Vision globale de FDR vasculaires / scores de risque et risques attribuables Si chaque facteur de risque vasculaire est important, le cumul de ces facteurs a

probablement un impact majeur sur le risque de développer une MAMA. Ainsi, dans une analyse réalisée dans une population de 65 ans et plus, le risque relatif de développer une maladie d'Alzheimer au cours d'un suivi de 5 ans passait de 1,7 pour les participants ayant un facteur de risque parmi HTA, diabète, tabac, ou cardiopathie, à 2,5 pour les participants ayant 2 facteurs de risque et 3,4 pour ceux en ayant 3 [199]. D'autres auteurs ont cherché à estimer le nombre de cas de maladies d'Alzheimer potentiellement évitables par une réduction des facteurs de risque, en considérant non pas exclusivement les facteurs de risque vasculaires mais sept facteurs de risque de la maladie d'Alzheimer (diabète, HTA, obésité, inactivité physique, dépression, tabagisme, bas niveau d'éducation) ; les résultats montrent qu'une réduction de 10% par décade de la prévalence de chacun de ces facteurs de risque pourrait éviter près de 9 millions de cas au niveau mondial d'ici 2050 [225].

Des scores de prédiction du risque de démence, comme le score CAIDE (incluant l'âge, le sexe, le niveau d'éducation, la pression artérielle systolique, le cholestérol total, le BMI, l'inactivité physique et l'allèle E4 de l'ApoE) ont ainsi été développés à partir des paramètres recueillis en middle-age [165] et une application est disponible sur les téléphones mobiles pour le calcul de son score [279]. Il est actuellement difficile de promouvoir de telles applications mais cette question est loin d'être spécifique de la problématique des MAMA.

Enfin, peut-on se baser sur des risques attribuables pour hiérarchiser des priorités de prévention des démences ? Différentes études ont cherché à quantifier la fraction de risque attribuable à différents facteurs de risque de démence. L’estimation dépend :

- des critères de choix et de définition des facteurs inclus dans le modèle. Les facteurs d'exposition doivent notamment être, pour le calcul, dichotomisés selon des seuils prédéfinis alors qu'ils procèdent souvent d'un continuum ;

- de la définition de l’évènement étudié : démence, maladie d’Alzheimer, MCI ;

- de la force de l’association observée (le plus souvent exprimé via un Hazard-Ratio ou un risque relatif dans les études de cohorte) et des facteurs de confusion pris en compte dans le calcul des mesures d'associations ;

- de la prévalence du facteur dans la population, elle-même dépendante des définitions utilisées pour définir l’exposition.

Le PAF (« population attributable fraction ») est un indicateur du potentiel de prévention d’un facteur. Son estimation prend en compte à la fois le risque relatif et la fréquence du facteur de risque; il estime la proportion de cas incidents dans la population qui serait évitée si l'exposition était complètement supprimée, sous l’hypothèse d’un lien de causalité. Ceci correspond théoriquement à la réduction de l'incidence de la maladie qui serait obtenue si l'ensemble de la population n’était plus exposé, comparé aux taux d'exposition actuels. Une période de référence doit être choisie pour définir l’incidence et il est aussi nécessaire de prendre en compte simultanément les risques associés aux différents FR considérés qui sont souvent très corrélés. Choisir les valeurs qui seront prises en

compte dans les modèles n’est pas simple et repose sur des choix arbitraires argumentés au mieux des connaissances.

L’ensemble de ces éléments expliquent les différences d’une analyse à une autre. De plus, la limite majeure de l’utilisation de ces estimations est qu’elles supposent une relation causale entre exposition et risque de démence incidente, la causalité n’étant pas démontrée par les études d’observation. Des résultats d’étude d’intervention encourageants permettent d’améliorer la présomption de causalité, ce qui n’est pas le cas actuellement dans les démences.

Outre la présence d'une relation causale, les conditions d'une estimation valide du PAF incluent :

1) la réalisation immédiate parmi ceux anciennement exposés, de la diminution du risque de la maladie lorsque le facteur d'exposition est supprimé (pas d'effet cumul d'exposition),

2) l'indépendance entre le facteur de risque considéré et les autres facteurs de risque impliqués dans la maladie de façon à ce qu'il soit possible d'imaginer changer la distribution de ce facteur dans la population sans changer celle des autres facteurs (ex : arrêt d'une addiction sans substitution par un autre comportement à risque).

Le tableau (cf. page suivante) résume certains des résultats des travaux publiés depuis 2010.

Le calcul le plus ancien [253] repose sur des données issues d’une cohorte française et n’inclue que les facteurs de risque identifiés avec le suivi de 1400 personnes dans cette cohorte alors que pour toutes les autres estimations le choix des facteurs inclus dans les modèles repose sur des rapports d’analyse bibliographique type OMS ou NICE, complétés ou non par des avis d’experts comme dans la publication du Lancet Commission [192] pour isolement social et baisse auditive. Les estimations présentées dans les publications de Barnes [34] et Norton [225] sont très proches et reposent sur les mêmes modèles et sélection de facteurs, cette dernière [225) présentant des PAR avec des prévalences d’exposition estimées pour des populations européennes.

Aucune référence aux facteurs de risque alimentaires n’est faite dans ces dernières estimations qui par contre distinguent les expositions aux âges médians de la vie et celles après 65 ans ou sans spécification d’âge d’exposition.

Les différences observées sont très influencées par les valeurs de prévalence appliquées, valeurs qui doivent théoriquement être celles observées dans une population de sujets déments. Les limites de ces estimations doivent inciter à une grande prudence dans leur utilisation pour la diffusion des messages de prévention.

Tableau : synthèse des publications avec estimation de PAF ou PAR

[253]

France (démence/MCI)

HR Prev PAR

[34]

Monde

HR Prev PAR

[225]

Europe, (MA)

RR Prev

PAR

[192]

Monde (Demence)

HR Prev PAF wPAF Bas niveau

Education ^{1.6 40 19 % 1.6 27%14% 1.6 40% 19% 7.5%}

NART ^{1.7 43% 18 %}

Diabetes ^{1.9 11% 5 % 1.5 6.4% 2.4% 1.5 7% 3% 1.5 6.4% 3.2% 1.2%}

HTA midlife ^{1.6 9 % 5% 1.6 12% 7% 1.6 9% 5% 2%}

Obésité midlife

1.6 3% 2 % 1.6 7% 4% 1.6 3% 2% 0.8%

Perte auditive

midlife ^{1.9 32% 23% 9%}

Dépression ^{1.4 37% 10 % 1.9 13% 11% 1.6 18%}

11% 1.9 13% 10% 4%

Tabac 1.6 27% 14% 1.6 27%

14% 1.6 27% 14% 5.5%

Fruits/

légumes>2 /J ^{1.3 31% 6%}

Inactivité

physique ^{1.8 18% 13 % 1.8 31%20% 1.4 18% 7% 2.6%}

Isolement social

1.6 11% 6% 2.3%

HR : Hasard ratio ou risque relatif

PAR (Population attributable risk): différence entre l'incidence dans la population totale et l'incidence chez les non exposés

PAF (Population attributable factor) : proportion de malades dans la population totale qui aurait pu être évitée en l'absence de l'exposition

Wpaf / PAF pondéré