CHAPITRE 2 : LE DIABÈTE ASSOCIÉ À LA FIBROSE KYSTIQUE 16

2.3 Traitement 19

2.3.1 Insulinothérapie

À ce jour, l’insulinothérapie est le seul traitement médical recommandé pour le DAFK [7, 38, 59]. L’insulinothérapie est avantageuse en FK, puisqu’elle permet de contrôler la glycémie tout en stabilisant la fonction pulmonaire et en améliorant l’état nutritionnel en augmentant le poids des patients [60, 61]. Comme expliqué ci-haut, beaucoup de patients subissent une détérioration clinique quelques années avant le diagnostic du DAFK, mais généralement l’introduction de l’insuline permet de stabiliser le poids et la fonction pulmonaire et même dans certains cas d’observer une amélioration de ces paramètres. On explique cet effet bénéfique de l’insuline par son action anabolique qui augmente la protéosynthèse et favorise ainsi un maintien ou même un gain de poids [7]. En FK, la malnutrition est étroitement liée à la fonction pulmonaire et une amélioration de l’état nutritionnel peut ainsi empêcher un déclin de la fonction pulmonaire [61]. Lorsqu’un bon état nutritionnel est présent, la masse musculaire est plus saine et la fonction de certains muscles est mieux maintenue dont le diaphragme, un muscle impliqué dans la respiration [61]. De plus, les besoins ventilatoires sont plus importants en FK, comparativement à la population générale. La dépense

énergétique reliée à la respiration est donc plus élevée. L’insuline facilite l’utilisation du glucose par les muscles respiratoires et permet de combattre ces besoins augmentés. Finalement, la suppression de la protéolyse par l’insuline permettrait de conserver une plus grande masse musculaire respiratoire et maintenir une meilleure fonction pulmonaire [61]. L’effet positif de l’insuline a aussi été observé dans une population de patients pré-diabétiques FK, cependant le moment optimal pour introduire l’insulinothérapie demeure largement débattu [7].

Autrefois, l’insuline (insuline basale de longue durée d’action) n’était prescrite que pour les patients souffrants d’hyperglycémies à jeun. Toutefois, les patients DAFK ayant des glycémies à jeun normalisées, mais qui conservent des excursions GPP bénéficient de l’ajout d’insuline ultra-rapide aux repas [7]. Des injections d’insuline multiples ou une infusion continue sous-cutanée via une pompe à insuline sont deux options de traitement [59]. La pompe à insuline est une avenue pratique car elle offre beaucoup de flexibilité pour les heures et le contenu des repas qui sont deux facteurs très variables pour de nombreux patients [7].

Les agents hypoglycémiants oraux ne sont pas recommandés actuellement en FK puisqu’ils sont peu efficaces dans ce type de diabète et qu’ils peuvent engendrer des effets secondaires gastro-intestinaux [7, 59]. Cependant, une étude récente suggère qu’un insulino-sécrétagogue de courte action, soit le Replaglinide, pourrait être pertinent dans le traitement du DAFK [62].

2.3.2 Supplémentation en enzymes pancréatiques

Le rôle premier des enzymes pancréatiques est d’aider à la digestion des aliments, mais elles ont aussi un impact sur la glycémie. Normalement, la digestion des lipides ralentit la vidange gastrique et permet une absorption des glucides plus graduelle [7, 11]. Toutefois, en FK, la maldigestion des lipides accélère la vidange gastrique ce qui mène à une hyperglycémie post- prandiale, chez les patients intolérants au glucose (pré-diabétique et DAFK) et même chez certains patients normotolérants au glucose [11, 63]. La supplémentation en enzymes pancréatiques permet de ralentir la vitesse du système digestif et ainsi absorber plus progressivement les glucides et diminuer la glycémie, sans toutefois la normaliser [11]. Une

étude d’intervention a aussi observé une augmentation de la sécrétion des hormones incrétines

Glucagon-like petide-1 (GLP-1) et peptide insulinotrope dépendant du glucose (GIP pour Gastric inhibitory polypeptide) suite à une supplémentation en enzymes pancréatiques, mais

peu de données existent à ce propos [11].

On recommande d’optimiser la supplémentation enzymatique en prescrivant la dose adéquate et de rappeler au patient que le meilleur moment pour prendre ses enzymes est en pré-prandial [7]. La diminution des inconforts digestifs tels que la stéatorrhée, le ballonnement, les flatulences, la douleur abdominale ou l’occlusion intestinale est un indice que le dosage est approprié [7].

2.3.3 Hormones incrétines

Les hormones incrétines, telles que le GLP-1 et le GIP, jouent un rôle significatif dans le contrôle glycémique [7, 11]. Ces hormones sont sécrétées par des cellules intestinales, entre autres, suite à la consommation de nourriture. Elles favorisent la sécrétion d’insuline de façon gluco-dépendante avec une action importante en cas d’hyperglycémie, mais les hypoglycémies sont évitées grâce à une perte de leur efficacité lorsque la glycémie se normalise [9]. La digestion des lipides en acides gras libres joue un rôle important pour stimuler la sécrétion d’incrétines. Toutefois, cela est problématique en FK puisqu’environ 90 % des individus ayant la FK ont une digestion des lipides altérée et elle n’est pas complètement corrigée par la supplémentation enzymatique [11]. La sécrétion d’incrétines est par conséquent souvent diminuée en FK, peu importe le statut de tolérance au glucose du patient [9]. L’impact de ce phénomène sur la sécrétion d’insuline n’est toutefois pas encore clairement établi [9]. Plus de données sont nécessaires afin d’émettre une recommandation concernant leur utilisation comme agents thérapeutiques, comme par exemple les inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidases- 4 ou les analogues du GLP-1 [9, 11]. Il est peu probable que les analogues du GLP-1 soient un traitement de choix car leur utilisation est accompagnée d‘une perte de poids alors qu’un des objectifs majeurs du traitement en FK est le maintien du poids. Cependant, l’émergence d’un sous-groupe de patients atteints de la FK en surpoids ou obèses pourrait amener à réviser cette position.

Dans le document Composantes nutritionnelles en lien avec le diabète associé à la fibrose kystique (Page 32-35)