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Les trois premières années de l’enfant : conseils à
l’officine
Hélène Cochet, Stéphane Guigon
To cite this version:
Hélène Cochet, Stéphane Guigon. Les trois premières années de l’enfant : conseils à l’officine. Sciences pharmaceutiques. 1998. �dumas-01718219�
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UNIVERSITÉ JOSEPH FOURIER
FACULTÉ DE PHARMACIE DE GRENOBLE
· 11111111îf 1l!Hfflil'11111111
D 11 5 032081 8
ANNÉE: 1998
N° D'ORDRE:
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-9
tE»S t ·B.QlS PREMIÈ:RE:S ANNÉES DE L''ENF·ANT· :
C,QNSEltS.
À
L''OFFIClNE.
THÈSE
PRÉSENTÉE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN PHARMACIE
DIPLÔME D'ÉTAT
Mlle COCHET Hélène
par
et
M. GUIGON Stéphane
Thèse soutenue publiquement le 26 novembre 1998
à
18 heures
devant le jury composé de :
Monsieur le Professeur ]. ROCHAT, Président du jury,
Madame le Docteur M. BOITARD, Directeur de thèse,
Madame
M.].BERGER, Docteur en Pharmacie.
À nos parents.
Aux membres du jury :
À Monsieur le Professeur]. ROCHAT
Vous nous faites l'honneur de présider ce jury.
Merci pour votre dynamisme et votre bonne humeur. À Madame le Docteur M. BOITARD
Vous avez suivi notre travail avec beaucoup d'enthousiasme. Merci pour vos conseils et votre disponibilité.
À Madame M.J. BERGER
Vous avez eu la gentillesse d'accepter de faire partie de ce jury. Merci d'être présente aujourd'hui.
SERMENT DES APOTHICAIRES
Je jure, en présence des Maîtres de la Faculté, des Conseillers de !'Ordre des
Pharmaciens et de mes condisciples :
D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur
témoigner ma reconnaissance en restant fidèle
à
leur enseignement.
D'exercer, dans l'intérêt de la santé publique, ma profession avec
cons-cience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les
règles de l'honneur, de la probité et du désintéressement.
De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa
dignité humaine ; en aucun cas je ne consentirai
à
utiliser mes
connaissan-ces et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser des actes criminels.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle
à
mes promesses.
Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si
j'y
manque.
TABLE DES MATIÈRES
Introduction ... ... ... ... .. ... .. . .... ... ... ... ... ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... ... .. . .. ... .. .. 7
DÉVELOPPEMENT 8 Développement de l'enfant ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... .. ... .. ... ... .. ... ... ... .. ... .. 9
Les examens de lenfant ... ... ... ... ... ... .. ... .. ... ... .. ... ... .. ... .. ... .. .... ... .. ... .... ... ... . 19
ALIMENTATION 22 Principes généraux de l'alimentation ... 23
L'allaitement maternel ... 25
L'allaitement artificiel . ... .. ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... ... ... .. .. . .. ... ... .. ... ... . . ... .. . ... ... ... .. .. 31
La diversification ... .. ... ... ... .. ... .. ... .. .... .. .. ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... .. ... ... ... ... .. 36
HYGIÈNE Hygiène corporelle et bucco-dentaire ... ... .. ... ... ... .. ... .. ... ... .. .... .... ... .. ... .. ... .. ... ... . 40
PRÉVENTION 46 Vaccination... 4 7 La mort subite du nourrisson ... 55
Fluor et prévention de la carie dentaire ... 57
Vitamine D et prévention du rachitisme ... 58
Vitamine K et prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né ... 59
Prévention des accidents ... ... .. ... .. ... .. . .. ... .. ... .. ... ... .. .. ... .. ... ... ... .. ... ... ... .. ... .. ... ... ... .... 60
Protection solaire ... 62
SYSTÈME DIGESTIF Le retard pondéral du nourrisson ... ... ... ... .. ... ... ... .. ... ... .. ... .. ... ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... 64
Les problèmes de satiété ... 65
Les régurgitations simples ... 66
La constipation ... 69
La diarrhée aiguë ... 73
Les coliques du nourrisson ... ... .. ... .. . ... .• ... .. ... .. .. . ... .. ... .. ... ... ... .. ... ... . .... ... .. ... .. . .. ... .. .... 79
PEAU 84
La dermatite atopique ou eczéma atopique ... 85
La dermite du siège ou érythème fessier du nourrisson ... 90
La pédiculose du cuir chevelu ou les poux de tête ... 93
Les piqûres d'arthropodes ... 96
Les maladies infantiles éruptives ... 99
L'impétigo ... ... 105
L'acné néonatale ... 106
Les verrues ... ... 107
Les dartres ... ... ... ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... .. . .... ... .. . .. ... ... .. ... ... .. ... ... ... . . ... .. ... ... ... .. ... ... .. . 109
Les boutons de chaleur ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. .. . ... ... .. ... ... .. .. ... . . ... . . . .. ... ... 110
Le milium ... 111
Les croûtes de lait ou dermite séborrhéique du cuir chevelu ... ... 112
Les petits traumatismes... 113
CEil.
117
L'œil rouge ... 118Blépharite, chalazion et orgelet ... ... .. ... ... ... . . ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... ... .. . .. . .. .. ... ... .. ... .. 121
DIVERS 122 La fièvre ... 123
Le muguet ... 125
La rhinopharyngite aiguë ... 126
La toux ... 130
Les troubles du sommeil ... 134
INTRODUCTION
La naissance d'un enfant est un grand événement. Elle provoque de
nombreux changements au sein de la famille, surtout s'il s'agit du premier
enfant.
Aucune école ne prépare les parents à leur nouveau rôle. Autrefois,
les grand-mères, n'habitant jamais très loin, les entouraient et leur
transmettaient leur expérience.
Cette proximité n'est plus la règle aujourd'hui, et les jeunes parents se
retrouvent souvent seuls face à leur inquiétude. Ils ont besoin d'être
rassurés, conseillés, orientés.
Pour les problèmes de tous les jours, les soins et l'hygiène du bébé, la jeune
mère vient demander conseil au pharmacien, qui reste facilement
accessible.
Le conseil à l'officine permet de valoriser le pharmacien, de mettre en avant
sa compétence, sa formation et son expérience, ce qui a pour conséquence
de fidéliser et de mieux satisfaire sa clientèle.
Cette thèse se propose d'aider le pharmacien dans son conseil.
DÉVELOPPEMENT
Développement de l'enfant ... 9 Les examens de 1' enfant ... ... ... .. ... ... .. .. . .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... ... .. ... . . ... .. ... .. .... 19
DÉVELOPPEMENT
DE
L
'ENFANT
L'enfant est un être en voie de développement. Ce développement est à lafois quantitatif (croissance, poids, taille, périmètre crânien, capacités intellectuelles) et qualitatif (ma tu-ration), transformant le corps et l'espritd'un enfant en ceux d'un adulte.
Tous lesparents sont soucieux de savoir si leurprogéniture est en bonne santé et si elle se développe bien. Il est donc intéressantpour le pharmacien d'avoir quelques repères sur le développement de l'enfant en bonne santé pour pouvoir répondre correctement aux questions des parents. D'autre part, les parents comparent souvent leurenfant avec un autre du même âge et cela peut susciter quelques inquiétudes :ilfaut les rassurer :la séquence des acquisitions psychomotrices est la même chez tous les enfants, mais la vitesse de développement varie d'un enfant à l'autre. Ainsi, chaque enfant a son propre rythme.
1
.
DÉVELOPPEMENT
SOMADQUE
Ce développement est évalué par les mensurations de la taille, du poids, du périmètre crânien, et par l'examende la dentition et de l'ossification.
Il existe normalement une harmonie entre ces divers paramètres.
1.1. Croissance somali':flll!
Les paramètres habituellement évalués (poids, taille, périmètre crânien) doivent être ré-gulièrement mesurés. Les parents peuvent noter lepoids et latailledu nourrisson chaque semaine au cours du premier mois puis tous les mois sur les courbes de croissance se trouvant dans le carnet de santé (figures 1 et 2 page 10). Ces courbes ainsi obtenues permettent :
• d'une part de comparer un enfant à la moyenne de son âge ;
• d'autre part d'apprécier ladynamique de sacroissance propre (vitessede croissance). La vitesse de croissance est le gain de croissance obtenu en un temps donné : elle est exprimée en centimètres par an. Elle n'est pas constante et varie en fonction de l'âge : • elle est rapide de 0 à 4 ans ;
• elle est linéaireensuite (5 à 6 centimètres par an) de 4 ans au début de la puberté.
~~ ~
.. •
Naissance Poids normal (PN)
=
3,5 Taille normale (TN)=
50 353 mois 6-7 (PNx2)
60
409 mois 8-9 70 45
1an 10 (PNx3) 75
47
4ans
16
100 (TNx2) 50Tableau 1: quelques repères de croissance (valeurs moyennes)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Figure 1 : croissance staturo-pondérale postnatale chez la fille de 0 à 3 ans
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Figure 2 : croissance staturo-pondérale postnatale chez le garçon de 0 à 3 ans
Les diverses parties du corps n'ont pas la même dynamique de développement, ce qui fait que le portrait d'un enfant n'est pas l'agrandissement de celui d'un nourrisson
(fi-gure 3).
2mois
(fœl!Js) 5 llœtus) mois Nouveau-né Sans 12ans
Figure 3: évolution des proportions du corps
î.2.Maturation somatique
Les deux principauxrepères de la maturation somatique sont la maturation dentaire et la maturation osseuse.
1.2.1. Maturation dentaire
Elle est difficile à évaluer car le moment de l'éruptiondentaire est variable d'un enfant à l'autre. Schématiquement, ilexiste deux dentitions :
• la première dentition, provisoire, entre
6
et 30 mois (20 dents) ;• la deuxième dentition, définitive, entre 6 et 12 ans (28 dents) plus 4 dents de sagesse (inconstant). .:-,,;: -.~
..
J~ ; • ~ i . . .-; ;, ~ ~ · 1 •s '.'----· 16"4,0•ans. •:'-• ;· 1,· : ·(Dent d.Éi ~I : incisives centrales II :incisives latérales III :canines
IV : premières molaires V :deuxièmes molaires
1 : incisives centrales 2 : incisives latérales 3: canines
4: premières prémolaires 5: deuxièmes prémolaires Figure 4 : dentition
Juste avant l'éruptiondes premières dents, le bébé change de comportement :ilsalive et bave plus que d'habitude, il mordille toutce qu'il peut trouver, il peut devenir irritableet pleurer plus qu'à l'ordinaire. Les fesses et lesjouessont souvent rouges ;une petite fièvre (38°C) est possible.
Quelques mesures simples pour calmer bébé :
• Les ·anneaux de dentition permettent à l'enfant de masser ses gencives en toute sécurité. Certains exercent un effet anesthésiant par lefroid après réfrigération(Mustela0
, Bébisol0
).
• La dent doit perforer la gencive pour apparaître, celle-ci est souvent très congest ion-née et douloureuse. Un massage gingival avec un baume (Baume Premières dents0
, Delabarre0,Dolodent0• • •)4 à 6 fois par jour, de préférence après les repas et avant le
sommeil, permet de soulager la douleur.
• Traitement homéopathique dans le cas de douleurs et d'agitation du bébé :Chamomilla 5 CH : 3 granules trois fois par jour.
1.2.2. La maturation osseuse
La maturation du cartilage de croissance est évaluée par l'étude du nombre et de la dimension des points d'ossification: cartilages épiphysaires ou des os courts (carpe). La méthode de Greulich et Pyle, qui utilise la référence d'une radio de la main (gauche) à un atlas permet une évaluation facile de la maturation moyenne pour chaque âge.
2. DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR.
Le développement du comportement et de l'intelligence d'un enfant est une des pre-mières préoccupations de l'entourage fa-milial. Il est difficile de l'analyser selon des " normes ,, définies. En effet, la vitesse du développement varie d'un enfant à l'autre ; même chez un enfant donné, des pauses temporaires peuvent se produire dans un ou plusieurs domaines (langage, mar-che ... ). Le développement psychomoteur se fait de la tête vers les pieds, et des ré-ponses généralisées vers les réré-ponses spé-cifiques. 4 à 6 semàines 3 mois 4 à 6 mbis 8à9mois 9 mois 9 à 10 mois 12 mois 12 à 18 mois 2 ans 3 ans Sourire relationnel Tenue stable de la tête Début de la préhension Station assise sans appui Préhension pouce-index Station debout avec appui Station debout sans appui Marche
Superposition de cubes Tourne les pages d'un livre Court sans tomber
Monte et descend les escaliers Fait du tricycle
Frappe un ballon avec le pied Mange seul
Se déshabille et s'habille seul s'il n'y a pas de boutons ou de lacets Le processus de développement est affecté
par l'intelligence innée, par les facteurs
familiaux, par des facteurs
environ-nementaux (par exemple le défaut de
sti-mulation appropriée peut entraver le dé-veloppement normal), et par des facteurs
physiques (par exemple une surdité). Tableau II: dates repères du développement psychomoteur du nourrisson normal
2.I. Les événements principaux du développement
2.1.1. La motricité et
la
préhensionLes trois caractéristiques de la motricité du nouveau-né à terme sont : • une hypotonie de l'axe corporel ;
• une hypertonie des membres en flexion ;
• des mouvements des membres symétriques et apparemment désordonnés.
Dans la première année, on constate un renforcement du tonus axial et une réduction de l'hypertonie des membres.
L'évolution de la préhension est le fait de la maturation du système nerveux et non pas d'un apprentissage. Elle est stimulée par l'environnement visuel, auditif et surtout affectif de l'enfant. La première fonction de la préhension est de porter les objets à la bouche, sans doute pour analyser leur forme, leur consistance et leur goût.
· ·
2.1.2. Le Jangage
La vocalise se manifeste dès la naissance par le premier cri. Le cri accompagne les pleurs au début et reste la seule forme de communication du désir : faim, soif, froid, chaud, douleur ... Il arrive aussi que le bébé crie sans raison précise.
Premiers mois Gazouillis, vocalises
Vers 7-9 mois Sons syllabiques (ba, ka, da, papa, marna, dada) Vers 9-15 mois Jargon; 3 à 5 mots
18 mois 18-24 mois 2 ans 3 ans
L'enfant peut utiliser 10 à 12 mots.
Il utilise un vocabulaire spécial, peu compréhensible.
n
dit des phrases courtes. Il peut demander à boire, à manger, à s'asseoir sur le pot.Il maîtrise bien le langage. Il utilise des pronoms personnels : je, moi, toi ; le langage senrichit rapidement grâce aux
questions incessantes q'il pose : c'est l'âge des "pourquoi?".
Tableau Ill: dates repères du langage 2.1.3. La sociabilité
L'enfant va s'éloigner petit à petit de sa mère et s'ouvrir vers l'extérieur pour devenir une personne indépendante. Nouveau-né À partir de 3 semaines 6-12 semaines 3-6 mois 6-7 mois 7-8 mois 8mois 10 mois 12 mois 15-24 mois 2-3 ans
Il possède un sourire dit "automatique" : on dit que bébé "sourit aux anges".
Il fixe le regard dans les yeux des personnes qui entrent dans son champ visuel.
Le "sourire-réponse" à tout visage apparaît puis le rire à haute voix : il est provoqué par les sourires, la parole, les chatouillements. Le sourire devient sélectif.
Bébé reconnaît son père.
Il répond à l'appel de son nom. Il commence à aimer le jeu et aime le cache-cache "coucou".
Apparaît la peur de l'étranger, dont les manifestations vont du refus du regard au cri, voire à la panique.
Il exige de manger seul. Il fait "au revoir" de la main. Il répète ce qui fait rire.
La propreté diurne peut être acquise.
Propreté nocturne. Début de la phase du "non", de l'épreuve de force avec les parents pour tester ses propres capacités.
Tableau IV: sociabilité
On ne comprend pas grand chose au petit enfant si on ne se souvient pas que son comportement est pulsionnel et est, globalement, le symptôme de la qualité des relations instaurées entre lui et son entourage.
C'est pourquoi la sécurité affective, la qualité des relations, l'amour, la stabilité de vie, l'équilibre et la fermeté de son entourage vont représenter les éléments les plus fonda-mentaux pour une évolution harmonieuse et de bonne qualité.
L'hypotonie prédomineàla têteet au tronc
~
,
)1 {
Lenouveau-né fixe du regardsoit un point lumineux,soit un visage mais la vision est floue.,.
Le nouveau-né tiré en position assise :la tête re-tombeen arrière.
\ ~ Le dos : cyphose globale, absence de tonusmus -culaire. La tête: tenu en pos i-tion assise.. ·
L'hypertonie prédomine aux muscles fléchisseurs des mem-bres.
Le nouveau-né ne peut étendre les membres inférieurs et supé-rieurs.
Cette hypertonie ira en s'at té-nuant au cours des premiers mois.
Il retrouvelaposition fœtale. Les genoux sontramenés sous le ventre, Je bassin est surélevé la têtetournéesurlecôtéCil ne peut
lasoulever).
Grasping (réflexearchaïque d'agrippement).
Figure 5: développement psychomoteur chezl'enfant
.___P_o_s_tu_r_e_s___.l
I
Âge il) ... ('($~
§
... ...., ... r.f) 0o..
L'enfan6 tourne complè-tement la tête pour suivre des yeux un objet.3 mois
À plat ventre : redressement de la tête de 45 à 90° ;
les Tenu assis : tête droite, dos et nuque fermes mais la région lombaire reste faible.
L'enfant s'intéresse à son corps. C'est l'âge du, regard de la main'·
Bassin à plat, jambes en flexion ou semi-flexion (la pointe du talon repose sur le lit) .
À plat ventre : bassin à plat, hanches en extension.
• Préhension au contact "· C'est une préhension invo-lontaire au contact d'un objet placé dans sa main.
Figure 6: développement psychomoteur chez l'enfant (suite)
Position ventrale. L'enfant peut se rele-ver sur ses mains. Il fait le ' phoque •. À plat ventre,
o
l'enfant peut facilement faire usage de ses pour jouer.6
moisEn position dorsale : l'enfant décolle la tête et les épaules du plan du lit.
La préhension volontaire glolYale est bien acquise. L'enfant peut tenir 2 cubes dans ses mains, mais si les cubes disparaissent ... il ne les cherche pas.
Figure 7: développement psychomoteur chez l'enfant (suite)
ç:: 0 ... [fj ç:: Q) ..c: ~
o.. Préhension en pince supérieure. L'enfant peut saisir un objet (de petite taille) entre la base du pouce et l'index.
Il apprendàramper!(Ses mouvements commencentàreculons).
Il se met debout en se tenant aux meu-bles ou au parc,il tient quelques ins-tants et tombe...
Il attire un anneau par laficelle.
Ilapprendàtendreun jouet à ses P'arents.
Figure 8: développement psychomoteur chez l'enfant(suite)
L'enfant aime pointer son in-dex inquisiteur vers les objets. Il explore la troisième dimen-sion (les trous, les fentes).
L'enfant marche seul en prenant appui aux meubles
(il peut se lâcher d'une main).
Marche de l'ours!
C'est la marche à 4 pattes plus as-surée, sur les mains et les pieds.
L'enfant marche tenu par les 2 mains de l'adulte.
L'enfant peut envoyer la balle à l'adulte.
•L'enfant aime emboîter les objets, il est conscient du 2 et du 1, du dedans, du dehors, du haut, du bas ... '·
Figure 9: développement psychomoteur chez l'enfant (suite)
Bibliographie
LES EXAMENS DE L'ENFANT
Tout enfant doit être examiné régulièrement pendant sa croissance par un pédiatre ou le médecin de famille. Les bilans de santé sont effectués à des périodes essentielles du développement de l'enfant:
• à la naissance : le bilan précise les modalités de la grossesse, de l'accouchement et l'état du nouveau-né ;
• aux 8° jour, 9° mois et 24° mois où ils font l'objet de l'établissement d'un certificat de santé (examens obligatoires) ;
• au 4° mois: les premières étapes du développement psychomoteur sont notées; • puis à 3-4 ans, 5-6 ans, 10-12 ans et 14-16 ans : ce sont des moments importants de la
vie scolaire de l'enfant.
Ces bilans, inclus dans le carnet de santé de l'enfant, se présentent sous forme de rubri-ques faisant la synthèse de l'état médical et psychomoteur de l'enfant lors de l'examen, de ses conditions de vie, avec quelques particularités selon l'âge, mais avec un même objectif, celui de la prévention. Ils comportent naturellement une conclusion. Ces synthè-ses permettent à tout médecin consulté une bonne approche de l'état médical de l'enfant.
1. EXAMEN DU NOUVEAU-NÉ
L'appréciation du nouveau-né se fait immédiatement après l'accouchement : elle permet de repérer des malformations et d'identifier si l'enfant présente un risque particulier. Cet examen devra en outre rassurer la mère à propos d'éventuelles inquiétudes anténatales. Dans le calme et la détente, en présence des parents, un certain nombre de gestes doivent obligatoirement être effectués :
• séchage du corps pour éviter la perte de chaleur ; • désobstruction pharyngée ;
• score d'Apgar permettant de juger de l'état physiologique du nouveau-né instantané-ment à 1, 5 et 10 minutes de vie (tableau V page 20);
• Vérification de la perméabilité des choanes, de l'œsophage et de l'anus ; • Prise des mensurations : poids, taille, périmètre crânien ;
• Soin du cordon : vérification de la présence des trois vaisseaux, pose du clamp ombilical à 1 cm de la peau, section du cordon avec des ciseaux stériles ;
• Bain tiède puis pansement sec occlusif du cordon ;
• Mesure des fréquences cardiaque et respiratoire, de la température ;
• Notion de diurèse (avant 24 heures), d'émission de méconium (avant 48 heures) ; • Désinfection oculaire par un collyre antibiotique pour la prévention des
conjonctivi-tes à gonocoques et chlamydia (Rifamycine0) ;
• Prélèvement du groupe sanguin des nouveau-nés de mère Rhésus négatif et de mère
0 Rhésus positif pour le dépistage des incompatibilités Rhésus et ABO ;
• Administration de cinq gouttes de vitamine Kl lors de la première alimentation (sein ou biberon) pour prévenir !'hypovitaminose Kl responsable de syndromes hémorra-giques.
D'autre part, pour la bonne prise en charge du nouveau-né, un recueil d'informations complètes et précises sur les antécédents familiaux, puis sur le déroulement de la gros-sesse et de l'accouchement doit être établi.
Score 0 1 2
Couleur Blanche ou bleue Tronc rose, cyanose Rose partout des extrémités Respiration Absente Irrégulière Gasping Vivr avec un cri C/'l
Tonus Mou Légère flexion Quadri flexion
0
""'
1(!) ... ·i:: Réflexes lors u Absentsde l'aspiration Grimaces Cris
Battements Absents < 100/minute > 100/minute cardiaques
Au-dessus de 4 : des mesures de réanimation sont nécessaires De 4 à 7 : l'état de l'enfant est préoccupant
Au-dessus de 7: l'enfant est considéré comme normal
Tableau V: score d'Apgar
2. EXAMEN DU 8° JOUR
• Le séjour en maternité étant en moyenne de 5 jours après un accouchement par voie basse et de 10 jours après une césarienne, l'examen peut être effectué entre le 4° et le 8° jour de vie. Cet examen vérifie que tout est normal avant la sortie de la mater-nité, notamment sur le plan somatique, neurologique et psychomoteur.
• Dépistages biologiques systématiques chez le nouveau-né : phénylcétonurie, hypo-thyroïdie et hyperplasie surrénale congénitale. Ces dépistages sont effectués à partir d'un seul prélèvement de sang réalisé à trois jours de vie (tableau Vl).
• Prophylaxie par la vitamine D et la vitamine K si allaitement.
Maladie Génétique Cause Évolution naturelle Fréquence rapportée aux naissances Phénylcétonurie Hypothyroïdie
Récessive autosomique Rarement génétique Défaut d'hydroxylation de Dysgénésie de la la phénylalanine thyroïde
Rarement : défaut de l'hormonogénèse Arriération mentale Déficience mentale
Nanisme
1/ 16500 1/ 4000
Métabolite dosé Phénylalanine TSH Méthode
Traitement
Test de Guthrie Régime pauvre en phénylalanine : strict jusqu'à 8 ans, plus large au-delà
Radio-immunologie L-thyroxine
Hyperplasie congé-nitale des surrénales
Récessive autosomique Déficit de la 21-hydroxylase Virilisation Déshydratation 1/ 14000 17-0H-progestérone Radio-immunologie Hydrocortisone et fludrocortisone Tableau VI : dépistages systématiques chez le nouveau-né
3
.
EXAMEN
DU
4°
MOIS
Objectifs:• Conditions de vie • Examen somatique
• Développement psychomoteur
• Recherche d'un strabisme, d'un nystagmus • Radiographie du bassin
4
.
EXAMEN
DU
9°
MOIS
Objectifs:• Conditions de vie psychosociales • Examen clinique complet
• Développement psychomoteur • État vaccinal
• Alimentation
5
.
EXAMEN
DU
24°
MOIS
Les objectifs et les modalités de cet examen sont proches de ceux de l'examendu 9° mois. Parmi tous ces examens préventifs, seuls trois sont« obligatoires" et font l'objet de l'é ta-blissement d'un certificat de santé indispensable pour l'octroi des prestations familiales. Il s'agit des examens du 8° jour, 9° mois et 24° mois.
Ces examens sont utiles à la fois pour l'enfant et pour la collectivité. Pour l'enfant, l'analysedes données permet de s'assurerde l'existenced'un suivi médical et d'une prise en charge adaptée. Pour la collectivité, les renseignements obtenus par ces bilans sont exploités, de manière strictement anonyme, et permettent d'évaluer l'étatde santé de la mère et de l'enfantdans ledépartement et d'évaluer, dans une population, lesbesoins de garde, la nécessité de consultations supplémentaires ou l'émergencede pathologies par-ticulières...
Bibliographie 14, 19,22, 97
~ 21
ALIMENTATION
Principes généraux de l'alimentation ... 23 L'allaitement maternel ... 25 L'allaitement artificiel ... ... .. ... .. . .. ... .. ... .. ... . . ... ... .. ... .. . .. .. ... ... ... .. ... .. ... ... .. ... .. .. 31 La diversification ... ... .. ... .. ... ... ... .. . .. .. ... ... .. ... .. ... .. ... ... .. ... .. ... ... ... ... ... ... .. 36
PRINCIPES GÉNÉRAUX DE L'ALIMENTATION
1.LESBESOINSNUTBITIONNELS
Une alimentation adéquate doit fournir à l'enfant les calories et les éléments nécessaires à sa croissance et au maintien d'un état de santé normal.
La difficulté de déterminer les besoins nutritionnels du nourrisson et du jeune enfant a conduit à la notion d'« apports recommandés .. (tableau VII).
Énergie (kcal/kg/j) 110 100 100 100 Protéines (g/kg/j) 2 1,8 1,5 1,2 Lipides (% apport 50 45 35 30-35 énergétique total) Glucides (g/kg/j) 10-12 15 15 15 Calcium (mg/j) 400 400 600 800 Phosphore (mg/j) 300 300 500 800 Fer (mg/j) 6 8 10 10 Vitamine D (UI/j) 1000 1000 1000 400
Tableau VII: apporls recommandés chez l'enfant
2. ÉTAPES DE L'ALIMENTATION INFANTILE
Les apports doivent prendre en compte le niveau de développement des fonctions diges-tives (déglutition, digestion, absorption, utilisation des nutriments), des fonctions immu-nitaires et des fonctions rénales (épuration et concentration).
Cette évolution de la maturation des différentes fonctions permet de définir 3 périodes d'alimentation.
2..1. De la naissance à 4-6 mols: alimenl'ation ladée exclusive
Seuls les liquides peuvent être assimilés par l'intermédiaire d'un automatisme mature à la naissance, la succion-déglutition.
Durant cette période, les protéines étrangères peuvent franchir la barrière intestinale et induire un état d'intolérance alimentaire.
L'équipement enzymatique du nourrisson autorise la digestion des protéines, graisses et sucres du lait maternel et des aliments lactés infantiles, mais pas encore celle de grandes quantités d'amidon.
Le rein ne possède pas encore toutes ses facultés d'élimination. On veillera donc à la charge osmotique du régime et à l'apport en électrolytes afin de ne pas dépasser les possibilités d'élimination rénale.
2.2. De 4-6 à .9-12 mois: période de 'transition et de diversflication
Elle correspond à l'initiation de la diversification.
L'enfant développe des capacités neuromusculaires nouvelles qui lui permettent de mas-tiquer des aliments semi-liquides et de les déglutir. À partir de 6 mois, l'enfant devient capable d'exprimer ses désirs et sa sensation de satiété : par l'ouverture de la bouche, il exprime le besoin de s'alimenter. Quand il détourne la tête, il exprime son refus.
À ce stade, l'enfant se familiarise avec la cuillère. Son goût se développe et il reconnaît petit à petit les couleurs des aliments.
Le développement des mécanismes immunitaires permet l'administration progressive des protéines étrangères. L'enfant peut alors les digérer, ainsi qu'un certain nombre de grais-ses et de sucres.
2.3. Â
partir
de .9-12 mois: alimentation totalement divers{/iée et variéeTous les mécanismes digestifs, rénaux et neurologiques ont subi une maturation qui rapproche l'enfant de l'adulte. Il faut, pendant cette période, garder en tête quelques gestes simples pour adapter l'alimentation traditionnelle à l'enfant, comme le mixage et le découpage des aliments en très petits morceaux. Les quantités de sel doivent toujours rester faibles.
3.
SURVEILLANCE DE L'ALIMENTA110NUn nourrisson en bonne santé grossit de 20 à 30 grammes par jour.
Il faut proscrire les pesées fréquentes (avant et après chaque tétée ou même une seule fois par jour), sources d'angoisse pour la mère : une pesée par semaine est suffisante, les pesées pouvant ensuite s'espacer si le gain de poids est normal.
Bibliographie
29, 30, 34, 108
L'ALLAITEMENT MATERNEL
Allaiter est un processus physiologique. La sécrétion de lait devient manifeste 2 à 3 jours après la naissance.
Du fait de ses nombreux avantages, le lait maternel est l'aliment de choix et de
réfé-rence des premiers mois de vie. Une étude SOFRES de 1994 a pourtant montré que 53 %
des femmes ne donnent jamais le sein à leur enfant.
1. COMPOSmON ET AVANTAGES DU IAIT MATERNEL
Le lait de femme :
• contient moins de protéines que le lait de vache (3 fois moins de protéines,
6
fois moins de caséines). Les différences physico-chimiques entre la caséine du lait de femme et du lait de vache sont à l'origine d'une floculation différente dans l'estomac et donc d'une digestibilité différente (régurgitations, selles liquides). La composition en acides aminés du lait de femme est beaucoup mieux adaptée aux particularités métaboliques du nourrisson et à ses immaturités ;• est riche en acides gras essentiels (acide linoléique, acide a-linolénique). Ses lipides sont mieux absorbés que ceux du lait de vache ;
• est riche en lactose ;
• est pauvre en électrolytes (environ 3,5 fois moins de sels minéraux que le lait de vache); • a une charge osmolaire rénale inférieure à celle du lait de vache car il est moins riche
en protéines et en sels minéraux.
Valeur calorique (kcal) 70 68
Protéines (g) 1 3,3 Caséine(%) 40 80 Lipides (g) 3,8 3,7 Acide linoléique (mg) 350 90 Glucides (g) 7 4,7 Lactose(%) 85 100 Sels minéraux (mg) 200 700 Calcium (mg) 33 125
Charge osmolaire rénale (müsm/l) 79 221
Tableau VIII: comparaison de la composition du lait de femme et du lait de vache
.l . .l. Yaria/Jllité de la composition du lait
La composition du lait maternel s'adapte en permanence en fonction des différentes périodes de la lactation, d'une tétée à l'autre et au cours d'une tétée.
1.1.1. Au cours du temps
• Le colostrum, lait des premiers jours, est épais, jaune et sucré. Par sa richesse en protéines et en minéraux, par sa faible teneur en lactose et en lipides, il s'adapte parfaitement aux capacités digestives du nouveau-né. Il concentre aussi de nom-breux éléments anti-infectieux (macrophages, lymphocytes, Immunoglobulines A, lysozyme ... ). Enfin, il intervient dans l'élimination du méconium.
• Le lait de transition (du 5ème au 15ème jour) apparaît plus fluide et plus orangé. Riche
en graisse et en lactose, sucre spécifique du lait, il permet au bébé de démarrer sa prise de poids.
• De couleur blanc-bleuté, le lait définitif (vers le 15ème jour de lactation) contient tous
les éléments nécessaires à la croissance de l'enfant.
1.1.2. Au cours de la journée 1.1.3. Au cours de la tétée
La concentration en lipides augmente au fur et à mesure que l'enfant tète, réglant la satiété.
1.1.4. En fonction de l'alimentation de la mère
Notamment selon le type de graisses ingérées .
.l.2.
Avtmtages digest{fe
etmétaboliques
Le lait maternel renferme :• de nombreux enzymes dont la lipase, qui joue un rôle essentiel dans la digestion et l'absorption des lipides ;
• la lactoferrine, qui facilite l'absorption intestinale du fer par le biais de récepteurs spécifiques sur les entérocytes ;
• des facteurs de croissance : EGF (epidermal growth factor, qui a une action trophi-que sur les mutrophi-queuses gastritrophi-que et intestinale en favorisant le renouvellement des entérocytes), IGFl (insuline like growth factor) .
.l.3.
Avantages immunologiques
Les anticorps spécifiques du lait de femme protègent l'enfant des agents pathogènes de son environnement immédiat.
Les immunoglobulines A sécrétoires s'attachent à la muqueuse intestinale et préviennent
l'adhésion des bactéries et le passage des protéines étrangères.
La présence de cellules immunocompétentes (macrophages activés, polynucléaires neutrophiles, lymphocytes), le lysozyme et la lactoferrine constituent aussi des facteurs anti-infectieux utiles (notamment vis-à-vis des colibacilles et des staphylocoques).
---.--··---·---26
Des facteurs bifidogènes favorisent le développement dans la flore colique du
Bifidobacterium bifidum, qui protégerait de différents pathogènes (shigelles,
staphylo-coques, protozoaires).
Des travaux ont confirmé la moindre fréquence des infections respiratoires, digestives et
des otites chez les enfants nourris au sein.
1.4. Avantages psycbo-qffectift
L'allaitement maternel crée entre la mère et l'enfant une intimité dont l'intérêt psycholo-gique est évident. Il peut permettre à la mère et à l'enfant d'établir des liens affectifs complets, sources de satisfaction réciproque.
1.5. Autres avantages
• Gratuité. • Stérilité.
• Température idéale (32°C).
2. CONDUITE DE L'AUAITEMENT MATERNEL
À la naissance, la mise au sein doit être précoce, dès la deuxième heure de vie et selon la demande du nouveau-né. En effet, tout nouveau-né possède un réflexe de • fouissement . ., s'installe spontanément contre le sein et tète sans difficulté les premières gorgées de colostrum. Ce réflexe s'estompe ensuite et réapparaît 48 heures plus tard. Une bonne mise au sein doit se faire dans de bonnes
conditions. La mère doit être confortablement instal-lée, assise ou couchée. Son dos doit être bien calé. L'enfant doit être en position semi-verticale, sa tête étant soutenue par le bras de sa mère. Son visage doit
être face au sein, le menton collé au sein, ce qui dé-gage naturellement le nez (figure 10). Il doit prendre entre ses lèvres toute l'aréole du sein. La mère peut l'aider en faisant saillir le mamelon entre l'index et le majeur et éventuellement en stimulant les lèvres de
l'enfant.
Figure 10 : positions de l'allaitement
Si le nourrisson doit tourner largement le cou pour être face au sein, sa déglutition sera inconfortable et malaisée (figure 11).
Figure 11 : mauvaise position de l'allaitement
Les deux seins sont donnés à chaque tétée, en commençant par le sein avec lequel on a terminé la tétée précédente.
La tétée peut être interrompue pour permettre à l'enfant d'éructer. Il est tenu verticale-ment, sa poitrine contre l'épaule de sa mère. On peut faciliter l'éructation en caressant ou en tapotant le dos du bébé. La même manœuvre est répétée à la fin du repas.
Les volumes ·seront adaptés à l'appétit de l'enfant grâce à des tétées de 5 minutes au début puis 10 à 15 minutes ensuite de chaque côté (la mère change de sein lorsque le premier est totalement vidé). À partir du 3ème_4ème jour, les enfants se règlent et espacent
spontanément les tétées. En 15 jours, le nourrisson doit se régler lui-même à un rythme de 6 ou 7 tétée par 24 heures (une fois la lactation bien installée, il est préférable de respecter un inteivalle de 2 h à 2 h 30 entre les tétées pour éviter les régurgitations). À partir du zème mois, il organisera son rythme nycthéméral et la tétée de nuit ne sera plus
réclamée. Le lait humain étant plus facile à digérer que les laits artificiels, la vidange gastrique est plus rapide et l'enfant allaité boit plus souvent que s'il était nourri artificiel-lement.
L'allaitement devrait être exclusif pendant les 4 à 5 premiers mois de vie. Il ne faut donner à l'enfant aucun supplément (eau, lait pour nourrissons, jus de fruits ... ), surtout pendant les premiers jours de vie ; ceci peut en effet compromettre l'allaitement puisque la production de lait est surtout stimulée par la succion de l'enfant.
Si la production de lait est insuffisante, il faut donner à l'enfant des suppléments de lait. Ces biberons de complément seront présentés en fin de tétée mais jamais en remplace-ment d'une tétée et leur usage ne devra pas se prolonger.
3.
ALIMENTATION DE IA MÈRE
La mère ne doit pas restreindre son alimentation avant la fin de l'allaitement, car des apports énergétiques trop faibles provoqueraient une diminution de la production de lait.
L'enfant peut parfois refuser le lait si la mère consomme des aliments au goût fort (as-perge, chou, chou-fleur, céleri, ail, oignon) qui parfument le lait.
La mère doit limiter sa consommation de fruits, jus de fruits, épinards, plus ou moins bien tolérés par l'intestin du nourrisson.
Il faut proscrire l'alcool, limiter le tabac et le café (2 tasses par jour maximum).
4.
HYGIÈNE DES MAMELONS
Avant la tétée, la mère doit se laver les mains à l'eau et au savon, puis nettoyer ses bouts de sein avec une compresse imprégnée d'eau bouillie tiède ou de sérum physiologique. Le mamelon doit être sec au moment de la tétée.
Après la tétée, la mère opère les mêmes soins puis sèche ses mamelons pour éviter leur macération.
5-
LES CBEVASSESElles apparaissent généralement 3 à 4 semaines après la naissance.
Elles sont dues à une mauvaise mécanique de la succion, la macération du mamelon ou une mauvaise hygiène.
En cas de crevasses, la mère doit avoir des soins d'hygiène rigoureux. Elle doit sècher soigneusement ses seins après chaque tétée et les laisser à l'air. Elle doit ensuite appli-quer une pommade cicatrisante à base de vitamine A ou E (A313°, Avibon°), une pom-made homéopathique (pompom-made Castor equi0
) ou vaporiser un spray aux oligo-élé-ments (Oligoderm0
) sur ses seins. Les pommades doivent être ôtées avant la tétée sui-vante.
Il faut éviter le Tulle gras0, responsable d'une macération, et le Baume du Pérou0, allergisant.
6.
LES SEl.J.RS D'UN ENFANT NOUBRI AU SEINAprès l'émission du méconium, noirâtre, les selles d'un enfant allaité sont fréquentes (à
chaque tétée), de consistance molle, couleur jaune d'or et d'odeur aigre. Les selles peu-vent aussi être plus rares (1 selle tous les 2 à 3 jours), mais de consistance toujours molle. Cette rareté des selles ne doit pas inquiéter la mère : son enfant n'est pas constipé.
7. APPORTS
INDISPENSABLES• Vitamine K : 2 mg à la naissance, 3 jours de suite puis 1 fois par semaine jusqu'au sevrage.
• Vitamine D2 ou D3 : 400 à 800 Ul/jour.
• Fluor: 0,25 mg/j (cf. •fluor et prévention de la carie dentaire" page 57).
8.
SEVRAGEDE
L'ALLAITEMENTL'arrêt de l'allaitement maternel peut être commencé vers 2-3 mois en l'étalant sur 4 à 8 semaines. Il se débute par biberons de complément puis par biberons de remplacement : la mère substitue un premier biberon à la tétée la moins abondante de la journée, et ce pendant 3 à 4 jours. Elle donne ensuite un deuxième biberon au repas le plus éloigné du premier et continue ainsi progressivement jusqu'à substitution complète.
9.
CONTRE-INDICATIONS MÉDICALESÀ
L'ALLAITEMENT
• Contre-indications maternelles : maladies chroniques invalidantes (cardiopathie, in-suffisance rénale, tuberculose, affections néoplasiques), malformations du mamelon, virémies (CMV, sida, hépatite B), affections locales, prises de certains médicaments. La plupart des maladies épisodiques (rhume, grippe, angine ... ) sont compatibles avec la poursuite de l'allaitement sous réserve d'une abstention thérapeutique ou d'une prescription médicamenteuse adaptée.
• Contre-indications infantiles : maladies métaboliques telles que galactosémie, phé-nylcétonurie, malabsorption du glucose et du galactose.
10. MÉDICAMENTS ET AUAlTEMENT
Chloramphénicol, Aminosides, Pénicillines et dérivés, streptomycine, clindamycine, .céphalosporines,
Antibiotiques et anti- tétracyclines, rifamycines, Bactrim0
, macrolides,
infectieux sulfamides, Negram0, Rimifon°, éthambutol, synergistines, Nibiol0,
lincosanides Flagyl0, Tibéral0, Mycostatine0,
Ancotil0 Fungizone0
Barbituriques, Bromures, chloral, neuroleptiques, lithium, morphine et benzodiazépines,
Système nerveux dérivés, amphétamines, méprobamate, Laroxyl0, Méthergin°
central atropine, dérivés de antiépileptiques, Tofranil0,
l'ergot de seigle antihistaminiques, Buscopan°
Antalgiques Phénacétine, dérivés pyrazolés Aspirine Paracétamol
Antiarythmiques Tous
Anticoagulants Antivitamines K Héparine et dérivés
Antidiabétiques Sulfamides Insuline, Glucophage0
Inhibiteurs de l'enzyme Adalate0,
bêta-Antihypertenseurs de conversion bloquants, Aldomet0, Népressol0
Catapressan° Corticoïdes,
Anti-inflammatoires phénylbutazone, Ponstyl0
Indicid0, colchicine
Décontracturants Trancopal0,
Décontractyl0
Digitaliques Tous
Diurétiques Thiazidiques Lasilix0
, Aldactone0
Immunosuppresseurs,
iode et iodures, laxatifs ACTH, thryoxine, chimiques, purgatifs,
Divers réserpine et dérivés, Théophylline, caféine Primpéran°,
antinéoplasiques, Nivaquine0
antithyroïdiens
Tableau IX : médicaments et allaitement
Bibliographie
4, 13, 29, 30, 34, 43, 98, 108
- - - ·
L
'ALLAITEMENT
ARTIFICIEL
Par l'arrêté du 11/01/1994, tous les laits infantiles répondent à la directive CEE n° 91/321/CEE du 14/05/1991.
Période 0 à4-6mois
5
à 10 mois Matières grasses végétales ::;; 100% $100% Acide linoléique (mg/1OO kcal) 300 à 1200 ~Vitamine D (µg/1OO kcal) 1kca à 2l),5 so (40it 300 à 100 UI/700 WlOO ml 1300 à U3 (40l/500à m 100l kcal) soit
Tableau X: principales caractéristiques de la directive CEE du 14105/1991
Le décret du 30 juillet1998 complète un ensemble de mesures tendantà l'encouragement etàla protection de l'allaitement maternel (interdiction de la publicité grand public, obligation de mention des avantages de l'allaitement maternel. ..).Àces restrictions, le nouveau décret ajoute l'interdictionde la distribution gratuite d'échantillons de prépara-tions pour nourrissons et les règles d'étiquetage en découlant.
1
.
LES
LAITS
POUR
.
NOURRISSONS
Les préparations pour nourrissons se distinguent par leurrapportcaséine/protéines solubles. .1..1.
.Prépara
t
ions
pour
nourr
issons
àpro
té
ines
non
mod
'{
/
iées
..,. Alma 1°, Enfamil 1°, Gallia 1°, Guigoz 1°, Lémiel 1°, Materna 1°, Nidal 1°, Nutricia 1°, SMA confort 1°.
Ces préparations présentent un rapportcaséine/protéines solublessupérieurà 1. Pour les différentes préparations disponibles, la caséine représente 80% de l'apport protéique. Ces préparations induisentdonc unemeilleuresatiété.Àl'inverse, elles peuvent favo-riser laconstipation.
Ces préparations ont une formule pluriglucidique : lactose, saccharose, dextrines-ma l-tose, amidon, qui évite de soumettre l'intestin du nourrissonàdes charges en lactose élevées et permet un transit serein.
.1.2.
Prépara
t
ions
pour
nourr
issons
àpro
té
ines
mod
if
iées
..,. Aptamil 1°, Aptamil 1 avec Milupan °, Aptamil plus 1°, Enfalac0,Materna spécial 1°, Milumel 1°, Modilac 1°, Nursie 1°, SMA classic 1°.
Le rapport caséine/protéines solubles est ici inférieurou égalà1. Ces préparations ont un sucrage mixte ou exclusivement au lactose.
Elles présentent l'intérêt d'une vidange gastrique accélérée et d'une meilleure
adap-tation à la physiologie du nourrisson.
Leur charge osmolaire rénale est globalement inférieure à celle des préparations à protéi-nes non modifiées.
2. LES LAITS HYPOAU..ERGÉNIQUES
-+ Alma H0, Aptamil HA 0
, Enfamil HA 0, Gallia HA 0, Guigoz HA 0, Milumel
hypoantigé-nique0, Nidal HA 0.
Ils sont caractérisés par une phase protéique hydrolysée contenant moins de 1 % de protéines entières.
Ils permettent, chez les nourrissons à risque atopique (soit 20 % des nouveau-nés), de prévenir l'allergie aux protéines du lait de vache (f3-lactoglobuline, protéine soluble du lactosérum, caséines).
Indiqués en cas d'antécédents familiaux atopiques et, si nécessaire, en complément de l'allaitement maternel, ils ne sont pas destinés au traitement curatif de l'allergie aux protéines du lait de vache.
Un enfant né de deux parents allergiques a
60
% de risque d'être allergique.Les laits hypoallergéniques sont à utiliser dès la naissance, seuls ou en complément
de l'allaitement maternel. Ils doivent être poursuivis pendant les 4 à 6 premiers mois
de vie, l'intestin étant immature jusqu'à l'âge de 4 mois, perméable aux grosses
molécu-les et dépourvu en surface d'immunoglobuline A sécrétoires, constituant le terrain favo-rable à une pénétration importante d'antigènes alimentaires et une sensibilisation. La diversification alimentaire sera reculée après cet âge.
3.
LES LAITS
AND-RÉGURGITATIONS
-+ Alma AR0, Aptamil AR0
, Enfamil AR0, Gallia AR0, Guigoz Confort0, Milumel AR0,
Modilac AR0, Nidal AR0, Nutrilon AR0•
Ce sont des aliments de régime lactés épaissis avec de l'amidon de maïs ou de riz ou avec de la farine de graine de caroube (tableau XVI page 67).
4.
LES LAITS ACIDIFIÉS
-+ Bioguigoz0
, Gallia Lactofidus0, Pélargon°.
Ils se caractérisent par l'adjonction de ferments lactiques dont certaines souches
hydroly-sent partiellement le lactose, contribuant à sa meilleure tolérance, alors que d'autres
provoquent une floculation de la caséine, améliorant ainsi la digestibilité des protéines.
Certains laits acidifiés renferment également du bifidus, bénéfique à la flore intestinale. Les laits acidifés ne sont pas des laits de première intention. Ils ne doivent pas être proposés de façon systématique chez tous les nourrissons présentant un trouble digestif. Ils peuvent être proposés en cas de régurgitations, de constipation ou de coliques
persistantes. Ils n'ont pas d'indication dans la diététique de la diarrhée aiguë du
nourris-son ni dans le traitement préventif ou curatif de l'allergie aux protéines du lait de vache.
5. LES LAITS DE SUITE
-+ Alma 2°, Aptamil 2°, Enfamil 2°, Gallia 2°, Guigoz 2°, Lémiel 2°, Materna 2°, Modilac 2°, Milumel 2°, Nidal 2°, Nutricia 2°, SMA 2°.
Ils tiennent compte des besoins de croissance spécifiques, des possibilités digestives encore limitées et de la diversification alimentaire alors initiée. À raison de 500 ml par jour, ils couvrent la moitié des besoins alimentaires du nourrisson.
Ils s'intègrent à l'alimentation diversifiée :
• en diminuant les risques de surcharge en protéines, en graisses saturées et en sels minéraux;
• en évitant les risques de carence en fer, acide linoléique et vitamine E ; • en maintenant un apport de calcium suffisant.
La période des 6-12 mois est celle de l'apparition des premiers déséquilibres alimentaires si l'enfant abandonne trop rapidement le lait de suite au profit du lait de vache. En effet, si le lait de vache peut apporter suffisamment de calcium, il ne fournit pas assez de fer et d'acides gras essentiels. Les laits de suite sont supplémentés en fer (1,3 mg/100 ml contre 0.04 mg/100 ml pour le lait de vache), indispensable à la fabrication des globules rouges, et en acide linoléique (360 mg/100 ml contre 60 mg/100 ml pour le lait de vache demi écrémé), indispensable pour une bonne construction du système nerveux.
6.
LES LAITS POUR ENFANTS
EN
BAS ÂGE
-+ Premiers pas0 (Guigoz), Croissance0 (Candia), Éveil0 (Lactel), Pour la croissance0
(Nutricia), Blédilait0 (Blédina), Nactalia0 (Gallia), Nestlé Junior0 (Nestlé).
Ils permettent, après l'âge de 12-18 mois, de poursuivre un apport nutritionnel équilibré. Ils devraient être poursuivis jusqu'à 3 ans, à raison de 500 ml par jour.
Ils sont enrichis en fer et en acide linoléique. Certains apportent en plus des vitamines D et E.
7. LES LAITS À BASE DE PROTÉINES DE SOJA
-+ Gallia soja 0, Modilac soja 0, Prosobee0, Vegebaby0, Vegelact0
Ils ne devraient normalement pas être offerts aux nourrissons.
Ils sont proposés en deuxième intention dans les cas d'intolérance aux protéines du lait de vache, mais en fait il existe une allergie croisée entre les protéines du lait de vache et les protéines du soja. 30 à 40 % des enfants allergiques aux protéines bovines de-viennent allergiques aux protéines de soja.
8. LES LAITS SANS IACTOSE
-+ Al 110°, Diarelac0, Diargal0, Diarigoz0, HN25°, HNRL0, Modilac sans lactose0, O-lac0•
Des sucres facilement assimilables (dextrine-maltose) remplacent le lactose dans ces laits. Ces laits sont indiqués en cas d'intolérance au lactose, après certaines diarrhées aiguës.
9. LES LAITS SANS PROTÉINES DU LAIT DE VACHE
~ Alfaré0, Galliagène0, Nutramigen°, Peptijunior0, Prégestimil0, Prégomine°.
Ce sont des diètes semi-élémentaires.
Les protéines du lait de vache sont substituées par des hydrolysats de protéines. Ces laits sont 'exempts de lactose. Ils apportent des triglycérides à chaîne moyenne. Ils sont indiqués dans le traitement de l'allergie aux protéines du lait de vache et les états de malabsorption (diarrhées sévères, mucoviscidose ... ).
10.
LESLAITS
POUR.ENFANTS
DE FAIBLE POIDS DE NAISSANCE ~ Pré-Alma0, Pré-Apatmil avec Milupan°, Prégallia0, Pré-Guigoz0, Pré-GuigozAGPI-CL0, Pré-Modilac avec AGPILC0, Pré-Nidal0, Pré-Nidal + AGPI-CL0.
Ils possèdent une valeur énergétique élevée, un taux de protéines supérieur à celui des préparations pour nourrissons, des glucides diversifiées.
Parmi leurs lipides, on note la présence de triglycérides à chaîne moyenne.
Leur composition est particulièrement adaptée aux conditions de la physiologie digestive du prématuré et au besoin de rattrapage de croissance des enfants de faible poids de naissance ( < 2200 g). Ils pourront être administrés jusqu'à ce que ce rattrapage soit effectué.
11. CONDUITE
DE L'ALLAITEMENT ARTIFICIEL.1.1 • .l.
Apports journaliers
L'idéal est de pratiquer une alimentation à la demande, le nourrisson finissant par se _ régler avec des prises alimentaires toutes les 4 heures.
Initialement, le nombre de tétées est de
6
à 7 par jour pour diminuer à 5 à la fin du premier mois.Les apports journaliers de lait sont évalués par la formule : quantité (ml/j) = poids de l'enfant (g)/10 + 250. Cette règle n'a qu'une valeur indicative. Elle doit être adaptée à
l'enfant en suivant l'évolution de sa courbe pondérale.
Si l'enfant finit un biberon, il faut lui proposer d'avantage de lait. S'il ne termine pas un biberon, il ne faut pas le forcer.
En augmentant progressive-ment les rations proposées, les tétées s'espacent (tableau XI).
0-1 mois 1-2 mois 2-3 mois 3-4 mois 4-5 mois 6-12 mois 90
6
120 6 150 5 180 5 210 3 210 3.l.1.2.Préparation des biberons
Les biberons, bouchons et tétinesdoivent être stérilisés quotidiennement jusqu'à3 mois. Deux techniques de stérilisation sont utilisables :
• Stérilisation à chaud : dans un stérilisateur ou par ébullition 5 minutes dans une casserole ou une cocotte-minute.
• Stérilisation à froid: avec des comprimés Milton° ou Solustéril0•
Avant la préparation du biberon, la mère doit se laver soigneusement les mains pour éviter toutecontamination.
Dans un biberon propre, on verse le volume nécessaire d'eau tiède (eau faiblement minéralisée (Évian°, Volvic0•••)ou eau bouillie 5 minutes puis tiédie). On ajoute à l'eaula
quantité correspondante de lait en poudre à l'aide de la mesurette fournie avec la boîte de lait, en respectant le rapport de 30 ml d'eau pour une mesurette et en arasant les mesurettes avec une lamede couteau. Une fois bouché, lebiberon est agité pour perme t-treladissolution de la poudre.
Le chauffage du biberon n'est pas indispensable.Il peut se faire dans un chauffe-biberon ou dans un casserole au bain-marie. L'utilisation d'un four à micro-onde est déconseillée en raison du risque de brûlures.
.l.1.3.La tétée
Avant de donner le biberon à l'enfant, ilfaut vérifier latempérature du laitsur le dos de la main et régler ledébit de la tétine.
L'enfant doit avoir une bonne position : assis sur les genoux de sa mère, buste et tête surélevés, nez bien dégagé.
Le biberon doit être tenu verticalement, de manière à ce que la tétine soit toujours remplie de lait et que l'enfantn'avale pas trop d'air.
La tétée ne doit pas excéder 15 à 20 minutes. Elle doit être entrecoupée par des pauses fréquentes. Si l'enfantn'a plus faim,ilne faut pas le forcer à terminerson biberon. Après latétée, l'enfantest tenuverticalement jusqu'àce qu'il fasse son rot.
.l.1.4.
Supp
lémen
ts
• Vitamine D: 800 à 1000 UI/jour, malgré sa présence dans tous les laits.
• Fer :seulement pour les prématurés et les enfants de faible poids de naissance. • Fluor: cette supplémentation ne doit pas être systématique(cf."fluor et prévention
de la carie dentaire " page 57).
• Farines sans gluten : elles peuvent être proposées àpartir de 2 mois si l'enfant se réveille encore la nuit. On lesutilise àladose de 1 à2 cuillères àcafé dans ledernier biberon de la journée. Il faut garder à l'esprit que ces farines augmentent l'apport calorique et peuvent provoquer des troubles digestifs (gaz, coliques...).
Bibliographie
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LA DIVERSIFICATION
La phase de diversification correspond au passage d'une alimentation lactée liquide à une alimentation variée semi-solide puis solide.
À partir de 4 mois, l'enfant est capable de déglutir des aliments. moins liquides et sa maturation digestive et rénale autorise l'introduction de nouveaux aliments.
La diversification ne doit donc pas avoir lieu avant 4 mois, voire 6 mois en cas de contexte atopique. Elle ne doit cependant pas être repoussée après l'âge de 6 mois. Le lait constitue encore l'essentiel de l'équilibre nutritionnel du bébé et reste la principale source de calcium de l'alimentation.
La diversification se fait avec 4 groupes d'aliments introduits progressivement : • les céréales sous forme de farines infantiles ;
• les légumes et fruits ;
• les viandes, poissons et œufs ; • le riz et les pâtes.
Pour privilégier l'apprentissage du goût, il est préférable d'introduire séparément chaque nouvel aliment, à deux ou trois jours d'intervalle. Cela permet de vérifier que l'enfant tolère bien chaque nouvel aliment introduit. On évitera les mélanges pour ne pas obtenir de saveurs uniformes.
1. LES CÉRÉALES SOUS FORME DE FARINES INFANTilES
La diversification débute avec l'apport de céréales sous forme de farines infantiles, intro-duites à partir de 3-4 mois en 3 étapes :
-+ Dilution farineuse : 1 cuillère à café de farine instantanée dans le biberon du soir
d'abord puis, peu à peu, dans tous les biberons de la journée.
-+ Bouillie fluide (jusqu'à 5-6 mois) : 2 cuillères à soupe par biberon, à raison de 2
bouillies fluides par jour (faire alterner les farines à bases de céréales uniquement avec celles enrichies en fruits et légumes).
-+ Bouillie épaisse (à partir de 6 mois) : une seule fois par jour en principe (le matin au
réveil), mais de temps à autres une farine aux légumes peut remplacer un potage et une farine aux fruits peut être proposée au goûter.
Avant 4 mois, il est recommandé de choisir une farine sans gluten pour éviter les risques de sensibilisation de la muqueuse intestinale. Le gluten est une protéine contenue dans certaines céréales (seigle, blé, orge, avoine), qui peut provoquer des intolérances chez le nourrisson.
Après 1 an seront introduits le pain et les biscuits.
2. LES LÉGUMES ET LES FRUffS
Ils sont introduits de façon souple et progressive dans l'alimentation, à partir de 4-5 mois. On commence par une cuillère à café de légumes ou de fruits mixés ou en petit pot, dans le biberon ou avant. Les quantités seront augmentées progressivement.
Les légumes doivent être cuits à la vapeur et peu salés. Les courgettes doivent être épluchées, les tomates épluchées et épépinées.
Les lentilles, les pois cassés, les haricots blancs ou rouges, le fenouil, le céleri, les salsifis, les oignons, les choux sont souvent moins bien tolérés. Leur introduction dans l'alimen-tation ne se fera donc pas avant 15-18 mois. À partir du même âge, les pommes de terre pourront être données en cubes, cuites à l'eau ou à la vapeur (éviter les fritures jusqu'à 3 ans).
Les fruits seront proposés cuits, mixés en compote en rajoutant très peu de sucre. La saveur sucrée des fruits incite à les introduire après les légumes afin de ne pas favoriser le penchant naturel de l'enfant vers les mets sucrés.
Les fruits crus ne seront donnés qu'à partir de 8 mois, à condition de les choisir bien mûrs, de les éplucher et de les servir d'abord mixés ou écrasés. Les petits morceaux pourront être introduits après 1 an.
3.
LES VIANDES ET POISSONS
Toutes les viandes peuvent être données, rouges ou blanches, mais on préfèrera les viandes maigres (lapin, volaille, bœuf, veau).
La viande est proposée au début sous forme mixée à raison de 10 grammes par jour vers 5-6 mois. Vers un an, les apports seront de 25 à 30 grammes par jour, sous forme hachée.
À 2 ans, on donnera 50 g de viande découpée en petits morceaux.
Le poisson peut être donné à partir de 7-8 mois, plusieurs fois par semaine. Comme pour la viande, on préfèrera les poissons maigres (cabillaud, sole, limande, colin).
4.
LESCEUFS
Le jaune d'œuf, cuit dur et écrasé, est introduit vers 5 mois (un jaune d'œuf correspond à 10 grammes de viande).
L'introduction du blanc d'œuf est reculée après 1 an du fait de son fort pouvoir antigéni-que sensibilisant.
5.
LES PllODUITS
LAITIERS
À partir de 5-6 mois, les fromages cuits à pâte dure peuvent être ajoutés sous forme râpée aux potages. Les fromages blancs, fromages frais ou yaourts peuvent être proposés. Les fromages fermentés (gruyère, camembert ... ) pourront être donnés à partir de 8 mois. Les produits laitiers ne remplacent pas le lait fourni sous forme de préparation de suite puis de lait pour enfant en bas âge mais complètent l'apport en calcium et en protéines.
6.
L'ALIMENTATION DE 1À3 ANS
La diversification alimentaire s'accompagne souvent d'un abandon prématuré des laits de suite au profit du lait de vache.
Il en résulte des apports protidiques excessifs, un apport lipidique déséquilibré (excès de graisses animales, insuffisance d'apport en acides gras essentiels), apports en calcium limités, apports en fer très insuffisants.
Les laits pour enfants en bas âge permettent de corriger ces erreurs. Ils viennent en remplacement du lait de vache au petit déjeuner et au goûter.
Bibliographie
HYGIÈNE
Hygiène corporelle et bucco-dentaire ... . .. ... .. ... ... . . ... ... ... ... . . ... .. .. . .. ... . .. . 40
HYGIÈNE CORPORELLE ET BUCCO-DENTAIRE
Au retour de la maternité, où elle a reçu l'aide des puéricultrices, la maman se retrouve seule pour assurer les soins quotidiens de son nouveau-né. Confrontée à ses propres maladresses et incertitudes, elle doit pouvoir trouver auprès de son pharmacien les con-seils adaptés pour le choix des produits d'hygiène.
1. L'IMMATURITÉ DE IA PEAU DU NOURRISSON
La peau du nourrisson et surtout du nouveau-né se caractérise par son immaturité : sa structure chez l'enfant né à terme est en réalité peu différente de celle de l'adulte, mais sa physiologie, ses fonctions témoignent d'un processus d'adaptation d'un milieu haute-ment protégé intra-utérin à un environnehaute-ment potentiellehaute-ment plus hostile. La peau du nouveau-né va subir des transformations jusqu'à l'âge de 8 ou 9 ans.
Pour mieux la protéger, il faut connaître ses particularités.
I.I. L"épiderme
La fonction barrière épidermique est assurée par la couche la plus superficielle de l'épi-derme qui est la couche cornée (stratum corneum), d'épaisseur normale chez le nou-veau-né à terme, mais dont la fonction peut être compromise par toute altération épider-mique ou encore l'occlusion (change-complet). Les conséquences de l'application d'un topique à toxicité systémique peuvent alors s'avérer dramatiques d'autant plus que le rapport surface cutanée/poids est trois fois plus important chez le bébé que chez l'adulte. D'ailleurs, certains topiques sont à bannir chez le nourrisson avant 30 mois :
• L'hexachlorophène : anti-bactérien présent autrefois dans un talc.
• L'acide borique : attention aux automédications avec l'Homéoplasmine0 (pommade contenant 4 % d'acide borique).
• L'acide salicylique : ne pas l'appliquer sur de grandes surfaces, même pour la vase-line salicylée.
• Le camphre : risque de convulsions et de détresse respiratoire. Cette recommanda-tion est cependant souvent négligée et certaines familles n'hésitent pas à masser des poitrines infantiles au Vicks vaporub0 (contre-indiqué chez le nourrisson de moins
de 36 mois) ou traiter des brûlures du nourrisson avec des gazes camphrées (Biogaze0 :
contre-indiqué chez le nourrisson de moins 30 mois).
• L'iode : la Bétadine0 n'est pas recommandée en usage prolongé chez le nourrisson.
Des goitres avec hypothyroïdie chez des nouveau-nés en contact avec des solutions iodées en unités de réanimation néonatale ont en effet été signalés.
• Le mercure.
• La vitamine A : risque d'hypervitaminose A si l'application reste prolongée sur de grandes surfaces et sur une peau lésée (Avibon°, Déflamol0, Mitosyl0
, Érytéal0,
Flétagex0 ••• ).
• Le talc : on a rapporté des détresses respiratoires par pneumopathies d'inhalation. • L'alcool : attention aux solutions alcooliques.
