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Intérêt en santé publique de l’utilisation de la sédation
consciente par voie intraveineuse dans la prise en charge
bucco-dentaire des patients adultes anxieux en France
Gaon Sayada
To cite this version:
Gaon Sayada. Intérêt en santé publique de l’utilisation de la sédation consciente par voie intraveineuse dans la prise en charge bucco-dentaire des patients adultes anxieux en France. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01775306�
AVERTISSEMENT
Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance
et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’État de docteur en chirurgie
dentaire. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE
Année 2017 N° 077
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le : 30 novembre 2017
Par
Gaon SAYADA
Intérêt en santé publique de l’utilisation de la sédation consciente
par voie intraveineuse dans la prise en charge bucco-dentaire des
patients adultes anxieux en France
Dirigée par Monsieur le Docteur Philippe Pirnay
JURY
Madame le Professeur Marysette Folliguet Président
Monsieur le Docteur Philippe Pirnay Assesseur
Monsieur le Docteur Jean-Claude Tavernier Assesseur
Monsieur le Docteur Benoît Troadec Assesseur
Tableau des enseignants de la Faculté
UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES - FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE
DÉPARTEMENTS DISCIPLINES DES UNIVERSITÉS PROFESSEURS CONFÉRENCES MAÎTRES DE
1
ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE Mme DAVIT-BEAL Mme VITAL
M. COURSON Mme DURSUN Mme JEGAT Mme SMAIL-FAUGERON Mme VANDERZWALM ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE Mme BENAHMED M. DUNGLAS Mme KAMOUN-GOLDRAT Mme LE NORCY SANTÉ COMMUNAUTAIRE
ET POPULATIONS SINGULIÈRES Mme FOLLIGUET
2
PARODONTOLOGIE Mme COLOMBIER Mme GOSSET M. M. BIOSSE DUPLAN GUEZ MÉDECINE ET CHIRURGIE BUCCALES M. MAMAN Mme RADOI Mme EJEIL M. GAULTIER M. HADIDA M. MOREAU M. NGUYEN 3 ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ENDODONTIE Mme BOUKPESSI Mme CHEMLA
Mme BERES (MCU associée) Mme BESNAULT
M. BONTE
Mme COLLIGNON (MCU associée) M. DECUP Mme GAUCHER PROTHÈSE M. POSTAIRE M. CHEYLAN M. DAAS M. DOT M. EID Mme FOUILLOUX-PATEY Mme GORIN M. RENAULT M. RIGNON-BRET M. TIRLET M. TRAMBA Mme WULFMAN 4 PRÉVENTION-ÉPIDÉMIOLOGIE ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET ODONTOLOGIE
LÉGALE Mme GERMA M. PIRNAY M. TAVERNIER SCIENCES BIOLOGIQUES Mme CHAUSSAIN M. GOGLY Mme POLIARD M. ROCHEFORT (PU associé) Mme SEGUIER M. ARRETO Mme BARDET Mme CHARDIN
Mme CHERIFI (MCU associée) M. FERRE M. LE MAY SCIENCES ANATOMIQUES PHYSIOLOGIQUES ET OCCLUSODONTIQUE M. ATTAL Mme BENBELAID Mme BENOIT M. BOUTER M. CHARRIER M. CHERRUAU M. FLEITER Mme FRON M. SALMON Mme TILOTTA Septembre 2017
Remerciements
À Madame le Professeur Marysette Folliguet Docteur en Chirurgie dentaire
Spécialiste qualifiée en Médecine bucco-dentaire Docteur en Sciences odontologiques
Docteur d’État en Odontologie
Professeur des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Vice-Doyen de la Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Chef de service de l’hôpital Louis Mourier
Chevalier de l’ordre national de la Légion d’honneur Officier de l’ordre des palmes académiques
Merci de me faire l’honneur d’accepter la Présidence du jury de soutenance de cette thèse, pour votre réactivité et votre disponibilité, votre présence m’honore pour ce jour si important pour moi
À Monsieur le Docteur Philippe PIRNAY Docteur en Chirurgie dentaire
Spécialiste qualifié en Médecine bucco-dentaire Docteur de l'Université Paris Descartes
Habilité à Diriger des Recherches
Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Chef de service de l'hôpital Albert Chenevier Officier de l'ordre des palmes académiques
Lauréat de l'Académie Nationale de Chirurgie dentaire Lauréat de l'Académie Nationale de Médecine
Lauréat de l'Académie Nationale de Chirurgie
Je tenais à vous remercier sincèrement de m’avoir invité à m’intéresser à ce sujet. Je garderai en mémoire votre disponibilité, votre investissement, le partage de vos connaissances sans lesquels l’élaboration de ce travail n’aurait pu se faire. Merci de m’avoir guidé comme vous l’avez fait et merci pour votre aide à chaque étape de la réalisation de ce travail, pour votre soutien et la qualité de votre écoute. Votre exigence m’a permis de me surpasser et de dépasser certaines barrières auxquelles il a fallu faire face. Je vous prie d’agréer Docteur Pirnay à travers ce travail, toute l’expression de ma gratitude.
À Monsieur le Docteur Jean-Claude TAVERNIER Docteur en Chirurgie dentaire
Docteur de l'Université Paris Descartes Docteur en Sciences odontologiques
Maître de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes Chevalier de l'ordre national du mérite
Officier de l'ordre des palmes académiques
Vous qui me faites l’honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements et mon profond respect
À Monsieur le Docteur Benoît TROADEC Docteur en Chirurgie dentaire
Assistant Hospitalo-Universitaire, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes
Merci pour vos précieux conseils en dernière année d’étude, votre investissement et l’honneur que vous me faites en acceptant de faire partie du jury de ma thèse
À Monsieur le Docteur Fadi BDEOUI Docteur en Chirurgie dentaire
Praticien Hospitalier des Hôpitaux de Paris
Pour avoir accepté de siéger dans ce jury, pour vos conseils et votre disponibilité. Je garderai en mémoire votre gentillesse et votre pédagogie au cours de ces années d’études, veuillez croire Monsieur, en mes respectueux remerciements
Au Doyen de la Faculté, le Docteur Louis Maman, qui n’a pu se libérer ce jour mais que je remercie
grandement pour les documents qu’il a accepté de partager avec moi et qui ont contribués à l’élaboration de ce travail
A tous ceux qui ont été là durant mes années d’études,
Aux professeurs qui m’ont accompagné, réprimandé, appris, soutenu et qui ont fait de moi le praticien que je suis
A toutes les personnes qui ont contribué à l’élaboration de ce travail de près ou de loin, qui ont partagé
leurs connaissances et m’ont apporté nombre de données nécessaires à la réalisation de cette thèse, et en particulier le Docteur Jean Frédéric André et Monsieur Bruno Hélin pour leurs aides précieuses.
A Astrid Blondel pour son investissement et sa disponibilité, D’ieu sait que corriger mes fautes
d’orthographes demande un travail acharné
Mes remerciements vont principalement
A mon épouse Elsa
Source de motivation, merci pour ton amour, ta gentillesse et ton aide, merci de m’avoir soutenu et supporté durant ces longs mois de travail
A mes parents
A vous qui m’avez tout appris, la persévérance, la patience, le sens du travail et des responsabilités. Merci pour votre amour et votre soutien à chaque moment de ma vie, si j’en suis là aujourd’hui et que je suis l’homme que je suis c’est grâce à vous.
A mes frères et sœur, beau-frère et belles sœurs, neveux et nièce
A Tata Anette
Qui n’est malheureusement plus là pour voir le fruit de ce travail mais à qui je témoigne tout mon amour et mes pensées
A mes beaux-parents et mon beau frère
Muriel, Dominique et Ruben, merci pour votre soutien, merci de m’avoir épaulé et d’avoir eu confiance en moi.
A mon Rav Yoel Khamous Guidhalia
Qui m’a accompagné et aidé à me construire pleinement depuis plusieurs années
A Betsalel
Pour toutes ces heures d’études exceptionnelles
A mon meilleur ami, mon binôme, mon frère Lele depuis des années, qui a toujours été là pour moi,
merci pour ton soutien, ton aide et ton amitié
A ma bro OB, pour ta gentillesse, ta participation et ton soutien.
A mes amis de toujours Nathan et Julien mes bros que j’aime
A mes amis qui m’ont supporté pendant ces 6 années d’études et avec qui j’en suis arrivé là, sans vous
la fac et l’hôpital auraient été totalement différents, Yael, Cyril, Simon, Yoni et Chmou.
Table des matières
GLOSSAIRE ... 3 INTRODUCTION ... 4 1 : LA SÉDATION ... 8 1.1 TYPES DE SÉDATION ... 8 1.2 PROFONDEURS DE SÉDATION ... 81.3 ÉLÉMENT DE CHOIX D’UNE TECHNIQUE D’ADMINISTRATION SÉDATIVE ... 11
1.3.1 État de santé ... 11
1.3.2 Possibilité d’intubation ... 13
1.3.3 Accès aux différentes voies d’administration ... 14
1.3.4 Complexité et durée du geste opératoire ... 14
1.3.5 Critères sociaux ... 14
1.3.6 Âge ... 15
1.3.7 Confort du patient ... 15
2 : SÉDATION INTRAVEINEUSE ... 17
2.1 AVANTAGE DE LA SÉDATION INTRAVEINEUSE ... 18
2.2 MOLÉCULES ADMINISTRÉES ... 19
2.2.1 Les benzodiazépines ... 19
2.2.2 En cas de surdosage ... 21
3 : FORMATION DES PRATICIENS À LA SÉDATION INTRAVEINEUSE ... 23
3.1 À L’ÉTRANGER ... 23
3.2 EN FRANCE ... 24
4 : AVIS DES INSTITUTIONS ET DES AUTORITÉS COMPÉTENTES CONCERNANT LA PRATIQUE DE LA SÉDATION INTRAVEINEUSE ... 27
4.1 L’AVIS DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES CHIRURGIENS-DENTISTES ... 28
4.2 RECOMMANDATIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ ... 28
4.3 RECOMMANDATIONS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION ... 30
5 : RÉALISATION D’UNE SÉDATION INTRAVEINEUSE ... 31
5.1 PROCÉDURE PRÉOPÉRATOIRE D’UNE SIV ... 31
5.2 PROCÉDURE PER OPÉRATOIRE D’UNE SIV ... 33
5.3 SUIVI POST OPÉRATOIRE ... 35
6 : ÉTUDES SUR L’IMPACT ÉCONOMIQUE DE L’UTILISATION DE LA SIV ... 37
6.1 À L’ÉTRANGER ... 37
6.2 ÉTUDE MÉDICO-ÉCONOMIQUE EN FRANCE ... 38
6.2.1 Matériel et méthode ... 39
6.2.2 Résultats ... 42
6.2.3 Analyse ... 51
6.2.4 Discussion ... 53
6.3 AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS POUR LE PRATICIEN ET LA STRUCTURE ... 56
6.4 BÉNÉFICES ET INCONVÉNIENTS POUR LE PATIENT ... 61
6.5 AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS POUR LA COLLECTIVITÉ ... 62
CONCLUSION ... 64
BIBLIOGRAPHIE ... 66
TABLE DES TABLEAUX ... 70
TABLE DES FIGURES ... 71
Glossaire
ADF Association Dentaire Française
AFAR Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation AFGSU Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence
AG Anesthésie Générale
AMM Autorisation de Mise sur le Marché
ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
ASA American Society of Anesthesiologists
CD Chirurgien-Dentiste
CMU Couverture Maladie Universelle
CNFCO Conseil National de la Formation Continue Odontologique
DGS Direction Générale de la Santé
DGOS Direction Générale de l’Offre de Soins
EFAAD European Federation for the Advancement of Anesthesia in Dentistry
GHM Groupe Homogène de Malades
GMS Groupe Homogène de Séjour
HAS Haute Autorité de Santé
IADE Infirmière Anesthésiste Diplômée d’État
MAR Médecin Anesthésiste Réanimateur
MEOPA Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote
ODQ Ordre des Dentistes du Québec
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ONCD Ordre National des Chirurgiens-Dentistes
SFAR Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
SIV Sédation Intraveineuse
Introduction
« La bouche, cette partie du corps, peut tour à tour s’ouvrir, s’entrouvrir, se fermer. Elle se présente donc comme une bordure perméable entre l’intérieur et l’extérieur du corps au carrefour de nombreuses fonctions vitales et psychoaffectives : le langage, le sourire, la mastication, la respiration, les cris, les chants, le baiser. Mais la bouche contient bien plus que des dents et des muqueuses : c’est l’organe de notre corps le plus richement investi en symboles fondamentaux. Ainsi, la cavité buccale et les dents sont le lieu de représentations complexes. Ces organes sont associés à une dimension émotionnelle importante. La douleur qui représente un phénomène d’expression subjective, possède donc au niveau oro-facial une tonalité affective et cognitive particulière »1.
Toute atteinte à l’intégrité physique, source d’angoisse, est ainsi d’autant plus singulière au niveau bucco-dentaire.
La complexité symbolique de la sphère orale n’est pas la seule explication à l’anxiété dentaire. L’origine de la peur du dentiste est tout aussi variée. Dans la culture populaire d’abord, les loups garous ou les vampires ne sont-ils pas caractérisés par leurs grandes dents bien acérées ? Le petit chaperon rouge ne pose-t-il pas la question de la raison des grandes dents à mère-grand ? Rêver de la chute des dents n’est-il pas symbole de malheur ? Aujourd’hui même si la douleur a presque disparu des cabinets dentaires, l’image de l’arracheur de dent persiste.
Ainsi la question est posée : « Nos patients peuvent-ils échapper à la peur ? ».
« La recherche sur Google avec les mots « peur » et « dentiste » permet de trouver 450 000 résultats en 0,35 secondes !2 »
L’environnement médical et l’environnement dentaire en particulier stimulent les sens et l’imaginaire du patient. Les odeurs, les bruits, le fauteuil sont autant d’éléments « spécifiques » au cabinet dentaire et associés à la phobie de certains patients. Les craintes peuvent être d’origines variées : peur d’avoir mal, peur de la piqûre, peur des bruits des instruments, peur du changement esthétique – en particulier dans notre société – peur d’une contamination, ou encore d’une infection.
1 Bohl et Pirnay, La peur du dentiste : comprendre et réduire l’anxiété des patients. 2 Bohl et Pirnay.
L’anxiété dentaire est ainsi un phénomène qui traverse les âges et les cultures. La proportion des patients atteints d’anxiété dentaire est identique en Australie, en Amérique du Nord, en France et dans d’autres pays industrialisés d’Europe3.
Cette inquiétude se manifeste cliniquement par une hypertension, des sueurs et une augmentation du rythme cardiaque4. Le stress, à l’origine d’une diminution du seuil douloureux, complique l’anesthésie
locale par injection et par conséquent la coopération du patient lors des soins5. Ces patients sont
familiers des prises de vous dans l’urgence obligés par la douleur et de l’annulation des rendez-vous suivants. Cette anxiété empêche nombre de patients de se soigner et cette résistance aux soins les fait souffrir d’altérations bucco-dentaires plus importantes6.
Le rôle du chirurgien-dentiste est primordial dans la prise en charge des patients anxieux. Une écoute active, un sourire, une gestuelle calme et un ton posé représentent un vecteur essentiel de communication. Bien que tous les patients soient sensibles à ces paramètres, les patients anxieux le sont d’autant plus ayant tous leurs sens en alerte. D’autres techniques sont développées et mises en pratique par certains chirurgiens-dentistes telles que l’homéopathie, l’acupuncture, ou encore l’hypnose. En dehors de ces techniques comportementales, le chirurgien-dentiste a à sa disposition des molécules qui peuvent trouver leur sens dans le traitement des patients anxieux7.
Si différents moyens existent et sont largement décrits et pratiqués en France, en cabinet de ville ou à l’hôpital, ces techniques présentent leurs limites soit par la difficulté de leur mise en œuvre ou par leur manque d’efficacité et de reproductibilité.
L’administration par voie entérale est la voie la plus simple d’utilisation et est une des voies d’administration les plus courantes pour induire une sédation ; le plus couramment par voie orale pour les adultes et par voie rectale pour les enfants.
Elle permet d’obtenir un effet sédatif via une voie d’administration simple avec un faible coût. Cependant, l’effet sédatif est obtenu entre 30 min et 90 min. La durée de sédation est ainsi largement supérieure aux soins réalisés, et le patient reste sédaté trop longuement. Enfin, aucune titration n’est possible et le niveau de sédation n’est que très peu prédictible.
3 Nicolas et al., « A national cross-sectional survey of dental anxiety in the French adult population ».
4 Woda et Hennequin, « The place of sedation in dentistry: controlling acute pain by local anesthesia is not the end of the
story ».
5 Van Wijk et Hoogstraten, « Anxiety and pain during dental injections ».
6 Schuller, Willumsen, et Holst, « Are there differences in oral health and oral health behavior between individuals with high
and low dental fear? »
À l’opposé, l’anesthésie générale pratiquée uniquement en dernier recours correspond à la perte totale de conscience du patient ainsi que de ses réflexes de protection des voies aériennes par une administration de sédatifs par voie intraveineuse. L’anesthésie générale nécessite un bloc opératoire ainsi qu’une équipe anesthésiste.
La pratique de l’AG impose l’intubation du patient afin de le ventiler. En dehors des risques liés à l’intubation (trauma dentaire, irritation des muqueuses, lésion des cordes vocales), la sonde d’intubation permettant aux patients d’être ventilés gêne les différentes manipulations du chirurgien-dentiste puisque travaillant dans la même zone. Cet inconvénient est rappelé par le Dr Pierre-Yves Cousson : « L’intubation naso- ou orotrachéale, les dimensions de la cavité buccale, les difficultés d’accès aux dents postérieures limitent l’accès des instruments rotatifs aux dents. L’impossibilité de réunir tous les éléments diagnostiques, la nécessité de réaliser la totalité des soins dans une durée limitée rendent difficile la réalisation des soins. De ce fait, la réalisation de ces traitements – conservateur- reste relativement rare8. » Les blocs opératoires en odontologie sont encore trop rares,
coûtent cher et sont trop souvent orientés vers des chirurgies soustractives pour des raisons techniques et économiques. Pour exemple, au cours de l’année 2015 à Henri Mondor 61% des soins réalisés sous AG sont des extractions de dents permanentes9.
Le MEOPA quant à lui, considéré comme une « révolution » dans la prise en charge de l’anxiété dentaire lors de son autorisation pour les chirurgiens-dentistes consiste en l’administration par le chirurgien-dentiste d’un gaz via un masque avant de débuter les soins et au cours de celui-ci.
L’action du MEOPA, très courte, nécessite une administration ainsi qu’une inhalation quasi continue du patient. De ce fait, le soin impose un travail à quatre mains.
Le masque bucco-nasal doit être placé uniquement sur le nez lors du travail en bouche. Il n’est donc pas fermement plaqué contre la peau, diminue très nettement son action et augmente le risque de pollution de la salle d’intervention. Lors de soins bucco-dentaires, le praticien doit effectuer des déplacements continus du masque entre la zone nasale et buccale. Ces déplacements en dehors des désagréments de pollution et de gaspillage, sont chronophages. Enfin, ces masques sont très encombrants et gênent souvent l’accès à la zone antérieure maxillaire ou même postérieure haute (levée de lambeau, chirurgie apicale, sinus lift).
Pour y remédier, des masques nasaux sont également disponibles. Cependant ces masques restent malgré tout encombrants et inefficaces face à un patient respirateur buccal. De plus, la puissance de
sédation des molécules employées dans le MEOPA est relativement faible. Il faut aussi bien considérer qu'on n'utilise jamais une bouteille de gaz jusqu'à sa fin et donc que l'on perd un « fond » de bouteille non négligeable, en particulier en regard de son coût. L’absence de possibilités de titration est également un non-sens, en termes de sécurité, de gaspillage et de risque de surdosage. Le seul impact sur la consommation possible est la diminution du débit, au lieu de modifier la concentration en protoxyde d’azote du mélange.
On observe clairement que les techniques existantes et pratiquées en France présentent des inconvénients de différents ordres en particulier d’ordre économique.
Ainsi, malgré les progrès réalisés dans le domaine de l’anesthésie et du contrôle de la douleur ces dernières années, la crainte du chirurgien-dentiste et des soins persiste. Les praticiens se trouvent encore trop souvent dépourvus face à ces comportements et les services hospitaliers vers lesquels les patients sont dirigés sont surchargés.
Devant la demande constante des patients anxieux, l’offre des chirurgiens-dentistes aptes à offrir une solution est aujourd’hui trop faible et décrite comme très coûteuse.
Ainsi, notre étude portera sur la technique de sédation consciente par voie intraveineuse très peu répandue en France et qui trouve sa place dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste.
Il est important de garder à l’esprit que cette technique n’est pas à employer en première intention mais lorsque les autres techniques sédatives (comme le MEOPA, par exemple) moins invasives ont échoué.
Notre étude se limitera à la population adulte âgée de 18 à 60 ans.
L’objectif principal de notre recherche est d’évaluer l’intérêt médico-économique de la sédation consciente par voie intraveineuse dans la prise en charge bucco-dentaire des patients anxieux, en France.
Les objectifs secondaires de cette étude sont de faciliter la capacité de prise en charge des patients adultes anxieux en chirurgie-dentaire et d’évaluer si celle-ci peut être une alternative à l’anesthésie générale pour les patients anxieux.
Nous décrirons plus largement la sédation IV, son cadre légal, l’environnement nécessaire à sa réalisation et ses différents intérêts dans la prise en charge des patients anxieux notamment d’un point de vue médico-économique.
Le but n’est pas de supplanter les autres techniques, mais de pallier, de manière complémentaire, certaines lacunes des différentes méthodes existantes.
1 : La sédation
« La sédation, (du latin sedationem, de sedare, apaiser) est caractérisée par une dépression du système nerveux central de profondeur variable. Le patient sédaté est donc plus détendu, moins anxieux et plus coopérant. La sédation est ainsi destinée à assurer le confort physique et psychique du patient afin de faciliter la réalisation des soins10. »
1.1 Types de sédation
Il existe différentes techniques de sédation, nécessitant ou non l’administration de médicaments. On distingue :
- Les techniques non pharmacologiques, telles que l’hypnose, l’acupuncture, le contrôle de la respiration ou encore la distraction.
- Les techniques pharmacologiques, dont l’administration se fait via plusieurs voies telles que les voies orale, rectale, inhalatoire et intraveineuse.
1.2 Profondeurs de sédation
La sédation peut être d’intensité différente, d’une légère baisse de vigilance à un endormissement complet. On parle alors de profondeur ou de niveau de sédation. L’évaluation clinique du niveau de la sédation consiste à quantifier et à classer sous forme de score la réactivité du malade.
L'échelle la plus utilisée aujourd’hui pour évaluer la profondeur de sédation reste l'échelle de Ramsay qui est décrite dans le Tableau 1. Il s’agit d’un score en six points évaluant l’état d’agitation du malade ainsi que sa réponse à des stimuli auditifs ou tactiles, très simple d’utilisation.
Tableau 1 : Échelle de Ramsay
Niveau Réponse
1 Malade anxieux, agité
2 Malade coopérant, orienté et calme 3 Malade répondant aux ordres
4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense 5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus
6 Pas de réponse aux stimulations ci-dessus
Source : Annales françaises d’anesthésie et de réanimation, Sédation-analgésie en réanimation (nouveau-né exclu), 2008
Aux États-Unis, une autre échelle, cette fois adaptée pour la pratique de la sédation par des non-anesthésistes, a été réalisée par l’ASA11.
Cette échelle décrit quatre niveaux de sédation : 1. La sédation minimale,
2. La sédation modérée (appelée sédation consciente), 3. La sédation profonde,
4. L’anesthésie générale12.
Il existe une relation étroite entre le niveau de sédation et certains paramètres cliniques, notamment la capacité répondre aux commandes verbales, le maintien de la ventilation spontanée et la protection des voies aériennes. Le rapport entre ces paramètres cliniques et la profondeur de sédation est décrit dans le Tableau 2.
11 American dental association, « Guidelines for teaching pain control and sedation to dentists and dental students ». 12 American society of anesthesiologists, « Continuum of depth of sedation: definition of general anesthesia and levels of
Tableau 2 : Relation entre profondeur de sédation et paramètres cliniques Stade État de conscience Réaction à la stimulation Respiration spontanée Réflexe de
protection Circulation Intervention
I Sédation minimale
Réveillé Réaction normale à l’appel
Non altérée Non altéré Non altérée Généralement aucune II Sédation
modérée
Somnolent Réveillable, phase de réveil avec réactions normales à l’appel et stimulation tactile Suffisante, adéquat
Non altéré Généralement non altérée
Généralement aucune
III Sédation profonde
Stuporeux Non réveillable, réaction dirigée à la stimulation douloureuse Altérations escomptées Des altérations sont escomptées Généralement non altérée Contrôle des voies aériennes/ ventilation peut être nécessaire IV Anesthésie générale
Inconscient Absent ou non dirigé Insuffisante ou absente Aboli Généralement altérée Protection des voies aériennes
Source : American society of anesthesiologists, Continuum of depth of sedation: Definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia, 2014
Ainsi, lors d’une sédation minimale ou modérée le patient reste réactif aux commandes verbales, maintient sa ventilation spontanée et maintient sa protection des voies aériennes13. A contrario, lors
d’une sédation profonde ou lors d’une anesthésie générale, ces trois paramètres ne sont plus assurés. Une intervention de la part de l’équipe médicale est alors nécessaire. Une ventilation artificielle est mise en place par l’équipe médicale et ce, seulement en présence d’un anesthésiste réanimateur en bloc-opératoire.
Bien qu’il existe différents niveaux de sédation ayant chacun leurs caractéristiques propres, la démarcation entre les différentes profondeurs de sédation n’est pas franche. On dit qu’il existe un
continuum entre ces différents niveaux.
La quantité minimale efficace pour atteindre le niveau de sédation souhaité est toujours recherchée. Le passage d’un niveau de sédation à l’autre peut se faire à bas bruit, il existe un risque de suradministration d’agents sédatifs14. De plus, le risque de surdosage peut également conduire à un
risque de sur-sédation potentiellement dangereux.
Toutefois, en cas de surdosage ou sur-sédation, le praticien doit savoir gérer les complications d’une sédation plus profonde que celle prévue initialement15. Ainsi, les médicaments administrés pour
sédater le patient doivent être administrés avec prudence et posséder une marge de sécurité
13 American society of anesthesiologists, « Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists ». 14 American society of anesthesiologists.
suffisante afin éviter tout risque de surdosage16,17. Soulignons, que le surdosage est tout de même
rare, voire inexistant pour les voies orales ou inhalatoires, si les consignes d’utilisation et de stockage sont respectées.
La sédation doit ainsi être réalisée dans des conditions strictes d’évaluation de sa profondeur, tant au niveau de la technique d’administration que des molécules choisies. Bien qu’il soit impossible de prédire la réaction individuelle de chaque patient recevant une sédation, différents éléments vont guider le praticien dans son choix.
1.3 Élément de choix d’une technique d’administration sédative
Le choix de la technique est dépendant du patient, du praticien et de l’intervention.
Pour des procédures longues, anxiogènes, requérant une immobilité parfaite, une sédation profonde, voire une anesthésie générale, est préférable. Les sédations légères sont indiquées pour des actes plus courts et réalisables en ventilation spontanée. La durée de l’intervention n’est cependant pas le seul facteur à prendre en compte. Avant chaque intervention, nécessitant ou non l’administration de sédatif, l’évaluation de l’état de santé est primordiale. De nombreuses techniques de sédation font aujourd’hui partie de l’arsenal thérapeutique du praticien. Certaines de ces techniques possèdent des indications souvent proches et mal définies. L’ensemble de ces paramètres permettra de guider le praticien dans le choix de la technique la plus adaptée à la situation clinique.
1.3.1 État de santé
La sélection des patients doit tenir compte de l’état de santé général du patient.
Celui-ci est évalué selon l’échelle ASA18, qui détermine l'état clinique et prend en compte les
comorbidités associées, rappelées dans le Tableau 3.
16 Collado et al., « Conscious sedation procedures using intravenous Midazolam for dental care in patients with different
cognitive profiles: a prospective study of effectiveness and safety ».
17 American society of anesthesiologists, « Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists ». 18 American society of anesthesiologists, « ASA physical status classification system ».
Tableau 3 : Échelle ASA
Échelle Définition Exemple
ASA 1 Patient en bonne santé Hernie inguinale chez un patient par ailleurs en bonne santé. ASA 2 Patient avec une maladie générale
modérée
Bronchite chronique ; obésité modérée ; diabète contrôlé par le régime ; infarctus du myocarde ancien ; hypertension artérielle modérée.
ASA 3 Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante
Insuffisance coronaire avec angor ; diabète insulino-dépendant ; obésité pathologique ; insuffisance respiratoire modérée.
ASA 4 Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital
Insuffisance cardiaque sévère ; angor rebelle ; arythmie réfractaire au traitement ; insuffisance respiratoire, rénale, hépatique ou endocrinienne avancée.
ASA 5 Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération
Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale en grand état de choc.
Source : Bonnet et Lambert, Anesthésiologie, 2012
À un type ASA donné ne correspond pas un seul type de sédation. Cependant, plus le niveau ASA est élevé, plus l’état de santé du patient est dégradé et plus le risque lié à la sédation augmente. Les solutions de sédations qui seront proposées aux patients en seront limitées. À l’inverse pour un patient ASA 1, en dehors de toute autre considération, celui-ci pourrait être éligible à tout type de sédation.
Pour exemple, l’ODQ précise que tout type de sédation consciente par des dentistes devrait se limiter aux patients ASA 1 ou ASA 2 (principes généraux)19. La SFAR est plus restrictive au niveau de la
technique sédative employée. En effet, elle estime que seuls les patients ASA 1 ou 2 sont éligibles à la sédation intraveineuse en ambulatoire20.
Toutefois, les patients ASA 3 (maladie générale sévère mais non invalidante) sont plus fragiles et surtout plus vulnérables face au stress ; ce dernier pourrait jouer le rôle d’élément déclencheur et aboutir à la décompensation de certaines pathologies chroniques. Réduire l’anxiété de ces patients est donc un objectif prioritaire lors des soins bucco-dentaires afin de réduire au maximum les conséquences néfastes du stress sur leurs pathologies. Bien que les recommandations varient quant à la possibilité de réaliser une SIV par les chirurgiens-dentistes chez les patients ASA 3, le Pr Stanley Malamed, précise qu’une évaluation au cas par cas est nécessaire. Si une sédation est réalisée chez un
19 Ordre des dentistes du Québec, « Directives pour les modalités de sédation consciente, sédation profonde ou d’anesthésie
générale ».
patient ASA 3, la durée de l’intervention et la profondeur de sédation doivent être diminuées et associées à une oxygénation21.
Enfin, certains recommandent même l’avis d’un anesthésiste à partir du groupe ASA 322.
Pour les patients ASA 4 et 5, si le traitement est vital l’intervention d’un anesthésiste est recommandée23.
1.3.2 Possibilité d’intubation
La possibilité d’intubation d’un patient doit être évaluée en amont. Face à un patient difficilement intubable, le choix de la technique de sédation se portera sur une technique où la nécessité d’intuber est la plus faible. En effet, une intubation peut être indispensable en urgence en cas de surdosage de sédatifs. Les facteurs rendant cette intubation difficile sont préalablement évalués afin de prendre les précautions nécessaires. Le choix d’une technique où le risque de surdosage est quasi nul comme le MEOPA par exemple est à privilégier. Le score de Mallampati décrit dans la Figure 1 est le score le plus utilisé pour décrire la cavité buccale et la difficulté d’intubation associée.
Figure 1 : Score de Mallampati
Source : Sweitzer, Preoperative evaluation and medication. in: Miller RD, Pardo MC, Basics of anesthesias, 2011
Si l’intubation est évaluée comme difficile, et qu’une SIV est prévue, il est recommandé d’adresser le patient vers une équipe d’anesthésistes. Précisons toutefois que le risque de surdosage pouvant entraîner une intubation ne concerne pas la sédation orale ou inhalatoire.
21 Malamed, Sedation - a guide to patient management.
22 American society of anesthesiologists, « Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists ». 23 Malamed, Sedation - a guide to patient management.
1.3.3 Accès aux différentes voies d’administration
Il existe plusieurs voies d’administration des médicaments qui, toutes, ont des avantages et des inconvénients. La voie d’administration varie selon la technique utilisée. Le résultat clinique souhaité est fatalement corrélé à la capacité d’administration du médicament au patient. Ainsi une difficulté d’accès à ces différentes voies d’administration empêche la bonne réalisation du traitement. Par exemple, pour une sédation intraveineuse, des veines très fines ou très fragiles compliquent la pose de la voie veineuse et compromettent ainsi la sédation. Un patient ne pouvant ouvrir la bouche, (trismus sévère, accidenté) pour une administration orale, ou ne pouvant respirer par le nez, pour l’utilisation du MEOPA relève du même problème.
Ainsi, le choix de la technique de sédation dépend de la possibilité ou non d’accès à ces différentes voies d’administration.
1.3.4 Complexité et durée du geste opératoire
Le choix de la sédation en regard de la durée et de la complexité de l’intervention est capital. Pour certains actes ressentis comme très anxiogènes pour le patient et où la compliance du patient doit être totale (chirurgie lourde), ou lors de soins longs, une sédation telle que la sédation intraveineuse ou l’anesthésie générale doit être mise en œuvre. A contrario, pour une simple visite de contrôle, l’utilisation de solutions de sédations plus simples à mettre en œuvre est à privilégier (exemple MEOPA)24. La SFAR limite la pratique de la sédation intraveineuse ambulatoire aux actes programmés,
de courte durée (jusqu’à environ 1 h – 1 h 30), à risque faible (notamment hémorragique et respiratoire), aux suites simples, peu douloureuses et n’impliquant pas de handicap important25.
1.3.5 Critères sociaux
La SFAR26 décrit également des critères sociaux pour la réalisation d’anesthésie ou de sédation
intraveineuse d’un patient en ambulatoire :
- Aptitude à observer les prescriptions médicales, - Compréhension suffisante de ce qui est proposé,
- Disponibilité d’une personne, responsable et valide, pour raccompagner le patient, - Éloignement de moins d’une heure d’une structure de soins adaptés à l’acte,
24 Wilson, Girdler, et Welbury, « A comparison of oral midazolam and nitrous oxide sedation for dental extractions in
children ».
- Accès rapide à un téléphone.
Ces critères peuvent également être retenus pour des sédations plus légères.
1.3.6 Âge
La recherche de pathologies associées au vieillissement semble plus pertinente lors de la sélection du patient que l’âge chronologique seul. Il est cependant accepté que les doses administrées (peu importe la technique) sont réduites chez la personne âgée27.
Chez la femme en âge de procréer, il y a lieu de se renseigner sur l’éventualité d’une grossesse afin d’adapter la technique employée28.
1.3.7 Confort du patient
La sédation n’est pas un acte anodin. Selon le type de sédation choisi, il peut s’agir d’un acte potentiellement risqué pour le patient et complexe d’un point de vue technique et matériel. Les sédations risquées et coûteuses concernent plus particulièrement la sédation intraveineuse et l’anesthésie générale que les autres voies d’administration. Les pistes de réflexions apportées ici peuvent toutefois s’étendre à tout type de sédation. Face à une requête de sédation par le patient, le Pr Pascal Colson, chef de service d’anesthésie réanimation du CHU de Montpellier, soutient que la demande de confort du patient ne doit pas être disqualifiée par principe. Le recours au confort est aujourd’hui un progrès indiscutable au même titre que l’esthétique. Si les risques et complications sont expliqués au patient et acceptés par celui-ci, la procédure peut alors être engagée29.
A contrario, les coûts liés à la sédation et les risques associés font dire au Dr Loredana Radoi, que ces techniques doivent être réservées uniquement aux situations dans lesquelles les soins vigiles ne peuvent être réalisés. Le principe de bienfaisance primant sur l’autonomie, le chirurgien-dentiste doit donc être à l’écoute du patient sans céder aux demandes irréalistes30. De plus, il est important de
souligner un coût relativement faible d’une AG à l’hôpital pour le patient (couvert par l’Assurance Maladie) mais un coût important pour la collectivité. En mobilisant des ressources déjà rares, des soins nécessitant ces ressources pourraient en être privés. La question du confort du patient reste donc ouverte.
27 Malamed, Sedation - a guide to patient management.
28 Société française d’anesthésie et de réanimation, « L’anesthésie du patient ambulatoire ». 29 Pirnay, Questions d’éthique dans l’exercice professionnel du chirurgien-dentiste.
Ainsi, la sélection du patient avant la réalisation d’une sédation est complexe et capitale. Le rapport bénéfice/risque doit être évalué et la décision doit intervenir après évaluation des indications et contre-indications afin d’assurer les soins dans les meilleures conditions de sécurité et d’efficacité tant pour le patient que pour le praticien.
En France, après échec de tentatives de soins bucco-dentaires au fauteuil à l’état vigile, il est indiqué d’adresser le patient vers une AG selon les recommandations de la HAS31. Toutefois, le développement
des techniques de SIV pourrait modifier ces recommandations et envisager la réalisation d’une SIV avant la réalisation d’une AG en cas d’échec.
2 : Sédation intraveineuse
La sédation intraveineuse consiste à administrer un agent sédatif directement dans la circulation sanguine du patient. Très développée à l’étranger, elle est aujourd’hui peu utilisée en France32. La SFAR
a réalisé une étude en 1996 montrant que le nombre de procédures anesthésiques en France était de 7 937 000 et que seulement 5% de ces procédures correspondaient à une procédure de SIV33.
Le niveau de sédation recherché ne doit pas dépasser celui de la sédation consciente (ou modérée). Cette technique invasive, par la mise en place d’une voie veineuse nécessite une surveillance accrue du patient dans un environnement adapté34.
La sédation intraveineuse n'est pas une technique qui devrait être utilisée aussi facilement que la sédation par inhalation. Avant d'employer la technique intraveineuse le praticien doit soigneusement envisager d'autres procédures, en particulier la sédation par inhalation35.
L’administration du sédatif par voie intraveineuse se fait par titration. La titration consiste en une administration de faibles doses de sédatif à une certaine fréquence jusqu'à obtention de l’action clinique souhaitée36. Il faudra compter en moyenne 2 à 5 minutes avant d’atteindre le niveau de
sédation désiré. La titration du médicament ainsi que la surveillance des constantes vitales du patient sont des principes de base lors d’une sédation intraveineuse, afin de réaliser le soin dans les meilleures conditions de sécurité.
Ainsi, une étude menée par Rodgers sur sept ans (de 1994 à 2001) relève 2,6% de complications sans décès ni transports à l’hôpital37.
Les sept années suivantes, il notera 1,96% de complications sans décès ni transports à l’hôpital38.
Une étude de 2011 conclut également que les complications seraient peu fréquentes, de l’ordre de 3% et principalement de nature mineure39.
32 Malamed, Sedation - a guide to patient management. 33 Clergue et al., « French survey of anesthesia in 1996 ».
34 American dental association, « Guidelines for the use of sedation and general anesthesia by dentists ». 35 Malamed, Sedation - a guide to patient management.
36 Malamed.
37 Rodgers, « Safety of intravenous sedation administered by the operating oral surgeon: the first 7 years of office practice ». 38 Rodgers.
En France, Dr Jean Fréderic André, chirurgien-dentiste a réalisé 2 342 cas de sédation intraveineuse par Midazolam (2041) ou Diazépam (301) de 1998 à 2008. Les patients sélectionnés sont exclusivement ASA I (91%) et ASA II (9%). Il notera 2,7% d’insatisfaction sans décès ni transports à l’hôpital40.
Cette technique est donc sécurisée et rapide d’action. De plus, la dépression du système nerveux central peut provoquer une amnésie du soin, souvent recherchée par le patient.
Les indications de la SIV sont relativement les mêmes que celles des autres voies sédatives. L’évaluation préalable des paramètres mentionnés plus haut dirige le praticien dans le choix de la technique. La SIV présente des propriétés cliniques qui permettent d’orienter le praticien dans son choix et de profiter pleinement des possibilités qu’offre cette technique.
2.1 Avantage de la sédation intraveineuse
L’utilisation de la voie veineuse permet une rapidité d’action de l’ordre de 2 à 5 minutes. Toute la dose administrée atteint la circulation générale, on dit que la biodisponibilité est de 100%. L’utilisation de la voie veineuse permet ainsi d’optimiser les quantités de sédatifs employées. La rapidité d‘action des molécules administrées permet d’assurer leurs titrations, ce qui constitue un critère indéniable de sécurité, en permettant une précision et un contrôle de la posologie. De plus la présence de la voie veineuse durant l’intervention donne la possibilité de réadministrer la molécule à tout moment pour maintenir ou augmenter le niveau de sédation, voire d’administrer un antidote ou tout autre médicament d’urgence. L’administration d’antalgique ou d’anti inflammatoire à la fin du soin peut aussi être envisagée afin de faciliter les suites opératoires immédiates. De plus, les benzodiazépines utilisées possèdent des effets amnésiques. Une amnésie permet d’éliminer les souvenirs déplaisants d’une intervention et l’appréhension à l’approche de séances de soins ultérieures.
La sédation intraveineuse permet également de prendre en charge les patients sujets à des réflexes nauséeux, en les diminuant. Cette propriété est notamment partagée avec le MEOPA.
Enfin, aux États-Unis le chirurgien-dentiste peut également administrer des anticholinergiques (Scopolamine, Atropine, Glycopyrrolate) qui permettent la diminution des sécrétions salivaires. Cet avantage permet de faciliter les temps opératoires de collage ou d’empreinte, ou simplement le confort opératoire du praticien lors de sécrétions salivaires excessives. L’utilisation de la Scopolamine associée aux benzodiazépines améliorerait la qualité de la sédation et l’amnésie en plus du contrôle du débit salivaire41.
La voie intraveineuse présente des avantages uniques par rapport aux autres techniques sédatives notamment en termes de profondeur de sédation.
Un spectre (Figure 2) des différentes méthodes, détaillé par le Pr Malamed, décrit le rapport entre la méthode employée et le niveau de « perte de conscience » provoqué.
Figure 2 : Spectre perte de conscience et technique de sédation.
Source : Malamed, Sedation - a guide to patient management, 2009
On note que la sédation IV est bien plus puissante que les voies orale/rectale ou inhalatoire.
Si les techniques d’administration, ainsi que les médicaments employés peuvent varier selon les pays, certaines molécules sont les « gold standards » pour l’induction d’une SIV.
2.2 Molécules administrées
Pour l’inductionIl existe une large gamme de molécules utilisables afin d’induire une SIV. La sédation varie selon la dose, les médicaments administrés et les éventuelles substances toxiques associées.
Les sédatifs possèdent fréquemment des réserves concernant le prescripteur / administrateur et le lieu de réalisation hôpital / cabinet de ville.
Parmi les agents sédatifs, le Midazolam et le Propofol sont les plus utilisés en réanimation.
2.2.1 Les benzodiazépines
a) Le Midazolam
Le Midazolam (5 mg/ml, solution injectable) est aujourd’hui la benzodiazépine de référence pour la majorité des auteurs étudiés. Le Midazolam présente une action sédative et hypnotique intense. Il exerce également des activités anxiolytique, anticonvulsivante et myorelaxante.
Le Midazolam est un agent sédatif puissant qui nécessite d'être administré lentement et en appliquant la méthode de titration. La titration est fortement recommandée pour obtenir le niveau de sédation recherché en fonction du besoin clinique, de l'état physique, de l'âge et des médicaments associés et en aucun cas par injection rapide ou en mono injection. Chez l'adulte âgé de plus de 60 ans, ou l'adulte en mauvais état général ou l'adulte atteint de maladie chronique, et en pédiatrie, la posologie doit être déterminée avec prudence et les facteurs de risque individuels doivent être pris en compte systématiquement. Les posologies standards sont pour une SIV chez un adulte de moins de 60 ans : - Dose initiale : 2-2,5 mg,
- Dose de titration : 1 mg, - Dose totale : 3,5-7,5 mg42.
Le niveau de sédation souhaité est rapidement obtenu, en près de cinq minutes. La dégradation rapide du Midazolam permet au patient de retrouver rapidement ses capacités.
Bien qu’utilisé très largement à l’étranger, le Midazolam reste en France un médicament réservé à l'usage hospitalier par tout médecin spécialisé en anesthésie-réanimation ou en médecine d'urgence43.
Le Midazolam est toutefois utilisé par voie intraveineuse par les chirurgiens-dentistes au CHU de Clermont Ferrand, uniquement avec l’assistance d’une infirmière.
Cependant une autre benzodiazépine plus ancienne (le Diazépam) peut être utilisée sans réserve. Elle est présentée dans le chapitre suivant.
b) Le Diazépam
Le Diazépam, (Valium Roche 10 mg/2 ml, solution injectable) tout comme le Midazolam, est aussi une benzodiazépine. Plus ancienne, elle s’en distingue par :
- Une demi-vie plus longue (30 heures) et la présence de métabolites actifs, associée à un risque de rebond,
- Une lipophilie pouvant entraîner une douleur à l’injection dans les veines de petits calibres, si l’injection est rapide et non diluée dans du sérum physiologique.
De plus, le Diazépam est 3 à 6 fois moins puissant que le Midazolam44.
42 Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, « Midazolam Mylan 1 mg/ml, solution injectable
(im-iv) ».
Selon les recommandations internationales, et le rappel de l’OMS, la dose maximale lors d’une SIV par Diazépam est de 30mg.
En France, le Diazépam présente donc certains inconvénients, non majeurs, par rapport au Midazolam mais il peut être administré par un non anesthésiste et en dehors du cadre hospitalier.
Précisons toutefois que l’utilisation du Diazépam pour induire une SIV en chirurgie dentaire ne fait pas partie des indications en France de son AMM. Du point de vue médico-légal, il n’est cependant pas interdit d’administrer un médicament en dehors du cadre de son AMM si le praticien peut justifier son choix thérapeutique.
De plus, l’OMS rappelé plus haut, reconnaît l’indication du Diazépam « pour calmer l’anxiété et assurer une sédation légère avant une intervention chirurgicale sous anesthésie locale45 » par voie
intraveineuse à la différence des autorités françaises.
Il est donc surprenant de lire dans le dossier de l’ADF - Sédation consciente au cabinet dentaire - que le Valium « n’a donc pas d’indication à être utilisé en sédation consciente par voie intraveineuse », ce qui va à l’encontre des recommandations des auteurs et internationaux.
Il existe deux contre-indications majeures à l’administration de benzodiazépines :
- Les patients ayant une hypersensibilité connue aux benzodiazépines ou à tout excipient du produit ;
- Les patients avec une insuffisance respiratoire sévère ou une dépression respiratoire aiguë.
2.2.2 En cas de surdosage
Les signes de surdosage peuvent se manifester sous la forme d'une sédation profonde pouvant aller jusqu'au coma. En cas de surdosage par une benzodiazépine, le traitement fait appel au seul antagoniste compétitif des benzodiazépines, le Flumazénil (Anexate®). Son rôle est de neutraliser l’effet des benzodiazépines. À l’instar d’un antidote pour un poison, le Flumazénil est administré par titration intraveineuse à la dose de 0,2 mg répétée après une à deux minutes. Le Flumazénil est rapide d’action, son pic d’activité est atteint en 1 à 3 min46. En raison d'une demi-vie courte par rapport à
celle des benzodiazépines la perfusion est continue. Notons que son utilisation est réservée à l’usage hospitalier.
Ainsi, le Diazépam et le Flumazénil n’ont pas de prescription limitée aux anesthésistes dans leur AMM.
45 Organisation mondiale de la santé, « Médicaments utilisés en anesthésie ». 46 Amrein et al., « Clinical pharmacology of Flumazenil ».
Ces molécules peuvent être utilisées par les chirurgiens-dentistes sans limitation dans une structure hospitalière, afin de réaliser des sédations intraveineuses lors de soins bucco dentaires. Pourtant, leur utilisation en France par les chirurgiens-dentistes est peu fréquente. Ce phénomène peut en partie s’expliquer, selon Yvon Roche, par la confusion des Français entre la pratique de la sédation intraveineuse et celle de l’anesthésie générale47.
Précisons que le Diazépam en termes de sédation intraveineuse est depuis de nombreuses années remplacé par le Midazolam. Comme précisé plus haut, le Diazépam possède certains inconvénients par rapport au Midazolam. Il est donc surprenant que le cadre légal en France impose ainsi aux chirurgiens-dentistes la réalisation de soins sous sédation intraveineuse uniquement sous Diazépam ; soins qu’il est difficile de décrire comme conformes aux données acquises de la science depuis le développement du Midazolam.
Malgré une demi-vie plus longue du Diazépam (30 heures) et la présence de métabolites actifs, le temps de récupération après une sédation intraveineuse au Diazépam n’est pas plus long que celui d’une sédation intraveineuse au Midazolam48.
De plus, précise le Dr J.F. André49, l’effet rebond observé provoque un effet sédatif en rien comparable
avec celui obtenu en per-opératoire en termes de niveau de sédation. Cet effet rebond provoquant une sédation très légère peut même parfois être bénéfique afin de faciliter les suites post-opératoires.
La pratique de la SIV nécessite obligatoirement une formation préalable. C’est pourquoi nous les présentons dans le chapitre suivant.
47 Philippart et Roche, « Pour la pratique par le chirurgien-dentiste de la sédation consciente par voie intraveineuse ! » 48 Ochs et al., « Recovery following sedation with Midazolam or Diazepam alone or in combination with Fentanyl for
3 : Formation des praticiens à la sédation intraveineuse
3.1 À l’étranger
Aux USA, une formation de 92 heures incluant un enseignement clinique est nécessaire pour les chirurgiens-dentistes. La formation proposée par l’école dentaire Herman Ostrow de l’University of Southern California, comprend douze jours de formation. Elle inclut au total 92 heures de formation divisées en huit jours d’enseignements dirigés, cours magistraux et travaux pratiques complétées par quatre jours de pratique clinique sur patients. Elle comprend également une formation aux gestes et soins d’urgence (Advanced Cardiac Life Support - ACLS). Le coût de l’inscription à l’ensemble de la formation pour l’année 2016 s’élève à 13 000 $50.
Au Canada, l’ODQ soutient qu’un dentiste ayant réussi une formation spécialisée en sédation et en anesthésie générale en milieu universitaire ou hospitalier peut réaliser lui-même une sédation intraveineuse51. La formation doit être théorique et clinique et être validée par l’ODQ. Le praticien
devra suivre 12 mois de formation dans un milieu universitaire ou hospitalier, valider les techniques avancées de réanimation pulmonaire et suivre la formation pratique qui comprend l’administration supervisée des techniques de sédation consciente parentérale concomitante avec un traitement dentaire et une formation en anesthésie générale52. Notons qu’au Canada, l’assistante doit également
détenir une certification en réanimation cardio pulmonaire53.
Au Royaume-Uni, une formation de 15 heures se déroulant sur deux jours est proposée par la Society for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry à Londres. Cette formation coûte 700 £ pour les chirurgiens-dentistes. Une formation pour les assistantes dentaires est également proposée pour 400 £54. Notons une différence avec la formation proposée par le Royaume-Uni King’s College rappelée
dans le Tableau 4 », qui se déroule sur 9 mois et pour une somme de 5 600 £ pour les étudiants.
En Suisse, la Société Suisse d’Anesthésiologie et de Réanimation a élaboré un consensus établissant des recommandations et standards pour la réalisation d’une SIV par un non-anesthésiste. Cependant
50 University of Southern California, « Clinical intravenous sedation ».
51 Ordre des dentistes du Québec, « Directives pour les modalités de sédation consciente, sédation profonde ou d’anesthésie
générale ».
52 Ordre des dentistes du Québec. 53 Ordre des dentistes du Québec.
ce référentiel semble être restrictif à la pratique de certaines spécialités. En effet, ce consensus a été « élaboré conjointement avec les représentants légitimés des sociétés55 » sans la participation des
sociétés savantes en chirurgie dentaire. Toutefois dans la législation genevoise, seule la pratique de l’anesthésie générale en cabinet dentaire nécessite de façon claire la présence d’un anesthésiste réanimateur56. La Suisse semble dans une démarche similaire à celle observée en France actuellement
et s’intéresse de plus en plus à cette technique. Pour exemple, la Society for Dental Science Switzerland SDS, lors de son 18ème congrès en 2017 a proposé une conférence sur la sédation intraveineuse. Un
enseignement accréditant ne semble pas encore disponible en Suisse pour les chirurgiens-dentistes.
Tableau 4 : Résumé des coûts et durée de formations à l’étranger
États-Unis University of Southern California Canada Université Laval Royaume Uni King’s College London Royaume Uni SAAD London
Durée 12 jours 12 mois 9 mois 48 h
Coût 13.000 $ NR 5 600 £ pour les
étudiants 10 600 £ pour les étrangers 700 £ pour les CD 400 £ pour les assistantes
Nombre de jours 8 jours théorie / 4 jours de pratique NR 22 jours de pratique clinique minimum 2 jours Nombre d’heures de formation 92 h 12 h de formation par semaine NR 15 h Source : Auteur, 2017
3.2 En France
En France, le Pr Martine Hennequin, responsable du secteur « soins spécifiques » du service odontologique du CHU de Clermont Ferrand, conclut également que la SIV est une alternative à l’anesthésie générale pour la pratique de soins dentaires chez les patients anxieux et à besoins spécifiques57. Cependant les chirurgiens-dentistes français ne possèdent pas après leur cursus
universitaire initial les compétences requises pour ce type de sédation, les enseignements concernant la pratique de la SIV n’étant pas dispensés lors de la formation initiale.
55 Société suisse d’anesthésiologie et de réanimation, « Recommandations et standards pour l’analgosédation administrée
par un non-anesthésiste ».
56 Législation genevoise, K 3 02.01 - Règlement sur les professions de la santé (RPS).
57 Collado et al., « Conscious sedation procedures using intravenous Midazolam for dental care in patients with different
Il est pourtant notifié très clairement dans le Référentiel Métier et Compétences du Chirurgien-Dentiste que la pratique de la sédation IV devrait faire partie de leurs aptitudes58 : « Maîtriser les
techniques de sédation consciente par inhalation ou injection intraveineuse, lors des soins dentaires ». Ceci est également rappelé dans le Profil et Compétences du Futur Odontologiste Européen59, comme
tel : « avoir connaissance des techniques d’inhalation, d’infiltration intraveineuse ou des autres techniques de sédation consciente utilisée pour traiter les problèmes bucco-dentaires des patients adultes… ». Cette technique s’inscrit donc dans le cadre des objectifs de formation des chirurgiens-dentistes en France et en Europe.
Il existait une formation à Gaillard créée en 2009, organisée et dispensée par le Dr Jean Frédéric André, ancien président de l’EFAAD. Cette formation a été accréditée au cours de cinq années de suite par le CNFCO de 2009 à 2014.
Le CNFCO (aujourd’hui Développement Professionnel Continu) délivre ses accréditations aux organismes de formation continue sous réserve qu’ils respectent un certain nombre de critères déontologiques, scientifiques et pédagogiques60.
Cette formation à la fois théorique et pratique se déroulait sur deux jours (accréditait 120 points de formation) et coûtait 800 €. Elle a permis de former plus de 120 praticiens à travers la France. Cependant elle a disparu suite aux informations concernant la dangerosité de l’utilisation de cette technique en pratique libérale fournie par l’ONCD en 2014.
Aujourd’hui, il existe un diplôme universitaire à la faculté de Clermont-Ferrand sous la direction du Pr Martine Hennequin. Ce diplôme comprend une formation théorique de 66 heures et de pratique clinique de 120 heures. Une expérience professionnelle d’au moins 1 an est nécessaire ainsi qu’une attestation de formation à la sédation par administration de MEOPA pour les soins dentaires (datée de moins de 3 ans ou pouvant être obtenue dans l'année de la formation).
Vérification faite auprès des services administratifs des formations post universitaires des 16 facultés de chirurgie dentaire en France, aucune autre faculté ne propose de formation postuniversitaire habilitant le chirurgien-dentiste à la pratique de la SIV. Il est donc possible de se former après le cursus initial à la pratique de la SIV en France aujourd’hui, uniquement à Clermont-Ferrand.
58 Ordre national des chirurgiens-dentistes, « Référentiel métier et compétence du chirurgien-dentiste ». 59 Association for dental education in europe, « Profil et compétences du futur odontologiste européen ».
Décrivons à présent le cadre légal et l’avis des institutions compétentes tant au niveau de l’équipement, de l’installation, que des intervenants et des molécules administrées pour la réalisation d’une SIV.
4 : Avis des institutions et des autorités compétentes concernant la
pratique de la sédation intraveineuse
La question est de savoir quelles sont les motivations des autorités et des communautés scientifiques en France qui peuvent expliquer la « fébrilité » des acteurs en santé concernant la pratique de la SIV en France, par les chirurgiens-dentistes.
Les raisons qui peuvent expliquer cette réticence sont multiples. Comme le rappelle Benjamin Sarda61,
Diplômé de l’École Nationale Supérieure des Télécommunications de Bretagne, Directeur marketing Orange Healthcare depuis 2011, « l’innovation ne peut pas se résumer, dans le secteur de la santé comme dans d’autres, à de l’innovation purement technologique […] dans le secteur de la santé, plus qu’ailleurs, l’aversion au risque d’innovation est très importante, tout simplement parce qu’il est question de vie et de mort. »
Par ailleurs, la réglementation est parfois jugée trop contraignante dans le cadre de la santé en particulier dans le cadre de l’innovation, a fortiori lorsque la coordination doit se faire entre l’université et l’hôpital et entre différents corps de métiers médicaux et non médicaux. De plus, élargir la pratique de certaines techniques - autrefois réservées à un certain corps de métier - peut laisser éclater des conflits d’intérêt concernant son usage ou sa distribution.
Enfin la population cible de cette technique concerne les patients anxieux. Cette population est-elle une priorité ? Il est légitime de se demander si cette population « intéresse » les différents acteurs en santé ou si, par facilité, les praticiens préfèrent délibérément soigner des patients moins complexes à traiter. Ce constat est conforté par une offre de soins des chirurgiens-dentistes bien inférieure à la demande.
De plus, tout changement demande un certain temps avant d’être accepté. C’est le cas pour l’utilisation du MEOPA. En 1998, une autorisation temporaire de mise sur le marché excluant l’odontologie est mise en place. En 2001, une correction est apportée et les chirurgiens-dentistes sont aptes à l’utiliser uniquement à l’hôpital. Enfin, depuis le 30 novembre 2009, le MEOPA est disponible en cabinet libéral pour les chirurgiens-dentistes. Plus d’une dizaine d’années se sont ainsi écoulées avant son autorisation en cabinet libéral.
