Il existe trois genres de thérapie psychothérapique pouvant être mis en place dans le traitement de l’anxiété4,5,9,14 : la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie psychanalytique et la thérapie spécifique des pathologies traumatiques.
2.1 - La thérapie cognitivo-comportementale
2.1.1 - Définition
La thérapie cognitivo-comportementale ou TCC est une technique de psychothérapie dont le but est d’enseigner au patient les moyens de corriger ses pensées, ses symptômes.
Le patient, à la fin de sa thérapie, doit pouvoir gérer seul sa pathologie, ce qui implique une collaboration étroite entre le patient et son thérapeute. De même, cette thérapie considère la subjectivité du sujet par rapport à ses troubles. En effet, les TCC prennent en compte la perception et la représentation du sujet vis-à-vis de sa maladie.
Ces thérapies brèves (en moyenne 3 à 6 mois) sont planifiées dès le début tant sur la durée que sur le nombre de séances nécessaire et sont ciblées sur un trouble identifié avec des objectifs précis à mettre en place.
Les indications principales des TCC sont les troubles phobiques, les TOC et les syndromes anxieux chroniques.
2.1.2 - Déroulement d’une TCC
Une thérapie cognitivo-comportementale se déroule d’une manière spécifique selon trois phases :
Séance préliminaire : le patient décrit ses troubles ainsi que les situations qui les déclenchent. Le thérapeute peut alors analyser le problème (selon le schéma SORC : Subjectif, Objectif, Réponse et Conséquence) et poser le diagnostic. Cette étape souligne l’importance de la relation patient/thérapeute. En effet, le patient doit pouvoir exprimer ses ressentis explicitement afin d’amorcer une bonne prise en charge.
Emission d’hypothèses : le thérapeute émet des relations de causalité entre les faits narrés par le patient et l’analyse fonctionnelle réalisée. Il va ensuite procéder à l’explication du problème et des techniques à mettre en place.
Expérimentation : application des techniques préalablement définies. Cette phase d’expérimentation s’accompagne d’étapes d’interprétation pour faire le bilan, évaluer l’efficacité, corriger ou compléter l’analyse initiale.
Les TCC nécessitent la mise en place de séances structurées que ce soit dans la durée, dans le déroulement mais aussi dans la régularité.
2.1.3 - Les différentes techniques
Alliant apprentissage et cognition, les TCC emploient différents procédés : la restructuration cognitive, la relaxation, l’exposition et la méthode de gestion de l’anxiété.
La restructuration cognitive : elle consiste à « apprendre au patient à identifier, évaluer et modifier les pensées négatives et interprétations catastrophiques qui accompagnent les symptômes anxieux ». Cette méthode vise à déstabiliser ces cognitions par un doute et une remise en question permanente.
La technique de relaxation : elle comprend 2 techniques principales : la relaxation musculaire progressive de Jacobson et la relaxation musculaire appliquée. La relaxation musculaire progressive de Jacobson se base sur le principe que le relâchement musculaire met l’esprit au repos et aboutit à une détente nerveuse. Elle consiste en la contraction puis la décontraction de muscles précis du corps. La relaxation musculaire appliquée, quant à elle, associe une courte phase de relaxation progressive et une relaxation différentielle (application des méthodes de relaxation en situation anxieuse).
Cette approche corporelle concerne les patients qui ne peuvent pas s’exprimer verbalement ou en cas de troubles excessifs.
La technique d’exposition : le principe de l’exposition est de confronter à de multiples reprises le patient à la situation anxiogène. Cette technique, basée sur l’habituation et la constatation comprend 2 étapes : l’identification hiérarchique des peurs et l’exposition. L’exposition peut se faire par images ou in vivo. Dans le cas de cette dernière, l’exposition est graduelle.
La méthode de gestion de l’anxiété : permet un meilleur vécu des situations anxiogènes par inoculation du stress. Après une phase d’explication du stress en
général (mécanisme et effets), le patient apprend différents procédés pour le contrer (régulation de la respiration, relaxation).
Ainsi, à l’aide des thérapies cognitivo-comportementales, le patient va peu à peu modifier son comportement pour lutter contre ses troubles. Il va devoir maintenir ses acquis sur le long terme et éviter les rechutes.
2.2 - La thérapie psychanalytique
La thérapie psychanalytique tient pour référence théorique la psychanalyse. Elle fut mise au point par le neurologue et psychiatre autrichien Sigmund Freud (1856-1939), considéré comme le père de la psychanalyse. Utilisée en 2ème intention après la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie psychanalytique vise à résoudre les conflits psychiques inconscients du patient à travers l’analyse de ses troubles psychologiques.
Strauss, en 1935, explique que le but d’une prise en charge psychanalytique est de
« favoriser la compréhension et l’intégration du sentir et de se mouvoir ».
La méthode de référence est la cure type par l’intermédiaire du dispositif divan-fauteuil à raison de 1 à 2 séances/semaine.
Deux règles doivent être respectées lors de ces séances : la neutralité de l’analyste et l’absence de secrets.
2.3 - La thérapie spécifique des pathologies traumatiques
En cas de pathologies traumatiques, une prise en charge spécifique est définie : une phase de déchocage ou désarmoçage au moment du traumatisme puis une phase de debriefing quelques temps après. Elles se basent sur l’expression verbale des ressentis suite au choc traumatique.
Le choix de la prise en charge dépend de plusieurs critères : l’offre de soins, le médecin initial, les médias mais aussi l’effet de mode du moment. Les thérapies médicamenteuses, faciles à mettre en place et rapidement efficaces nécessitent un faible engagement du patient. Elles s’opposent ainsi aux thérapies psychanalytiques et
cognitivo-comportementales qui sont efficaces au long terme et dont l’implication du patient est fondamentale.
De temps en temps, il sera nécessaire d’associer un traitement pharmacologique et psychologique : ce sont les traitements combinés.