Évaluation qualitative de l’implantation de groupes
psychoéducatifs pour le trouble bipolaire à Québec
Mémoire doctoral
Stéphanie Landry
Doctorat en psychologie
Docteure en psychologie (D.Psy.)
Québec, Canada
Évaluation qualitative de l’implantation de groupes
psychoéducatifs pour le trouble bipolaire à Québec
Mémoire doctoral
Stéphanie Landry
Sous la direction de :
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Résumé
Le trouble bipolaire est une condition chronique avec des conséquences tangibles sur l’individu atteint. La pharmacothérapie est le traitement de première ligne, mais est à elle seule insuffisante. Pour pallier à ce problème, des interventions psychologiques sont reconnues comme efficaces, notamment la psychoéducation qui présente plusieurs avantages. Toutefois, la clientèle atteinte d’un trouble bipolaire semble ne pas avoir facilement accès à ces programmes. Il semblerait que le transfert des connaissances acquises dans la recherche vers le milieu clinique pose un défi. Ainsi, au-delà de traitements efficaces tels qu’évalués en recherche, il est nécessaire de considérer l’implantation de ces traitements dans la pratique clinique. L’objectif de la présente étude est donc d’observer et de décrire l’implantation d’un programme psychoéducatif, le Life Goals Program (LGP), à l’intérieur de milieux cliniques québécois. Dix-sept groupes de psychoéducation basés sur le LGP ont donc été offerts. Les intervenants de ces groupes ont rempli des journaux de bord et participé à une entrevue de groupe. Les données quantitatives ont fait l’objet d’analyses pour former un portrait descriptif de l’implantation du programme. Ensuite, des analyses de contenu ont été réalisées pour (1) documenter la mise en place du LGP et (2) évaluer la satisfaction des intervenants à l’égard du programme. L’analyse des données qualitatives a permis d’identifier quatre grands domaines de facteurs qui pourraient être tributaires de la variabilité dans l’implantation : les caractéristiques des intervenants, les caractéristiques des participants, le contexte organisationnel et la facilitation. Les facteurs déterminants quant aux différences observées semblent être le soutien de l’équipe de recherche, le roulement de personnel et la formation des intervenants. La satisfaction des intervenants a également été évaluée et trois catégories ont émergé et indiquent les améliorations pouvant être apportées, notamment sur le contenu, sur la gestion du groupe et par rapport aux participants.
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Table des matières
Résumé ... iii
Table des matières ... iv
Liste des tableaux ... v
Liste des figures ... vi
Remerciements ... vii
Avant-propos... ix
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GÉNÉRALE ... 1
Le trouble bipolaire ... 2
La pharmacothérapie ... 3
Les interventions psychologiques efficaces ... 5
La psychoéducation ... 8
Le LGP ... 11
La réalité clinique ... 12
Solutions envisageables par rapport à l’écart recherche pratique ... 14
Implantation de programmes basés sur les données probantes au Québec ... 15
Objectifs et hypothèses ... 16 Pertinence de l’étude ... 17 CHAPITRE 2 : ARTICLE ... 19 Résumé ... 20 Introduction ... 21 Méthode ... 27 Participants ... 27 Procédure ... 28 Instruments de mesures ... 29 Analyses ... 31 Résultats ... 34 Caractéristiques de l’échantillon ... 34 Objectif 1 ... 35 Objectif 2 ... 36 Objectif 3 ... 42 Discussion ... 47 Références ... 56 Tableau 1 ... 61 Tableau 2 ... 62 Tableau 3 ... 63 Figure 1 ... 65 Figure 2 ... 66
CHAPITRE 3 : CONCLUSION GÉNÉRALE ... 67
Bibliographie... 73
ANNEXE A: Résumé des rencontres du LGP (version québécoise) ... 80
ANNEXE B : Article de Provencher et al. (2014) ... 85
ANNEXE C : Journaux de bord ... 97
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Liste des tableaux
Tableau 1 : La psychoéducation pour le trouble bipolaire
Tableau 2 : Statistiques descriptives des caractéristiques des intervenants Tableau 3 : Fidélité de la transmission des points clefs, par rencontre et par site
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Liste des figures
Figure 1 : Grille de codification – Objectif 2 Figure 2 : Grilles de codification – Objectif 3
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Remerciements
Au nombre de fois où on m’a demandé si j’avais fini mon projet, si je travaillais encore «là-dessus», si je pensais finir un jour, je peux enfin répondre oui. Le mémoire doctoral est un travail de longue haleine qui exige un investissement important. C’est un parcours ponctué de moments de découragements comme de moments d’excitation. Dans ce parcours, je tiens à souligner la présence essentielle de plusieurs personnes sans qui la réalisation de ce mémoire aurait été impossible.
Mes premiers remerciements vont à mon directeur de recherche, Monsieur Martin D. Provencher, qui a su être patient, motivant et compréhensif. Merci Martin d’avoir modéré mon optimisme et mes attentes qui n’étaient pas toujours réalistes. Tu m’as permis de traverser les moments de découragement avec tes conseils précieux qui m’éclairaient quand je me sentais perdue et démotivée. Merci du temps accordé à mon mémoire pour les différentes corrections sans lesquelles je n’aurais pas pu produire un tel document. Merci de m’avoir inclue dans ton laboratoire de recherche où j’ai eu la chance de travailler sur un projet intéressant dans une ambiance agréable et stimulante.
En parlant de cette ambiance agréable, je tiens également à remercier mes collègues de laboratoire, en particulier Manon, qui a été un appui moral majeur dans la concrétisation de mon projet. Merci Manon pour les longues discussions, ton écoute et ton accent français.
Le soutien moral est essentiel lorsqu’on réalise un projet comme le mémoire et j’ai eu la chance d’avoir ce soutien du baccalauréat jusqu’à la fin de mon doctorat avec des amies merveilleuses. Merci à vous mes amies du baccalauréat qui ont, sans aucun doute, facilité l’ensemble de mon parcours universitaire. Vous m’avez permis d’être motivée et d’avoir l’énergie nécessaire pour poursuivre mon parcours universitaire jusqu’au doctorat. Merci aussi à mes amis du doctorat avec qui j’ai pu échanger, apprendre et rigoler. Merci à tous mes amis de longue date qui, sans comprendre tout à fait ma réalité de rédaction, ont su m’épauler et m’encourager. Un merci tout spécial à Sophie, Isabelle, Alice-Anne et Geneviève qui ont partagé des moments intenses avec moi, qui ont su prendre soin de moi dans toute cette aventure et qui m’ont également
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mis face à la réalité dans les bons moments. Merci également à Gabriel qui a été d’un soutien précieux à travers toutes ces années et avec qui j’ai évolué et grandi. Merci d’avoir été un pilier pour moi et de m’avoir encouragée dans la réalisation de ce projet. Finalement, j’aimerais tout spécialement remercier ma famille sans qui tout aurait été impossible. De ma naissance à l’université, et encore aujourd’hui, j’ai eu la chance d’être aimée inconditionnellement par mes parents qui par cet amour m’ont transmis l’indulgence et la confiance en moi nécessaire pour réaliser mes buts et mes objectifs. Merci maman et papa pour votre confiance et votre amour. Un dernier merci à mon frère, Jean-Philippe qui a su gérer mes moments de panique informatique, me divertir et me soutenir par son humour et sa présence.
Merci encore à tous et à toutes, votre confiance et vos encouragements ont permis la concrétisation de ce projet.
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Avant-propos
Ce mémoire doctoral a été rédigé selon les normes du programme de doctorat en psychologie (D.Psy) de l’Université Laval. Monsieur Martin D. Provencher (Ph.D.) a agi à titre de directeur de recherche. Les objectifs de l’étude ont été déterminés conjointement par l’auteure principale et le directeur de recherche. L’étude qui fait l’objet du mémoire s’inscrit dans un projet initialement conçu et mené par Monsieur Provencher. La conception et la réalisation du projet se sont donc réalisées à partir du projet déjà en place. La méthodologie avait donc été prévue par Monsieur Provencher et les ajouts méthodologiques subséquents ont tous été discutés et déterminés avec Monsieur Provencher. La majorité des données recueillies proviennent des différents intervenants-animateurs impliqués dans l’implantation du programme de psychoéducation et ont été saisies par les assistantes de recherche du laboratoire des troubles affectifs sous la supervision de Monsieur Provencher. D’autres données ont été recueillies et saisies par une assistance de recherche et moi-même. L’analyse qualitative des données a été réalisée par ces mêmes personnes. Monsieur Provencher a donc chapeauté ce projet de sa conception initiale à la rédaction de l’article présenté dans ce mémoire, lequel sera éventuellement soumis pour publication. L’article respecte les différentes normes de l’American Psychological Association, conformément aux règles de l’École de Psychologie de l’Université Laval.
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Introduction
Le trouble bipolaireDescription du trouble bipolaire. Le trouble bipolaire est une condition
chronique qui se distingue par la présence d’épisodes thymiques récurrents oscillant entre deux pôles (American Psychiatric Association, 2013). Le trouble est aussi marqué par une évolution erratique, personnelle à chaque individu et des symptômes résiduels qui interfèrent de façon significative avec le fonctionnement. Au Canada, la prévalence à vie de ce trouble est évaluée approximativement à 2 % (Schaffer, Cairney, Cheung, Veldhuizen, & Levitt, 2006; Coulthard, Patel, Brizzolara, Morriss & Watson, 2013). Le diagnostic de la maladie bipolaire est crucial, car l’ensemble des symptômes associés au trouble entraîne plusieurs conséquences comme l’altération du fonctionnement social et professionnel (Coryell, Andreasen, Endicott & Keller, 1987; Maiera, 2012; Rouget & Aubry, 2007; Blairy et al., 2004; Coulthard et al., 2013), un niveau de détresse significatif (Goodwin & Jamison, 2007), des relations conjugales conflictuelles (Goodwin & Jamison, 2007), une sensibilité accrue à vivre le stress (Maiera, 2012) et une faible estime de soi (Blairy et al., 2004). De plus, certaines conséquences et symptômes persistent durant la phase euthymique de la maladie (Benazzi, 2004; Paykel, Abbott, Morriss, Hayhurst & Scott, 2006). Il n’est donc pas surprenant de constater que la qualité de vie globale de ces patients est atteinte (Maiera, 2012; Coulthard et al., 2013). En ce sens, la World Health Organization identifie, en 2008, le trouble bipolaire comme la douzième cause d’invalidité à travers le monde et ce, pour tous les groupes d’âges confondus (Miller, Dell'Osso & Ketter, 2014). Un risque suicidaire élevé est également remarqué (Chen & Dilsaver, 1996; American Psychiatric Association, 2013; Latalova, Kamaradova & Prasko, 2014). En effet, le trouble bipolaire serait associé au plus haut risque parmi les autres troubles mentaux en ce qui concerne les tentatives de suicide et les suicides complétés (Beyer & Weisler, 2016).
Coûts associés. Au-delà des conséquences individuelles du trouble bipolaire, les
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Bryant-Comstock, Stender & Devercelli, 2002; Knoth, Chen & Tafesse, 2004; Peele, Xu & Kupfer, 2003; Simon & Unützer, 1999). En effet, les patients avec un trouble bipolaire utiliseraient davantage les soins de santé publique que les patients atteints d’une dépression ou d’un trouble de santé physique chronique (Liu, Doan, Blumenthal & Dubois, 2007). L’ensemble de ces résultats indique donc que les conséquences négatives du trouble bipolaire sont non négligeables, tant sur le plan individuel que collectif. En ce sens, des interventions furent élaborées dans l’optique de permettre une meilleure gestion du trouble bipolaire.
La pharmacothérapie
La pharmacothérapie comme traitement de première ligne. Actuellement, la
pharmacothérapie est l’intervention de première ligne concernant le traitement du trouble bipolaire (Goodwin & Jamison, 2007). Cette idée est soutenue par le réseau canadien pour le traitement de l’anxiété et de l’humeur, le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), qui préconise l’utilisation de molécules thymorégulatrices pour le traitement des épisodes thymiques, pour le maintien de la période euthymique ainsi que pour la prévention de la rechute (Yatham et al., 2013). Bien qu'incontournable, le traitement pharmacologique demeure toutefois insuffisant pour plusieurs raisons. (Batista, Von Werne Baes & Juruena, 2011; Milhiet, Yon & Bellivier, 2012).
Difficulté d’observance au traitement. En effet, l'observance du traitement
pharmacologique constitue un défi particulier chez les individus atteints d’un trouble bipolaire. Goodwin et Jamison (2007) estiment qu’entre 18 et 53 % des individus atteints d’un trouble bipolaire ne prendraient pas leur médication de façon efficace. Ils ajoutent que la non-observance de la médication serait un agent important menant vers un mauvais pronostic. Quant à eux, Levin, Krinvenkol, Howland, Schlachet et Sajatovic (2016) rapportent les conséquences délétères que peut avoir le non-respect du traitement pharmacologique prescrit. Plus particulièrement, ils notent un taux d’hospitalisation plus élevé chez les patients qui n’adhèrent pas à leur médication (73 % versus 31 %), une durée de l’hospitalisation plus longue (37 jours versus quatre jours) et un coût sociétal plus important. Li, Chen, Qiu et Yang (2014) vont dans le
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même sens en rapportant que les patients qui ne respecteraient pas la médication prescrite comparativement à ceux qui adhèrent adéquatement à leur traitement, font plus de tentatives de suicide, ont une qualité de vie diminuée, une augmentation du risque de rechutes ainsi qu’un coût plus important pour la société.
La pharmacothérapie n’est pas un traitement infaillible. De plus, Gitlin,
Swendsen, Heller et Hammen (1995) affirment que même si un traitement pharmacologique est instauré et respecté par les patients, le taux de rechute demeure considérable. Solomon, Keitner, Miller, Shea et Keller (1995) rapportent que même chez les patients qui observent la prise de médication, la rechute est possible, avec en moyenne un maximum de deux à trois ans sans épisode thymique (Batista et al., 2011). De plus, certains symptômes demeurent. Notamment, Blairy et ses collègues (2004) notent une estime de soi affaiblie et des déficiences au plan psychosocial qui persisteraient jusqu'à trois mois à la suite d’un épisode thymique.
La complexité du traitement des épisodes dépressifs. Il est possible d’ajouter
que même si les épisodes maniaques et hypomaniaques semblent répondre adéquatement au traitement pharmacologique, les épisodes dépressifs demeurent plus complexes à traiter avec la moitié des individus atteints qui ne répondent pas au traitement de première ligne. En effet, un nombre restreint de possibilités de traitement pharmacologique est soutenu comparativement au traitement des épisodes maniaques. Cela s'explique par le fait que les antidépresseurs normalement prescris pour traiter la dépression sont, chez les patients atteints d’un trouble bipolaire, associés à un risque accru de virage en épisode maniaque (Nierenberg, McIntyre & Sachs, 2015). De plus, il est nécessaire de souligner que les traitements pharmacologiques actuels nécessitent un délai avant d’atteindre leur efficacité optimale (Lee, Della Selva, Liu & Himelhoch, 2015). La complexité du traitement des épisodes dépressifs est d’autant plus importante à résoudre puisque les individus atteints d’un trouble bipolaire passeraient davantage de temps avec des symptômes dépressifs qu’avec des symptômes maniaques ou mixtes (Miller, Dell'Osso & Ketter, 2014).
La pharmacothérapie seule, une approche insuffisante. À la lumière de ces
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bipolaire est nécessaire mais ne constitue pas une intervention suffisante (Batista et al., 2011). En ce sens, plusieurs auteurs affirment qu'une thérapie psychosociale complémentaire à la pharmacothérapie est non seulement appropriée, mais essentielle (Mirabel-Sarron & Giachetti, 2012; Miziou et al., 2015; Scott & Colom, 2007). Les interventions psychosociales pourraient pallier à la difficulté relative à l’observance à la médication (MacDonald, Chapman, Syrett, Bowskill & Horne, 2016). En effet, MacDonald et ses collègues (2016) observent que les groupes recevant une intervention avaient deux fois plus de chances de respecter le traitement pharmacologique et que cet effet serait durable. Les interventions psychosociales auraient également démontré leur efficacité quant aux facteurs psychosociaux ayant une influence sur les rechutes thymiques, les symptômes du trouble bipolaire ainsi que pour l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints.
Les interventions psychologiques efficaces
Quatre interventions psychosociales sont reconnues comme étant efficaces en complément à la pharmacothérapie, soit l’Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT), les thérapies familiales ou conjugales (e.g. la Family Focused Therapy), la thérapie cognitive-comportementale (TCC) et la psychoéducation (Provencher, Hawke, Bélair & Guimond, 2012).
L’IPSRT. Le rationnel de traitement de l’IPSRT se base principalement sur la
régulation des activités quotidiennes ainsi que des besoins de base pour éviter la rechute thymique. Ce processus d’apprentissage de la régulation des besoins de base est fait parallèlement avec la thérapie interpersonnelle qui a pour cible thérapeutique l'amélioration des relations interpersonnelles (Castle, Berk, Lauder, Berk & Murray, 2009). Cette approche inclue également des éléments de psychoéducation (Mirabel-Sarron & Giachetti, 2012). L’IPSRT serait efficace pour la réduction des rechutes dépressives et pour l’amélioration des relations interpersonnelles (Frank et al., 2005). D’un autre côté, un effet mitigé sur les tentatives de suicide est observé (Swartz & Frank, 2001). Miziou et ses collègues (2015) concluent quant à eux à l’absence de données solides et convaincantes concernant l’efficacité de l’IPSRT pour le trouble bipolaire en ce qui concerne la phase de maintien. Ils observent toutefois que l’IPSRT
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peut être efficace quant à l’augmentation du temps entre les rechutes lorsqu’appliquée en début de phase aigüe de la maladie (Miziou et al., 2015).
La thérapie familiale ou conjugale. La thérapie conjugale ou familiale vise
principalement à éduquer les proches de la personne atteinte (Castle et al., 2009). Outre la psychoéducation, elle contient des composantes d’entraînement à la communication et à la résolution de problèmes (Miziou et al., 2015). Les résultats actuels quant à l’efficacité de cette thérapie s’avèrent controversés. Mirabel-Sarron et Giachetti (2012) rapportent une étude de Miklowitz (2008) stipulant que les participants démontrent une meilleure observance au traitement, un taux de rechute diminué ainsi qu’un temps allongé entre les épisodes thymiques. Or, les effets de la thérapie conjugale et familiale ne sont pas aussi clairs pour l’équipe de Miziou et al. (2015) qui ont réalisé une revue systématique sur les interventions psychosociales pour le trouble bipolaire. D’un côté, un effet positif est observé chez les membres de la famille. D’un autre côté, les effets chez les participants atteints d’un trouble bipolaire sont plus controversés et inconsistants. Ils notent tout de même un effet possible sur le bien-être des clients et un effet probable sur l’observance du traitement (Miziou et al., 2015).
La TCC. La TCC favorise le développement de différentes habiletés par
l’utilisation de stratégies cognitives telles que l’exploration des cognitions négatives relatives à l’humeur ainsi que l’apprentissage de la réponse appropriée à certaines menaces relatives à la maladie et aux changements d’humeur (Castle et al., 2009). Mirabel-Sarron et Giachetti (2012) identifient certaines études qui soutiendraient l’efficacité de la TCC pour le trouble bipolaire, notamment en ce qui concerne la diminution du nombre d’épisodes thymiques, de la longueur des épisodes thymiques, du nombre de rechutes, du nombre d’hospitalisations, des symptômes résiduels ainsi qu’une amélioration de l’observance à la médication (Lam, Bright & Jones, 2000). Ces résultats seraient également soutenus en partie par d’autres auteurs qui soulignent que la TCC permet une réduction des symptômes dépressifs et une amélioration de l’observance à la médication (Mirabel-Sarron & Giachetti, 2012). Toutefois, une recension des écrits récente sur les traitements complémentaires efficaces, souligne que la TCC pourrait avoir une efficacité mitigée pour le trouble bipolaire et ce,
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particulièrement pour la phase de maintien. Ainsi, les patients bénéficieraient davantage d’une TCC durant la phase aigüe de la maladie, en particulier lors de la phase dépressive (Miziou et al., 2015). Scott et Colom (2007) ont voulu vérifier l’efficacité de la TCC pour le traitement du trouble bipolaire auprès d’un échantillon de patients bipolaires plus représentatif de la réalité clinique, donc en utilisant un minimum de critères d’exclusion. Les auteurs n’auraient pas trouvé de différence entre le groupe où ils utilisaient la TCC comparativement à celui utilisant le traitement usuel. Ils ont conclu que la TCC serait peut-être plus appropriée pour certains sous-groupes de patients bipolaires (ceux ayant eu moins de 12 épisodes de la maladie) ou que le traitement devait être modifié pour les patients plus sévères et complexes (ex.: ajout de séances). Ils soulignent en ce sens l'écart entre l’efficacité reconnue en recherche versus l’efficacité clinique (Scott & Colom, 2007). Devant ces résultats inconsistants concernant l’efficacité de la TCC dans le cadre du traitement pour le trouble bipolaire, il est possible de statuer sur la nécessité d’études d’effectivité auprès d’une population clinique représentative.
La psychoéducation. La psychoéducation a pour but de favoriser, chez les
patients, une meilleure compréhension de leur maladie pour qu’ils puissent mieux la comprendre et la gérer. La psychoéducation vise entre autres à augmenter la compréhension et la conscience de la maladie, encourager l’observance à la pharmacothérapie, prévenir l’abus de substances, permettre l’identification précoce d’épisodes éventuels, favoriser un mode de vie sain et apprendre à gérer le stress (Maiera, 2012). La psychoéducation viserait également à réduire la stigmatisation et la culpabilité pouvant être liées au trouble. Les lignes directrices du CANMAT abordent la psychoéducation comme une composante essentielle de la gestion clinique du trouble bipolaire pour tous les patients (Yatham et al., 2009; Yatham et al., 2013).
En résumé, les différentes approches thérapeutiques proposées dans la littérature comme approche complémentaire à la pharmacothérapie s’avèrent efficaces pour la phase dépressive du trouble bipolaire (Mirabel-Sarron & Giachetti, 2012; Salcedo et al., 2016). Miziou et ses collègues (2015) sont davantage prudents dans leurs conclusions. Ils soulignent l’efficacité de la psychoéducation pour la prévention de la
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rechute et des épisodes thymiques, mais seulement pour un certain type de patients, à un stade précoce de la maladie (Miziou et al., 2015). Pour la TCC et l’IPSRT, ils soulèvent un effet bénéfique potentiel pour les phases dépressives aigues de la maladie tout en indiquant des lacunes dans la littérature actuelle et le besoin de poursuivre la recherche (Miziou et al., 2015).
La psychoéducation, une composante commune efficace. À la lumière de ces
résultats, il est possible d’affirmer que certains effets bénéfiques peuvent être observés chez les patients à la suite d’une thérapie complémentaire à la pharmacothérapie et que cette même thérapie s’avère non seulement pertinente, mais nécessaire. Bien que la ou les composantes efficaces pour le traitement de la maladie bipolaire dans chacune de ces interventions manquent de soutien empirique pour statuer clairement et que des recherches supplémentaires s’avèrent nécessaires sur le sujet (Scott & Colom, 2007; Castle et al., 2009), la littérature actuelle semble pointer en direction de la psychoéducation comme étant une composante récurrente dans ces traitements en plus d’être efficace en elle-même. De plus, la psychoéducation serait un des traitements les plus utilisés dans le cadre de la gestion du trouble bipolaire (Batista et al., 2011).
La psychoéducation
Efficacité de la psychoéducation. Plusieurs auteurs ont fait des recherches sur
l’efficacité de la psychoéducation pour le traitement du trouble bipolaire. Pour des recensions des écrits complètes, voir Rouget et Aubry (2007), Sylvia, Tilley, Lund et Sachs (2008), Batista et al. (2011), Provencher et al. (2012), Miziou et al. (2015) ainsi que Salcedo et al. (2016). Une synthèse des principaux résultats est présentée dans le Tableau 1.
Globalement, ces différents auteurs soulignent l’efficacité de la psychoéducation pour le trouble bipolaire (Batista et al., 2011; Provencher et al., 2012; Rouget & Aubry, 2007; Salcedo et al., 2016; Sylvia et al., 2008). Plus spécifiquement, la psychoéducation pourrait permettre une augmentation du délai avant une nouvelle rechute thymique (Batista et al., 2011; Provencher et al., 2012; Rouget & Aubry 2007; Salcedo et al., 2016) ainsi qu’une amélioration 1) des connaissances sur la maladie
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(Batista et al., 2011; Provencher et al., 2012; Rouget & Aubry, 2007), 2) des connaissances sur les options de traitement (Rouget & Aubry, 2007), 3) de l’observance à la médication (Batista et al., 2011; Provencher et al., 2012; Rouget & Aubry, 2007; Salcedo et al., 2016), 4) de la qualité de vie (Rouget & Aubry, 2007) et 5) du fonctionnement psychosocial (Batista et al., 2011; Provencher et collègues, 2012; Miziou et al., 2015; Rouget & Aubry, 2007). La psychoéducation permettrait également une diminution 1) du risque de rechutes dépressives (Batista et al., 2011; Provencher et al., 2012; Rouget & Aubry, 2007), 2) du risque de rechutes hypomaniaques/maniaques (Batista et al., 2011; Miziou et al., 2015; Provencher et al., 2012; Rouget & Aubry, 2007; Sylvia et al., 2008), 3) de la durée des hospitalisations (Batista et al., 2012; Provencher et al., 2012; Salcedo et al. 2016) 4) du nombre d’hospitalisations (Batista et al., 2011; Provencher et collègues, 2012; Rouget & Aubry, 2007;) et 5) des coûts reliés aux services de santé (Provencher et al., 2012).
Les deux recensions des écrits plus récentes proposent que la psychoéducation de groupe serait davantage efficace que la psychoéducation individuelle et que les gains seraient optimisés avec un nombre de rencontres plus élevé (Salcedo et al., 2016). L’efficacité de la psychoéducation pour le traitement du trouble bipolaire étant reconnue, les avenues de recherche actuelle visent davantage à étudier différentes modalités (ex. : internet, mobile téléphonique, etc.) (Salcedo et al., 2016) et à déterminer si certaines approches semblent plus appropriées à certains stades de la maladie.
Changements neurologiques associés à la psychoéducation. En plus des
résultats cliniques positifs observés, la psychoéducation pourrait provoquer des changements neurologiques. C’est ce que l’équipe de Favre et ses collègues (2013) a soulevé dans une étude de neuro-imagerie. Plus particulièrement, ils ont noté certaines anormalités neuro-fonctionnelles chez les patients bipolaires en phase euthymique comparativement avec des sujets sains, notamment dans la région frontale, limbique et dans les régions visuelles occipitales. À la suite d’un programme psychoéducatif de trois mois, les chercheurs ont observé une amélioration significative ainsi qu’une modulation des anormalités notées auparavant (Favre et al., 2013). Même si le nombre
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de sujets était limité (16 participants sains et 16 participants bipolaires en phase euthymique), qu’il n’y avait pas de groupe contrôle pour tester l’effet d’un traitement quelconque ou d’une autre approche et que les résultats devront être reproduits, il semble que les anormalités neuro-fonctionnelles présentes chez les sujets avec un trouble bipolaire peuvent être atténuées par la psychoéducation (Favre et al., 2013).
Avantages de la psychoéducation. En plus de son efficacité clinique ainsi que
des possibles changements neurologiques, la psychoéducation présente des avantages globaux plus larges. Des chercheurs ont d’ailleurs conclu que l’intervention psychoéducative auprès des gens atteints d’un trouble bipolaire présente un bon rapport bénéfice (Scott et al., 2009). Dans le même ordre d’idées, un rapport coût-efficacité supérieur pour la psychoéducation versus la TCC est observé (Parikh et al., 2012). Pour des résultats similaires, notamment au niveau du risque de rechute et du fardeau imposé par les symptômes, ils ont obtenu un coût significativement moindre pour la psychoéducation de groupe (180 $ par sujet) versus un coût plus élevé pour la TCC (1200 $ par sujet). Aussi, ce traitement a l’avantage de pouvoir être administré par une multitude de professionnels (Rouget & Aubry, 2007). Enfin, comme mentionné antérieurement, il n’y a pas de différence sur plusieurs paramètres dont le taux d’hospitalisation, l’observance à la médication et le fonctionnement psychosocial, lorsque la psychoéducation seule est comparée à de la psychoéducation dans le cadre d’une TCC (Zaretsky, Lancee, Miller, Harris & Parikh, 2008).
Finalement, Bond et Anderson (2015) rapportent que les interventions psychoéducatives de groupe pourraient être davantage efficaces que la psychoéducation individuelle même s’ils nuancent leurs résultats avec certaines limites inhérentes à l’analyse des études recensées. Ils ont notamment noté que les études incluses pour évaluer la psychoéducation de groupe étaient d’une durée plus longue et que le nombre d’heures de thérapie offerte était plus élevé (Bond & Anderson, 2015). La modalité de groupe pourrait être plus efficace puisque les autres participants peuvent également fournir de l’information pertinente, parce qu’il y a davantage de soutien et que le partage pourrait permettre une diminution de la stigmatisation ainsi que de l’apprentissage vicariant (Bond & Anderson, 2015).
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Deux interventions psychoéducatives prometteuses. Actuellement, deux
interventions psychoéducatives en format de groupe émergent et se distinguent des autres : le programme de Colom et Vieta (2006) et celui de Bauer et McBride (1996, 2001, 2003), le Life Goals program (LGP) (Provencher et al., 2012). Ce sont les deux programmes psychoéducatifs qui présentent les meilleures preuves en ce qui concerne leur efficacité (Bond & Anderson, 2015). Par contre, malgré l’efficacité du programme de Colom et Vieta pour les troubles bipolaires plus sévères (Colom et al., 2003; Colom et al., 2004, Colom et al., 2005), des caractéristiques comme le grand nombre de rencontres (n = 21) et les qualifications élevées requises pour les intervenants, peuvent rendre la dissémination et l’implantation du programme moins envisageables (Provencher et al., 2012). Le LGP pallie à ces deux dernières limites, car il nécessite un moins grand nombre de rencontres (six ou sept) et il peut être administré par différents intervenants en santé mentale (pas nécessairement des psychologues ou psychothérapeutes). La disponibilité d’un manuel de traitement en français qui est clair et concis contribue aussi à uniformiser et faciliter la dissémination du programme.
Le LGP
Description du LGP. Plus spécifiquement, le LGP est un programme de
psychoéducation structuré conçu par Bauer et McBride (1996). Ces auteurs ont procédé à une révision et à une amélioration de leur contenu pour en arriver à une deuxième version en 2003 (Bauer & McBride, 2003). C’est à partir de cette deuxième version, qu’une adaptation québécoise de la première partie a été réalisée (Provencher, St-Amand, Thienot & Hawke, 2007) (voir Annexe A).
Efficacité du LGP. Selon la littérature actuellement disponible, le LGP occasionne une réduction du nombre de semaines passées en épisodes thymiques, principalement pour la manie (Bauer et al., 2006) et une diminution de la sévérité et du temps passé avec des symptômes maniaques (Simon, Ludman, Bauer, Unützer & Operskalski, 2006). Le LGP permet également une amélioration du fonctionnement social (Bauer et al., 2006), des habiletés de prévention, des capacités de gestion de la rechute (Aubry et al., 2012; De Andrés et al., 2006) et de la stabilité subjective de l’humeur (Aubry et al., 2012; De Andrés et al., 2006). Une perception positive du
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traitement est aussi remarquée chez les participants (Aubry et al., 2012; Bauer et al., 2006; De Andrés et al., 2006). Enfin, le programme est un traitement qui peut aider les patients avec un trouble bipolaire à cheminer dans un processus de rétablissement en étant court et peu coûteux et aider le système de santé québécois à mieux composer avec la maladie en réduisant le fardeau associé à celle-ci (Provencher et al., 2012).
Un traitement efficace inaccessible. Bien que la psychoéducation présente des
avantages concrets et que son efficacité soit démontrée, elle n’est actuellement pas facilement accessible comme traitement pour la population atteinte d’un trouble bipolaire (Coulthard et al., 2013). Salcedo et ses collègues (2016) soulignent d’ailleurs l’efficacité des approches thérapeutiques en complément à la pharmacothérapie pour le traitement du trouble bipolaire tout en insistant sur le défi qui persiste actuellement, soit de disséminer ces interventions dans la communauté.
La réalité clinique
État de faits. Il y a actuellement un consensus sur la nécessité que les traitements
offerts aux patients atteints de problèmes de santé mentale soient appuyés empiriquement (McHugh & Barlow, 2012). Le plan d’action en santé mentale du Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) pour les années 2005 à 2010, «La force du lien», s’inscrit dans cette lignée en insistant entre autres sur l’utilisation des données issues de la recherche. Plus récemment, un nouveau plan d’action, «Faire ensemble et autrement», réitère l’importance des traitements basés sur les preuves empiriques en spécifiant que «dans un contexte de ressources limitées, les mesures les plus efficientes, efficaces et prometteuses sont favorisées» (MSSS, 2015-2020). Dans cette lignée, la recherche sur les pratiques cliniques efficaces pour le traitement d’une problématique donnée a connu des avancées majeures dans les dernières décennies (Kazdin & Blase, 2011). Malgré l’augmentation de traitements efficaces existants, la prévalence des troubles de santé mentale n’est pas en baisse et une majeure partie de la clientèle atteinte de tels problèmes n’a pas accès à ces traitements (Drake et al., 2001; Kazdin & Blase, 2011; McHugh & Barlow, 2012). Comme mentionné antérieurement, le même problème est observable avec la psychoéducation et les gens atteints du trouble bipolaire qui n’ont pas accès à cette intervention reconnue comme efficace.
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Considérant l’essor de nouveaux traitements développés en recherche ainsi que les politiques sociétales favorisant leur utilisation, il est surprenant de prendre conscience de l’écart qui subsiste entre la recherche et la pratique clinique.
Écart recherche-pratique. Plusieurs auteurs soulignent cet écart existant entre
la recherche et la pratique clinique (Becker, Stice, Shaw & Woda, 2009; McHugh & Barlow, 2012; Provencher et al., 2009; Sobell, 1996). Cet écart semble être secondaire à certains facteurs. Stirman, Crits-Christoph et DeRubeis (2004) parlent d’une pensée magique selon laquelle les pratiques soutenues empiriquement vont être adoptées et transposées dans le milieu clinique automatiquement, sans effort supplémentaire. La motivation des intervenants à adopter de nouvelles pratiques, la formation des intervenants et les coûts reliés ainsi que les barrières organisationnelles seraient des facteurs responsables de cet écart (McHugh & Barlow, 2012). Par rapport à la motivation des intervenants à intégrer de nouvelles pratiques développées en recherche, Ruggeri et ses collègues (2013) soulignent que les cliniciens peuvent entretenir une conception négative des études randomisées contrôlées (ERC) en percevant celles-ci comme des outils peu représentatifs de la pratique clinique qui est complexe. La non-représentativité des études cliniques peut également être un facteur responsable de l’écart actuel entre la recherche et la pratique clinique. En regardant certaines études, il est possible d’affirmer qu’elles ne tiennent pas toujours compte de leur éventuelle reproduction dans la réalité clinique. En effet, une grande partie des patients rencontrés dans la réalité clinique, fréquemment ceux avec qui la gestion de la maladie est plus ardue, est exclue d’une majorité de ERC (Scott & Colom, 2007). Dans cet ordre d’idées, Ruggeri et al. (2013) identifient certaines limites méthodologiques imputables aux ERC lorsqu’elles sont utilisées dans le cadre de la recherche en sciences sociales. Par exemple, pour optimiser leurs résultats de recherche, les chercheurs font le choix de s’éloigner du profil des patients rencontrés dans les milieux cliniques en imposant des critères d’inclusion/exclusion plus stricts. Ces critères d’exclusion plus stricts sont généralement des facteurs habituellement responsables d’un mauvais pronostic comme un nombre d’épisodes thymiques antérieurs élevé (12 ou plus), la présence de comorbidités psychiatriques (axe I et II), une histoire actuelle ou passée de dépendance aux substances ou la présence d’antécédents suicidaires ou de violence envers autrui
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(Scott & Colom, 2007). Ainsi, en plus des limites soulevées précédemment, les populations à l’étude dans les ERC ne sont possiblement pas totalement représentatives de la population clinique véritable, ce qui pourrait décourager les cliniciens d’adopter les traitements développés en recherche.
Solutions envisageables par rapport à l’écart recherche pratique
McHugh et Barlow (2012) conçoivent cet écart comme un défi majeur pour le domaine des soins de santé et insistent sur l’engagement des intervenants comme variable essentielle afin de réduire l’écart entre les découvertes et la pratique clinique. Stirman et al. (2004) considèrent la combinaison de recherche d’effectivité et de modèles de dissémination comme une solution potentielle intéressante.
Les études d’effectivité. Selon Barlow, Levitt & Bufka (1999), l’écart existant
entre la grande quantité de recherches d’efficacité et la petite quantité d’études d’effectivité, contribue à l’écart recherche-pratique. Il devient donc nécessaire, de non seulement créer et valoriser l’utilisation de programmes basés sur les preuves empiriques, mais aussi de se pencher sur une nouvelle façon d’évaluer l’efficacité d’un traitement sans toutefois contrevenir à la qualité de la recherche. Cela pose un défi majeur pour les chercheurs, soit celui de faire des choix méthodologiques différents qui d’un côté, assurent la représentativité de la réalité clinique et de l'autre côté, ne compromettent pas la rigueur méthodologique (Ruggeri et al., 2013). Ces études doivent tenir compte à la fois de la méthodologie, mais également de la transition du programme de la recherche à la clinique pour ainsi voir si le programme est effectif. Dans le milieu psychiatrique, il n’y a pas beaucoup d’études qui se sont intéressées à l’implantation de nouvelles pratiques dans le milieu clinique (Thornicroft & Rose, 2005). Ces études d’effectivité sont conçues pour évaluer si les résultats observés dans un contexte plus contrôlé, comme celui de la recherche, peuvent se reproduire dans des conditions naturelles avec des échantillons de participants hétérogènes (Marchand, Stice, Rohde & Becker, 2011). Par définition, les études d’implantation font partie des études d’effectivité. Ce type d’études pourrait permettre aux cliniciens d’avoir davantage confiance aux résultats observés en recherche.
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La science d’implantation et de dissémination. La science de la dissémination
et d’implantation vise également à combler cet écart recherche-pratique (McHugh & Barlow, 2012). McHugh et Barlow (2012) définissent la dissémination comme «un effort pour faciliter l’adoption initiale d’un traitement» et l’implantation comme «le processus de transfert du traitement dans les paramètres cliniques». La nécessité des recherches d’implantation et de dissémination devient de plus en plus reconnue (Stirman et al., 2004) même s’il ne semble pas y avoir consensus sur les meilleures pratiques (McHugh & Barlow, 2010). Plusieurs auteurs se penchent donc sur les facteurs favorisant une dissémination et une implantation efficaces d’un programme. Sobell (1996) parle de l’importance de considérer les intervenants comme des partenaires de la recherche et d’impliquer également l’organisation dans le processus pour une implantation efficace.
Implantation de programmes basés sur les données probantes au Québec
C’est donc dans ce souci de réduire l’écart entre le monde de la recherche et la pratique clinique, principalement concernant le programme psychoéducatif LGP et le trouble bipolaire, que s’inscrit le présent projet de recherche. Dans un premier temps, Provencher et ses collègues (2009) ont démontré, dans une étude préliminaire, que la dissémination et l’implantation du programme LGP étaient possibles dans les milieux cliniques de la région de Québec. En effet, Provencher et ses collègues (2014) ont mené une étude afin d’examiner l’implantation du LGP (voir Annexe B). Le programme a été implanté dans trois sites cliniques de la région de Québec, soit un hôpital psychiatrique et deux Centres de santé et de services sociaux (CSSS). Le but était de voir s’il était possible d’implanter le LGP avec succès et donc en préservant l’efficacité de celui-ci, dans un milieu naturel qui impliquait des professionnels de différents horizons et un contrôle moindre sur les conditions cliniques. Afin de remplir les exigences de cet objectif, plusieurs questionnaires ont été utilisés au début et à la fin du traitement. Les résultats sont encourageants. En effet, le LGP a été implanté avec succès dans les trois différents sites. Plus précisément, les intervenants ont globalement transmis le contenu de façon fidèle et des résultats cliniques positifs ont été observés. Des résultats significatifs sont observés par rapport à l’amélioration des connaissances sur le trouble bipolaire, à l’acceptation de la maladie et à la réduction des symptômes
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dépressifs. Également, les auteurs observent une satisfaction élevée chez les participants et un changement positif en ce qui concerne l’observance à la médication. Outres les résultats globaux, les chercheurs se sont intéressés aux différences observables entre les trois sites de traitement. Notamment, des différences significatives ont pu être relevées au plan des connaissances acquises sur le trouble bipolaire et du taux d’abandon lors de l’intervention. Les participants des deux premiers sites de traitement montrent une plus grande acquisition de connaissances alors que le troisième site de traitement a une moins bonne rétention des participants au sein du programme. Aucune autre différence significative par rapport aux variables principales des participants n’a pu être observée. Comme conclusion générale, les auteurs soutiennent que le programme peut s’implanter avec succès dans les milieux cliniques québécois, mais comme mentionné précédemment, certaines différences peuvent être observées dans les résultats. Il est donc possible de noter que certains facteurs agissent sur l’implantation d’un programme dans la réalité clinique.
Objectifs et hypothèses
C’est dans cette idée que s’inscrit le présent projet qui a comme principal objectif d’évaluer l’implantation d’un programme issu de la recherche, le LGP, dans un milieu clinique sur une population représentative. Ce projet est donc la continuité de l’étude de Provencher et al. (2014) qui ont conclu que le programme LGP était efficace lorsqu’implanté dans la réalité clinique québécoise. C’est donc en complémentarité aux données d’efficacité précédemment soulevées que l’article actuel vise à documenter l’implantation du LGP à Québec. De façon plus spécifique, le premier objectif est d’établir un portrait descriptif de l’implantation du programme pour voir comment celle-ci s’est déroulée. La question guidant cet objectif est donc : « Est-ce que le contenu a été livré de la façon initialement prévue? ». Le deuxième objectif est de documenter les variables contextuelles qui auraient pu avoir une influence sur l’application du programme LGP afin de voir quels facteurs peuvent influencer l’implantation d’un programme comme le LGP. Finalement le troisième objectif est d’évaluer la satisfaction des intervenants à l’égard du programme, ses forces et ses faiblesses. Afin de répondre à ces objectifs, les résultats de l’implantation du LGP dans trois sites de la région de Québec ont été examinés.
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Dans un devis mixte, la partie qualitative de l’évaluation permet d’avoir une meilleure compréhension de la planification, de l’implantation et de la pérennisation de programmes complexes (Pluye et al., 2009), ce qui cadre bien avec les objectifs actuels ainsi qu’avec le souci d’évaluation de l’effectivité d’un programme. Elle peut aussi permettre de façonner un portrait général des facteurs contextuels influençant le fonctionnement du programme pour ainsi indiquer ce qui contribue ou ce qui peut nuire (Pluye et al., 2009).
Pertinence de l’étude
À la suite de l’analyse des données obtenues, il devrait y avoir un portrait d’établi en ce qui concerne l’implantation du LGP dans la région de Québec. Ce type d’étude qui se joint à l’étude réalisée préalablement par Provencher et al. (2014), apporte des informations supplémentaires sur l’effectivité du programme et permet donc de voir comment un programme développé en recherche se transpose dans la réalité clinique. Le présent projet de recherche s’inscrit dans les solutions proposées par Stirman et al. (2004) et dans celles soulevées par Scott et Colom (2007), soit de faire des études d’effectivité.
Il est difficile de postuler par rapport aux résultats éventuels puisque cette étude est de type exploratoire. L’étude devrait toutefois donner de l’information sur la façon dont s’implante le LGP dans la région de Québec, mais également sur l’implantation de ce type de programme dans la réalité clinique, sur les obstacles et les facilitateurs. Le projet s’inscrit dans une lignée d’études qui vise à réduire l’écart recherche-pratique. Éventuellement, ces résultats pourraient donc permettre l’amélioration et l’accès au traitement pour la clientèle avec un trouble bipolaire en tenant compte des commentaires obtenus à la suite de l’analyse des difficultés rencontrées. L’étude pourrait également permettre d’identifier les facteurs contextuels pouvant influencer l’implantation d’un programme issu de la recherche dans le milieu clinique pour ainsi favoriser et faciliter une dissémination plus grande du programme ainsi que d’autres programmes efficaces. Le projet pourrait permettre non seulement d’améliorer le traitement, mais aussi d’assurer sa pérennité étant donné que si des améliorations sont
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apportées, le programme correspondra davantage aux besoins des participants et des intervenants ainsi qu’aux ressources organisationnelles.
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CHAPITRE 2 : ARTICLE
Évaluation qualitative de l’implantation de groupes psychoéducatifs
pour le trouble bipolaire à Québec
Stéphanie Landry, B.A.1, Martin D. Provencher, Ph.D. 1, 2 1 École de psychologie, Université Laval
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Résumé
Le trouble bipolaire est une condition chronique avec des conséquences tangibles sur l’individu atteint. La pharmacothérapie est le traitement de première ligne, mais est à elle seule insuffisante. Pour pallier à ce problème, des interventions psychologiques sont reconnues comme efficaces, notamment la psychoéducation qui présente plusieurs avantages. Toutefois, la clientèle atteinte d’un trouble bipolaire semble ne pas avoir facilement accès à ces programmes. Il semblerait que le transfert des connaissances acquises dans la recherche vers le milieu clinique pose un défi. Ainsi, au-delà de traitements efficaces tels qu’évalués en recherche, il est nécessaire de considérer l’implantation de ces traitements dans la pratique clinique. L’objectif de la présente étude est donc d’observer et de décrire l’implantation d’un programme psychoéducatif, le Life Goals Program (LGP), à l’intérieur de milieux cliniques québécois. Dix-sept groupes de psychoéducation basés sur le LGP ont donc été offerts. Les intervenants de ces groupes ont rempli des journaux de bord et participé à une entrevue de groupe. Les données quantitatives ont fait l’objet d’analyses pour former un portrait descriptif de l’implantation du programme. Ensuite, des analyses de contenu ont été réalisées pour (1) documenter la mise en place du LGP et (2) évaluer la satisfaction des intervenants à l’égard du programme. L’analyse des données qualitatives a permis d’identifier quatre grands domaines de facteurs qui pourraient être tributaires de la variabilité dans l’implantation : les caractéristiques des intervenants, les caractéristiques des participants, le contexte organisationnel et la facilitation. Les facteurs déterminants des différences observées semblent être le soutien de l’équipe de recherche, le roulement de personnel et la formation des intervenants. La satisfaction des intervenants a également été évaluée et trois catégories ont émergées et indiquent les améliorations pouvant être apportées, notamment sur le contenu, sur la gestion du groupe et par rapport aux participants.
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Introduction
Le trouble bipolaireLe trouble bipolaire est une condition chronique qui se distingue par la présence d’épisodes thymiques récurrents oscillant entre deux pôles (American Psychiatric Association, 2013) ainsi qu’une évolution erratique jumelée à des symptômes résiduels qui interfèrent de façon significative avec le fonctionnement. Au Canada, la prévalence à vie de ce trouble est d’approximativement 2 % (Coulthard, Patel, Brizzolara, Morriss & Watson, 2013; Schaffer, Cairney, Cheung, Veldhuizen, & Levitt, 2006). La maladie bipolaire et l’ensemble des symptômes associés au trouble entraînent de multiples bouleversements et conséquences dans la vie d’un individu. En plus de représenter une difficulté importante pour les gens atteints, les coûts sociétaux associés à la maladie sont importants (Begley et al., 2001; Bryant-Comstock, Stender & Devercelli, 2002; Knoth, Chen & Tafesse, 2004; Peele, Xu & Kupfer, 2003; Simon & Unützer, 1999; Stensland, Jacobson et Nyhuis, 2007; Wyatt & Henter, 1995).
La gestion du trouble bipolaire
La pharmacothérapie comme traitement de première ligne. Actuellement,
selon le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), la pharmacothérapie est l’intervention de première ligne pour le traitement du trouble bipolaire (Yatham et al., 2013). Toutefois, il apparait que seule, la médication ne peut pas assurer la stabilité de l’humeur (Milhiet, Yon & Bellivier, 2012). Plusieurs raisons sous-tendent cette efficacité mitigée du traitement pharmacologique, dont les difficultés d’observance au traitement (Goodwin & Jamison, 2007), le taux de rechute (Gitlin, Swendsen, Heller & Hammen, 1995) ainsi que la perpétuation d’une estime de soi affaiblie et de certaines déficiences au plan psychosocial (Blairy et al., 2004). Ces résultats associés à la pharmacothérapie seule semblent indiquer qu’une thérapie psychosociale complémentaire est non seulement appropriée, mais nécessaire (Mirabel-Sarron & Giachetti, 2012).
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Les interventions psychosociales. Quelques interventions psychosociales
jumelées à la pharmacothérapie seraient efficaces pour la gestion du trouble bipolaire. La psychoéducation semble une composante commune à toutes ces interventions en plus d’être efficace en elle-même. En effet, les lignes directrices du CANMAT parlent de la psychoéducation comme une composante essentielle de la gestion clinique du trouble bipolaire pour tous les patients (Yatham et al., 2009; Yatham et al., 2013). Pour des recensions des écrits complètes, voir Rouget et Aubry (2007), Sylvia, Tilley, Lund & Sachs (2008), Batista, Von Werne Baes et Juruena (2011), Provencher, Hawke, Bélair et Guimond (2012), Miziou et collègues (2015) ainsi que Salcedo et collègues (2016). Globalement, la littérature actuelle montre que la psychoéducation présente plusieurs avantages pour les patients atteints d’un trouble bipolaire. En complément avec de la médication, elle est donc une avenue intéressante pour son traitement (Provencher et al., 2012). La psychoéducation présente également des avantages globaux plus larges, notamment parce que le traitement peut être administré par une multitude de professionnels (Rouget & Aubry, 2007) et parce qu’il présente un bon rapport coût-bénéfice (Scott et al., 2009; Parikh et al., 2012).
Le Life Goals Program (LGP). Actuellement, deux interventions
psychoéducatives en format de groupe se distinguent des autres, notamment parce qu’elles présentent les meilleures preuves en ce qui concerne leur efficacité : le programme de Colom et Vieta (2006) et celui de Bauer et McBride (1996, 2001, 2003), le LGP (Bond & Anderson, 2015). Le LGP se démarque puisqu’il nécessite peu de rencontres et peut être administré par différents intervenants en santé mentale. Il permet une réduction du nombre de semaines passées en épisodes thymiques, principalement pour la manie (Bauer et al., 2006) et une diminution de la sévérité et du temps passé avec des symptômes maniaques (Simon et al., 2006). Il permet aussi une amélioration du fonctionnement social (Bauer et al., 2006), des habiletés de prévention, des capacités de gestion de la rechute (Aubry et al., 2012; De Andrés et al., 2006) et de la stabilité subjective de l’humeur (Aubry et al., 2012; De Andrés et al., 2006). Une satisfaction globale ou une perception positive du traitement est aussi remarquée chez les participants (Aubry et al., 2012; Bauer et al., 2006; De Andrés et al., 2006). Enfin, le programme est un traitement qui pourrait aider les patients avec un trouble bipolaire à
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cheminer dans un processus de rétablissement en étant bref et peu coûteux et aider le système de santé québécois à mieux composer avec la maladie en réduisant le fardeau associé à celle-ci (Provencher et al., 2012).
La réalité clinique
Malgré l’efficacité reconnue de la psychoéducation et de programmes comme le LGP, ces interventions ne sont actuellement pas facilement accessibles dans les soins de santé courants pour la population atteinte d’un trouble bipolaire (Coulthard et al., 2013). La dissémination d’interventions reconnues comme efficaces pour la gestion du trouble bipolaire en complément à la pharmacothérapie demeure donc un défi (Salcedo et al., 2016). En ce sens, il est remarqué que malgré l’augmentation de traitements reconnus comme efficaces, la prévalence des troubles de santé mentale n’est pas en baisse. Qui plus est, une majeure partie de la clientèle atteinte n’a pas accès à ces traitements (Drake et al., 2001; Kazdin & Blase, 2011; McHugh & Barlow, 2012). Considérant l’essor de traitements développés en recherche ainsi que les politiques sociétales favorisant leur utilisation, il est surprenant de prendre conscience de l’écart qui subsiste entre l'existence de traitements efficaces issus de la recherche et la réalité clinique.
Écart recherche-pratique
Plusieurs auteurs soulignent cet écart existant entre la recherche et la pratique clinique (Becker, Stice, Shaw & Woda, 2009; McHugh & Barlow, 2012; Provencher et al., 2009; Sobell, 1996). Cet écart semble être secondaire à certains facteurs. Stirman, Crits-Christoph et Derubeis (2004) parlent d’une pensée magique selon laquelle les pratiques soutenues empiriquement vont être adoptées et transposées dans le milieu clinique automatiquement, sans effort supplémentaire. La motivation des intervenants à adopter de nouvelles pratiques, la formation des intervenants, les coûts reliés ainsi que les barrières organisationnelles seraient des facteurs responsables de cet écart (McHugh & Barlow, 2012). Par rapport à la motivation des intervenants à intégrer de nouvelles pratiques développées en recherche, Ruggeri et ses collègues (2013) soulignent que les cliniciens peuvent entretenir une conception négative des études
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randomisées contrôlées (ERC) en percevant celles-ci comme des outils peu utilisables en raison de la complexité de la réalité clinique. La non-représentativité des études cliniques peut également être un facteur responsable de l’écart actuel entre la recherche et la pratique clinique. En effet, une grande partie des patients rencontrés dans la réalité clinique, fréquemment ceux pour qui la gestion de la maladie est plus ardue, sont exclus d’une majorité d’ERC (Scott & Colom, 2007). Dans cet ordre d’idées, Ruggeri et al. (2013) identifient certaines limites méthodologiques imputables aux ERC lorsqu’elles sont utilisées dans le cadre de la recherche en sciences sociales. Par exemple, les chercheurs peuvent choisir des critères d’inclusion/exclusion plus stricts qui engendrent un écart entre la population de l’étude et la population clinique véritable et qui peut, de ce même fait, décourager les cliniciens d’adopter ces nouvelles pratiques.
Solutions envisageables par rapport à l’écart recherche pratique
McHugh et Barlow (2012) conçoivent cet écart comme un défi majeur pour le domaine des soins de santé et insistent sur l’engagement des intervenants comme variable essentielle dans l’amélioration entre les découvertes issues de la recherche et la pratique clinique. Stirman et al. (2004) considèrent la combinaison de recherche d’effectivité et de modèles de dissémination comme une solution à l’écart entre la recherche et la pratique clinique.
Les études d’effectivité. Selon Barlow, Levitt & Bufka (1999), l’écart existant
entre la grande quantité de recherches d’efficacité et la petite quantité d’études d’effectivité contribue à l’écart recherche-pratique. Il devient donc nécessaire de non seulement créer et valoriser l’utilisation de programmes basés sur les preuves empiriques, mais aussi de se pencher sur une nouvelle façon d’évaluer l’efficacité d’un traitement sans toutefois contrevenir à la qualité de la recherche. Cela pose un défi majeur pour les chercheurs, soit celui de faire des choix méthodologiques différents qui d’un côté, assurent une bonne représentativité de la réalité clinique et de l'autre côté, ne compromettent pas la rigueur méthodologique (Ruggeri et al., 2013). Dans le milieu psychiatrique, il n’y a pas beaucoup d’études qui se sont intéressées à l’implantation de nouvelles pratiques dans le milieu clinique (Thornicroft & Rose, 2005). Ces études d’effectivité sont conçues pour évaluer si les résultats observés dans
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un contexte plus contrôlé comme celui de la recherche peuvent se reproduire dans des conditions naturelles avec des échantillons de participants hétérogènes (Marchand, Stice, Rohde & Becker, 2011). Par définition, les études d’implantation font partie des études d’effectivité. Ce type d’études pourrait permettre aux cliniciens d’avoir davantage confiance aux résultats observés en recherche.
La science d’implantation et de dissémination. La science de la dissémination
et d’implantation vise également à combler cet écart recherche-pratique (McHugh & Barlow, 2012; Meyers, Durlak & Wandersman, 2012). McHugh et Barlow (2012) définissent la dissémination comme «un effort pour faciliter l’adoption initiale d’un traitement» et l’implantation comme «le processus de transfert du traitement dans les paramètres cliniques». La nécessité des recherches d’implantation et de dissémination devient de plus en plus reconnue (Stirman et al., 2004) même s’il ne semble pas y avoir consensus sur les meilleures pratiques (McHugh & Barlow, 2010). Plusieurs auteurs se penchent donc sur les facteurs favorisant l’implantation efficace d’un programme. En outre, Sobell (1996) parle de l’importance de considérer les intervenants comme des partenaires de la recherche et d’impliquer également l’organisation dans le processus pour une dissémination efficace d’un programme.
Implantation de programmes basés sur les données probantes au Québec
C’est donc dans le souci de réduire l’écart entre le monde de la recherche et celui de la pratique clinique, principalement concernant le programme psychoéducatif LGP et le trouble bipolaire, que s’inscrit le présent projet de recherche. Dans un premier temps, Provencher et ses collègues (2009) ont démontré, dans une étude préliminaire, que la dissémination et l’implantation du programme LGP étaient possibles dans les milieux de la région de Québec. En effet, Provencher et ses collègues (2014) ont mené une étude afin d’évaluer l’efficacité pragmatique du LGP (voir Annexe B). Le programme a été implanté dans trois sites cliniques, soit un hôpital psychiatrique et deux Centre de santé et de services sociaux (CSSS). Le but était de voir s’il était possible d’implanter le programme LGP avec succès avec des professionnels de différents horizons en préservant l’efficacité du programme lorsqu’implanté dans un milieu naturel avec un contrôle moindre sur les conditions cliniques. Les résultats sont
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encourageants. Comme conclusion générale, les auteurs soutiennent que le programme peut s’implanter avec succès dans les milieux cliniques québécois, mais comme mentionné précédemment, certaines différences peuvent être observées dans les résultats (voir Provencher et al., 2014). Il est donc possible de noter que certains facteurs agissent sur l’implantation d’un programme dans la réalité clinique.
Objectifs de l’étude
C’est dans cette idée que s’inscrit le présent article qui aura comme principal objectif de documenter l’implantation d’un programme issu de la recherche, le LGP, dans un milieu clinique auprès d’une population clinique représentative. Cette étude est une continuité de celle de Provencher et ses collègues (2014) qui a évalué l’efficacité pragmatique d’un programme développé en recherche dans la réalité clinique. Plus précisément, en se basant sur les conclusions de l’équipe de Provencher et ses collègues (2014) qui appuient l’efficacité du programme lorsqu’implanté dans la réalité clinique québécoise, l’article actuel vise à documenter l’implantation du LGP à Québec. De façon plus spécifique, le premier objectif est d’établir un portrait descriptif de l’implantation du programme. Le deuxième objectif est de documenter les variables contextuelles qui auraient pu avoir une influence sur l’implantation du programme LGP. Finalement le troisième objectif est d’évaluer la satisfaction des intervenants à l’égard du programme, ses forces et ses faiblesses. Afin de répondre à ces objectifs, les résultats de l’implantation du LGP dans trois sites de la région de Québec ont été examinés.
Pertinence de l’étude
À la suite de l’analyse des données obtenues, il devrait y avoir un portrait d’établi en ce qui concerne l’implantation du LGP dans la région de Québec. Ce type d’étude qui vient complémenter l’étude réalisée préalablement par Provencher et ses collègues (2014), apporte des informations supplémentaires sur l’effectivité du programme et permet donc de constater comment un programme développé en recherche se transpose dans la réalité clinique. Le présent projet de recherche s’inscrit donc dans les solutions
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proposées par Stirman et al. (2004) et dans celles soulevées par Scott et Colom (2007), pour réduire l’écart recherche-clinique, soit de faire des études d’effectivité.
Méthode
ParticipantsUn total de 15 intervenants choisis par leur milieu respectif, soit le CSSS-Québec Nord (CSSS-QN), le CSSS-Vielle Capitale (CSSS-VC) ou l’Institut Universitaire en santé mentale de Québec (IUSMQ), ont été inclus dans le projet initial. Ces intervenants ont offert le LGP à 73 patients atteints d’un trouble bipolaire (voir Provencher et al., 2014).
Patients. Les 73 patients ont formé 17 groupes de psychoéducation. Ces patients
ont été référés à l’un des trois sites de traitement par leur médecin. Les critères d’inclusion étaient (a) d’avoir un diagnostic de trouble bipolaire donné par un médecin et (b) être en accord pour participer au LGP dans un des trois sites de traitement entre septembre 2009 et décembre 2012. Les patients présentant des symptômes aigus (risque suicidaire, dépression, manie) ou un problème actuel d’abus de substances nécessitant une intervention immédiate n’ont pas pu participer à l’étude. Les critères de sélection de l’étude étaient assez ouverts afin de permettre une meilleure représentation de la population clinique réelle pour ainsi, favoriser la généralisation des résultats.
Intervenants. Les participants d’intérêt pour la présente étude sont les 15
intervenants qui ont administré le LGP dans les trois différents sites de traitement. Selon le site de traitement, des différences sont observées sur différentes caractéristiques, soit l’âge des intervenants, la profession, le nombre d’années d’expérience, le degré de scolarité et la formation par rapport au LGP. Pour plus d’information, voir le Tableau 2.
