Congrès annuel du CNGE – Grenoble 2016
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Les antidépresseurs dans la
dépression : les raisons du doute…
Rémy Boussageon
MCU – MG / DMG de Poitiers Conseil Scientifique du CNGE
Critique de l’efficacité des AD dans la
littérature scientifique
L’efficacité thérapeutique
• Effet ? Différence statistiquement significative ?
– Effet différent du placebo
– Preuve dans l’ECR et MA d’ECRs vs Pbo (p <0,05)
• Efficacité ? Notion quantitative et qualitative
– Sur quels critères ? (biologiques, échelles, morbimotalité) – Chez qui ? (quels patients × pathologies )= population cible – De combien : pertinence clinique ?
– Sur quelle durée ?
• Utilité ? Bénéfices/Risques et par rapport à des soins usuels (« essais pragmatiques »)
– Les risques en valent-ils la peine ? – Légitime de tenter ?
L’efficacité des antidépresseurs
dans la dépression
• Critère de jugement : échelle de dépression
– Echelle de HAMILTON = HDRS17 (6 ou 21) – MADRS,
– Beck, – etc…
• Echelle de Sévérité • Patients hospitalisés • 17 questions • Score de 0 à 52 HDRS < 7 : Absence HDRS < 13 : Légère HDRS < 18 : Modérée HDRS > 19 : Sévère HDRS > 23 : Très sévère
L’efficacité des antidépresseurs
dans la dépression
• Pertinence Clinique de l’effet
:
– Différence de 3 points (NICE) entre AD et Pbo – Au moins 6 à 7 points pour être « perceptible »
sur l’échelle d’impression de changement clinique global (CGI) Leucht S, et al. J Affect Dis 2013
Kirsch I, et al. Plos Med 2008
HDRS = 28
3 points de différence
L’efficacité des antidépresseurs
dans la dépression
• Quantité d’effet :
Différence moyenne AD vs Pbo = 1,8 (9,6 vs 7,8)
Taille d’Effet = « Effect Size » (SMD) = 0,32
Registre d’essais cliniques de la FDA concernant 12 AD : • 31 % non publiés
• 51% essais positifs (97% publiés) • 33 % essais négatifs, (33 % publiés) • 11 essais négatifs, publiés « positifs »
Taille d’effet (SMD) = 0,31
Philipp et al. BMJ 1999
Placebo - 13
Imipramine - 15
L’efficacité des antidépresseurs
dans la dépression
• Réponse : % de patients < 50% de diminution :
• Pas d’effet démonté sur :
– Le risque suicidaire et les suicides. – Les rechutes dépressives ?
– Les arrêts de travail ? – La qualité de vie ?
NNT = 7
50 % dans le groupe AD vs 35% sous Placebo ( 1 à 2 points HDRS)
Extrapolation ?
Extrapolation ?
1. Patients en soins primaires ?
Extrapolation ?
1. Patients en soins primaires ?
2. Durée maximum 4 à 12 semaines …
Extrapolation ?
1. Patients en soins primaires ?
2. Durée maximum 4 à 12 semaines … 3. Sévérité ?
4. Co-morbidité ?
1. Cancer, maladies cardiovasculaires… 2. Douleur chronique, Intestin Irritable… 3. Autre troubles psychiatriques ?
• Trouble bipolaire ? • Addictions ?
• Risque Suicidaire ? 4. Syndrome démentiel ?
Extrapolation ?
1. Patients en soins primaires ?
2. Durée maximum 4 à 12 semaines … 3. Sévérité ?
4. Co-morbidité ?
Extrapolation ?
1. Patients en soins primaires ?
2. Durée maximum 4 à 12 semaines … 3. Sévérité ?
4. Co-morbidité ? 5. Sujet âgé ?
Comparaisons
• Psychothérapies?
– Taille d’effet : entre 0,3 et 0,8 (Rapport INSERM 2004) – TCC vs AD : pas de différence significative (BMJ 2015) – Pas supérieures à d’autres thérapeutiques
Comparaisons
• Exercice physique ?
Comparaisons
• Millepertuis ?
• Méditation ?
• Soutien social ?
Conclusion
• AD ont bien un effet « émoussement émotionnel »
• Pertinence clinique discutable…
• Décision médicale partagée
:
– vs autres possibilités ++ (effet identique) – présentation des risques
• Dépendance avec risque de syndrome de sevrage • Poids
• Tr sexuels…
Conclusion
Pourquoi AD en première intention
…?
– Pratique ? Parfois bien utile / Médicalisation ? – Lié à notre modèle thérapeutique biomédical ?
– Mythe de la sérotonine ? (Healy BMJ 2015, Moncrieff)