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FACULTE DE MEDECINE
HYACINTHE BASTARAUD
N° : 2019ANTI0416
Perception et recours à l’Hospitalisation à
Domicile par les médecins de Guadeloupe
THESE
Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Hyacinthe
BASTARAUD et examinée par les enseignants de ladite Faculté
Le 25 octobre 2019
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MÉDECINE
Par
GLEDEL Céline
Directeur de Thèse : Docteur CODINA Cédric
Examinateurs de la thèse :
Madame Jeannie HELENE-PELAGE ..………..….Professeur, Présidente
Monsieur André-Pierre UZEL ..………....…..…… Professeur, Juge
Madame Moana GELU-SIMEON ……..……Maitre de Conférences, Juge
Monsieur Cédric CODINA ………....Docteur, Directeur
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UNIVERSITE DES ANTILLES
*********************************
*****************
FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD
***
Président de l’Université : Eustase JANKY
Doyen de la Faculté de Médecine : Raymond CESAIRE
Vice-Doyen de la Faculté de Médecine: Suzy DUFLO
NEVIERE Rémi
Physiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0696 19 44 99
Pascal BLANCHET
Chirurgie Urologique
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 13 95 - Tel/Fax 05 90 89 17 87
André-Pierre UZEL
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 66 – Fax : 0590 89 17 44
Pierre COUPPIE
Dermatologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 39 53 39 - Fax : 05 94 39 52 83
Thierry DAVID
Ophtalmologie
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 55 - Fax : 05 90 89 14 51
Suzy DUFLO
ORL – Chirurgie Cervico-Faciale
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 93 46 16
Eustase JANKY
Gynécologie-Obstétrique
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel 05 90 89 13 89 - Fax 05 90 89 13 88
DE BANDT Michel
Rhumatologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 23 52 - Fax : 05 96 75 84 44
François ROQUES
Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 71 - Fax : 05 96 75 84 38
3
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 21 01
Tel : 05 96 55 22 71 - Fax : 05 96 75 84 38
Jean-Louis ROUVILLAIN
Chirurgie Orthopédique
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 28
SAINTE-ROSE Christian
Neurochirurgie Pédiatrique
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0696 73 27 27
André CABIE
Maladies Infectieuses
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 23 01
Philippe CABRE
Neurologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 61
Raymond CESAIRE
Bactériologie-Virologie-Hygiène option
virologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 24 11
Sébastien BREUREC
Bactériologie &Vénérologie
Hygiène hospitalière
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 12 80
Maryvonne DUEYMES-BODENES
Immunologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 96 55 24 24
Annie LANNUZEL
Neurologie
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 13
Louis JEHEL
Psychiatrie Adulte
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 20 44
Mathieu NACHER
Epidémiologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 93 50 24
Michel CARLES
Anesthésie-Réanimation
CHU de POINTE-A-PITRE/BYMES
Tel : 05 90 89 17 74
Magalie DEMAR-PIERRE
Parasitologie et Infectiologue
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 39 53 09
4
Vincent MOLINIE
Anatomie Cytologie Pathologique
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 20 85/55 23 50
Philippe KADHEL
Gynécologie-Obstétrique
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 0690 39 56 28
Jeannie HELENE-PELAGE
Médecine Générale
Cabinet libéral au Gosier
Tel : 05 90 84 44 40 - Fax : 05 90 84 78 90
MEJDOUBI Mehdi
Radiologie et Imagerie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0696 38 05 20
VENISSAC Nicolas Chirurgie Thoracique
Et cardiovasculaire
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0696 03 86 87
DJOSSOU Félix Maladies Infectieuses
Et tropicales
CH de CAYENNE
Tél : 0694 20 84 20
Christophe DELIGNY
Gériatrie et biologie du vieillissement
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 55
Narcisse ELENGA
Pédiatrie
CH de CAYENNE
Tel : 06 94 97 80 48
Karim FARID
Médecine Nucléaire
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 24 61
Moustapha DRAME
Epidémiologie Economie de la Santé
CHU de MARTINIQUE
5
Franciane GANE-TROPLENT
Médecine générale
Cabinet libéral les Abymes
Tel : 05 90 20 39 37
Maître de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers
Jocelyn INAMO
Cardiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 23 72 - Fax : 05 96 75 84 38
Fritz-Line VELAYOUDOM épse CEPHISE
Endocrinologie
CHU de GUADELOUPE
Tel : 05 90 89 13 03
Marie-Laure LALANNE-MISTRIH
Nutrition
CHU de GUADELOUPE
Tel : 05 90 89 13 00
TABUE TEGUO Maturin
Médecine interne : Gériatrie et biologie
Du vieillissement
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0690 30 85 04
GELU-SIMEON Moana
Gastroentérologie
CHU de GUADELOUPE
Tel : 06 90 83 78 40 - Fax : 05 90 75 84 38
BACCINI Véronique
Hématologie, Transfusion
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 12 77
MASSE Franck
Médecine Générale
Tél : 0596 56 13 23
CARRERE Philippe
Médecine Générale
Tél : 0690 99 99 11
Chefs de Clinique des Universités - Assistants des Hôpitaux
BROUZENG-LACOUSTILLE Charlotte
Endocrinologie
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Tel : 05 90
CHAUMONT Hugo
Neurologie
CHU de GUADELOUPE
Tel : 06 90
BUTORI Pauline
ORL
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0590 89 14 50
Tel : 05 90 89 14 55BONIFAY Timothée
Médecin Générale
CHU de Cayenne Croix rouge
Tel : 06 90 99 99 11
DURTETTE Charlotte
Médecine Interne
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 55
RENARD Guillaume
Chirurgie Orthopédique
CHU de MARTINIQUE
Tel : 06 96 26 27 33
CHEVALLIER Ludivine
Chirurgie Générale et VIS
CH de CAYENNE
Tel : 06 70 86 88 91
SYLVESTRE Emmanuelle
Maladies Infectieuses
CHU de MARTINIQUE
Tel : 06 20 60 31 36
POUY Sébastien
Cardiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 06 66 44 56 15
HUYGHUES DES ETAGES Gunther
ORL
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0590
HENNO Florent
Anesthésiologie/Réanimation
CHU de GUADELOUPE
Tel : 06 37 85 15 28
PASQUIER Jérémie
Maladies Infectieuses maladies Tropicales
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 90 93 46 16
MONFORT Astrid
Cardiologie
CHU de MARTINIQUE
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PERROT Emmanuel
Urologie
CHU de GUADELOUPE
Tel : 05 90
JEREMIE Jean-Marc
Psychiatrie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 20 44
TRAMIER Ambre
Gynécologie Obstétrique
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0590 89 19 89
SAINTE-ROSE Vincent
Parasitologie
CH de Cayenne
Tel : 05 90
ROLLE Amélie
Anesthèsie-Réanimation
CHU de GUADELOUPE
Tel : 05 90
CARPIN Jamila
Médecine Générale
Cabinet du Dr GANE-TROPLENT Franciane
Tel : 0690 72 12 04
PLACIDE Axiane
Médecine Générale
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0690 30 75 19
NIEMETZKY Florence
Médecine Générale
CH de CAYENNE
Tel : 0694 16 15 31
BLAIZOT Romain
Dermatologie
CH de CAYENNE
Tel : 0694 08 74 46
PARSEMAIN Aurélie
ORL
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0694 08 74 46
DUDOUIT Sylvain
Chirurgie Orthopédique
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0596
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Remerciements
À la Présidente du jury,
Madame le Professeur Jeannie HELENE-PELAGE, Je vous remercie de me faire l’honneur de présider mon jury et de juger mon travail. Merci pour votre implication dans le Département de Médecine Générale aux Antilles-Guyane, et merci de consacrer une grande partie de votre temps aux étudiants et à leurs projets.
Aux membres du jury,
Monsieur le Professeur André-Pierre UZEL, Je vous remercie de me faire l’honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Madame le Docteur Moana GELU-SIMEON, Je vous remercie de me faire l’honneur de juger ce travail. Je vous remercie également pour les compétences aussi bien médicales qu’humaines que vous m’avez transmises lors de mon premier semestre d’internat. Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
À mon directeur de thèse,
Monsieur le Docteur Cédric CODINA, Merci pour ton aide, merci de ta bonne humeur et merci de m’avoir fait confiance pour ce projet. Ce fut un véritable plaisir de travailler à tes côtés à l’HAD de Choisy et j’espère qu’on aura l’occasion de travailler à nouveau ensemble.
9 A mes parents
Merci pour votre soutien inconditionnel depuis la première année. Merci d’avoir su
m’accompagner, d’avoir été là dans les bons moments comme dans les plus difficiles, sans vous je n’y serais jamais arrivée.
A Thomas, Guillaume et Marion
Merci pour vos encouragements, merci de m’avoir supporté et de m’avoir fait rire quand j’étais fatiguée et stressée (faux, archifaux, je ne suis pas pénible avant un concours) !
A Elodie
Je suis tellement pressée de devenir ta belle-sœur !
A Sabine
Merci d’être une amie aussi précieuse, merci pour ton soutien et pour ces moments de décompression indispensables. Quand tu veux on retourne boire des cocktails au Rayon vert !
A Anaïs
Merci pour ton aide en Martinique, merci pour d’avoir fait du sport en Guadeloupe avec Sandrine et moi, merci d’avoir partagé des super déjeuners au Kontiki…
A Papy et Claudine
Merci pour vos encouragements et merci d’être venus à l’aventure en Martinique, on ne traverse pas un océan tous les jours !
A Natacha et Florian
Merci pour les moments fort sympathiques partagés en Martinique.
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Merci de m’avoir permis d’oublier cette thèse quelques jours en juillet…
A Valérie et Elise
Merci d’avoir été des coloc’ inoubliables et d’être maintenant des amies formidables !
A Greta et Fanny
Mes co-internes préférées, merci d’avoir partagé mes accès de folies et promis dès que la thèse est terminée je m’attaque à la fabrication de ma lessive écologique.
A Eleonore, Romain et Sophie
Merci pour toutes ces années passées à la fac de Rouen, on se revoit bientôt en Normandie.
A Séverine et Frédéric
Merci pour votre accueil et votre bonne humeur à l’HAD, merci pour votre aide pour le mémoire et l’EPP. Merci Séverine pour ta joie de vivre et les fous rires partagés dans la voiture de l’HAD.
Aux Dr Cuche et Dr Gergaud
Merci pour votre gentillesse et merci de m’avoir redonné goût à la médecine quand j’en ai eu besoin.
A l’HAD de Choisy et au Centre de référence de la Drépanocytose
Merci pour votre accueil chaleureux et votre bienveillance qui m’ont permis de prendre mon autonomie de docteur en douceur
A toutes mes belles rencontres au cours de ces études et à tous ceux qui ont fait le déplacement pour me soutenir aujourd’hui
A Marlin
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Abstract
Introduction
Patients increasingly want to be treated at home and the government wants to develop Hospital at home (HH).
Objective
We aim at determining knowledge of practitioners in Guadeloupe about this new form of hospitalization and the reservations, which could reduce HH use.
Methods
A transversal study was conducted in Guadeloupe fromthe 1st of June 2019 and the 7th of July 2019 on general practitioners, hospital practitioners and medicine students, except physicians who had already worked in a service of HH. Data was collected anonymously. The following were explored: HH use, knowledge on HH, positive and negative reservations of physicians, the benefits of HH. We have looked for a link between the number of negative concerns and the level of knowledge or the lack of HH’s use. We have studied possible differences between the three groups of physicians regarding the knowledge, negative perceptions and the benefits of HH.
Results
Out of 843 physicians surveyed, 99 were included. 79.8% of the physicians had already asked for an HH. The level of knowledge was insufficient with an average < 75% of correct answers and no difference between the groups. The main positive reservations were the respect for the patient's wish to stay at home, improvement of their quality of life and the presence of nurses who have been prepared forthe management of difficult situations. The
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main concerns were the risk of family being exhausted, the very different management according to HH services and the fact that the patient was sometimes kept at home, which was sometimes inappropriate.The physicians with less knowledge, hada more reservations (p = 0.041) but there was no link between the number of negative perceptions and the lack of request (p = 0.19). General practitioners had more concerns than other physicians (p = 0.035) and they considered that the benefit of HH was lower (p = 0.011).
Conclusion
Our study showed the interest of informing physicians in order to develop the use of HH in Guadeloupe and to decrease the reluctances.
Keywords
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Résumé
Introduction
Les patients souhaitent de plus en plus être soignés à leur domicile et les pouvoirs publics veulent développer l’Hospitalisation à Domicile (HAD).
Objectif
Le but de ce travail est de déterminer les connaissances des médecins de Guadeloupe au sujet de ce nouveau mode d'hospitalisation ainsi que les motifs d'insatisfactions qui
pourraient représenter des freins au recours à l'HAD.
Méthodes
Etude transversale sur les médecins généralistes, les médecins hospitaliers et les internes de Guadeloupe entre le 1er juin 2019 et le 07 juillet 2019. Sont exclus du recueil les
médecins ayant déjà travaillé dans un service d’HAD. Les données étaient recueillies par des questionnaires anonymes. Etaient explorés : l'expérience en terme derecours à l’HAD, les connaissances sur ce dispositif, les attentes et les réserves des médecins, le bénéfice apporté par l’HAD. Nous avons recherché un lien entre le nombre de réserves et le niveau de connaissances ou l’absence de recours. Nous avons étudié d’éventuelles différences entre les trois groupes de médecins concernant les connaissances, les réserves et le bénéfice apporté par l’HAD.
Résultats
Sur 843 médecins interrogés, 99 ont été inclus. 79.8% des médecins avaient déjà fait une demande d’HAD. Le niveau de connaissance restait insuffisant avec une moyenne < 75% de bonnes réponses, sans différence entre les groupes. Les principales attentes des médecins étaient le respect de la volonté du patient de rester àdomicile, l’amélioration de sa qualité de vie et la présence de soignants sensibilisés aux prises en charge difficiles. Les principales
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réserves étaient le risque d’épuisement de l’entourage, les prises en charge très différentes selon les HAD et le maintien du patient dans son domicile parfois inadapté. Les médecins ayant moins de connaissances surl'Hospitalisation à domicile avaient plus de réserves (p = 0.041) sur ce mode prise en charge. En revanche, il n’y avait pas de lien entre le nombre de réserves et l’absence de demande d'HAD (p = 0.19). Les médecins généralistes avaient significativementplus de réserves que les autres médecins (p = 0.035) et ils considéraient que le bénéfice apporté par l’HAD pour les médecins était moindre (p = 0.011).
Conclusion
Notre étude a montré l’intérêt d’informer les médecins pour développer le recours à l’HAD en Guadeloupe et diminuer les freins exprimés.
Mots clés
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Sommaire
Abstract ………..11
Résumé ………...13
Liste des abréviations ……….16
Introduction ………17
Matériels et méthodes ……….20
Population ………...20
Recueil des données ………....20
Données étudiées ………..21
Ethique et règlementation ………22
Analyse statistique ………22
Résultats ……….……..….24
Recours à l’Hospitalisation à Domicile ………..25
Refus par le médecin généraliste d’une admission en HAD ……….…..…….….25
Connaissances concernant les potentiels prescripteurs ……….…..………....26
Attentes des médecins vis-à-vis de l’HAD ……….……..……....29
Réserves des médecins vis-à-vis de l’HAD ………...……….…….32
Bénéfice apporté par l’HAD ……….………...34
Analyse bivariée ……….…………...35
Discussion ……….………..…...39
Conclusion ……….………...………46
Bibliographie ……….………..………….47
Annexe ………..………...………..49
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Liste des abréviations
CHBT : Centre Hospitalier de Basse Terre CHU : Centre Hospitalier Universitaire
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes FNEHAD : Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile HAD : Hospitalisation à Domicile
IDE : Infirmiers diplômés d’Etat
IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique
PCA : Analgésie Contrôlée par le Patient SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile
URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé VAC: Vacuum Assisted Closure
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Introduction
En France, l’Hospitalisation à Domicile (HAD) est définie au sein de plusieurs circulaires. Elle concerne des patients qui seraient hospitalisés dans un établissement de santé « traditionnel » en absence d’HAD [1]. Les soins dispensés se différencient alors de ceux habituellement dispensés au domicile par la complexité et la fréquence des actes [2]. Il peut s’agir de soins ponctuels comme une chimiothérapie, ou de soins continus comme des soins palliatifs, ou de soins de réadaptation au domicile [3]. En revanche, les malades relevant simplement de soins à l’acte non coordonnés ou de soins infirmiers à domicile ne sont pas admissibles en HAD [1].
Elle peut être prescrite par un médecin hospitalier, un médecin généraliste ou un médecin coordonnateur d’un EHPAD [4].
Deux acteurs principaux organisent l’HAD : le médecin traitant et le médecin coordonnateur d'HAD. Le médecin traitant est le « pivot » de l’organisation de l’HAD qui ne peut se faire sans son accord [2]. Il assure le suivi médical et la surveillance des soins en réalisant des visites à domicile (VAD). Il peut demander à mettre fin à l’HAD quand il juge qu’elle n’est plus nécessaire. Le rôle du médecin coordonnateur est de décider de l’admissibilité d’un patient en HAD après avoir étudié son dossier. Il élabore le protocole de soins et décide de la sortie en collaboration avec le médecin traitant. Il coordonne la prise en charge entre les différents intervenants (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, médecins spécialistes…) et s’occupe de communiquer les informations nécessaires à chacun. Il peut être amené à prescrire si le médecin traitant n’est pas en mesure d’assurer la continuité des soins dans les conditions et délais requis par l’évolution de la situation du patient [5].
Il existe vingt-deux modes de prise en charge principaux qui définissent les indications de l’HAD [7, annexe 1]. A l'échelle nationale, les deux plus fréquents sont les pansements complexes et les soins palliatifs (respectivement 28% et 27% du total des journées d’HAD en
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France en 2017) [7].L’HAD présente plusieurs avantages par rapport à l’hospitalisation traditionnelle. Le premier reste le désengorgement des hôpitaux comme le voulait le Dr Bluestone à sa création à New York en 1945 [8]. Elle permet de raccourcir voire d’éviter certaines hospitalisations dans des établissements hospitaliers [9]. Elle est aussi plus économique : selon une étude de l’IRDES de 2007, pour des soins superposables, le coût de fonctionnement de l’HAD est 40% moins élevé qu’en services de soins et de réadaptation [10]. En 2016, l’HAD représente 0.5% des dépenses de l’assurance maladie et 1% de la dépense courante hospitalière [11]. Elle présente un certain confort pour les soignants travaillant au domicile : matériel plus facilement disponible, travail en équipe, compétences spécialisées du médecin coordonnateur [9]… Elle est particulièrement sollicitée par les patients : 68% des français souhaitent mourir chez eux [12] et 81% seraient favorables à bénéficier chez eux de soins et d’un suivi identiques à celui de l’hôpital [13].
C’est pourquoi l’HAD s’est considérablement développée ces dernières années : augmentation de 160% des patients pris en charge et de 185% des journées réalisées entre 2005 et 2013 [6]. Mais l’objectif du Ministère de la santé qui était de passer la part d’HAD de 0.6% du nombre de séjours réalisés en hospitalisation avec hébergement en 2013 à 1.2% en 2018 n’a pas été atteint. Toutefois, on note que l’HAD est davantage développée en Guadeloupe que dans le reste de la France : on compte 1100 patients hospitalisés en HAD contre 47200 patients hospitalisés en MCO en 2017 en Guadeloupe [14] alors qu’il n’y a eu que 116000 patients en HAD sur les 12.7 millions de patients hospitalisés en France en 2017 [7].
Bien que l’on puisse supposer que c’est le nombre inférieur de structures d’hospitalisation d’aval (en comparaison avec la France métropolitaine) qui explique ce recours plus important à l’HAD dans notre département, il n’existe pas à ce jour d’étude permettant d’expliquer cette particularité.
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En revanche, ce recours prononcé pour l’HAD sur notre île n’empêche pas ses acteurs d’être régulièrement confrontés à des freins à sa mise en place, ainsi qu’à une troublante méconnaissance de ce dispositif. Il est donc intéressant d’essayer de comprendre pourquoi ce mode d’hospitalisation, si développé en Guadeloupe,suscite parfois des craintes pour sa mise en place et de voir quels sont les motifs d’insatisfactions des autres acteurs de santé (notamment le médecin traitant) qui y sont donc plus souvent impliqués que leurs homologues métropolitains.
L’objectif de cette thèse est d’étudier la perception et les connaissances concernant l’HAD par les médecins hospitaliers, les médecins généralistes et les internes de Guadeloupe. Nous rechercherons si leurs connaissances et leurs perceptions ont un impact sur le recours à l’HAD.
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Matériels et méthodes
Nous avons réalisé une étude observationnelle, transversale et descriptive consacrée à l’analyse de la perception et du recours à l’HAD par les médecins de Guadeloupe.
Population
Nous avons inclus dans la population étudiée les médecins généralistes, les médecins hospitaliers et les internes exerçant en Guadeloupe au moment du recueil. Nous avons décidé d’exclure les médecins ayant déjà travaillé au sein d’un service d’HAD pour limiter le biais de classement.
Les médecins concernés par le recueil ont reçu un mail leur proposant de répondre au questionnaire et leur précisant qu’ils pouvaient demander à recevoir le questionnaire par courrier s’ils le souhaitaient.
Nous avons comptabilisé environ 843 médecins répondant aux critères d’inclusion mais nous n’avons pas su déterminer avant de commencer le recueil combien serait concernépar le critère d’exclusion. Sans tenir compte du critère d’exclusion, nous avons calculé qu’environ 471 réponses étaient nécessaires pour pouvoir extrapoler nos résultats.
Recueil des données
Le recueil des données s’est effectué de manière prospective entre le 1er juin 2019 et le 07 juillet 2019.
Nous avons choisi d’utiliser un questionnaire comme support pour pouvoir interroger un panel de médecins important. Nous avons privilégié les questions fermées pour faciliter l’analyse et l’interprétation des résultats.
L’Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) de Guadeloupe ne pouvait pas nous délivrer directement la liste des médecins généralistes exerçant en libéral dans le
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département. Nous avons donc transmis le questionnaire sous forme d’un Google document à l’URPS de Guadeloupe qui l’a renvoyé par mail aux médecins généralistes. Le questionnaire leur a été envoyé trois fois avec un intervalle de dix jours puis sept jours en leur précisant de ne pas y répondre s’ils y avaient déjà répondu.
Nous avons rencontré ou contacté par téléphone des membres de la directionde plusieurs établissements hospitaliers pour qu’ils envoient le questionnaire par mail aux médecins travaillant dans leur structure. Les centres ayant accepté de participer sont : le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Pointe à Pitre, le Centre Hospitalier de Basse Terre (CHBT), la Polyclinique, la Clinique de Choisy, la Clinique des Eaux Claires, la Clinique de l’Espérance et la Clinique des Nouvelles Eaux Vives. Les médecins travaillant dans ces centres ont reçu une relance à quinze jours.
Les internes ont été contactés via l’association du Bureau des Internes des Caraïbes et notamment par le biais des différents groupes Facebook utilisés par les internes du département pour communiquer. Nous nous sommes également déplacés dans plusieurs services du CHU pour distribuer des questionnaires sous forme papier aux médecins hospitaliers et aux internes.
Données étudiées
Nous avons défini les variables à recueillir après avoir fait une revue de la littérature existant sur le thème de l’HAD, en particulier sur les connaissances, les attentes et les freins des médecins. Nous avons également discuté avec des internes ayant effectué un stage dans unservice de ce type pour définir les idées reçues qu’ils avaient avant de l’intégrer.
Nous avons divisé le questionnaire en six parties. La première était consacrée à définir le profil des médecins répondeurs. La deuxième partie s’intéressait aux recours à l’HAD par les médecins. Puis nous avons étudié les connaissances générales sur l’HAD : quels médecins peuvent la prescrire, quels patients peuvent en bénéficier, quels soins peut-on proposer, comment fonctionne un service d’HAD et quel est le rôle du médecin coordonnateur.
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Ensuite, nous avons recherché les attentes et les réserves des médecins concernant le patient, l’organisation des soins et le rôle du médecintraitant. Enfin, nous leur avons demandé de noter entre un et cinq les bénéfices apportés par l’HAD pour le patient, son entourage, la société et les médecins. Nous avons ajouté une question pour les médecins généralistes afin de savoir s’ils réalisaient ou non des visites à domicile (VAD) et une partie pour savoir s’ils avaient déjà refusé l’admission d’un de leur patient en HAD et pourquoi.
Ethique et règlementation
La participation à l’étude était libre et anonyme. Un texte introduisant le questionnaire expliquait l’objectif de l’étude et permettait d’obtenir le consentement éclairé des participants. Le fichier de données constitué pour la recherche a été déclaré à la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés qui l’a approuvé.
Analyse statistique
L’analyse des données a été réalisée à l’aide du site BiostaTGV [15]. Les caractéristiques de la population ont été décrites en effectifs et pourcentages pour les variables catégorielles, ainsi qu’en médiane et intervalle interquartile pour les variables continues, aucune de ces dernières n’étant de distribution normale.
Nous avons utilisé des pourcentages pour décrire :
- les personnes ayant déjà fait une demande d’HAD et l’acceptation ou non de ces demandes,
- les réponses à chaque question concernant les connaissances, - les attentes et les réserves des médecins.
La moyenne, la médiane et l’intervalle interquartile nous ont servi à interpréter les notes attribuées à chaque bénéfice apporté par l’HAD.
Nous avons choisi de définir les médecins ayant de bonnes connaissances sur ce mode d’hospitalisation, s’ils ont obtenu un taux de bonnes réponses supérieur ou égal à 75% à la
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partie « évaluation des connaissances ».Ce critère a été choisi en lien avec la revue de littérature effectuée.Pour des raisons d’ordre semblable, nous avons choisi de définir qu’un médecin avait beaucoup de réserves s’il avait répondu « oui » à au moins six propositions sur les vingt suggérées.
Le test de Kruskal-Wallis a permis de rechercher des différences entre les trois groupes (médecins généralistes, médecins hospitaliers et internes) concernant les connaissances, les réserves et le bénéfice apporté par l’HAD.
En analyse bivariée, nous avons utilisé le test de Chi2 ou le test de Fisher selon les effectifs disponibles. Nous avons recherché un lien entre le fait de mal connaitre l’HAD et de voir ses demandes refusées ou d’avoir de nombreuses réserves. Nous avons étudié si un nombre de réserves important pouvait entrainer une absence de recours. Enfin, pour les médecins généralistes, nous nous sommes intéressés à un possible rapport entre l’absence de visites à domicile (VAD) et l’absence de recours, ainsi qu’au fait d’avoir de nombreuses réserves et de refuser une HAD. Pour terminer, nous avons recherché une différence entre les trois groupes de médecins concernant le recours à l’HAD.
24
Résultats
843 médecins sollicités par mail
132 réponses soit 15.7% 38 médecins généralistes 74 médecins hospitaliers 20 internes 34.2% d’hommes et 65.8% de femmes 39.2% d’hommes et 60.8% de femmes 35% d’hommes et 65% de femmes
Age moyen : 51 ans Médiane : 54 ans Minimum : 29 ans Maximum : 78 ans 1er quartile : 41 ans et 9 mois
3ème quartile : 58 ans et 9 mois
Age moyen : 42 ans Médiane : 40.5 ans Minimum : 26 ans Maximum : 67 ans 1er quartile : 33 ans 3ème quartile : 52 ans et 3 mois
Age moyen : 28 ans Médiane : 27 ans Minimum : 24 ans Maximum : 32 ans 1er quartile : 26 ans et 9 mois
3ème quartile : 29 ans
Année d’installation en cabinet : Moyenne : 2002 Médiane : 2003 Minimum : 1977 Maximum : 2018 1er quartile : 1992 3ème quartile : 2012
Date d’arrivée dans l’établissement : Moyenne : 2009 Médiane : 2012 Minimum : 1981 Maximum : 2019 1er quartile : 2006 3ème quartile : 2015 Semestre : Moyenne : 5.2 Médiane : 4.5 Minimum : 2 Maximum : 8 1er quartile : 4 3ème quartile : 7.5 10.5% ne font pas de VAD
Pour les autres : 73.5% font moins de six VAD par semaine 20.6% font entre six et dix VAD par semaine 5.9% font au moins 11 VAD par semaine
Centre des médecins répondeurs : CHU : 90.5% Clinique de Choisy : 4% Clinique de l’Espérance : 2.7% Non précisé : 2.7% Spécialités : 6 médecins généralistes 1 anatomopathologiste 1 anesthésiste 1 cardiologue 1 gastro-entérologue 1 gériatre 1 médecin rééducateur 1 oncologue 1 ophtalmologue 1 ORL 1 pédiatre 1 urgentiste 24.3% ont déjà travaillé dans un service d’HAD
25
En prenant en compte le critère d’exclusion, nous avons donc inclus 28 médecins généralistes, 56 médecins hospitaliers et 15 internes.
Recours à l’HAD
79.8% des médecins de l’étude ont déjà fait une demande d’HAD. Les demandes sont : - toujours acceptées pour 43% des médecins
- souvent acceptées pour 48.1% - parfois acceptées pour 6.3% - jamais acceptées pour 2.5%.
Parmi les médecins ayant déjà fait une démarche d’admission en HAD, on dénombre 24 médecins généralistes, 44 médecins hospitaliers et 11 internes. Il n’y a pas de différence significative concernant l’acceptation des demandes parmi ces trois groupes (p = 0.57).
Refus par le médecin généraliste d’une admission en HAD
89.3% des médecins généralistes ont déjà suivi un patient hospitalisé à son domicile. 32.1% des médecins généralistes ont déjà refusé une HADpour un de leur patient. Les raisons évoquées par ceux qui ont déjà refusé sont :
- le refus de la part des soignants libéraux pour 33.3% - l’absence d’indication à l’HAD pour 33.3%
- l’isolement géographique pour 22.2%
- une mauvaise expérience personnelle de l’HAD pour 22.2%. Parmi les commentaires libres laissés à ce sujet, on note :
- « le patient ne relevait pas de l’HAD, rupture de l’HAD pour mauvaise prise en charge du patient et absence de coordination »
- « le personnel de l’HAD accepte difficilement les ordres du médecin de ville » - « les patients sont trop lourds »
- « les IDE libérales font mieux dans certains cas ». 26.3% ont déjà travaillé
dans un service d’HAD
25% ont déjà travaillé dans un service d’HAD Figure 1 : Diagramme de flux exposant les caractéristiques de la population
26
Connaissances concernant les potentiels prescripteurs
Les médecins pouvant prescrire une HAD sont les médecins généralistes, les médecins hospitaliers et les médecins coordonnateurs d’un EHPAD. Nous avions ajouté parmi ces propositions le médecin coordonnateur d’une HAD.
Les participants ont répondu que :
- le médecin généraliste pouvait la prescrire à 96% - le médecin hospitalier pouvait la prescrire à 97%
- le médecin coordonnateur d’un EHPAD pouvait la prescrire à 53.3% - le médecin coordonnateur d’une HAD à 30.3%.
Tableau 1 : Connaissances générales sur l’HAD
Dans ce tableau de retranscription des résultats, nous avons décidé de faire figurer les bonnes réponses en gras.
Questions n % Une HAD intervient dans le secteur où vous travaillez
Vrai 31 31.3% Faux 63 63.6% Ne sait pas 5 5%
A propos des patients
L’HAD peut prendre en charge des enfants
Vrai 78 78.8% Faux 4 4%
Ne sait pas 17 17.2% L’HAD est un recours de choix pour les patients
hospitalisés pour un motif psychiatrique
Vrai 11 11.1% Faux 51 51.5% Ne sait pas 37 37.4% L’HAD est réservée aux patients en soins palliatifs
Vrai5 5.1%
Faux 94 94.9% Ne sait pas 0 0%
L’HAD peut assurer le suivi de grossesses normales et du post-partum non pathologique
Vrai 24 24.2% Faux 34 34.3% Ne sait pas 41 41.4%
27
Questions n % L’HAD peut intervenir dans un EHPAD
Vrai 50 50.5% Faux 13 13.1% Ne sait pas 34 34.3% A propos des soins
L'HAD permet le suivi de patients ayant une nutrition sur gastrostomie ou jéjunostomie
Vrai 97 98% Faux 1 1%
Ne sait pas 1 1%
Les patients ayant une trachéotomie ne peuvent pas être hospitalisés en HAD
Vrai 12 12.1% Faux 80 80.8%
Ne sait pas 7 7.1% La thérapie à pression négative (ex: VAC thérapie)
est réalisable en HAD
Vrai 81 81.8% Faux4 4%
Ne sait pas 14 14.1% Un patient peut être hospitalisé en HAD pour réaliser des dialyses
Vrai 37 37.4% Faux 35 35.3% Ne sait pas 27 27.3% L'HAD peut intervenir chez un patient uniquement
pour des soins de nursing lourds Vrai41 41.4%
Faux 52 52.5% Ne sait pas 5 5.1%
L'HAD peut intervenir pour des soins ponctuels comme une perfusion ou une chimiothérapie
Vrai 74 74.7% Faux 15 15.2% Ne sait pas 10 10.1% On peut organiser de la rééducation en HAD
Vrai 76 76.8% Faux 5 5.1%
Ne sait pas17 17.1%
On peut utiliser des pompes PCA (Analgésie Contrôlée par le Patient) en HAD
Vrai 88 88.9% Faux 3 3%
28
Questions n % A propos du fonctionnement de l’HAD
Les patients vivant seuls ne peuvent pas être hospitalisés en HAD
Vrai 43 43.4% Faux 44 44.4% Ne sait pas 12 12.1% L'HAD ne peut pas intervenir chez des patients qui
habitent à plus de 30 minutes d'un hôpital Vrai 2 2%
Faux 77 77.8%
Ne sait pas 19 19.2% L'accord du médecin traitant est obligatoire pour organiser une HAD
Vrai 45 45.4% Faux 46 46.5% Ne sait pas 8 8.1% L'HAD ne peut se faire qu'après une hospitalisation traditionnelle
Vrai 4 4% Faux 84 84.8%
Ne sait pas 10 10.1% L'HAD ne peut pas durer plus de 3 mois
Vrai 6 6% Faux 75 75.8%
Ne sait pas 17 17.2% C'est le patient ou son entourage qui doit aller chercher en
pharmacie les traitements prescrits pendant la durée de son HAD
Vrai 4 4% Faux 81 81.8% Ne sait pas 14 14.1% L'HAD permet l'accès en ville aux traitements de la
réserve hospitalière
Vrai 75 75.8% Faux 10 10%
Ne sait pas 14 14.2% L'HAD permet des passages quotidiens de soignants plus fréquents
Vrai 82 82.8% Faux 12 12.1% Ne sait pas 5 5.1%
Les HAD ont l'obligation de mettre en place une continuité des soins avec au minimum des astreintes d'IDE 24h/24
Vrai 82 82.8% Faux 2 2%
29
Questions n % A propos du médecin coordonnateur
La présence d'un médecin coordonnateur est obligatoire dans une HAD
Vrai 97 97% Faux 0 0% Ne sait pas 2 2% La présence d'un médecin assurant le suivi est obligatoire
chez les prestataires de santé
Vrai 31 31.3% Faux 45 45.5% Ne sait pas 23 23.2% Le médecin coordonnateur peut prescrire des traitements aux
patients en HAD
Vrai 85 85.8% Faux 9 9.1% Ne sait pas 5 5.1% Le médecin coordonnateur de l'HAD n'a pas le droit de faire
des visites à domicile
Vrai 4 4% Faux 82 82.8% Ne sait pas 13 13.1% Les prestataires de santé proposent des prises en charge
similaires à l'HAD
Vrai 17 17.2% Faux 64 64.6% Ne sait pas 18 18.2%
Attentes des médecins vis-à-vis de l’HAD Tableau 2 : Attentes des médecins
Questions n % Pour le patient
Respect du désir du patient de rester au domicile
Oui 99 100% Non 0 0%
Ne sait pas 0 0%
Amélioration de la qualité de vie du patient (milieu familial rassurant)
Oui 99 100% Non 0 0%
30
Questions n % Implication de la famille dans la prise en charge
Oui 82 82.8% Non 13 13.1% Ne sait pas 3 3% Pour que le patient puisse continuer à s'occuper de ses enfants
Oui 72 72.7% Non 17 17.2% Ne sait pas 10 10.1% Eviter la désociabilisation du patient
Oui 88 88.9% Non 8 8.1% Ne sait pas 3 3% Pour l’organisation des soins
Faciliter la coordination des intervenants
Oui 96 97% Non 2 2% Ne sait pas 0 0% Réalisation des démarches sociales
Oui 71 71.7%
Non 21 21.2% Ne sait pas 6 6.1% Suivi psychologique pour le patient et son entourage
Oui 90 90.9% Non 6 6.1% Ne sait pas 3 3%
Faciliter la communication entre la ville et l'hôpital
Oui 97 98% Non 1 1% Ne sait pas 0 0%
Collaboration et partage de connaissances avec le médecin coordonnateur
Oui 93 93.9% Non 4 4%
Ne sait pas 2 2%
Des soignants sensibilisés aux prises en charge difficiles comme les soins palliatifs
Oui 98 99% Non 0 0% Ne sait pas 1 1%
Accès à un plateau technique et aux traitements hospitaliers Oui 85 85.9%
Non 9 9.1% Ne sait pas 5 5%
31
Questions n% Continuité des soins et astreinte téléphonique 24h/24
Oui 96 97% Non 2 2% Ne sait pas 0 0% Pour le médecin généraliste
Sécuriser le retour à domicile
Oui 95 96% Non 1 1% Ne sait pas 2 2% Soulagement moral du médecin généraliste
Oui 63 63.6% Non 25 25.3%
Ne sait pas 9 9.1% Rupture de l'isolement du médecin généraliste
Oui 80 80.8% Non 12 12.1% Ne sait pas 6 6.1% Pouvoir poursuivre le suivi de patients complexes
Oui 97 98% Non 1 1% Ne sait pas 1 1%
Pouvoir gérer la fin de vie Oui 95 96%
Non 1 1% Ne sait pas 2 2%
Aide pour les directives anticipées
Oui 87 87.9% Non 7 7.1% Ne sait pas 3 3%
Les autres attentes notifiées en commentaire sont : - « un recours adapté aux urgences et au SAMU »
- « que les certificats de décès soient gérés par l’HAD, en particulier la nuit et le weekend »
- « plus de dialogue entre le médecin généraliste et les équipes d’IDE de l’HAD, difficultés à avoir des retours ».
32 Réserves des médecins vis-à-vis de l’HAD Tableau 3 : Réserves des médecins
Questions n % Pour le patient
Transformation du domicile en hôpital
Oui 31 31.3%
Non 62 62.6% Ne sait pas 3 3%
Risque d'épuisement de l'entourage
Oui 62 62.6% Non 33 33.3% Ne sait pas 4 4%
Intervenants trop nombreux
Oui 25 25.3% Non 69 69.7% Ne sait pas 3 3% Maintien du patient dans son domicile parfois isolé ou insalubre
Oui 52 52.5% Non 40 40.4% Ne sait pas 4 4% Prise en charge reposant trop sur le patient et son entourage
Oui 27 27.3% Non 69 69.7% Ne sait pas 3 3% Pour l’organisation des soins
Difficultés de communication avec le médecin coordonnateur
Oui 43 43.4% Non 51 51.5% Ne sait pas 4 4% Difficultés de communication avec les soignants
Oui 40 40.4% Non 54 54.5% Ne sait pas 4 4% Prise en charge proposée très différente selon les HAD
Oui 53 53.5% Non 23 23.2% Ne sait pas 23 23.2% Complexité administrative Oui 33 33.3% Non 55 55.6% Ne sait pas 9 9.1%
33
Questions n % Délai d'admission en HAD trop long
Oui 28 28.3% Non 57 57.6% Ne sait pas 12 12.1% Délai plus long pour obtenir du matériel avec l'HAD plutôt
qu'en passant directement par les prestataires
Oui 32 32.3% Non 40 40.4% Ne sait pas 26 26.3% Pour le médecin généraliste
Crainte de la gestion de l'urgence au domicile
Oui 45 45.5% Non 48 48.5% Ne sait pas 5 5% Perte du rôle décisionnel du médecin généraliste
Oui 19 19.2%*
(* 32% pour le groupe des médecins généralistes) Non 76 76.8% Ne sait pas 3 3%
Prise en charge pathologique trop spécifique ou trop complexe pour la ville
Oui 33 33.3% Non 60 60.6% Ne sait pas 6 6.1% Sensation de ne pas avoir la formation adaptée par rapport aux
compétences techniques parfois requises pour les patients les plus complexes
Oui 45 45.5% Non 44 44.4% Ne sait pas 9 9.1% Difficultés pour la tenue du dossier médical
Oui 39 39.4% Non 51 51.5% Ne sait pas 8 8.1% Prise en charge trop chronophage
Oui 46 46.5%**
(**71% pour le groupe des médecins généralistes) Non 40 40.4% Ne sait pas 12 12.1% Rémunération insuffisante du médecin généraliste
au regard du temps passé
Oui 47 47.5% Non 18 18.2% Ne sait pas 32 32.3%
34
Questions n % Difficulté à se faire rémunérer par les organismes d'HAD quand
on est le médecin traitant
Oui 32 32.3% Non 22 22.2% Ne sait pas 43 43.4% Ambiguïté du rôle du médecin généraliste
Oui 47 47.5%***
(***72% pour le groupe des médecins généralistes) Non 30 30.3% Ne sait pas 21 21.2% Les autres réserves notifiées en commentaire sont :
- « investissement très variable des médecins généralistes »
- « appels assez fréquents des soignants de l’HAD à la régulation SAMU pour superviser des prises en charge »
- « vie à domicile pas si simple, surtout si la famille est seule »
- « le médecin coordonnateur de l’HAD a un rôle administratif, ne se déplace pas le soir et les week-ends ».
Bénéfice apporté par l’HAD
Tableau 4 : Bénéfice noté entre 1 et 5 (5 signifiant que le bénéfice apporté est majeur) Questions n % Pour le patient Note de 1 0 0% Note de 2 1 1% Note de 3 13 13.1% Note de 4 50 50.5% Note de 5 35 35.4% Pour l’entourage du patient
Note de 1 0 0% Note de 2 4 4.1% Note de 3 32 32.7% Note de 4 43 43.9% Note de 5 19 19.3%
35 Questions n % Pour la société Note de 1 0 0% Note de 2 2 2% Note de 3 13 13.3% Note de 4 42 42.9% Note de 5 41 41.8% Pour les médecins
Note de 1 2 2% Note de 2 9 9.1% Note de 3 18 18.2% Note de 4 43 43.4% Note de 5 27 27.3% La note moyenne est de 4.2 pour les patients, 3.8 pour l’entourage, 4.2 pour la société et 3.8 pour les médecins. Pour les quatre bénéfices étudiés, la médiane est à 4.
Analyse bivariée
La partie « connaissance » comprenait 28 propositions. Les médecins généralistes ont obtenu une moyenne de 18.1 bonnes réponses avec un minimum à 10 et un maximum à 24 (médiane 18, 1er quartile 16 et 3ème quartile 20.25). Les médecins hospitaliers ont obtenu une moyenne de 18.7 bonnes réponses avec un minimum à 10 et un maximum à 24 (médiane 19, 1er quartile 17 et 3ème quartile 21). Les internes ont obtenu une moyenne de 20 bonnes réponses avec un minimum à 16 et un maximum à 24 (médiane 20, 1er quartile 18.5 et 3ème quartile 21). Nous n’avons pas retrouvé de lien entre le fait d’appartenir à l’un des trois groupes et lefait d’avoir un bon niveau de connaissances (p = 0.22).
La partie « réserves » comprenait 20 propositions. Les médecins généralistes avaient en moyenne 9.5 réserves avec un minimum à 2 et un maximum à 15 (médiane 10, 1er quartile 6 et 3ème quartile 13.25). Les médecins hospitaliers avaient en moyenne 7 réserves avec un
36
minimum à 4 et un maximum à 16 (médiane 6, 1er quartile 4 et 3ème quartile 9.25). Les internes avaient en moyenne 8.2 réserves avec un minimum à 3 et un maximum à 17 (médiane 8, 1er quartile 5 et 3ème quartile 10). Il existe un lien statistiquement significatif entre l’appartenance à l’un des trois groupes et le fait d’avoir de nombreuses réserves (p = 0.035). Les médecins généralistes ont donc statistiquement plus de réserves que les médecins hospitaliers et les internes. Pour affiner ce résultat, il est notamment à noter qu’il y avait proportionnellement plus de médecins généralistes qui constataient une perte de leur rôle décisionnel, regrettaient des prises en charge souvent trop chronophages et notaient une ambiguïté du rôle du médecin généraliste.
Nous avons recherché un lien statistique entre l’appartenance à l’un des trois groupes et l’évaluation du bénéfice apporté par l’HAD. Nous n’avons pas retrouvé de différence statistiquement significative concernant le patient (p = 0.26), l’entourage (p = 0.83) et la société (p = 0.25). En revanche, nous avons mis en évidence une différence significative concernant le bénéfice apporté pour les médecins (p = 0.011). Les médecins généralistes considèrent que le bénéfice est moindre (moyenne à 3.4) par rapport aux médecins hospitaliers (moyenne 3.9) et aux internes (moyenne 4.4).
Nous avons tenté de trouver un lien entre le fait de voir ses demandes d’admission en HAD parfois refusées et le fait de ne pas avoir de bonnes connaissances concernant l’HAD. Pour cela, nous avons choisi de définir le niveau de bonnes connaissances à au moins 75% de bonnes réponses.
Tableau 5 : Lien entre le niveau de connaissances et l’acceptation des demandes Demandes d’admission
toujours acceptées
Au moins une demande refusée
75% ou plus de bonnes
réponses 14 14
Moins de 75% de bonnes
37
Il n’y a pas de lien statistiquement significatif (p = 0.35) entre le niveau de connaissances et l’acceptation des demandes.
Nous avons étudié la présence d’un lien entre le fait d’avoir de nombreuses réserves concernant l’HAD et le niveau de connaissances. Nous avons défini que les médecins avaient de nombreuses réserves s’ils avaient répondu « oui » à au moins six des 20 propositions.
Tableau 6 : Lien entre le niveau de connaissances et les réserves concernant l’HAD 6 réserves ou plus 5 réserves ou moins 75% ou plus de bonnes
réponses 17 16
Moins de 75% de bonnes
réponses 49 17
Il y a un lien statistiquement significatif (p = 0.041) entre le niveau de connaissances et le nombre de réserves.
Nous avons essayé de trouver un lien entre le fait d’avoir de nombreuses réserves concernant l’HAD et l’absence de demande d’admission.
Tableau 7 : Lien entre le nombre de réserves et les demandes d’admission
6 réserves ou plus 5 réserves ou moins A déjà fait une demande
d’admission 50 29
N’a jamais fait de demande
d’admission 16 4
Il n’y a pas de lien statistiquement significatif (p = 0.19) entre l’absence de demande d’admission et le fait d’avoir de nombreuses réserves.
Pour les médecins généralistes, nous avons recherché un lien entre l’absence de VAD et l’absence de demande d’admission en HAD.
38
Tableau 8 : Lien entre les VAD et les admissions en HAD N’a jamais fait de demande d’admission
A déjà fait une demande d’admission
Ne fait pas de VAD 1 2
Réalise des VAD 3 22
Il n’y a pas de lien statistiquement significatif (p = 0.38) entre l’absence de demande d’admission et l’absence de visite à domicile.
Enfin, nous avons supposé un lien entre le refus d’une HAD par le médecin généraliste et le fait d’avoir beaucoup de réserves.
Tableau 9 : Lien entre le refus d’une HAD et le nombre de réserves
A déjà refusé une HAD N’a jamais refusé une HAD
6 réserves ou plus 8 14
5 réserves ou moins 1 5
Il n’y a pas de lien statistiquement significatif (p = 0.63) entre le fait de refuser une HAD et le nombre de réserves.
39
Discussion
Notre étude montre que 79.8% des médecins ont déjà fait une demande d’admission en HAD ce qui est bien supérieur aux taux retrouvés dans d’autres thèses, qui est d’environ 35% [17, 18], mais ces thèses ne s’intéressent qu’aux médecins généralistes. Or l’HAD est prescrite à 70% par les médecins hospitaliers [6]. Nous nous permettons d’émettre l’hypothèse que ceci vient probablement confirmer que le recours à l’HAD est plus développé en Guadeloupe.
On note toutefois que seulement 31.3% des médecins interrogés savent qu’une HAD intervient dans leur secteurgéographiquealors que plusieurs structurescouvrent l’ensemble du département. Paradoxalement, ce taux est très inférieur à celui qu’on peut retrouver dans d’autres départements : 100% à Vannes [19], 99% en Lorraine [8] et 90% à Grenoble [10]. On remarque que de nombreux médecins du CHU ne savent pas qu’une HAD est présente au sein deleurétablissement.Il s’agit très probablement ici d’un axe fort de la méconnaissance du dispositif HAD par les médecins. En effet si seulement un tiers des médecins interrogés sont informés qu’une HAD exerce dans leur secteur, on peut difficilement envisager que les autres sollicitent régulièrement ces structures. Les demandes sont toujours ou souvent acceptées pour 91.1% des médecins de l’enquête ce qui est similaire à d’autres études [20].
32.1% des médecins généralistes ont déjà refusé une HAD et les principales raisons déclarées sont : le refus des soignants libéraux, l’absence d’indication à l’HAD, l’isolement géographique du patient, la mauvaise expérience personnelle de l’HAD, les problèmes de communication avec les soignants et le fait que les pathologies des patients soient trop lourdes. Ces motifs sont souvent invoqués comme étant des freins importants à l’HAD [17, 21].
40
Dans notre étude, les médecins habilités à prescrire une HAD sont mieux identifiés que dans une enquête menée par la FNEHAD en 2017 : 96% répondent « oui » pour le médecin généraliste contre 69% dans l’enquête de la FNEHAD, 97% pour le médecin hospitalier contre 85% et 53.3% pour le médecin coordonnateur d’un EHPAD contre 42%. En revanche, 30.3% des médecins de notre étude pensent que le médecin coordonnateur de l’HAD peut la prescrire ce qui n’est pas le cas.
Notre étude est une des premières à s’intéresser aux connaissances des médecins potentiellement prescripteurs d’une HAD. Nos résultats montrent que certaines idées reçues ont aujourd’hui disparu : l’HAD n’est pas réservée aux soins palliatifs pour 94.9% des médecins, une hospitalisation traditionnelle n’est pas un préalable obligatoire pour 84.8% contre 61% des médecins interrogés par la FNEHAD en 2017 [13]. Par ailleurs, certaines informations ne sont toujours pas connues des prescripteurs, ce qui peut restreindre le recours de ces derniers à l’HAD : seulement 41.4% savent qu’une HAD peut être organisée pour des soins de nursing lourds isolés, uniquement 44.4% que les patients vivant seuls peuvent bénéficier du dispositif et à peine 12.1% qu’il n’y a pas plus de passage au domicile de soignants avec une HAD. On peut supposer que la confusion vient du fait que les soignants de l’HAD sont souvent plus disponibles, peuvent rester plus longtemps au domicile et sont mobilisables en astreinte 24h/24.Pour développer le recours à l’HAD, il semble nécessaire d’informer les prescripteurs sur les soins réalisables en HAD : des soins ponctuels comme une chimiothérapie ou une antibiothérapie (74.7% de bonnes réponses), de la rééducation (76.8% de bonnes réponses), de la thérapie à pression négative (81.8% de
bonnes réponses).
Il parait également important de les informer sur le fonctionnement du dispositif : seuls 75.8% savent que l’HAD donne accès à la réserve hospitalière, 75.8% savent qu’une HAD peut durer plus de trois mois, 77.8% savent que le patient peut habiter à plus de 30 minutes de l’hôpital, 78.8% savent que les enfants peuvent être hospitalisés à leur domicile et à peine
41
On note aussi que seulement 45.4% des médecins sont informés que l’accord du médecin traitant est obligatoire. Nous l’évoquerons plus loin, mais ceci renforce la sensation de flou qui semble exister autour du rôle et de la place du médecin traitant dans le dispositif.
Nous avons interrogé les médecins sur la différence de prise en charge entre les services d’HAD et les prestataires de santé. Nous notons qu’uniquement 45.5% des médecins sont conscients qu’il n’y a pas forcément de médecins assurant le suivi du patient avec les prestataires de santé. Mais 64.6% admettent que les prises en charge proposées par les prestataires de santé sont différentes de celles proposées en HAD. Il est à noter que ceci vient conforter le sentimentdes acteurs de l’HAD qui expriment régulièrement une impression de confusion chez les médecins prescripteurs qui ne parviennent pas toujours à faire la distinction entre les soins fournis par l’hospitalisation à domiciles et ceux administrés par un prestataire de santé.
Les attentes évoquées à plus de 90% par les médecins de notre étude sont : le respect du désir du patient de rester à son domicile et l’amélioration de sa qualité de vie, faciliter la coordination des intervenants, permettre le suivi psychologique du patient et de son entourage, faciliter la communication entre la ville et l’hôpital, collaborer et partager des connaissances avec le médecin coordonnateur, des soignants sensibilisés aux prises en charge difficiles comme les soins palliatifs, la présence d’une astreinte 24 heures sur 24, sécuriser le retour à domicile, pouvoir poursuivre le suivi de patients complexes et pouvoir gérer la fin de vie. A noter que l’aide pour les directives anticipées ainsi que l’accès à un plateau technique et aux traitements hospitaliers sont des attentes également fréquemment citées (respectivement 87.9% et 85.9%).
Les trois réserves pour le patientqui sont mises en avant sont le risque d’épuisement de l’entourage (62.6%), la prise en charge qui diffère beaucoup selon les services d’HAD (53.5%) et le maintien du patient dans son domicile parfois isolé ou insalubre (52.5%).
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Concernant l’organisation, les médecins regrettent essentiellement les difficultés de communication fréquentes aussi bien avec le médecin coordonnateur (43.4%) qu’avec les soignants (40.4%). La levée de ces réserves semble donc également être un axe d’amélioration fort. Il peut en effet être frustrant et démotivant pour le médecin traitant de ne pas parvenir à obtenir les informations sur la prise en charge auprès des différents intervenants et notamment de ceux responsables de la coordination.
Les médecins décriventégalementleurs appréhensions liées à ce type de prise en chargeen ville : crainte de la gestion de l’urgence au domicile (45.5%), sensation de ne pas avoir la formation adaptée par rapport aux compétences techniques parfois requises (45.5%), prise en charge pathologique trop spécifique ou trop complexe pour la ville (33.3%)… Il est à noter que notre étude nous informe que sur l’échantillon interrogé, 80% des médecins généralistes
font moins d’une visite à domicile par jour en moyenne.
Concernant les réserves du médecin généraliste sur l’HAD, ces derniers ont davantage de réserves que les autres médecins. En affinant les résultats à ce sujeton se rend notamment compte qu’une incompréhension réside sur la place de ce dernier au sein de la prise en charge. En effet, les médecins généralistes estiment pour un tiers d’entre eux perdre le rôle décisionnel dans la prise en charge et pour plus de deux tiers d’entre eux avoir un rôle ambigu pour des prises en charge souvent très chronophages. A travers ces différents paramètres on comprend alors que des réticences peuvent émerger. Cependant quand on sait que le médecin traitant reste le pivot de la prise en charge et a un rôle primordial dans le parcours du patient, on comprend là encoreque la communication autour du patient et de la place de son médecin traitant est un axe de travail fort pour améliorer le recours à l’HAD.
Si on se réfère aux travaux déjà réalisés, on retrouve souvent ces mêmes attentes et ces mêmes réserves mises en avant. Les avantages évoqués le plus fréquemment sont le partage de connaissances avec le médecin coordonnateur [10, 22, 23] ainsi que le respect du désir des patients et l’amélioration de leur qualité de vie [10, 13, 21, 22, 23]. La coordination entre les différents intervenants et lacontinuitédes soins assurée par l’HAD sont
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également importantes pour de nombreux médecins généralistes sollicités pour des études similaires en France métropolitaine[8, 10, 18, 21]. Plus rarement, les médecins mentionnent l’aide aux directives anticipées [22], l’accès aux dispositifs hospitaliers [8, 10, 21], la prise en charge psychologique plus facile [10] et la possibilité de poursuivre des prises en charge complexes [8, 13, 17]. Dans d’autres thèses, les médecins évoquent les économies pour la Sécurité sociale comme avantage apporté par l’HAD [8].
Les freins les plus souvent évoqués dans les autres études sont effectivement les difficultés de communication [8, 17, 21], les difficultés liées aux pathologies complexes qui demandent parfois des compétences spécifiques [8, 17, 21, 22, 23, 24] et l’isolement du patient que peut entretenir l’HAD [8, 18, 22, 25]. L’aspect chronophage de la prise en charge [8, 10, 21, 23], le travail administratif important [18] et les problèmes de rémunération [13, 24] semblent également des réserves notables.
Dans notre étude, le bénéfice moyen apporté par l’HAD est jugé à 4.2/5 pour le patient et pour la société, et à 3.8/5 pour l’entourage et les médecins. Ces résultats sont plus élevés que ceux retrouvés dans une thèse sur l’utilisation de l’HAD par les médecins généralistes du Tarn de 2009 (moyenne à 3.56/5) [17] et dans une thèse sur les attentes des médecins généralistes de Grenoble de 2011 (moyenne à 7.1/10) [10] mais ces thèses ne s’intéressaient qu’à l’avis des médecins généralistes alors que nous prenons en compte l’avis des médecins hospitaliers et des internes dans notre étude.
En effet, nous avons mis en évidence une différence significative concernant le bénéfice apporté par l’HAD pour les médecins (p = 0.011). Les médecins généralistes considèrent que le bénéfice est moindre (moyenne à 3.4/5) par rapport aux médecins hospitaliers (moyenne à 3.9/5) et aux internes (moyenne à 4.4/5).
