Analyse des besoins décisionnels des femmes ménopausées présentant une obésité abdominale concernant le choix d’une approche nutritionnelle de perte de poids

Analyse des besoins décisionnels des femmes

ménopausées présentant une obésité abdominale

concernant le choix d’une approche nutritionnelle

de perte de poids

Mémoire

Nadine Poirier

Maîtrise en nutrition

Maître ès sciences (M.Sc.)

Québec, Canada

Résumé

L’objectif de ce mémoire est d’analyser les besoins décisionnels des femmes ménopausées présentant une obésité abdominale quant au choix d’un traitement nutritionnel de perte de poids parmi l’approche faible en gras et l’approche riche en fruits et légumes. Quatre groupes de discussion suivant un guide d’entrevue fondé sur le Modèle d’aide à la décision d’Ottawa ont été menés auprès de 17 femmes ménopausées (âge médian de 59 ans). Une analyse de contenu a permis d’identifier qu’un niveau suffisant de compétences et de connaissances reliées à la nutrition, la considération des effets physiologiques et de l’aspect sensoriel de chaque approche, la disponibilité alimentaire, le soutien social, les ressources financières ainsi que la motivation constituent les principaux besoins décisionnels répertoriés pour chacune des approches nutritionnelles. Nos résultats contribueront à l’élaboration d’interventions de soutien à la décision qui répondront aux besoins décisionnels des femmes ménopausées pour effectuer une prise de décision éclairée.

Abstract

The objective of this master’s thesis is to assess the decisional needs of postmenopausal women with abdominal obesity regarding the choice of a nutritional treatment for weight loss between a low-fat diet and a diet rich in fruit and vegetables. Four focus groups led by a moderator using an interview guide based on the Ottawa Decision Support Framework were conducted among 17 postmenopausal women (median age 59 years). A content analysis of focus groups’ verbatim revealed that sufficient levels of nutritional skills and knowledge, consideration of physiological impacts and sensory aspect of each approach, food availability, social support, finances and motivation are the main decisional needs identified for each nutritional approaches. Our findings could inform the design of decision support interventions that address the decisional needs of postmenopausal women for making and implementing informed decisions about a nutritional approach for weight loss.

Table des matières

Résumé ... i

Abstract ... v

Table des matières ... vii

Liste des tableaux ... ix

Liste des figures ... xi

Liste des abréviations ... xiii

Remerciements ... xvii

Avant-propos ... xix

Introduction ... 1

Chapitre 1: Recension des écrits ... 3

Contexte clinique: traitement nutritionnel de l’excès de poids chez la femme ménopausée ... 3

Ménopause, changements corporels et impact sur l’état de santé ... 3

Approches nutritionnelles en traitement de l’excès de poids ... 5

L’approche faible en gras ... 6

L’approche riche en fruits et légumes ... 8

Balance décisionnelle ... 12

Prise de décision partagée ... 13

Soutien à la prise de décision ... 21

Analyse des besoins décisionnels ... 22

Définition des besoins décisionnels ... 22

Utilité de l’analyse des besoins décisionnels ... 25

Méthodes d’identification des besoins décisionnels ... 27

Chapitre 2: Question et objectifs de recherche ... 33

Chapitre 3: Les femmes ménopausées présentant une obésité abdominale faisant face au choix d’une approche nutritionnelle de perte de poids: une analyse des besoins décisionnels ... 35

RÉSUMÉ ... 36

ABSTRACT ... 37

INTRODUCTION ... 38

METHODS ... 40

Participants and recruitment ... 40

Data collection ... 40

Analysis ... 41

RESULTS ... 43

Participants’ characteristics ... 43

Low-fat diet ... 43

Preferences for each approach ... 46

DISCUSSION AND CONCLUSION ... 48

Discussion ... 48 Conclusion ... 51 Practice implications ... 51 REFERENCES ... 53 FIGURE ... 57 TABLES ... 58 RÉSULTATS COMPLÉMENTAIRES ... 60 Chapitre 4: Discussion ... 61 Principaux résultats ... 61

Forces et limites de la recherche... 65

Perspectives futures ... 68

Conclusion ... 71

Bibliographie ... 73

Annexes ... 85

Annexe 1: Schématisation de la recension des écrits ... 87

Annexe 2: Échelle du conflit décisionnel ... 89

Annexe 3: Présentation didactique introduisant les approches nutritionnelles ... 91

Annexe 4: Formulaire de consentement ... 95

Annexe 5: Questionnaire sociodémographique et clinique ... 101

Annexe 6: Guide d’entrevue des groupes de discussion ... 107

Liste des tableaux

Chapitre 1 ... 3

Tableau 1: Modèles de prise de décision pour des traitements de santé ... 14

Chapitre 3 ... 35

Table 1: Sociodemographic and clinical characteristics of women (n=17) ... 58

Table 2: Decisional needs associated with the decision to adopt the low-fat diet or the diet rich in fruit and vegetables ... 59

Liste des figures

Chapitre 1 ... 3 Figure 1: Modèle d’aide à la décision d’Ottawa ... 22 Figure 2: Catégories de besoins décisionnels selon le Modèle d’aide à la décision d’Ottawa ... 23

Chapitre 3 ... 35 Figure 1: Decisional needs based on the Ottawa Decision Support Framework ... 57

Liste des abréviations

LOFAT: Low-fat (Faible en gras)

MADO: Modèle d’aide à la décision d’Ottawa OAD: Outil d'aide à la décision

ODSF: Ottawa Decision Support Framework (Modèle d’aide à la décision d’Ottawa) P: Participant

PDP: Prise de décision partagée PSN: Produits de santé naturels

Je suis motivé par ma capacité à me surprendre et par l’envie de créer quelque chose qui me transcende

Remerciements

La réalisation de mes travaux de maîtrise n'aurait pu être possible sans la contribution et la collaboration de nombreuses personnes. Tout d’abord, je tiens à remercier ma directrice de recherche, Dre Sophie Desroches, professeure agrégée au Département des sciences des aliments et de nutrition de l’Université Laval, pour m’avoir accueillie si chaleureusement à Québec dans sa superbe équipe de recherche. Tous ses précieux conseils, son encadrement et ses intérêts scientifiques marqués auront vivement éveillé ma curiosité et transformé mon cheminement à la maîtrise en une expérience des plus enrichissantes. J’aimerais également remercier la professionnelle de recherche de notre équipe, Dre Annie Lapointe, pour son éternelle bonne humeur, son sourire contagieux, sa grande disponibilité, son sens de l’organisation hors pair et ses judicieux conseils tout au long de la réalisation de mes études graduées. Je souhaite aussi remercier ma co-directrice, Dre France Légaré, professeure titulaire au Département de médecine familiale et médecine d'urgence de l’Université Laval, pour son expertise concernant les aspects théoriques de l’analyse des besoins décisionnels ainsi que ses pertinents commentaires lors de la révision de l’article et des résumés scientifiques.

Une mention toute spéciale à Véronique Bissonnette-Maheux ainsi qu’à Audrée-Anne Dumas, mes collègues étudiantes et amies de l’équipe Desroches, qui ont ensoleillé mon quotidien, ainsi qu’aux autres étudiants gradués Marie-Josée, Jessica, Martine, Catherine O., Élise, Julie, Raphaëlle, Catherine L., Hubert, Simon et Jean-Philippe avec qui j’ai partagé de nombreux fous rires.

Un merci tout particulier à ma mère Normande, qui m’a toujours encouragée et soutenue dans la poursuite de mon cheminement académique, mon copain Ron pour sa patience de m’avoir laissé partir à Québec, mes frères Samuel et Gabriel et ma sœur Mylène ainsi qu’à tous mes proches et amis, en particulier Audrey, ma colocataire préférée, Hélène, William, Molly et Emy pour leur soutien et leurs nombreux encouragements lors de mon passage aux études supérieures.

Finalement, je voudrais offrir toute ma reconnaissance aux participantes de l’étude pour leur temps et leur implication dans le projet, ainsi qu’au réseau de recherche Application des connaissances Canada pour son soutien financier durant ma maîtrise.

Avant-propos

Ce présent document regroupe la synthèse des travaux exécutés lors de ma maîtrise de recherche en nutrition sous la direction de la Dre Sophie Desroches. Le principal thème y étant abordé consiste en l’analyse des besoins décisionnels des femmes ménopausées concernant le choix d’une approche nutritionnelle de perte de poids. Au cours de mon cheminement aux études graduées de 2e cycle, j’ai participé activement à la préparation et la réalisation du projet de recherche. En effet, en me basant sur le Modèle d’aide à la décision d’Ottawa, j’ai eu l’opportunité de contribuer au développement du guide d’entrevue utilisé pour structurer les groupes de discussion. Dans le même ordre d’idées, j’ai également élaboré et validé le questionnaire sociodémographique et clinique web destiné aux participantes. De surcroît, grâce à un recensement des écrits sur le sujet, j’ai réalisé la présentation didactique diffusée en début de groupe de discussion visant à informer les participantes des principales caractéristiques des deux approches nutritionnelles de perte de poids ciblées dans la présente étude soit l’approche faible en gras et l’approche riche en fruits et légumes. À la suite des groupes de discussion par le biais desquels j’ai joué le rôle d’observatrice interne, j’ai procédé à la transcription verbatim des enregistrements vidéo. Concernant l’analyse des données recueillies, j’ai effectué conjointement avec la professionnelle de recherche de notre équipe Annie Lapointe le codage des transcriptions avec le logiciel NVivo. Une fois l’interprétation des résultats achevée, j’ai finalement rédigé un article scientifique intitulé Postmenopausal women with

abdominal obesity choosing a nutritional approach for weight loss: a decisional needs assessment qui sera soumis à une revue scientifique révisée par les pairs afin de diffuser à

la communauté scientifique l’éventail des résultats obtenus dans le cadre de cette étude.

En outre, il importe de mentionner que ce présent projet de maîtrise s’inscrit dans les premières étapes d’un programme de recherche visant à explorer l’effet des préférences individuelles pour un traitement nutritionnel sur l’adhésion aux recommandations. En effet, l’analyse des besoins décisionnels des femmes ménopausées issue de ce mémoire fournira les bases nécessaires au développement d’interventions de soutien à la décision permettant

de faire ressortir les préférences individuelles des femmes quant au choix informé et éclairé d’une approche nutritionnelle de perte de poids.

Introduction

Au Canada, la prévalence accrue des maladies chroniques reliées à l’obésité, telles que les maladies cardiovasculaires, l’hypertension et le diabète de type 2, constitue un fardeau pour les organisations de santé [1, 2]. À ce titre, les femmes ménopausées représentent une population particulièrement à risque d’obésité et des complications métaboliques y étant associées en raison des changements corporels amenés par la ménopause [3, 4]. Afin d’orienter le développement d’interventions cliniques visant à limiter le gain pondéral de ces femmes, les données probantes suggèrent aux professionnels de la santé de miser sur la modification à long terme des habitudes de vie comprenant une saine alimentation jumelée à la pratique régulière d’activité physique [5].

Du point de vue de la nutrition, l’efficacité de nombreuses approches thérapeutiques a été largement documentée dans la littérature scientifique [6]. Néanmoins, certains auteurs suggèrent que l’amélioration de la condition clinique des patients à plus long terme résiderait avant tout dans l’acceptabilité et l’adhésion au traitement nutritionnel plutôt que dans les composantes du traitement en soi [7]. Ceci est d’autant plus important pour les interventions visant la gestion du poids corporel puisque l'adhésion aux recommandations nutritionnelles serait significativement associée à la perte de poids [8, 9]. Par conséquent, l’implication des patients et la considération de leurs valeurs et préférences dans la sélection d'un traitement nutritionnel de perte de poids s'avère une stratégie fort prometteuse pour améliorer leur adhésion aux recommandations émises par la diététiste. À ce sujet, la prise de décision partagée, caractérisée par une démarche collaborative au cours de laquelle le patient et son professionnel de la santé prennent conjointement une décision de traitement de santé, constitue une méthode de choix pour optimiser l’implication du patient dans sa prise en charge nutritionnelle en plus d’accroître son adhésion au traitement sélectionné [10]. Afin d’encadrer la prise de décision partagée et d’assurer la qualité du processus décisionnel, la mise en place d’interventions de soutien à la décision en matière de nutrition, incluant les outils d’aide à la décision, serait à préconiser afin d’assurer la sélection d’une option de traitement nutritionnel congruente avec les valeurs et préférences

de chaque patient [11-13]. Ce faisant, l’étape essentielle à la mise en place de telles interventions de soutien à la décision correspond à l’identification préalable des besoins décisionnels des patients caractérisés par les différents facteurs pouvant affecter une prise de décision éclairée en santé [14].

À ce jour, aucune étude portant sur le soutien à la décision auprès des femmes ménopausées désirant entreprendre une démarche nutritionnelle visant la prise en charge de leur excès pondéral n’a été répertoriée dans la littérature scientifique. Ainsi, dans le but de jeter les bases nécessaires au développement d’interventions de soutien à la décision en matière de nutrition, l’objectif de ce projet de maîtrise sera d’identifier les besoins décisionnels des femmes ménopausées présentant une obésité abdominale quant au choix d’un traitement nutritionnel de perte de poids parmi l’approche faible en gras et l’approche riche en fruits et légumes. En se basant sur le cadre conceptuel du Modèle d’aide à la décision d’Ottawa [15, 16], les divers besoins décisionnels appuyant la prise de décision éclairée des femmes ménopausées quant au choix de l’une ou l’autre des options de traitement nutritionnel proposées seront alors répertoriés par le biais d’une étude descriptive qualitative.

Ce mémoire est divisé en quatre principales sections. Le chapitre 1 correspond à une recension des écrits explorant les effets de la ménopause sur le statut pondéral des femmes, les caractéristiques des deux approches nutritionnelles de perte de poids ciblées pour le présent projet, les principes qui sous-tendent la prise de décision partagée ainsi que les fondements théoriques relatifs au soutien à la décision et plus spécifiquement à l’analyse des besoins décisionnels (voir Annexe 1). Le chapitre 2 présente la question et les objectifs de recherche de ce mémoire. Le chapitre 3 est constitué d’un article portant sur l’analyse des besoins décisionnels des femmes ménopausées présentant une obésité abdominale concernant le choix d’une approche nutritionnelle de perte de poids. Enfin, une interprétation plus approfondie des résultats obtenus lors de ce projet de maîtrise incluant leur portée future pour le domaine de la recherche et de la pratique clinique en nutrition est abordée au chapitre 4.

Chapitre 1: Recension des écrits

Contexte clinique: traitement nutritionnel de l’excès de poids

chez la femme ménopausée

Ménopause, changements corporels et impact sur l’état de santé

La ménopause, fréquemment définie comme l’absence définitive de menstruation depuis au moins un an et/ou une concentration plasmatique d’hormone folliculo-stimulante supérieure à 28 UI/L [17], est une période qui implique plusieurs changements de la composition corporelle chez la femme. Tout d’abord, un gain pondéral est fréquemment observé et ce phénomène serait expliqué par le changement de certaines habitudes de vie (diminution du niveau d’activité physique et augmentation de la consommation d’alcool) auquel s’additionne une réduction des dépenses énergétiques du corps reliée à un ralentissement du métabolisme de base [3, 18, 19]. De surcroît, en raison de changements hormonaux, la ménopause s’accompagne généralement d’une perte de masse maigre, d’un accroissement de la masse adipeuse ainsi que d’une augmentation de la graisse viscérale associée à une redistribution du gras corporel vers la zone abdominale [3, 20, 21].

Concernant l’impact de la ménopause sur l’état de santé physique, le gain pondéral, et plus particulièrement l’excès de graisse abdominale caractérisé par un tour de taille supérieur à 88 cm chez la femme [22], serait associé à une augmentation du risque de maladies chroniques. En effet, un nombre croissant de données probantes mettent en lumière l’association positive entre l’obésité et le risque de développer une résistance à l’insuline, un diabète de type 2, des maladies cardiovasculaires telles qu’une maladie coronarienne ou un accident vasculaire cérébral, de l’hypertension, des dyslipidémies ainsi que certains types de cancers incluant ceux de l’endomètre, du sein, du foie, de la vésicule biliaire et du colon [2, 5, 23-25]. Dans le même ordre d’idées, la ménopause amène une hausse de la prévalence du syndrome métabolique en raison d’une altération de certains paramètres biochimiques tels qu’une élévation de la glycémie et de l’insulinémie ainsi qu’un profil lipidique davantage athérogénique. Celui-ci est caractérisé par des taux plus élevés de

triglycérides et de lipoprotéines de faible densité, qui sont en outre plus petites et plus denses, ainsi qu’un taux plus faible de lipoprotéines de haute densité [4].

Parallèlement aux effets sur la santé physique, il a également été démontré que l’obésité peut porter atteinte au bien-être psychologique des femmes ménopausées. En effet, pour des raisons sociales et culturelles, un surplus pondéral peut s’accompagner de préoccupations excessives à l’égard du poids et de la nourriture, d’un état d’insatisfaction corporelle et d’une altération importante de l’estime de soi. Ce phénomène, jumelé à la pression sociale de satisfaire aux standards de minceur prévalents dans la société occidentale, peut mener les femmes à entreprendre un cycle itératif de diètes et de régimes très contraignants. Or, les nombreuses restrictions alimentaires présentes dans ces régimes suivis à répétition peuvent détériorer la relation des femmes envers l’alimentation en plus d’affecter de manière négative leurs comportements alimentaires en entraînant par exemple des épisodes d’hyperphagie boulimique [23, 24]. En somme, l’obésité serait également reliée à une augmentation de la prévalence de dépression et cette association serait exacerbée par la présence de troubles du comportement alimentaire ainsi que d’un faible statut socioéconomique [26].

Compte tenu que le maintien d’un poids santé contribue à diminuer le risque de comorbidités auprès des femmes ménopausées, il apparait primordial de limiter leur gain pondéral afin de favoriser le maintien à long terme d’un bon état de santé général. À cet égard, pour assurer un traitement adéquat de l’excès de poids, les Lignes directrices canadiennes de 2006 sur la prise en charge et la prévention de l’obésité chez les adultes et les enfants recommandent une perte pondérale progressive de 5 à 10 % du poids initial ou 0,5 à 1 kg (1 à 2 lb) par semaine durant une période de 6 mois chez les individus ayant un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2 ou un tour de taille excédant 80 cm pour les femmes et 94 cm pour les hommes [5]. Selon les données probantes, une perte pondérale de cet ordre serait suffisante pour améliorer le profil métabolique des individus obèses se traduisant en une amélioration du bilan lipidique, une réduction de la pression artérielle ainsi qu’un meilleur contrôle glycémique [27]. Qui plus est, toujours selon ces mêmes Lignes directrices canadiennes, la perte de poids devrait être atteinte via une

modification des habitudes de vie à long terme incluant une amélioration des habitudes alimentaires et la pratique régulière d’activité physique dans le cadre d’une approche thérapeutique cognitivo-comportementale (i.e. qui s’intéresse au processus de pensée de l’individu en lien avec ses comportements) [5]. Pour le volet nutrition, l’acquisition de meilleures habitudes alimentaires devrait s’accompagner d’une réduction de l’apport énergétique de l’ordre de 500 à 1000 kcal par jour. En ce qui concerne la pratique d’activité physique, un objectif de 30 minutes d’efforts physiques d’intensité modérée effectués 3 à 5 fois par semaine pourrait être initialement envisagé afin d’augmenter la dépense énergétique pour ultimement en arriver à au moins 60 minutes d’efforts physiques quasi quotidiennement. Enfin, le maintien du poids atteint et la prévention de la reprise de poids devraient être définis comme objectifs à long terme suite à la phase initiale de perte pondérale.

Approches nutritionnelles en traitement de l’excès de poids

Plusieurs approches nutritionnelles ont démontré leur efficacité à réduire le poids corporel. Parmi celles-ci se retrouvent les diètes de type faible en gras, faible en glucides, à faible indice glycémique, riche en protéines, riche en fruits et légumes et la diète DASH [6, 28, 29]. Or, tel que mentionné dans un rapport de l’Organisation mondiale de la Santé portant sur la nutrition et la prévention des maladies chroniques [30], l’un des principaux facteurs justifiant l’épidémie mondiale d’obésité se rapporte à l’augmentation de la densité énergétique de l’alimentation, définie comme la quantité d’énergie fournie par unité de poids d’aliments consommés (kcal/g) [31-33]. Ce faisant, il apparaît alors pertinent de cibler de façon plus soutenue dans le présent mémoire des interventions nutritionnelles de perte de poids reposant sur une modification de la densité énergétique du régime alimentaire [34, 35]. À ce sujet, selon un recensement de la littérature, les approches nutritionnelles faible en gras ainsi que riche en fruits et légumes, toutes deux ayant comme principe commun la réduction de la densité énergétique de l’alimentation, semblent des options de traitement prometteuses en contexte d’excès de poids [29, 36], et ce, particulièrement auprès des femmes ménopausées atteintes d’obésité abdominale [37].

L’approche faible en gras

Probablement la plus étudiée en nutrition, l’approche nutritionnelle faible en gras consiste essentiellement à limiter l’apport énergétique provenant des lipides à moins de 25 % de l’apport énergétique total [38-40]. Le principe qui sous-tend la perte de poids correspond à une diminution de la densité énergétique de l’alimentation reliée à une restriction énergétique amenée par la consommation réduite d’aliments plus riches en gras [41]. En effet, puisque les lipides possèdent une densité énergétique beaucoup plus élevée (9 kcal/g) que les glucides et protéines (4 kcal/g), les fibres alimentaires (jusqu’à 3 kcal/g) [42] et l’eau (0 kcal/g), réduire l’apport en lipides pourrait largement contribuer à diminuer l’apport énergétique quotidien et ainsi faciliter la perte pondérale [43].

Bien que l’efficacité de cette approche nutritionnelle ait été largement documentée dans la littérature scientifique, l’intensité de la perte de poids observée est plutôt modeste. À cet égard, une méta-analyse réalisée par Astrup et coll. recensant 16 études d’intervention dont 14 essais contrôlés randomisés (ECR) a identifié qu’un régime alimentaire faible en gras sans restriction énergétique intentionnelle pouvait induire une perte pondérale de l’ordre de 3,2 kg avec une réduction moyenne du pourcentage de l’apport énergétique provenant des lipides d’environ 10,2 % [44]. Abondant dans le même sens, une revue systématique incluant une méta-analyse d’ECR et d’études de cohorte effectuée par Hooper et coll. suggère qu’une réduction de l’apport total en lipides sans intention de réduire le poids corporel engendrait une perte de poids moyenne plus modeste d’environ 1,57 kg [36]. Par ailleurs, selon cette même revue systématique, le degré de réduction de l’apport en lipides serait positivement associé au pourcentage de perte de poids ce qui suggère qu’une restriction plus importante de l’apport en lipides pourrait s’accompagner d’une perte pondérale plus élevée. Somme toute, il importe de mentionner que les plus faibles taux de perte de poids identifiés dans les deux articles cités précédemment pourraient être justifiés en grande partie par le fait que la majorité des interventions nutritionnelles considérées dans les analyses ne ciblaient pas directement la perte pondérale, mais plutôt le risque de développer une maladie chronique ou d’altérer certains paramètres biochimiques.

En ce qui a trait aux effets de l’approche nutritionnelle faible en gras sur l’état de santé, la revue systématique d’Hooper et coll. indique que ce type d’intervention serait associé à une amélioration générale du profil lipidique à l’exception d’une diminution du cholestérol des lipoprotéines de haute densité [36]. En effet, une réduction de l’apport en lipides amènerait une diminution significative des lipoprotéines de faible densité, du cholestérol total et du ratio cholestérol total sur cholestérol des lipoprotéines de haute densité ainsi qu’un effet variable sur le taux de triglycérides sériques. De surcroît, l’adoption de cette approche nutritionnelle permettrait également une amélioration de la tension artérielle via une réduction des pressions artérielles systolique et diastolique. Concernant l’impact sur le contrôle glycémique, Shikany et coll. rapportent qu’une diète faible en gras n’aurait aucun impact significatif sur la glycémie, l’insulinémie ainsi que la résistance à l’insuline auprès de femmes ménopausées [45]. En lien avec le développement du cancer, Chaudhry et coll. rapportent qu’une alimentation faible en gras serait efficace pour réduire le risque de cancer du sein ainsi que les récidives de ce cancer auprès des femmes via une prévention du gain de poids corporel [46]. Finalement, en lien avec le bien-être psychologique, cette approche nutritionnelle de nature plutôt restrictive peut amener un fort sentiment de privation et une préoccupation excessive à l’égard de la nourriture [47]. De plus, il a été démontré que les interventions nutritionnelles impliquant un contrôle plus rigide de l’apport en certains nutriments, tel que l’impose la diète faible en gras, peuvent favoriser la désinhibition alimentaire ce qui tend à accroître les épisodes de compulsions alimentaires et résulter en crises plus sévères et fréquentes d’hyperphagie boulimique [48].

En ce qui concerne l’application pratique de l’approche nutritionnelle faible en gras, les études impliquant ce type d’intervention reposaient essentiellement sur des changements d’habitudes alimentaires orientés vers la diminution de la consommation d’aliments riches en matières grasses. Pour ce faire, les interventions nutritionnelles, dispensées la plupart du temps par des diététistes, incluaient des sessions individuelles basées sur l’approche cognitivo-comportementale (i.e. établissement d'objectifs réalistes, engagements verbaux à des intentions comportementales, utilisation d'outils d'auto-surveillance tels que des journaux alimentaires, identification des barrières personnelles au changement de comportement, etc.) jumelées ou non à des cours de groupe [37, 49-51]. Les objectifs

nutritionnels ciblaient surtout la réduction de la fréquence de consommation et la taille de portion des aliments riches en gras [49, 50]. De plus, les informations fréquemment fournies aux participants portaient sur l’identification des aliments riches en gras, les méthodes de cuisson qui n'utilisent pas ou peu de matières grasses, les substitutions d’ingrédients pour limiter l’ajout de matières grasses dans les recettes ainsi que la lecture des étiquettes nutritionnelles pour favoriser le choix d’aliments à plus faible teneur en gras [37, 51]. Certaines interventions nutritionnelles pouvaient même inclure des cours de cuisine en groupe durant lesquels les participants recevaient des recettes ainsi que des conseils pour réduire les quantités de matières grasses utilisées à la cuisson [37].

L’approche riche en fruits et légumes

L’approche nutritionnelle riche en fruits et légumes est généralement caractérisée par la consommation minimale de 7 portions de ce groupe d’aliments par jour [51-53]. La taille d’une portion, telle que définie dans le Guide alimentaire canadien développé par Santé Canada [54], correspond approximativement à 125 mL (½ tasse) de fruits ou de légumes frais, surgelés ou en conserve, 250 ml (1 tasse) de légumes feuillus crus ou 125 mL (½ tasse) de jus de fruits purs ou de légumes. Compte tenu que les données probantes actuelles tendent à démontrer qu’une consommation élevée de fruits et de légumes serait reliée à une meilleure gestion du poids corporel ainsi qu’une diminution du risque d’obésité [30, 55], plusieurs chercheurs se sont attardés à comprendre les différents facteurs pouvant justifier cette association. D’une part, en dehors de quelques exceptions, les fruits et les légumes possèdent une faible densité énergétique principalement en raison de leur contenu élevé en eau et faible en gras, et dans une moindre mesure, à leur teneur élevée en fibres alimentaires [29]. Ainsi, considérant que le poids des aliments consommés quotidiennement est relativement constant au fil des journées [56], il apparait évident que substituer des aliments à haute densité énergétique par des fruits et légumes présentant une plus faible densité énergétique pourrait induire une réduction de l’apport énergétique journalier et mener à une perte de poids [57]. D’autre part, le contenu élevé en eau et en fibres alimentaires des fruits et légumes contribue de façon marquée à accroître le rassasiement (processus impliqué dans la cessation d’un repas) et la satiété (sentiment

d’être rempli qui permet de prolonger l’intervalle avant la prochaine prise alimentaire) ce qui peut aider à réduire l’appétit et conséquemment l’apport énergétique quotidien [29, 33, 58].

En raison de l’émergence plutôt récente de l’approche nutritionnelle riche en fruits et légumes comme stratégie de gestion de poids, son efficacité vis-à-vis la perte pondérale est plutôt mitigée dans la littérature scientifique. À ce jour, l’une des rares revues systématiques ayant traité de ce sujet a recensé 11 études d’intervention et 7 études longitudinales portant sur la relation entre la consommation de fruits et légumes et le poids corporel auprès d’adultes présentant un excès de poids [59]. Alors que les études longitudinales tendaient plutôt a démontré une faible relation entre des apports élevés en fruits et légumes et un ralentissement du gain de poids ou un maintien pondéral, les études expérimentales ont pour leur part confirmé la relation attendue entre des apports élevés en fruits et légumes et la perte pondérale. Malgré ces résultats favorables, certaines interrogations importantes sont soulevées par les auteurs. En effet, compte tenu que les études expérimentales intégraient la plupart du temps une combinaison d’interventions de réduction de poids et non uniquement l’augmentation des apports en fruits et légumes, il a été rapporté que la perte de poids serait davantage provoquée par une diminution générale des apports énergétiques expliquée par une plus forte consommation de fruits et de légumes jumelée à une réduction des apports en aliments de haute densité énergétique. Cette affirmation est renchérie par les résultats d’une étude d’intervention de Whybrow et coll. qui rapportent qu’aucune perte de poids n’a été observée lorsque l’apport énergétique des participants est demeuré constant malgré des apports augmentés en fruits et légumes [60]. Dans le même ordre d’idées, une revue de littérature effectuée par Rolls et coll. stipule que les interventions visant à augmenter la consommation de fruits et légumes sans restreindre les lipides ou axer sur la perte pondérale n’engendraient aucun effet significatif sur le statut pondéral à l’inverse des interventions qui misaient conjointement sur des apports augmentés de fruits et légumes et limités en lipides [29]. En somme, il semble difficile à ce jour de statuer sur l’efficacité de l’approche nutritionnelle riche en fruits et légumes employée seule dans un contexte de gestion de poids puisque ce type d’intervention a très peu été étudié jusqu’à maintenant. Néanmoins, les données probantes actuelles laissent

présager que l’intégration de cette approche à une intervention nutritionnelle plus générale misant conjointement sur la réduction des aliments à haute densité énergétique pourrait amener des résultats bénéfiques quant au degré de perte pondérale atteint [59].

En égard à leur contenu important en vitamines, minéraux, fibres alimentaires, antioxydants et composés phytochimiques ainsi que leur faible teneur en gras, une alimentation riche en fruits et légumes procure plusieurs bénéfices pour la santé. À cet effet, une revue critique de Boeing et coll. fondée sur des études épidémiologiques prospectives ainsi que des études d'interventions a établi que des apports élevés en fruits et légumes seraient reliés à une réduction du risque de diverses maladies chroniques [61]. Ainsi, il a été démontré qu’une consommation accrue de fruits et légumes offriraient une protection cardiovasculaire en plus d’abaisser la tension artérielle ce qui serait associé à un risque diminué de maladies cardiaques, d’accidents vasculaires cérébraux ainsi que d’hypertension. Cette réduction significative du risque cardiovasculaire serait également corroborée par les conclusions d’une revue systématique de Martínez-González et coll. qui analysait les conclusions d’études prospectives portant sur la relation entre les apports en fruits et légumes et le risque de maladies chroniques [62]. En ce qui concerne le diabète de type 2, l’ensemble des résultats rapportés dans la revue critique de Boeing et coll. stipule que la consommation de fruits et légumes n’aurait aucune influence sur l’incidence de cette pathologie. Néanmoins, puisque l’excès de poids est le facteur de risque le plus important du diabète de type 2, les auteurs suggèrent qu’une association protectrice indirecte pourrait subsister en raison de l’effet bénéfique potentiel d’un apport élevé en fruits et légumes sur le statut pondéral. Toujours selon les données probantes répertoriées par Boeing et coll., une consommation accrue de fruits et légumes serait possiblement corrélée à un risque abaissé de démence, d’ostéoporose, de maladies oculaires, d’arthrite rhumatoïde, de maladies pulmonaires obstructives chroniques et d’asthme [61]. En outre, la littérature scientifique suggère une relation protectrice probable entre la consommation de fruits et légumes et le développement de certains types de cancer dont particulièrement ceux du tractus gastro-intestinal [61, 63, 64]. À ce propos, bien que certains auteurs mettent en lumière les effets cancérigènes de certains résidus de pesticides retrouvés dans les fruits et légumes, une étude de Reiss et coll. indique que les bénéfices de la consommation de ce groupe

d’aliments excèdent largement les risques occasionnés par la présence de résidus pesticides [65]. En ce qui a trait aux aspects relatifs à la santé psychologique, l’approche nutritionnelle riche en fruits et légumes est intéressante en soi puisqu’elle met l’accent sur des messages positifs en lien avec l’augmentation de la consommation d’un type particulier d’aliments, les fruits et les légumes. Ainsi, à l’inverse des approches nutritionnelles restrictives axées davantage sur la privation alimentaire, ce type d’intervention nutritionnelle pourrait permettre de préserver une relation plus saine envers la nourriture limitant ainsi le risque d’apparition de troubles du comportement alimentaire [37, 47]. En somme, il apparaît évident qu’une alimentation riche en fruits et légumes pourrait constituer une intervention nutritionnelle efficace permettant de favoriser un bon état de santé général tout ayant un potentiel préventif considérable contre le développement de plusieurs maladies chroniques.

En ce qui concerne l’application pratique de l’approche nutritionnelle riche en fruits et légumes, les études expérimentales ayant recours à ce type d’intervention misaient avant tout sur la promotion de la consommation de ce groupe d’aliments via une modification des habitudes alimentaires. Similairement à l’approche faible en gras, les interventions nutritionnelles, dispensées en majorité par des diététistes, incluaient des consultations individuelles cognitivo-comportementales parfois jumelées à des cours de groupe [37, 50-52, 66]. Les principaux objectifs nutritionnels ciblés avec les participants visaient surtout à accroître le nombre de portions de fruits et légumes consommées chaque jour [50, 51, 66]. Pour ce faire, l'Assiette santé, équivalent francophone du Idaho Healthy Plate qui prône la moitié de l'assiette sous forme de légumes en plus d’encourager la consommation de fruits en dessert ou en collation [67], constituait l’une des techniques d’enseignement privilégiée par les intervenants. En outre, un accent était fréquemment porté sur la consommation de fruits et légumes frais en remplacement des jus de fruits et des légumes frits pour favoriser des apports suffisants en fibres alimentaires et limités en lipides [37]. Enfin, certaines interventions comportaient des cours de cuisine en groupe où des conseils sur les multiples façons d'intégrer davantage de fruits et de légumes dans les recettes étaient prodigués aux participants [37].

Balance décisionnelle

À la lumière des informations précédemment présentées, les approches nutritionnelles de perte de poids faible en gras et riche en fruits et légumes semblent comporter certaines divergences dans leur fondement et leur mise en application. Pour sa part, l’approche faible en gras met l’accent sur des messages restrictifs visant à réduire la consommation d’aliments riches en gras [53], ce qui représente une tendance de consommation populaire auprès des Canadiens depuis les dernières années [68]. À l’inverse, l’approche riche en fruits et légumes mise davantage sur des messages positifs visant à augmenter la consommation de ce groupe d’aliments. En outre, la mise en pratique de l’approche faible en gras nécessite davantage de connaissances et habiletés spécifiques à la lecture des étiquettes nutritionnelles afin de sélectionner des aliments plus faibles en gras, alors que l’approche riche en fruits et légumes fait plutôt appel aux compétences culinaires requises pour apprêter ces aliments [53]. Or, du point de vue des effets démontrés sur la santé, les deux approches nutritionnelles possèdent des similitudes importantes. En effet, aucune des approches nutritionnelles ne semble présenter de bénéfices supérieurs quant à la diminution du risque de maladies chroniques et du degré de perte pondérale atteint. Ainsi, en contexte d’équipoise clinique où les différentes options de traitement semblent en équilibre en termes d'effets démontrés sur la santé, la meilleure option à sélectionner dépendra des préférences personnelles des femmes ainsi que de la valeur accordée aux caractéristiques, avantages et inconvénients de chacune des options proposées (i.e. principe de balance décisionnelle) [69]. À cet égard, afin de bien explorer les perceptions et opinions des femmes ménopausées dans le but de mieux les soutenir vers le choix éclairé d’une approche nutritionnelle de perte de poids qui soit la plus adaptée à leur condition de vie, le recours à la prise de décision partagée (PDP) est à préconiser et sera abordé de façon plus détaillée dans la prochaine section de ce chapitre de mémoire [70, 71].

Prise de décision partagée

La PDP se définit comme une approche collaborative où le patient et son professionnel de la santé exposent conjointement leurs points de vue sur la prise en charge clinique à envisager afin de sélectionner d’un commun accord l’option de traitement à instaurer [10]. À cet effet, Charles et coll. ont identifié quatre caractéristiques clefs de la PDP, à savoir que le patient et son professionnel de la santé s’impliquent activement dans le processus décisionnel en 1) partageant de l’information pertinente, 2) exposant leurs préférences de traitement, 3) délibérant sur les options disponibles et 4) en concluant un accord sur le meilleur traitement à appliquer [12]. De plus, afin d’assurer une mise en pratique optimale de la PDP, Légaré et coll. suggèrent qu’il est impératif pour le patient et son professionnel de la santé de reconnaître la nécessité d’effectuer une décision de traitement, de connaître et de comprendre les meilleures données probantes actuelles concernant les bénéfices et les risques de chacune des options disponibles, et d’intégrer les valeurs et préférences du patient dans la prise de décision [72]. Or, comparativement aux pratiques cliniques traditionnelles, l’élément distinctif de la PDP s’illustre dans la relation de partenariat qu’elle instaure entre le patient et son professionnel de la santé [73]. En effet, ce processus décisionnel donne lieu à un échange d’information efficace où l’expertise du professionnel de la santé, associée à ses connaissances théoriques et son jugement clinique, est mise à profit au même titre que l’expertise du patient, davantage reliée à la connaissance de ses valeurs, préférences et besoins [72, 74]. Par ailleurs, une autre particularité de la PDP est le partage du pouvoir décisionnel entre le professionnel de la santé et le patient puisque les deux partis traversent conjointement les différentes étapes du processus de prise de décision soit l’échange d’information, la délibération et la décision [75]. Ce faisant, tel qu’énoncé par Joosten et coll., la PDP peut être perçue comme un modèle de prise de décision clinique intermédiaire entre le « Modèle médical paternaliste » et le « Modèle du choix informé » (voir Tableau 1) [10].

Tableau 1: Modèles de prise de décision pour des traitements de santé (traduit de [10])

Paternalisme Prise de décision

partagée Choix informé

Rôle du clinicien

Actif: Rapporte certaines informations qu’il juge pertinentes au patient, choisit la prise en charge qu'il considère la

meilleure pour le patient.

Actif: Rapporte toutes les informations et les possibilités de traitement au patient, peut

recommander une option, décide de la prise en charge avec le patient.

Passif: Rapporte toutes les informations et les possibilités de traitement au patient, retient ses recommandations, ne prend pas de décision.

Rôle du patient

Passif: Accepte la proposition du clinicien, est obligé de coopérer dans sa prise en charge médicale.

Actif: Reçoit toutes les informations, forme son propre jugement sur les avantages et les inconvénients des options de traitement, discute de ses préférences avec le clinicien, décide de la prise en charge avec le clinicien.

Actif: Reçoit toutes les informations, forme son propre jugement, est libre de choisir entre toutes les options, impartial quant aux opinions de son clinicien, décide la prise en charge seul. Échange d’information Unidirectionnel Clinicien → Patient Bidirectionnel Clinicien ↔ Patient Unidirectionnel Clinicien → Patient Délibération Clinicien seul ou avec

d’autres collègues

Clinicien et patient (plus d’autres personnes significatives au besoin)

Patient

(plus d’autres personnes significatives au besoin) Prise de

décision Clinicien Clinicien et patient Patient

D’ordre général, la pratique de la PDP est particulièrement observée en cas d’incertitude quant au meilleur traitement clinique à sélectionner. Cette situation se produit principalement lorsqu’il existe plusieurs options de traitement possibles pour une même condition de santé, lorsqu’un manque de données probantes ou des données contradictoires remettent en question l’efficacité de ces traitements, ou alors lorsque chaque option thérapeutique offre des résultats cliniques comparables ce qui implique que le choix final dépendra de la clarification des préférences et valeurs personnelles du patient (i.e. principe de balance décisionnelle) [69, 76]. En ce qui concerne la mise en pratique de la PDP, cette dernière peut se refléter en un ensemble d’actions à effectuer par le professionnel de la

santé en partenariat avec le patient lors d’une consultation clinique impliquant une décision de santé à effectuer. À ce sujet, Makoul et Clayman ont répertorié certains concepts clefs permettant de mieux définir et opérationnaliser le processus de PDP [77]:

- Définir et expliquer le problème de santé qui implique une prise de décision;

- Présenter de façon neutre les options de traitement disponibles, y compris celle de ne rien faire;

- Discuter des avantages (bénéfices), des inconvénients (risques) et des coûts associés à chaque option pour en valider leur acceptabilité;

- Clarifier les valeurs et préférences du patient (attentes, croyances et préoccupations) à l’égard des options présentées;

- Explorer les compétences et l’efficacité personnelle du patient en lien avec la mise en pratique et l’adhésion à chaque option;

- Discuter des recommandations du professionnel de la santé;

- Vérifier la compréhension des faits et des points de vue de chacun des partis; - Prendre conjointement la décision ou la reporter au besoin;

- Assurer un suivi pour valider les résultats de la prise de décision et les ajuster au besoin.

Dans un même ordre d’idées, certaines compétences particulières doivent être mises de l’avant pour assurer une pratique adéquate de la PDP. Tout d’abord, le professionnel de la santé et le patient doivent s’écouter mutuellement et démontrer une ouverture face aux différents points de vue énoncés lors de la consultation clinique. En ce qui a trait plus spécifiquement au professionnel de la santé, ce dernier doit reconnaître et respecter le rôle que doit prendre le patient dans la gestion de son propre état de santé. De surcroît, malgré que le niveau de littératie en santé soit très variable d’un patient à l’autre [78], le professionnel de la santé doit posséder d’excellentes aptitudes en communication et en vulgarisation scientifique afin d’exposer clairement et de façon concise son savoir clinique issu des données probantes. Parallèlement, afin de mieux adapter le traitement de santé à la réalité du patient, il est essentiel pour le professionnel de la santé de stimuler les interactions avec ce dernier dans le but de mieux cerner ses préoccupations et besoins tout en recueillant de l’information pertinente sur son contexte de vie comprenant ses habitudes

et croyances, son contexte culturel et familial ainsi que ses préférences de soins [79]. Ces échanges lors de la consultation clinique peuvent entre autres permettre au professionnel de la santé d’explorer davantage l’expérience de la maladie et des traitements antérieurs du patient ainsi que ses limites personnelles dans la prise en charge de sa condition actuelle [80]. En outre, au-delà des compétences requises par le professionnel de la santé pour soutenir le processus de PDP, divers autres facteurs peuvent affecter l’implantation de cette pratique en milieu clinique. À cet effet, une revue systématique de Légaré et coll. stipule que les contraintes de temps ainsi que le manque d'applicabilité en raison des caractéristiques du patient (ex. niveau de littératie limité) ou de la situation clinique particulière constituent des barrières perçues par les professionnels de la santé vis-à-vis l’exercice de la PDP [81]. À l’inverse, le degré de motivation des professionnels de la santé ainsi que leur perception que la PDP entraînera une amélioration de la condition clinique des patients et du processus de consultation clinique représentent des facteurs facilitant l’application de cette pratique. Plus connexe au domaine de la nutrition, Desroches et coll. ont identifié des éléments similaires quant à l’adoption de deux comportements phares de la PDP par les diététistes soit la présentation au patient de toutes les options de traitement nutritionnel disponibles pour sa condition de santé ainsi que la clarification de ses valeurs et préférences personnelles concernant les options proposées [82]. Ainsi, les facteurs facilitants et les barrières les plus fréquemment mentionnés par les diététistes étaient reliés aux caractéristiques du patient (ex. degré de motivation et d’ouverture, environnement social et familial, niveau de compréhension des options), à la condition clinique du patient et au temps disponible pour la consultation nutritionnelle.

Concernant les impacts de la PDP sur les organisations de santé, ce processus décisionnel pourrait favoriser le recours aux traitements médicaux associés à des bénéfices pour la population, diminuer les variations injustifiées dans les pratiques de soins et contribuer à la viabilité du système de santé [13]. Tel qu’avancé précédemment, un autre atout reconnu de la PDP est de promouvoir l’approche centrée sur le patient en impliquant davantage le patient dans les décisions de santé auxquelles il doit faire face [83]. En effet, en exprimant ses opinions, besoins et préférences de traitement, le patient peut occuper un rôle de premier plan dans la consultation clinique et s’assurer de recevoir des soins selon ses

propres volontés [84, 85]. Qui plus est, ces facteurs auraient vraisemblablement des retombés positives en améliorant les capacités d’autogestion du patient par rapport à sa prise en charge clinique, en bonifiant son expérience générale avec le système de santé et en assurant la qualité des soins prodigués par les professionnels de la santé [72, 86, 87]. Par ailleurs, la pratique de la PDP occupe un volet éthique et moral important dans la prestation de soins de santé. À ce sujet, Moulton et coll. rapportent que le droit du patient d’être impliqué et informé dans les prises de décision relatives à sa condition de santé se rattache directement aux deux principes fondamentaux qui gouvernent l’éthique médicale soit le respect de l’autonomie du patient et la bienfaisance médicale. De façon parallèle, la PDP répond à des standards légaux en soutenant l’obtention d’un consentement éclairé du patient en plus d’aligner ses priorités avec l’option de traitement sélectionnée [88, 89]. En définitive, la PDP devrait devenir une norme de pratique explicite dans le domaine de la santé puisqu’elle permet au professionnel de la santé d’honorer les valeurs et préférences du patient tout en faisant usage de son expertise médicale [90]. Par le fait même, dans un contexte où le professionnel de la santé transmet des connaissances fondées sur les meilleures preuves scientifiques disponibles, la PDP valorise également un autre concept essentiel dans l’exercice des professionnels de la santé soit la pratique basée sur les données probantes (evidence-based practice) [72, 91].

En ce qui a trait aux bénéfices de la PDP pour le patient, Joosten et coll. s’y sont intéressés dans le cadre d’une revue systématique de 11 ECR comparant des interventions basées sur la PDP à des interventions traditionnelles [10]. Selon les principaux résultats, les effets de la PDP sur l’adhésion au traitement, la satisfaction, le niveau de connaissance, la qualité de vie et l’état de santé du patient semblent en contradiction. Cette incohérence pourrait être en partie expliquée par le faible nombre d’études analysées et la divergence dans les contextes de soins, les caractéristiques des échantillons et les variables mesurées. Néanmoins, les auteurs soulignent que la PDP serait davantage appropriée pour des décisions de santé à plus long terme telles que la prise en charge de maladies chroniques, comparativement aux décisions urgentes liées aux soins aigus par exemple le recours à une chirurgie. Également, la PDP serait d’autant plus efficace lorsque l’intervention nécessitant la prise de décision s’étalerait sur plus d’une consultation en raison des interactions plus

fréquentes et mieux structurées entre le patient et son professionnel de la santé. Fait intéressant, il a été observé que l’adhésion, la satisfaction et le bien-être des patients tendaient à s’améliorer lorsque les interventions utilisant la PDP comprenaient les deux conditions de succès mentionnées précédemment soit des décisions de traitement à long terme qui impliquent des suivis. Enfin, les auteurs soulèvent une réflexion intéressante quant à l’inconsistance des conclusions établies à savoir si le manque d’association significative entre les différents paramètres étudiés serait davantage expliqué par une mauvaise application pratique de la PDP plutôt que son manque d’efficacité.

De façon plus générale, d’autres études recensées dans la littérature scientifique viennent renforcer les effets bénéfiques potentiels de la PDP illustrés dans la revue systématique présentée ci-haut. C’est le cas notamment d’un ECR évaluant l’impact de l’implication des patients dépressifs lors d’un processus de PDP avec leur médecin sur l’adhésion au plan de traitement, la satisfaction, les résultats cliniques (sévérité des symptômes de dépression) ainsi que le temps de consultation [92]. Sans toutefois avoir démontré d’effets concluants sur l’adhésion au traitement, les résultats de cette étude stipulent que le recours à la PDP en comparaison aux soins usuels a amélioré significativement la participation du patient dans le choix de son traitement ainsi que sa satisfaction vis-à-vis les soins reçus. Plus intéressant encore, l’exercice de la PDP n’a pas prolongé le délai de consultation au-delà de celui observé pour les soins habituels. En considérant que les professionnels de la santé sont généralement très préoccupés par les contraintes de temps dans l’accomplissement de leur travail [93], ces résultats positifs encouragent donc l’implantation de la PDP dans les pratiques professionnelles. En ce qui a trait au manque d’association significative dénoté entre l’adhésion au plan de traitement des patients souffrant de dépression et la pratique de la PDP par leur médecin, ce résultat pourrait être remis en doute par la subjectivité et la validité de la technique utilisée pour mesurer cette variable, qui impliquait essentiellement pour les deux partis de noter séparément l’adhésion sur une échelle de Likert en 5 points. Pour sa part, une étude plus récente de Wilson et coll. s’est attardée à l’impact de la PDP auprès de patients asthmatiques peu observants à leur médication [94]. À l’inverse de l’article précédent, les auteurs ont établi que le fait de négocier une décision de traitement en concordance avec les objectifs et préférences personnels du patient menait à une

amélioration significative de l’adhésion à la pharmacothérapie et au traitement choisi. Concernant les paramètres cliniques, d’autres résultats positifs ont été recensés un an après l’intervention tels qu’une meilleure qualité de vie reliée à l’asthme, une utilisation moindre des soins de santé pour des symptômes aigus ainsi qu’un recours réduit à la médication d’urgence. Ce faisant, cet article laisse sous-entendre le potentiel prometteur du processus de PDP sur l’adhésion des patients au traitement de leur asthme, ou dans une perspective plus large, de toute autre maladie chronique. D’ordre plus général, certaines hypothèses ont été émises dans la littérature scientifique pour justifier les bénéfices substantiels de la PDP sur l’adhésion. Entre autres, Harmon et coll. ont observé que la PDP permet au professionnel de la santé d'identifier les barrières à l'adhésion telles que perçues directement par le patient et d'ainsi lui offrir des solutions mieux adaptées à sa condition [95]. À cet effet, Robinson et coll. rapportent que le fait de porter attention aux diverses considérations du patient rehausse la propension que ce dernier adhère à l’option thérapeutique sélectionnée puisque son choix reflétera nécessairement ses capacités à appliquer le traitement dans son contexte personnel [96]. En outre, une étude de Pyatak et coll. explorant les motivations des patients non adhérents à leur traitement de diabète de type 1 a révélé que de mauvaises communications avec leur professionnel de la santé pouvaient largement contribuer aux problèmes d’adhésion [97]. Or, puisque la collaboration et les communications efficaces entre le patient et son professionnel de la santé représentent des principes directeurs de la PDP, ceci pourrait renchérir le lien existant entre la pratique de la PDP et l’adhésion au traitement de santé sélectionné. Finalement, pour ce qui est de la portée de la PDP quant à l’utilisation des ressources dans le domaine de la santé, cette pratique serait perçue comme ayant un bon rapport coût-efficacité [72, 98]. À ce sujet, une étude de Veroff et coll. vient corroborer cette affirmation en démontrant qu’un soutien accru fourni par des infirmières, diététistes, inhalothérapeutes et pharmaciens formés en PDP a entraîné une réduction des coûts de santé de l’ordre de 5,3 % auprès des patients atteints de maladies cardiaques, d’affections utérines bénignes, d’hyperplasie bénigne de la prostate et de douleurs chroniques via une diminution des admissions hospitalières de 12,5 % et des chirurgies de 9,9 % [86]. Au bout du compte, ces résultats ajoutent au faible mais croissant corpus de connaissances justifiant la valeur

ajoutée de la PDP pour optimiser l’utilisation des ressources financières dans le système de santé.

En regard de tous les bienfaits potentiels énoncés précédemment quant à l’application de la PDP en milieu clinique, il semble impératif que ce processus décisionnel devienne un standard de pratique auprès des professionnels de la santé. À ce sujet, la mise en place d’interventions de soutien à la décision pourrait largement faciliter l’implantation de la PDP dans les pratiques professionnelles. Ce faisant, ce thème sera traité de façon plus approfondie dans la prochaine section de ce chapitre de mémoire [11, 69, 72].

Soutien à la prise de décision

Afin de mieux conceptualiser les différents paramètres soutenant une prise de décision efficace en matière de soins de santé, O’Connor et coll. de l’Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa ont développé le Modèle d’aide à la décision d’Ottawa (MADO) [15, 99]. Ce cadre conceptuel tire ses fondements d’un amalgame de théories issues de la psychologie générale [100] et sociale [101], de l’analyse de décision [102], du conflit décisionnel [103], du soutien social [104, 105] ainsi que des valeurs et attentes personnelles des individus [106]. Relativement récent dans la littérature scientifique, le MADO s’articule principalement autour de trois concepts interdépendants soit l’identification des besoins décisionnels (aussi appelés déterminants décisionnels), l’élaboration d’interventions de soutien à la décision adaptées aux besoins décisionnels préalablement identifiés, et enfin, l’évaluation de l’impact des interventions de soutien à la décision sur la qualité du processus et des issues décisionnels (voir Figure 1) [15].

De façon générale, l’objectif premier du MADO est d’assurer la qualité du processus décisionnel. À cet effet, en considérant que de bonnes décisions peuvent tout de même découler en de mauvais résultats de santé en raison de la nature probabiliste des événements cliniques, et puisqu’il est inconcevable de juger des décisions tributaires des valeurs personnelles comme bonnes ou mauvaises, le MADO s’attarde essentiellement sur la qualité de la décision et non celle des résultats faisant suite à la décision [71]. Ainsi, ce cadre conceptuel stipule qu’une décision de haute qualité se traduira en un choix informé et éclairé, conforme aux valeurs personnelles, et lors duquel le patient exprime sa satisfaction envers le processus décisionnel en n’éprouvant aucun regret décisionnel [107]. Qui plus est, les postulats du MADO attestent qu’une décision de haute qualité aura la capacité d’affecter positivement les actions et comportements d’un patient tout en ayant le potentiel d’engendrer des répercussions favorables sur son état de santé physique et émotionnel [108].

2) Élaboration d’interventions de soutien à la décision

- Clarification de la décision et des besoins décisionnels - Transmission des faits et probabilités

- Clarification des valeurs

- Appui lors de la délibération et la communication - Surveillance et suivi

Consultation clinique Outils d’aide à Encadrement de soutien à la décision la décision décisionnel

3) Évaluation des interventions

Qualité de la décision

- Informée et éclairée - Correspondant aux valeurs

Actions

- Délai, maintien

Impacts

- Résultats de santé, émotions

- Coût et utilisation des soins de santé

1) Identification des besoins décisionnels

- Connaissances et attentes - Valeurs

- Conflit décisionnel

- Caractéristiques de la décision: type, moment, stade, tendance - Soutien

- Ressources (personnelles et extérieures) - Caractéristiques du patient et du

professionnel de la santé

Figure 1: Modèle d’aide à la décision d’Ottawa (traduit et adapté de [16])

Compte tenu que la visée principale de ce mémoire consiste à analyser les besoins décisionnels des femmes ménopausées quant au choix d’une approche nutritionnelle de perte de poids, cette première partie du MADO sera plus amplement traitée dans les paragraphes suivants.

Analyse des besoins décisionnels

Définition des besoins décisionnels

Dans le but d’établir l’éventail de facteurs pouvant influencer le processus décisionnel et ainsi illustrer le contexte qui entoure la prise de décision, l’identification des besoins décisionnels se détaille en quatre principales catégories (voir Figure 2).

Perceptions de la décision Perceptions des personnes importantes Ressources nécessaires à la prise de décision Caractéristiques sociodémographiques et cliniques • Connaissances • Attentes • Valeurs • Conflit décisionnel • Décision: type, moment, étapes, prédisposition • Opinions (accord, désaccord) • Influences (soutien, pression) • Rôle dans la prise de

décision Personnelles : • Expérience • Confiance en soi • Aptitudes • Motivation Soutien extérieur (informationnel, financier, social, professionnel) • Âge • Sexe • Ethnicité • État matrimonial et situation familiale • Éducation • Occupation • État de santé et diagnostics

Figure 2: Catégories de besoins décisionnels selon le Modèle d’aide à la décision d’Ottawa

(adapté de [109])

La première catégorie de besoins décisionnels fait référence aux perceptions de la décision par la population ciblée et permet principalement d’explorer les avantages et inconvénients de chaque option de traitement proposée ainsi que les différents facteurs qui rendent la décision difficile à prendre. Cette catégorie contient des éléments relatifs à l’état initial des connaissances par rapport à la situation clinique ou le problème de santé donné sans oublier les traitements disponibles et leurs effets, les attentes quant aux effets des traitements, ainsi que les valeurs définies comme l’importance attribuée aux effets des traitements. On y retrouve aussi le concept de conflit décisionnel, soit l’incertitude entourant le choix d’un traitement lorsque les différentes alternatives impliquent des risques, des regrets, des pertes ou une confrontation des valeurs personnelles liées à la santé, la famille, la carrière et les finances [71]. À ce propos, « l’Échelle du conflit décisionnel » développée par O’Connor et coll. permet de quantifier le degré de conflit décisionnel vécu par un individu pour une décision de santé donnée en répertoriant les principaux éléments pouvant exacerber le sentiment d’incertitude décisionnelle (voir Annexe 2) [110]. Ces divers éléments sont regroupés en trois grands thèmes soit 1) l’incertitude décisionnelle reliée au choix des options de traitement, 2) les facteurs modifiables contribuant à l'incertitude décisionnelle tels que le sentiment d'être mal informé, indécis quant aux valeurs personnelles et insuffisamment soutenu dans le processus de prise de décision et 3) l’efficacité de la prise de décision incluant le sentiment que le choix est informé, basé sur les valeurs personnelles,