Tout va dépendre du degré d’imputabilité rapporté à l’exposition professionnelle. Celui-ci est lié à la qualité de l’enquête étiologique, de l’évaluation des expositions professionnelles, et des données bibliographiques disponibles. Va entrer également en compte les possibilités d’amélioration des conditions de travail au poste de travail concerné.
Si la relation de cause à effet est certaine, il faut d’abord agir sur le poste de travail et si l’exposition en cause ne peut être supprimée, le salarié devra être mis inapte à son poste de travail. En l’absence de possibilité de mutation au sein de l’entreprise, celle-ci pourra conduire à un licenciement.
Une attention toute particulière doit être portée lorsque des mécanismes immuno-allergiques sont possibles comme avec les hydrochlorofluorocarbones, l’halothane ou certains solvants chlorés, car une réexposition pourrait avoir des conséquences majeures sur le foie.
2- Suivi des salariés
Le suivi des salariés est fait de manière irrégulière dans certains secteurs d’activité comme l’industrie chimique ou chez les peintres par exemple. Il faut certainement plus se méfier de l’utilisation des produits chez les artisans et dans les PME, du fait de mesures préventives plus difficiles à mettre en place que dans les grandes entreprises (dans lesquelles existent des services d’hygiène et de sécurité, où un médecin du travail se trouve sur place...).
Ce suivi du bilan hépatique en milieu de travail a fait l’objet, comme nous l’avons vu, de nombreuses publications afin de déterminer quels étaient les tests les plus pertinents en milieu de travail. Idéalement, un bon test en milieu de travail doit être sensible (pour dépister le plus précocement des lésions afin de mettre en place une prévention adéquate), spécifique, non invasif et pas trop coûteux pour l’employeur.
Actuellement, aucun test ne remplit ces conditions.
En règle générale, plusieurs examens sont utilisés : les transaminases avec étude du rapport ASAT /ALAT, les GGT, les phosphatases alcalines. Les acides biliaires sériques n’ont pas fait la preuve de leur intérêt pour ce dépistage précoce. Les examens doivent être répétés en cas d’anomalie. Il faut également prendre en compte des variations individuelles et, peut être, dans l’avenir, un éventuel polymorphisme génétique.
Dans tous les cas, la priorité nous semble devoir être axée sur la démarche préventive plutôt que sur le suivi biologique des salariés, dont on a vu la difficulté d’interprétation en pratique. Par contre, des protocoles de recherche devraient être menés pour évaluer au mieux les secteurs d’activité à risque et pour mettre au point des stratégies adaptées en terme de suivi.
V- REPARATION
La réparation des hépatopathies toxiques d’origine professionnelle se fait dans le cadre des accidents du travail en cas d’intoxication aiguë, ou dans le cadre des maladies professionnelles sous certaines conditions dans le régime général (RG) ou dans le régime agricole (RA) de sécurité sociale.
Dans le cadre des tableaux de maladies professionnelles, cette reconnaissance ne peut avoir lieu que si la symptomatologie clinique correspond à celle décrite dans ces tableaux (T), si le délai de prise en charge (délai entre la fin de l’exposition au risque et la date de la première constatation médicale) et la durée d’exposition (cette dernière n’étant précisée que pour le chlorure de vinyle) sont respectés.
Il existe une présomption d’origine professionnelle pour les maladies limitativement définies par les tableaux. Le principe de base est que toute affection qui répond aux conditions médicales, professionnelles et administratives spécifiées dans un tableau est systématiquement « présumée » d’origine professionnelle. Dès l’instant où ces conditions sont remplies, l’assuré n’a pas à apporter la preuve que l’affection qu’il présente est imputable à son activité professionnelle.
Les tableaux concernant les hépatopathies toxiques professionnelles sont (cf.
annexes):
- le TRG3 pour le tétrachloroéthane
- le TRG11, TRA9 pour le tétrachlorure de carbone
- le TRG12, TRA21 pour les dérivés halogénés des hydrocarbures aliphatiques - le TRG20,TRA10 pour l’arsenic
- le TRG52 pour le chlorure de vinyle - le TRG89 pour l’halothane
Certains tableaux sont anciens.
Si toutes les conditions des tableaux ne sont pas présentes (délai de prise en charge ou durée minimale d’exposition non respectés, travail ne rentrant pas dans une liste limitative), le dossier sera transmis au Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP). La maladie ne pourra être reconnue que s’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel, la présomption d’origine étant perdue dans ce cas. De même, s’il n’existe pas de tableau de maladie professionnelle et si l’affection a entraîné le décès de la victime ou une incapacité permanente partielle (IPP) supérieure à 25%, le CRRMP devra également statuer sur la reconnaissance ou non en maladie professionnelle.
Une déclaration comme maladie à caractère professionnel peut également être faite, permettant la révision ou l’extension ultérieure des tableaux.
Dans la Fonction Publique, la reconnaissance d’une atteinte aiguë se fera dans le cadre d’un accident de service. En cas de maladie, la reconnaissance se fera soit en maladie professionnelle s’il existe un tableau de maladie professionnelle, soit en maladie contractée en service, le plus souvent après une expertise médicale. L’agent doit apporter la preuve de la relation entre le travail et la maladie. La décision concernant l’imputabilité au service de l’affection sera prise par la Commission de réforme départementale, qui siège au niveau des DDASS de chaque département.
En ce qui concerne les artisans et les professions libérales, en dehors des cas où des assurances volontaires ont été souscrites, il n’y a pas de reconnaissance en accident du travail ou en maladie professionnelle.
VI- CONCLUSION
La liste des substances chimiques susceptibles d’être toxiques pour le foie, soit chez l’animal, soit chez l’homme, est longue. Cependant, seuls quelques produits ont fait la preuve de leur réelle toxicité hépatique. Des substances et des procédés industriels nouve aux sont introduits régulièrement dans le milieu du travail. La liste des substances hépatotoxiques évolue donc en permanence, ce qui implique la nécessité d’actualiser périodiquement les données sur le sujet.
Face à une atteinte hépatique, la recherche d’une étiologie professionnelle doit être systématique. Dans la survenue d’un effet toxique d’un agent chimique interviennent, d’une part, la toxicité directe et, d’autre part, les conditions d’utilisation.
Le médecin du travail connaît les expositions professionnelles (de par son étude du milieu de travail et des postes de travail et de par sa participation à l’évaluation des risques). Une communication accrue entre médecins généralistes, hépato- gastroentérologues et médecins du travail doit permettre de mieux appréhender certains cas d’atteintes hépatiques.
La responsabilité d’une exposition professionnelle est à envisager en passant en revue des arguments positifs, tels que : les produits manipulés, les conditions de travail, le délai de survenue des anomalies hépatiques après l’exposition, l’évolution après l’arrêt de celle-ci et l’existence d’éventuels signes extra-hépatiques évocateurs d’un produit précis. Les causes les plus fréquentes d’hépatopathies rendent difficile l’imputabilité d’une substance chimique. L’intoxication alcoolique, les atteintes virales et les hépatopathies médicamenteuses doivent être éliminées. Cependant, l’existence d’une telle étiologie n’exclue pas la possibilité d’une hépatopathie toxique professionnelle associée, d’autant plus que des phénomènes de potentialisation ne sont pas exclus. Un polymorphisme génétique dans le métabolisme du toxique pourrait également intervenir.
La recherche doit être poursuivie afin de mieux évaluer ces risques et de mettre au point des marqueurs fiables de détection précoce des lésions hépatiques. Ceci permettra une meilleure prévention des risques professionnels.