Tests cliniques

Compte tenu des similitudes parfois entre irritation et allergie au niveau clinique, histologique, cellulaire et moléculaire, la seule possibilité de différencier formellement les deux types d’inflammation est de se baser sur les différences physiopathologiques (Nosbaum et al., 2009). Le diagnostic de la DCA repose sur deux méthodes différentes : les tests cutanés dont la positivité est pour beaucoup synonyme d’allergie de contact (Saint-Mezard et al., 2004) et les tests immunologiques mettant en évidence l’existence de LT spécifiques de l’allergène de contact, dans la peau ou le sang des patients. Il existe plusieurs tests afin d’identifier la molécule responsable de la DCA : les patch-tests et les tests d’application ouvert itératif (ROAT : Repeated Open Patch Test). Nous présenterons aussi succintement le test du prick-test utilisé pour investiguer une hypersensibilité immédiate.

 Le diagnostic

Le diagnostic de la DCA repose sur les signes cliniques mais également sur l’historique personnel du patient. L’allergie est diagnostiquée par un médecin allergologue. Au-delà du diagnostic, le médecin identifiera l’allergène responsable de l’allergie. La seule preuve scientifique d’atteinte de DCA est la conduite de tests épicutanés réalisés et interprétés correctement. Les tests épicutanés visant à diagnostiquer la DCA doivent être conduits après l’analyse et la documentation complètes des substances chimiques possibles. Les tests épicutanés sont utiles uniquement s’ils portent sur les agents auxquels le patient est exposé dans son environnement.

La visite commence par un interrogatoire minutieux, visant à détailler les symptômes, les circonstances déclenchantes, les antécédents du patient et de sa famille, son environnement (condition de vie habituelle et occasionnelle, école et loisirs, exposition aux animaux domestiques, tabagisme passif) et ses habitudes de vie. La prise de médicaments, l’utilisation de produits cosmétiques, l’exposition professionnelle, ainsi que la chronologie des symptômes cliniques sont précisément renseignés. L’examen se poursuit par un examen clinique, en

particulier des poumons (écoute des sifflements), des yeux (conjonctivite, eczéma sur la paupière), du nez (aspect et couleur de la muqueuse, présence de polypes, état de l’obstruction) et de la peau. Lorsque la suspicion d’allergie est confirmée par l’interrogatoire et l’examen clinique, le médecin allergologue procède à des tests cutanés qui peuvent être soit la méthode des prick-tests ou la méthode des patch tests.

Le prick-test est utilisé pour mettre en évidence une hypersensibilité de type I ou immédiate et le patch test pour l’hypersensibilité de type IV ou retardée. Les allergènes suspectés pour le prick test peuvent être protéiques ou médicamenteux. Le prick-test est le plus souvent effectué sur la face interne de l’avant-bras (parfois dans le dos chez le nourrisson). Il consiste à piquer l'épiderme, à l'aide d'aiguilles spécifiques, via une goutte d'extrait allergénique préalablement déposée sur la peau. Outre les allergènes à tester, le médecin dépose une goutte d’une solution « témoin négatif » (simple solution à la glycérine) et une goutte « témoin positif » (histamine et/ou codéine). Aucune réaction ne doit se produire au niveau du témoin négatif : il permet d’écarter une allergie de frottement (dermographisme). En revanche, une réaction locale doit s’observer au niveau du témoin positif : il permet de s’assurer que le patient n’est pas ou plus sous l’effet de médications antiallergiques. La dernière étape du diagnostic passe par des tests de provocation. Ils permettent d’apporter la preuve d'un lien direct entre une sensibilisation et la pathologie observée, si les résultats des tests cutanés sont peu probants ou impossibles à effectuer. Les prick tests sont utilisés pour explorer toutes les manifestations atopiques (asthme rhinite ou conjonctivite allergiques, dermatite atopique, allergie alimentaire), les allergies aux latex mais aussi les urticaires avec leurs formes plus graves comme l’angioedème et le choc anaphylactique.

 Description de la technique des tests épicutanés ou « Patch tests »

Les patch tests sont utilisés pour explorer les hypersensibilités retardées cutanées médiées par les cellules dendritiques et les cellules T spécifiques d’antigène non protéique. Leur utilisation principale est l’exploration de la DCA.Le principe des patch tests est la ré-exposition de la peau à la (aux) molécule(s) que l’on suspecte comme étant en cause dans la DCA. Ils sont appliqués en occlusif sur une zone limitée, en général le haut du dos. Les conditions du patch test sont standardisées afin de pouvoir avoir des résultats comparables entre les différents dermatologues (Lachapelle et al., 1997). La plupart des allergènes utilisés dans les patch tests sont bien caractérisés, en général il s’agit de la batterie standard européenne regroupant les 27 substances les plus fréquemment en cause. De nombreuses batteries spécialisées existent et permettent de proposer un bilan adapté aux expositions chimiques auxquelles est confronté le patient professionnellement ou dans sa vie privée. Après 48h d’application, la sévérité de l’érythème, de l’œdème, de la présence d’infiltrations, de papules et de vésicules est appréciée et notée 20min et 24h après le retrait du patch (Figure 21).

Figure 21 : (A) Patch tests et (B) interprétation du patch test

Les tests épicutanés ou patch tests nécessitent l’emploi de petites cupules en plastique ou en aluminium. Une petite bandelette de 0,5 cm imbibée de préparation d’allergène dans la vaseline, l’eau ou l’alcool est appliquée sur la cupule. Ces cupules sont conditionnées en bandelettes ou plaques adhésives. Les bandelettes sont posées sur le dos propre du patient, sous occlusion, pendant 24h à 48h. Bien que les concentrations des produits chimiques dans les patch tests soient standardisées et théoriquement non irritantes, les réactions d’irritation sont fréquentes. La pose concomitante aux patch tests d’intérêt, d’un ou de plusieurs patch

tests de chimiques irritants non allergiques (comme le Sodium Lauryl Sulfate, SLS) permet de détecter des patients à la peau particulièrement irritable et représente donc un témoin positif d’irritation (Nosbaum et al., 2009). Ils sont retirés après 48h afin de procéder à une lecture préliminaire et d’en enregistrer les résultats. La lecture finale ou différée est essentielle à l’interprétation des tests. Elle est généralement effectuée après 96h ou 120h. Si la lecture n’est effectuée uniquement qu’à 48h, les résultats des tests épicutanés ne seront pas valides et ne pourront être interprétés correctement. En effet, la DCA étant une réaction d’hypersensibilité retardée, celle-ci doit faire l’objet d’une lecture différée afin de valider les résultats des tests. Il est à noter que les tests épicutanés ne doivent pas être administrés sur le dos d’un patient présentant des signes cliniques de DCA afin d’éviter les difficultés de lecture. Ainsi, la conduite des tests épicutanés peut parfois être difficile, puisque de nombreux patients souffrent de dermatite chronique. La dermatite doit être éliminée avant de procéder aux tests, soit par un congé de travail ou la prise de prednisone (corticostéroïde) à action systémique. Les bandelettes de test doivent demeurer sèches pendant toute la période de 96h ou 120h, ce qui est souvent difficile en raison de la transpiration.