CATHERINE QUESNEL
4s
EFFICACITÉ D’UN TRAITEMENT COGNITIF-COMPORTEMENTAL POUR L’INSOMNIE AUPRÈS DE FEMMES AYANT ÉTÉ TRAITÉES POUR
UN CANCER DU SEIN NON MÉTASTATIQUE
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures de F Université Laval
pour l’obtention
du grade de maître en psychologie (M.Ps.)
École de Psychologie
FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES UNIVERSITÉ LAVAL
OCTOBRE 2000
RÉSUMÉ
Très peu de travaux empiriques ont porté sur le traitement de l’insomnie dans le contexte du cancer. La présente étude vise donc à vérifier l’efficacité d’un traitement cognitif-comportemental multimodal pour l’insomnie auprès de femmes ayant été traitées pour un cancer du sein non-métastatique. Un protocole expérimental A-B à niveaux de base multiples avec réplications directes et suivis est utilisé. Huit participantes complètent le traitement. L’inspection visuelle et les analyses de séries chronologiques portant sur les données de Γauto-enregistrement quotidien du sommeil montrent une amélioration significative du temps total d’éveil et de l’efficacité du sommeil. Ces résultats sont corroborés par les évaluations polysomnographiques. De plus, les résultats suggèrent que le traitement cognitif-comportemental pour l’insomnie améliore significativement l’humeur dépressive, la fatigue physique et les dimensions globale, cognitive et émotionnelle de la qualité de vie des patientes.
AVANT-PROPOS
Permettez-moi, dans un premier temps, d’exprimer toute ma gratitude envers mes directeur et co-directeur de recherche, tous deux de brillants et influents chercheurs, qui ont su m’encadrer dans la réalisation de cette étude. Remerciements à M. Charles M. Morin, Ph.D., pour m’avoir fait bénéficier de son savoir et de son expérience réputés internationalement dans le domaine de l’insomnie. Remerciements particuliers à Mme Josée Savard, Ph.D., pour sa rigueur, son encadrement, sa générosité et sa grande disponibilité toujours très appréciés. Je ne suis pas peu fière de compter parmi les pionnières de ton laboratoire, qui ne cesse de croître en proportion : tous se bousculent aux portes pour bénéficier de tes qualités professionnelles exceptionnelles et partager tes intérêts scientifiques peu communs, mais également pour bénéficier de ta complicité avec tes étudiants et étudiantes, de la grande compréhension que tu manifestes à leur égard et du souci que tu accordes à développer avec eux tant l’aspect professionnel que social. Pour toutes ces raisons, j’ai pris soin de réserver ma place pour les prochaines années à venir...
Imppssible de passer sous silence l’importante collaboration de M. Sébastien Simard, M.Ps., notamment par !’administration du traitement de groupe offert dans cette étude. C’est pour mon plus grand bénéfice que j’ai assisté assidûment à chacune des séances où je t’ai vu diriger de mains de maître les deux groupes de traitement. Chapeau au brillant psychologue que tu es et à l’ami précieux que tu es devenu.
Signalons la contribution à ce projet de M. Hans !vers, M.Ps., par la réalisation des principales analyses statistiques de cette étude. Les étudiants et étudiantes de psychologie de l’Université Laval seraient privés d’une ressource indispensable sans ton omniprésence à l’École de psychologie.
Mentionnons également la participation des techniciens et techniciennes du Centre d’étude des troubles du sommeil du Centre hospitalier universitaire Robert-Giffard, Chántale, Manon, Pascal, Kathie et Julie, de même que Mme Célyne Hastien, Ph.D., qui coordonne tout ce beau monde.
Sincères remerciements aux participantes de cette étude sans qui la réalisation de ce projet aurait été impossible. Bonheur et santé à chacune de vous toutes!
Salutations toutes spéciales à mes collègues et amies du Groupe de recherche en psycho-oncologie du Centre de recherche en cancérologie de L’Hôtel-Dieu de Québec : Lucie, Mylène, Isabelle, Séverine, Véronique et Marie-Hélène. À nos nombreux 5 à «7» et activités sociales en tout genre qui nous ont permis de partager de précieuses heures de pur plaisir et de vives discussions sur les sujets les plus divers.
Salutations et remerciements aux membres de ma famille qui m’ont accompagné et supporté dans mon petit bonhomme de chemin. Une pensée tout spéciale pour Alain, qui, généreusement, m’a apporté affection, soutien et réconfort.
Remerciements au Fond pour la Recherche en Santé du Québec et au Fond pour la Formation de Chercheurs et l’Aide à la Recherche (FRSQ-FCAR-Santé), qui m’ont permis de bénéficier d’une bourse de formation de deuxième cycle de recherche en santé humaine, de même qu’au Conseil de Recherche Médicale du Canada, qui, par une subvention de fonctionnement, ont supporté en partie la tenue de cette étude. Remerciements au Centre de recherche en cancérologie de L’Hôtel-Dieu de Québec pour les nombreuses infrastructures mises, à la disposition des étudiants et étudiantes dans le cadre de leur formation scientifique.
À tous et à toutes, sincères remerciements et cordiales salutations,
TABLE DES MATIÈRES
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RÉSUMÉ ... i
AVANT-PROPOS ... ii
TABLE DES MATIÈRES ... iv
INTRODUCTION GÉNÉRALE ... 1 Le cancer du sein ... 1 L’insomnie ... 2 Prevalence ... 3 Étiologie ... 4 Conséquences 8 Traitement ... 9 Résumé ... 16 Introduction ... ... :... 17 Méthode ...:...i... ... ... 23 Participantes ... ;... . 23 Recrutement ... 23 Description de !’échantillon ... 24 Devis expérimental ... 24 Procédure ... 25 Dépistage téléphonique ... ... 25 Entrevue clinique ... 26 Polysomnographie ... 26 Traitement ... 27 Post-traitement ... 28 Suivis ...:... ... ... 28 Mesures ...ί... 28
Questionnaire de dépistage ...:...i... . 28
Entrevue diagnostique de l’insomnie ... ... ... ... ... ... 28
Entrevue clinique structurée pour le DSM-IV ... 28
Polysomnographie ... 29
Auto-enregistrement du sommeil ... 29
Index de sévérité de l’insomnie ... 29
Inventaire de dépression de Beck ... 30
Inventaire d’anxiété situationnelle et de trait d’anxiété ... .—... , 31
Questionnaire de qualité de vie de l’EORTC ... 31
Inventaire multidimensionnel de la fatigue ... 32
Efficacité du traitement cognitif-comportemental pour Γinsomnie ... 32
Impact du traitement sur les variables associées ... 34
Résultats ... 34
Inspection visuelle des données ... 34
Analyses de séries chronologiques ... 35
Polysomnographie ... 36
Importance clinique des résultats ... 36
Variables associées ... 37 Discussion ... 37 Références ... 45 Tableau 1 ... 53 Tableau 2 ... 54 Tableau 3 ... 55 Tableau 4 ... 56 Tableau 5 ...:...;... 57 Figure 1 ... 58 Figure2 ... 59 Figure 3 ... 60 Figure 4 ... 61 CONCLUSION GENERALE ... 62 BIBLIOGRAPHIE ... 64
Annexe A : Formulaire de consentement ... 72
Annexe B : Questionnaire de dépistage ... 76
Annexe C : Entrevue diagnostique de l’insomnie ... 80
Annexe D : Auto-enregistrement quotidien du sommeil ... 87
Annexe E : Index de sévérité de l’insomnie ... 90
Annexe F: Questionnaires d’auto-évaluation ... 93
Annexe G : Illustration des formes de changement ... 100
Annexe H : Moyennes hebdomadaires à 1 ’ auto-enregistrement ... 102
Annexe I : Résultats aux analyses de séries chronologiques ... 111
Annexe J : Données brutes aux évaluations polysomnographiques ... 114
Annexe K : Cotes brutes à l’Index de sévérité de l’insomnie ... 119
Annexe L : Cotes brutes aux questionnaires d’auto-évaluation ... 121
Introduction générale Le cancer du sein
Le cancer est une maladie causée par la croissance anormale de cellules dans un tissu ou un organe formant des tumeurs dites malignes susceptibles d’envahir les tissus voisins et de se propager dans d’autres parties du corps. Le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez la femme demeure le cancer du sein. Il est estimé que deux femmes sur dix-neuf (10.5%) en seront atteintes au cours de leur existence. La sévérité du cancer du sein est définie selon quatre stades établis en fonction de l’extension locale de la tumeur, de l’atteinte des ganglions lymphatiques et de la présence de métastases à distance se propageant aux organes vitaux. La mortalité associée au cancer est majoritairement attribuable au développement de métastases à distance s’attaquant aux organes vitaux. À cet effet, une femme sur 25 mourra du cancer du sein, ce qui en fait la deuxième forme de cancer la plus meurtrière chez la femme après le cancer du poumon (Harris, Morrow, & Norton, 1997; Institut national du cancer du Canada, 2000).
Le traitement du cancer du sein non métastatique (i.e., stade I à III) implique dans presque tous les cas une chirurgie. La chirurgie consiste à faire l’ablation de la tumeur (i.e.,
tumorectomie) ou l’ablation totale du sein (i.e., mastectomie totale). Par la radiothérapie, les cellules cancéreuses sont soumises à un rayonnement intense, ce qui les endommage et empêche leur multiplication. La radiothérapie peut être utilisée avant la résection de la masse cancéreuse, afin d’enrayer la croissance des tumeurs, ou après, afin de détruire toute cellule anormale
restante. La fatigue et les éruptions cutanées comptent parmi les principaux effets secondaires de la radiothérapie. La chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent être utilisées comme traitement adjuvant (i.e., en complément à la chirurgie ou à la radiothérapie) ou comme traitement
systémique à visée palliative lorsque le cancer est avancé (i.e., stade IV). La chimiothérapie consiste en !’administration de produits chimiques à intervalles réguliers pour bloquer la
croissance d’une tumeur maligne. Parce qu’ils sont transportés par le sang, ces produits agissent sur l’ensemble de l’organisme et peuvent affecter les cellules anormales mais aussi certaines cellules saines à croissance rapide, comme celles du sang, de l’estomac et des capillaires. Ce phénomène explique l’occurence d’effets secondaires temporaires comme la perte de cheveux, les nausées, les vomissements et la réduction du nombre de globules blancs, ce qui accroît les risques d’infection. Enfin, 1 ’hormonothérapie consiste en !’administration de médicaments (e.g.,
antiestrogènes tels que Tamoxifène) qui neutralisent l’effet de certaines hormones afin
d’empêcher la croissance d’une tumeur (Harris et al., 1997; Institut national du cancer du Canada, 2000).
Un diagnostic de cancer du sein est fréquemment associé à un niveau élevé de détresse psychologique. Plusieurs travaux ont démontré une prévalence élevée de problèmes
psychologiques (e.g., dépression, anxiété) et psychophysiologiques (e.g., douleur, nausées, vomissements, bouffées de chaleur) reliés au cancer ou à son traitement (Breitbart & Payne,
1998; Noyes, Holt, & Massie, 1998; Redd et al., 1991; Portenoy et al., 1994). L’insomnie compte parmi les symptômes psychophysiologiques les plus fréquemment rapportés chez la population atteinte de cancer, dont les femmes atteintes d’un cancer du sein.
L’insomnie
L’insomnie est un terme très large englobant une variété de conditions reflétant une altération de la qualité, de la durée ou de l’efficacité du sommeil. Il existe trois grands types d’insomnie qui se distinguent par le moment où les difficultés se manifestent au cours de la nuit. L’insomnie initiale réfère à un problème d’endormissement, l’insomnie de maintien se traduit par des éveils nocturnes associés à une difficulté à se rendormir et l’insomnie tardive (ou terminale) se manifeste par un éveil matinal prématuré. Les difficultés à tomber endormi et à le demeurer peuvent également coexister; il s’agit alors d’insomnie mixte. L’insomnie varie en terme de durée et de sévérité. Ainsi, l’insomnie situationnelle ne dure généralement que quelques jours et est souvent déclenchée par un stresseur. Elle se distingue de l’insomnie chronique qui persiste pendant plusieurs mois, voire plusieurs années.
Selon les critères combinés de !’«International Classification of Sleep Disorders»
(American Sleep Disorders Association (ASDA), 1991), de la quatrième édition du «Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders» (American Psychiatric Association (APA), 1994) et ceux communément utilisés dans les recherches sur l’insomnie, l’insomnie chronique se définit par: 1) un temps requis pour s’endormir (latence de sommeil) ou un temps éveillé après s’être endormi supérieur à 30 minutes par nuit; 2) une efficacité du sommeil (durée totale du
au moins trois nuits par semaine; 4) la présence de ces difficultés depuis au moins six mois; et 5) ces difficultés sont associées à une détérioration significative du fonctionnement social et
occupationnel (e.g., fatigue, perturbation de l’humeur) ou à une détresse marquée. L’insomnie primaire, comparativement à l’insomnie secondaire, ne survient pas exclusivement au cours d’un autre trouble du sommeil ou d’un trouble psychopathologique et n’est pas liée aux effets
physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale (APA, 1994).
Prévalence
L’insomnie compte parmi les plaintes les plus fréquemment rapportées aux professionnels de la santé (Morin & Wooten, 1996). Des études épidémiologiques suggèrent que près du tiers de la population générale éprouvent des difficultés de sommeil de façon occasionnelle alors que 9 à 12% souffrent d’insomnie chronique (Ford & Kamerow, 1989; Gallup Organization, 1991; Mellinger, Balter & Uhlenhuth, 1985). Chez les patients diagnostiqués pour un cancer, les données disponibles dans la littérature indiquent une prévalence de difficultés de sommeil variant de 31 à 54% (Degner & Sloan, 1995; Portenoy et al., 1994). À cet effet, une étude comparative rapportent que 40% des patients souffrant de cancer (sites mixtes) présentent des difficultés de sommeil comparativement à 15% des participants du groupe contrôle sans maladie sévère (Malone, Harris, & Luscombe, 1994). De même, Kaye, Kaye et Madow (1983) observent des difficultés à maintenir le sommeil chez 45% des patients atteints de cancer, comparativement à
14% des participants en bonne santé.
Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein, Portenoy et ses collaborateurs (1994) observent une prévalence de difficultés de sommeil de 49% chez des patientes récemment diagnostiquées. De même, une prévalence de 23% et 44% de symptômes d’insomnie est rapportée chez des patientes atteintes d’un cancer du sein deux à cinq ans après le début de leur traitement adjuvant pour le cancer (Couzi, Helzlsouer, & Petting, 1995; Lindley, Vasa, Sawyer, & Winer, 1998). Ces observations suggèrent que les femmes atteintes d’un cancer du sein constituent un sous-groupe particulièrement à risque de souffrir d’insomnie. De plus, pour une bonne proportion d’entre elles, l’insomnie est susceptible de devenir un problème chronique.
En somme, ces études rapportent de façon consistante une prevalence élevée de
perturbations du sommeil dans le contexte du cancer. Néanmoins, celles-ci comportent un certain nombre de limites méthodologiques, tant au niveau de la définition de Γinsomnie que des
méthodes employées pour l’évaluer. Ainsi, dans la très grande majorité des cas, l’insomnie est considérée comme un symptôme plutôt que comme un syndrome et des items généraux qui ne tiennent pas compte de la fréquence et de la sévérité du problème sont souvent utilisés pour la mesurer (Savard, Simard, Blanchet, !vers, & Morin, soumis). Il est ainsi difficile de savoir dans quelle proportion des cas l’insomnie constitue un problème cliniquement significatif pour lequel
un traitement de l’insomnie est indiqué. 1 ׳ ׳
Une étude descriptive récente menée auprès d’un échantillon homogène de 300 femmes ayant reçu un diagnostic de cancer du sein non métastatique tente de répondre à cette question (Savard et al., soumis). Celle-ci révèle que 51% des participantes manifestent des symptômes d’insomnie, ce qui est consistant avec les résultats des études précédentes. De ce nombre, 33% rapportent que leurs difficultés de sommeil ont fait suite au diagnostic de cancer. Ainsi, pour 67% des participantes, les symptômes d’insomnie étaient présents avant l’annonce du diagnostic. Néanmoins, 58% des participantes estiment que leurs difficultés de sommeil ont été causées ou aggravées par le cancer. De plus, cette étude suggère que 19% des participantes répondent aux critères diagnostiques d’un syndrome d’insomnie, chronique dans 95% des cas, tel qu’évalué en utilisant l’Entrevue diagnostique de l’insomnie (EDI). Ce pourcentage est plus élevé que dans la population générale chez qui une prévalence d’insomnie chronique variant entre 9 et 12% est observée (Ford & Kamerow, 1989; Gallup Organization, 1991; Mellinger et al., 1985).
Étiologie
Selon Spielman (1986), trois types de facteurs contribuent au développement de l’insomnie chronique. Parmi ceux-ci, les facteurs prédisposants constituent différentes
caractéristiques rendant certaines personnes plus vulnérables à vivre des difficultés de sommeil. Ces facteurs ne peuvent toutefois expliquer à eux seuls le développement de l’insomnie. Par exemple, une histoire personnelle (Klink, Quan, Kaltenborn, & Lebowitz, 1992) de même qu’une histoire familiale d’insomnie (Heath, Kendler, Eaves, & Martin, 1990) semblent prédisposer au développement de difficultés de sommeil.
Le genre et l’âge constituent également des facteurs prédisposants de l’insomnie. En effet, deux fois plus de femmes que d’hommes souffrent d’insomnie et le risque d’en souffrir s’accentue avec l’âge (Ford & Kamerow, 1989; Gallup Organization, 1991; Mellinger et al., 1985). L’influence de l’âge sur le sommeil peut notamment s’expliquer par une augmentation des problèmes de santé, par un usage accru de médicaments et par certains changements naturels survenant dans !’architecture du sommeil (Morin, 1993). Puisque le cancer du sein survient majoritairement chez les femmes âgées de plus de 50 ans, celles-ci s’avèrent plus vulnérables à souffrir d’insomnie.
De même, certaines psychopathologies, principalement les troubles anxieux et dépressifs, sont fréquemment des précurseurs de perturbations du sommeil (Morin & Ware, 1996). Or, une proportion élevée de patients atteints de cancer présentent un trouble psychopathologique en réaction au diagnostic de cancer ou à son traitement. En effet, Van’t Spijker, Trisburg et Duivenvoorden (1997), dans une méta-analyse incluant 58 études réalisées entre 1980 et 1994, constatent que la dépression et l’anxiété affectent respectivement jusqu’à 46% et 49% de la population atteinte d’un cancer. Ginsburg, Quirt, Ginsburg, & MacKillop (1995) observent quant à eux que 21% des patients atteints de cancer souffrant d’insomnie répondent aux critères
diagnostiques d’une psychopathologie. De plus, Beszterczey & Lipowski (1977) rapportent que la sévérité de l’insomnie chez les patients atteints de cancer est liée à la présence de symptômes anxieux et dépressifs.
Les circonstances menant au développement initial des difficultés de sommeil sont appelés facteurs précipitants. Le stress constitue le facteur précipitant le plus communément invoqué par les mauvais dormeurs (Morin, 1993). La perte d’un emploi, le stress relié au travail ou à la famille, une séparation, la mort d’un être cher et la maladie compte parmi les facteurs de stress les plus fréquemment rapportés au sein de la population générale (Ancoli-Israel & Roth, 1999; Morin, 1993).
Le cancer du sein est caractérisé par une succession de stresseurs susceptibles d’engendrer des difficultés de sommeil. Par exemple, l’insomnie peut être liée à une réaction de stress face à
l’annonce du diagnostic ou à !’anticipation des traitements. L’insomnie peut également découler des symptômes liés au cancer (e.g., douleur) ou des effets physiologiques des différents
traitements oncologiques (e.g., chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie; Savard & Morin, sous presse).
La douleur, conséquente au cancer comme tel et/ou aux traitements utilisés pour lutter contre lui, semble précipiter le développement de l’insomnie chez une proportion élevée de patients (Dorrepaal, Aaronson, & van Dam, 1989). Plusieurs études ont établi qu’entre 55% et 70% des patients atteints d’un cancer vont souffrir de douleur modérée à sévère à un moment ou l’autre de leur maladie, ce qui peut interférer avec le sommeil (Breitbart & Payne, 1998; Grand, Zech, Diefenbach, & Bischoff, 1994). Ainsi, Grand et ses collaborateurs (1994) observent des problèmes d’insomnie chez 59% des patients atteints de cancer référés à une clinique de douleur. De plus, selon les données de Dorrepaal et al. (1989), la douleur affecte la capacité à initier et à maintenir le sommeil chez 37% et 60% des patients hospitalisés pour un cancer.
Il a été démontré que certains types de chirurgie ayant un impact esthétique ou fonctionnel, comme la mastectomie, sont associés à un risque plus élevé de détresse
psychologique (Jacobsen, Roth, & Holland, 1998) pouvant être associée avec des difficultés de sommeil. L’hospitalisation comme telle est également susceptible de perturber le sommeil en raison des facteurs environnementaux (e.g., bruit, lumière, lit inconfortable) ou psychologiques (e.g., anxiété, solitude, modification de la routine de sommeil) qu’elle implique (Savard & Morin, sous presse). Il est aussi observé que les patientes ayant reçu de la radiothérapie pour un cancer du sein rapportent davantage de difficultés de sommeil quatre mois après la chirurgie
comparativement aux femmes n’en ayant pas reçue (Omne-Pontén, 1992). Par ailleurs, Savard et al. (1998) rapportent que les patientes ayant reçu des traitements de chimiothérapie pour un cancer du sein présentent davantage de symptômes d’insomnie comparativement aux patientes ayant uniquement reçu de la radiothérapie. De plus, Osoba et ses collaborateurs (1997) observent que l’insomnie est plus fréquente chez les patients ayant présenté des nausées et des vomissements reliés aux traitements de chimiothérapie. Enfin, la déficience en oestrogènes causée par la chimiothérapie et 1 ’ hormonothérapie induit une ménopause prématurée ou
!’aggravation des symptômes de ménopause (e.g., chaleurs nocturnes, transpirations) susceptibles d’interférer avec le sommeil (Couzi et al., 1995). À cet effet, Couzi et ses collaborateurs (1995)
observent une relation linéaire entre la sévérité des bouffées de chaleur et la prévalence des difficultés de sommeil chez les femmes ayant été traitées pour un cancer du sein.
Ainsi, toute personne est susceptible de présenter des difficultés de sommeil
situationnelles en réponse à un stresseur à un moment ou l’autre de sa vie. Cependant, la majorité des individus retrouvent généralement un bon sommeil lorsque la condition ayant précipité
initialement les difficultés revient à la normale ou lorsqu’ils parviennent à s’y adapter.
Le maintien à long terme des difficultés de sommeil est attribuable à !’intervention de facteurs perpétuants. Selon le modèle cognitif-comportemental proposé par Morin (1993), les mauvaises habitudes mises en place pour tenter de composer avec le manque de sommeil et les croyances dysfonctionnelles au sujet du sommeil contribuent majoritairement à maintenir le problème. Ces facteurs influencent négativement le sommeil en augmentant l’état d’activation (physiologique, cognitive et émotionnelle) et l’anxiété de performance qui nuisent tous deux à la condition de relaxation que nécessite le sommeil.
Ainsi, il est fréquent que les individus aux prises avec des difficultés de sommeil
augmentent le temps passé au lit dans l’espoir de maximiser les chances de dormir. Ils vont alors devancer l’heure du coucher et/ou retarder l’heure du lever, faire des siestes durant le jour et adopter un horaire de sommeil irrégulier. Bien que ces comportements puissent être efficaces à court terme pour gérer la fatigue et le manque de sommeil, ils perturbent à long terme le cycle d’éveil/sommeil. Il en résulte généralement un sommeil plus fragmenté et une baisse de la qualité du sommeil. De plus, les individus souffrant d’insomnie pratiquent souvent dans la chambre à coucher des activités incompatibles avec le sommeil, telles que regarder la télévision ou lire au lit. L’ensemble de ces comportements diminuent l’association entre les stimuli liés au sommeil (e.g., le lit, la chambre à coucher, l’heure du coucher) et le sommeil.
Par ailleurs, les individus souffrant d’insomnie entretiennent souvent des attentes irréalistes au sujet de leur sommeil (e.g., «J’ai absolument besoin de huit heures de sommeil chaque nuit pour bien fonctionner le lendemain. »), font une mauvaise identification des causes de leur insomnie (e.g., attribuent exclusivement leurs difficultés de sommeil à des facteurs
externes comme l’âge), amplifient les conséquences de leurs difficultés de sommeil (e.g., les tiennent responsables de tous les problèmes rencontrés durant la journée) et ont une conception erronée des habitudes de sommeil à privilégier (e.g., croient qu’il est préférable de passer plus de temps au lit).
L’adoption de mauvaises habitudes de sommeil est particulièrement fréquente chez la population atteinte de cancer, fortement encouragée à prendre du repos et à dormir afin de récupérer de la maladie et des traitements subis (Irvine, Vincent, Gray don, & Bubela, 1998). De même, certaines cognitions dysfonctionnelles au sujet du sommeil et spécifiques au contexte du cancer du sein peuvent jouer un rôle important. Par exemple, la présente étude a permis
d’identifier les croyances suivantes : «Si je ne réussis pas à bien dormir, mon cancer va revenir»; «Mon médecin m’a dit de prendre du repos et j’en suis incapable, c’est catastrophique»; «Je dois faire tout ce qui est possible pour guérir de mon cancer, donc je dois bien dormir»; «Si mon cancer récidive, mon incapacité à dormir en sera responsable».
Conséquences
Plusieurs répercussions néfastes sont susceptibles d’être liées à l’insomnie, surtout lorsqu’elle est chronique. Dans la population générale, plusieurs individus souffrant d’insomnie chronique font part d’une altération de leur capacité de concentration, de leur mémoire ou de leur habileté à accomplir les tâches quotidiennes et à apprécier les relations interpersonnelles (Gallup Organization, 1991; Mellinger et al., 1985). De même, ceux-ci rapportent davantage de
problèmes de santé; les plaintes physiques les plus fréquentes incluent des maux de tête, des diarrhées, des maux d’estomac, des palpitations et de la douleur non spécifique (Kales & Kales,
1984). Les insomniaques présenteraient également plus de symptômes anxieux et dépressifs et auraient une prédisposition à l’abus de substances (Kales & Kales, 1984; Mellinger et al., 1985). Par ailleurs, les conséquences de l’insomnie au plan économique incluent une baisse de la productivité au travail, une hausse du taux d’absentéisme et une augmentation des coûts médicaux (Ford & Kamerow, 1989; Kales & Kales, 1984; Roth & Ancoli-Israel, 1999).
Peu d’études ont documenté les conséquences négatives pouvant être associées à l’insomnie dans le contexte du cancer. Les données disponibles dans la littérature suggèrent
néanmoins que l’insomnie est fréquemment associée à la fatigue, qui constitue également un des symptômes les plus fréquemment reliés au cancer. En effet, une prévalence de fatigue variant entre 59% et 100% a été observée chez les patients atteints d’un cancer (Schneider, 1998; Smets, Garssen, Schuster-Uitterhoeve, & De Haes, 1993). La fatigue peut être causée par le cancer lui- même ou être conséquente aux traitements reçus, particulièrement la chimiothérapie et la
radiothérapie (Greenberg, 1998; Smets et al., 1993). Ainsi, puisque la fatigue est un symptôme relié à la fois à l’insomnie et au cancer, le fait d’être atteint d’un cancer et de présenter des symptômes d’insomnie pourrait potentialiser le risque de souffrir de fatigue. Cette hypothèse est partiellement appuyée par les données de recherche indiquant une corrélation significative entre la fatigue et les difficultés de sommeil (Irvine et al., 1998; Sama, 1993; Smets et al., 1998a ; Smets et al., 1998b). Par ailleurs, certaines données suggèrent que l’insomnie pourrait être associée à une baisse de longévité chez les patients atteints de cancer. En effet, une étude menée auprès de patients ayant récemment reçu un diagnostic de cancer (sites mixtes) observe que les patients manifestant un niveau plus élevé de détresse en lien avec différents symptômes
somatiques (e.g., insomnie, nausées, douleur) présentent un taux de survie plus faible cinq ans plus tard (Degner & Sloan, 1995).
Traitement
Malgré sa prévalence élevée, ses impacts négatifs sur la qualité de vie et les coûts médicaux qui y sont reliés, l’insomnie demeure largement sous-traitée. En effet, moins de 15% des individus souffrant d’insomnie chronique dans la population générale reçoivent un traitement (i.e., médication prescrite ou en vente libre; Mellinger et al., 1985). Conséquemment, 40% des individus souffrant d’insomnie ont recours à l’alcool et/ou à une médication en vente libre (e.g., antihistaminiques) pour tenter de soulager leurs symptômes (Gallup Organization, 1991). Par ailleurs, lorsque portée à !’attention d’un professionnel de la santé, le traitement de l’insomnie se limite souvent à la pharmacothérapie (Morin & Wooten, 1996). La pharmacothérapie,
particulièrement les benzodiazépines, constitue le traitement le plus utilisé pour l’insomnie dans la population générale et chez les patients atteints de cancer. En effet, 20% des individus souffrant d’insomnie rapportent avoir déjà eu recours à une médication prescrite pour leurs difficultés de sommeil (Gallup Organization, 1991). De même, une étude de Derogatis et ses
collaborateurs (1979) menée auprès de 1579 patients atteints de cancer démontrent que 44% d’entre eux ont recours à une médication prescrite pour leurs difficultés de sommeil.
Les études menées auprès de la population générale suggèrent que les benzodiazépines ont une efficacité supérieure à celle d’un placebo pour le traitement de l’insomnie aiguë et situationnelle. En effet, les résultats de ces études indiquent que les benzodiazépines amènent une réduction de la latence de sommeil et des éveils nocturnes et une augmentation de l’efficacité du sommeil (Kupfer & Reynolds, 1997). Cependant, puisque ces études ne comportent
généralement pas de mesures de suivi, l’efficacité à long terme des benzodiazépines reste à démontrer (Nowell, Mazumdar, Buysse, Dew, Reynolds, & Kupfer, 1997). De plus, certaines données suggèrent que leur utilisation prolongée comporte plusieurs risques dont le
développement d’une tolérance (i.e., besoin d’augmenter la dose pour maintenir les effets thérapeutiques) et d’une dépendance physique et psychologique (Lacks & Morin, 1992; Hall,
1998). L’utilisation d’une médication hypnotique peut également être associée à des effets résiduels durant la journée (e.g., somnolence, étourdissements), interférer avec les fonctions cognitives et psychomotrices et altérer !’architecture du sommeil (Holbrook, Crowther, Lotter, Cheng, & King, 2000; Morin & Kwentus, 1988). À cet effet, plusieurs patients atteints de cancer refusent ou se montrent réticents à prendre une médication pour le sommeil. Les raisons sont multiples et incluent la crainte d’ajouter un hypnotique aux traitements déjà utilisés pour le cancer ou celle d’en devenir dépendants (Savard & Morin, sous presse).
Les conséquences liées à !’utilisation prolongée de somnifères et la reconnaissance du rôle joué par les facteurs psychologiques dans le maintien des difficultés de sommeil ont amené les chercheurs-cliniciens travaillant dans le domaine à développer des traitements non
pharmacologiques. Les différents traitements psychologiques de l’insomnie (i.e., thérapie par le contrôle du stimulus, restriction du sommeil, interventions basées sur la relaxation, thérapie cognitive et principes d’hygiène du sommeil) visent à modifier les mauvaises habitudes de sommeil, réduire l’activation cognitive et physiologique, corriger les croyances et attitudes dysfonctionnelles et informer les patients des habitudes de vie susceptibles d’aider ou de nuire au sommeil (Morin & Wooten, 1996).
Deux méta-analyses supportent l’efficacité à court et à moyen terme des traitements psychologiques pour l’insomnie (Morin, Culbert, & Schwartz, 1994; Murtagh & Greenwood,
1995). L’analyse des variables de sommeil montre des grandeurs d’effet élevées en ce qui a trait à la latence de sommeil (0.87 et 0.88), à la qualité du sommeil (0.94) et à la durée des éveils nocturnes (0.65) et modérés en ce qui concerne le nombre d’éveils (0.53 et 0.63) et le temps total de sommeil (0.42 et 0.49). Ainsi, la majorité des individus traités par le biais d’approches non pharmacologiques s’endorment plus rapidement, se réveillent moins souvent et pour des durées plus courtes, font part d’un sommeil de meilleure qualité et dorment plus longtemps suite au traitement comparativement à la majorité des individus n’ayant pas reçu de traitement (Morin & Wooten, 1996). De plus, ces études suggèrent que les traitements psychologiques pour
l’insomnie amènent des gains thérapeutiques durables, se maintenant au-delà de 24 mois suivant la fin du traitement (Morin, sous presse; Morin, Colecchi, Stone, Sood, & Brink, 1999). Les stratégies de contrôle par le stimulus, de restriction du sommeil et les traitements multimodaux (i.e., combinant plusieurs stratégies) ont généralement été identifiés comme étant les
interventions non pharmacologiques les plus efficaces pour le traitement de l’insomnie (Morin, Culbert, et al., 1994).
Une étude publiée récemment (Morin et al., 1999) compare l’efficacité à court et à moyen terme de la pharmacothérapie, de la thérapie cognitive-comportementale et d’une approche combinée (pharmacothérapie et thérapie cognitive-comportementale) pour le traitement de l’insomnie auprès de la population âgée. Les résultats montrent que les trois types d’intervention s’avèrent significativement plus efficaces qu’un placebo pharmacologique et que l’approche combinée tend à induire les meilleurs résultats à court terme. Ainsi, l’approche combinée amène un pourcentage de réduction du temps d’éveil après l’endormissement de 63.5%,
comparativement à 55%, 46.5% et 16.9% pour la thérapie cognitive-comportementale, la
pharmacothérapie et la condition placebo, respectivement. Toutefois, les mesures de suivi (3, 12 et 24 mois après la cessation du traitement) indiquent que la thérapie cognitive-comportementale est associée aux résultats les plus durables alors que les gains thérapeutiques liés à l’approche combinée se révèlent plus variables et que les effets de la pharmacothérapie tendent à se résorber avec le temps. En somme, il apparaît que la thérapie cognitive-comportementale a une efficacité
au moins comparable à court terme, et supérieure à long terme, à celle de la médication pour le traitement de Γ insomnie chronique dans la population générale.
Les recherches portant sur le traitement psychologique de Γ insomnie se sont généralement limitées à Γinsomnie primaire. Néanmoins, deux études récentes supportent l’efficacité de
traitements psychologiques pour l’insomnie chronique secondaire à une condition médicale ou psychiatrique. Une première étude montre l’efficacité d’un traitement multimodal de 7 séances auprès de 60 participants souffrant d’insomnie secondaire à la douleur chronique (Currie, Wilson, Pontefract & deLaplante, 2000). Les auteurs observent une amélioration significativement plus élevée chez les participants ayant reçu le traitement comparativement aux participants assignés à une condition liste d’attente pour les variables subjectives de latence du sommeil, de temps d’éveil nocturne, d’efficacité du sommeil et de qualité du sommeil. Les gains thérapeutiques s’avèrent relativement bien maintenus trois mois après la fin du traitement. Une seconde étude menée auprès de 44 patients âgés souffrant d’insomnie secondaire à une condition médicale ou psychiatrique confirme l’efficacité d’un traitement de quatre séances combinant la relaxation et le contrôle par le stimulus (Lichstein, Wilson & Johnson, 2000). Les participants recevant le traitement présentent une amélioration significativement plus élevée pour les variables subjectives de temps d’éveil nocturne, d’efficacité du sommeil et de qualité du sommeil comparativement au groupe contrôle ne recevant pas de traitement.
Le traitement de l’insomnie survenant en lien avec un diagnostic de cancer a reçu
relativement peu d’attention de la part des cliniciens et des chercheurs bien que le sommeil fasse partie des aires de fonctionnement les plus détériorées dans le contexte du cancer (Berzerterczey & Lipowski, 1979; Malone et al., 1994; Sutherland, Lockwood, & Boyd, 1990). Cette lacune pourrait notamment s’expliquer par le fait que l’insomnie est souvent considérée, par le personnel médical et par les patients eux-mêmes, comme étant une réaction normale et temporaire et que ses répercussions sont souvent minimisées (Savard & Morin, sous presse).
Ainsi, deux études seulement rapportent des données sur l’efficacité de traitements non pharmacologiques pour l’insomnie auprès de patients atteints de cancer. Une étude de cas menée auprès d’un patient atteint d’un cancer des testicules supporte l’efficacité d’un traitement de 5
séances combinant la relaxation progressive et l’entraînement à l’imagerie mentale. Une amélioration notable est observée en ce qui a trait à la latence de sommeil (de 1.9 heures à 0.7 heure) et à la durée du sommeil (de 4.4 heures à 7.1 heures) suite au traitement (Stam & Bultz,
1986). Une seconde étude est effectuée auprès de 30 patients atteints de cancer (diagnostics mixtes) assignés aléatoirement à une condition impliquant un traitement de relaxation de trois séances ou à une condition sans traitement (i.e., groupe contrôle; Cannici, Malcolm, &
Peek,1983). Seule la latence du sommeil s’avère significativement améliorée chez les patients recevant le traitement comparativement aux participants du groupe contrôle, passant d’une moyenne de 124 minutes au pré-traitement à une moyenne de 20 minutes au post-traitement. Aucune différence significative n’est par ailleurs observée entre les deux groupes sur les neuf autres variables de sommeil dont le nombre et la durée des éveils nocturnes. Bien que ces études aient rapporté des gains thérapeutiques modérés, plusieurs limites méthodologiques (e.g., petit nombre de séances administrées, petit échantillon et faible puissance statistique) restreignent la portée des conclusions pouvant être tirées de ces deux études. De plus, aucune de ces études n’a utilisé les traitements psychologiques ayant reçu le plus d’appuis empiriques (i.e., contrôle par le stimulus, restriction du sommeil et traitements multimodaux).
En résumé, plusieurs données suggèrent que l’insomnie est un problème très prévalent dans le contexte du cancer en raison des nombreuses variables psychologiques et
psychophysiologiques associées à la maladie et/ou à son traitement. La pharmacothérapie demeure le traitement le plus utilisé pour l’insomnie dans la population générale, de même que chez les personnes atteintes de cancer. Cependant, bien qu’efficace pour traiter l’insomnie à court terme, son efficacité à long terme n’a jamais été étudiée. L’utilisation prolongée de somnifères comporte également plusieurs risques, dont le développement d’une tolérance et d’une dépendance physique et psychologique. De plus, un nombre élevé de patients atteints de cancer refusent d’en consommer pour différentes raisons. Bien que plusieurs études démontrent l’efficacité à court et à moyen terme des traitements psychologiques, ces études ont
traditionnellement exclu les personnes atteintes d’une condition médicale chronique comme le cancer. Le traitement cognitif-comportemental multimodal (i.e., combinant plusieurs stratégies) compte parmi les traitements psychologiques les plus efficaces dans la population générale, mais son efficacité n’a pas été encore étudiée auprès de patients atteints de cancer.
L’objectif principal de la présente étude est de vérifier l’efficacité à court et à moyen terme d’un traitement cognitif-comportemental multimodal pour l’insomnie auprès de femmes ayant été traitées pour un cancer du sein non métastatique. Les variables dépendantes primaires sont le temps total d’éveil et l’efficacité du sommeil. L’objectif secondaire de cette étude est d’évaluer l’impact du traitement sur certaines variables psychologiques et psychophysiologiques associées. L’humeur dépressive, l’humeur anxieuse, la fatigue et la qualité de vie constituent ainsi les variables dépendantes secondaires.
Efficacité d’un traitement cognitif-comportemental pour l’insomnie auprès de femmes ayant été traitées pour un cancer du sein non métastatique.
Catherine Quesnel, Josée Savard et Sébastien Simard
École de psychologie et Centre de recherche en cancérologie de l’Université Laval Québec, Canada
Charles M. Morin, École de psychologie, Université Laval Québec, Canada
Cette étude est supportée en partie par une bourse de formation de deuxième cycle de recherche en santé humaine du Fond pour la Recherche en Santé du Québec et du Fond pour la Formation de Chercheurs et l’Aide à la Recherche (FRSQ-FCAR-Santé) accordée au premier auteur et par une subvention de fonctionnement du Conseil de Recherche Médicale du Canada (MT-14039). Les auteurs tiennent à remercier M. Hans !vers et Mme Célyne Bastien pour leur contribution à ce projet.
Toute correspondance concernant cet article peut être adressée à Josée Savard, Centre de recherche en cancérologie de l’Université Laval, 11, Côte du Palais, Québec, Québec, Canada, GIR 2J6, courrier électronique : josee.savard@crhdq.ulaval.ca
Résumé
Très peu de travaux empiriques ont porté sur le traitement de l’insomnie dans le contexte du cancer. La présente étude vise donc à vérifier l’efficacité d’un traitement cognitif- comportemental multimodal pour l’insomnie auprès de femmes ayant été traitées pour un cancer du sein non métastatique. Un protocole expérimental A-B à niveaux de base multiples avec réplications directes et suivis est utilisé. Huit participantes complètent le traitement. L’inspection visuelle et les analyses de séries chronologiques portant sur les données de l’auto- enregistrement quotidien du sommeil montrent une amélioration significative du temps total d’éveil et de l’efficacité du sommeil. Ces résultats sont corroborés par les évaluations polysomnographiques. De plus, les résultats suggèrent que le traitement cognitif-comportemental pour l’insomnie améliore significativement l’humeur dépressive, la fatigue physique et les dimensions globale, cognitive et émotionnelle de la qualité de vie des patientes.
Efficacité d’un traitement cognitif-comportemental pour l’insomnie auprès de femmes ayant été traitées pour un cancer du sein non métastatique.
Le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez la femme demeure le cancer du sein. En effet, deux femmes sur dix-neuf en seront atteintes au cours de leur existence. De plus, une femme sur 25 mourra du cancer du sein, ce qui en fait la deuxième forme de cancer la plus meurtrière chez la femme après le cancer du poumon (Harris, Morrow, & Norton, 1997; Institut national du cancer du Canada, 2000).
Un diagnostic de cancer du sein est fréquemment associé à un niveau élevé de détresse psychologique. Plusieurs travaux ont démontré une prévalence élevée de problèmes
psychologiques (e.g., dépression, anxiété) et psychophysiologiques (e.g., douleur,
nausées/vomissements, bouffées de chaleur) chez les patients atteints de cancer (Breitbart & Payne, 1998; Noyes, Holt, & Massie, 1998; Portenoy et al., 1994; Redd et al., 1991). Bien que ce problème ait reçu très peu d’attention jusqu’ à présent, le sommeil fait partie des aires de
fonctionnement les plus détériorées chez la population atteinte de cancer. Les données disponibles dans la littérature indiquent que 31 à 54% des patients ayant récemment reçu un diagnostic de cancer rapportent des perturbations du sommeil (Degner & Sloan, 1995; Portenoy et al., 1994).
Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein, Portenoy et ses collaborateurs (1994) observent une prévalence de difficultés de sommeil de 49%, ce qui suggère qu’elles constituent un sous-groupe particulièrement à risque de souffrir d’insomnie. De plus, une prévalence de 23% et 44% de symptômes d’insomnie est rapportée chez des patientes atteintes d’un cancer du sein 2 à 5 ans après le début de traitements adjuvants pour le cancer (Couzi, Helzlsouer, & Petting, 1995; Lindley, Vasa, Sawyer, & Winer, 1998). Ainsi, il semble que l’insomnie devient un
problème chronique pour une bonne proportion des patientes traitées pour un cancer du sein. Une étude récente menée par Savard, Simard, Blanchet, !vers, & Morin (soumis) révèle que 51% des femmes traitées pour un cancer du sein non métastatique manifestent des symptômes
d’insomnie, ce qui est consistant avec les résultats des études précédentes. La particularité de cette étude est qu’elle indique que 19% des patientes répondent aux critères diagnostiques d’un syndrome d’insomnie, chronique dans la majorité des cas (95%). Cette prévalence est plus
élevée que celle observée dans la population générale qui varie entre 9 et 12% (Ford & Kamerow, 1989; Gallup Organization, 1991; Mellinger, Balter, & Uhlenhuth, 1985).
Outre les facteurs généraux qui peuvent prédisposer le développement de l’insomnie (e.g., âge, sexe féminin, histoire antérieure de difficultés de sommeil, cooccurrence de troubles
psychopathologiques), plusieurs facteurs spécifiques au cancer sont susceptibles d’augmenter le risque des femmes atteintes d’un cancer du sein de souffrir d’insomnie. Par exemple, l’insomnie peut être causée par la présence de douleur, qui semble être associée au développement de difficultés de sommeil chez environ 60% des patients (Dorrepaal, Aaronson, & van Dam, 1989; Grand, Zech, Diefenbach, & Bischoff, 1994). Certains traitements pour le cancer pourraient également contribuer au développement de l’insomnie. Il est rapporté que les patientes ayant reçu de la radiothérapie pour un cancer du sein présentent davantage de difficultés de sommeil quatre mois après la chirurgie comparativement aux femmes n’en ayant pas reçue (Omne-Pontén, 1992). De plus, la déficience en oestrogènes causée par la chimiothérapie et l’hormonothérapie induit souvent une ménopause prématurée ou !’aggravation des symptômes de ménopause (e.g., chaleurs nocturnes, transpirations) susceptibles d’interférer avec le sommeil (Couzi, Helzlsouer, & Petting, 1995).
Malgré la prévalence élevée de difficultés de sommeil observée chez les patients atteints de cancer et les conséquences néfastes pouvant y être reliées (e.g., fatigue, symptômes
psychologiques, problèmes de santé), peu de travaux empiriques ont porté sur le traitement de Γinsomnie dans le contexte du cancer (Derogatis et al., 1979). La pharmacothérapie,
particulièrement les benzodiazépines, constitue le traitement le plus utilisé pour Γ insomnie, tant dans la population générale que chez les patients atteints de cancer. Bien qu’efficace pour traiter l’insomnie à court terme (Kales & Kales, 1984), son efficacité à long terme n’a jamais été
étudiée. De plus, son utilisation prolongée comporte plusieurs risques dont le développement d’une tolérance et d’une dépendance physique et psychologique (Holbrook, Crowther, Lotter, Cheng, & King, 2000; Morin & Kwentus, 1988). À notre connaissance, l’efficacité des benzodiazépines pour traiter l’insomnie dans le contexte du cancer n’a jamais été vérifiée
empiriquement. L’importance d’offrir une alternative non pharmacologique pour le traitement de l’insomnie aux patients atteints de cancer est également justifiée par le fait que plusieurs patients sont réticents, voire même refusent de prendre une médication pour le sommeil. En effet, ceux-ci craignent d’ajouter une médication hypnotique aux traitements déjà utilisés pour le cancer et/ou d’en devenir dépendants (Savard & Morin, sous presse).
Pour toutes ces raisons, les recommandations actuelles des experts en sommeil dans le domaine de l’insomnie chronique sont de privilégier !’utilisation de traitements psychologiques. Deux méta-analyses portant sur une soixantaine d’études confirment !’efficacité à court et à moyen terme des traitements cognitifs-comportementaux pour l’insomnie avec des grandeurs d’effet variant entre .42 et .94 (Morin, Culbert, & Schwartz, 1994; Murtagh & Greenwood, 1995). Les stratégies de contrôle par le stimulus, de restriction du sommeil et les traitements multimodaux (i.e., combinant plusieurs approches) ont généralement été identifiés comme étant les traitements non pharmacologiques les plus efficaces (Morin, Culbert, et al., 1994). Ces études suggèrent également que les traitements psychologiques pour l’insomnie amènent des gains^____
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(Morin, soumis; Morin, Colecchi, Stone, Sood, & Brink, 1999). Une étude publiée récemment (Morin et al., 1999) suggère même que la thérapie cognitive-comportementale produit les
résultats les plus durables alors que les gains thérapeutiques associées à l’approche combinant les hypnotiques à la thérapie cogniti ve-comportementale se révèlent plus variables et que les effets de la pharmacothérapie tendent à se résorber avec le temps. Cependant, la majorité des études de traitement psychologique de l’insomnie ont traditionnellement exclu les personnes atteintes d’une condition médicale chronique, ce qui rend hasardeux la généralisation des résultats obtenus aux personnes atteintes d’un cancer.
Néanmoins, deux études récentes supportent l’efficacité de traitements psychologiques pour l’insomnie chronique secondaire à une condition médicale ou psychiatrique. Une première étude montre !’efficacité d’un traitement multimodal de 7 séances auprès de 60 participants souffrant d’insomnie secondaire à la douleur chronique (Currie, Wilson, Pontefract &
deLaplante, 2000). Les auteurs observent une amélioration significativement plus élevée chez les participants ayant reçu le traitement comparativement aux participants assignés à une condition liste d’attente pour les variables subjectives de latence du sommeil, de temps d’éveil nocturne, d’efficacité du sommeil et de qualité du sommeil. Les gains thérapeutiques s’avèrent
relativement bien maintenus trois mois après la fin du traitement. Une seconde étude menée auprès de 44 patients âgés souffrant d’insomnie secondaire à une condition médicale ou
psychiatrique confirme l’efficacité d’un traitement de quatre séances combinant la relaxation et le contrôle par le stimulus (Lichstein, Wilson & Johnson, 2000). Les participants recevant le traitement présentent une amélioration significativement plus élevée pour les variables subjectives de temps d’éveil nocturne, d’efficacité du sommeil et de qualité du sommeil comparativement au groupe contrôle ne recevant pas de traitement.
Chez la population atteinte de cancer, deux études seulement rapportent des données sur l’efficacité de traitements non pharmacologiques pour l’insomnie. Une étude de cas menée auprès d’un patient atteint d’un cancer des testicules supporte l’efficacité d’un traitement de cinq séances combinant la relaxation progressive et l’entraînement à l’imagerie mentale. Une
amélioration notable est observée en ce qui a trait à la latence de sommeil (de 1.9 heures à 0.7 heure) et à la durée du sommeil (de 4.4 heures à 7.1 heures) suite au traitement (Stam & Bultz,
1986). Une seconde étude est effectuée auprès de 30 patients atteints de cancer (diagnostics mixtes) assignés aléatoirement à un traitement de relaxation de trois séances ou à une condition sans traitement (Le., groupe contrôle; Cannici, Malcolm, & Peek, 1983). Seule la latence du sommeil s’avère significativement plus améliorée chez les patients recevant le traitement
comparativement aux participants du groupe contrôle, passant d’une moyenne de 124 minutes au pré-traitement à une moyenne de 20 minutes au post-traitement. Aucune différence significative n’est par ailleurs observée entre les deux groupes sur les neuf autres variables de sommeil dont le nombre et la durée des éveils nocturnes. Ainsi, ces études procurent un appui partiel pour
l’efficacité des traitements psychologiques de l’insomnie dans le contexte du cancer. Toutefois, plusieurs limites méthodologiques (e.g., petit nombre de séances administrées, petit échantillon et faible puissance statistique) restreignent la portée des conclusions pouvant être tirées de ces deux études. De plus, il est important de mentionner qu’aucune de ces études n’a utilisé les traitements psychologiques ayant reçu le plus d’appuis empiriques (Le., contrôle par le stimulus, restriction du sommeil, traitements multimodaux). En somme, l’efficacité des traitements psychologiques pour l’insomnie doit être vérifiée de nouveau en utilisant les traitements ayant reçu le plus d’appuis empiriques dans la population générale, dont le traitement multimodal qui combine !’utilisation de diverses stratégies comportementales et cognitives.
En résumé, les données disponibles suggèrent qu’une femme sur deux atteinte d’un cancer du sein présente des symptômes d’insomnie et qu’une femme sur cinq souffre d’un syndrome d’insomnie. La pharmacothérapie demeure le traitement le plus utilisé pour l’insomnie dans la population générale, de même que chez les personnes atteintes de cancer. Cependant, bien qu’efficace pour traiter l’insomnie à court terme, son efficacité à long terme n’a jamais été étudiée. De plus, l’utilisation prolongée de somnifères peut conduire au développement d’une tolérance et d’une dépendance physique et psychologique. Bien que plusieurs études démontrent l’efficacité à court et à moyen terme des traitements psychologiques pour l’insomnie, la majorité de ces études ont traditionnellement exclu les personnes atteintes d’une condition médicale chronique comme le cancer. Seulement deux études ont porté sur le traitement psychologique de l’insomnie dans le contexte du cancer et aucune n’a utilisé les stratégies qui se sont avérées les plus efficaces dans la population générale (e.g., traitement multimodal).
L’objectif principal de la présente étude est donc de vérifier l’efficacité d’un traitement cognitif-comportemental multimodal pour l’insomnie auprès d’un échantillon de femmes ayant été traitées pour un cancer du sein non métastatique. L’objectif secondaire de cette étude consiste à évaluer l’impact du traitement sur certaines variables associées à l’insomnie. Les hypothèses formulées sont les suivantes : 1) après avoir reçu le traitement cognitif-comportemental pour l’insomnie, les participantes présenteront des améliorations significatives du temps total d’éveil et de l’efficacité du sommeil, tel qu’évaluées par les mesures objective (i.e., polysomnographie) et subjective (i.e., auto-enregistrement du sommeil) du sommeil; 2) les gains thérapeutiques observés au post-traitement se maintiendront trois et six mois après la fin du traitement; et 3) l’humeur dépressive, l’humeur anxieuse, la fatigue et la qualité de vie des participantes seront significativement améliorés au post-traitement, une amélioration qui sera maintenue six mois après la fin du traitement.
Méthode Participantes
Recrutement. Les participantes sont recrutées par le biais d’affiches et de dépliants disposés à L’Hôtel-Dieu de Québec (CHUQ), d’annonces placées dans les médias écrits de la région et de références médicales. Le recrutement s’échelonne sur une période de six mois. Pour être acceptées dans l’étude, les participantes doivent répondre aux critères d’inclusion suivants : a) avoir complété depuis au moins un mois les traitements de radiothérapie et/ou de
chimiothérapie pour un cancer du sein non métastatique (i.e., stade I, II ou III); b) les difficultés de sommeil sont causées ou aggravées par le diagnostic de cancer du sein ou par les traitements oncologiques reçus; c) présenter un trouble d’insomnie chronique, tel que défini par les critères combinés de !’«International Classification of Sleep Disorders» (ASDA, 1990), du DSM- IV (APA, 1994) et ceux communément utilisés dans les recherches sur l’insomnie. Ces critères sont : 1) un temps requis pour s’endormir (i.e., latence de sommeil) ou un temps éveillé après s’être endormi supérieur à 30 minutes par nuit; 2) une efficacité du sommeil (durée totale du sommeil/temps passé au lit multiplié par 100) inférieure à 85%; 3) ces difficultés de sommeil surviennent au moins trois nuits par semaine; 4) les difficultés de sommeil sont présentes depuis au moins six mois; et 5) ces difficultés causent une détérioration significative du fonctionnement social et occupationnel durant le jour (e.g., fatigue, perturbation de l’humeur et de la
performance) ou une détresse marquée.
Les femmes répondant aux critères suivants sont exclues de l’étude : a) présence d’une autre maladie physique grave (e.g., maladie cardio-vasculaire, maladie neurologique); b)
présence de dépression majeure, d’un trouble lié à !’utilisation de substances psychoactives (abus et dépendance), d’un trouble psychotique ou d’un autre trouble psychopathologique sévère; c) présence d’une pathologie du sommeil autre que l’insomnie (e.g., apnée du sommeil,
mouvements périodiques des jambes); et d) implication dans un processus psychothérapeutique ciblant les difficultés de sommeil. La consommation d’une médication hypnotique ne constitue pas un critère d’exclusion.
Description de !’échantillon. Vingt-quatre femmes se montrent intéressées à participer à l’étude. De ce nombre, dix sont exclues au moment du dépistage téléphonique en raison de l’éloignement, d’un diagnostic de cancer autre qu’un cancer du sein et d’un manque d’intérêt face à certaines procédures de l’étude. Quatre autres participantes sont exclues au moment de
l’entrevue clinique parce qu’elles ne répondent pas aux critères diagnostiques de l’insomnie (n_= 2), présentent un trouble de dépression majeure (n = 1) ou un trouble de la personnalité (n = 1). Dix participantes sont donc considérées éligibles suite à l’entrevue clinique et débutent le traitement. De ce nombre, deux abandonnent au cours du traitement, dont l’une à la deuxième semaine et l’autre à la quatrième semaine de traitement, en raison de l’anxiété suscitée par !’application des procédures de traitement (i.e., restriction du sommeil). Par ailleurs, deux des huit participantes ayant complété le traitement se désistent au moment des évaluations de suivi, l’une au suivi 3 mois et l’autre au suivi 3 et 6 mois. L’âge moyen des participantes ayant complété le traitement est de 54.6 ans (étendue = 39 à 67 ans; SD = 8.4). Le Tableau 1 présente les principales caractéristiques socio-démographiques et cliniques des huit participantes ayant complété !’étude.
Devis expérimental
Un protocole expérimental A-B à niveaux de base multiples avec réplications directes et suivis est utilisé pour vérifier l’efficacité du traitement cognitif-comportemental pour l’insomnie (Barlow & Hersen, 1984; Kazdin, 1992). La phase A correspond à une mesure du niveau de base dont la durée varie d’une participante à l’autre selon le moment où elles sont recrutées. Pendant cette phase, les participantes ne reçoivent pas de traitement pour leur insomnie et doivent remplir
quotidiennement un auto-enregistrement du sommeil. Au minimum, les participantes sont maintenues en niveau de base pour une durée de trois semaines, nombre de semaines minimal pour observer une tendance dans les données de sommeil et procurer une mesure représentative de l’état du problème de sommeil au pré-traitement. La durée maximale du niveau de base est de 10 semaines. La phase B consiste en !’administration du traitement pour l’insomnie d’une durée de huit semaines. Les données récoltées à la phase A servent de point de comparaison pour évaluer les progrès thérapeutiques associés au traitement (i.e., phase B). De plus, le maintien des gains thérapeutiques est évalué trois et six mois après la fin du traitement. Le traitement débute aussitôt que cinq participantes sont recrutées et que la dernière participante recrutée a complété au moins trois semaines d’auto-enregistrement du sommeil. L’auto-enregistrement du sommeil est ensuite effectué quotidiennement pour toute la durée du traitement. Lors de la première séance de traitement, les participantes complètent une batterie de questionnaires d’auto- évaluation regroupant l’Inventaire de dépression de Beck (IDB), l’Inventaire d’anxiété
situationnelle et de trait d’anxiété (IASTA), l’Inventaire multidimensionnel de la fatigue (IMF) et le Questionnaire de qualité de vie (QQV). Cette batterie de questionnaires est de nouveau
complétée au post-traitement, de même que trois et six mois après la fin du traitement. Procédure
Dépistage téléphonique. Un questionnaire de dépistage est administré par téléphone aux participantes potentielles pour évaluer sommairement les critères de sélection de l’étude. Le but et les procédures de l’étude sont expliqués à ce moment. Les femmes rencontrant les critères initiaux d’éligibilité et intéressées par l’étude reçoivent par la poste des grilles d’auto-
enregistrement du sommeil qu’elles doivent compléter quotidiennement jusqu’à ce qu’elles soient rencontrées pour l’entrevue clinique.
Entrevue clinique. L’entrevue clinique a lieu au Centre d’étude des troubles du sommeil (GETS) du Centre de recherche Université Laval - Robert-Giffard. Dans un premier temps, chaque participante est rencontrée pour que lui soit expliquées en détail les procédures de l’étude et pour obtenir son consentement éclairé (annexe A). Par la suite, l’Entrevue diagnostique de l’insomnie (EDI) et l’Entrevue clinique structurée pour le DSM-IV (SCID) sont administrés individuellement par deux cliniciens différents. À la fin de cette rencontre, les cliniciens font une mise en commun des informations récoltées et décident ensemble de !’éligibilité de la
participante. À partir du moment où chaque participante est avisée de son éligibilité, des grilles d’auto-enregistrement du sommeil devant être complétées quotidiennement jusqu’au début du traitement lui sont postées. Les participantes désirant cesser le recours à une médication hypnotique pour leurs difficultés de sommeil sont encouragées à consulter un médecin ou un pharmacien pour l’élaboration d’un plan de sevrage.
Polysomnographie. À l’intérieur des deux semaines suivant l’entrevue clinique, les participantes doivent dormir deux nuits consécutives en laboratoire pour effectuer un enregistrement électroencéphalographique (EEG), électromyographique (EMG) et
électrooculographique (EOG) standard. Un montage plus élaboré, comprenant une mesure de respiration et d'EMG du tibialis antérieur, est utilisé la première nuit afin de détecter la présence d'un trouble d'apnée du sommeil ou de mouvements périodiques des jambes. En plus de fournir des indices objectifs du sommeil (voir la section Mesures), cette procédure permet de faire un diagnostic différentiel de l’insomnie et d’éliminer les participantes souffrant plutôt d’une autre pathologie du sommeil. Les participantes sont accueillies par un technicien de laboratoire expérimenté qui est chargé de placer les électrodes et demeure sur place toute la nuit pour surveiller les participantes et les aider à enlever les électrodes au réveil.
Traitement. Le traitement est constitué de huit séances hebdomadaires administrées en groupe et d’une durée approximative de 90 minutes chacune. Il suit les procédures décrites dans le manuel de traitement conçu par Morin (1993). Il s’agit d’un traitement multimodal combinant des stratégies comportementales, cognitives et éducationnelles. Le traitement débute par la présentation d’un modèle conceptuel de l’insomnie et !’établissement d’objectifs pour le traitement. Par la suite, des stratégies de contrôle par le stimulus et de restriction du sommeil (composante comportementale) sont introduites (e.g., réduire le temps passé au lit). Les participantes apprennent ensuite à restructurer les pensées et attitudes dysfonctionnelles
(composante cognitive) qu’elles entretiennent au sujet du sommeil et de l’impact de l’insomnie sur leur fontionnement le jour. Des exemples de restructuration cognitive de pensées
dysfonctionnelles pouvant être entretenues par certaines patientes atteintes d’un cancer du sein ont été élaborés pour la présente étude (e.g., «Si je ne réussis pas à bien dormir, mon cancer va revenir.»). De même, un module abordant les aspects psychologiques de la fatigue, fréquente chez les patients traités pour un cancer (Schneider, 1998; Smets, Garssen, Schuster-Uitterhoeve, & De Haes, 1993) a été ajouté. Des principes d’hygiène du sommeil (composante
éducationnelle) sont également enseignés aux participantes (e.g., effets de la caféine, de l’alcool et de l’exercice sur le sommeil). Enfin, des stratégies de prévention de la rechute sont offertes. Le traitement est administré par un psychologue clinicien ayant de l’expérience dans !’application de ce type de traitement. Afin de s’assurer de l’intégrité du traitement, toutes les séances sont enregistrées et 20% de celles-ci, sélectionnées aléatoirement, sont écoutées par un évaluateur externe. Une séance d’appoint facultative est offerte aux participantes un mois après la fin du traitement. Cette séance a pour but de gérer les difficultés rencontrées dans !’application des stratégies apprises et de consolider les acquis.
Post-traitement. À l’intérieur des deux semaines suivant la fin du traitement, les participantes dorment deux nuits consécutives supplémentaires en laboratoire afin de mesurer objectivement les progrès thérapeutiques. Les participantes complètent la batterie de
questionnaires d’auto-évaluation (IBD, IASTA, IMF, QQV) à nouveau et l’auto-enregistrement du sommeil pour une durée de deux semaines supplémentaires.
Suivis. Afin d’évaluer le maintien des gains thérapeutiques à moyen terme, des évaluations sont effectuées trois et six mois après la fin du traitement. Les participantes complètent alors la batterie de questionnaires d’auto-évaluation (IBD, IASTA, IMF, QQV) et I’ auto-enregistrement du sommeil pour une durée de deux semaines. Au suivi 6 mois, les participantes dorment en plus deux nuits consécutives en laboratoire.
Mesures
Questionnaire de dépistage (annexe B). Ce questionnaire comporte 30 items visant à faire un premier dépistage des difficultés de sommeil et à évaluer certains critères d’inclusion et d’exclusion de l’étude.
Entrevue diagnostique de l’insomnie (EDI; Morin, 1993; annexe C). Cette entrevue comprend une série de questions semi-structurées visant à évaluer l’historique des difficultés de sommeil (incluant !’utilisation d’une médication) et à obtenir des informations sur les
caractéristiques (e.g., type, sévérité, durée), les antécédents, les conséquences et les facteurs précipitants et perpétuants de l’insomnie.
Entrevue clinique structurée pour le DSM-IV. version française du «Structured Clinical Interview for DSM-IV» (Spitzer, Williams, & Gibbon, 1995). Cette entrevue semi-structurée est conçue pour évaluer la présence de psychopathologies actuelles et passées (e.g., troubles de l’humeur, troubles anxieux, troubles liés à !’utilisation de substances psychoactives) selon les critères diagnostiques du DSM-IV (APA, 1994).
Polysomnographie (mesure objective du sommeil). Les stades de sommeil sont cotés par un technicien expérimenté selon des critères standardisés (Rechtschaffen & Kales, 1968). Dix pour cent des enregistrements sont cotés de nouveau par un évaluateur indépendant pour s’assurer de la fidélité des évaluations. Le temps écoulé dans chacun des stades de sommeil est également mesuré. Les variables suivantes sont dégagées de cette mesure : a) latence de sommeil (temps écoulé entre l’extinction des lumières et le sommeil persistant de stade II); b) durée des éveils nocturnes; c) temps total d’éveil; d) nombre de réveils; e) temps total de sommeil; f) efficacité du sommeil ; et g) pourcentage de temps écoulé dans chacun des stades de sommeil. Une moyenne des données des deux nuits en laboratoire est calculée.
; j Auto-enregistrement du sommeil (mesure subjective du sommeil; annexe D). L’auto- enregistrement du sommeil permet de colliger des informations sur le sommeil telles que la quantité de médicaments ou d’alcool consommée dans le but de faciliter le sommeil, l’heure du coucher, le temps d’endormissement, le nombre de réveils au cours de la nuit et l’heure du lever. L’auto-enregistrement doit être complété chaque jour au lever. Les variables dérivées de l’auto- enregistrement du sommeil sont les mêmes que pour la polysomnographie, à l’exception des stades de sommeil. En plus de fournir de !’information sur le sommeil des participants dans leur environnement habituel, 1 ’ auto-enregistrement du sommeil reflète une dimension importante de l’insomnie chronique, soit la perception subjective des participantes de leurs difficultés de sommeil. Bien que les données dérivées de 1 ’ auto-enregistrem ent du sommeil ne correspondent pas exactement aux données obtenues par la polysomnographie, Coates et al. (1982) ont
démontré qu’elles constituent des mesures valides et fidèles du sommeil.
Index de sévérité de l’insomnie (ISI ; annexe E), version française du Sleep Impairment Index (Morin, 1993). L’ISI comprend sept items permettant d’évaluer la sévérité : a) des difficultés d’endormissement; b) des éveils nocturnes; c) des éveils matinaux précoces; d) du
