O tratamento da osteoporose em mulheres em pós menopausa inclui, usualmente, uma suplementação em cálcio e a prescrição de medicamentos que diminuem a reabsorção óssea, que incluem estrogénios, calcitonina e alendronato .
A suplementação em cálcio em mulheres em pós menopausa reduz a taxa anual de perda óssea (27)-(54)'(79). No entanto, no início da menopausa não há qualquer correlação positiva entre a maior ingestão de cálcio e menor perda de massa óssea, pois nesta situação a perda de massa óssea é provocada pela baixa concentração de estrogénios (55),(79). Em idosos previne ou reduz a perda de massa óssea (5)'(2 '.
Alguns estudos demonstram que o aumento da ingestão de cálcio ou a suplementação deste pode reduzir a perda de massa óssea após a menopausa (86). No entanto, há alguma evidência de que a suplementação de cálcio é mais efectiva em mulheres com baixa ingestão de cálcio (54)'(55).
Se a suplementação em cálcio for efectuada através de uma maior ingestão de alimentos ricos em cálcio, não haverá gastos económicos, apenas uma alteração dos hábitos alimentares, o que é benéfico para indivíduos sem grandes possibilidades económicas. Podem assim obter-se grandes benefícios com uma ingestão alimentar saudável(5).
Existem certas dificuldades em estimar qual a quantidade de cálcio necessária para a manutenção da saúde do esqueleto, uma vez que as RDA's para a ingestão de cálcio variam ao longo da vida<22).
A suplementação em cálcio e em vitamina D afecta a massa óssea pela supressão da síntese de PTH, reduzindo assim o turnover ósseo e prevenindo o aparecimento de fracturas (69), inclusivamente as fracturas da anca(54)(55). Por este motivo a monitorização da vitamina D é muito importante <69). A suplementação em ambos permite que haja substrato necessário para que ocorra a mineralização, bem como optimiza os níveis hormonais necessários para que a absorção de cálcio seja eficiente. Esta suplementação influencia significativamente a incidência de fracturas não vertebrais, bem como a manutenção da massa óssea e reduz para metade a taxa de fractura da anca(79W84M100).
O papel do cálcio e da vitamina D no tratamento da osteoporose tem sido muito debatido. Sabe-se que o cálcio tem efeito na massa óssea, mas acima de um certo valor, não ocorre acumulação de massa óssea(22).
O tratamento com cálcio e vitamina D tem poucos efeitos secundários(5).
A calcitonina, tal como os estrogénios, pode causar um pequeno aumento da massa óssea. Os seus efeitos parecem aumentar quando há tuna maior ingestão de cálcio, quer alimentar, quer sob a forma de suplementos<27).
As vias de perda de massa óssea relacionadas com a idade podem ser inibidas numa série de pontos <5). No entanto, existem poucos dados acerca de medicamentos que influenciem o pico de densidade mineral óssea \ O medicamento ideal ainda não está disponível, mas muitos medicamentos já demonstraram certos benefícios(22).
Os medicamentos que se utilizam para o tratamento de doenças ósseas classificam-se em inibidores da reabsorção óssea e estimuladores da formação óssea, provocando um aumento da densidade mineral óssea limitada ou directa, respectivamente(22).
Entre os medicamentos que inibem a reabsorção óssea destacam-se a terapia hormonal substitutiva, a tibolona, estrogénios específicos de alguns tecidos, a progesterona, os
bifosfonatos, o etidronate, o alendronate, outros bifosfonatos, a calcitonina, o cálcio e a vitamina D, o calcitriol, os esteróides anabólicos, a ipriflavona, os antagonistas da integrina, os inibidores da bomba de protões e a amilina. Dos que estimulam a formação óssea podemos enumerar o fluorido, os factores de crescimento ósseo, a hormona de crescimento, a PTH, alguns agonistas/antagonistas dos receptores de cálcio das células paratireoideias, análogos da vitamina D e sais de estrôncio (22).
As intervenções de educação alimentar devem ser vistas como um complemento às intervenções farmacológicas para prevenir a osteoporose (5)'(86).
A prevenção da osteoporose baseia-se fundamentalmente nas medidas que possibilitam a obtenção do melhor pico de massa óssea, na preservação desse máximo ou atenuação da perda progressiva que se verifica com o avançar da idade e, finalmente, na minimização de factores ambientes que reconhecidamente facilitam ou agravam o seu aparecimento (46). Dentro dos factores ambientes salientam-se: a prática de exercício físico, sempre que possível, a prevenção da carência em vitamina D, a diminuição do consumo de álcool, a redução de hábitos tabágicos e a suplementação, sempre que necessário, em cálcio (I6),(46).
A prevenção terá de fazer-se, fundamentalmente, através de uma alimentação correcta, combatendo o sedentarismo e evitando os factores de risco que, em maior ou menor grau, contribuem para o agravamento da situação (46).
7. CONCLUSÃO
A vitamina D está presente em vários órgãos alvo, mas é protagonista no metabolismo ósseo.
As suas concentrações podem variar de acordo com vários factores e em idosos é predominante a importância que apresenta na preservação da massa óssea, visto que este grupo etário está sujeito a uma série de diferentes factores que não estão presentes nos indivíduos mais jovens.
Um factor muito importante na manutenção da massa óssea é a ingestão alimentar ao longo da vida, que deverá ser diversificada e portadora de todos os macro e micronutrimentos. Esta diversidade é também importante em idosos pois estes são mais susceptíveis e apresentam uma menor ingestão energética e, consequentemente menor aporte de vitaminas.
As baixas concentrações de calcidiol encontradas em idosos sugerem que se deveria aumentar o consumo de alimentos que contenham teores mais elevados em vitamina D ou suplementar estes indivíduos com a mesma.
A educação alimentar nesta faixa etária deve ser um importante objectivo das sociedades modernas, bem como a educação alimentar dos mais jovens, uma vez que serão os idosos do futuro.
E necessário um melhor conhecimento nutricional para prevenir e combater as doenças ósseas eficazmente, tornando o seu tratamento menos dispendioso e aumentando a qualidade de vida com a esperança de vida dos idosos.
BIBLIOGRAFIA
1) Vaz de Almeida MD, Rodrigues Sara. Quanto Custa a um Idoso Alimentar-se. Revista de Alimentação Humana 1994: 1(3):30- 39.
2) Amorim Cruz J, Martins Ilda, Almeida M. Nutrição e Saúde dos Idosos de Vila Franca de Xira. Revista Portuguesa de Nutrição 1991 :Vol III (4):7- 12.
3) Diseases of Bone Metabolism. In: The Scientific American Medicine CD-Rom By Copyright 1998 Scientific American, Inc. Software By Enigma Information Retrieval Systems, Ltd.
4) Fischer Joan G, Johnsom Mary Ann. Poon Leonard W. Dairy Product Intake in the Oldest Old. Journal of the American Dietetic Association 1995; 8(95): 918-21.
5) Theiler R, Stahelin HB, Tyndall A. High Bone Turnover in the Elderly. Archives of Physical Medicine Rehabilitation 1999; 80(5): 485-9.
6) Jelliffe Derrick B, Jelliffe E F Patrice. Community Nutritional Assesment. Oxford University Press 1989: 352-355.
7) Valente RMJ. O Envelhecimento e as Dinâmicas Demográficas da População Portuguesa a Partir de 1960: dos Dados ao Dilema. In: Barreto A. A Situação Social em Portugal, 1960- 1995. 3a Edição. Lisboa. Instituto de Ciências Sociais Universidade de Lisboa, 1997: 191- 210.
Vitamina D em Idosos 8) Shuman Jill M. Nutrition in Aging. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause's- Food
Nutrition and Diet Therapy. 9th Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996:287-308.
9) Geriatric Nutrition. In: K Nelson Jennifer, Moxness Karen E, Jensen Michael D, Gastineau Clifford F. Diet Manual. 7th Ed. St. Louis. Mosby, 39-51.
10) Roubenoff Ronenn. The Pathophisiology of Wasting in the Elderly. Journal of Nutrition 1999; 129:256S-59S.
11) Bailey Angela L, Maisey Susan, Southon Susan. Relationships Between Micronutrient Intake and Biochemical Indicators of Nutrient Adequacy in a 'Free- Living' Elderly UK Population. British Journal of Nutrition 1997; 77: 225-42.
12) Baumgartner RN, Stauber PM, Romero Linda. Associations of Fat and Muscle Mass With Bone Mineral in Elderly Men and Women. The American Journal of Clinical Nutrition
1996;63:365-72.
13) Shils Maurice E, Oslson James A. Shike Moshe. Modern Nutrition on Health and Disease. 8th Edition. Lea & Febiger 1994:308-325.
14) Haller J. The Vitamin Status and Its Adequacy in the Elderly: an International Overview. International Journal of Vitamin and Nutrition Reserach 1999; 69(3): 160-8.
15) Schumann K. Interactions Between Drugs and Vitamins at Advanced Age. International Journal of Vitamin and Nutrition Reserach 1999; 69(3): 173-8.
17)Posner B, Smith K, Miller Donald R. Nutrition and Health Risks in the Elderly: The Nutrition Screening Initiative. American Journal of Public Health 1993; 7 (83): 972-978.
18) Howson CP, Kennedy ET, Horwitz A. Key Elements in the Design and Implementation of Micronutrient Disorders. In: Comittee on Micronutrient Deficiencies- Tools for Policymakers and Public Health Workers. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Washington, D.C.: National Academy Press 1998: 11-41.
19) Parathyroid Hormone, Calcitonin, Calcium and Phosfate Metabolits, Vitamin D, Bone and Teeth. In: Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Phisiology. 9th Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996: 985-1002.
20) Fernandes HR. Mecanismos de Regulação do Metabolismo Ósseo. Acta Med Port 1998; 11 : 41-52.
21) The Kidneys and Regulation of Water and Inorganic Ions. In: Vander AJ, Sherman JH, Luciano DS. Human Phisiology- The Mecanisms of Body Function. 6th Ed. New York: McGraw-Hill, 1994.546-51.
22) Patel Sanjeev. Current and Potential Future Drug Treatments for Osteoporosis. Annals of Rheumatic Diseases 1996; 55: 700-14.
23) Raltson SH. What Determines Peak Bone Mass and Bone Loss? Baillières Clin Reuma 1997; 11(3):479-94.
24) Eklou-Kalonji E, Zerath E, Colin C. Calcium Regulating Hormones, Bone Mineral Content, Breaking Load and Trabecular Remodeling are Altered in Growing Pigs Fed Calcium- Deficient Diets. Journal of Nutrition 1999; 129: 188-93.
25) Freitas P, Reis JPL. Metabolismo do Cálcio-Revisão Breve. Revista de Alimentação Humana 1996; 2(1): 46-9.
26) Eisman John A, MB. Vitamin D Polymorphisms and Calcium Homeostasis: A New Concept of Normal Gene Variants and Physiologic Variation. Nutrition Reviews 1998; 2 (56): S22-S26.
27) Nieves Jeri W, Komar Lorriane, Lindsay Robert. Calcium Potentiates the Effect of Estrogen and Calcitonin on Bone Mass: Review ans Analysis. American Journal of Clinical Nutrition
1998; 67: 18-24.
28) Anderson JJB. Calcium, Phosphorus and Human Development. Journal of Nutrition 1996; 126: 1153S-58S.
29) Arnaud CD, Sanches SD. Calcium and Phosphorus. In: Ziegler EE, Filer LJ, eds. Present Knowledge in Nutrition. 7Th Ed. Washington, DC: ILSI Press. 1996: 245-55.
30) Bronner Felix, Pansu Danielle. Nutritional Aspects of Calcium Absorption. Journal of Nutrition 1999; 129:9-12.
31) National Academy of Sciences. Calcium- and Related Nutrients: Overview and Methods. Nutrition Reviews 1997; 55(99): 335-41.
32) Fairweather-Tait S, Hurrell RF. Bioavailability of Minerals and Trace Elements. Nutr Res Ver 1996;9:295-324.
33) Kinyamu Karimi H, Gallagher JC, Rafferty Karen A. Dietary Calcium Intake in Elderly Women: Effect on Serum Parathyroid Hormone and Vitamin D Metabolites. The American Journal of Clinical Nutrition 1998; 67: 342-8.
34) Takano I, Mashiba T, Tanizawa T. Treatment With Active Metabolites and Concurrent Treatments in the Prevention of Hip Fractures: a Retrospective Study. Osteoporosis International 1999; 9(2): 163-70.
35) Wishart Judith M, Horowitz Michael, Nordin Christopher. Relations Between Calcium Intake, Calcitriol, Polymorphisms of the Vitamin D Receptor Gene, and Calcium Absorption in Premenopausal Women. The American Journal of Clinical Nutrition 1997; 65: 798-802.
36) Druke TB. Biodisponibilité du Calcium Exogène. In: Lesourd B, Rapin CH, Sachet P. Osteoporose- Pour une prevention Nutritionelle du Risque?. Paris: Cerin, 1992: 49-69.
37) Blaney S, Zee J, Mongueau R, Marin J. Combined Effects of Various Types of Dietary Fiber and Protein on inVitro Calcium Availability. J Agr Food Chem 1996; 44: 3587-90.
38) Celotti F, Bignamini A. Dietary Calcium and Mineral/Vitamin Supplementation: a Controversial Problem. Journal of International Medicine Research 1999; 27(1): 1- H.(Abstract)
39) Kinyamu Karimi H. Gallagher JC, Balhorn KE. Serum Vitamin D Metabolites and Calcium Absorption in Normal Young and Elderly Free-living Women and in Women living in Nursing Homes. The American Journal of Clinical Nutrition 1997; 65: 790-7.
40) Theiler R, Stahelin HB, Tyndall A. Calcidiol, Calcitriol and Parathyroid Hormone Serum Concentrations in Institionalized and Ambulatory Elderly in Switzerland. International Journal of Vitamin and Nutrition Research 1999; 69(2): 96-105.
41) Suleiman Suzi, Nelson Michael, Li Famei. Effect of Calcium Intake and Physical Activity Level on Bone Mass and Turnover in Healthy, White, Postmenopausal Women. The American Journal of Clinical Nutrition 1997; 66: 937-43.
42) Feskanich Diane, Willett WC, Colditz GA. Milk, Dietary Calcium, and Bone Fractures in Women: A 12-Year Prospective Study 1997; 6(87): 992-7.
43) Bisballe S, Eriksen EF, Hessov I. Osteopenia and Osteomalacia after Gastrectomy: Interrelations Between Biochemical Markers of Bone Remodelling, Vitamin D Metabolites, and Bone Histomorphometry. Gut 1991; 32: 1303-7.
44) Allen LH, Wood RJ. Calcium and Phosphorus. In: Shils ME, Oslo JÁ, Shike M, eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 8th Ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994: 144- 63.
45) Osier M, Heitmann BL. Food Patterns, Flour Fortification, and Intakes of Calcium and Vitamin D: A Longitudinal Study of Danish Adults. Journal of Epidemiology and Community Health 1998; 3 (52): 161-5.
Vitamina D em Idosos 46) Lima Reis JP, Medina JL. Prevenção da Osteoporose.
47) Seasonal Fluctuations in Parathyroid Hormone In Relation to Vitamin D Intake of Postmenopausal Women. Nutrition Reviews 1990; 12 (48): 435-38.
48) Chapuy Marie-Claire, Chapuy Paul, Meunier PJ. Calcium and Vitamin Supplements: Effects on Calcium Metabolism in Elderly People. American Journal of Clinical Nutrition 1987; 46: 324-8.
49) Perry Horace M, Horowitz Michael, Miller Douglas K. The Effect of Aging on Bone Mineral Metabolism and Bone Mass in Native American Women. Journal of the American Geriatric Society 1998; 46: 1418-22.
50) Adams John S, Lee Gene. Gains in Bone Mineral Density With Resolution of Vitamin D Intoxication. Annals of Internal Medicine 1997; 3(127): 203-6.
51)Reginster JY, Deroisy R, Pirenne H. High Prevalence of Low Femoral Bone Mineral Density in Elderly Women Living in Nursing Homes or Community-Dwelling: a Plausible Role of Increased Parathyroid Hormone Secretion. Osteoporosis International 1999; 9(2): 121-8.
52) Looker Anne C, Loria Catherine M, Carroll Margaret D. Calcium Intake of Mexican Americans, Cubans, Puerto Ricans, Non-Hispanic Whites, and Non-Hispanic Blacks in the United States. Journal of the American Dieteic Association 1993; 11(93): 1274-79.
53) Hoffmann F. The Role of Vitamins in the Prevention of Osteoporosis- a Brief Status Report. International Journal of Nurtrition Research 1999; 69 (3): 194-7.
54) Fardellone Patrice, Brazier Michel, Kamel Said, Graulet Anne-Marie. Biochemical Effects of Calcium Supplementation in Postmenopausal Women: Influence of Dietary Calcium Intake. The American Journal of Clinical Nutrition 1998; 6(67): 1273-8.
55) Compston Juliet E. The Role of Vitamin D and Calcium Supplementation in the Prevention of Osteoporotic Fractures in the Elderly. Clinical Endocrinology 1995; 43: 393-405.
56) Cholecalciferol. In: Macrae R, Robinson RK,Sadler MJ. Encyclopaedia of Food Science Food Technology and Nutrition. San Diego: Academic Press, 1993: 912-924.
57) Parfitt Michael A, Whedon Donald G. Vitamin D and Bone Health in the Elderly. American Journal of Clinical Nutrition 1982; 5 (36): 1014-31.
58) Webb Ann R, Pilbeam Carol, Hanafin Nancy. An Evaluation of the Relative Contributions of Exposure to Sunlight and of Diet to the Circulating Concentrations of 25- Hydroxyvitamin D in an Elderly Nursing Home Population in Boston. The American Journal of Clinical Nutrition 1990; 51: 1075-81.
59) Jacques Paul F, Felson David T, Tucker Katherine L. Plasma 25-Hydroxyvitamin D and Its Determinants in an Elderly Population Sample. The American Journal of Clinical Nutrition
1997; 66 (4): 929-36.
60) Salamone Loran M, Dallai Gerard E, Zantos Diana, Dawson-Hughes Bess. Contributions of Vitamin D Intake and Seasonal Sunlight Exposure to Plasma 25-Hydroxyvitamin D Concentration in Elderly Women. The American Journal of Clinical Nutrition 1994; 1(54): 80-6.
61)DeLuca Hector F, Zierold Claudia. Mechanisms and Functions of Vitamin D 1998; 2(56):S4-S8.
62) Dawson- Hughes Bess, S Harris Susan, Dallai Gerard. Plasma Calcidiol, Season, and Serum Parathyroid Hormone Concentrations in Healthy Elderly Men and Women. The American Journal of Clinical Nutrition 1997; 65 (1): 67-71.
63) Martinez ME, Del Campo MT, Garcia JÁ. Concentraciones de Vitamina D en Pacientes com Fractura de Cadera en Madrid. Medica Clinica 1996; 106: 41-4.
64) Balanço Energético, Metabolismo e Nutrição. In: Ganong William F. 15a Edição. Rio de Janeiro: Prentice/Hall do Brasil, 1993: 223-5.
65) Van der Wielen Reggy, Lõwik Michiel, de Groot Lisette. Serum Vitamin D Concentrations Among Elderly People in Europe. Lancet 1995; 346: 207-10.
66) Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances. 10 th Edition. Washington, DC. National Academy Press. 1989.
67) Dawson-Hughes Bess, Harris Susan S, Krall EA. Rates of Bone Loss in Postmenopausal Women Randomly Assigned to One of Two Dosages of Vitamin D. The American Journal of Clinical Nutrition 1995; 5(61): 1140-5.
68) Dubbelman Ronald, Saleh Alejandro EC, Muskiet Frits AJ. Age-Dependent Vitamin D Satatus and Vertebral Condition of White Women Living in Curaçao (The Netherlands Antilles) as Compared With their Counterparts in The Netherlands. The American Journal of Clinical Nutrition 1993; 1(58): 106-9.
69) Thomas MK, Donald M, Finkelstein JS. Hypovitaminosis D in Medical Inpatients. The New England Journal of Medicine 1998; 12(338): 777-83.
70) Lamberg-Allardt Christel, Bistrõm Henrik. Low Serum 25-Hydroxivitamin Concentrations and Secondary Hiperpatathyroidism in Middle-Aged White Strict Vegetarians. The American Journal of Clinical Nutrition 1993; 58: 684-9.
71) Dawson-Hughes Bess, Harris Susan S, Krai I EA. Effect of Calcium and Vitamin D Supplementation on Bone Density in Men and Women 65 Years of Age or Older. The New England Journal of Medicine 1997; 10(337): 670-6.
72) Blank Susan, Scanlon Kelley S, Falk Henry. An Outbreak of Hypervitaminosis D Associated with Overfortification of Milk from a Home-Delivery Dairy. American Journal of Public Health 1995; 85: 656-59.
73) Kearney John, Giovannucci Edward, Kampman Ellen. Calcium, Vitamin D, and Dairy Foods and the Occurence of Colon Cancer in Men. American Journal of Epidemiology 1996; 9 (143): 907-17.
74) Mowe M, Haug E, Bohmer T. Low Serum Calcidiol Concentration in Older Adults with Reduced Muscular Function. Journal of the American Geriatric Society 1999; 47 (2): 220-6.
75) Watson Karol E, Abrolat Maria L, Malone Lonzetta L. Active Serum Vitamin D Levels are Inversely Correlated with Coronary Calcification. Circulation 1997; 96: 1755-60.
76) Potter John D, Folsom Aaron R, Bostick Roberd M. Relation of Calcium, Vitamin D, and Dairy Food Intake to Incidence of Colon Cancer among Older Women. American Journal of Epidemiology 1993; 12(137): 1302-17.
77) Bunker VW. The Role of Nutrition in Osteoporosis. Br J Biomed Scie 1994; 51: 228-40.
78) Prince Richard. Diet and the Prevention of Osteoporotic Fractures. The New England Journal of Medicine 1997,10(337): 701-2.
79) Kimberly O, O'Obrien. Combined Calcium and Vitamin D Supplementation Reduces Bone Loss and Fracture Incidence in Older Men and Women. Nutrition Reviews 1998; 5 (56):
148-50.
80) Bruce DG, St John A, Nicklason F. Secondary Hyperparathyroidism in Patients from Western Australia with Hip Fracture: Relationship to Type of Hip Fracture, Renal Function, and Vitamin D Deficiency. Journal of the American Geriatric Society 1999; 47 (3): 354-9.
81) Lee M-F, Krasinski D. Human Adult-Onset Lactase Decline: na Update. Nutrition Reviews 1998; 56(1): 1-8.
82) Lips Paul, Graafmans Wilco C, Bouter Lex M. Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Elderly Persons. Annals of Internal Medicine 1996; 124: 400-6.
83) Portale AA, Lonergan ET, Tanney Diana M. Aging Alters Calcium Regulation of Serum Concentration of Parathyroid Hormone in Healthy Men. American Journal of Phisiology
84) Cumming Robert G, Cummings Steven R, Scott Jean. Calcium Intake and Fracture Risk: Results from the Study of Osteoporotic Fractures. American Journal of Epidemiology 1997; 10(145):926-34.
85) Branco JC, Matos ACA. Custos Hospitalares das Fracturas Osteoporóticas do Colo do Fémur. Acta Reuma Port 1995; 72: 7-22.
86) Constans T, Delarue J, Rivol M. Effects of Nutrition Education on Calcium Intake in the Elderly. Journal of the American Dieteic Association 1994; 4(94): 447-8.
87) Gomes C, Naves ML, Fernandez JL. Vitamin D Receptor Gene Polymorphisms, Bone Mass, Bone Loss and Prevalence of Vertebral Fracture: Differences in Postmenopausal Women and Men. Osteoporosis International 1999; 10(3): 175-82.
88) Consensus Development Conference: Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis: American Journal of Medicine 1990; 90: 107-10.
89) Adachi Jonathan D, Bensen WG, Bianchi Fernando, Webber Colin. Vitamin D and Calcium in the Prevention of Corticosteroid Induced Osteoporosis: a 3 Year Followup. The Journal of Rheumatology 1996; 23: 995-1000.
90) Buckley Leonore M, Marquez M, Poses Roy. Variations in Physicians Judgments about Corticosteroid Induced Osteoporosis by Physician Specialty. The Journal of Rheumatology
91) Melhus H, Kindmark Andreas, Wolk Alicja. Excessive Dietary Intake of Vitamin A is Associated With Reduced Bone Mineral Density and Increased Risk of Hip Fracture. Annals of Internal Medicine 1998; 10(129): 770-8.
92) Dawson-Hughes B. Prevention. In: Riggs BL, Melton III LJ eds. Osteoporosis- Etiology, Diagnosis and Management. New York: Lippincott-Raven Publishers 1995: 335-50.
93) Sampson HW. Alcohol, Osteoporosis, and Bone Regulating Hormones. Alcohol Clin Exp Res 1997; 21(3): 400-3.
94) Coelho PC, Reis P, Leandro MJ, Romeu JC, Queirós MV. A Osteoporose no Homem Adulto. Acta Med Port 1995; 8: 207-312.
95) Wardlaw GM. Putting Osteoporosis in Perspective. Journal of The American Dietetic Association 1993; 93: 1000-6.
96) Sampson HW, Shipley D. Moderate Alcohol Consumption Does Not Augment Bone Density in Ovariectomized Rats. Alcohol Clin Exp Res 1997; 21(7):1165-68.
97) Harris Susan S, Dawson-Hughes Bess. Caffeine and Bone Loss in Healthy Postmenopausal Women. American Journal of Clinical Nutrition 1994; 4 (60): 573-8.
98) Forsén Lisa, Meyer E, Schei Berit. Ex-Smokers and Risk of Hip Fracture. The American Journal of Public Health 1998; 88: 1481-3.
99) Krall EA, Dawson-Hughes B. Smoking Increases Bone Loss and Decreases Intestinal Calcium Absorption. Journal of Bone and Minerals Research 1999; 14(2): 215-20.
100) Johansen Antony, Stone Mike D, Westlake Helen. Reliability of Parathyroid Hormone Measurements in the Period Imediatly Following Hip Fracture. Age and Ageing 1997; 26: 175-8.