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IMPLICATIONS DU CONDOM
'
DANS LES MODELES
ÉTIOLOGIQUES DES MTS/SIDA
Par
JEAN-MARIE BAMVITA WANSUANGANYI
Mémoire présenté
à
la Faculté de médecine
en vue de l'obtention du grade de
Maître ès sciences (M.Sc.)
Été 2000
l+I
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395 Wellington Street OttawaON K1AON4 Canada 395, rue Wellington OttawaON K1AON4 canada
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0-612-56856-3
Dr François Milord, professeur adjoint
àl'Université de Sherbrooke, directeur
de mémoire.
Dr Jean-Pierre Tétrault, professeur titulaire à l'Université de Sherbrooke,
évaluateur interne au programme des sciences cliniques.
Dr Michel Alary, professeur
àl'Université Laval, évaluateur externe au
pro-gramme des sciences cliniques.
Page
Table des matières... . .. . . .. . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. I Liste des figures. . . V Liste des tableaux. . . VI Liste des abréviations . . . Vill Résumé ... .. ... ... ... .. ... ... ... .. .. ... .... IX
Introduction. ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... 1
I. Problématique... ... ... ... .. 3
1. Conceptualisation du problème de recherche... ... ... ... 3
1.1. Origine de l'étude: induction clinique... . . 3
1.2. Objectif général... . . . 5
1.3. Cible de la recherche... ... ... ... ... 5
1.4. Importance du sujet. ... ... ... ... ... ... .... .... ... ... 5
1.5. Problème de recherche .. ... .. ... ... ... ... .. ... ... .... 8
2. Recension de écrits... ... ... ... ... ... ... ... 9
2.1. Données épidémiologiques sur les MTS/SIDA... .... ... ... .... 9
2.1.1. Infection à Vlli et SIDA.. .. ... ... ... ... 10
A. Agent causal. .. . . 10 B. Répartition et évolution... ... ... ... ... ... ... 12 C. Mode de contamination .. .. ... ... ... .... .. 15 D. Prévention et traitement. ... .... .... .... ... .. .... ... ... 18 2.1.2. Les MTS... .. ... .. ... . . 20 A. Chlamydiose... ... ... ... ... ... ... .... .. .. 20 B. Gonococcie... .. ... ... ... ... .. ... ... ... ... .. ... 22 C. Herpès génital... .. ... ... ... ... ... ... ... 25 D. Condylome ... .... ... .... ... ... ... ... 26 2.2. Le condom.... ... ... ... .. ... .. .... ... ... ... .. ... .... ... 28
2.2.1. Définition et rôle du condom... ... ... ... 28
2.2.2. Historique du condom. ... ... ... .. ... .. .. ... 28
2.2.4. Usage du condom... . . . .. 31
A. Normes de fabrication... 31
B. Sortes de condoms. . . 3 2 C. Mode d'emploi du condom... 33
1) Condom masculin... . . . 34
2) Condom féminin... 35
D. Acceptation du condom... 35
2.2.5. Études épidémiologiques sur le condom... 38
A. Le condom est-il efficace dans la prévention des MTS/SIDA? ... 38
1) Ceux qui déclarent utiliser le condom le font-ils correctement? ... 40
2) Le condom protège-t-il contre le SIDA?... 40
3) Le condom protège-t-il contre les MTS? .. . . ... .. . . .. . . .. 42
4) Les rapports sexuels sans condom présentent-ils plus de risque que ceux avec condom?... 44
5) Quelle proportion de l'échantillon est protégée contre les MTS et le SIDA grâce au condom?... 46
6) Quelle proportion de l'échantillon est exposée au risque d'infection MTS/SIDA parmi ceux qui utilisent le condom? ... 46
9) Discussion sur les articles cités... 50
a) Les points saillants... 50
b) Remarques générales ... 52
B. Revue des écrits scientifiques sur les failles du condom... 54
1) Études sur les comportements. . . 54
2) Études sur les ruptures et les glissements . . .... .. .... ... ... .. . .. . . .. .. . 56
3) Études sur la forme du condom... 56
3. Cadre opératoire... 58
3.1. Question de recherche... 58
3.2. Mécanisme de protection du condom... 58
3.3. Les pièges dans l'estimation de la protection du condom ... 61
3. 4. Postulats. . . 65
II. 1. 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.2. 1.2.1. 1.2.2 1.3. 1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. 1.3.4. 1.4. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.4.1. 2.4.2. 2.4.3. 2.4.4. 2.5. III. 1. 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.2. 1.2.1. Aspects méthodologiques... 70 Stratégie de recherche... 70 Population à l'étude... . . . ... 70 Population cible... . . . 70 Unité d'analyse ... 70
Facteurs d'inclusion et d'exclusion ... 70
Méthode d'échantillonnage... 71
Technique d'échantillonnage... 71
Taille del' échantillon... 72
Dispositif de recherche. . . .. 73
Description... 73
Avantages et désavantages de ce devis... 73
Enjeu: comparabilité des groupes ... 74
Discussion des biais potentiels et des moyens de contrôle de ces biais 75 Analyses des données... 76
Planification opérationnelle de la recherche... . . 79
Définition des variables . . . 79
Questionnaire... 80
Considérations éthiques... 81
Méthodes de collecte des données... 82
Sources des données... 82
Préparation pratique... 82
Problème des non-réponses... 83
Déroulement de l'étude . . . .. 84
Collecte des données... 86
Analyse des données... 88
Statistique descriptive... 88
Analyses uni variées... 88
Distribution des variables... 88
Comparaison des cas et des témoins sur les facteurs d'exposition ... 94
Analyses bi variées . . . 94
1.2.2. Analyse de la collinéarité... ... 96
2. Régression logistique. . . 97
2. L Choix des variables à inclure dans le modèle... . . . ... 97
2.2. Recherche de l'interaction ... 97
2.3. Modèle entier. . . 99
2.4. Analyse des résidus... 99
2 .5. Rapports de cote. . . 99
2.6. Recherche du meilleur modèle... 102
N. Discussion... 103
1. Problématique... 103
2. Aspects méthodologiques... 108
3. Analyse des données... 113
Conclusion.. . . .. 118 Remerciements. . . 120 Références. . . 122 Annexes.. . . .. 13 3 1. Formulaire de consentement... 133 2. Quest:Ionnaire. . . 134 3. Budget et échéancier... 138 4. Figures... 139
5. Différentes précautions rapportées par les participants .. . . ... ... 146
Figure 1. Modèle hypothético-déductif MTS/CONDOM. Adaptation de la "roue de la connaissance scientifique" (Wallace) à l'implication du condom dans le modèles étiologiques des MTS/SIDA. (Contandriopoulos et
Page
al., 1990)... .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . ... 6 Figure 2. Comparaison du taux de protection et du taux d'exposition par le
condom dans l'étude de Cameron (Cameron et al., 1991)... .. ... 51 Figure 3. Facteurs déterminants dans l'éclosion des MTS après un rapport
sexuel occasionnel . .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. 64 Figure 4. Relation causale rapport sexuel occasionnel/MTS-SIDA... ... ... ... 69 Figure 5. Histogramme sur la fréquence d'utilisation du condom... .. ... .. . 91 Figure 6. Comparaison internationale: Taux estimé de prévalence du VIH/SIDA
dans différentes régions du monde à la fin de 1997. (Remis et Leclerc, décembre 1999) .. . .. .. .. .. . .. . .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. . .. . .. .. . ... 139 Figure 7. Taux d'incidence cumulative du SIDA au le juillet 1999 par province,
Canada. (Remis et Leclerc, décembre 1999) 140
Figure 8. Cas de SIDA déclarés au 30 juin 1999 par catégorie d'expo ition et par sexe, Québec (Remis et Leclerc, décembre 1999).. ... .. .. .. .. .. .. . .. ... 141 Figure 9. Taux d'incidence cumulative du SIDA au 30 juin 1999 par groupe
d'âge et par sexe, Québec (Remis et Leclerc, décembre 1999)... ... 142 Figure 10. Cas de SIDA déclarés redressés au 30 juin 1999 par catégorie
d'expo-sition et par année de diagnostic, Québec (Remis et Leclerc, décembre 1999) ... ... ... .. ... ... .. ... ... ... ... .... ... ... ... .... 143 Figure 11. Taux d'incidence moyen des cas déclarés de chlamydiose par groupe
d' âge, Québec, (1993-1997) (Parent et Alary, 1999).. .. . .... .. .. .. .. ... .. 144 Figure 12. Évolution par groupe d' âge des taux d'incidence des cas déclarés de
chlamydiose, Québec ( 1991-1997) (Parent et Alary, 1999)... .. 144 Figure 13. Taux d'incidence moyen des cas déclarés de gonorrhée par groupe
d'âge, Québec. (1993-1997) (Parent et Alary, 1999) .... .. . .. .. .. ... 145 Figure 14. Évolution par groupe d'âge des taux d'incidence des cas déclarés de
gonorrhée chez le femmes, Québec ( 1991-1997) (Parent et Alary, 1999) . . . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . . .... 145
Page
Tableau 1. Taux d'incidence cumulative du SIDA, OMS, 1997 (Remis et Leclerc, décembre 1999) . . . . .. . . .. . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. .. 13 Tableau 2. Cas de SIDA déclarés, Québec, 30 juin 1999 (Remis et Leclerc,
dé-cembre 1999) . . . ... . . ... . . 13 Tableau 3. Nombre de cas déclarés par année d'épisode et maladie, Québec
(1991-1997) (Parent et Alary, 1999) .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .... .. .. .. 19 Tableau 4. Type de chlamydiose, sexe des patients et nombre de cas confirmés
en laboratoire, Québec (1993-1997) (Parent et Alary, 1999)... 19 Tableau 5. Déclaration des gonorrhées chez les hommes par site d'infection,
Québec (1993-1997) (Parent et Alary, 1999) ... ... .... .... .. ... .... ... 24 Tableau 6. Analyse des articles, grille de synthèse 1... ... ... 39 Tableau 7. Nombre et pourcentage des sujets ayant un diagnostic de MTS à
l'en-rôlement et durant le suivi (Zenilman et al., 1995)... .... ... . ... 39 Tableau 8. Évaluation prospective du condom comme préventif contre la
gonorr-hée, chez les patients de la Clinique du Département de la Santé de la ville de Sacramento. Été 1971 (Darrow, 1989)... ... 43 Tableau 9. Association inversée entre les ulcères génitaux et l'usage du condom
rapporté par 563 femmes, 1986-1988 (Cameron DW et al., 1991) ... 43 Tableau 1 O. Comparaison des rapports sexuels avec condom et des rapports
sexuels sans condom quant au risque d'infection par les MTS/SIDA... 45 Tableau 11. Taux d'incidence et risque relatif de séroconversion par usage du
condom (Saracco et al.,1993) ... ... ... ... ... 45 Tableau 12. Proportion des sujets qui ont été protégés contre les MTS/SIDA grâce
au condom ... ... ... ... ... ... ... ... 47 Tableau 13. Proportion des sujets qui ont été exposés aux infections à VIH malgré
le condom comparée à celle des non-utilisateurs de condom... 49 Tableau 14. Proportion des sujets qui ont été exposés aux MTS malgré le condom
Tableau 15. Analyse des articles. Grille de synthèse IL ... 55
Tableau 16. Facteurs pouvant influencer la susceptibilité aux MTS lors des rapports sexuels à risque... . . . .. 63
Tableau 17. Distribution des variables... 88
Tableau 18. Distribution des variables par CLSC... ... 89
Tableau 19. Profil socio-économique des quartiers où s'est déroulée notre enquête. (Ville de Montréal, 1999). . . .. 91
Tableau 20. Comparaison des cas et des témoins ... 93
Tableau 21. Analyses bivariées... .. . .. . . .. . . ... . . .. . .. . . ... 93
Tableau 22. Matrice des corrélations des variables à !'études... 95
Tableau 23. Vérification des facteurs de confusion... 98
Tableau 24. Variables à inclure dans le modèle... 98
Tableau 25. Analyse des résidus... 100
Tableau 26. Rapports de cote et intervalles de confiance... 100
AIDS: acquired immunodeficiency syndrome.
ADN: acide désoxyribonucléique. ARN: acide ribonucléique.
CDC: Centers for Disease Control. Cm: centimètre.
ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay.
HSV: Herpes simplex virus.
HTLV: human T lymphotropic virus. IC: intervalle de confiance.
MADO: maladies à déclarations obligatoires. MTS: maladies transmises sexuellement. N: nombre.
Nm: nanomètre. NS: niveau scolaire.
NSE: niveau socio-économique.
OMS: Organisation Mondiale de la Santé. OR: odds ratio, rapport de cote.
P: probabilité.
QV: quotient de vraisemblance. RR: risque relatif.
SIDA: syndrome d'immuno-déficience acquise.
SIV: simian Immunodeficiency Virus. STD: sexually transmitted disease.
Tl: taux d'incidence.
UDI: usager des drogues injectables.
VIF: variance inflator factor.
VIH: virus de l'immuno-déficience humaine. VPH: virus du papillome humain.
Titre: Implications du condom dans les modèles étiologiques des MTS/SIDA. Auteur: Jean-Marie Bamvita Wansuanganyi.
Université de Sherbrooke. Hiver 2000.
La prévention des MTS/SIDA lors des rapports sexuels occasionnels tourne autour de trois axe importants: l'usage du condom, les comportements des partenaires, l'habileté dans la manipulation des préservatifs.
Plusieurs études ont abouti à la conclusion que parmi les utilisateurs corrects et réguliers du condom, le taux d'infections par les germes des MTS/SIDA pouvaient s'échelonner entre 0 et 20%, malgré une bonne éducation sanitaire sur l'usage du condom. Bien d' autres études encore se sont penchées sur les déterminants comportementaux de l'usage du condom. Mais très peu de recherches ont été orientées vers l'étude de l'habileté dans l'usage du condom. Par ailleurs, les études sur l' association étiologique CONDOM/MTS-SIDA sont pratiquement inexistantes à Montréal.
Le but de cette recherche est donc d'étudier le degré d'association entre l'usage du condom et les MTS après des rapports sexuels occasionnels chez les jeunes de Montréal, en tenant compte des différences dans les comportements et dans les habiletés chez ces derniers.
Le rôle primordial du condom est d'empêcher le contact avec les sécrétions génitales du partenaire. Les glissements et les ruptures du condom, le manque d'habileté dans sa manipulation sont des facteurs qui augmentent le risque d'infection. La diminution de ce risque dépend notamment de plusieurs paramètre comme l'âge, le sexe, le niveau socio-économique
et le niveau de scolarité de l'usager. Mais elle dépend aussi de l'application ou non de certaines précautions visant à éluder le contact avec les sécrétions du partenaire, même si on fait usage
du condom. Notre recherche a consisté justement à estimer le risque de MTS après un rapport sexuel occasionnel avec ou sans condom, en tenant compte des facteurs de confusion cités ci-dessus.
Notre devis de recherche est une étude cas-témoins. Après avoir calculé la taille de notre échantillon et décidé des facteurs d'inclusion et d'exclusion, nous avons tiré au ort trois CLSC de Montréal. Notre population cible était constituée par les jeunes de 15 à 35 ans qui se seraient adonnés à des rapports sexuels occasionnels dans les deux mois précédents. Notre enquête s'est étendue sur dix mois, soit de septembre 1998 à juin 1999.
Un total de 208 sujets ont été contactés. 12 sujets ont refusé de participer, tandis que 6 sujets ont été éliminés de l'étude puisqu'ils ne répondaient pas aux exigences d'inclusion. Les analyses ont donc porté sur un total de 93 cas et 97 témoins, soit 190 sujets, dont l'âge moyen était de 24 ans. Les filles ont consulté plus massivement que les garçons (117 filles contre 73 garçon ). Après avoir testé les variables par des analyses bivariées, elles ont été introduites dans un modèle de régression logi tique et ont généré les rapports de cote suivants:
- 0.75 (IC: 0.6 - 0.9) pour chaque 10% d'augmentation dans la fréquence de port du condom;
- 0.82 (IC: 0.7 - 0.96) par année d'âge;
-3.57 (IC: 1.2-12.2) pour le niveau socio-économique; -3.62 (IC: 1.1-12.1) pour le sexe.
- 2.99 (IC: 0.9 -9.6) pour le niveau scolaire; - 2.52 (IC: 0.7 -9.3) pour le contact.
Cette étude a permis de confirmer que le condom est un prec1eux outil contre les infections vénériennes. Mais la prévention des MTS/SIDA chez les jeunes ne doit pas insister uniquement sur le port du condom, mais doit également mettre l'accent sur un usage correct et régulier de ce préservatif. Par ailleurs, une bonne prévention des MTS/SIDA ne dépend pas seulement du condom, mais aussi de l'âge, des habiletés individuelles, et des possibilités matérielles de l'usager. Les séances d'éducation sanitaire sur le condom devraient aussi viser à éveiller chez les jeunes une préoccupation particulière quant à l'éventualité d'une infection par les MTS/SIDA lors de toute relation sexuelle occasionnelle, même si on utilise le condom.
contraception, mais qui a connu une vogue particulière ces deux dernières décennies du fait de la recrudescence des MTS peu curables tels le SIDA et l'herpès génital. Les re-cherches sur les vaccins contre ces maladies étant infructueuses, tous les espoirs dans l'éradication de celles-ci repo ent principalement sur les barrières physiques tel que le condom.
Plusieurs études faites partout au monde ont démontré que la protection contre les MST/SIDA par le condom n'était pas de 100%. Mais bien d'autres chercheurs, soucieux de promouvoir ce préservatif, ont conduit des études visant à cerner d' autres facteurs extérieurs au condom lui-même, qui pourraient en maximiser le potentiel protecteur. Il s' agit notamment des études sur les déterminants comportementaux de l'usage du condom.
Malgré la multiplicité et la diversité des publications sur le condom, nous avons constaté que l'accent n'a pas été suffisamment mis sur des facteur primordiaux tels que ceux liés aux habiletés des usagers. Aussi la présente étude a-t-elle eu pour mission d' appliquer un modèle théorique à la survenue des MTS chez les jeunes de Montréal, en tenant compte de leur différence d'exposition à des facteurs de risque aussi bien liés au condom qu'aux comportements et aux habiletés.
Ce protocole comprend quatre grandes parties. La première, intitulée "problématique", sera consacrée à la traduction de notre problème de recherche en concepts cientifiques et à la définition du thème à l'étude par rapport au vaste champ
des connaissances actuelles sur ce sujet. Elle comprend la conceptualisation du pro-blème de recherche, la revue de littérature et le cadre opératoire. La deuxième partie, consacrée aux aspects méthodologiques, décrit la stratégie de recherche et la planifica-tion opéraplanifica-tionnelle. Par "stratégie de recherche", nous entendons l'approche générale de notre étude et le devis choisi pour la mener à bonne fin. Alors que par "planification opérationnelle" nous comprenons les étapes successives nécessaires à la mise en œuvre de notre stratégie de recherche. Ces étapes comprennent la définition des variables, le déroulement de l'enquête et la collecte des données. La troisième partie sera consacrée à l'analyse des données recueillies et la quatrième à la discussion approfondie sur l'en-semble de notre sujet, de la problématique aux résultats de l'analyse.
1. CONCEPTUALISATION DU PROBLÈME
DE RECHERCHE
1.1. ORIGINE DE L'ÉTUDE
La présente étude a été inspirée des observations cliniques sur la survenue des MTS chez certains usagers du condom, observations appuyées par les nombreu es pu-blications sur le condom qui ont démontré que ce dernier diminue le risque des MTS mais ne le supprime pas. Afin de résumer notre pensée, nous citerons à titre d'exemple trois publications assez récentes, dont les propos épousent avec bonheur les jalons qui nous ont conduits à entamer cette étude.
Une recherche conduite aux États-Unis (E.U.) chez les jeunes de 13 à 26 ans (Hanna, 1999), a abouti à la conclusion que la protection conférée par le condom dé-pend de trois facteurs importants: les habiletés dans la communication sur l'usage du condom, les habiletés dans l'usage consistant du condom, et les habiletés dans l'usage correct du condom.
Une autre étude faite au Texas (E.U.) pour mesurer l'efficacité du condom dans la prévention des infections à VIH a conclu que la protection du condom tourne générale-ment autour de 87%, mais qu'elle peut varier de 60 à 96%, selon la consistance de l'u-sage (Davis, Weller, 1999).
En Australie, une étude sur l'efficacité du condom dans la prévention des ulcères génitaux a ciblé les facteurs de risque suivants: le jeune âge, un nombre élevé de
parte-naires, le non usage du condom, l'abus de cigarette et d'alcool (Wen et al .• 1999).
Ces trois articles ci-dessus nous conduisent à affirmer que la prévention des MTS/ SIDA peut se résumer en trois axes: le condom, le comportement. et l'habileté.
*
De par sa forme, le condom en lui-même ne peut permettre une protection to-tale.*
Un réajustement du comportement chez les jeunes peut suppléer à l'insuffi-sance du condom. Le terme« comportement» voile tout un ensemble d'attitu-des face à la sexualité pouvant influencer la susceptibilité aux infections trans-mises sexuellement. Il comprend notamment l'attitude positive face à l'usage du condom, la communication avec le partenaire, le fait de ne pas abuser d' al-cool ni de drogue, et le fait de ne pas être violent. Le comportement lui-même dépend de certains facteurs comme l'âge, le niveau scolaire et le niveau so-cio-économique. Le comportement va surtout influencer l'usage régulier du condom.*
L'habileté constitue un complément heureux de l'usage du condom et du bon comportement. Il comprend un ensemble de précautions visant à utiliser le condom de manière à éviter les ruptures, les glissements et toute occasion de contact avec les sécrétions du partenaire. L'habileté peut être modifiée par cer-tains facteurs, notamment la préoccupation vis-à-vis de l'éventualité d'une in-fection, l'abus de l'alcool et des drogues, le stress. L'habileté va particulière-ment influencer l'usage consistant du condom.En réunissant ces trois conditions. la protection contre les MTS chez les jeunes peut être maximisée.
,
,
1.2. OBJECTIF GENERAL
L'objectif général de ce travail est l'approfondissement des connaissances sur les moyens de prévention contre les MTS et le SIDA. particulièrement le condom.
1.3. CIBLE DE LA RECHERCHE
Cette étude s'inscrit dans le cadre d'une évaluation du condom, en tant que préser-vatif recommandé pour la prévention contre les MTS et le SIDA. Plusieurs études ont été faites sur le condom ainsi que sur les déterminants comportementaux. de son usage. Mais bien peu d'études ont été orientées vers l'association entre les habiletés dans l'u-sage du condom et l'incidence des MTS. Dans notre étude, nous voulons étudier la sus-ceptibilité aux MTS chez les jeunes de Montréal, en fonction de la différence des ris-ques auxquels ils s'exposent lors des rapports sexuels occasionnels, en tenant compte des trois axes ci-dessus: l'usage du condom, les facteurs liés aux comportements, et ceux liés aux habiletés. Le schéma ci-après (figure 1, page 6), adapté de la« roue de la connaissance scientifique» de Wallace, illustre notre modèle hypothético-déductif.
1.4. IMPORTANCE DU SUJET
Plusieurs milliards de dollars sont dépensés annuellement au Québec et dans le monde pour le traitement des MTS et du SIDA. Cette dernière affection constitue par elle-même une lourde épreuve à endurer tant pour les personnes affectées que pour leurs proches. Et les dépenses engagées dans la recherche des médicaments contre cette
mala-FIGURE 1. Modèle hypothético-déductifMTS/CONDOM.
ADAPTATION DE LA «ROUE DE LA CONNAISSANCE
SCIENTIFIQUE» (Wallace) A L'IMPLICATION DU CONDOM
DANS LES MODÈLES ÉTIOLOGIQUES DES MTS/SIDA
( Contandriopoulos et al., 1990)
Théorie: Le condom protège contre les MTS et le SIDA ...
Généralisation empirique (Déduction).
Nouvelle observation: étude cas-témoin.
die se chiffrent également à plusieurs milliards de dollars.
Le condom a été proposé comme matériel de prévention contre les MTS, le SIDA et les grossesses non désirées. En tant que barrière mécanique, il constitue sans doute un élément d'espoir. Mais les failles qu'il manifeste parfois sont telles qu'il risque par lui-même d'être un couteau à double tranchant (Stratton et al., 1993; D'Oro et al., 1994). D'après Stratton, une forte dose de nonoxynol-9 dans le condom, associée à un usage fréquent de celui-ci, serait responsable de certains cas d'ulcères génitaux chez les usa-gers. L'étude de D'Oro, quant à elle, conclut que le condom serait efficace dans la ré-duction des cas incidents de gonorrhée et d'infections à VIH, mais pas contre les infec-tions par le virus du papillome humain. La même étude affirme que les spermicides as-sociés au condom protégeraient la femme contre la gonorrhée et la trichomonase, mais pas contre les autres MTS; et que ces spermicides irriteraient les muqueuses génitales fé-minines.
J usqu •ici, malheureusement, l'efficacité réelle du condom dans la protection contre les MTS et le SIDA n'a pas été déterminée avec une précision satisfaisante (Weller, 1993; De Vincenzi, 1994). Et cela pour deux raisons. Premièrement, comme nous le ver-rons phis loin, le mécanisme par lequel le condom protège ou ne protège pas n'a jamais été étudié en profondeur. Deuxièmement, aucune étude sur l'efficacité du condom, n'a réussi à circonscrire et à contrôler les nombreux facteurs de confusion liés à l'usage de ce préservatif (Royce et al., 1997); ce manque de contrôle porte atteinte à la validité des résultats obtenus.
En cette période cruciale où le vent infernal du SIDA souffle du Nord au Sud et d'Est en Ouest sur toute la surface de la terre, le besoin de protection lors des rapports
sexuels est plus que jamais ressenti par la population. La contamination par voie sexuelle est responsable de 75 à 85 % d'infections à VIH dans le monde (Padian, 1987; Haverkos et al., 1988; Joint United Nations Programme, 1996; Royce et al., 1997). Les contacts sexuels devraient par conséquent bénéficier de la plus sûre protection. Il nous paraît donc impérieux de nous questionner sur la protection conférée par le condom. Voici pourquoi il est nécessaire qu'une recherche minutieuse soit entreprise à ce sujet, et qu'une solution satisfaisante soit proposée.
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1.5. PROBLEME DE RECHERCHE
Notre préoccupation dans cette étude sera d'évaluer le condom en tant que matériel de prévention contre les MTS/SIDA. Protège-t-il parfaitement? Suffit-il par lui-même à prémunir l'usager contre une contamination vénérienne? Les études antérieures sur le condom ont-elles tenu compte des variables de confusion ou des variables modificatrices de l'effet qui pourraient conduire à une mesure plus précise du niveau de protection du condom lors des rapports sexuels occasionnels? La suite de cet ouvrage nous permettra d'y répondre.
2. RECENSION DES ÉCRITS.
2.1. DONNÉES EPIDÉMIOLOGIQUES
SUR LES MTS/SIDA
Les MTS constituent, toutes réunies, les affections microbiennes les plus couran-tes dans le monde (Fauci et Lane, 1994). Bien que leurs traitements puissent être très différents, elles peuvent toutes être combattues par des mesures préventives communes. Aucun pays n'est épargné par ces maladies et leur histoire, du moins pour la plupart d'entre elles, remonte dans la nuit des temps. Dans les pays développés, les MTS les plus courantes sont la chlamydiose, l'herpès génital, la gonococcie, le condylome, et le SIDA.
Les retentissements socio-économiques de ces affections sont considérables, sous forme de baisse de productivité ou de détérioration de la qualité de vie dues aux multi-ples complications, telles la salpingite, l'infertilité, les grossesses ectopiques, la morbi-dité périnatale et les décès. Le SIDA, notamment, constitue de plus en plus l'une des plus grandes causes de mortalité dans le monde, et plus particulièrement dans les pays en voie de développement. Par ailleurs, le virus du papillome humain et celui de l'hépa-tite B constituent de grands pourvoyeurs de cancers, respectivement le carcinome du col utérin et le carcinome hépatocellulaire. En Afrique, en Amérique latine et dans les îles des Caraibes, on rencontre de plus en plus un genre particulier d'infection qui res emble au SIDA, due au virus lymphotropique humain T-1 (HTLV-1).
Les MTS bactériennes ont tendance à augmenter dans les pays en voie de déve-loppement, tandis qu'elles diminuent dans les pays développés. Par contre, dans ces derniers, on observe une recrudescence inattendue des MTS virales difficilement
cura-bles tels le papillome humain et l'herpès génital. Selon Fauci, ce fait signe un échec des mesures de prévention des MTS mises au point dans ces pays jusqu •à ce jour.
Les infections à VIH étant de plus favorisées par les ulcères génitaux et l'inflam-mation des muqueuses génitales causés par les MTS, le problème du SIDA reste entier tant dans les pays développés que dans les pays en voie de développement.
Les paragraphes qui suivent présentent les aspects essentiels des écrits sur les in-fections à VIH et les autres MTS. Les figures qui s'y rapportent peuvent être consultées à l'annexe 4 (page 139).
2.1.1.
INFECTION
À
VIH ET SIDA
A. AGENT CAUSAL
L'agent étiologique du SIDA est le VIH, qui appartient à la famille des rétrovirus humains et à la sous-famille des virus lents. Le HTLV-I (human T lymphotropic virus l)
est le premier rétrovirus à être connu, isolé en 1978. Et depuis, quatre rétrovirus patho-géniques pour l'homme ont été bien caractérisés: HTLV-I, HTLV-II, HIV-I, HIV-II. Le SIDA a été reconnu comme maladie en 1981, et deux ans après le VIH a été isolé.
Le VIH-I est l'agent infectieux du SIDA le plus communément rencontré dans le monde, et en Amérique du Nord en particulier. Le VIH-II est plutôt rare. Il était confiné au début de la pandémie à l'Afrique de l'Ouest, mais par la suite quelques cas disparates ont été décrits en Europe, en Amérique du Sud, au Canada et aux États-Unis. Sur le plan clinique, le SIDA à VIH-II est moins sévère et évolue plus lentement que celui dû au VIH-I (Fauci et Lane, 1994).
Une étude faite à Bangui, en République Centre Africaine, a démontré une aug-mentation de rincidence des infections à VIH-I sous-type A (Müller-Trutwin et al, 1999). Une autre recherche a prouvé que les souches du VIH-I isolées chez les sidéens en Afrique sont plus virulentes que celles des autres continents. Cette haute virulence des souches africaines serait liée à l'activité de la protéine Tat du VIlI-I, responsable de l'ex-pression du gène viral (Péloponèse et al., 1999).
Depuis une dizaine d'années, la connaissance sur le VIH s'est beaucoup améliorée, permettant ainsi de concevoir et de mettre au point des protocoles thérapeutiques de plus en plus efficaces. Le VIH est un virus enveloppé qui mesure environ 1 OO à 120 nm de diamètre et qui se forme par bourgeonnement à partir de la membrane cytoplasmique des cellules de l'hôte. Il comprend à sa surface deux protéines importantes dans son méca-nisme d'infection: la gp120, qui doit se fixer sur le récepteur CD4 de la cellule hôte; et la
gp41, qui facilite la pénétration du virus dans la cellule en fusionnant avec la membrane cellulaire de la cellule hôte. Par conséquent, les cellules cibles du VIH sont celles qui possèdent à leur surface des récepteurs CD4 , notamment les lymphocytes CD4+, les
mo-nocytes et les macrophages. Les lymphocytes et les momo-nocytes infectés sécrètent des cy-tokines qui jouent un rôle péjoratif dans l'induction des tumeurs malignes, des troubles neurologiques, intestinaux, articulaires et dans la survenue de la pneumonie lymphoïde interstitielle (Fauci et Lane, 1994).
Grâce à une enzyme, la transcriptase inverse, le VIlI convertit son ARN en ADN, lequel sera intégré dans le matériel chromosomique de la cellule hôte grâce à une autre enzyme, l'intégrase. Le provirus ainsi intégré reste en permanence dans l'organisme, soit à l'état latent, soit en produisant d'autres virions par bourgeonnement à partir de la
mem-brane cellulaire de la cellule infectée.
À la longue, les cellules infectées meurent, entraînant une diminution progressive du capital immunitaire et l'apparition des infections opportunistes (diarrhée, pneumonie, méningite, encéphalite, etc.)
B. RÉPARTITION ET ÉVOLUTION
En 1990, le SIDA était la principale cause de mortalité chez les jeunes de 25 à 44 ans aux États-Unis (Fauci et Lane, 1994). Le journal de !'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estimait que vers l'an 2000, le nombre de personnes infectées par le VIH dans le monde serait d'au moins 40 millions (Fauci et Lane, 1994). Ces prévisions se confirment pratiquement aujourd'hui.
Les premiers cas de SIDA ont été observés chez les homosexuels mâles, aux États-U nis, qui souffraient de sarcome de Kaposi. Mais par la suite, l'affection a été reconnue en Haïti, en République Démocratique du Congo (ex-Zaïre), en Ouganda et dans plu-sieurs autres pays. Dix ans après la reconnaissance des premiers cas, le SIDA était déjà une pandémie.
L'estimation exacte de la prévalence des infections à VIH/SIDA demeure un pro-blème difficile partout dans le monde. Dans les pays pauvres, les tests diagnostiques sont coûteux, tandis que dans les pays riches, les infections à VIH ne sont pas à déclaration obligatoire. C'est le cas au Québec. Des méthodes statistiques permettent cependant d'ap-procher avec plus ou moins de précision le taux de prévalence probable.
Tableau 1. Taux d'incidence cumulative du SIDA, OMS, 1997 (Remis et Leclerc, décembre 1999)
Continent, pays, province Par 100 000 habitants
Amérique Canada 55 Québec 75 USA 302 Amérique latine 286 Afrique 2 317 (taux global) Subsaharienne 3 541 Europe 87 (taux global) de l'Ouest 120 de l'Est 51 Asie 188 (taux global) du Sud et du Sud-Est 312 de l'Est et du Pacifique 29
Tableau 2. Cas de SIDA déclarés, Québec, 30 juin 1999 (Remis et Leclerc, décembre 1999)
Catégorie Nombre Pourcentage
Hommes 4 837 87.8 %
Femmes 576 10.5 %
Enfants< 15 ans 94 1.7 %
comme le démontre le tableau 1 (page 13), tiré d'un rapport de I'OMS, soit 2 317 cas par 100 000 habitants; tandis que le Québec présentait un taux de 75 cas par 100 000 habi-tants. La figure 6 (page 139) précise que c'est surtout l'Afrique sub-saharienne qui est le plus touchée, avec 21 000 000 de cas. Le Canada comprenait 44 000 cas. La province du Québec compte le taux d'incidence cumulative le plus élevé de cas de SIDA déclarés au Canada, suivie de !'Ontario, puis de la Colombie-Britannique (figure 7, page 140).
Au Québec, le nombre de cas déclarés chez les hommes serait un peu plus de huit fois plus élevé que celui des femmes (tableau 2, page 13). Comme l'indique la figure 8 (page 141), les hommes homosexuels et bisexuels constituent la catégorie la plus affec-tée. Mais d'une façon générale, la voie sexuelle constitue la principale avenue vers le SIDA. Aucune catégorie d'âge n'est épargnée par cette maladie. La figure 9 (page 142) indique que l'ascension du taux d'incidence commence chez les jeunes de 20 à 24 ans, et atteint son point culminant vers 35 à 39 ans.
La courbe évolutive du SIDA au Québec et dans le monde est alarmante. Malgré les mesures de santé publique adoptées par tous les pays, la flèche de l'incidence des in-fections à VIH continue à grimper. La figure 10 (page 143) présente les courbes évoluti-ves tracées à partir des cas de SIDA déclarés et redressés pour tenir compte des délais dans la déclaration. Curieusement, on observe sur ces tracés une chute brutale du nombre de cas de SIDA dans toutes les catégories d'exposition. Cette baisse serait due, non pas à une diminution de l'incidence des infections à VIH, mais plutôt à un allongement de la période de temps qui va de l'infection à VIH à la manifestation du SIDA, du fait des nou-velles thérapies contre le VIH et de la prise en charge des personnes infectées par la pro-phylaxie des infections opportunistes.
C. MBDE DE CONTAMINATION
Le VIH est principalememt transmis par le contact sexuel, l'usage des seringues contaminées, ainsi que par la transfusion de sang et des produits sanguins. D'autres voies de transmission moins fréequentes sont représentées par la contamination du nou-veau-né par sa mère et l'usage d!'instruments chirurgicaux non stériles (particulièrement dans les pays en voie de dévelop.,ement). La transmission du VIH de la mère à l'enfant a lieu le plus souvent durant la d€ilivrance, par voie sanguine; mais aussi parfois durant la grossesse, particulièrement au scecond trimestre, par contamination de cellule à cellule entre le trophoblaste et certains organes du foetus (Chermann, 1998). Par rapport à tou-tes les voies de contamination, Ile contact sexuel constitue le mode de transmission le plus fréquent. Les hommes hommsexuels/bisexuels à eux seuls représentent 65 % de tous les cas adultes (Remis et Leclerc~ 1999). En Amérique du Nord et au Québec en
particu-lier, les homosexuels mâles sont Des plus contaminés.
Le risque de transmission clu VIH de l'homme à la femme par voie vaginale est 20 fois plus élevé que de la femme .à l'homme (European Study Group, 1992; Haverkos et al., 1992; Fauci et Lane, 1994) pcobablement à cause de la large surface d'exposition des muqueuses génitales féminines ainsi que de la longue durée de cette exposition, étant donné que le dépôt séminal peut séjourner plusieurs heures dans les cavités génitales de la femme.
Il faut aussi souligner que l!a présence d'autres lésions génitales facilite l'infection à VIH (Cameron et al., 1991; Lùga et al., 1994; Fauci et Lane, 1994). Ainsi, toute pré-sence d'une lésion génitale ulcért-euse ou d'un écoulement mucopurulent ne devrait pas
seulement amener au diagnostic d'une MTS, mais signer par le fait même un comporte-ment à risque pour le SIDA.
Les érosions microscopiques de la muqueuse ou de la peau ouvrent au VIH une porte d'entrée directe vers le courant sanguin (Royce et al., 1997).
Certaines données épidémiologiques suggèrent qu'il existe un facteur de résistance contre le VIH. Une mutation dans le gène du récepteur de la chémokine a été observée (Dean et al., 1996). Les personnes qui sont homozygotes pour la mutation du CKR5 sem-blent résistantes à l'infection. Chez les personnes hétérozygotes pour ce gène, on n'ob-serve pas un effet protecteur, mais un ralentissement de la progression de la maladie (Royce et al., 1997).
Le pouvoir infectant du VIH augmente avec le stade d'évolution de la maladie". Celui-ci est reflété par le taux des CD4 ou la détection de l'antigène p24. Un taux de CD4 T lymphocytes inférieur à 200 cellules par mmimètre cube, ou la détection de lantigène p24 chez une personne infectée signe un risque plus accru d'infecter le partenaire (RR: 6.1-17.6) (Fischl et al., 1987; European Study Group, 1992; Saracco et al., 1993; Seidlin et al., 1993; De Vincenzi, 1994; Caceres et al., 1994).
Le stade primaire de l'infection semble également, selon certaines études, plus in-fectant que la phase chronique de la maladie (Ahlgren et al., 1990; Anderson et al., 1991; Jacques et al., 1994; Koopman, 1996).
La thérapie antivirale influe sur la susceptibilité à l'infection. En effet, des études sur les personnes infectées suggèrent que ce traitement diminue de 50% la transmission sexuelle du VIH. Par ailleurs, cette thérapie ralentit la progression de la maladie, et a donc un effet sur le stade d'évolution de l'infection (Mucicco et al., 1994).
À part les facteurs de risque cités ci-dessus (lésions génitales ulcéreuses, facteurs génétiques, stade évolutif du SID~ thérapie antivirale), ils existent d'autres conditions
qui peuvent augmenter la susceptibilité à linfection par le VIH:
*
la vaccination; elle peut renforcer la virulence du VIH; lors d'une vaccination avec la toxine tétanique par exemple, la concentration des virus dans le sang augmente de 2 à 36 fois (Royce et al., 1997);* l'ectopie cervicale (RR: 1,7-5,0) (Kapiga et al., 1994; Nicolosi et al., 1994); elle est normalement rencontrée chez les adolescentes suite à l'immaturité du col; par ail-leurs, les contraceptifs oraux peuvent favoriser sa persistance ou sa réapparition (Holmes et al., 1994);
* les prépuces non circoncis (RR: 1,7-8,2) (Royce, 1992); ils prédisposent aux inflam-mations du gland et de l'urètre;
* les menstruations (European Study Group, 1992; Saracco et al., 1993; Seidlin et al., 1993); elles constituent une plaie utérine largement ouverte, mais elles offrent aussi un contact direct avec les cellules sanguines porteuses du VIH; les menstruations augmentent donc tout aussi bien le risque de transmettre l'infection que celui de l'attraper.
La salive ne représenterait pas un risque d'infection. Certains cas de transmission du VIH suite au sexe oral ont été rapportés dans la littérature (Stratton et al., 1993; To-maso et al., 1995). Mais ce mode de transmission demeure exceptionnel.
D. PRÉVENTION ET TRAITEMENT
Plusieurs recherches sont en cours dans le monde pour élaborer un vaccin contre l'infection à VIH. Un tel vaccin pourrait être le moyen le moins coûteux de lutter contre le SIDA, mais un bon nombre de problèmes rendent ces études difficiles (Fauci et Lane, 1994):
1) l'intégration du matériel viral dans le chromosome de l'hôte amène une difficulté spé-ciale dans la lutte contre le VIH;
2) les monocytes et les lymphocytes CD4+ sont les principales lignées cellulaires
respon-sables de la protection contre les virus; leur destruction compromet fortement le pro-cessus visant à augmenter l'immunité;
3) l'enveloppe virale a une grande hétérogénéité qui lui permet d'opérer des mutations pour échapper à l'agression des anticorps neutralisants.
Trois lignées distinctes de VIH ont été décrites à ce jour: le type I groupe M, le type I groupe 0, et le type IL Cela suggère l'existence d'au moins trois types différents d'in-fections. Le VIH type I, le plus grand responsable de la pandémie du SIDA, présente une très grande variabilité. Au moins 10 sous-types de VIH I groupe M, étiquetés de A à J ont été isolés. Cette diversité des sous-types du VIH a de grandes implications sur la vaccina-tion contre le SIDA (Brun-Vézinet et al., 1999).
Ruprecht et son équipe ont évalué une préparation de SIV (Simian
lmmunodeficien-cy Virus) vivant atténué chez les primates. Les chercheurs ont constaté une réversion de la souche vaccinale vers une forme virale pathogénique (Ruprecht, 1999).
Tableau 3. Nombre de cas déclarés par année d'épisode et maladie, Québec (1991-1997) (Parent et Alary, 1999)
NOMBRE DE CAS
Chlamydiose Gonorrhée HépatiteB Syphilis TOTAL
1991 13 345 (78.6) 1 387 (8.2) 2 061 (12. 1) 194 (1.1) 16 987 (100.0) 1992 11 697 (77 .6) 971 (6.4) 2 227 (14.8) 186 (1.2) 15 081 (100.0) 1993 10 014 (77.5) 755 (5.8) 2 034 (15.8) 121 (0.9) 12 922 (100.0) 1994 7 925 (74.2) 750 (7.0) 1 903 (17.8) 103 (1.0) 10 681 (100.0) 1995 7 074 (74.8) 607 (6.4) 1 691 (17.9) 80 (0.9) 9 452 (100.0) 1996 6 681 (76.1) 479 (5.5) 1 556 (17.7) 63 (0.7) 8 779 (100.0) 1997 6 466 (75.3) 556 (6.5) 1 508 (17.6) 52 (0.6) 8 582 ( 100.0) TOTAL 63 202 (76.6) 5 505 (6.7) 12 978 (15.7) 799 (1.0) 82 484 ( 100.0)
Tableau 4. Type de chlamydiose, sexe des patients et nombre de cas confirmés en laboratoire, Québec (1993-1997) (Parent et Alary, 1999)
Nombre de cas déclarés chez les femmes 28 334 74.3 % Nombre de cas déclarés chez les hommes 9 776 25.7 %
Nombre de cas génitaux 38 017 99.6%
Nombre de cas oculaires 111 0.3%
Nombre de cas pulmonaires 32 0.1%
Nombre de cas confirmés par 37 453 98.1%
transcriptase inverse), de saquinavir (inhibiteur des protéases) et autres antirétroviraux apportent aux patients un sursis assez durable pouvant dépasser dix ans.
2)LESMTS
Au Québec, les MTS sont surveillées grâce au système des maladies à déclara-tions obligatoires (MADO). Comme ailleurs en Amérique du Nord, les MTS les plus
courantes dans cette province sont, par ordre décroissant la chlamydiose, l'hépatite B, la gonorrhée, et la syphilis (tableau 3, page 19). L'herpès et le condylome sont sans doute assez fréquents, mais comme leur déclaration n'est pas obligatoire, le nombre exact des cas est difficile à estimer.
A. CHLAMYDIOSE
L'infection génitale causée par Chlamydia trachomatis représente l'affection bacté-rienne sexuellement transmise la plus fréquente en Amérique du Nord et au Québec. En-tre 1993 et 1997, 37 960 cas de chlamydiose ont été déclarés au Québec. Cette affection est biologiquement associée au jeune âge, notamment chez les femmes (Holmes et al., 1994). Elle est souvent asymptomatique chez celles-ci. En Amérique du Nord, environ 3 à 5 % de filles seraient des porteuses asymptomatiques (Stamm et Holmes, 1994 ). En 1996, 267 616 tests de dépistage de chlamydiose ont été effectués au Québec, et le taux de positivité étaient de 2.1 % (Frigault et al., 1996). Des études plus récentes fixent ce taux à 2,8 % (Delorme, 1999). Les contraceptifs oraux augmenteraient le risque d'infec-tion chlamydienne chez la femme (Stamm et Holmes, 1994).
15 à 35 ans. Il est heureux de constater que le nombre de cas incidents de chlamydiose au Québec n'a cessé de décroître depuis les cinq dernières années. Ces faits sont bien il-lustrés par les figures 11 et 12 (page 144 ).
C'est en 1988 que la chlamydiose a été classée parmi les maladies à déclaration obligatoire au Québec. Comme l'indique le tableau 3 (page 19), l'incidence au Québec a chuté de 15 % environ par année au début des années 90. Cette baisse s'est ralentie entre 1996 et 1997, à 4 % par année. En 1997, malgré l'évolution générale à la baisse dans l'ensemble de la province, le taux d'incidence a augmenté dans certaines régions, notam-ment dans le Bas-St-Laurent, Québec, la région de Montréal, de Laval, et de Lanau-dière. Cette recrudescence peut s'expliquer par la mise en œuvre de meilleures techni-ques de dépistage, notamment le rappel du partenaire, tout comme elle peut être le reflet d'une réelle poussée dans la propagation de cette maladie.
En 1995, le Canada avait un taux d'incidence de 129 par 100 000 habitants. Au Québec, ce taux était à 96 par 100 000 habitants.
La chlamydiose affecte trois fois plus les femmes que les hommes. Elle se mani-feste chez l'homme par une urétrite mucopurulente et une épididymite pouvant se com-pliquer de stérilité. Chez la femme, on observe une cervicite mucopurulente, un syn-drome inflammatoire pelvien, et parfois une péri-hépatite (synsyn-drome de Fitz-Hugh-Curtis). L'atteinte des trompes de Fallop peut conduire à la stérilité féminine. Le syn-drome de Reiter, dont le mécanisme n'est pas encore entièrement éclairci, est parfois as-socié à la chlamydiose. Il combine une conjonctivite, une urétrite (ou une cervicite chez la femme), une arthrite et des lésions mucocutanées caractéristiques.
d'origine maternelle, sous forme de conjonctivite à inclusions, d'otite moyenne ou de pneumonie.
Le diagnostic se fait classiquement par la culture. Depuis 1991, on recourt plutôt à la recherche antigénique directe sur les sécrétions urétrales ou cervicales grâce à la mé-thode EUSA.
Le traitement actuel dans les pays développés utilise l' Azithromycine, qui a l'avan-tage de pouvoir être administré en une dose unique. L' Azithromycine est un macrolide qui entraîne moins de troubles gastro-intestinaux que les autres macrolides, tel que l'éry-thromycine. Son coût élevé en limite l'utilisation dans les pays en voie de développement où la tétracycline et la doxycycline sont encore plus communément employées (Stamm et Holmes, 1994). La prévention consiste en l'usage correct et régulier du condom et surtout dans l'abandon des comportements à risque.
B. GONOCOCCIE
La gonococcie est une maladie sexuellement transmissible provoquée par Neisseria
gonorrhoeae, un diplocoque Gram-négatif. Dans les heures qui suivent l'infection, les
gonocoques présentent à leur surface des pili, grâce auxquels ils s'attachent aux membra-nes des cellules épithéliales. L'homme est l'unique hôte connu pour le N. gonorrhoeae.
Depuis 1976, plusieurs souches de N. gonorrhoeae productrices de pénicillinase
sont apparues en Afrique et en Angleterre, puis un peu partout dans le monde, propageant ainsi dans presque tous les pays une résistance quasi complète à la pénicilline et à I' am-picilline.
(comparativement à 37 960 cas pour la chlamydiose). En 1995, l'incidence de la gonorr-hée au Canada était de 18 par 100 000 habitants, alors qu'au Québec elle était de 8 par 100 000 habitants. Malgré le système de déclaration obligatoire, plusieurs cas ne sont pas notifiés. Certaines études ont constaté une nette discordance entre le nombre d'or-donnances émises contre cette infection et le nombre de cas déclarés (Delorme, 1999).
Tout comme la chlamydiose, la gonorrhée a manifesté une hausse de son taux d'in-cidence au Québec, plus particulièrement dans la région de Montréal et dans celle de la Montérégie. En 1996, ce taux était de 9 par 100 000 habitants. Et en 1997, ce taux est monté à 11par100 000 habitants, soit une augmentation de 25 %.
Par contre. certaines études faites au Québec sur le dépistage des cas asymptomati-ques de gonorrhée sont plus rassurantes: le taux de positivité demeure bas; il ne serait passé que de 0.2 % en 1991à0.4 % en 1998 (Delorme, 1999).
Les infections extra-génitales reflètent, au moins en partie, le rôle que les doigts peuventjouer dans la dissémination des germes (tableau 5, page 24). Même lors des rap-ports avec condom, il est difficile de ne pas se contaminer les doigts. particulièrement lors de l'enlèvement de celui-ci.
La gonorrhée est une maladie qui prédomine chez les hommes entre 15 et 35 ans, mais les personnes de tout âge peuvent être contaminées. Les figures 13 et 14 (page 145) montrent l'incidence de cette maladie selon les groupes d'âge.
Sur le plan clinique, elle est plus riche en manifestations et en séquelles que la chlamydiose et démontre une propension plus nette à la dissémination extra-génitale. C'est ce que montre le tableau 5 ci-après. La gonorrhée se manifeste chez l'homme es-sentiellement par une urétrite mucopurulente, avec miction brûlante et fréquente. Elle
Tableau 5. Déclaration des gonorrhées chez les hommes par site d'infection, Québec (1993-1997) (Parent et Alary, 1999)
Site d'infection Nombre Pourcentage des cas
Gonorrhée génitale 1942 89.2 Gonorrhée oculaire 6 0.3 Gonorrhée «autre» 228 10.5 Rectale 129 Pharyngée 73 Articulaire 2 Site non-précisé 24 TOTAL 2176
peut se compliquer de prostatite, d'épididymite et même d'atteinte généralisée ou articu-laire (syndrome de Reiter). Chez la femme, elle se manifeste par une dysurie avec poila-kiurie, une leucorrhée mucopurulente, et des douleurs hypogastriques. Elle peut se corn-pliquer d'endométrite, de salpingite, de péri-hépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis), d'atteinte articulaire (syndrome de Reiter) et parfois de septicémie. La gonococcie est l'une des plus grandes causes de stérilité féminine dans le monde.
Une mère infectée peut contaminer son bébé lors de l'accouchement. L'infection va se manifester chez le nouveau-né par une conjonctivite, une pharyngite ou une bronchop-neumonie. Une bonne mesure préventive consiste à utiliser un onguent à base de nitrate d'argent ou d'érythromycine chez tout nouveau-né.
Au Québec, le traitement de la gonococcie comprend les antibiotiques tels que la céfixime ou la ceftriaxone. L'association de ces antibiotiques à la doxycycline se justifie
dans les cas où on soupçonne l'imbrication d'une infection chlamydienne. Mais beau-coup d'autres antibiotiques sont également efficaces et le traitement varie d'un pays à un autre selon le profil de résistance bactérienne.
Le meilleur moyen de prévention de la gonococcie, comme pour les autres MTS, est l'usage correct et régulier du condom. Des mesures simples de santé publique telles que rappeler et traiter le partenaire d'une personne infectée ont permis de diminuer sensi-blement l'incidence de la gonococcie en Amérique du Nord et en Europe.
C. HERPÈS GÉNITAL
Cette infection vénérienne est causée par l' Herpesvirus hominis, dont on distingue
deux types: Herpes simplex virus 1 (HSV-1) et Herpes simplex virus 2 (HSV-2). Le virus pénètre par les muqueuses ou à la faveur d'une excoriation de la peau. Il est ensuite trans-porté par voie axonale vers les ganglions nerveux, puis il se dissémine vers d'autres tis-sus, particulièrement la peau, en suivant le trajet des nerfs périphériques.
Les deux sous-types, HSV-1 et HSV-2 peuvent causer aussi bien des infections gé-nitales que orales cliniquement indissociables. La seule différence entre les deux, c'est que les infections génitales à HSV-2 ont plus tendance à récidiver que celles à HSV-1; par ailleurs, les infections orales à HSV-1 ont plus tendance à récidiver que celles à HSV-2. La réactivation du virus peut être favorisée par une autre maladie infectieuse, un traumatisme, une immunosuppression ou par l'action de la lumière ultraviolette.
Le virus de l'herpès pourrait être considéré comme l'un des germes les plus fré-quents des infections virales. Les données épidémiologiques sur cette maladie sont rares.
Certaines études fixent le taux de séroprévalence chez les femmes canadiennes à 20% (Steben, Lafond, 1999).
La primo-infection herpétique se caractérise par des signes généraux tels la fièvre, les céphalées, les malaises et les myalgies. Parmi les signes locaux ont retrouve la dou-leur, le prurit, la dysurie, un écoulement urétral ou vaginal et une adénopathie doulou-reuse. Une éruption vésiculeuse ou bulleuse bilatérale et douloureuse dans la région gé-nitale accompagne ces signes.
La récurrence de l'infection survient dans les 12 mois chez 90 % des patients in-fectés par l'HSV-2, et chez 55 % des ceux infectés par l'HSV-1.
L' acyclovir est l' antiviral de choix contre l'herpès génital.
D. CONDYLOME
Le condylome (condyloma acuminata) est une infection sexuellement transmissi-ble due au virus du papillome humain. C'est un virus sans enveloppe, de 50 à 55 nm de diamètre, de la famille des Papovaviridae. Il entraîne une infection qui peut être asymp-tomatique, ou se manifester par des lésions cutanées ou muqueuses, ou encore être asso-ciée à des lésions tumorales bénignes ou malignes. Les lésions bénignes sont générale-ment causées par les types 6 et 11; tandis que les affections malignes, notamgénérale-ment le can-cer épidermoïde des organes génitaux, sont associées aux types 16, 18, et aux groupes 30, 50 et 60 (Robert et al., 1994).
Les types 6 et 11 causent notamment les condylomes acuminés. Les types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, et 68 sont présents dans 100% des cancers squa-meux. du col utérin. La fréquence de ces cancers est liée à des premières relations
sexuel-les à un âge précoce, à de nombreux partenaires, au tabagisme, et à l'immunodéficience. (Dion et Ferenzy, 1999).
Malgré les difficultés de dénombrement des cas de condylome, les statistiques sou-lignent une nette flambée des infections à Papillomavirus. En 1966, on signalait 160 000
cas de verrues génitales. Ce nombre est passé à deux millions en 1987, dans le monde. Il serait aujourd'hui de quatre millions de cas (Henry, 1993).
La voie de transmission la plus fréquente c'est le contact sexuel. Cependant, une mère infectée peut contaminer son bébé lors du passage transgénital.
Après une période d'incubation de un à six mois, l'infection se manifeste par des éruptions verruqueuses dans la région anogénitale. Chez la femme, une localisation au niveau du col utérin est fréquente, soit sous forme de verrues génitales bénignes, soit sous forme de papulose bowenoïde, l'une et l'autre pouvant évoluer vers un carcinome à cellules squameuses, lequel peut être détecté grâce au test de Papanicolaou.
Il n'y a pas à l'heure actuelle un traitement réellement efficace contre le condy-lome. On recourt généralement à la cryothérapie avec l'azote liquide ou le protoxyde d'azote, l'ablation au laser, la diathermie excisionnelle, l'électrodessication, l'application d'agents caustiques comme le nitrate d'argent, ou des solutions de podophyllotoxine.
La meilleure prévention consiste à éviter le contact avec les lésions verruqueuses, même lorsqu'on utilise un condom.
2.2. LE CONDOM
2.2.1. DÉFINITION ET RÔLE DU CONDOM
Le condom est souvent défini comme étant une enveloppe souple que l'on déroule sur le pénis en érection (Girard, Dupont, 1992).
Son rôle est de prévenir les grossesses non-désirées et la contamination par les ger-mes des MTS et du SIDA. Tous les auteurs, cependant, s'accordent pour souligner que, pour remplir sa mission, le condom doit être utilisé adéquatement.
2.2.2. IDSTORIQUE DU CONDOM
Le condom est employé depuis plusieurs siècles pour la prévention de la grossesse. Une légende attribue l'invention du condom à un certain médecin anglais, Dr Condom, au 18e siècle (Gjorgov, 1994). C'était, à ce qu'il semble, le médecin attitré de Charles II, roi d'Angleterre, réputé comme un coureur de jupon notoire. Après que ce roi eut fait qua-torze enfants illégitimes, le Dr Condom lui inventa un fourreau en boyau de mouton pour freiner la naissance d'autres prétendants au trône. Et pour le remercier, le roi le nomma chevalier. L'usage du condom se répandit rapidement en Angleterre, si bien que, lorsqu'il fut interdit, les Anglais se le faisaient commander de la France, par voie postale. Aussi le condom était-il devenu synonyme de la petite lettre.
Mais en fouillant dans la littérature, on découvre que le condom était déjà connu et utilisé bien avant Jésus-Christ. Les Égyptiens utilisaient une forme de condom depuis 1000 ans avant Jésus-Christ (Harris, 1996). Les Japonais, qui comptent aujourd'hui
par-mi les grands consommateurs et les meilleurs fabricants de condom, utilisaient autrefois l'écaille de tortue et des fourreaux en cuir. La friction devait être plus que suffisante. Ac-tuellement, ils fabriquent des condoms nervurés et bien plus doux. Les Chinois utili-saient un condom à base de papier imbibé d'huile. Plus près de nous, le légendaire Casa-nova se servait régulièrement du condom.
C'est surtout au 19e siècle que l'industrie du condom prit véritablement son envol, avec la création de la technique de vulcanisation du caoutchouc, dans les années 1840. Ce progrès conduisit pas à pas vers la création du condom en latex dans les années 1930, puis de ceux en polyuréthanne vers les années 90. Si bien qu'aujourd'hui, on peut diviser les condoms en deux catégories en fonction du matériau dont ils sont composés: les condoms naturels, fabriqués à partir des intestins de mouton, et les condoms artificiels, faits en latex ou en polyuréthane.
Mais depuis toujours, le condom a été un objet honteux, que les hommes ache-taient en cachette derrière le comptoir de la pharmacie. C'est surtout dans cette dernière décennie, avec la recrudescence des MTS et du SIDA, qu'on dénote une ouverture d'es-prit de plus en plus grande et un taux d'utilisation de plus en plus élevé de ce préserva-tif. En 1990 déjà, la vente des condoms avait atteint un chiffre de 230 millions de dollars US. Aujourd'hui, ce chiffre a plus que quintuplé.
2.2.3. ÉTUDES IN VITRO SUR LE CONDOM
Plusieurs études conduites in vitro sur le condom en latex, ont démontré que ce dernier constitue une barrière infranchissable pour les germes des MTS et du SIDA,
contrairement au condom naturel qui lui se laisse traverser par les microbes (Smith et al., 1981; Judson, 1983; Conant. 1984; Katznelson et al., 1984; Conant et al., 1986; Minuk et al., 1986; Minuk et al., 1987).
Nous citons trois études à titre d'illustration. En 1986, Conant expérimente l'im-perméabilité du condom en introduisant 12 centimètres cube d'une culture de virus dans des condoms en latex et dans des condoms naturels. Après dix essais, il arrive à la cons-tatation qu'aucun virus n'a traversé la paroi des condoms en latex ni des condoms natu-rels (Conant et al., 1986).
La même année, Minuk met dans des condoms des antigènes de surface de l'hépa-tite B, marqués par un traceur radioactif. Ces derniers sont soumis à l'action d'un vibra-teur mécanique. Aucun condom en latex ne s'est laissé traverser par le traceur. Seul le condom naturel a trahi le passage des éléments radioactifs (Minuk et al., 1986).
En 1987, Minuk entreprend une expérience d'hybridation moléculaire et de culture de virus de l'hépatite B (42 nm), de virus de l'herpès (150 - 120 nm) et de cytomégalo-virus. Le condom en latex s'est démontré imperméable, tandis que le condom naturel, dont les pores mesurent 1,5 micromètre, s'est laissé traverser par les virus (Minuk et al., 1987). Le VIH, qui mesure 100 à 120 nm, pourrait donc traverser également la paroi du condom naturel.
A l'issue de ces travaux, la plupart des services de santé ont jugé qu'il était juste et bon de prôner le condom en latex comme outil de prévention par excellence contre lesMTS.
Cependant, durant ces quinze dernières années, la recrudescence des MTS virales, incurables pour la plupart, a rendu urgente et combien importante une mise à l'épreuve
des mesures de prévention primaire recommandées jusqu'ici, notamment le port du condom. C'est alors que des nouvelles interrogations et recherches se sont succédées pour évaluer l'efficacité du condom (Gotzsche et al., 1986; Kelly et al., 1987; Feldblum et al., 1988; Hearst et al., 1988; Oakley et al., 1995).
2.2.4. USAGE DU CONDOM
A. NORMES DE FABRICATION
Le condom étant destiné à un usage sanitaire, il est régi par la Loi sur les drogues et les aliments. Au chapitre 871, portant sur les instruments médicaux, on peut lire les modalités suivantes sur le condom:
«Le condom masculin doit:
a) avoir un rebord situé à son extrémité ouverte, formé d'un anneau lisse, d 'épais-seur uniforme, constitué du même produit que celui qui est utilisé pour la fabri-cation du condom;
b) avoir une longueur d'au moins 16 centimètres;
c) avoir une largeur d'au moins 4,5 cm et d'au plus 5,5 cm dans la partie du condom située entre le rebord et le lieu de prise de mesure;
d) avoir une largeur d'au plus 7 cm dans la partie située entre le lieu de prise de mesure et l'extrémité fermée du condom, y compris le réceptacle;
e) ne pas présenter de fuites au cours des essais exécutés selon la méthode indiquée dans la partie II;
f) avoir un volume d'éclatement d'au moins 25 litres; g) avoir une pression d'éclatement d'au moins 1 kilopascal;
h) remplir toutes les conditions des alinéas e) à g) après avoir subi l'épreuve de vieillissement indiquée dans la partie II et
i) ne pas contenir ou libérer une substance dangereuse pour l'organisme ou irritante pour la peau ou les membranes muqueuses. »
B. SORTES DE CONDOMS
Selon les usagers auxquels il est destiné, on distingue le condom masculin, connu depuis des centaines d'années, et le condom féminin, commercialisé depuis 1993. Selon la matière dont il est composé, le condom peut être en latex, en polyuréthane ou en membrane d'agneau. Le condom en latex est apprécié tant pour son prix bas que pour ses qualités physiques. Il est résistant et présente une bonne élasticité. Il est imperméa-ble aux germes des MTS et du SIDA. Le condom masculin en polyuréthane a été autori-sé aux E.U. par le FDA, depuis 1994 (Centers for Disease Control and Prevention,
1995). Ce condom est tout aussi bon que celui en latex, mais son coût, jusqu'ici, est en-core plus élevé. Le condom en membrane d'agneau est à la fois cher et peu efficace contre les germes des MTS et du SIDA. Il est moins élastique et se déchire plus facile-ment.
Dans leur formes, les condoms peuvent présenter quelques particularités. Certains ont une extrémité galbée, avec un rétrécissement qui s'ajuste derrière le gland du pénis; d'autres ont une extrémité élargie, ce qui assure plus de sensibilité; d'autres encore sont gravés de nervures, de points et de reliefs qui attisent la sensibilité. Mais ils ont presque tous un bout arrondi pour servir de réservoir au sperme.
Dans le commerce, les condoms sont généralement vendus avec un lubrifiant à leur surface. Le lubrifiant est très important pour faciliter la pénétration et réduire par conséquent les risques de déchirure. Certains condoms cependant ne sont pas lubrifiés. Ils sont recommandés notamment pour les relations orales. On peut aussi se procurer des tubes de lubrifiants. Ceux-ci peuvent être à base d'eau, d'huile ou de gelée de