grande efficacité : nécessité soulignée d’une description précise de ces éléments dans les futures publications.
Des questions toujours en suspens, notamment concernant les qualifications du care/case manager et les modalités du care/case management associées à une plus grande efficacité : nécessité soulignée d’une description précise de ces éléments dans les futures publications.
La revue de la littérature/méta-analyse de Gensichen et al. (48), centrée sur le care/case management appliqué à la prise en charge de la dépression en soins de premier recours, ne suffisait pas à illustrer la variabilité des formes de case/care management mobilisables pour la prise en charge des troubles men-taux en général. D'autres formes de case/care management ont été identifiées dans la littérature, cer-taines étant présentées dans les encadrés ci-après à titre d’illustration.
11 Le managed care est un modèle dans lequel les fonctions d’assurance et de production des soins sont réunies au sein d’un même organisme. Si une grande diversité de managed care organisations existe, elles présentent souvent des caractéristiques communes : choix limité de praticiens pour les patients, filières d’accès aux soins secondaires, conventionnement sélectif des médecins, incitations financières pour les praticiens, gestion de la qualité des soins et de l’utilisation des services (59).
Exemples d’interventions type care/case management
Exemple 1 : En Allemagne, case management en soins de premier recours (66-71)
Éléments de contexte
En Allemagne, des assistants médicaux (health care assistants) étaient présents aux côtés de la quasi-totalité des médecins généralistes et assuraient des travaux de secrétariat médical (prise de rendez-vous, préparation des consultations, tenue des dossiers, etc.) et des tâches cliniques de technicité limi-tée. Ces emplois étaient considérés comme peu qualifiés. Les assistants médicaux suivaient une forma-tion professionnelle de 3 ans (enseignements théoriques et apprentissage pratique, notamment au sein de cabinets de soins de premier recours) (72).
Objectifs de l’intervention : atténuer les symptômes dépressifs et améliorer le processus de soins pour les patients souffrant de dépression caractérisée et pris en charge dans des cabinets médicaux de petite taille.
Caractéristiques de l'intervention
Les assistants médicaux assuraient une fonction de case management dans la prise en charge de la dépression caractérisée, en collaboration avec le ou les médecin(s) généraliste(s) au sein de cabinets de soins de premier recours. Ces cabinets étaient majoritairement de petite taille, et un tiers d'entre eux était situé en zones rurales.
L'intervention s'adressait aux patients âgés de 18 à 60 ans pour lesquels un diagnostic de dépression caractérisée avait été posé et s'accompagnait d'une indication de traitement médicamenteux. Elle reposait sur un suivi actif des patients pris en charge via des appels téléphoniques (deux fois par semaine le premier mois, puis une fois par mois pendant 11 mois) de l'assistant médical au patient pour :
suivre l'évolution des symptômes dépressifs et l'adhésion au traitement via des question-naires structurés et standardisés ;
encourager l'implication du patient dans des activités d’autogestion.
L'assistant médical relayait ensuite les informations recueillies au cours de l'entretien télépho-nique au médecin généraliste via un rapport informatisé structuré permettant de détecter automatique-ment d'éventuelles situations d'urgence. Le médecin généraliste était responsable des décisions théra-peutiques et faisait des retours d’informations à l’assistant médical si nécessaire.
En parallèle :
les médecins généralistes bénéficiaient de formations aux guides de bonne pratique clinique pour la prise en charge de la dépression ;
les assistants médicaux étaient formés au cours de deux journées (17 heures de formation au to-tal). Il s'agissait d'une formation interactive visant à informer les assistants médicaux sur la dépression et les thérapies d'activation comportementale (behavioural therapies) et à travailler leurs aptitudes en communication et en gestion des échanges téléphoniques.
L'intervention a été réalisée dans le cadre d'un essai clinique randomisé impliquant 74 cabinets de soins de premier recours et incluant 626 patients.
Exemple 1 : En Allemagne, case management en soins de premier recours (suite)
Éléments de résultats
Efficacité clinique : intervention versus prise en charge usuelle
une plus grande diminution de la sévérité des symptômes dépressifs (p = 0,014), un meilleur taux de réponse au traitement (p = 0,003), une meilleure adhésion aux traitements antidépres-seurs (p = 0,042) et une plus grande satisfaction au regard de la qualité des soins (p = 0,011) étaient rapportés à 12 mois. Aucune différence significative au seuil de 5 % n’était observée entre les deux groupes en termes de taux de rémission, de scores de qualité de vie, de nombre de contacts avec un médecin généraliste et un professionnel spécialisé en psychiatrie et santé mentale et de prescriptions de traitements antidépresseurs à 12 mois ;
à 24 mois, les effets observés à 12 mois s’estompaient, mais les auteurs concluaient notamment à une meilleure connaissance des effets secondaires des traitements (p = 0,039), des moyens de trouver de l’aide en cas de détérioration des symptômes (p = 0,006) et des situations suscep-tibles de déclencher un état dépressif (p = 0,013) par les patients. Davantage d’efforts pour réa-liser des activités agréables (p = 0,026) et de temps investi dans ces activités (p = 0,028) étaient rapportés.
Analyses coût-efficacité et coût-utilité : perspective sociétale, horizon temporel de 2 ans
le ratio coût-efficacité12 était égal à 16€ par jour sans symptôme gagné lorsque l’on prenait en compte les coûts directs, et l’intervention était considérée comme dominante (plus efficace et moins chère) lorsque les coûts indirects (associés au nombre de jours non travaillés en raison de la maladie) étaient intégrés. La probabilité pour que l’intervention soit considérée comme coût-efficace lorsque les coûts indirects étaient intégrés était estimée à 90 % pour une disposi-tion à payer des décideurs de 12 € par jour sans symptôme gagné ;
le ratio coût-utilité était égal à 38 489 € par QALY gagné lorsque les coûts directs étaient pris en compte, et l’intervention était considérée comme dominante lorsque les coûts indirects étaient également intégrés. La probabilité pour que l’intervention soit considérée coût-efficace lorsque les coûts indirects étaient intégrés était estimée à 90 %, quelle que soit la disposition à payer des décideurs.
12 Dans le cadre de la comparaison de deux stratégies, par exemple une stratégie d'amélioration de la coordination (A) et une prise en charge usuelle par un médecin généraliste (B), le ratio coût-efficacité incrémental correspond à la différence entre les coûts des deux stratégies (coût A - coût B) que divise la différence entre leurs efficacités respectives (efficacité A - efficacité B) et renseigne sur le coût additionnel d'une unité d'efficacité gagnée via la stratégie A par rapport à la stratégie B (coût additionnel d'une journée sans symptômes dépressifs "gagnée", par exemple).
Exemple 1 : En Allemagne, case management en soins de premier recours (suite)
Éléments de résultats (suite)
Le point de vue des patients (étude qualitative) :
l’expérience de la dépression : un sentiment de culpabilité de ne pas être capable de sortir du cercle de la dépression couplé à de la détresse et de l’isolement, à l’origine d’une réticence à rechercher de l’aide ; un manque d’énergie et le sentiment que personne ne peut apporter l’aide nécessaire pour réagir ; l’acceptation de la maladie perçue comme permettant de lutter contre les symptômes dépressifs ; le sentiment d’une maladie ne pouvant être soignée, avec un risque toujours présent de rechute malgré la possibilité de gérer certains symptômes ;
l’expérience du case management : la régularité des contacts avec le cabinet de soins de premier recours était appréciée par les patients (être contacté plutôt que de devoir contacter était perçu comme permettant d’atténuer les barrières attachées à la dépression). Ils rappor-taient un sentiment d’être accompagnés et incités à porter davantage attention à leur état de santé. Le développement d’une relation de confiance avec le médecin généraliste et l’assistant médical était identifié comme nécessaire. Certains patients ont rapporté le sentiment d'une rela-tion mécanique avec l'assistant médical et d'un manque d'empathie de sa part, ce sentiment mettant en évidence l'importance de la qualité de la relation par rapport à la régularité des con-tacts. L'insatisfaction rapportée à ce sujet tenait également à l'absence de rencontres de visu et à la brièveté des échanges téléphoniques.
Le point de vue des médecins généralistes (étude qualitative) :
une amélioration dans la conduite des consultations et de la relation médecin-patient : meilleure réactivité face à une détérioration des symptômes, plus grande attention portée aux troubles mentaux fréquents, davantage de facilité à aborder des questions sensibles relatives à la santé mentale, amélioration des compétences dans la prise en charge de la dépression, etc. ;
une plus grande communication et une coopération renforcée au sein du cabinet médical.
Mais :
une augmentation de la charge de travail au démarrage de l’intervention ;
une diversité de modalités de mise en œuvre : a minima pour certains médecins généralistes et avec une implication plus importante pour d’autres (application à d’autres pathologies, par exemple).
Exemples d’interventions type care/case management Exemple 2 : En Suisse, case management de transition (73)
Objectif de l'intervention
Dans la cadre d'une prise en charge usuelle, les patients hospitalisés en psychiatrie étaient, à leur sortie, adressés à un médecin généraliste ou à un psychiatre libéral. Une intervention de case management de transition a été développée afin d'améliorer l'engagement des patients dans les soins ambulatoires et de réduire le risque de rechute et de ré-hospitalisation.
Caractéristiques de l’intervention
Une équipe a été constituée d'un case manager, d'un infirmier et d'un travailleur social afin d'assurer une coordination des soins entre l'équipe de psychiatrie hospitalière et le médecin généraliste ou le psychiatre en charge du suivi ambulatoire.
Pendant l'hospitalisation (trois étapes) :
identification des patients concernés par l’intervention dès l’admission en hospitalisation ;
premier contact avec le patient pendant l'hospitalisation : proposition d'intervention de l'équipe et évaluation de la demande ;
évaluation sur deux ou trois rendez-vous (patient seul et accompagné de ses proches) : évalua-tion des besoins et des attentes, de l'environnement social et professionnel et établissement d'un « plan de crise » avec le patient.
Après la sortie d'hospitalisation :
visite à domicile : validation du plan de sortie (réaliste et entourage du patient sur lequel il est prévu de s'appuyer effectivement disponible) et réajustement « du plan de crise » si besoin ;
durant le mois suivant la sortie : adaptation de l’intervention de case management aux besoins (a minima, appels téléphonique et disponibilité sur demande), participation du case manager aux consultations ambulatoires avec le patient ;
fin de l'intervention par un rendez-vous conjoint entre le patient, le case manager et le médecin en charge du suivi ambulatoire (médecin généraliste ou psychiatre libéral) et transmission du rapport rédigé pendant l’intervention.
L’étude a été réalisée dans le cadre d’un essai clinique randomisé dans un hôpital et impliquait 102 patients.
Éléments de résultats : case management de transition versus prise en charge usuelle :
davantage de contacts avec les services de soins en ambulatoire entre 1 et 3 mois (2,8 versus 1,9), pas de différence statistiquement significative après 3 mois ;
moins de ré-hospitalisations (27,5 % versus 43,1 %) mais différence non statistiquement significa-tive au seuil de 5 %.
Autres exemples
Le modèle TIPP (Transition into primary care psychiatry), développé au Canada, (74) visait à assurer une transition entre les soins psychiatriques ambulatoires et le médecin généraliste pour des patients souffrant de troubles sévères stabilisés. Un psychiatre et un infirmier en psychiatrie étaient impliqués dans l’intervention, qui incluait une consultation partagée entre le patient, le médecin généraliste, le psychiatre et l’infirmier au moment de la transition et un rendez-vous entre le patient et le médecin généraliste tous les 1 à 4 mois, le plus souvent en présence de l’infirmier psy-chiatrique. L’infirmier contactait le patient s’il ne se présentait pas à un rendez-vous avec le médecin généraliste ou si le médecin généraliste l’informait d’une dégradation de l’état de santé du patient. Le psychiatre participait à une consultation avec le patient, le médecin généraliste et l’infirmier à 6 et 12 mois (fin du suivi) après l’initiation de la transition.
Une intervention aux États-Unis impliquait également un pharmacien assurant le rôle de care/case manager au sein d’un cabinet de soins de premier recours (75).
Interventions type collaborative care
Les modèles de collaborative care ont principalement été appliqués à la prise en charge des troubles mentaux fréquents, notamment de la dépression. Quelques applications à la prise en charge des troubles mentaux sévères (troubles psychotiques et troubles bipolaires) et des troubles dépressifs concomitants à des troubles somatiques, notamment chroniques, ont également été identifiées.
Application du modèle de collaborative care à la prise en charge de la dépression
De nombreuses revues de la littérature et méta-analyses ont évalué l'efficacité des modèles de collabora-tive care appliqués à la prise en charge de la dépression. La grande majorité de ces travaux a conclu à une plus grande efficacité clinique (incluant aussi dans certains cas la qualité de vie et la satisfaction des usagers) des modèles de collaborative care par comparaison aux prises en charge usuelles (50, 54, 76, 77).
Ces effets positifs semblent s’être stabilisés à un niveau de significativité statistique conventionnel à partir des années 2000, les modèles mis en œuvre antérieurement présentant des résultats moins probants et plus hétérogènes (77).
Effets du modèle de collaborative care sur la sévérité des symptômes dépressifs, la prise de traitements antidépresseurs, la qualité de vie et la satisfaction des patients
La revue de la littérature/méta-analyse vaste et récente menée par Archer et al. (54) a identifié 79 essais contrôlés randomisés impliquant 24 308 patients et permettant 90 comparaisons de stratégies de soins
"deux-à-deux".
Les trois quarts des comparaisons ont été conduites aux États-Unis, dix au Royaume-Uni, cinq dans d'autres pays européens (Allemagne et Pays-Bas) et sept dans d'autres pays, que sont le Canada, le Chili, l'Inde et Porto Rico.
Les résultats d'efficacité présentés dans ce paragraphe sont centrés sur les comparaisons impliquant des patients adultes ayant entre 18 et 64 ans (88 % des comparaisons), souffrant de symptômes dépres-sifs ou dépresdépres-sifs et anxieux (93 % des comparaisons13) et comparant une intervention de collaborative care à une prise en charge considérée comme usuelle. En revanche, la description générale du conte-nu des interventions intègre l'ensemble des comparaisons recensées dans le cadre de la revue de la littérature/méta-analyse (90 comparaisons).
Description générale du contenu des interventions :
dans 87 % des comparaisons de stratégies identifiées, trois professionnels étaient impliqués dans l'intervention de collaborative care : un professionnel de soins de premier recours, un care/case manager et un professionnel spécialisé en psychiatrie et santé mentale ;
la fonction de care/case manager était assurée par un professionnel n'ayant pas de formation spé-cifique en psychiatrie et santé mentale dans 44 % des comparaisons ;
lorsque seuls deux professionnels étaient impliqués, le rôle du care/case manager était en général assuré par un professionnel spécialisé en psychiatrie et santé mentale (13 % des comparaisons) ;
les stratégies thérapeutiques mobilisées dans les interventions de collaborative care incluaient des traitements médicamenteux et des psychothérapies dans 53 % des comparaisons, uniquement des traitements médicamenteux dans 41 % des comparaisons et uniquement des psychothérapies dans 6 % des comparaisons.
Résultats d’efficacité
Les résultats ont montré un effet positif des modèles de collaborative care en termes d'efficacité par comparaison aux prises en charge usuelles, éventuellement enrichies de guides ou
formation sur l’identification et la prise en charge de la dépression proposés aux professionnels de premier recours. La plupart du temps, ces guides ou sessions de formation étaient égale-ment proposées dans le cadre de l’intervention de collaborative care. Les résultats sont détail-lés dans le
13 Certaines études impliquaient exclusivement des patients souffrant de troubles anxieux. Les résultats correspondants sont présentés ci-après dans le chapitre "Application du modèle de collaborative care à la prise en charge des troubles anxieux".
Tableau 1.
Tableau 1. Résultats de la méta-analyse conduite par Archer et al., 2012 (54)
Critères d’efficacité mobilisés Résultats par rapport à une prise en charge usuelle
Évolution de la sévérité des symptômes dépressifs
Effet positif (plus grande diminution de la sévérité des symptômes) statistiquement significatif :
À court terme (0-6 mois) : DMS = -0,34 À moyen terme (7-12 mois) : DMS = -0,28
À long terme (13-24 mois) : DMS = -0,35
Aucune évaluation conduite à très long terme (25 mois et plus)
Proportion de patients répondant au traitement ou en rémission
Effet positif statistiquement significatif : À court terme : RR = 1,32 À moyen terme : RR = 1,31
À long terme : RR = 1,29
Aucune différence significative identifiée à très long terme.
Taux de patients prenant des antidépresseurs dans le cadre d'une utilisation définie comme appropriée
Effet positif statistiquement significatif : À court terme : RR = 1,47 À moyen terme : RR = 1,43
À long terme : RR = 1,45
Aucune différence significative observée à très long terme.
Qualité de vie psychique
Effet positif (plus grande augmentation du score) : À court terme : DMS = 0,26
À moyen terme : DMS = 0,20 À long terme : DMS = 0,25
Aucune différence significative identifiée à très long terme.
Qualité de vie physique
Effet positif statistiquement significatif uniquement à long terme : DMS = 0,10
Aucune évaluation conduite à très long terme
Satisfaction des patients
Effet positif statistiquement significatif évalué à la fin de l’intervention :
Mesure de la satisfaction via un score continu : DMS = 0,31 Mesure dichotomique de la satisfaction : RR = 1,27
Éléments de discussion
Si les effets des interventions de
collaborative care étaient globalement positifs jusqu’à 24 mois, une grande variabilité dans la mise en œuvre des interventionsétait soulignée (nombre de professionnels impliqués, structuration du protocole de prise en charge et intensité de l’intervention [nombre et durée des consultations no-tamment], etc.), ce qui complexifiait l’interprétation des résultats.