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Intérêt d’une unité de soins de longue durée sur la
clinique mutualiste de Lesparre-Médoc : étude
rétrospective descriptive sur des patients hospitalisés en
2014 au Service de soins de suite et de réadaptation
Julie Deraedt
To cite this version:
Julie Deraedt. Intérêt d’une unité de soins de longue durée sur la clinique mutualiste de Lesparre-Médoc : étude rétrospective descriptive sur des patients hospitalisés en 2014 au Service de soins de suite et de réadaptation. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01552123�
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UNIVERSITE DE BORDEAUX – VICTOR SEGALEN
U.F.R DES SCIENCES MEDICALES
Année 2017 Thèse N°84 Thèse pour l'obtention du
DIPLOME d'ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE GENERALE Présentée et soutenue publiquement
Le 20 Juin 2017 Par Julie DERAEDT
Née le 13 Décembre 1986 à Rosny-sous-Bois
INTERET D'UNE UNITE DE SOINS DE LONGUE DUREE SUR LA
CLINIQUE MUTUALISTE DE LESPARRE MEDOC :
Etude Rétrospective Descriptive sur des Patients Hospitalisés en
2014 au Service de Soins de Suite et de Réadaptation
Membres du jury :
Monsieur le Professeur Bernard GAY Président Monsieur le Professeur Fabrice BONNET Rapporteur
Madame le Docteur Soheir HENAOUI Directeur de Thèse Madame le Professeur Nathalie SALLES Jury
2 A mes Parents,
A mon frère Christophe,
Merci pour votre amour, votre soutien, votre aide, et merci d'avoir toujours cru en moi,
A François,
Merci pour ta présence, ton soutien quotidien, ton amour, et merci d'être rentré dans ma vie,
A mes Grands-Parents,
Merci pour vos encouragements, vos conseils et vos attentions,
A Pierre,
Merci pour votre soutien, vos encouragements et votre confiance,
A mon amie de toujours Zoé, Merci pour ta joie de vivre,
A Anne-Sophie,
Merci pour ton amitié, ta positivité et ton écoute, A Alexandra,
Merci pour ton aide, ta patience, ta présence au quotidien, ton amitié et ta relecture, A mon Parrain Nicolas,
Merci pour ton soutien,
A mes tantes, mes oncles, mes cousins Alexander et Guillaume, mes cousines Christine, Mélanie, Aurélia, Lucy, Marie, Manon, Louise et Alice et à leur moitié Elodie, Marion et Paul.
A mes petits cousins Thomas, Amélie, Noa, Elise, Lily et Jade.
A Tonton Manou, Tati Anne, Tonton Jean-Claude et Tati Anne-Marie, je vous aimerais toute ma vie.
3 A Monsieur le Professeur Bernard GAY,
Vous m'avez fait l'honneur d'accepter la présidence du jury de cette thèse. Veuillez croire en ma profonde gratitude.
A Monsieur le Professeur Fabrice BONNET,
Vous m'avez fait l'honneur d'être le rapporteur de cette thèse.
Veuillez croire en ma sincère reconnaissance pour tout ce que vous avez fait pour moi, pour votre disponibilité, votre gentillesse et votre compassion.
A Madame le Professeur Nathalie SALLES,
Vous m'avez fait l'honneur de participer au jury de cette thèse. Soyez assurée de ma respectueuse reconnaissance.
Au Docteur Soheir HENAOUI,
Tu m'as fait l'honneur de diriger cette thèse. Je t'adresse mes sincères remerciements pour m'avoir guidée et conseillée tout le long de ce travail.
Au Docteur Alexandra CHAYVIALLE,
Tu m'as fait l'honneur de participer au jury de cette thèse. Merci pour tout.
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SOMMAIRE
SOMMAIRE ... 4
INTRODUCTION ... 6
PARTIE 1 : CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE ... 8
I/ DEMOGRAPHIE ... 8
1- A l'échelle nationale (1) : ... 8
2- A l'échelle régionale : en Aquitaine (2) ... 9
3- A l'échelle du Médoc : ... 10
II / DEPENDANCE ... 12
1- Définition ... 12
2- Evolution démographique de la dépendance, les différents scénarios ... 16
III / EVOLUTION DE LA MORBIDITE AVEC L’AGE ... 18
IV/ EVOLUTION DES DEPENSES DE SANTE ... 19
V/ CARACTERISATIONS DE LA POPULATION DANS LE MEDOC (18) ... 21
1- Conditions de vie ... 21
2- La dépendance ... 22
3- Etat de santé ... 23
PARTIE 2 : OFFRE DE SOINS GERIATRIQUES ... 25
I / FILIERE DE SOINS GERIATRIQUES ... 25
1- Les textes ... 25
2- Le court séjour gériatrique ... 27
3- L'équipe mobile de gériatrie (EMG) ... 28
4- Hospitalisation de jour gériatrique ... 28
5- Le SSR ... 29
6- Unité de soins de longue durée ... 31
II/ CONTRAT LOCAL DE SANTE (32) ... 35
III/ L'OFFRE DE SOINS GERIATRIQUE DANS LE MEDOC ... 36
1- La filière gériatrique au sein de la Clinique Mutualiste du Médoc ... 36
2- Le réseau de soins autour de la clinique ... 37
3- Les professionnels libéraux (35) ... 41
4- Les établissements pour personnes âgées (36) ... 50
PARTIE 3 : L’ETUDE ... 53
I/ MATERIEL ET METHODE ... 53
1- Définition de l'étude ... 53
2- Objectif de l’étude ... 53
5 4- Population ... 53 5- Déroulement de l’étude ... 54 II / RESULTATS ... 57 1- Description de la population ... 57 2- Mode de vie ... 58 3- Motifs d'hospitalisation ... 58 4- Co-morbidités ... 60 5- Dépendances ... 61 6- Filière de soins ... 63 7- La mortalité ... 65 8- Durée de séjour ... 66 9- DMS supérieur à 21 jours ... 66
10- Ré-hospitalisations dans le service ... 67
11- Echelle ADL ... 67
12- Grille AGGIR ... 68
13- Médicaments ... 69
III/ DISCUSSION ... 70
1- Analyse des résultats ... 70
2- Problèmes rencontrés lors de l’étude ... 76
3- Points forts de l’étude ... 77
PARTIE 4 : CONCLUSION ET PERSPECTIVES D'EVOLUTION AU SEIN DE LA CLINIQUE MUTUALISTE ... 78
I/ CONCLUSION ... 78
II/ PERSPECTIVES D’EVOLUTION ... 79
ANNEXES ... 83
ABREVATIONS ... 99
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INTRODUCTION
La France doit actuellement faire face à un problème majeur : celui du vieillissement de la population. Cette réalité à des répercussions importantes sur les plans économique et social ainsi que sur le système hospitalier.
Les experts sont d’accord pour dire que celles-ci vont s’aggraver si aucune mesure n’est prise rapidement. C’est pourquoi les autorités de santé explorent de nombreuses pistes afin de faire face aux différentes conséquences du vieillissement de notre population.
La moyenne d’âge des patients hospitalisés s’est élevée avec l’augmentation de l’espérance de vie de la population générale.
Au cours de mon internat et de mon activité hospitalière notamment à la clinique mutualiste de Lesparre Médoc, j’ai été confrontée à des patients de plus en plus âgés et dépendants pour lesquels un retour à domicile était régulièrement difficile voire même impossible.
Une filière gériatrique a ainsi été créée pour prendre en charge les patients difficiles du fait de leur âge mais le problème du devenir de ces patients reste toujours un problème récurrent.
Le but de cette thèse est de montrer la nécessité de créer des unités de soins de longue durée afin de résoudre en partie ce problème et de prendre en charge de la meilleure manière possible ces patients âgés bien souvent dépendants, isolés (du fait parfois de l’éloignement famillial), polypathologiques et polymédiqués.
Dans une première partie nous allons aborder le problème de la démographie à l’échelon national, puis régional (en Aquitaine) et plus particulièrement dans le secteur du Médoc qui apparait géographiquement isolé : « la fin des Terres ».
Nous évoquerons ensuite le problème de dépendance présenté par la population la plus âgée en essayant tout d’abord de définir cette dépendance puis de la caractériser en cernant son évolution. Il est bien évident qu’avec l’âge les problèmes de santé ne font que s’accentuer, ce qui impacte l’évolution des dépenses de santé, points que nous aborderons également avant de mettre plus particulièrement l’accent sur les caractéristiques de la population médocaine en rapport avec les conditions de vie.
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notamment ce que propose les filières de soins gériatriques en énumérant les différents services proposés (court séjour gériatrique, équipe mobile gériatrique, soins de suite et de réadaptation, hôpital de jour gériatrique et unité de soins de longue durée) en s’appuyant sur les textes en vigueur. A ce propos nous mettrons en exergue ce qui est proposé dans le Médoc avec notamment l’offre de soins au niveau de la clinique mutualiste de Lesparre.
Notre troisième partie sera consacrée à l’étude proprement dite, effectuée auprès de 264 patients hospitalisés dans le service de soins de suite et réadaptation (SSR) durant l’année 2014 juste avant mon arrivée dans le service qui correspond au réaménagement du SSR.
Après avoir énoncé l’étude en elle-même, sa définition, nous aborderons ses objectifs, le matériel utilisé, la population concernée et son déroulement. Les résultats seront analysés.
Une discussion et une analyse des résultats nous amèneront aux perspectives d’avenir au sein de la clinique mutualiste de Lesparre médoc.
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PARTIE 1 : CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE
I/ DEMOGRAPHIE
1- A l'échelle nationale (1) :
Au 1er janvier 2015, la France compte 66,3 millions d'habitants. La population française continue de vieillir sous l'effet de l'augmentation de la durée de vie et de l'avancée en âge des générations du baby-boom. Les habitants âgés d'au moins 65 ans représentent 18,4% de la population, soit une progression de 3,5 points en vingt ans. La hausse est de 3,1 points sur la même période pour les habitants âgés de 75 ans ou plus qui représentent près d'un habitant sur dix au 1er janvier 2015. En revanche, la part des jeunes âgés de moins de 20 ans a reculé de 1,7 point sur la même durée pour s'établir à 24,7% au 1er janvier 2015. Les habitants âgés de 20 à 59 ans représentent, pour leur part, un peu plus de la moitié de la population, soit une baisse de 2,9 points en vingt ans.
L'effectif des centenaires pourrait atteindre 200 000 personnes en 2060 avec une augmentation annuelle de 2000 centenaires jusqu'en 2046. Avec l'arrivée des générations issues du baby-boom, le rythme de croissance devrait s'accélérer, en 2046, et passer à +8000 centenaires par an en moyenne. (Annexe 1)
Entre 1990 et 1999, le nombre de personnes de 75 ans et plus est passé de 4 à 4,5 millions, soit une progression de 10 %. Ce groupe d'âge, qui représentait 7,1 % de la population totale en 1990, en représente actuellement 9,4%. Cette évolution s'accompagne d'un vieillissement de la population âgée. Ce vieillissement démographique, qui caractérise l'ensemble des pays développés, est lié à plusieurs facteurs : la baisse de la fécondité́, qui provoque une réduction du nombre des jeunes au sein de la population, alors que la baisse de la mortalité́ aux grands âges et l'allongement de l'espérance de vie entrainent une augmentation du nombre des personnes âgées.
L'espérance de vie atteint, en 2015, 85,2 ans pour les femmes et 78,1 ans pour les hommes, contre 73,7 ans en 1980. L'écart important et persistant d'espérance de vie entre les hommes et les femmes est à̀ l'origine de la forte proportion de femmes parmi les personnes âgées. Les deux tiers des
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personnes de plus de 75 ans et les trois quarts de celles de plus de 85 ans sont en effet de sexe féminin.
Par ailleurs, si la proportion de femmes aux grands âges est actuellement plus élevée, elle tendra à diminuer au fil des prochaines années en raison d’un ralentissement de leur baisse de mortalité. En effet, selon le scénario «central» retenu par l'INSEE ( institut national de la statistique et des études économiques ) , l’espérance de vie à la naissance des femmes s’améliore puisqu’elle passe de 85,3 ans en 2015 à 89 ans en 2050 (+3,7 ans), mais ce gain est encore plus net chez les hommes : 83,8 ans en 2050 contre 78,1 ans en 2015 (+5,7 ans) (annexes 2 et 3). L’écart d’espérance de vie à la naissance passerait donc de 7,1 ans en 2005 à 5,2 en 2050. Ainsi, les femmes représenteront en 2050, 55 % des personnes de plus de 60 ans contre 58% en 2000, 59 % des plus de 75 ans contre 65% en 2000 et 64 % des plus de 85 ans contre 72% en 2000.
2- A l'échelle régionale : en Aquitaine (2)
En 2040, l'Aquitaine devrait atteindre 3 880 000 habitants, soit 23% de plus qu'en 2007, si les tendances démographiques actuelles se poursuivent. Cette hausse de population résulterait d'un solde migratoire positif. Les nouveaux Aquitains viendront surtout d'Île-de-France et de Midi-Pyrénées.
Arrivée aux grands âges des générations du baby-boom
Entre 2007 et 2040, le nombre de personnes de 60 ans ou plus augmenterait de 70%. Et celui des personnes de 75 ans ou plus devrait doubler d'ici 2040. La croissance de ces dernières devrait d'ailleurs s'accélérer fortement à partir de 2020. À cet horizon, les premières générations du baby-boom, nées à la sortie de la Seconde Guerre mondiale, arriveront à l'âge de 75 ans. Cette forte augmentation du nombre de personnes âgées engendrera nécessairement une hausse importante du nombre de personnes dépendantes, renforçant au cours des prochaines décennies l'enjeu majeur que constitue leur prise en charge.
(Annexe 4 et 5)
Les différentes classes d'âges ne bénéficieront pas toutes de la même manière de la croissance de la population régionale. La structure par âge de la population aquitaine sera donc fortement modifiée dans les années à venir : le haut de la pyramide des âges de l'Aquitaine devrait s'élargir de plus en plus. La proportion des personnes de 75 ans ou plus passerait ainsi de 10,1 % de la population en
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2007 à 16,6 % en 2040. À l'inverse, celle des moins de 20 ans devrait diminuer de 2,3 points. En 2040, un Aquitain sur deux devrait avoir plus de 47 ans. En 2007, la moitié des Aquitains avait moins de 42 ans. Déjà plus âgée que l'ensemble de la population française en 2007, la population aquitaine devrait vieillir encore plus rapidement qu'au niveau national d'ici 2040.
3- A l'échelle du Médoc :
Le Médoc se situe au nord de la Gironde et regroupe plusieurs communautés de commune : Centre Médoc, Cœur Médoc, Lacs Médocains, Médoc Estuaire, la Médulienne, la Pointe du Médoc. Les villes de Blanquefort, Eysines et Parempuyre font partie également du Médoc.
Le Médoc s’étend sur plus de 2300Km2
Le Médoc compte 144 832 habitants en 2013. Selon l’Insee, c’est 11 726 habitants de plus qu’il y a cinq ans (nombre communiqué en janvier 2016). Les plus de 75ans se chiffraient à̀ 8518 personnes en 2010 soit 8,9% de la population girondine. Selon les projections de l’INSEE cette population va augmenter de 78% en 20 ans en sachant que le nombre de 60-75 ans ne fera qu’augmenter durant les vingt prochaines années.
La population se répartit en 3 zones (3) :
-Une zone nord : on observe une précarité́ structurelle, historique, à laquelle s’ajoute désormais une précarité́ conjoncturelle et migratoire, à une population vieillissante.
-Une zone centre, lieu attractif, dynamique mais coexistant avec des fragilités sociales récurrentes et des populations aux profils opposés.
-Une zone sud, très attractive, avec une population plutôt jeune ayant un emploi majoritairement sur la communauté́ urbaine bordelaise.
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Source : Observatoire régional de la santé d’Aquitaine. « Pays Médoc éléments de cadrages complémentaires réalisés dans le cadre de contrat local de santé des personnes âgées ». www.ors-aquitaine.org. Mars 2014.
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II / DEPENDANCE
1- Définition
Selon la définition de l’IIDRIS (Index International et Dictionnaire de la Réadaptation et de l'Intégration Sociale), la dépendance correspond à une «situation d'une personne qui, en raison d'un déficit anatomique ou d'un trouble physiologique, psychologique ou affectif ne peut remplir des fonctions ni effectuer des gestes essentiels à la vie quotidienne sans le concours d'autres personnes ou le recours à une prothèse, un remède, etc.». La dépendance sera fonction de l’état de santé de l’individu mais également de son environnement matériel.
La dépendance peut s’évaluer selon différentes échelles :
a) Classification selon la grille AGGIR (4)
La dépendance de la personne âgée peut être évaluée à l’aide de différentes échelles, dont la plus utilisée est la grille AGGIR, élaborée par des gériatres en 1993, qui permet de classer en six groupes iso-ressources (GIR). L'évaluation se fait sur la base de dix-sept variables, chacune qualifiée A (fait seul), B (fait partiellement), C (ne fait pas):
• dix variables dites "discriminantes": elles se rapportent à la perte d'autonomie physique et psychique et sont utilisées pour le calcul du GIR : cohérence - orientation - toilette - habillage - alimentation - élimination - transferts (se lever, se coucher, s'asseoir) - déplacement à l'intérieur - déplacement à l'extérieur - communication à distance ;
• sept variables dites "illustratives", concernant la perte d'autonomie domestique et sociale. Elles n'entrent pas dans le calcul du GIR mais apportent des informations utiles à l'élaboration du plan d'aide : gestion personnelle de son budget et de ses biens - cuisine - ménage - transports - achats - suivi du traitement - activités de temps libre.
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b) L’échelle ADL de KATZ (Activities of Daily Living scale) (5), et l’échelle IADL de LAWTON (Instrumental Activities of Daily Living scale) (6)
Annexe 7 et 8
L’échelle ADL a été́ élaborée par Katz et al. en 1963. Elle comporte 6 items évaluant les activités de la vie quotidienne : toilette, habillage, locomotion, prise des repas, continence, utilisation des toilettes et son score peut être compris entre 0 (dépendance totale) et 6 (complètement autonome). L’échelle IADL a été conçue par Lawton et al. en 1969. Elle comporte 8 items et explore les activités instrumentales de la vie quotidienne : faire les courses, téléphoner, faire le ménage et la blanchisserie, préparer les repas, utiliser les moyens de transport, prendre des médicaments, gérer un budget et les obligations administratives.
Ces deux échelles sont remplies en cinq minutes en interrogeant le patient, bien entendu, il convient de vérifier les informations auprès d’un proche si possible.
Ces échelles d’activités de la vie quotidienne évaluent le retentissement fonctionnel du vieillissement, qu’il soit physiologique ou pathologique. Elles permettent une quantification approximative du niveau de dépendance et une estimation des besoins afin de planifier les aides adéquates.
c) Coupe PATHOS (7)
La coupe Pathos est un Outil élaboré en partenariat par le Syndicat National de Gérontologie Clinique (SNGC) et le service médical de la CNAMTS (Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés), le modèle PATHOS évalue à partir des situations cliniques observées les soins médico-techniques requis pour assumer la prise en charge de toutes les pathologies d’une population de personnes âgées, en établissement ou à domicile (8).
Le modèle consiste à identifier sur un thésaurus de 50 états pathologiques, tout ce dont souffre la personne le jour de l’évaluation. Mais, l’état pathologique seul ne suffit pas pour indiquer les moyens à mobiliser pour sa prise en charge, il doit être caractérisé par son ambiance de soins requis : son profil de soins ou profil de stratégie thérapeutique. Chaque état pathologique présenté sera donc qualifié par un des 12 profils de soins possibles indiquant les soins requis par l'état pathologique compte tenu du contexte clinique.
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238 couples « état pathologique – profil » décrivent l’ensemble des situations pouvant être rencontrées en gériatrie.
In fine, le modèle mesure pour l’ensemble des couples état pathologique - profil présentés par une personne, les niveaux de soins requis à sa prise en charge dans huit postes de ressources représentant les huit « acteurs » des soins : médecin, psychiatre, infirmier, rééducation, psychothérapie, biologie, imagerie et pharmacie. Le niveau de soins, pour les professionnels, correspond au temps requis près du malade. Par exemple, ne sont pas compris les temps de préparation du chariot à pansement.
Ces huit indicateurs, calculés pour une population sur la base de niveaux moyens de soins requis par personne, sont exprimés en points, correspondant à des unités différentes selon les postes de soins (rapportés à une valeur maximale 100).
Le modèle PATHOS permet donc d’évaluer les niveaux de soins requis pour la prise en charge des pathologies dans une population à un moment donné. À domicile ou en établissement, il décrit la situation clinique des personnes et mesure un certain nombre d’indicateurs, données utilisables au niveau d’un individu ou d’un ensemble d’individus. (Annexe 9 et 10)
- Au niveau individuel : comme le modèle AGGIR, il n’est qu’un des éléments de l’ensemble des informations indispensables à la mise en place d’un plan d’aides et de soins personnalisés. En dehors de toute ambition épidémiologique, il constitue un bon instrument de description synthétique de l’état de santé d’une personne âgée.
- Au niveau collectif : comme le modèle AGGIR également, mais dans son champ spécifique des soins médicaux et techniques, c’est un excellent outil de comparaison de services ou de populations, démarche qui a guidé sa mise en place et qui permet de :
• Apporter une aide dans l’analyse et la gestion des services, unités ou toute autre structure, en caractérisant leur recrutement, en évaluant les besoins réels des populations prises en charge, en les comparant à une moyenne nationale pour les structures similaires et en les confrontant aux moyens mobilisables ;
• Donner un éclairage particulièrement riche d’enseignements dans le cadre du financement des structures dans les champs sanitaire et médico-social, souvent hétérogènes et ne disposant pas tous de systèmes d’information médicalisés. Évaluant les soins requis, il peut en outre être confronté aux systèmes existants mesurant les seuls soins dispensés ;
• Participer à la planification dans le domaine gérontologique en apportant un ensemble d’informations sur la typologie et la gravité des pathologies présentées par les personnes accueillies, ainsi que sur le fonctionnement des filières et des réseaux.
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5- L'aide à la personne âgée
L’aide aux personnes âgées dépendantes passe par une solidarité familiale et collective.
La solidarité familiale est définie par l’aide apportée par les proches (conjoint ou enfants, famille proche) dans la vie quotidienne. L’enquête HID (9) (Handicap, Incapacité, Dépendance) réalisée par l’INSEE de 1998 à 2001 à domicile et en Institution, a permis de montrer que ce type de solidarité est en nette diminution, en raison de la baisse du nombre d’enfants par famille, de l’éclatement géographique des familles et des ruptures dans les couples plus fréquentes. En 2000, elle était de 2,2 aidants pour une femme contre 2,8 aidants pour un homme, en raison de leur espérance de vie plus faible, permettant d’avoir leur femme comme aidant. Elle atteindrait 2,3 aidants pour un homme et 2 aidants pour une femme en 2040 (10) (annexe 11). Il a également été constaté que ce type d’aide permet de prolonger le maintien à domicile, notamment lorsqu’elle est fournie par le conjoint.
La solidarité collective est représentée par des prestations spécifiques comme l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) mise en place le 1er janvier 2002 (11). Elle est financée par le département, avec une contribution de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (12). Son montant dépend du degré de dépendance au regard de la grille AGGIR et du lieu de résidence (domicile ou institution). Un ticket modérateur reste à la charge du bénéficiaire en fonction de son revenu. Seuls les quatre premiers GIR de la grille nationale ouvrent droit à l'APA, que les bénéficiaires se trouvent à domicile ou en établissement, à condition qu'ils répondent aux critères d'âge et de résidence. Les personnes âgées classées en GIR 5 et 6 peuvent néanmoins prétendre au versement des prestations d'aide ménagère servies par leur régime de retraite ou par l'aide sociale départementale.
L’APA est directement versée au bénéficiaire en cas de vie au domicile et est proportionnelle au montant du plan d’aide effectivement mis en place. En institution, elle aide la personne âgée à acquitter le tarif dépendance de l’établissement. Elle peut alors être versée à l’établissement ou au bénéficiaire si l’établissement n’est pas sous dotation globale.
À la fin du quatrième trimestre 2011, 1 199 000 personnes âgées dépendantes ont bénéficié de l’APA, soit une hausse de 0,5 % par rapport à septembre 2011. Globalement, l’augmentation annuelle est stable.
En décembre 2011 (11), 721 000 personnes âgées ont perçu l’APA à domicile. 478 000 personnes ont bénéficié de l’APA en établissement, dont 316 000 via la dotation budgétaire globale perçue par l’établissement qui les accueillait. Au total, 60 % des bénéficiaires de l’APA vivent à domicile.
16 (Annexes 12 et 13)
La proportion des bénéficiaires de l’APA relevant du GIR 4 reste stable en décembre 2011 par rapport au trimestre précédent (44 %) : ces personnes modérément dépendantes sont structurellement plus nombreuses à domicile (58 %) qu’en établissement (23 %).
À domicile, le nombre de bénéficiaires a augmenté de 1,3 % en un an. L’augmentation annuelle du nombre de bénéficiaires à domicile est notamment le fait des GIR 4 (+2,0 %) et des GIR 3 (+1,7 %).
Fin décembre 2011, le montant moyen du plan d’aide pour les personnes qui résident à domicile est de 489 euros par mois. Ce montant moyen varie avec le degré de perte d’autonomie, d’environ 997 euros pour les bénéficiaires évalués en GIR 1 à 346 euros pour les GIR 4.
À domicile, 23 % des bénéficiaires de l’APA sont exonérés du ticket modérateur. Pour ceux qui acquittent un ticket modérateur, la participation s’élève à 123 euros en moyenne, soit un quart du plan d’aide moyen estimé sur l’ensemble des bénéficiaires (489 euros). Cette proportion varie peu selon le degré de dépendance.
À domicile, les montants moyens des plans d’aide sont inférieurs de 33 % aux plafonds nationaux fixés pour l’APA, tous niveaux de GIR confondus (cette proportion est stable depuis plusieurs trimestres).
2- Evolution démographique de la dépendance, les différents scénarios
Selon l’enquête HID, (9) 795 000 personnes dépendantes ont été dénombrées en 1999, dont 2/3 étaient des femmes. Le taux de dépendance chez les hommes comme chez les femmes, reste faible jusqu’à 75 ans puis augmente rapidement avec l’âge (âge moyen de dépendance : 78 ans pour les hommes, 83 ans pour les femmes).
Des projections pour 2040 ont été faites selon trois scénarios (13) :
- un scénario pessimiste selon lequel l’âge d’apparition de la dépendance se décale moins vite que l’âge du décès, conduisant à une augmentation de la durée de vie en dépendance,
- un scénario central où l’âge d’apparition de la dépendance et celui du décès se décalent parallèlement, donc la durée de vie en dépendance est inchangée. C’est le scénario le plus probable, - un scénario optimiste où l’âge d’apparition de la dépendance se décale davantage que celui du décès, avec pour conséquence une durée de vie en dépendance plus faible.
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entre 2000 et 2040, pour atteindre alors 1 230 000 personnes. Cette augmentation s’accélèrera à partir de 2030, période vers laquelle les ressortissants du baby-boom atteindront 80-85 ans.
De plus, l’âge moyen de dépendance augmenterait également sur cette période, passant de 78 à 82 ans pour les hommes, et de 83 à 88 ans pour les femmes.
Par ailleurs, il est à noter que les hommes sont moins touchés que les femmes. En effet, pour les personnes nées entre 1940 et 1954 qui atteignent l’âge de 60 ans, 29% des hommes contre 52% des femmes connaîtront au moins une année de dépendance. La durée moyenne de dépendance est de 3,7 ans pour les hommes contre 4,7 ans pour les femmes. Enfin, seuls 6% des hommes contre 16% des femmes atteignant 60 ans connaîtront une dépendance longue (plus de 5 ans).
Au total, sur les quarante années, l’augmentation serait d’environ 32 % dans le scénario optimiste, 53% dans le scénario central ou 79 % dans le scénario pessimiste. Le vieillissement de la population conduit donc dans tous les cas à une augmentation de la dépendance aux grands âges. Ce phénomène, conjugué à une diminution de l’aide aux aînés par les familles, conduit à la nécessité de trouver des solutions d’aide collective et de prise en charge des personnes âgées dépendantes
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III / EVOLUTION DE LA MORBIDITE AVEC L’AGE
L’évolution de la morbidité avec l’âge est difficile à prévoir.
En effet, la relation entre les deux est très instable : les progrès médicaux et les améliorations des conditions de vie et de travail modifient continuellement la relation entre âge et état de santé.
De plus, il existe deux difficultés majeures dans la mesure de la morbidité.
• la première difficulté concerne le concept même de maladie : définir une maladie, son début ou sa fin, sont des exercices complexes.
• la deuxième difficulté réside dans la définition du champ étudié : la connaissance de la morbidité réelle (ensemble des maladies dont souffre une personne) est impossible, on observe plus facilement la morbidité déclarée par les individus eux-mêmes ou la morbidité diagnostiquée par les médecins à l’occasion d’un examen médical ou d’un recours aux soins.
L’enquête Santé réalisée par l’INSEE en 2002-2003 (14) montre que le nombre de maladies déclarées est plus élevé chez les femmes et augmente avec l’âge, notamment après 65 ans, pour atteindre 6 maladies chez les plus de 80 ans. Après 65 ans, les maladies les plus fréquemment rencontrées sont, mis à part les troubles visuels et les prothèses dentaires, les problèmes cardio-vasculaires avec les cardiopathies (16,3 % des personnes de 65 à 79 ans et 29,7 % des personnes de 80 ans et plus) et l’hypertension artérielle qui concerne plus d’une personne âgée sur trois. Le deuxième grand groupe est celui des problèmes ostéo-articulaires. Entre 65-79 ans, 20,5 % des personnes déclarent une arthrose périphérique, 10,7 % des rhumatismes ou autres douleurs articulaires et 12,2 % des dorsopathies. À 80 ans et au-delà, la prévalence de ces affections est respectivement de 24,6 %, 13,6 % et 10,6 %.
19
IV/ EVOLUTION DES DEPENSES DE SANTE
Comme nous l’avons vu précédemment, nous assistons à un vieillissement de la population, assorti d’une augmentation de la dépendance et de la morbidité. Quelles sont les conséquences envisageables sur les dépenses de santé?
Pour envisager l’évolution des dépenses de santé, il faut tenir compte d’un «effet mécanique» qui applique le profil de dépense par âge constaté aujourd’hui à la pyramide des âges prévue pour 2020 ou 2040, et un «effet génération» qui permet de nuancer le premier en tenant compte des comportements propres à chaque génération (15).
Selon plusieurs études, l’effet mécanique permet de prévoir une augmentation des dépenses de santé d’ici à 2040, sans explosion : +0,6 à 0,7% par an d’ici 2040, soit 0,1 à 0,2 point de plus par rapport aux estimations de ces dernières années. Cette augmentation concernerait davantage les soins ambulatoires et les dépenses de pharmacie.
Ces données sont à pondérer si l’on considère l’effet générationnel. En effet, on ne peut pas imputer à l’âge seul l’augmentation des dépenses de santé. A état de santé égal, une personne âgée consommerait même moins de soins médicaux qu’une personne plus jeune (16).
Une étude réalisée par la CNAMTS (Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) montre que les nouvelles générations, à un âge donné, consomment plus de biens et soins médicaux que les générations précédentes au même âge (17). Ce phénomène est encore plus marqué aux âges élevés (annexe 14). Ceci pourrait être expliqué par :
• un changement des mentalités : le recours au soin paraît plus évident et plus facile pour les générations actuelles que pour les précédentes, qui n’ont pas toujours connu la Sécurité Sociale. Les exigences de soin sont également plus marquées qu’auparavant,
• une couverture complémentaire plus importante qu’auparavant, encourageant la consommation médicale (en 2002 : 86% de la population bénéficient d’une couverture complémentaire, 5% de la Couverture Médicale Universelle),
• une part grandissante des patients en ALD (Affection Longue Durée), et qui le restent plus longtemps du fait de l’allongement de la durée de vie : 40% des dépenses ambulatoires sont liées à une ALD,
• une augmentation de la morbidité déclarée : à interpréter avec précaution car elle peut être liée, comme nous l’avons vu précédemment, à une meilleure diffusion de l’information médicale, au dépistage…
20
Ces éléments auraient donc tendance à influencer les dépenses à la hausse. Pour les facteurs influençant à la baisse, citons l’incitation à des conduites préventives (dépistage), ainsi que l’augmentation des années de vie en bonne santé.
Finalement, toutes les études s’accordent à dire que les dépenses de santé vont augmenter, mais cette tendance sera davantage liée au changement des comportements et des pratiques qu’à l’augmentation de la population et au vieillissement proprement dit.
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V/ CARACTERISATIONS DE LA POPULATION DANS LE MEDOC (18)
1- Conditions de vie
La majorité des personnes âgées habitent en famille, un tiers vivent seules. Ces données sont similaires dans toute la France. Il existe peu de mouvement migratoire pour la retraite
Source : Observatoire régional de la santé d’Aquitaine. « Pays Médoc éléments de cadrages complémentaires réalisés dans le cadre de contrat local de santé des personnes âgées ». www.ors-aquitaine.org. Mars 2014.P5.
22
2- La dépendance
Source : Observatoire régional de la santé d’Aquitaine. « Pays Médoc éléments de cadrages complémentaires réalisés dans le cadre de contrat local de santé des personnes âgées ». www.ors-aquitaine.org. Mars 2014. P7.
Au sein du Pays Médoc, 1 653 personnes bénéficiaient de l’APA à domicile au 30 septembre 2013, dont 61 % en GIR 4 et 24 % en GIR 3. En établissement, l’APA est versée à 654 personnes dont 43 % en GIR 2, 20 % en GIR 3 et 29 % en GIR 4.
On remarque que le conseil général verse plus d’APA pour les établissements lorsque les personnes âgées sont dépendantes (en GIR1) à hauteur de 8% contre 0,9% au domicile ; a contrario, 60% des aides des GIR4 sont versées pour les personnes restant au domicile contre 28% en établissement.
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3- Etat de santé
Source : Observatoire régional de la santé d’Aquitaine. « Pays Médoc éléments de cadrages complémentaires réalisés dans le cadre de contrat local de santé des personnes âgées ». www.ors-aquitaine.org. Mars 2014. P7.
Source : Observatoire régional de la santé d’Aquitaine. « Pays Médoc éléments de cadrages complémentaires réalisés dans le cadre de contrat local de santé des personnes âgées ». www.ors-aquitaine.org. Mars 2014. P7.
24
La démence reste un facteur de dépendance important, facteur qui augmentera au cours des années à venir. Les personnes âgées atteintes de démence nécessitent une prise en charge spécifique. Dans le pays Médoc, il est estimé en 2010 que 1 400 personnes de 75 ans ou plus seraient atteintes de démence. Elles devraient être environ 1 900 en 2020 et 2 500 en 2030
Au total : au 1er Janvier 2015, environ 20% de la population française est âgée de plus de 65 ans avec une espérance de vie moyenne de 81,7 ans et une tendance à l'augmentation d'ici les 30 prochaines années. L'autonomie de la personne vieillissante s'altère avec l'âge et des échelles ont été mises en place afin d'évaluer la dépendance (PATHOS, AGGIR, ADL, iADL), et organiser les aides sociales.
Un tiers de la population médocaine vit isolé et la majorité des patients en ALD le sont pour une maladie cardiovasculaire. La pathologie démentielle est un facteur de dépendance important et sa prévalence doublerait d'ici 2030.
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PARTIE 2 : OFFRE DE SOINS GERIATRIQUES
I / FILIERE DE SOINS GERIATRIQUES
1- Les textes
Comme nous l’avons vu, le vieillissement de la population est un véritable problème de santé publique dont l’impact financier est important. Il est donc au centre des préoccupations du Ministère de la Santé afin de trouver des solutions adaptées pour atténuer l’impact de ce choc démographique sur le fonctionnement des hôpitaux.
Le Plan Solidarité Grand Age 2007-2012 propose ainsi des mesures visant à l’organisation territoriale de la prise en charge des personnes âgées en développant le système de « filière gériatrique » (19).
Le principe de la filière de soins gériatriques est de permettre aux personnes âgées d’accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée selon les besoins et d’accéder à un plateau technique.
Au sein de cette filière, le patient âgé peut ainsi bénéficier :
• D’une prise en charge spécifique en gériatrie, prise en charge assurée en consultation, en hospitalisation de jour, en hospitalisation complète d’une durée plus ou moins longue selon la situation clinique.
• D’un avis gériatrique quel que soit le service dans lequel il sera hospitalisé.
• D’un accès au plateau technique dans les délais requis par son état pour éviter toute perte de chance.
26
Il est donc prévu par les textes que cette filière intègre plusieurs maillons : • Le court séjour gériatrique équivalent au service de gériatrie aigüe , • L’équipe mobile de gériatrie,
• Le pôle d’évaluation gériatrique, comprenant une unité de consultations, de consultations mémoire et d’hospitalisation de jour gériatrique,
• Les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance, dotés des moyens nécessaires à la rééducation du patient âgé en vue de son retour au domicile.
• Les Unités de Soins de Longue Durée (USLD)
Ainsi, le rapport d’avril 2006 « Un programme pour la Gériatrie », commandé par Xavier Bertrand, alors Ministre de la Santé et des Solidarités, détermine 5 objectifs, 20 recommandations et 45 mesures pour faciliter la prise en charge globale des personnes âgées (20).
Parmi ces recommandations, l'une d'entres elles est de mettre en conformité les unités de soins de longue durée dans les établissements partenaires de la filière gériatrique. Il est maintenant reconnu que de nombreux patients âgés nécessitent leur maintien ou leur intégration dans des structures hospitalières permettant d'offrir au long cours une prise en charge médicale continue, indépendamment des soins consécutifs à leur dépendance lourde.
L'objectif est d'accueillir et de soigner les personnes âgées de 60 ans et plus ayant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de décompensation et pouvant entraîner un handicap psychique et/ou physique durable. Ces patients ne peuvent pas être pris en charge en EHPAD car leur état nécessite une permanence médicale et une présence infirmière continue, et peuvent requérir l’accès à un plateau technique. Les mesures générales des unités de long séjour sont :
• Généraliser le recours à l’outil PATHOS pour évaluer la charge en soins. (8)(9)
• Adapter les moyens en personnel médical et non médical à la charge en soins évaluée par PATHOS. (8)(9)
• Planifier à moyen terme un forfait soin s’appuyant sur une tarification à l’activité prenant en compte les indicateurs PATHOS et AGGIR.
• Créer au sein des USLD des unités de soins spécifiques permettant la prise en charge des patients atteints d’affections démentielles avec troubles psycho-comportementaux. (21) • Assurer des soins palliatifs et d’accompagnement de qualité grâce à des moyens spécifiques
27
2- Le court séjour gériatrique
Selon la Circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques . (22)
Mission :
• Assurer la prise en charge des patients gériatriques en admission directe non programmée, de préférence sans passage par les urgences,
• Effectuer une évaluation globale et individualisée du patient gériatrique (médico- psycho-sociale),
• Etablir les diagnostics et pratiquer les soins non réalisables en ambulatoire, • Traiter les pathologies dominantes et les pathologies associées déséquilibrées,
• Envisager avec le patient et son entourage les conditions de vie ultérieures et organiser le retour au domicile,
• Participer à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques.
Mode d’entrée :
Le court séjour est le noyau de la filière. L’admission directe (sans passage par les urgences) est à privilégier et donne lieu à un contact préalable entre le médecin traitant et le médecin du service. L’admission peut être également programmée ou effectuée par le biais des urgences.
Mode de sortie :
Le plus tôt possible en collaboration avec les différentes structures de soins de la filière et les partenaires sociaux et médico-sociaux, les professionnels de santé libéraux, le CLIC ou le réseau de santé « personnes âgées ».
Le fonctionnement :
• 25 lits de court séjour gériatrique pour 1000 habitants de 75 ans et plus sur le territoire d’implantation de la filière.
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ayant conventionné avec un établissement de santé disposant de cette structure.
3- L'équipe mobile de gériatrie (EMG)
Selon la Circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques (22)
Missions: Elle intervient à la demande dans l’ensemble des services de l’établissement de santé
pour :
• dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale et un avis gériatrique à visée diagnostique et/ou thérapeutique,
• contribuer à l’élaboration du projet de soins gériatriques et du projet de vie des patients gériatriques,
• les orienter dans la filière de soins gériatriques,
• participer à l’organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien au domicile (CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé «personnes âgées»),
• conseiller, informer, former les équipes soignantes.
En fonction du contexte local, il est souhaitable que l’EMG : • assure des consultations avancées dans les hôpitaux locaux,
• intervienne au sein des EHPAD à leur demande ou à la demande des médecins traitants au domicile du patient lorsque ce dernier est pris en charge dans un dispositif de soutien à domicile,
• participe à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques
4- Hospitalisation de jour gériatrique
Selon la Circulaire DHOS/02 no 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins
29
Missions:
• Dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale à la demande du médecin traitant afin de proposer une stratégie de prise en charge adaptée,
• Etre un recours pour le médecin traitant,
• Collaborer au suivi du patient par des réévaluations régulières et une prise en charge spécialisée,
• Proposer des bilans et des traitements programmés sur une courte durée,
• Réaliser des traitements impossibles à dispenser au domicile, surveiller et ajuster les thérapeutiques,
• S’assurer de la coordination des soins autour du patient, être en lien avec les acteurs participant à la prise en charge ambulatoire, les professionnels libéraux et l’accueil de jour, • Participer à l’organisation du soutien au domicile,
• Participer à la diffusion des bonnes pratiques.
5- Le SSR
Selon la Circulaire DHOS/02 no 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins
gériatriques. (22)
Définition
Les services de soins de suite et de réadaptation gériatrique (SSR) prennent en charge les patients de plus 75 ans. L'accueil des patients dans le service se fait à la suite d'une hospitalisation en médecine, chirurgie, aux urgences ou exceptionnellement, directement depuis chez eux. Ils ont alors séjourné dans un service se concentrant majoritairement sur une pathologie (digestive, locomotrice, neurologique...). La force des SSR est de soigner le patient dans sa globalité : médicale, sociale et psychologique.
La polypathologie du patient et, souvent, sa poly-médication nécessitent une prise en charge spécifique. Le but étant de retrouver une autonomie maximale permettant le retour à domicile du patient. Cette autonomie passe par un traitement médical mais aussi les aides médico-sociales. Un véritable projet de sortie se construit avec l'équipe médico-sociale et le patient ou sa famille.
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Généralités
La vaste couverture des champs d'action d'un SSR se retrouve dans la définition présentée par le ministère de la santé (23):
Les soins de suite et de réadaptation ont pour objet de "prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion".
L'objectif des SSR est donc multiple. Le passage dans ce service permet au patient d'être pris en charge pour sa pathologie médicale principale mais également pour tout ce qui ne relève pas de la médecine au sens strict mais de problèmes sociaux et économiques. Ainsi, le médecin en quelque sorte chef d'orchestre au milieu des intervenants : infirmiers, kinésithérapeutes, psychologues, assistante sociale et autres... Le passage au SSR est capital pour les patients ayant des pathologies multiples ou lourdes.
Annexe 16
En pratique
La convalescence est souvent émaillée d'épisodes aigus qui exposent à nouveau à la perte d'autonomie fonctionnelle et à une symptomatologie en cascade. Cette période n'est pas toujours linéaire, car des patients sont «chroniquement aigus» (cystites à répétition sur rétention d'urine incomplète, escarre du talon compliquant une ischémie d'un membre) ou victimes de nombreuses rechutes (chutes à répétition, pneumopathie de déglutition). Le patient âgé est parfois victime de pathologies non revendiquées par la médecine de spécialité (véritables pathologies orphelines) comme la cachexie, l'état grabataire, les escarres, les chutes à répétition, la désorientation.
La fréquence de la polypathologie justifie une approche globale et intégrée, reposant sur la gestion de la polypathologie et des comorbidités et la gestion de la « complexité » médico-psycho-socio-environnementale. L'approche globale a pour finalité la prise en compte des troubles affectant la sphère cognitive, les troubles affectifs et comportementaux, les morbidités somatiques, la prévention des pathologies nosocomiales et iatrogènes (ne pas nuire) et la prévention de la maltraitance.
La rééducation a pour objectif de maintenir ou de redonner de l'autonomie, l'objectif ultime étant la restitution ad integrum de l'organe lésé ou le retour optimal à la fonction.
La réadaptation vise à aider le patient à s'adapter aux limitations de ses capacités lorsqu'elles deviennent stabilisées ou persistantes. L'étape thérapeutique doit dépasser le concept réductionniste de guérison pour déboucher sur une médecine adaptative.
31
Les caractéristiques spécifiques de la personne âgée appellent à une compétence adéquate : après une pathologie aiguë, le temps de récupération motrice et fonctionnelle est trois fois plus long chez le sujet âgé fragile que chez l'adulte jeune La convalescence elle-même est souvent émaillée d'épisodes aigus. Le retard pour mettre en place des mesures de réadaptation est probablement l'effet le plus délétère pour le devenir des patients âgés.
Le retour à domicile est l'objectif de toute prise en charge en SSR. II doit s'envisager en concertation avec la famille, le patient, l'environnement social et médical. La mise en oeuvre de cette mission doit s'appuyer sur des méthodes qui ont fait l'objet de référentiels validés au niveau national.(24)
Différents moyens d'accompagnement de sortie peuvent être proposés :
• Les visites du domicile effectuées conjointement par ergothérapeute-famille-malade,
• Les sorties thérapeutiques permettant de déterminer les besoins techniques et aides humaines et le seuil de tolérance des aidants,
• L'organisation d'une prise en charge dans un réseau ou un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
Les unités de SSR occupent une place essentielle au sein de la filière gériatrique. Elles ne doivent pas être considérées uniquement pour leur rôle « successif » du court séjour gériatrique mais surtout pour leur rôle complémentaire. Elles constituent une interface obligatoire avec les différents éléments de la filière gériatrique, mais aussi les autres services médicaux et chirurgicaux, les réseaux gérontologiques, les USLD, les EHPAD, le domicile.
6- Unité de soins de longue durée
Aux termes de la loi hospitalière du 13/12/70 (25), l’unité de long séjour a pour mission :
"d’assurer l’hébergement des personnes ayant perdu leur autonomie et dont l’état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d’entretien", mission donc à la fois sociale et sanitaire.
La loi hospitalière du 31/07/91 (25) ne modifie pas cette définition, mais change le terme de Long Séjour en Unité de Soins de Longue Durée (USLD).
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« Les unités de soins de longue durée accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de décompensation et pouvant entraîner une perte d’autonomie durable. Ces situations cliniques requièrent un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale et une présence infirmière continue et l’accès à un plateau technique minimum (fluides médicaux, appareil ECG, accès à un laboratoire d’analyses médicales et à un centre d’imagerie médicale par convention) (26)».
Cette nouvelle définition repose sur des acteurs identifiés et sur un processus de mise en œuvre. La circulaire du 15 mai 2006 rappelle le dispositif mis en place pour la partition et la transformation des USLD. (27)
En USLD seront donc accueillis uniquement les patients dits « hospitalo-requérants », afin d'ameliorer la prise en charge des personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance (27). A l’inverse, les patients ne nécessitant que des soins courants, dont l’état est stabilisé, seront accueillis en EHPAD. (28)
Les missions des USLD sont (29) :
• d'assurer aux patients les soins d’entretien de la vie, les soins médicaux et techniques, les soins relationnels,
• de prévenir l’apparition ou l’aggravation de la dépendance en maintenant les capacités restantes,
• d'élaborer un projet de vie individuel pour chaque patient dans le souci de sa qualité de vie, • d'assurer l’accompagnement des familles et des proches.
Les USLD assurent la prise en charge de patients soit consécutivement à une hospitalisation en court séjour ou en SSR, soit par accès direct du domicile ou d’une structure médico-sociale. En conséquence ils permettent de proposer une prise en charge adaptée à l’évolution de l’état de santé du patient quand il s’avère qu’un maintien ou un retour du patient à son domicile ou substitut de domicile n’est plus possible et d’éviter la prolongation non justifiée d’une hospitalisation en court séjour ou en SSR. (30)
Les USLD participent au fonctionnement des filières gériatriques.
Les USLD peuvent être situées dans le centre hospitalier support de la filière et disposant du court séjour gériatrique ou dans tout autre établissement de santé faisant partie du territoire d’implantation de la filière.
L’articulation des USLD avec les autres structures de soins de la filière et leurs obligations réciproques sont formalisées par voie de convention.
33
Mode d’entrée des patients :
Le médecin traitant, ou le médecin d'un service, après concertation avec le patient et ses proches, formule une demande d’admission. L’admission s’opère après accord du médecin chargé de l’unité de soins de longue durée après évaluation gériatrique médico-psycho-sociale comprenant une évaluation de l’autonomie et des soins médico-techniques nécessaires, qui peut notamment être réalisée par l’équipe mobile de gériatrie ou l’unité de consultation ( hôpital de jour ) et d’hospitalisation gériatriques. Dans le cas d’un patient en provenance d’un établissement médico-social l’admission est prononcée en concertation avec le médecin coordonnateur.
Recours à des avis spécialisés :
La convention constitutive de la filière garantit l’accès des patients aux spécialités y compris la psychiatrie. Les troubles psychiatriques des patients d’USLD doivent être pris en charge in situ par les médecins des USLD en collaboration avec le secteur de psychiatrie ou, selon la gravité des troubles, par les équipes mobiles composées de professionnels de la psychiatrie (psychiatre, infirmier) susceptibles d’intervenir à la demande des USLD.
Mode de sortie :
Si une amélioration suffisante de l’état de santé du patient se produit et que la surveillance pluri-quotidienne n’apparaît plus nécessaire, le patient peut être dirigé sur un établissement médico-social ou à domicile.
Personnel médical et non médical (31):
« Une présence infirmière et aide-soignante doit être assurée 24 heures sur 24. Une permanence médicale sous forme de garde médicale ou astreinte est également organisée. Les effectifs soignants et médicaux sont déterminés par le calcul de la dotation soins. En tout état de cause, il est recommandé qu’une USLD redéfinie prenant en charge des patients requérant des soins médico-techniques importants tende vers un taux d’encadrement compatible avec la lourdeur des patients pris en charge, soit un taux d’encadrement (infirmier, aide-soignant, agent hospitalier, personnel paramédical, personnel médical) de l’ordre de 1,1 équivalent temps plein par lit recouvrant :
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• 0,8 équivalent temps plein de personnel soignant (infirmier, aide-soignant, agent hospitalier) par lit,
• du temps de kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, podologue, psychologue, diététicienne et assistante sociale.
Ces indicateurs ne constituent cependant pas des normes d’encadrement.
L’équipe pluridisciplinaire doit être formée spécifiquement à la prise en charge des patients gériatriques ».
35
II/ CONTRAT LOCAL DE SANTE (32)
Les contrats locaux de santé constituent un dispositif permettant d’améliorer l’état de santé de la population en coordonnant au mieux les politiques publiques menées par l’Agence Régionale de Santé, les services de l’Etat, les collectivités territoriales et les organismes de protection sociale . Il a été signé le 4 novembre 2013 pour la clinique mutualiste du médoc.
Ce contrat démontre :
• Un risque de désertification médicale,
• Un accroissement de la demande de soins lié à la venue de nouveaux habitants et au vieillissement de la population,
• L’existence de fortes inégalités sociales et de situations d’exclusion, • Une prégnance des problèmes de santé liés aux addictions,
• L’épuisement de certains acteurs locaux lié à des conditions d’exercice difficiles mais aussi à l’étendue du territoire qui accentue le sentiment d’isolement,
• Une problématique des transports,
• Un déficit de communication entre professionnels (institutions sanitaires et médico-sociales-professionnels libéraux et travailleurs sociaux).
Les objectifs de ce contrat local sont donc de :
• Développer la filière gérontologique pour une meilleure prise en charge du parcours de vieillissement,
• Développer la politique de santé mentale et des prises en charge psychiatriques, • Développer des politiques de prévention, d’éducation et de promotion de la santé, • Améliorer la coordination des acteurs afin de faciliter l’accès aux soins,
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III/ L'OFFRE DE SOINS GERIATRIQUE DANS LE MEDOC
1-‐‑ La filière gériatrique au sein de la Clinique Mutualiste du Médoc
La Clinique Mutualiste du Médoc est le seul établissement de soins hospitaliers du territoire Médocain. Cette structure a subi de nombreux réaménagements au cours de ces dernières années afin de répondre aux besoins par rapport à la population.
La clinique disposeait en 2014 de 25 lits d’hospitalisation dédiés à la chirurgie (digestive, orthopédique...), 22 lits de chirurgie ambulatoire, 26 lits attribués à la médecine (médecin interne, plaies et cicatrisation), 17 lits de soins de suite et réadaptation, 11 lits de maternité, 6 en service de soins continus, un service d’urgence intégrant une équipe SMUR.
Il existe un EHPAD à proximité de la clinique.
Le projet d’une filière gériatrique se développe peu à peu au sein de la clinique depuis quelques années par la création de services spécialisés dans la prise en charge de la personne âgée :
• service de gériatrie aiguë ou court séjour gériatrique : il se compose de 12 lits d’hospitalisation depuis septembre 2016. Le mode d’entrée direct à la demande des médecins traitants est privilégié mais au vu de sa récente création, l’entrée par les urgences reste majoritaire actuellement. Le service dispose d’une équipe paramédicale comprenant un temps de kinésithérapeute, d’ergothérapeute, de diététicien, de psychologue et d’assistante sociale.
• service de soins de suite et de réadaptation à orientation gériatrique : il se compose de 30 lits d’hospitalisation depuis mai 2016. Les patients bénéficient d’une prise en charge complète par l’intervention d’un kinésithérapeute, d’un ergothérapeute, d’un psychologue, d’un diététicien, d’une orthophoniste, d’un podologue, d’une assistante sociale.
• consultation mémoire depuis janvier 2017
• un hôpital de jour gériatrique composé de 4 lits depuis mars 2017
• une équipe mobile gériatrique et une unité de soins de longue durée restent encore à developper
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2-‐‑ Le réseau de soins autour de la clinique
a) MAIA (Maison pour l'Autonomie et l'Intégration des Malades Alzhzeimer) et le réseau Santé Autonomie Médoc ( SAM )
La MAIA fonctionne par une méthode qui associe tous les acteurs permettant l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie et de leurs aidants grâce à l’intégration des services d’aides et de soins afin d’apporter une réponse à leurs problèmes. L’intégration fait l’objet d’une préoccupation internationale depuis les années 1990 et fait partie des politiques publiques en France depuis 2008.
Cette approche permet d’apporter une réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s’adresse (33).
Le réseau Santé Autonomie Médoc fonctionne selon la méthode MAIA, leur siège se situe au sein de la Clinique Mutualiste du Médoc.
Les objectifs sont :
• D’organiser les soins à domicile pour les personnes vulnérables sur le territoire de recours de Lesparre (patients de plus de 60 ans dans un premier temps et handicapés dans un deuxième temps),
• De favoriser la communication entre les professionnels de santé, • D’organiser des actions de prévention et de formation,
• Être un observatoire de la santé.
Depuis les premières expérimentations conduites en 2009 dans le cadre du 3ème plan Alzheimer et la généralisation en 2011, 302 dispositifs MAIA sont en fonctionnement (décembre 2015), soit plus de 6 communes sur 10 couvertes. Le déploiement se poursuit à un rythme régulier.
Fin 2015, 35 % des dispositifs MAIA (soit 110 dispositifs) sont portés par des conseils départementaux, 20 % par des acteurs de la coordination (CLIC, réseaux de santé), 12 % par des établissements de santé.
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En 2015, 50 nouveaux dispositifs ont été déployés et 50 supplémentaires le seront en 2016 pour couvrir l’ensemble du territoire national.
b) AAPAM (Association d'Aide pour les Personnes Agées en Médoc)
L'AAPAM se répartit en 3 secteurs :
• Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), il est composé :
- d'aides soignantes qui assurent des soins d’hygiène corporelle et de confort sur prescription médicale à toute personne habitant sur les communes des cantons de Lesparre, Saint-Vivien et Pauillac. Le service reste souvent saturé avec incapacité de répondre favorablement à toutes les demandes.
- d'une équipe mobile Alzheimer (ESA) qui fait partie intégrante du SSIAD : cette équipe prend en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou troubles apparentés après le diagnostic et durant la maladie afin de développer ou préserver l’autonomie de la personne dans la vie quotidienne et favoriser son maintien au domicile. Elle propose une stimulation cognitive par des activités spécifiques mobilisant des capacités de mémoire, d’attention et de communication.
• Service d’aides à domicile avec auxiliaires de vie et aides ménagères (SAAD) :
- L’aide à domicile aide dans l’accomplissement des tâches ordinaires de la vie courante (accompagnement dans les activités domestiques, dans les activités de loisirs et de la vie sociale, assistance administrative, aide aux courses, à l'entretien du linge, préparation des repas, aide à la prise des repas...)
- Service de Prévention avec différents ateliers d’information et de prévention organisés.
• Réseau Santé Autonomie Médoc : qui reste juridiquement lié à l’AAPAM mais leur fonctionnement et leur action restent indépendants.
D’autres prestataires de service existent dans le Médoc : Confiez-nous, ASAP domicile
(Accompagnement soins et services à la personne)
c) Le CLIC (Centre Local d’Information et de Coordination)
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personnes handicapées et de leur entourage (familles, professionnels, élus...) afin de coordonner l’action gérontologique sur le Médoc pour apporter une réponse adaptée aux différentes situations. C’est un outil qui soutient une dynamique du bien vieillir en Médoc. Ce centre accueille, informe, évalue les besoins, soutient les familles, assure le suivi des plans d’aides établis selon les souhaits de chaque personne âgée en lien avec les professionnels du secteur. Un espace sera dédié à la coordination en organisant une prise en charge globale et articulée qui met en jeu la complémentarité des actions et des intervenants pour une réponse aux besoins constatés et recensés.
d) HAD ou l'Hospitalisation A Domicile
L’HAD est l' alternative à l'hospitalisation traditionnelle, elle ajoute à la sécurité des soins le confort psychologique et physique du domicile. La couverture de l’HAD en Aquitaine est inégale selon les territoires. L’Aquitaine compte 15 structures d’HAD dont 4 sont situées en Gironde .(34)
