SECTION 1 - RECONNAîTRE L’EXISTENCE ET L’AMPLEUR DES ACTES
A. Eléments de cadrage : le suivi gynécologique
1. Une vie rythmée par les consultations gynécologiques
« Tout au long de leur vie, les femmes mettent leur corps entre les mains des gynécologues : pratiques contraceptives, recours à l’avortement, grossesse, accouchement, ménopause, etc.»
Mélanie DÉCHALOTTE, « le livre noir de la gynécologie»4
Il n’existe pas, à ce jour, d’enquête de santé publique qui permette de mesurer le nombre moyen de consultations gynécologiques et obstétricales qu’aura une femme au cours de sa vie. Néanmoins, il est possible de retracer le parcours gynécologique et obstétrical moyen des femmes, en se basant sur les principales informations de santé publique disponibles.
a. Suivi gynécologique
La plupart des études récentes5concernant le suivi gynécologique portent sur une population de femmes âgées de 15 à 50 ans, correspondant à la période moyenne de fécondité des femmes.
Il n’existe pas de données statistiques relatives à la fréquence des consultations pour motifs gynécologiques, sur l’ensemble de cette période. Nous pouvons néanmoins citer deux études éclairantes :
4- DECHALOTTE Mélanie. Le livre noir de la gynécologie. Maltraitance gynécologiques et obstétricales : libérer la parole des femmes. Paris, First Éditions, octobre 2017.
6- RAHIB Delphine, LE GUEN Mireille, LYDIÉ Nathalie. Baromètre Santé 2016. Contraception. Quatre ans après la crise de la pilule, les évolutions se poursuivent. Saint-Maurice : Santé publique France, 2017, 8 p. ; INSERM, DREES. Enquête nationale périnatale. Rapport 2016. Les naissances et les établissements, situation et évolution depuis 2000. Octobre 2017 ; BAJOS, Nathalie et al. La crise de la pilule en France : vers un nouveau modèle contraceptif ? in « Populations et Sociétés », n°511, mai 2014 ; FOURCADE Nathalie et al. L’état de santé de la population en France.
Rapport 2017. DREES.
w Le baromètre sur la santé des jeunes réalisé par l’INPESen 2010, nous renseigne sur la fréquence de consultations, chez un.e gynécologue, des femmes les plus jeunes : plus d’une femme sur deux âgées de 15 à 30 ans déclarent avoir consulté un.e gynécologue dans l’année(23,8% des 15-19 ans, 59,4% des 20-25 ans et 72,0% des 26-30 ans)6.
w L’étude réalisée par l’Observatoire Thales en 19997(publiée sur le site du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) : bien que datée, elle nous indique que le nombre moyen de consultations pour motif gynécologique chez un.e médecin généraliste est de 3,6 par femme et par an. Ce chiffre croît avec l’âge de la patiente. Selon cette même étude, plus de 75% des consultations pour motifs gynécologiques réalisées chez un.e médecin généraliste sont liées à l’état de santé physiologique de la femme : en premier lieu la contraception, puis le suivi de grossesse, et la ménopause.
La plupart des consultations gynécologiques ont pour motif un renouvellement de contraception : la pilule, qui reste le moyen de contraception privilégié aujourd’hui par près de 4 femmes sur 108 en France requiert en effet un renouvellement régulier d’ordonnance, tous les six mois à un an en moyenne.
Il est possible de prendre appui sur les recommandations de santé publique concernant la prévention des cancers du col de l’utérus et du sein :
Cancer du col de l’utérus
w La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande que les femmes de 25 à 65 ans, sauf cas particulier, fassent un frottis cervico-utérin tous les trois ans, après deux frottis consécutifs normaux réalisés à un an d’intervalle.
w À ces consultations de prévention s’ajoute la vaccination contre le virus HPV, recommandée pour les jeunes filles âgées de 11 à 15 ans.
Cancer du sein
La Haute Autorité de Santé recommande que les femmes à risque moyen de 50 à 74 ans fassent une mammographie tous les deux ans. Les femmes qui ont des antécédents personnels ou familiaux liés au cancer du sein doivent être suivies plus régulièrement.
Partant des études — insuffisantes — susmentionnées, des recommandations de santé publique et des pratiques contraceptives des femmes, le Haut Conseil se base sur une consultation annuelle pour des motifs gynécologiques de 15 à 45 ans, quel.le que soit la.le professionnel.le qui l’effectue.
Cette estimation vise uniquement à calculer la place qu’occupent les consultations gynécologiques et obstétricales dans la vie d’une femme et ne constitue en aucun cas une recommandation de santé publique. Les femmes continuent évidemment de consulter pour leur suivi gynécologique après 45 ans, et certaines consultent également avant l’âge de 15 ans.
6- BECK François, RICHARD Jean-Baptiste. Le comportement de santé des jeunes. Analyses du Baromètre santé 2010. INPES, 2010.
7- http://www.cngof.asso.fr/d_cohen/coA_06.htm
8- Delphine Rahib, Mireille Le Guen, Nathalie Lydie, Santé publique France, BAROMÈTRE SANTÉ 2016, CONTRACEPTION, Quatre ans après la crise de la pilule, les évolutions se poursuivent, p.2
Fréquence annuelle de
consultations par tranches d’âge
9 10 11
b. Suivi obstétrical
À ces consultations régulières, s’ajoutent celles liées à des grossesses, menées à terme ou interrompues, ainsi qu’à des pathologies.
En France, en 2017, le taux de fécondité est de 1,8812enfant par femme. Dans le cadre du suivi de grossesse, 7 consultations prénatales sont généralement recommandées — et prises en charge par la Sécurité sociale — lorsque la grossesse se déroule normalement.
À cela s’ajoute l’accouchement en lui-même, qui comporte un nombre important d’examens vaginaux.
Enfin, une visite post-natale est prévue dans le suivi normal de l’accouchement. En moyenne, une femme aura donc 17 consultations dans sa vie au titre du suivi obstétrical, en l’absence de toute pathologie et en se tenant aux consultations remboursées par la sécurité sociale.
En 2016, le nombre moyen d’interruptions volontaires de grossesse (IVG) par femme était de 0,5213. Une IVG suppose entre trois et quatre consultations, selon qu’il s’agit d’une IVG médicamenteuse ou instrumentale (deux en amont, l’intervention elle-même, et une consultation post-IVG).
9- Ministère des Solidarités et de la Santé, Feuille de route stratégie nationale de santé sexuelle 2018-202, p10 http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/feuille_de_route_pnsp_sante_sexuelle.pdf
10- Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, 25 aout 2016
https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/375829/document/texte_conventionnel_version_consolidee_au_16-03-18.pdf 11- Audition par le HCE, 12 avril 2018
12- https://www.insee.fr/fr/statistiques/3305173
13- INED. Avortements, 1976-2016. https://www.ined.fr/fr/tout-savoir-population/chiffres/france/avortements-contraception/avortements
La ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès BUZYN, a récemment annoncé avoir élargi, dans son plan de prévention de la santé sexuelle, la consultation prise en charge à 100% pour la santé sexuelle et la contraception des filles, aux jeunes garçons10. Cette première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans avait en effet été créée par la convention médicale de 201611.
Cette consultation désormais accessible aux jeunes des deux sexes permettra, selon la ministre, « de distribuer des outils aux jeunes sur la prévention en matière sexuelle »12.
Chiffres-clés
En 2016,
784 000
naissances ont été recensées en France.On dénombre
517
maternités sur l’ensemble du territoire.Source : INSEE, INSERM et DREES
Le suivi gynécologique a donc une place importante dans la vie d’une femme, rythmée par des visites assurées par
différent.e.s professionnel.le.s de santé :