumab dans le traitement de la néo vascularisation cornéenne.Les injections sous conjonctivales du bévacizumab dans le traitement de la néo vascularisation cornéenne. Les injections sous conjonctivales du bévacizumab dans le traitement de la néo vascularisation cornéenne.

1 IIII

(28)

2 L

L

a néo vascularisation cornéenne est une situation pathologique caractérisée par l’envahissement de la cornée normalement avasculaire par de nouveaux vaisseaux sanguins, perturbant sa clarté et conduisant à une réduction considérable de l’acuité visuelle.

E

n outre, la néo vascularisation dans le contexte de la chirurgie de greffe de cornée est le facteur de risque majeur du rejet, en augmentant le risque d’exposition des antigènes du greffon au système immunitaire de l’hôte.

L

’angiogénèse cornéenne est régulée par de nombreux facteurs de croissance, notamment par le VEGF (Vascular Endothélial Growth Factor) qui est prouvé comme principal stimulateur de l’angiogénèse .

A

ctuellement, l'utilisation hors AMM (Autorisation de mise sur marché) des anti-VEGF notamment le bévacizumab en sous-conjonctivale est considérée comme une nouvelle modalité thérapeutique. Plusieurs études ont prouvé son efficacité à réduire la néo vascularisation cornéenne.

L

e but de notre travail est d’évaluer la tolérance et l’efficacité de l’injection sous-conjonctivale du bévacizumab à faire régresser la néo vascularisation cornéenne.

(29)

3 P

P

(30)

4

Il s’agit d’une étude descriptive, prospective incluant 22 yeux de 22 patients qui présentent une néo vascularisation cornéenne résistante à la corticothérapie, colligés au service d’ophtalmologie du CHU Mohamed VI de Marrakech sur une période de 1 an, entre septembre 2010 et septembre 2011.

IIII-

-

-Patients

-

Patients

Patients ::::

1

1 1-

-

-Le matériel d’étude

Le matériel d’étude

Le matériel d’étude ::::

Le matériel d’étude

Les malades ont été recrutés par :

• le biais d’une consultation spécialisée.

• les dossiers médicaux recrutés au service d’ophtalmologie. • l’analyse des comptes rendus opératoires.

• l’analyse des éléments de surveillance après injections pour les malades non greffés de cornée, ou post opératoire des malades injectés au cours de la kératoplastie.

2

2 2-

-

- Critères d’inclusion

Critères d’inclusion

Critères d’inclusion ::::

-Patients présentant une néo vascularisation cornéenne ayant résisté à la corticothérapie locale.

-Toute étiologie.

3

3 3-

-

- Critères d’exclusion

Critères d’exclusion

Critères d’exclusion ::::

--

-- Les patients connus porteurs d’une pathologie cardio--vasculaire. - Les patients présentant une infection oculaire locale.

(31)

5 -II

II

II-

-

-M

M

Méthodes

éthodes

éthodes ::::

1

1 1-

-

-C

C

Collecte des données

C

ollecte des données

ollecte des données ::::

Une fiche d’exploitation a été établie pour étudier les paramètres suivants : L’âge, le sexe, l’étiologie de la néo vascularisation, le statut civil, les antécédents, l’examen ophtalmologique initial en précisant l’acuité visuelle initiale, le tonus oculaire initial, le type de la néo vascularisation en précisant ses 4 paramètres : L’extension aux 4 quadrants, chaque quadrant comporte 3 quadrants horaires de la cornée, la centricité par rapport à l’axe visuel, la profondeur et le diamètre des néo vaisseaux [annexe].

Les autres éléments du questionnaire sont le nombre des injections sous conjonctivales, leur date de réalisation, leur site, les incidents per opératoires et les traitements associés.

Et enfin l’évolution de l’acuité visuelle et de la néo vascularisation à une semaine puis à un mois après chaque injection, puis le résultat final est évaluée 4 mois après la première injection, tout en décelant des effets secondaires locaux ou systémiques.

2

2 2-

-

-La modalité thérape

La modalité thérape

La modalité thérapeutique

La modalité thérape

utique

utique ::::

utique

Le traitement utilisé est le bévacizumab qui est un anti VEGF.

La solution du bévacizumab à 25 mg/ml est préparée de manière stérile, à partir de la préparation pour injection intraveineuse commercialement disponible de bévacizumab (Avastin®, Roche, Neuilly-Sur-Seine, France).

La préparation ne contient pas de conservateurs et gardée à +4 ∘C avant son utilisation.

L’injection sous-conjonctivale de bévacizumab est réalisée après instillation de chlorhydrate d’oxybuprocaïne .

Elle est faite au limbe le plus proche possible des néo vaisseaux cornéens.

La dose injectée est de 2,5 mg diluée dans 0.1 ml, à l’aide d’une seringue d’insuline, après désinfection à la Bétadine et pose d’un blépharostat [Fig 1, 2,3]

(32)

6

-Les injections ont été réalisées en salle de soins.

Les patients ont bénéficié d’une à trois injections espacées d’un mois en fonction de la réponse clinique.

Les injections sont maintenues jusqu’à la régression complète de la néo vascularisation, et arrêtées devant la stagnation de l’évolution ou l’apparition d’effets secondaires.

Le recul moyen de suivis est de 5 mois.

(33)

7

-Fig 1

Fig 1 Fig 1

Fig 1 : Le matériel nécessaire à l’injection

Fig Fig Fig

Fig.... 2222 : Ecartement des paupières, en orientant l’aiguille au limbe le plus proche de la néo vascularisation

Fig Fig Fig

Fig.... 333 : L’injection en sous conjonctivale de 0,1ml du bévacizumab 3 après une anesthésie topique

(34)

8 -3

3

3 3-

-

-Le suivi des patients

Le suivi des patients

Le suivi des patients ::::

Le suivi des patients

A chaque consultation, on procède à :

- Un examen à lampe à fente avec instillation d’une goutte de fluoresceine. - Des photographies numériques de la cornée.

- Une évaluation de la néo vascularisation avec ses 4 paramètres. - Une mesure de l’acuité visuelle.

- La recherche d’effets secondaires locaux.

- La surveillance de la tension artérielle et la recherche d’effets secondaires systémiques.

4

4 4-

-

-Les principaux critères d’évaluation

Les principaux critères d’évaluation

Les principaux critères d’évaluation ::::

Les principaux critères d’évaluation

4-1-Efficacité :

Le critère principal d’efficacité est la régression de la néo vascularisation après le traitement par analyse des 4 paramètres : l’extension aux 12 quadrants horaires, la centricité par rapport à l’axe visuel, la profondeur des néo vaisseaux, et le diamètre des néo vaisseaux.

Le deuxième critère d’efficacité est la variation de l’acuité visuelle après le traitement.

4-2-La tolérance :

La tolérance est étudiée en colligeant les effets secondaires locaux et généraux survenant au cours du traitement.

Les effets secondaires locaux sont recherchés à l’interrogatoire et à l’examen à la lampe à fente après instillation d’une goutte de fluorescéine.

Les effets généraux intercurrents sont recherchés à l’interrogatoire et par la surveillance de la tension artérielle.

5

5 5-

-

-l’analyse statistique

l’analyse statistique

l’analyse statistique ::::

l’analyse statistique

Les résultats sont analysés en utilisant les programmes Microsoft 2007 et le Logiciel de statistiques sphinx plus² .Les variables quantitatives sont décrites par les moyennes. Les variables qualitatives sont décrites par les effectifs et les pourcentages.

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9 R

R

E

S

U

L

T

A

T

S

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10 -IIII-

-

- Etude épidémiologique

-

Etude épidémiologique

Etude épidémiologique ::::

Etude épidémiologique

1

1 1-

-

- L

L

L’âge

’âge

’âge ::::

’âge

La moyenne d’âge de nos patients est de 40 ans avec des extrêmes allant de 12 ans à 65 ans.

L’analyse du diagramme qui représente la répartition de nos malades par tranche d’âge a montré une prédominance de la tranche d’âge entre 48 ans et 65ans [Fig 4].

Fig. 4 Fig. 4 Fig. 4

Fig. 4 : : : : Répartition des patients selon l'âge

2

2 2-

-

- La r

La r

La répartition selon sexe

épartition selon sexe

épartition selon sexe :

:

Quatorze de nos malades sont de sexe masculin soit 63.6 % et 8 malades de sexe féminin soit 35.3% [Fig5].

Fig FigFig

(37)

11 -3

3

3 3-

-

- La latéralité

La latéralité

Cent pour cent de nos patients présentent une atteinte unilatérale dont un patient monophtalme.

II

II-

-

-Etude clinique initiale

Etude clinique initiale

Etude clinique initiale :

:

1

1 1-

-

- L’interrogatoire

L’interrogatoire

L’interrogatoire ::::

1-1-Le motif de consultation :

Les vingt deux patients inclus dans notre série présentent tous la même symptomatologie faite principalement d’une baisse d’acuité visuelle d’intensité variable, et d’une gêne visuelle esthétique du faite de la présence d’une opacité cornéenne [fig6].

Fig FigFig

Fig.... 6666 : : : : opacité cornéenne associée à une néo vascularisation

1-2 –Les antécédents :

On n’a pas noté d’antécédents pathologiques chez 18 malades, un patient présente un glaucome néo vasculaire équilibré par un traitement adéquat. Un autre patient présente une atopie. La dernière malade a présenté un épisode de rougeole à l’enfance [Fig 7].

(38)

12

Fig Fig Fig

Fig.... 777 : 7: : : Répartition des patients selon les antécédents....

1-3-L’étiologie de la néo vascularisation cornéenne :

Les étiologies sont dominées par les traumatismes oculaires (45.5%), suivies des kératites herpétiques (22.7%), puis les autres étiologies. [fig 8]

Fig Fig Fig

(39)

13 -2

2

2 2-

-

- L’examen clinique

L’examen clinique

L’examen clinique ::::

2-1- L’examen général :

L’examen somatique des 22 patients inclus dans notre série n’a pas retrouvé d’anomalies d’ordre général, la tension artérielle est dans les normes dans 100 % des cas.

2-2- L’examen ophtalmologique :

a- L’examen de l’acuité visuelle initiale :

L’acuité visuelle initiale différait d’un patient à l’autre, elle se balançait entre une perception lumineuse positive et 6/10 [fig 9].

• 1 patient a une acuité visuelle de 6/10. • 1 patient a une acuité visuelle de 4/10.

• 20 patients ont une acuité visuelle entre une perception lumineuse positive et 1/10.

Fig

Fig Fig

Fig.... 999 : 9: : Répartition des cas de notre série selon l’acuité visuelle initiale :

b- L’examen du tonus oculaire :

Le tonus oculaire initial est normal dans 100% des cas avec des valeurs qui se balançaient entre 10 mmHg et 14 mmHg.

c- L’examen de la cornée :

Tous les yeux examinés sont le siège d’une opacité cornéenne, accompagnée d’une néo vascularisation. Un patient présente également une insuffisance limbique [Fig10].

(40)

14

Fig Fig Fig

Fig.... 10101010 : Opacité cornéenne néo-vascularisée associée une insuffisance limbique temporal

L’étude de la néo vascularisation cornéenne a porté sur l’examen clinique de la cornée à la lampe à fente en tenant compte de quatre paramètres :

• L’extension aux 12 quadrants horaires de la cornée. • La centricité par rapport à l’axe visuel.

• La profondeur des néo vaisseaux. • Le diamètre des néo vaisseaux.

c-1-L’étude de l’extension par quadrants :

Correspond à l’étude de l’étendue de la néo vascularisation en appréciant le nombre des quadrants horaires touchés par la néo vascularisation.

c-2-Etude de la centricité par rapport à l’axe visuel :

Il s’agit de l’étude de l’étendue en millimètre de la néo vascularisation depuis le limbe jusqu’au niveau de l’axe visuel. On peut distinguer trois cas de figure : des néo vaisseaux de moins de 2 mm du limbe, des néo vaisseaux entre 2 et 4 mm du limbe et des néo vaisseaux qui atteint l’axe visuel....

(41)

15

-c-3- L’étude du diamètre des néo vaisseaux:

Il s’agit de l’appréciation du diamètre des néo vaisseaux qui peut être petit, moyen ou grand.

c-4- L’étude de la profondeur de la néo vascularisation :

Cette étude a permis de classer les patients en fonction de la profondeur de leur néo vascularisation en 2 groupes, un groupe avec néo vascularisation superficielle pure ( 46%), et un groupe avec néo vascularisation mixte (54%) [Fig 11].

Fig

Fig Fig

Fig.... 11111111 :::: La répartition de la néo vascularisation cornéenne en fonction de la profondeur.

e- Examen du fond de l’œil :

L’examen du fond de l’œil des 22 yeux des 22 patients inclus dans notre étude n’a pas révélé d’anomalies. Sauf le patient glaucomateux dont le fond d’œil a révélé une excavation papillaire de 7/10.

3 33

3----Traitement, évolution et efficacitéTraitement, évolution et efficacitéTraitement, évolution et efficacitéTraitement, évolution et efficacité ::::

Tous nos patients ont bénéficié initialement d’un protocole de corticothérapie topique sans nette régression de leur néo vascularisation.

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16

-Les patients ont bénéficié d’une à 3 injections espacées d’un mois en fonction de la réponse clinique [Fig 12].

• Neuf patients ont reçu 1 injection. • Dix patients ont reçu 2 injections. • Trois patients ont reçu 3 injections.

Fig FigFig

Fig.... 11112222 : : : La répartition en fonction du nombre des injections. :

L’indication de réinjection dépend de la réponse clinique et l’apparition ou non des effets secondaires.

3-1- Le groupe ayant reçu une seule injection :

C’est un groupe constitué de 9 patients dont l’étiologie la plus fréquente est représentée par les traumatismes oculaires.

La néo vascularisation cornéenne est de type superficiel pur avec un diamètre petit à moyen. Tous nos patients ont un bon état du limbe.

Les 4 paramètres de la néo vascularisation cornéenne ont régressé totalement après une semaine de l’injection. Ces résultats sont maintenus à un mois et à 4 mois après la première injection.

(43)

17

-L’acuité visuelle n’a pas connu de changement significatif chez 5 patients. Un patient a eu un gain d’une ligne après une semaine de l’injection. Le même constat a été noté à un mois et à quarte mois après l’injection.

Tableau I Tableau I Tableau I

Tableau I:::: Tableau récapitulatif comparant la réponse clinique en fonction de l’étiologie et le type de la néo vascularisation.

P P P

Patientsatientsatients atients EEEEtiologietiologietiologie tiologie

Acuité Acuité Acuité Acuité visuelle visuelle visuelle visuelle initiale initialeinitiale initiale La néo vascularisation La néo vascularisation La néo vascularisation La néo vascularisation initiale initialeinitiale initiale L’acuité L’acuité L’acuité L’acuité visuelle visuelle visuelle visuelle après 4 après 4 après 4 après 4 mois mois mois mois La régression de la La régression de la La régression de la La régression de la Néo vascularisation Néo vascularisation Néo vascularisation Néo vascularisation après une semaine, après une semaine, après une semaine, après une semaine, à à à à un mois puis à 4 mois un mois puis à 4 mois un mois puis à 4 mois un mois puis à 4 mois de la 1ere injection de la 1ere injection de la 1ere injection de la 1ere injection 1 Traumatisme oculaire PL + Superficielle, fine, proche du limbe PL+ Totale 2 Traumatisme oculaire CLD de 2m Superficielle, fine, proche du limbe CLD de 2m Totale 3 Traumatisme oculaire 6/10 Superficielle, fine, proche du limbe 6/10 Totale 4 Traumatisme oculaire CLD de 4m Superficielle, fine, proche du limbe CLD de 4m Totale 5 Traumatisme oculaire CLD de 5m Superficielle, fine, proche du limbe 1/10 Totale 6 Cils trichiasiques CLD de 3m Superficielle, fine, proche du limbe CLD de 4m Totale 7 Traumatisme oculaire 1/10 Superficielle, fine, proche du limbe 2/10 Totale 8 Traumatisme oculaire CLD de 2m Superficielle, fine, proche du limbe CLD de 2m Totale 9 Traumatisme oculaire CLD de 2m Superficielle, fine, proche du limbe CLD de 2m Totale

(44)

18

-Fig

FigFig

Fig.... 11131333 :::: photos montrant une néo vascularisation cornéenne superficielle fine

à moins de 2 mm du limbe étendue sur 9 quadrants horaire.

Fig FigFig

Fig....11114444 ::::même patient après 4 mois de l’injection sous conjonctivale du bévacizumab montrant une régression totale de la néo vascularisation

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19

-Six yeux de six patients ont bénéficié d’une kératoplastie. On n’a pas noté de cas de rejet de greffe ni de récidive de la néo vascularisation cornéenne, le recul moyen est de six mois.

3-2- Le groupe ayant reçu deux injections :

C’est un groupe constitué de 10 patients, l’étiologie la plus fréquente est la kératite herpétique chez 60 % des cas, la néo vascularisation cornéenne initiale est de type mixte. Vu la non régression des néo-vaisseaux après une première injection, une deuxième injection à été réalisée avec le même rythme de surveillance.

a- Après une semaine de la première injection :

La régression été totale de la néo vascularisation superficielle, et partielle de la néo vascularisation profonde.

Les paramètres de la néo vascularisation ont connu une modification significative après une semaine [tableaux II.III.IV].

• L’extension a été réduite à moins de 6 quadrants horaires dans tous les cas. • La centricité entre deux et quatre mm du limbe est réduite de 100 % à 50%.

• La néo vascularisation initiale était mixte chez 100% des cas, après une semaine de l’injection toute la néo vascularisation superficielle a disparue laissant juste la néo vascularisation profonde retrouvée chez 100 % des cas.

• Les néo vaisseaux de petit diamètre ont totalement régressé, les néo vaisseaux de moyen diamètre ont régressé de 70% à 40% ,les néo vaisseaux de grand diamètre n’ont subit aucun changement.

L’acuité visuelle à une semaine n’a pas connue une amélioration significative chez 8 malades. Elle a augmenté d’une ligne [tableau V].

b- Après un mois de la première injection :

Les mêmes résultats cliniques constatés à une semaine sont retrouvés à nouveaux après un mois de la première injection d’ou l’indication d’une deuxième injection [tableau II.III.IV].

Les 4 patients qui ont gardé des néo vaisseaux de calibre moyen ont bénéficié d’une kératoplastie combinée à une injection sous conjonctivale du bévacizumab.