Retentissement urinaire « L’incontinence urinaire » :

3.1. Définitions : [68]

• _{L’incontinence urinaire est la plainte de toute fuite urinaire involontaire. L’incontinence} urinaire doit être précisée en spécifiant ses caractéristiques spécifiques telles que le type impliqué, sa fréquence, sa sévérité, les facteurs déclenchants, son impact social, hygiénique et son retentissement sur la qualité de vie, les mesures de traitement déjà entreprises et la demande de traitement.

• _{L’urgence mictionnelle est la sensation de besoin mictionnel difficile à retarder.}

• _{L’incontinence urinaire à l’effort est la plainte de fuites urinaires lors d’activités physiques} ou en toussant ou éternuant.

• _{L’incontinence urinaire par impériosité ou urgenturie est la plainte de fuite urinaire} involontaire, précédée ou accompagnée d’urgence mictionnelle.

• _{L’incontinence urinaire mixte est la plainte de fuites urinaires involontaires associées à} une urgence mictionnelle et également à des activités physiques ou en toussant ou éternuant.

3.2. Diagnostic clinique :

L’examen doit être mené vessie pleine. Il évalue la trophicité vaginale, la mobilité urétrale et l’existence de fuites par l’urètre lors d’efforts répétés de toux et de poussée abdominale [69].

a. Le test à la toux :

Consiste à demander à la patiente de se détendre, puis de tousser franchement et de manière répétée tout en recherchant l’apparition de fuites au méat urétral [70]. Idéalement, ce test doit être réalisé vessie pleine en position debout. Il peut également être réalisé lors d’un remplissage vésical standardisé (250-300 ml) ou lorsque la patiente perçoit une envie d’uriner. Il peut également être réalisé en position gynécologique, mais s’il est négatif, il doit être répété en position debout. Le test à la toux est positif lorsqu’une fuite apparaît au méat urétral.

Le test à la toux (vessie remplie à 300 ml) est un test simple, fiable et reproductible pour le diagnostic positif de l’incontinence urinaire d’effort. La négativité du test à la toux doit faire remettre en question le diagnostic d’incontinence urinaire d’effort pure. La négativité d’un test à la toux vessie vide en position allongée a une bonne valeur prédictive négative d’insuffisance sphinctérienne [69].

- L’évaluation de la mobilité urétrale se fait par le biais de manœuvres cliniques de soutènement sous-urétral ci-dessous :

b. La manoeuvre de Bonney :

Elle consiste à mettre en place deux doigts, ou une pince longuette ouverte (test de Marshall-Marchetti), de part et d’autre du col vésical (à 3 cm du méat urétral) en refoulant la paroi vaginale vers la symphyse pubienne, sans comprimer l’urètre. Cette manœuvre n’est réalisable qu’en cas de test à la toux positif, elle est dite positive lorsqu’elle stoppe la fuite d’urines [69].

c. La manoeuvre de Bethoux :

Consiste à mettre une pression en direction du promontoire à l’aide d’une pince porteuse d’une compresse introduite dans les culs de sac latéraux du vagin. Ce test est dit positif si la fuite d’urines à l’effort est supprimée.

d. La manœuvre de TVT :

C’est une manœuvre de soutènement de l’urètre distal, elle a été décrite par Jacquetin [71], réalisant un soutènement à la pince 1 cm en arrière du méat et de part et d’autre de l’axe urétral, permet par sa positivité de préjuger d’une efficacité future d’une intervention de type « TVT » et confirme l’existence d’une hyper-mobilité cervico-urétrale [72].

Cette valeur prédictive des manœuvres de soutènement sous-urétral a également été démontrée dans une étude de cohorte prospective chez 244 patientes présentant une incontinence urinaire d’effort avec une hyper-mobilité cervico-urétrale [73].

- D’autres tests sont réalisés,

e. « Q-tip test » ou test du coton-tige :

Représente une évaluation clinique indirecte de la mobilité urétrale qui consiste à mettre un coton-tige dans l’urètre et de mesurer l’angle réalisé par le coton-tige lors d’un effort de poussée. Un angle supérieur à 30° témoigne d’un mauvais soutènement urétral et donc d’une IUE [1].

Selon R. de Tayrac et al [69], le Q-Tip test a une bonne reproductibilité inter- observateurs. Une hypomobilité urétrale (Q-Tip test < 30°) est un facteur d’échec du soutènement sous-urétral prothétique type TVT.

f. Le point Aa (classification POP-Q) :

Il pourrait être utilisé pour évaluer l’hypermobilité cervico-urétrale chez une patiente présentant une incontinence urinaire, avec ou sans prolapsus associé. Au repos, ce point Aa est normalement situé à — 3 cm de l’anneau hyménal (c'est-à-dire 3 cm en dedans du vagin). À l’effort de poussée, ce point peut se rapprocher de l’hymen, puis le dépasser pour atteindre au maximum une valeur de + 3 cm [69].

La descente du point Aa de la classification internationale des prolapsus (POP- Q) n’est pas une méthode fiable pour quantifier l’hypermobilité cervico-urétrale et n’est pas corrélée au diagnostic d’incontinence urinaire d’effort selon R. de Tayrac et al [69].

g. Pad-test (ou test d’incontinence) :

Le pad-test connu aussi sous le nom de test de pesée de couche, est la méthode de référence pour les mesures qualitatives et quantitatives de la perte d’urines au cours d’une épreuve normalisée [74].

Ce test comporte une limite temporelle (20 minutes, 1 heure ou 24 heures), une épreuve normalisée de génération des fuites (exercices déterminés ou activités de la vie quotidienne), une caractérisation du degré de remplissage vésical (libre après une ingestion précise en termes

de volume et de délai, ou forcé par remplissage rétrograde codifié de la vessie (en valeur absolue ou en pourcentage de la capacité maximale cystomanométrique) [72].

La réalisation de ce test implique de peser des garnitures avant et après les exercices imposés. La réponse est double : qualitative avec démonstration d’une incontinence et quantitative avec mesure des fuites sur une échelle nominale [72].

Selon R. de Tayrac et al [69], le pad-test permet d’évaluer objectivement la sévérité de l’incontinence urinaire.

L’examen clinique a objectivé au sein de notre série la présence d’incontinence urinaire associée à un prolapsus chez 18,75% des cas. Nos résultats sont comparables à ceux de l’étude de L. Diabaté et al [75], menée dans une population sénégalaise retrouvant 10%, et de ceux de Costantini E [76] retrouvant 26,3%, ainsi que les résultats de L.Belachkar [17] objectivant 25%.

Tableau XXI: Pourcentage des incontinences urinaires associées aux prolapsus génitaux selon les séries

Auteurs % de l'IU associée au prolapsus génital

Costantini E 2005 [76] 26,3 O.Lasri 2008 [7] 36,1 A.Hamri 2011 [8] 47,29 I. Diabaté et al. 2015 [75] 10 L.Belachkar 2016 [17] 25 Notre étude 18,75

L’incontinence urinaire reste difficile à s’apprécier, pour ce de nombreuses classifications ont été définies la plus classique est la classification d’Ingelman-Sundberg [77] qui propose une stadification de l’incontinence urinaire d’effort selon trois niveaux en fonction des symptômes cités ci-dessous.

Grade 0 : pas d'incontinence Grade 1 : toux, effort important.

Grade 2 : activité courante : lever, marche, montée d’escalier. Grade 3 : permanente (plus ou moins en position couchée).

Toutes les incontinences urinaires retrouvées dans notre série étaient des IUE, sauf que les grades n’ont pas été mentionnés.