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Évaluation de la formation initiale des internes rennais de médecine générale sur le suivi de grossesse, au cours du troisième cycle des études médicales

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Academic year: 2021

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(1)

HAL Id: dumas-01754783

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01754783

Submitted on 6 Jun 2018

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de médecine générale sur le suivi de grossesse, au cours

du troisième cycle des études médicales

Sophie Sentilhes-Graemiger

To cite this version:

Sophie Sentilhes-Graemiger. Évaluation de la formation initiale des internes rennais de médecine

générale sur le suivi de grossesse, au cours du troisième cycle des études médicales. Sciences du Vivant

[q-bio]. 2016. �dumas-01754783�

(2)

THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1

sous le sceau de l’Université Bretagne Loire

Thèse en vue du

DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

présentée par

Sophie SENTILHES-GRAEMIGER

née le 28 décembre 1988 à Versailles.

Evaluation de la formation initiale

des internes rennais de médecine

générale sur le suivi de grossesse,

au cours du troisième cycle des

études médicales.

Training assessment of the family medicine residents about pregnancy follow-up during the postgraduate medical studies in Rennes.

Thèse soutenue à RENNES

le 7 octobre 2016

devant le jury composé de :

Jean LEVEQUE

PU-PH – CHU de Rennes / Président

Eric BELLISSANT

PU-PH – Doyen – CHU de Rennes / Juge

Sidonie CHHOR

Médecin généraliste libéral - Rennes / Juge

Loïc SENTILHES

(3)

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

NOM Prénom Discipline de CNU

ANNE-GALIBERT Marie Dominique Biochimie et biologie moléculaire

BELAUD-ROTUREAU Marc-Antoine Histologie ; embryologie et cytogénétique

BELLISSANT Eric Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie

BELLOU Abdelouahab Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie

BELOEIL Hélène Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence

BENDAVID Claude Biochimie et biologie moléculaire

BENSALAH Karim Urologie

BEUCHEE Alain Pédiatrie

BONAN Isabelle Médecine physique et de réadaptation

BONNET Fabrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale

BOUDJEMA Karim Chirurgie générale

BOUGET Jacques Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie

BOURGUET Patrick

Professeur des Universités en surnombre

Biophysique et médecine nucléaire

BRASSIER Gilles Neurochirurgie

(4)

BRISSOT Pierre

Professeur des Universités en surnombre

Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

CARRE François Physiologie

CATROS Véronique Biologie cellulaire

CHALES Gérard

Professeur des Universités émérite Rhumatologie

CORBINEAU Hervé Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

CUGGIA Marc Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication

DARNAULT Pierre Anatomie

DAUBERT Jean-Claude

Professeur des Universités émérite Cardiologie

DAVID Véronique Biochimie et biologie moléculaire

DAYAN Jacques

Professeur des Universités associé Pédopsychiatrie ; addictologie

DE CREVOISIER Renaud Cancérologie ; radiothérapie

DECAUX Olivier Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie

DELAVAL Philippe Pneumologie ; addictologie

DESRUES Benoît Pneumologie ; addictologie

DEUGNIER Yves

Professeur des Universités en surnombre

Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

(5)

DRAPIER Dominique Psychiatrie d’adultes ; addictologie

DUPUY Alain Dermato-vénéréologie

ECOFFEY Claude Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence

EDAN Gilles Neurologie

FERRE Jean Christophe Radiologie et imagerie Médecine

FEST Thierry Hématologie ; transfusion

FLECHER Erwan Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

FREMOND Benjamin Chirurgie infantile

GANDEMER Virginie Pédiatrie

GANDON Yves Radiologie et imagerie Médecine

GANGNEUX Jean-Pierre Parasitologie et mycologie

GARIN Etienne Biophysique et médecine nucléaire

GAUVRIT Jean-Yves Radiologie et imagerie Médecine

GODEY Benoit Oto-rhino-laryngologie

GUGGENBUHL Pascal Rhumatologie

GUIGUEN Claude

Professeur des Universités émérite Parasitologie et mycologie

(6)

GUYADER Dominique Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

HOUOT Roch Hématologie ; transfusion

HUGÉ Sandrine

Professeur des Universités associé Médecine générale HUSSON Jean-Louis

Professeur des Universités en surnombre

Chirurgie orthopédique et traumatologique

JEGO Patrick Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie

JEGOUX Franck Oto-rhino-laryngologie

JOUNEAU Stéphane Pneumologie ; addictologie

KAYAL Samer Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

KERBRAT Pierre Cancérologie ; radiothérapie

LAMY DE LA CHAPELLE Thierry Hématologie ; transfusion

LAVIOLLE Bruno Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie

LAVOUE Vincent Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

LE BRETON Hervé Cardiologie

LE GUEUT Maryannick Médecine légale et droit de la santé

LE TULZO Yves Réanimation ; médecine d’urgence

LECLERCQ Christophe Cardiologie

(7)

LEJEUNE Florence Biophysique et médecine nucléaire

LEVEQUE Jean Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

LIEVRE Astrid Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

MABO Philippe Cardiologie

MALLEDANT Yannick Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence

MEUNIER Bernard Chirurgie digestive

MICHELET Christian Maladies infectieuses ; maladies tropicales

MOIRAND Romain Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

MORANDI Xavier Anatomie

MORTEMOUSQUE Bruno Ophtalmologie

MOSSER Jean Biochimie et biologie moléculaire

MOULINOUX Jacques Biologie cellulaire

MOURIAUX Frédéric Ophtalmologie

ODENT Sylvie Génétique

OGER Emmanuel Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie

PERDRIGER Aleth Rhumatologie

(8)

POULAIN Patrice Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

RAVEL Célia Histologie ; embryologie et cytogénétique

RIFFAUD Laurent Neurochirurgie

RIOUX-LECLERCQ Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques

ROBERT-GANGNEUX Florence Parasitologie et mycologie

SAINT-JALMES Hervé Biophysique et médecine nucléaire

SEGUIN Philippe Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence

SEMANA Gilbert Immunologie

SIPROUDHIS Laurent Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

SOMME Dominique Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie

SULPICE Laurent Chirurgie générale

TARTE Karin Immunologie

TATTEVIN Pierre Maladies infectieuses ; maladies tropicales

THIBAULT Ronan Nutrition

THIBAULT Vincent Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

THOMAZEAU Hervé Chirurgie orthopédique et traumatologique

(9)

VERGER Christian

Professeur des Universités émérite Médecine et santé au travail

VERHOYE Jean-Philippe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

VERIN Marc Neurologie

VIEL Jean-François Epidémiologie, économie de la santé et prévention

VIGNEAU Cécile Néphrologie

VIOLAS Philippe Chirurgie infantile

WATIER Eric Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie

(10)

MAITRES DE CONFERENCE DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

NOM Prénom Discipline de CNU

AME-THOMAS Patricia Immunologie

AMIOT Laurence Hématologie; transfusion

BARDOU-JACQUET Edouard Gastroentérologie; hépatologie; addictologie

BEGUE Jean-Marc Physiologie

BOUSSEMART Lise Dermato-vénéréologie

CABILLIC Florian Biologie cellulaire

CAUBET Alain Médecine et santé au travail

DAMERON Olivier Informatique

DE TAYRAC Marie Biochimie et biologie moléculaire

DEGEILH Brigitte Parasitologie et mycologie

DUBOURG Christèle Biochimie et biologie moléculaire

DUGAY Frédéric Histologie; embryologie et cytogénétique

EDELINE Julien Cancérologie; radiothérapie

GALLAND Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale

(11)

GUILLET Benoit Hématologie; transfusion

HAEGELEN Claire Anatomie

JAILLARD Sylvie Histologie; embryologie et cytogénétique

LAVENU Audrey Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques

LE GALL François Anatomie et cytologie pathologiques

LE RUMEUR Elisabeth Physiologie

MAHÉ Guillaume Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire

MARTINS Raphaël Cardiologie

MASSART Catherine Biochimie et biologie moléculaire

MATHIEU-SANQUER Romain Urologie

MENARD Cédric Immunologie

MENER Eric Médecine générale

MILON Joëlle Anatomie

MOREAU Caroline Biochimie et biologie moléculaire

MOUSSOUNI Fouzia Informatique

MYHIE Didier Médecine générale

(12)

RENAUT Pierric Médecine générale

RIOU Françoise Epidémiologie, économie de la santé et prévention

ROBERT Gabriel Psychiatrie d'adultes; addictologie

ROPARS Mickaël Anatomie

SAULEAU Paul Physiologie

TADIÉ Jean-Marc Réanimation; médecine d'urgence

TATTEVIN-FABLET Françoise Médecine générale

TURLIN Bruno Anatomie et cytologie pathologiques

VERDIER Marie-Clémence Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie

(13)

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Jean Levêque qui m’a fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse et qui nous a fait ainsi bénéficier de son expérience en tant que spécialiste en gynécologie-obstétrique et en tant qu’enseignant.

A Monsieur le Professeur Éric Bellissant, Doyen de la faculté de Médecine de Rennes, qui a accepté de juger ce travail dans l’intérêt de la formation des internes.

A Madame le Docteur Sidonie Chhor qui a également accepté de juger ce travail, ainsi qu’à Madame le Docteur Agnès Banâtre qui ne pouvait être présente pour la soutenance de ce travail mais qui a activement participé à son élaboration. Je les remercie pour leur collaboration et leur regard de médecin généraliste.

A Monsieur le Professeur Loïc Sentilhes, rattaché au CHU de Bordeaux, qui a accepté de diriger cette thèse, pour son apport en tant qu’expert dans le domaine de l’obstétrique et surtout son aide précieuse et son accompagnement tout au long de ce travail. Sans ses remarques précises et pertinentes, je n’aurai pas pu le mener correctement à son terme.

Aux internes qui ont accepté de participer à cette étude et qui ont donné de leur temps pour permettre à ce travail d’aboutir et d’être interprétable.

Aux médecins généralistes et spécialistes que j’ai rencontré tout au long de mon parcours et qui ont participé à mon orientation professionnelle vers la médecine générale.

(14)

A mon mari, Jean-Edouard, pour son soutien sans faille et sa patience, parfois soumise à rude épreuve, et surtout son amour qui me portent tant dans mes engagements personnels que professionnels.

A mes parents pour leur présence constante, leur soutien tout au long de mes études et de ma vie personnelle et tout ce qu’ils m’ont apporté et qu’ils continuent de me donner.

A mes frères pour cette complicité au-delà des frontières.

A ma sœur pour sa présence discrète et bienveillante, à qui je souhaite de passer d’aussi belles années d’externat et d’internat que celles qui viennent de s’écouler pour moi et de trouver la voie professionnelle qui lui convienne.

A ma belle-famille qui a supporté mes sautes d’humeur pendant les derniers mois de ce travail.

A Astrid et Vincent pour leurs conseils et leur aide à la réalisation de ce travail, principalement pour les statistiques pour lesquelles ils m’ont orientée.

A Manem pour son oreille toujours attentive et pour tous les moments partagés au cours de nos études et voyages qui ont forgé une belle amitié.

A tous les internes côtoyés pendant ces trois dernières années à Rennes et tout particulièrement à Séverine et Babeth, angevines elles aussi expatriées en Bretagne, pour nos partages professionnels et personnels.

Et à tous mes amis, de médecine et surtout d’ailleurs, qui m’ont entourée pendant toutes ces années, à qui je tiens et que je ne peux citer tant la liste est longue.

(15)

TABLE DES MATIERES

Liste des documents annexés ………. p 15 Liste des illustrations ………. p 16 Résumé français ………... p 17 Abstract ………... p 18 Liste des mots clés – Keywords ………... p 19

Liste des abréviations ………... p 20

1. Introduction ………... p 21 2. Matériel et Méthodes ………... p 23 2.1. Participants ………... p 23 2.2. Mise en œuvre ……….. p 23 2.3. Analyses statistiques ……… p 24 3. Résultats ……….... p 25 3.1. Population ……….. p 25 3.2. Etat des lieux des connaissances acquises suite à la réalisation du stage de gynécologie-obstétrique ………... p 29

3.3. Etat des lieux des connaissances acquises selon le terrain de stage de l’interne ..….. p 32

3.4. Activité clinique au cours du stage de gynécologie-obstétrique et répercussions ….... p 35

4. Discussion ………. p 39 5. Conclusion ……… p 45 Références Bibliographiques ………... p 46 Annexes ……….. p 48

(16)

LISTE DES DOCUMENTS ANNEXES A LA THESE

Annexe 1. Enoncé du questionnaire adressé par voie électronique aux internes. (p 48)

Annexe 2. Acquisition des compétences en Gynécologie et Obstétrique pour les internes de médecine générale au cours de leur stage de 3e cycle de DES. (p 51)

(17)

LISTE DES ILLUSTRATIONS

Figure 1. Diagramme de flux. (p 25)

Tableau 1. Caractéristiques démographiques générales des internes interrogés. (p 27)

Tableau 2. Caractéristiques démographiques des internes interrogés selon le terrain de stage de gynécologie-obstétrique. (p 28)

Tableau 3. Comparaison des résultats de la population générale des internes avant et après leur stage de gynécologie-obstétrique. (p 30)

Tableau 4. Taux de bonnes réponses au questionnaire selon les caractéristiques démographiques. (p 31)

Tableau 5. Comparaison des résultats des internes au questionnaire selon leur terrain de stage. (p 34) Tableau 6. Répartition de l’activité clinique des internes au cours de leur stage de

gynécologie-obstétrique selon leur terrain de stage. (p 37)

Tableau 7. Raisons évoquées par les internes envisageant une formation complémentaire sur le suivi de grossesse. (p 38)

(18)

RESUME FRANÇAIS

Contexte : La formation des internes de médecine générale en gynécologie-obstétrique doit tenir

compte des besoins et modalités de la pratique clinique en ambulatoire.

Objectifs : Evaluer les acquisitions des internes rennais sur le suivi de grossesse au cours de leur

formation initiale, notamment au cours de leur stage de gynécologie-obstétrique, ainsi que les déterminants de ces acquisitions.

Matériel et méthodes : Un questionnaire portant sur les connaissances du suivi de grossesse

physiologique et sur les modalités du stage de gynécologie-obstétrique a été établi, puis validé par un médecin généraliste et un obstétricien. Les principaux champs du suivi de grossesse ont été couverts par 9 catégories d’items. Les internes ont répondu préalablement au stage de gynécologie-obstétrique puis de nouveau en fin de stage. Les lieux de stage ont été répartis en groupe A pour les maternités de niveau 3 et groupe B pour les maternités de niveau 1 ou 2.

Résultats : Parmi les 56 internes interrogés, 47 (84%) ont répondu aux deux questionnaires. Il n’y a eu

aucune donnée manquante pour les questions fermées. Les questions étaient maîtrisées à plus de 66% en global en pré et post test (939/1410 (67%) versus 985/1410 (70%) ; p=0,12). Les connaissances sur les données administratives autour de la grossesse étaient moins bonnes en fin de stage en comparaison au début de stage (112/188 (60%) versus 96/188 (51%) ; p=0,04), notamment pour les internes du groupe A (57/96 (59%) versus 42/96 (44%) ; p<0,01). Les questions de la préparation à la naissance et des conseils concernant le risque d’infection virale étaient mieux maîtrisées en fin de stage (128/188 (68%) versus 143/188 (76%) ; p=0,03 et 93/141 (66%) versus 116/141 (82%) ; p<0,01). L’accès aux consultations était plus important dans le groupe B en comparaison avec le groupe A (10/23 (43%) versus 0/24 (0%) ; p<0,001). Les internes du groupe B se sentaient plus à l’aise que ceux du groupe A pour effectuer des suivis de grossesse en ambulatoire (13/23 (57%) versus 4/24 (17%) ; p<0,01).

Conclusion : Les acquis sur le suivi de grossesse au cours de la formation initiale en TCEM des

étudiants en médecine rennais sont satisfaisants mais leur formation clinique au cours du stage de gynécologie-obstétrique semble insuffisante pour près de deux tiers d’entre eux qui ne se sentent pas suffisamment à l’aise en fin de stage pour assurer le suivi de grossesse en ambulatoire.

(19)

ABSTRACT

Background: Obstetrics training of the family medicine residents should consider the needs and

particularities of gynecological practice in general medicine.

Objectives: Assessment of the family medicine residents in Rennes concerning the pregnancy

follow-up during the initial training, particularly during the obstetrics clerkship.

Material and methods: A survey concerning the knowledge about the pregnancy follow-up and the terms

of the obstetrics clerkship was sent under electronic form to the residents. The main fields of pregnancy follow-up were covered by 9 groups. Residents answered a first time before and a second time again after their obstetrics clerkship. The traineeship places were divided into group A for grade 3 maternity hospitals and group B for grade 1 or 2 maternity hospitals.

Results: Among the 56 residents concerned by the study, 47 (84%) answered both surveys. There were

no missing values for any of the closed questions. The residents had overall more than 66% good answers on pretest and posttest (939/1410 (67%) versus 985/1410 (70%); p=0,12). The knowledges for administrative data were worst after the clerkship than before (112/188 (60%) versus 96/188 (51%); p=0,04), particularly for group A residents (57/96 (59%) versus 42/96 (44%); p<0,01). The data for birth and parenthood preparation and for the guidelines about the risk of viral infection were better known at the end of the clerkship than at the beginning (128/188 (68%) versus 143/188 (76%); p=0,03 and 93/141 (66%) versus 116/141 (82%); p<0,01). Access to consultations was more important in group B than in group A (10/23 (43%) versus 0/24 (0%); p<0,001) and the residents of group B felt more comfortable than those from group A in following pregnancies in general practice (13/23 (57%) versus 4/24 (17%); p<0,01).

Conclusion: The knowledge about pregnancy follow-up during the initial training of the family medicine

residents in Rennes is acceptable but their clinical training during the obstetrics clerkship seems to be inadequate for close to two thirds of the residents who don’t feel enough comfortable with ambulatory care of pregnancies.

(20)

LISTE DES MOTS CLES KEYWORDS

Suivi de grossesse Pregnancy follow-up

Internes Residents

Médecine générale Family Medicine

Formation initiale Training

Stage de formation clinique Clinical clerkship

Evaluation Assessment

Enseignement Teaching

(21)

LISTE DES ABREVIATIONS

CH Centre Hospitalier

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CMV Cytomégalovirus

DCEM Deuxième Cycle des Etudes Médicales DES Diplôme d’Etudes Spécialisées

DIU Diplôme Inter Universitaire

DMG Département de Médecine Générale

ECBU Examen Cyto-Bactériologique des Urines EIPP Entretien Individuel Prénatal Précoce FCV Frottis Cervico-Vaginal

FMC Formation Médicale Continue

GAJ Glycémie A Jeun

HAS Haute Autorité de Santé

HGPO Hyper Glycémie Provoquée Orale

PU-PH Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier RAI Recherche d’Agglutinines Irrégulières

SASPAS Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée SETQ Systematic Evaluation of the Teaching Qualities

TCEM Troisième Cycle des Etudes Médicales VIH Virus de L’Immunodéficience Humaine

(22)

1. Introduction

La France a un indicateur conjoncturel de fécondité qui reste élevé à 1,96 enfants par femme en 2015 (contre 2,00 enfants par femme en 2014) et elle est le seul pays d’Europe à avoir une fécondité stable et élevée depuis 2006, malgré la crise économique. En 2015, 800000 enfants sont nés en France, la natalité étant globalement stable depuis les années 1980 (1).

Pour assurer le suivi de leur grossesse, les femmes peuvent faire appel à un gynécologue-obstétricien, un médecin généraliste ou une sage-femme. L’enquête nationale périnatale réalisée en 2010 a mis en évidence que la personne consultée principalement au cours de la grossesse était un médecin généraliste dans seulement 4,7% des cas (2). L’enquête constate une diminution importante du rôle des médecins généralistes et une augmentation parallèle du rôle des sages-femmes, malgré l’augmentation du nombre de femmes en médecine générale. Ceci questionne sur un défaut d’information des patientes ou bien des médecins généralistes s’estimant insuffisamment à l’aise avec le suivi de grossesse. Une étude réalisée à Lille en 2012 a montré que seul le quart des médecins généralistes des patientes interrogées se déclarait compétent dans le suivi de grossesse tandis que trois quarts ne se déclaraient pas comme compétents auprès de leur patiente (3).

En France, au 1er janvier 2015, 60,5% des gynécologues-obstétriciens exercent en libéral et 23,8% ont

une activité mixte, à la fois libérale et salariée, mais seuls 2,8 % des gynécologues-obstétriciens nouvellement inscrits au Conseil de l’Ordre s’installent en libéral en première intention et 2,4 % ont une activité mixte (4). Les effectifs en gynécologie médicale et obstétrique ont diminué de 31,3 % entre 2008 et 2015, les gynécologues libéraux de 40 ans et moins ne représentant que 2,8% des effectifs (4). Ajoutons que la densité médicale diminue dans de nombreux départements, les médecins étant concentrés principalement dans les grandes agglomérations (5). Le médecin généraliste reste un intervenant important auprès des patientes, du fait de son rôle de premier recours et du délai de consultation court. Ceci est d’autant plus manifeste lorsqu’il exerce en milieu rural où l’offre de soin s’amoindrit, dans la mesure où les médecins spécialistes se concentrent principalement en secteur urbain à proximité des plateaux techniques (6). Sa formation doit donc être suffisante pour lui permettre de répondre aux demandes des femmes enceintes.

La formation initiale au cours des études médicales assure la formation théorique et pratique des étudiants en médecine et comporte au minimum un stage obligatoire en gynécologie-obstétrique au cours du deuxième cycle des études médicales (DCEM) (7, 8). Pour les internes de médecine générale, la formation dans ce domaine au cours du troisième cycle des études médicales (TCEM) diffère selon les facultés. Certaines facultés proposent en effet un stage de 6 mois au choix en gynécologie-obstétrique ou bien en pédiatrie, alors que d’autres facultés comme celle de Rennes imposent en revanche depuis une dizaine d’années un stage couplé de 6 mois, incluant 3 mois de gynécologie-obstétrique et 3 mois de pédiatrie. Les internes rennais ont donc en théorie tous la possibilité de se former au suivi de grossesse. Une étude menée en novembre 2011 auprès des internes rennais montrait pourtant que seuls 32% d’entre eux s’estimaient totalement aptes à effectuer un suivi de

(23)

grossesse physiologique (9). En pratique, l’activité clinique des internes diffère selon le terrain de stage, ce qui nous fait suggérer que les acquisitions peuvent donc être variables.

Concernant la formation théorique des internes toutes spécialités confondues, une enquête réalisée par l’InterSyndicat National des Internes publiée en mars 2014 montre que seuls 50% des internes ont la possibilité de prendre leurs deux demi-journées hebdomadaires de formation universitaire et que près de la moitié des internes suivent une formation complémentaire car ils considèrent les enseignements du Diplôme d’Etude Spécialisé (DES) insuffisants (10).A Rennes, la formation théorique proposée aux internes de médecine générale dans le domaine de l’obstétrique est dispensée actuellement au cours de deux journées complémentaires d’enseignement en ce qui concerne le suivi de grossesse physiologique, le suivi de grossesse pathologique et le post-partum ainsi qu’une journée complète dédiée à l’allaitement maternel et ses complications.

Du fait de la diminution du nombre de gynécologues-obstétriciens qui se poursuit (4) et du rôle de premier recours du médecin généraliste, la formation initiale dans ce domaine est primordiale afin de permettre aux femmes enceintes d’accéder facilement et rapidement à un suivi de grossesse de qualité. Nous avons donc voulu évaluer les acquis des internes rennais sur le suivi de grossesse au cours de leur formation initiale du TCEM, notamment au cours de leur stage de gynécologie-obstétrique, ainsi que les déterminants de leurs acquisitions.

(24)

2. Matériel et méthodes

2.1. Participants

L’étude a été réalisée au sein de la faculté de médecine de Rennes. Nous avons inclus tous les internes choisissant d’effectuer leur stage couplé de gynécologie-pédiatrie au cours du semestre d’hiver 2015-2016, de début novembre 2015 à début mai 2016. L’étude ainsi que ses modalités ont été présentées à l’ensemble des internes présents à la réunion des choix de stage, organisée par la faculté de médecine et le Département de Médecine Générale (DMG) de Rennes, en octobre 2015. Les internes concernés par l’étude ont fourni leurs coordonnées à cette occasion ainsi que le moment et le lieu de réalisation de leur stage de gynécologie-obstétrique au cours du semestre.

Les internes ont tous donné leur accord verbal pour l’inclusion dans l’étude.

2.2. Mise en œuvre

Il s’agissait d’une analyse descriptive comparative monocentrique.

Le questionnaire (Annexe 1), incluant trente items concernant le suivi de grossesse non compliquée en ambulatoire, a été établi sur la base des thématiques abordées lors de l’enseignement à la faculté de médecine de Rennes ainsi que sur les recommandations de certains organismes de référence tels que le collège national des gynécologues-obstétriciens français ou la Haute Autorité de Santé (HAS). Le questionnaire a été validé à la fois par le Professeur Loïc Sentilhes pour son avis d’expert en obstétrique et par le Docteur Sidonie Chhor pour son avis de médecin généraliste impliqué dans l’enseignement de la gynécologie-obstétrique au sein du DMG de Rennes.

Le regroupement thématique des items a été effectué à l’aide des objectifs pédagogiques en gynécologie-obstétrique, récemment rédigés par le DMG de Rennes, validés par le Professeur Jean Levêque, chef du service de gynécologie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Rennes, et transmis fin septembre 2014 aux médecins référents encadrant les internes en stage de gynécologie-obstétrique (Annexe 2). Les 9 thèmes ainsi définis étaient les suivants : 1) données administratives autour de la grossesse, 2) préparation à la naissance et à la parentalité, 3) suivi clinique, 4) dépistage de la trisomie 21, 5) conseils concernant le risque d’infection virale, 6) dépistage du diabète gestationnel, 7) examens biologiques complémentaires au cours de la grossesse, 8) prévention de l’allo-immunisation foeto-maternelle, 9) conseils de prévention et recommandations.

Des questions subsidiaires ont été posées dans le questionnaire post test, visant à déterminer certaines caractéristiques de l’organisation du stage de gynécologie-obstétrique.

A la fin du questionnaire post test, les internes ont eu la possibilité de laisser leur adresse email pour obtenir les réponses au questionnaire et leur justification (Annexe 3).

Les internes ont été interrogés à l’aide d’un questionnaire standardisé en ligne sur le logiciel Google

Drive sous forme d’un Google Docs. Les réponses ont été rendues anonymes a posteriori et recueillies

sur le logiciel Google Drive sous forme d’un Google Sheets puis Excel.

(25)

l’étude, l’un avant le début de leur stage de gynécologie-obstétrique et le second dès la fin de leur stage. Nous avons inclus l’ensemble des internes ayant choisi d’effectuer leur stage de gynécologie-obstétrique au cours du semestre d’hiver 2015-2016. Ont été exclus les internes n’ayant pas répondu aux deux questionnaires.

L’envoi du questionnaire pré test à l’ensemble des internes par voie électronique a été effectué courant octobre 2015. Une unique relance a été effectuée 15 jours après le premier envoi et le questionnaire a été clôturé début novembre 2015.

Un premier envoi du questionnaire post test a été effectué début février 2016 aux internes ayant débuté le semestre d’hiver par leur stage de gynécologie-obstétrique, de novembre à février. Trois relances ont été effectuées à raison d’une par semaine.

Un second envoi du questionnaire post test a été effectué début mai 2016 aux internes ayant réalisé leur stage de gynécologie-obstétrique de février à mai. Trois relances ont été effectuées à raison d’une par semaine.

Le critère de jugement principal était une maîtrise des connaissances de plus de 66% en global et par item, seuil défini arbitrairement. Une analyse secondaire des déterminants de ces acquisitions a été réalisée. Les critères de jugement secondaires étaient notamment les suivants : influence du lieu de stage de gynécologie-obstétrique, du stage ambulatoire en médecine générale, des formations réalisées dans le domaine de l’obstétrique, de l’activité clinique au cours du stage de gynécologie-obstétrique.

Les internes ont été secondairement regroupés selon leur lieu de stage pour certaines analyses, le groupe A correspondant à ceux ayant effectué leur stage dans une maternité de niveau 3 (CHU de Rennes, CH de Saint Brieuc, CH de Vannes) et le groupe B à ceux ayant effectué leur stage dans une maternité de niveau 1 (CH de Redon, Ploermel, Vitré) ou 2 (clinique de la Sagesse, CH de Lorient, Saint Malo, Fougères, Dinan).

2.3. Analyses statistiques

Seules les réponses reçues pour les deux questionnaires ont été analysées. Les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel Excel ainsi que du logiciel en ligne BiostaTGV avec un risque d’erreur de première espèce de 5%. Les variables sont présentées sous forme d’effectifs accompagnés des pourcentages. Les comparaisons ont été réalisées par le test de Student pour les variables quantitatives et par le test du chi deux ou le test exact de Fisher selon les effectifs pour les variables qualitatives.

(26)

3. Résultats

3. 1. Population

Quarante-sept réponses complètes (pré et post tests) (84%) ont été recueillies pour cinquante-six internes sollicités. Le diagramme de flux est présenté en Figure 1.

Figure 1. Diagramme de flux.

NR : non répondus

Les caractéristiques générales descriptives de la population sont présentées dans le Tableau 1. La population générale était comparable sur le pré test et le post test.

La population a été répartie en deux sous-groupes, groupe A (n=24) et groupe B (n=23) selon le terrain de stage, dont les caractéristiques sont présentées dans le Tableau 2. Les populations de ces groupes étaient comparables entre elles, mis à part pour l’activité de consultations en lien avec le suivi de grossesse auxquelles les internes ont pu assister (0/24 (0%) versus 10/23 (43%) ; p<0,001) ou qu’ils ont pu réaliser (0/24 (0%) versus 8/23 (35%) ; p<0,01) au cours de leur stage et pour leur ressenti en fin de stage sur leurs habiletés à effectuer des suivis de grossesse en ambulatoire (4/24 (17%) versus 13/23 (57%) ; p<0,01) qui étaient plus élevés dans le groupe B par rapport au groupe A pour ces trois catégories.

Notons que les internes ayant validé précédemment leur stage praticien de niveau 1 étaient tous en troisième année de TCEM, sans exception, et que l’ensemble des internes de troisième année

56 questionnaires en ligne

32/56 (57%) réponses après 1er envoi 52/56 (93%) réponses

après 2e envoi 52 questionnaires exploitables en pré test

28 questionnaires en ligne début février 2016

8/28 (28%) réponses après 1er envoi 17/28 (61%) réponses après 2e envoi 18/28 (64%) réponses après 2e envoi 47 questionnaires exploitables en pré et post test (84%) 24 NR 4 NR 28 questionnaires en ligne début mai 2016

11/28 (39%) réponses après 1er envoi

Pré-test Post-test

1er envoi

2e envoi

50 questionnaires exploitables en post test 20 NR 11 NR 17 NR 10 NR 24/28 (86%) réponses après 3e envoi 4 NR 2 NR 26/28 (93%) réponses après 4e envoi 6 NR 22/28 (78%) réponses après 3e envoi 24/28 (86%) réponses après 4e envoi 4 NR 3e envoi 2e envoi 1er envoi 4e envoi 5 exclus 3 exclus

(27)

interrogés avait déjà effectué ce stage. Sachant que 2/3 d’entre eux (10/15, 66%) étaient dans le groupe B, sans différence significative de répartition entre les deux groupes selon l’année d’internat (p=0,23). Concernant l’enseignement dispensé par le DMG, sur les 10 internes ayant pu y participer avant le stage, 7 d’entre eux étaient en troisième année de TCEM. Seuls 2 internes ont pu bénéficier de cet enseignement au cours du semestre, un dans le groupe A et un dans le groupe B. Sur les 37 internes n’y ayant pas participé en début d’étude, 30 internes ont fourni une explication. La majorité de ces internes (n=24, 80%) exprimait l’impossibilité de s’inscrire par manque de place au cours. Seule une minorité en avait été empêchée par des contraintes de service (n=4, 13%) et les autres internes ayant répondu à cette question exprimaient ne pas en avoir eu envie jusque-là (n=2, 7%). Notons que 16 internes (38%) étaient en premier semestre de l’internat au cours de l’étude, expliquant leur absence de participation à cet enseignement. En fin de stage, il a été demandé aux internes ayant participé à cet enseignement de définir l’utilité qu’ils y avaient trouvé. Seuls 2 internes (15%) l’ont trouvé peu utile, les autres l’ayant tous trouvé utile (n=4, 31%) ou très utile (n=7, 54%). Aucun ne l’a estimé inutile. Seuls 9 internes sur les 47 interrogés (19%) ont répondu avoir bénéficié d’enseignements sur le suivi de grossesse dispensés sur le lieu de stage, 4 d’entre eux étant dans le groupe A (dont un avait également participé à l’enseignement du DMG) et 5 dans le groupe B.

Concernant la Formation Médicale Continue (FMC), un interne y avait participé avant le stage (groupe B) et un autre interne y avait participé pendant le stage (groupe A).

(28)

Tableau 1. Caractéristiques démographiques générales des internes interrogés.

Paramètres Pré test Post test p

(n=47) (n=47)

Sexe 1

Femme 37 (79) 37 (79)

Homme 10 (21) 10 (21)

Age médian 26 [23;28] 26 [23;28] 1

Année d'internat / médiane 2 [1;3] 2 [1;3] 1

1ère année 16 (34) 16 (34)

2ème année 16 (34) 16 (34)

3ème année 15 (32) 15 (32)

Maternité / Lieu de stage 1

Groupe A 24 (51) 24 (51)

Groupe B 23 (49) 23 (49)

Stage de gynécologie-obstétrique 0 (0) 47 (100) <0,0001

Stage praticien de niveau 1 1

Effectué 15 (32) 15 (32) Non effectué 32 (68) 32 (68) Stage SASPAS 1 Effectué 1 (2) 1 (2) Non effectué 46 (98) 46 (98) Participation à l'enseignement du DMG 0,63 Oui 10 (21) 12 (26) Non 37 (79) 35 (74) DIU de gynécologie-obstétrique 1 En cours 1 (2) 1 (2) Non réalisé 46 (98) 46 (98) FMC 1 Oui 1 (2) 2 (4) Non 46 (98) 45 (96)

Projet de suivi de grossesse dans l'exercice futur 0,47

Oui 37 (79) 34 (72)

Non 10 (21) 13 (28)

(29)

Tableau 2. Caractéristiques démographiques des internes interrogés selon le terrain de stage de gynécologie-obstétrique.

Les données sont présentées avec n (%).

Paramètres Groupe A Groupe B p

(n=24) (n=23)

Sexe 0,49

Femme 20 (83) 17 (74)

Homme 4 (17) 6 (26)

Age médian 25,5 [23;27] 26 [24;28]

Année d'internat / médiane 2 [1;3] 2 [1;3] 0,23

1ère année 10 (42) 6 (26)

2ème année 9 (37) 7 (30)

3ème année 5 (21) 10 (44)

Maternité / Lieu de stage <0,0001

Groupe A 24 (100) 0 (0)

Groupe B 0 (0) 23 (100)

Stage praticien de niveau 1 0,1

Effectué 5 (21) 10 (44) Non effectué 19 (79) 13 (56) Stage SASPAS 0,5 Effectué 0 (0) 1 (4) Non effectué 24 (100) 22 (96) Participation à l'enseignement du DMG 0,5 Oui 4 (17) 6 (26) Non 20 (83) 17 (74) DIU de gynécologie-obstétrique 0,5 En cours 0 (0) 1 (4) Non réalisé 24 (100) 22 (96) FMC 1 Oui 1 (4) 1 (4) Non 23 (96) 22 (96)

Projet de suivi de grossesse dans l'exercice futur 1

Oui 19 (79) 18 (78)

Non 5 (21) 5 (22)

Participation à plus de 10 consultations par

semaine <0,001

Oui 0 (0) 10 (43)

Non 24 (100) 13 (57)

Réalisation de plus de 5 consultations par

semaine <0,01

Oui 0 (0) 8 (35)

Non 24 (100) 15 (65)

Participation à des consultations

complémentaires <0,001

Oui 1 (4) 12 (52)

Non 23 (96) 11 (48)

Ressenti à l'aise en ambulatoire <0,01

Oui 4 (17) 13 (57)

(30)

3. 2. Etat des lieux des connaissances acquises suite à la réalisation du stage de gynécologie-obstétrique

Les résultats au questionnaire pour la population générale (n=47) sont présentés dans le Tableau 3. La maîtrise globale des connaissances étudiées était satisfaisante à plus de 66%, ceci indépendamment du stage de gynécologie-obstétrique (939/1410 (67%) en pré test versus 985/1410 (70%) en post test ; p=0,12). Les deux catégories les moins maîtrisées sur les neuf définies étaient celles des données

administratives autour de la grossesse et du diabète gestationnel, avec l’obtention de moins de 66% de bonnes réponses, sans amélioration suite au stage.

Les résultats différaient significativement dans trois catégories sur les neuf évaluées. Ils étaient moins bons après le stage de gynécologie-obstétrique qu’avant le début du stage en ce qui concerne les

données administratives autour de la grossesse (112/188 (60%) versus 96/188 (51%) ; p=0,04) avec

une tendance non significative à moins bien répondre aux questions portant sur les organismes à qui il faut déclarer la grossesse (25/47 (53%) versus 16/47 (34%) ; p=0,06) et sur les modalités du congé pathologique (42/47 (89%) versus 35/47 (74%) ; p=0,06), ce dernier item étant cependant bien maîtrisé à plus de 66%. Parallèlement, l’étude mettait en évidence une amélioration des connaissances autour de la préparation à la naissance et à la parentalité après le stage de gynécologie-obstétrique par rapport au début du stage (128/188 (68%) versus 143/188 (76%) ; p=0,03) et notamment en ce qui concerne le remboursement par l’Assurance Maladie des séances de préparation à la naissance (27/47 (57%) versus 37/47 (79%) ; p=0,03). Les internes avaient en effet eu pour certains la possibilité d’assister à ce type de consultations au cours de leur stage (Tableau 2). Les conseils concernant le risque d’infection

virale au cours de la grossesse étaient mieux maîtrisés en fin de stage qu’avant le stage (93/141 (66%)

versus 116/141 (82%) ; p<0,01), plus particulièrement concernant les recommandations de vaccination des femmes enceintes contre la grippe (24/47 (51%) versus 39/47 (83%) ; p<0,001). Isolément, les internes avaient de moins bons résultats en fin de stage qu’au début sur l’obligation de prescription de la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) au premier trimestre de grossesse (39/47 (83%) versus 28/47 (60%) ; p=0,01) ainsi que sur la non obligation de confirmation diagnostique de la trisomie 21 lorsque le dépistage est à risque (38/47 (81%) versus 29/47 (62%) ; p=0,04) mais de meilleurs résultats en fin de stage qu’au début sur les modalités de soutien au sevrage tabagique chez la femme enceinte (34/47 (72%) versus 44/47 (94%) ; p<0,01).

Notons par ailleurs que la validation du stage praticien, l’enseignement du DMG et l’activité de consultations au cours du stage influençaient peu l’obtention de meilleurs résultats au questionnaire (Tableau 4). Cependant, tous les internes qui avaient pu assister à plus de 10 consultations de suivi de grossesse par semaine au cours de leur stage ont obtenu plus de 2/3 de bonnes réponses au questionnaire post test (10/10 (100%) versus 25/37 (68%) ; p=0,046). Peu d’internes (n<10) ont obtenu plus de 80% de bonnes réponses au questionnaire. La validation du stage praticien de niveau 1 et/ou la participation à l’enseignement du DMG sur le suivi de grossesse ont significativement impacté l’obtention d’un taux de bonnes réponses supérieur à 80% au pré test pour ces internes (6/15 (40%) versus 2/32 (6%) ; p<0,01 et 6/10 (60%) versus 2/37 (5%) ; p<0,001), cette différence n’étant cependant plus retrouvée à la fin du stage de gynécologie-obstétrique.

(31)

Tableau 3. Comparaison des résultats de la population générale des internes avant et après leur stage de gynécologie-obstétrique.

Pré test Post test p

(n=47) (n= 47)

Total de bonnes réponses 939 (67) 985 (70) 0,12

1/ Données administratives 112 (60) 96 (51) 0,04

Déclaration de grossesse 25 (53) 16 (34) 0,06

Remboursement des échographies 3 (6) 1 (2) 0,31

Congé pathologique 42 (89) 35 (74) 0,06

Congé maternité 42 (89) 44 (94) 0,47

2/ Préparation à la naissance et à la parentalité 128 (68) 143 (76) 0,03

Population concernée par l'EIPP 42 (89) 45 (96) 0,24

EIPP réalisé au cours d'une consultation dédiée 19 (40) 20 (43) 0,84

Professionnel réalisant l'EIPP 40 (85) 41 (87) 0,77

Remboursement des séances de préparation à la naissance 27 (57) 37 (79) 0,03

3/ Suivi clinique 142 (76) 143 (76) 0,86

Toucher vaginal en cours de grossesse 33 (70) 38 (81) 0,23

Hauteur utérine 23 (49) 28 (60) 0,31

Examen des seins 43 (91) 38 (81) 0,21

Frottis cervico vaginal au cours de la grossesse 43 (91) 39 (83) 0,22

4/ Dépistage de la trisomie 21 72 (77) 65 (69) 0,22

Test combiné recommandé mais non obligatoire 34 (72) 36 (77) 0,64

Confirmation diagnostique non obligatoire 38 (81) 29 (62) 0,04

5/ Conseils concernant le risque d'infection virale 93 (66) 116 (82) <0,01

Dépistage du VIH 34 (72) 35 (74) 0,82

Dépistage du CMV 35 (74) 42 (90) 0,06

Vaccination contre la grippe 24 (51) 39 (83) <0,001

6/ Diabète gestationnel 68 (48) 78 (55) 0,17 Conditions de la glycémie à jeun au premier trimestre 28 (60) 36 (77) 0,08

Seuil de confirmation pour la glycémie à jeun 18 (38) 25 (53) 0,15

Indication de l'HGPO 75g 22 (47) 17 (36) 0,3

7/ Examens biologiques au cours de la grossesse 84 (60) 93 (66) 0,22

Hémoglobinémie 23 (49) 29 (62) 0,22

ECBU 24 (51) 25 (53) 0,84

Albuminurie 37 (79) 39 (83) 0,61

8/ Prévention de l'allo immunisation foeto maternelle 101 (72) 99 (70) 0,81

RAI obligatoire au 1er trimestre 39 (83) 28 (60) 0,01

Prévention par Rhophylac 33 (70) 41 (87) 0,04

Contrôle RAI après injection de Rhophylac non nécessaire 29 (62) 30 (64) 0,83

9/ Conseils de prévention et recommandations 139 (74) 152 (81) 0,12

Supplémentation en folates 33 (70) 40 (85) 0,08

Activité physique 43 (91) 42 (90) 0,73

Sevrage tabagique 34 (72) 44 (94) <0,01

Consommation d'alcool 29 (62) 26 (55) 0,54

Les données sont exprimées en n (%).

(32)

Tableau 4. Taux de bonnes réponses au questionnaire selon les caractéristiques démographiques.

≥ 66% ≥ 80% Pré test Post test Pré test Post test

(n=26) (n=35) (n=8) (n=7)

Stage praticien niveau 1

oui (n*=n**=15) 9 (60) 10 (67) 6 (40) 4 (27) non (n*=n**=32) 17 (53) 25 (78) 2 (6) 3 (9) p 0,66 0,48 <0,01 0,19 Cours du DMG oui (n*=10, n**=12) 7 (70) 9 (75) 6 (60) 2 (17) non (n*= 37, n**=35) 19 (51) 26 (74) 2 (5) 5 (14) p 0,48 1 <0,001 1

Participation à plus de 10 consultations/semaine

oui (n**=10) 10 (100) 1 (10)

non (n**=37) 25 (68) 6 (16)

p 0,046 1

Réalisation de plus de 5 consultations/semaine

oui (n**=8) 8 (100) 2 (25)

non (n**=39) 27 (69) 5 (13)

p 0,09 0,58

Participation à des consultations complémentaires

oui (n**=13) 12 (92) 1 (8)

non (n**=34) 23 (68) 6 (18)

p 0,14 0,65

Enseignement ou formation sur le lieu de stage

oui (n**=8) 6 (75) 0 (0)

non (n**=39) 29 (74) 7 (18)

p 1 0,33

Ressenti à l'aise en obstétrique en ambulatoire

oui (n**=17) 15 (88) 3 (18)

non (n**=30) 20 (67) 4 (13)

p 0,17 0,69

n* : effectif en pré test. n** : effectif en post test.

(33)

3. 3. Etat des lieux des connaissances acquises selon le terrain de stage de l’interne

Les résultats au questionnaire selon le type de maternité, groupe A (niveau 3) ou groupe B (niveaux 1 et 2), sont présentés dans le Tableau 5. La maîtrise globale des connaissances étudiées était satisfaisante à plus de 66% en fin de stage de gynécologie-obstétrique, sans différence entre les deux groupes (491/720 (68%) groupe A versus 494/690 (72%) groupe B ; p=0,18).

Nous avons constaté plus d’erreurs concernant les données administratives autour de la grossesse à la suite du stage qu’avant le stage pour les internes du groupe A (57/96 (59%) en pré test versus 42/96 (44%) en post test ; p<0,01) notamment en ce qui concerne les modalités du congé pathologique de grossesse (21/24 (88%) en pré test versus 15/24 (63%) en post test ; p=0,047) et de ce fait de meilleures connaissances administratives chez les internes du groupe B comparativement à ceux du groupe A à la fin de leur stage de gynécologie-obstétrique (42/96 (44%) groupe A en post test versus 54/92 (59%) groupe B en post test ; p<0,01). En ce qui concerne les modalités du congé pathologique, il existait une tendance non significative à moins bien répondre à la fin du stage pour les internes du groupe A comparativement à ceux du groupe B (15/24 (63%) groupe A en post test versus 20/23 (87%) groupe B en post test ; p=0,06). Notons que les internes ne connaissaient pas les modalités de remboursement des échographies obstétricales, avec moins de 10% de bonnes réponses, sans distinction selon le lieu de stage. L’étude mettait par contre en évidence une amélioration des connaissances autour de la

préparation à la naissance et à la parentalité après le stage de gynécologie-obstétrique par rapport au

début pour les internes du groupe A (64/96 (67%) en pré test versus 74/96 (77%) en post test ; p=0,03), sans différence cependant entre les deux groupes. A noter une tendance non significative à une meilleure connaissance de la prise en charge des séances de préparation à la naissance pour les internes du groupe A à la fin de leur stage comparativement au début (14/24 (58%) en pré test versus 20/24 (83%) en post test ; p=0,06).

Dans la catégorie du suivi clinique, les internes du groupe A avaient moins bien répondu que ceux du groupe B à la question concernant le frottis cervico-vaginal (FCV) avant le début du stage de gynécologie-obstétrique (20/24 (87%) groupe A en pré test versus 23/23 (100%) groupe B en pré test ; p=0,04) avec cependant plus d’erreurs à cette même question chez les internes du groupe B à la fin du stage comparativement au début du stage (23/23 (100%) en pré test versus 18/23 (78%) en post test ; p=0,02). Cet item était cependant maîtrisé à plus de 66% par les internes des deux groupes.

A propos des conseils concernant le risque d’infection virale au cours de la grossesse, les internes du groupe B avaient acquis de meilleures connaissances en fin de stage par rapport au début du stage (47/69 (68%) en pré test versus 59/69 (86%) en post test ; p=0,02) avec une tendance non significative d’amélioration des réponses à cette catégorie également pour les internes du groupe A en fin de stage comparativement au début (46/72 (64%) en pré test versus 57/72 (79%) en post test ; p=0,06). Les recommandations concernant la vaccination contre la grippe chez la femme enceinte étaient mieux acquises en fin de stage qu’au début pour le groupe A (12/24 (50%) en pré test versus 19/24 (79%) en post test ; p=0,04) comme pour le groupe B (12/23 (52%) en pré test versus 20/23 (87%) en post test ; p<0,01).

(34)

Dans la catégorie concernant les examens biologiques complémentaires au cours de la grossesse, la question portant sur l’anémie était mieux maîtrisée en fin de stage qu’au début du stage par les internes du groupe B (9/23 (39%) en pré test versus 17/23 (74%) en post test ; p=0,02) avec une maîtrise de moins de 66% de cet item pour les internes du groupe A, aussi bien avant qu’après le stage de gynécologie-obstétrique. La question portant sur les modalités de surveillance par ECBU dans les suites d’une infection urinaire gravidique était insuffisamment maîtrisée, à moins de 66%, à la fois pour les internes du groupe A et pour ceux du groupe B, sans amélioration à la suite du stage (13/24 (54%) groupe A en post test versus 12/23 (52%) groupe B en post test ; p=0,9).

Parmi les conseils de prévention et recommandations autour de la grossesse qui ont été évalués, la question des substituts nicotiniques dans le sevrage tabagique était mieux maîtrisée à la fin du stage qu’au début du stage par les internes du groupe A (17/24 (71%) en pré test versus 23/24 (96%) en post test ; p=0,02). La seule question de cette catégorie qui restait insuffisamment maîtrisée en fin de stage avec moins de 66% de bonnes réponses, tant pour les internes du groupe A que pour ceux du groupe B, était celle concernant les modalités de surveillance échographique suite à une consommation d’alcool au 1er trimestre de la grossesse (14/24 (58%) groupe A en post test versus 12/23 (52%) groupe B en

(35)

Tableau 5. Comparaison des résultats des internes au questionnaire selon leur terrain de stage.

Groupe A Groupe B

Pré test Post test p Pré test Post test p p * p**

(n=24) (n=24) (n=23) (n=23)

Total de bonnes réponses 470 (65) 491 (68) 0,34 469 (68) 494 (72) 0,21 0,41 0,18

1/ Données administratives 57 (59) 42 (44) <0,01 55 (60) 54 (59) 0,84 0,94 <0,01

Déclaration de grossesse 12 (50) 6 (25) 0,08 13 (57) 10 (43) 0,39 0,66 0,19 Remboursement des échographies 2 (8) 0 (0) 0,15 1 (4) 1 (4) 1 0,59 0,31 Congé pathologique 21 (88) 15 (63) 0,047 21 (91) 20 (87) 0,64 0,68 0,06 Congé maternité 22 (92) 21 (88) 0,65 20 (87) 23 (100) 0,08 0,61 0,08

2/ Préparation à la naissance et à la parentalité 64 (67) 74 (77) 0,03 64 (70) 69 (75) 0,32 0,6 0,65

Population concernée par l'EIPP 21 (88) 23 (96) 0,31 21 (91) 22 (96) 0,56 0,68 0,98 EIPP réalisé au cours d'une consultation dédiée 9 (38) 8 (33) 0,77 10 (43) 12 (52) 0,57 0,68 0,2 Professionnel réalisant l'EIPP 20 (83) 23 (96) 0,16 20 (87) 18 (78) 0,45 0,73 0,07 Remboursement séances de préparation à la naissance 14 (58) 20 (83) 0,06 13 (57) 17 (74) 0,22 0,9 0,44

3/ Suivi clinique 70 (73) 72 (75) 0,68 72 (78) 71 (77) 0,76 0,23 0,62

Toucher vaginal en cours de grossesse 17 (71) 19 (79) 0,52 16 (70) 19 (83) 0,31 0,93 0,77 Hauteur utérine 12 (50) 13 (54) 0,78 11 (48) 15 (65) 0,24 0,88 0,45 Examen des seins 21 (88) 19 (79) 0,45 22 (96) 19 (83) 0,28 0,33 0,53 Frottis cervico vaginal au cours de la grossesse 20 (87) 21 (88) 0,69 23 (100) 18 (78) 0,02 0,04 0,41

4/ Dépistage de la trisomie 21 36 (75) 34 (71) 0,63 36 (78) 31 (67) 0,21 0,69 0,7

Test combiné recommandé mais non obligatoire 16 (67) 17 (71) 0,76 18 (78) 19 (83) 0,72 0,39 0,35 Confirmation diagnostique non obligatoire 20 (83) 17 (71) 0,31 18 (78) 12 (52) 0,07 0,67 0,2

5/ Conseils concernant le risque d'infection virale 46 (64) 57 (79) 0,06 47 (68) 59 (86) 0,02 0,63 0,32

Dépistage du VIH 16 (67) 17 (71) 0,76 18 (78) 18 (78) 1 0,39 0,57 Dépistage du CMV 18 (75) 21 (88) 0,28 17 (74) 21 (91) 0,13 0,93 0,68 Vaccination contre la grippe 12 (50) 19 (79) 0,04 12 (52) 20 (87) <0,01 0,88 0,49

6/ Diabète gestationnel 34 (47) 38 (53) 0,41 34 (49) 40 (58) 0,27 0,79 0,45

Conditions de la glycémie à jeun au premier trimestre 14 (58) 19 (79) 0,12 14 (61) 17 (74) 0,36 0,86 0,68 Seuil de confirmation pour la glycémie à jeun 8 (33) 10 (42) 0,56 10 (43) 15 (65) 0,15 0,49 0,11 Indication de l'HGPO 75g 12 (50) 9 (38) 0,39 10 (43) 8 (35) 0,56 0,66 0,85

7/ Examens biologiques au cours de la grossesse 45 (63) 47 (65) 0,71 39 (57) 46 (67) 0,18 0,4 0,86

Hémoglobinémie 14 (58) 12 (50) 0,57 9 (39) 17 (74) 0,02 0,2 0,1 ECBU 13 (54) 13 (54) 1 11 (48) 12 (52) 0,77 0,67 0,9 Albuminurie 18 (75) 22 (92) 0,13 19 (83) 17 (74) 0,49 0,53 0,11

8/ Prévention de l'allo immunisation foeto maternelle 48 (67) 48 (67) 1 43 (77) 51 (74) 0,7 0,26 0,35

RAI obligatoire au 1er trimestre 19 (79) 13 (54) 0,07 20 (87) 15 (65) 0,09 0,49 0,45 Prévention par Rhophylac 15 (63) 19 (79) 0,21 18 (78) 22 (96) 0,08 0,25 0,09 Pas de contrôle RAI après injection de Rhophylac 14 (58) 16 (67) 0,56 15 (65) 14 (61) 0,77 0,64 0,69

9/ Conseils de prévention et recommandations 70 (73) 79 (82) 0,13 69 (75) 73 (79) 0,5 0,75 0,63

Supplémentation en folates 17 (71) 21 (88) 0,16 16 (70) 19 (83) 0,31 0,93 0,65 Activité physique 22 (92) 21 (88) 0,65 21 (91) 21 (91) 1 0,97 0,07 Sevrage tabagique 17 (71) 23 (96) 0,02 17 (74) 21 (91) 0,13 0,82 0,54 Consommation d'alcool 14 (58) 14 (58) 1 15 (65) 12 (52) 0,38 0,64 0,68

Les données sont exprimées en n (%).

p* : comparaison du pré test entre les deux groupes. p** : comparaison du post test entre les deux groupes.

(36)

3. 4. Activité clinique au cours du stage de gynécologie-obstétrique et répercussions

Afin d’évaluer les conditions de stage et donc de formation, il avait été demandé aux internes de répartir en pourcentage leur activité clinique au cours du stage. Tous les internes (n=47) ont répondu à la question mais seules 19 réponses (40%) ont été interprétées. 21 réponses ont été exclues du fait d’un taux d’activité estimé à plus de 100% et 7 réponses ont été exclues du fait d’un taux d’activité estimé à moins de 100%. Les résultats interprétables sont présentés dans le Tableau 6. Nous avons constaté des variabilités de répartition d’activité selon le terrain de stage dans les secteurs des consultations d’obstétrique plus fréquentes pour les internes du groupe B que pour ceux du groupe A (p=0,03), des consultations de gynécologie en proportion plus importante pour les internes du groupe B que pour ceux du groupe A (p<0,001) et de la participation aux consultations du planning familial (p=0,02). Notons que la majorité des internes n’avait effectué que 10% ou moins de consultations d’obstétrique et que ceux ayant pu en effectuer plus de 20% étaient tous en maternité de niveau 1 ou 2 (groupe B). Concernant l’activité au planning familial, elle représentait moins de 20% de l’activité totale des internes et était plus fréquente dans les maternités de niveau 3 (groupe A).

Les autres types d’activité clinique rapportés par les internes ont été : la participation à des consultations d’allaitement pour une interne du groupe B, l’activité en salle de naissance, la participation aux consultations des 8e et 9e mois de grossesse avec les sages-femmes, les échographies morphologiques

pour une autre interne du groupe B, la participation à des accouchements pour un autre interne du groupe B et la gestion de problèmes médicaux tels que fièvres isolées, douleurs, phlébites, contraception pour un interne du groupe A.

Cinq internes s’étaient exprimés librement sur les modalités de leur stage :

 Une interne de Saint Brieuc, maternité de niveau 3, estimait avoir eu « trop peu de temps en

consultation avec sage-femme et gynécologue par manque de temps pour nous libérer des urgences et du service. Bien dommage pour notre future pratique de médecine générale… »

 Une autre interne de Saint Brieuc expliquait que « le stage était réparti entre le service de

gynécologie-obstétrique et les urgences gynécologiques avec une activité de bloc lors des gardes, 2-3 demi-journées au planning familial et peu de temps pour aller en consultation »

 Une interne de Vannes, maternité de niveau 3, estimait que « l’enseignement pratique et

théorique était insuffisant à Vannes, les chefs non présents. Nous devons apprendre par nous-même… »

 Une interne de l’Hôpital Sud, maternité de niveau 3, rapportait que « les consultations de

gynécologie ne sont pas séniorisées, essentiellement des poses et retrait de Nexplanon ou de Dispositif Intra Utérin »

 Une interne de Ploermel, maternité de niveau 1, rapportait une activité avec « beaucoup

d'urgences gynécologiques avec peu de formation à l'échographie, peu de consultation sans caractère d'urgence »

(37)

Seuls 10 internes sur les 47 interrogés (21%) estimaient avoir pu assister à plus de 10 consultations de suivi de grossesse par semaine au cours de leur stage et tous étaient dans le groupe B. 8 internes sur les 47 concernés (17%) estimaient avoir pu réaliser plus de 5 consultations de suivi de grossesse par semaine, également tous dans le groupe B, dont 6 d’entre eux avaient également pu assister à plus de 10 consultations par semaine. Parmi les 13 internes (28%) ayant pu assister à des consultations complémentaires proposées aux femmes enceintes (tels que l’entretien individuel prénatal précoce ou encore les séances de préparation à la naissance et à la parentalité), un seul était dans le groupe A et 8 des internes concernés avaient également assisté à plus de 10 consultations par semaine (Tableau

2).

En fin de stage de gynécologie-obstétrique, 36% des internes interrogés (n=17) se déclaraient à l’aise pour assurer le suivi de grossesse en ambulatoire (Tableau 2). Notons que la proportion d’internes s’estimant à l’aise était plus élevée dans les maternités de niveau 1 et 2 que dans les maternités de niveau 3. De plus, les internes en première année s’estimaient moins à l’aise en fin de stage que ceux en troisième année (2/16 (13%) versus 9/15 (60%) p=0,02).

A la fin de leur stage, 36 internes sur les 47 interrogés (77%) envisageaient de réaliser des formations complémentaires sur le suivi de grossesse, sans distinction entre les terrains de stage (20/24 (83%) groupe A versus 16/23 (70%) groupe B ; p=0,27). Les raisons évoquées sont présentées dans le

Tableau 7.

Malgré tout, plus de 70% des internes (n=34) projetaient de développer une activité de gynécologie-obstétrique dans le futur (Tableau 1), indépendamment du type de maternité dans laquelle ils avaient effectué leur stage de gynécologie-obstétrique (Tableau 2).

(38)

Tableau 6. Répartition de l’activité clinique des internes au cours de leur stage de gynécologie-obstétrique selon leur terrain de stage.

Groupe A Groupe B p (n=10) (n=9) Consultations d'obstétrique 0,03 ≤ 10% 10 5 20-50% 0 4 Consultations de gynécologie <0,001 ≤ 10% 8 0 20-50% 2 7 70-90% 0 2 Urgences obstétricales 0,09 ≤ 10% 3 2 20-40% 4 0 NC 3 7 Urgences gynécologiques 0,28 ≤ 10% 1 2 20-40% 5 2 50-60% 3 1 NC 1 4 Suites de couches 0,26 ≤ 10% 5 2 20-50% 2 5 90% 1 0 NC 2 2 Planning familial 0,02 ≤ 10% 8 2 20% 0 3 NC 2 4 Bloc opératoire 0,11 ≤ 10% 7 3 20% 1 0 NC 2 6 Autre 0,44 < 10% 0 2 20% 1 1 NC 9 6

Les données sont exprimées en effectif.

(39)

Tableau 7. Raisons évoquées par les internes envisageant une formation complémentaire sur le suivi de grossesse.

Effectif d'internes (n=36) Connaissances théoriques acquises considérées comme insuffisantes en fin de stage 19 (53) En vue de consolider les connaissances acquises au cours du stage 15 (42) Souhait d’améliorer sa pratique clinique du suivi de grossesse 29 (81) Eventuel projet professionnel d’un exercice médical axé plus spécifiquement sur la

gynécologie-obstétrique 17 (47)

Les données sont exprimées en n (%). Plusieurs réponses étaient possibles.

(40)

4. Discussion

Cette étude fait l’état des lieux en 2016 des acquisitions des internes de médecine générale de Rennes sur le suivi de grossesse au cours de leur troisième cycle et plus particulièrement au cours de leur formation pratique.

Nous n’avons pas mis en évidence de différence dans le résultat global au questionnaire après réalisation du stage de gynécologie-obstétrique comparativement à avant ni selon le type de maternité où le stage a été réalisé. La maîtrise globale des items par les internes était de 70% en fin de stage ce qui pouvait être considéré comme satisfaisant.

Les forces de notre étude sont la participation élevée des internes avec plus de 85% de répondants et l’absence de donnée manquante. En effet, concernant les questions fermées du questionnaire, tous les internes ont répondu à l’ensemble des items. Le questionnaire post test a été envoyé dans des délais similaires aux internes selon le moment où ils avaient terminé leur stage, afin de limiter le biais de mémorisation. Nous avons eu un faible nombre d’exclusions ce qui nous a permis d’exploiter plus de 80% des réponses, ce qui nous semble satisfaisant pour ce type d’étude réalisée auprès d’internes. Les limites de notre étude sont tout d’abord le faible nombre de sujets recrutés, cette limite étant induite par les modalités de l’étude qui était réalisée sur un mode comparatif et sur un unique semestre, ainsi que le regroupement thématique des items a posteriori ce qui n’a cependant pas empêché de mettre en évidence des disparités d’acquisitions. Il aurait malgré tout été préférable de mieux équilibrer les catégories au préalable. Le seuil de maîtrise des connaissances considéré comme satisfaisant au-delà de 66% de bonnes réponses, représentant le critère de jugement principal, a été fixé de manière arbitraire ce qui constitue également un facteur limitant. Par ailleurs, nous ne pouvons totalement exclure que la significativité retrouvée soit liée au hasard du fait du nombre de test réalisés (erreur de première espèce). Nous aurions voulu évaluer également l’impact du stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) mais une seule interne avait pu effectuer ce stage avant l’étude donc il n’a pas été possible de comparer les acquisitions selon ce critère. Il en est de même concernant la validation du diplôme inter universitaire (DIU) de gynécologie-obstétrique, une seule interne étant en cours de réalisation de ce diplôme, et de la participation à des FMC dans le domaine de l’obstétrique qui ne concernaient que deux internes dont un au cours du stage. Nous n’avons pas non plus évalué la culture générale des internes, celle-ci pouvant influencer les résultats. De même, un facteur limitant est la non connaissance de l’utilisation d’internet par les internes pour répondre au questionnaire. M. Ascencio et al. ont effectivement montré dans leur étude auprès des internes de gynécologie-obstétrique de Lille en 2005 que 98% des internes consultaient internet pour accéder à l’information médicale (11). Nous pouvons supposer qu’il en est de même des internes des autres spécialités. Il a pu également exister un biais de compréhension des questions qui a pu fausser les résultats. Notons pourtant que nous n’avons aucune donnée manquante. Pour finir, précisons que nous n’avons ici qu’une vue parcellaire de l’ensemble de la formation en gynécologie-obstétrique des internes rennais car nous avons évalué spécifiquement le suivi de grossesse sans tenir compte des autres acquisitions dans le domaine de l’obstétrique ou du suivi gynécologique.

Figure

Figure 1. Diagramme de flux.
Tableau 1. Caractéristiques démographiques générales des internes interrogés.
Tableau 2. Caractéristiques démographiques des internes interrogés selon le terrain de stage de  gynécologie-obstétrique
Tableau 3. Comparaison des résultats de la population générale des internes avant et après leur  stage de gynécologie-obstétrique
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