Remarques finales

Dans le document Rapport de l'IGAS relatif aux réseaux de soins - APHP DAJDP (Page 144-0)

ANNEXE 5 : Analyse juridique des conventions conclues entre les opticiens et les plateformes de

5 Remarques finales

[521] L’analyse des conventions élaborées par les 6 plateformes dans le secteur de l’optique révèle l’existence de nombreuses clauses dites de « recopiage » des obligations légales et réglementaires applicables à la profession d’opticien (clauses à valeur essentiellement informative). Les clauses contractuelles, qui sont spécialement créées par les conventions, ont principalement pour objet le respect des catalogues, des grilles tarifaires et du tiers payant.

[522] Les techniques contractuelles d’encadrement des prix n’entendent pas directement déterminer le choix des produits qui seront délivrés mais il existe, dans certaines conventions, des incitations plus ou moins fortes, non pas directement à la délivrance de produits types, mais plutôt à la proposition systématique de certains produits (produits spécifiques au réseau), sous la responsabilité personnelle de l’opticien engagé dans ledit contrat.

[523] Lorsqu’on examine les motifs de résiliation, on s’aperçoit que les prestations qui reçoivent la plus grande attention portent sur le respect par l’opticien d’engagements tarifaires ainsi que l’engagement à pratiquer le tiers payant. Ce sont sur ces clauses que se fondent les principaux motifs de résiliation à effet immédiat des conventions.

[524] Sur l’économie générale de ces conventionnements, on relève que les engagements des gestionnaires de réseaux portent principalement sur la mise à disposition et la maintenance d’une plateforme de traitement informatisé des demandes de devis et de prise en charge. S’y ajoutent des clauses relatives à la mise en œuvre par le réseau d’actions de communication et d’information sur la liste des opticiens conventionnés, auprès des assurés. Certaines de ces clauses ne constituent pas de réels engagements contractuels et ne pourront en conséquence faire l’objet d’actions pour inexécution. Les engagements contractuels « forts » sont principalement à la charge des opticiens (prix, tiers-payant, services…) et font l’objet d’un contrôle étroit de la part des plateformes.

ANNEXE 6

ANALYSE JURIDIQUE DES CONVENTIONS CONCLUES ENTRE LES

CHIRURGIENS-DENTISTES ET LES PLATEFORMES DE GESTION DE RESEAUX DES SOINS

[525] Cette analyse porte sur les conventions qui ont été élaborées par 4 plateformes de gestion dans le secteur dentaire. Ces contrats ont été rédigés entre 2010 et 2016.

1 L

ES OBLIGATIONS RELATIVES AU TRAITEMENT DE DONNEES PERSONNELLES ET MEDICALES

[526] Ces conventions portent une attention particulière aux données recueillies auprès des assurés et des professionnels de santé.

1.1 Consentement du patient / droit d’opposition

[527] Plusieurs conventions décrivent précisément la collecte de données de l’assuré et prévoient un dispositif d’information par le praticien. Dans ce cas, bien souvent, les plateformes disposent d’outils techniques pour mettre en œuvre cette obligation (formulaires types, dispositions inclues dans la demande de devis ou de prise en charge…).

[528] Dans le cas de transmission de pièces médicales supplémentaires relatives au plan de traitement, un réseau prévoit le recueil préalable, par le praticien, du consentement du patient ainsi que l’application des règles déontologiques et règlementaires applicables au regard de la protection du secret médical et des données personnelles.

1.2 Mise en sécurité des données

[529] Certaines conventions prennent la peine de rappeler au praticien les obligations liées au respect de la sécurité des données et à l’information des patients. D’autres pas.

1.3 Analyse et exploitation des données informatiques

[530] Une plateforme envisage explicitement cette hypothèse et indique que les informations détenues sur le praticien n’ont vocation à circuler que dans le réseau. Dans ce cadre, le droit d’accès et de rectification que détient le praticien est mentionné dans ladite convention.

[531] En cas de traitement informatique de ces données, la plateforme s’en déclare responsable au sens de la loi informatique et libertés. Ce traitement est entendu dans un sens assez large puisqu’il peut aller de l’orientation du bénéficiaire à l’accord de prise en charge financière.

1.4 Interdiction de transfert des données sensibles à des tiers

[532] Certaines conventions détaillent les modalités de transmission des données, et interdisent expressément le transfert des bases de données à des tiers. D’autres ne le font pas expressément, mais des textes légaux le prévoient par ailleurs.

1.5 Gestion des données (modifications, fin de contrat)

[533] Les conventions examinées ne traitent pas le sort des données en cas de modification ou de résiliation du contrat.

1.6 Remarques complémentaires

[534] Les conventions relatives au secteur dentaire distinguent relativement bien les données relatives au praticien et celles relatives à l’assuré/patient.

[535] Une plateforme se déclare juridiquement responsable du traitement informatique des données de santé, conformément à la loi de 1978 et endosse les responsabilités qui en découlent.

Les autres conventions ne le mentionnent pas explicitement.

2 O

BLIGATIONS RELATIVES AU PRIX ET LA QUALITE DE LA PRESTATION

2.1 Qualité

[536] La plupart des clauses contractuelles rappellent les obligations légales et réglementaires applicables à la profession de chirurgien-dentiste : respecter l’ensemble des règles déontologiques, respecter les règles de protection de la sécurité des patients, en se conformant notamment aux mesures et recommandations en vigueur en matière d’hygiène et d’asepsie114….

[537] Sont contractuellement attendus de « réels » engagements, pour reprendre les termes d’une convention, sur la mise en œuvre d’obligations de sécurité sanitaire et le respect des référentiels scientifiques opposables à ladite profession.

[538] Aucune obligation supplémentaire n’est créée par la voie contractuelle, hormis peut-être dans certains réseaux la formalisation de fiches de traçabilité nominative auxquelles le patient doit avoir consenti.

2.2 Tiers payant/dispense d’avance de frais

[539] Le tiers-payant est souvent prévu contractuellement mais sans obligation. Dans tous les cas, son non-respect ne fait pas l’objet de pénalités spécifiques et ne constitue pas un motif de résiliation de la convention. Un réseau incite à la mise en œuvre du tiers payant en donnant un

114 Exemple : le praticien s’engage à « assurer à ses patients bénéficiaires des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science et selon les procédés modernes reconnus ». « A respecter l’ensemble des règles légales et déontologiques professionnelles » « à respecter les règles de protection destinées à renforcer la sécurité des patients bénéficiaires dans les soins dispensés, en se conformant notamment aux mesures et recommandations en vigueur en matière d’hygiène et d’asepsie »

avantage financier (augmentation des honoraires) aux praticiens qui atteignent le taux cible fixé contractuellement de tiers-payant.

2.3 Les obligations relatives aux prix

[540] Des obligations contractuelles sont fixées pour une liste d’actes et de prestations. Leur non-respect peut constituer un motif de résiliation par la plateforme. Une seule convention fait référence à la liberté de choix du praticien dans la prothèse dentaire qu’il délivre.

[541] Certaines conventions précisent les critères de fixation de ces prix : « souci de correspondre aux différentes pratiques » ou définition « à partir d’une observation et d’une analyse objectives des honoraires moyens des praticiens en fonction de leur implantation géographique ».

[542] Le dépassement de certains plafonds tarifaires n’est envisagé qu’à titre exceptionnel par certaines conventions et avec l’accord préalable du dentiste consultant du réseau (le praticien doit adresser une demande « motivée »). Ce contrôle pourra donner lieu à un arbitrage par une commission ad hoc (« commission de suivi du protocole d’accord »).

2.4 Remarques complémentaires

[543] L’objet essentiel des conventions conclues dans le secteur dentaire semble l’instauration de plafonds tarifaires.

[544] Une convention fait référence à la liberté de choix dont dispose le professionnel pour adapter sa prestation au besoin du patient. Les autres conventions n’y font pas référence et se contentent de rappeler le respect des obligations légales et déontologiques applicables au professionnel.

3 R

ESPONSABILITE ET MODALITES DE RESILIATION

3.1 Responsabilité envers l’assuré

[545] Dans la plupart des conventions, le praticien est seul responsable des soins réalisés même si le manquement résulte de l’application d’une obligation contractuelle. Certaines conventions aménagent ainsi le droit de la responsabilité contractuelle en faisant porter toute la responsabilité sur le praticien.

3.2 Modification et résiliation des conventions 3.2.1 Modification des prix

[546] La plupart des conventions octroient aux plateformes des droits de réactualisation des prix, le praticien ayant ensuite deux possibilités : les accepter ou les refuser.

[547] L’acceptation est souvent tacite de sorte que la modification s’impose au praticien dans le délai d’un mois. Le refus exprès du praticien entraine la résiliation (immédiate ou très rapide) de la convention, sans qu’aucune pénalité ne puisse être réclamée par le praticien.

3.2.2 Résiliation pour inexécution des engagements contractuels

[548] On trouve dans la plupart des conventions les clauses résolutoires classiques qui permettent au cocontractant de mettre fin à ses engagements contractuels en raison de l’inexécution par l’une des parties de ses propres obligations : les délais de mise en œuvre sont souvent très courts et bien souvent le pouvoir de résolution s’exerce sans pénalité ni indemnité. Les conventions respectent l’exigence de mise en demeure qui est prévue dans ce cas.

3.2.3 Les clauses de résiliation unilatérale

115

(« résiliation de plein droit »)

[549] Certaines conventions prévoient en faveur des plateformes des causes de résiliation unilatérale (sans préavis) de la convention lorsque le praticien a, par exemple, fait l’objet d’une sanction ordinale lui interdisant l’exercice de la profession ou en cas de condamnation civile ou pénale pour un comportement se rattachant à son activité.

[550] Dans certaines conventions, l’évolution de la réglementation empêchant la réalisation de la convention est également qualifiée de motif entrainant la résiliation de plein droit du conventionnement. Certaines clauses sont sur point très précises et tentent de tenir compte d’une éventuelle évolution réglementaire qui toucherait les prix ou la part remboursable de l’AMO.

[551] Une convention donne au praticien la possibilité de résilier unilatéralement la convention sans exiger de motif, moyennant le respect d’un préavis de 30 jours, clause qui permet de préserver la liberté du praticien.

3.2.4 Résiliation amiable de la convention

[552] Certaines conventions mettent en place une procédure amiable de résiliation de la convention qui si, elle échoue, permettra à chacun des cocontractants de résilier unilatéralement la convention. Certaines conventions prévoient des modalités de continuité des prises en charge financière pendant la période du préavis pour ne pas pénaliser les bénéficiaires.

3.3 Remarques complémentaires

[553] Des pouvoirs de résiliation unilatérale sont conférés au praticien principalement pour cause de modification des prix ou au réseau en cas de dépassements de ces prix. On trouve des possibilités de résiliation anticipée de la convention à durée déterminée et des clauses pour sanctionner des manquements contractuels. Certaines conventions prévoient des procédures amiables de résolution des litiges.

[554] Les conventions ont tendance à conférer aux réseaux des pouvoirs de notification unilatérale des modifications tarifaires, pouvoirs exorbitants du droit commun qui sont très souvent utilisés dans les contrats d’adhésion.

115Elle se définit comme la stipulation permettant à l'une ou aux deux parties de cesser d'exécuter un contrat quel qu'en soit le motif ou pour un motif préétabli non inhérent au comportement des parties, de façon gratuite ou moyennant le versement d'une « indemnité », tout en respectant un délai de préavis d'une durée raisonnable.

4 C

ONCLUSION GENERALE

[555] Les conventions relatives au secteur dentaire comportent des parties contractuelles étoffées sur les données à caractère personnel et médical, y compris sur les données relatives au chirurgien-dentiste. Il y a peu d’engagements relatifs à la qualité des soins, hormis le rappel des dispositions législatives et réglementaires. Les créations strictement contractuelles portent essentiellement sur les prix maximum. Le non-respect de ces engagements tarifaires constitue d’ailleurs pour chacune des conventions un motif de résiliation unilatéral.

[556] Les engagements contractuels des plateformes portent principalement sur deux éléments : la mise à disposition de systèmes d’information pour réaliser le tiers-payant et la délivrance, sur demande des assurés, d’information sur les dentistes partenaires (opérations de communication, délivrance d’une liste de professionnels conventionnés avec les services proposés etc…).

ANNEXE 7 :

LOI N°2014-57 DU 27 JANVIER 2014

JORF n°0023 du 28 janvier 2014

Texte n°2

LOI n° 2014-57 du 27 janvier 2014 relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les organismes d’assurance maladie complémentaire et

les professionnels, établissements et services de santé (1)

NOR: AFSX1241471L

ELI:https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2014/1/27/AFSX1241471L/jo/texte Alias: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2014/1/27/2014-57/jo/texte

L’Assemblée nationale et le Sénat ont adopté,

Vu la décision du Conseil constitutionnel n° 2013-686 DC en date du 23 janvier 2014, Le Président de la République promulgue la loi dont la teneur suit :

Article 1

Le dernier alinéa de l’article L. 112-1 du code de la mutualité est complété par les mots : « ou lorsque l’assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu une convention dans les conditions mentionnées à l’article L. 863-8 du code de la sécurité sociale ».

Article 2

I. ― Après le chapitre III du titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale, il est inséré un chapitre III bis ainsi rédigé :

« Chapitre III bis

« Conventions conclues entre les organismes de protection sociale complémentaire et les professionnels, les services et les établissements de santé

« Art. L. 863-8. - I. ― Les mutuelles, unions ou fédérations relevant du code de la

mutualité, les entreprises d’assurance régies par le code des assurances et les institutions

de prévoyance régies par le présent code peuvent, directement ou par l’intermédiaire d’un

assureur, au niveau ou à la nature des garanties ou, pour le professionnel, l’établissement ou le service, aux services rendus ou aux prestations ainsi qu’aux tarifs ou aux prix.

« Ces conventions ne peuvent comprendre aucune stipulation portant atteinte au droit fondamental de chaque patient au libre choix du professionnel, de l’établissement ou du service de santé et aux principes d’égalité et de proximité dans l’accès aux soins.

« L’adhésion des professionnels, établissements ou services à ces conventions s’effectue sur la base de critères objectifs, transparents et non discriminatoires. L’adhésion ne peut comporter de clause d’exclusivité.

« Tout professionnel, établissement ou service répondant aux critères mentionnés au troisième alinéa du présent I peut adhérer à la convention. Cependant, les conventions concernant la profession d’opticien-lunetier peuvent prévoir un nombre limité d’adhésions.

« Pour les professionnels de santé autres que ceux appartenant à des professions

mentionnées au deuxième alinéa de l’article L. 162-14-3 du présent code, ces conventions ne peuvent comporter de stipulations tarifaires relatives aux actes et prestations

mentionnées aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 du même code.

« Le niveau de la prise en charge des actes et prestations médicaux par les organismes mentionnés au premier alinéa du présent I ne peut être modulé en fonction du choix de l’assuré de recourir ou non à un médecin ayant conclu une convention avec ces

organismes.

« II. ― L’organisme assureur garantit une information complète auprès de ses assurés ou adhérents sur l’existence du conventionnement, ses caractéristiques et son impact sur leurs droits. »

II. ― Le I s’applique aux conventions conclues ou renouvelées à compter de la date de promulgation de la présente loi.

Article 3

Chaque année pour une période de trois ans, le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 septembre, un rapport dressant un bilan et une évaluation des conventions

mentionnées à l’article L. 863-8 du code de la sécurité sociale. Il porte notamment sur les garanties et prestations que ces conventions comportent, leurs conséquences pour les patients, en particulier en termes d’accès aux soins et de reste à charge, et leur impact sur les tarifs et prix pratiqués par les professionnels, établissements et services concernés.

La présente loi sera exécutée comme loi de l’Etat.

Fait à Paris, le 27 janvier 2014.

François Hollande

Par le Président de la République :

Jean-Marc Ayrault

Le ministre de l’économie et des finances, Pierre Moscovici

La ministre des affaires sociales et de la santé,

Marisol Touraine

(1) Loi n° 2014-57. ― Travaux préparatoires : Assemblée nationale : Proposition de loi n°

296 ; Rapport de Mme Fanélie Carrey-Conte, au nom de la commission des affaires sociales, n° 424 ; Discussion et adoption le 28 novembre 2012 (TA n° 51). Sénat :

Proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale, n° 172 (2012-2013) ; Rapport de M.

Yves Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, n° 775 (2012-2013) ; Texte de la commission n° 776 (2012-2013) ; Discussion et adoption le 24 juillet 2013 (TA n° 204, 2012-2013). Assemblée nationale : Proposition de loi, modifiée par le Sénat, n°

1325 ; Rapport de Mme Fanélie Carrey-Conte, au nom de la commission des affaires sociales, n° 1624 ; Discussion et adoption le 19 décembre 2013 (TA n° 271). ― Conseil constitutionnel : Décision n° 2013-686 DC du 23 janvier 2014 publiée au Journal officiel de ce jour.

SIGLES UTILISES

ACPR : autorité de contrôle prudentiel et de résolution ACS : aide au paiement d'une complémentaire santé ADF: association dentaire française

AMC : assurance maladie complémentaire AMO : assurance maladie obligatoire

ANDEM : agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale ANSM : agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ARS : agence régionale de santé

CHM : conventionnement hospitalier mutualiste CIL : correspondant informatique et liberté

CMU-C : couverture maladie universelle complémentaire

CNAMTS : caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés CNIL : commission nationale informatique et libertés

CNSD : confédération nationale des syndicats dentaires CPAM : caisse primaire d’assurance maladie

CTIP : centre technique des institutions de prévoyance

DGCCRF : direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes DM : dispositifs médicaux

DREES : direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques DSS : direction de la sécurité sociale

EGB : échantillon généraliste de bénéficiaires FFA : fédération française de l’assurance

FNIM : fédération nationale indépendante des mutuelles FNMF : fédération nationale de la mutualité française HCAAM : haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie IGAS : inspection générale des affaires sociales

INSEE : institut nationale des statistiques et des études économiques INSERM : institut national des sciences et de la recherche médicale

IRDES : institut de recherche et de documentation en économie de la santé LFSS : loi de financement de la Sécurité sociale

LPP : liste des produits et prestations MCO : médecine, chirurgie, obstétrique MFP : mutualité fonction publique

OCAM : organisme complémentaire d’assurance maladie ONDAM : objectif national des dépenses d’assurance maladie RAC : reste à charge

RFH : règlement fédéral hospitalisation

RPPS : répertoire partagé des professionnels de santé SNDS : système national des données de santé

SNIIRAM : système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie SSR : service de soins et de rééducation

UFSBD : union française pour la santé bucco-dentaire

UNOCAM : union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire

TABLE DES ILLUSTRATIONS

Tableau 1 : Description synthétique des 6 plateformes (2016) ... 22

Tableau 2 : Réseaux optique gérés par les six plateformes (2016) ... 26

Tableau 3 : Références et fournisseurs de verres ... 27

Tableau 4 : Réseaux dentaires (omnipraticiens) gérés par les plateformes ... 27

Tableau 5 : Réseaux audioprothésistes gérés par les six plateformes (2016) ... 28

Tableau 6 : Reste à charge dans les secteurs optique, audio et dentaire en 2015 ... 31

Tableau 7 : Prix moyen des verres adultes, dans les réseaux et hors réseaux (2015) ... 43

Tableau 8 : Prix moyen constaté pour 1 verre adulte, par réseau (2016) ... 43

Tableau 9 : Prix comparés de douze verres, prix plafonds des réseaux/prix médians (2016) ... 43

Tableau 10 : Prix moyens des montures vendues dans les réseaux (2016) ... 44

Tableau 11 : Prix moyen des audioprothèses, dans les réseaux et hors réseaux (2015) ... 44

Tableau 12 : Prix moyens pour l’achat d’audioprothèses (2015)... 44

Tableau 13 : Prix dans le secteur dentaire, dans le réseau et hors réseau (2015) ... 45

Tableau 14 : Prix moyens et prix plafonds pour trois actes dentaires, dans les réseaux et hors réseaux (2016 ) ... 45

Tableau 15 : Contrôles a posteriori dans les réseaux d’optique (2016) ... 47

Tableau 16 : Reste à charge (RAC) dans le secteur de l’optique, dans les réseaux et hors réseaux (2015) ... 55

Tableau 17 : Prix et reste à charge dans le secteur dentaire, dans les réseaux et hors réseaux (2015) ... 55

Tableau 18 : Reste à charge dans le secteur audioprothèses, dans les réseaux et hors réseaux (2015) ... 56

Tableau 19 : Chiffre d’affaire moyen provenant d’un réseau optique (2016) ... 61

Tableau 1 : nombre et répartition des OCAM selon DREES... 90

Tableau 2 : nombre et répartition des OCAM de l’étude IGAS (2015) ... 90

Tableau 3 : part du CA correspondant à la gestion déléguée ... 91

Tableau 4 : taux de recours aux soins optiques, dentaires, audio en 2015 ... 93

Tableau 5 : taux de recours aux réseaux optiques, dentaires, audio en 2015 ... 94

Tableau 6 : Répartition des usagers recourant aux soins par type de contrat ... 94

Tableau 7 : âge moyen pondéré des assurés ayant recouru aux soins optiques, audio, dentaires en

Tableau 7 : âge moyen pondéré des assurés ayant recouru aux soins optiques, audio, dentaires en

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