10.8 .les facteurs histo-pronostiques :
11.2 Les traitements locorégionaux
11.2.1 La chirurgie
La chirurgie est possible à tous les stades de la maladie et quelque soit l'âge de la grossesse.
La grossesse ne modifie pas les indications du type de chirurgie L'acte chirurgical sera fonction de la taille de la lésion, de l'existence ou non de plusieurs foyers.
Il existe deux types de chirurgie :
• La chirurgie conservatrice qui consiste à retirer la tumeur en préservant le plus possible la glande mammaire et l’esthétique du sein. Ce choix de tumorectomie (fig.26) est dépendant de la taille de la tumeur et de celle du sein.
• La chirurgie non conservatrice (mastectomie) (fig 27) consiste à enlever toute la glande mammaire ainsi que le revêtement cutané.
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Elle est pratiquée dans le cas d’une tumeur volumineuse ou de tumeurs multiples.
Dans toutes les situations, il faut pratiquer un prélèvement pour évaluer l’envahissement ganglionnaire. Pour effectuer cet examen, il existe deux techniques :
Soit le curage axillaire, soit le ganglion sentinelle.
Si le prélèvement d’un ganglion sentinelle a été choisi pour le bilan d’extension et que son analyse retrouve des cellules cancéreuses, il sera alors réalisé lors de l’intervention chirurgicale un curage axillaire.
Pendant la grossesse, la chirurgie n’est pas contre-indiquée. Mais, elle peut être plus délicate du fait d’une augmentation de la vascularisation des seins, elle est un peu plus hémorragique et les Complications infectieuses post-chirurgicales sont un peu plus fréquentes en raison de la présence de lait.
Le repérage du ganglion sentinelle (fig.28) n’est pas recommandé du fait des techniques utilisées. L’indication de cette procédure peut être occasionnellement posée. Elle est discutée au cas par cas. (137)
Pour Giacalone (138), la pratique systématique de la mastectomie, qui permettrait d'éviter une irradiation adjuvante mammaire, ne se justifie pas.
Seul le cancer évolué (inflammatoire et métastasique) contre-indique la chirurgie.
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mammaire, en cas de mammectomie. Celle-ci ne fait pas réellement partie du traitement de la tumeur mais revêt une grande importance pour les femmes jeunes qui se voient ainsi mutilées.
Son objectif est d’améliorer la qualité de vie des femmes. Le moment de la reconstruction peut être immédiat ou retardé. La tendance est en train d'évoluer du différé vers l'immédiat et la qualité des nouveaux implants anatomiques va permettre de mieux préciser la place des prothèses et des lambeaux autologues (fig.29).
L'anesthésie ne pose actuellement pas de problème particulier au déroulement d'une grossesse, à condition de respecter certaines précautions applicables à toute femme enceinte, compte tenu des modifications physiologiques inhérentes à son état: augmentation du volume plasmatique, hypotension, accélération de la fréquence cardiaque, élévation des plaquettes et de la fibrine, diminution de la vidange gastrique; surélévation du diaphragme; diminution de la capacité résiduelle pulmonaire.
Certaines équipes préfèreront l'anesthésie locale plutôt que générale à mesure que l'on se rapproche du terme.
De plus, les médicaments anesthésiques sont parfaitement compatibles avec la grossesse.
Ainsi le traitement chirurgical peut être entrepris dès le diagnostic du cancer.
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Au troisième trimestre, le moment de la chirurgie dépend de la maturité du fœtus: on considère en général qu'il peut être différé jusqu'à l'accouchement.
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11.2.2 Radiothérapie
Elle utilise des radiations pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. L’irradiation a pour but de détruire toutes les cellules tumorales tout en épargnant les tissus sains périphériques.
Le plus souvent, elle est réalisée après une chirurgie pour détruire des cellules tumorales résiduelles et réduire le risque de récidive locale. Plusieurs lieux d’irradiations sont possibles :
- le sein,
- la paroi thoracique,
- la chaine mammaire interne, - la région sus-claviculaire, - la région axillaire.
Il existe 2 types de radiothérapie :
• La radiothérapie externe (fig. 30) qui détruit les cellules à travers la peau.
• La curiethérapie qui peut être utilisée pour des tumeurs accessibles et de petit volume. Cette radiothérapie utilise une source radioactive placée dans la tumeur et dans son voisinage.
Elle est formellement déconseillée pendant la grossesse en raison du risque létal et tératogène.
Les effets délétères de l'irradiation ont été déjà signalés après le bombardement d'Hiroshima. Saunders (en 1993), a relevé des anomalies
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irradiation des femmes enceintes par 300 mGy dose dans l'air et dans 10 % des cas après irradiation par 100 mGy.
Cette toxicité apparaît dès 100 mGy, dose que délivre au fœtus une irradiation mammaire réalisée pendant une grossesse. La dose reçue par le fœtus de 12 semaines d'aménorrhée est de 300 mGy pour une irradiation de 50 Gy pour la mère.
Avec un blindage abdominal; l'irradiation fœtale est estimée entre 3 et 90 mGy pour une irradiation tumorale de 46 Gy.
Plus précisément, l'irradiation crée un appauvrissement cellulaire altérant le développement et/ou le fonctionnement d'un organe (ainsi un déficit en cellules cérébrales par exemple, créera microcéphalie et retard mental).
De ce fait, une irradiation entre 0 et 10 jours de grossesse provoque quasi systématiquement le décès du fœtus.
Pendant la période d'organogenèse, du 10ème au 42ème jour, la tératogenèse est proportionnelle à la dose, générant microcéphalies, arriérations mentales, retards de croissance, malformations osseuses, atteintes oculaires et morts in utero.
Le risque est de 20 % si l'irradiation est de 180 mGy, de 30 % à 300 mGy et de 100 % si elle est supérieure à 2000 mGy, avant la 16ème SA.
Après l'embryogenèse, le risque est diminué mais il persiste notamment avec le risque de microcéphalie, de retard de croissance in utero et de retard mental.
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Après 30 SA, le risque de déficits congénitaux radio-induits est excessivement rare.
Ainsi, Brent (seminars in oncology, 1989) a relevé 25 cas de microcéphalie et 11 cas d'arriération mentale chez les enfants nés de 78 femmes irradiées avant 16 semaines de grossesse.
La fréquence des anomalies était moindre mais non négligeable en cas d'irradiation après 16 semaines de grossesse (7 microcéphalies et 4 arriérations mentales pour 105 femmes).
L'irradiation foetale entraîne aussi un risque de stérilité et de cancers ultérieurs, l’embryon ou le fœtus présentent à peu près les mêmes risques d'effets carcinogènes potentiels par irradiation, que les enfants.
Les risques génétiques et d'infertilité sont liés à une éventuelle atteinte des cellules germinales, plus ou moins sensibles selon la période envisagée. Chez la fille, par exemple, des mitoses se produisent entre la 15ème semaine et le 7ème mois de grossesse. Puis, aux alentours du 7ème mois, les cellules germinales débutent la méiose pour se bloquer en prophase de 1ère division.
Par contre, après cette date, les follicules sont quiescents dans l'ovaire et sont peu sensibles aux rayonnements. Le risque de maladies génétiques radio-induites est évalué à 0,24 % lorsque les ovaires reçoivent une dose de 0,01 Gray en une fois.
Aucune étude n'a encore établi les effets à long terme chez les enfants ayant été exposés in utero à une radiothérapie utilisée lors d'un
138 dans leur descendance.
Conclusion, la radiothérapie doit être évitée en raison des risques
fœtaux. Il est donc recommandé de la différer après l'accouchement, aussi bien en cas de traitement conservateur que de mastectomie.
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