Promouvoir l’offre de services en renforçant son efficience
Les services de soins à domicile sont concernés par des problématiques qui les dépassent le plus souvent mais les concernent néanmoins avec une acuité singulière : ils sont un segment du parcours de soins des personnes en perte d’autonomie et le renforcement de leur efficience passe par une organisation territoriale des soins plus intégrée, sous l’égide des ARS (I) ; la réforme de leur financement pour renforcer leur performance (II) et l’amélioration de l’attractivité du secteur pour leur permettre de produire des prestations de qualité (III).
I - Une efficience des services à renforcer en organisant des réponses territoriales intégrées et graduées
La pertinence de l’accompagnement des publics fragiles repose sur un triptyque : identifier les besoins de ces personnes, organiser la gradation des soins et construire un
« écosystème intégré » de santé sur leurs bassins de vie. Dans ce schéma où les services de soins ont un rôle essentiel à jouer, il convient de mettre en œuvre tous les leviers d’action qui se trouvent, s’agissant de soins, essentiellement entre les mains des ARS. Les contrôles de la Cour sur ces services déconcentrés ont montré que cette mission d’ingénierie dans l’organisation de la santé de proximité représenterait un saut qualitatif important dans leur pratique qui suppose la mise à disposition de système d’information et de ressources adaptées, ainsi que l’élaboration de référentiels et la diffusion de bonnes pratiques.
La construction des territoires de santé reposera sur la structuration du secteur médico-social (I), l’articulation avec les autres segments de soins (II) et l’organisation de partenariats actifs avec d’autres volets de l’accompagnement des publics fragiles (III).
A - Faciliter les parcours en structurant le secteur médico-social
Les évolutions récentes introduites dans le fonctionnement des ESMS, notamment dans le secteur des personnes en situation de handicap, tracent des pistes intéressantes pour une meilleure structuration des accompagnements dans une logique de parcours.
1 - Les évolutions récentes de la prise en charge des personnes handicapées à étendre et accompagner
La construction des parcours de soins est une préoccupation présente dans le secteur médico-social depuis plusieurs années. Alors que les articulations entre aide et soins (telles que les Spasad et les Samsah) tendent à promouvoir le domicile comme alternative à un accompagnement en hébergement collectif pour les adultes, d’autres formules mises en œuvre en faveur des personnes en situation de handicap proposent d’instaurer une plus grande modularité dans l’accompagnement, par un fonctionnement en dispositif ou la mise en place d’instances de coordination adossées à des ESMS.
a) Des parcours des jeunes plus simples grâce aux fonctionnements en dispositif La volonté d’inclure les personnes en situation de handicap dans la société s’est traduite par la généralisation rapide de la possibilité, ouverte aux structures, de fonctionner en
« dispositifs » d’accompagnement, entre services et établissements d’éducation adaptée. À l’issue d’une expérimentation démarrée en 2013, les « dispositifs Itep132 » (Ditep) ont été généralisés133 par la loi du 26 juillet 2019 pour une école de la confiance134. Les dispositifs peuvent associer désormais des Sessad avec les instituts médico-éducatifs (IME), les instituts d’éducation motrice (IEM), etc.
Le Ditep vise à faciliter les passages entre les modalités d’accompagnement proposées par les Itep, en internat et scolarisation « adaptée », et les Sessad, susceptibles d’accompagner les jeunes aux troubles du comportement, troubles handicapants en milieu ordinaire. L’objectif principal est d’adapter rapidement les prises en charge aux évolutions des situations des jeunes, en limitant les crises et les ruptures. La CDAPH prononce une orientation vers un Ditep, en lieu et place d’un établissement ou d’un service. Dans ce cas, elle autorise l'équipe qui accompagne le jeune à modifier les modalités de suivi, après accord de l'intéressé ou de ses représentants légaux, sans qu’il soit nécessaire qu’elle prenne une nouvelle décision (il suffit de l’en informer)135.
Une évaluation très positive du fonctionnement en Ditep a été réalisée136. Elle souligne son intérêt tant vis-à-vis des jeunes que du développement des partenariats. L’intégration plus rapide des jeunes en liste d’attente et la capacité à exercer des actions de prévention ont été notamment relevées. Les caractères chronophage et complexe des transformations sont
132 Instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (Itep).
133 Article 91 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, codifié à l’article L. 312-71 du CASF.
134 Loi n° 2019-791 du 26 juillet 2019 pour une école de la confiance.
135 Le fonctionnement en dispositif suppose la capacité à proposer trois modalités d’accueil : intervention ambulatoire sur les lieux de vie par un Sessad ; accueil de jour en externat ou semi-internat ; accueil de nuit en internat ou en Centre d’Accueil Familial Spécialisé (CAFS) de façon modulable (à temps complet, de semaine, séquentiel ou temporaire). Les données nécessaires aux suivis des jeunes accueillis et de l’activité sont exigées annuellement des ESMS inclus dans les Ditep.
136 Igas, Inspection générale de l’Éducation nationale et Inspection générale de l’administration de l’Éducation nationale et de la recherche (IGAENR), Évaluation du fonctionnement en dispositifs intégré des instituts thérapeutique, éducatifs et pédagogiques et des perspectives d’extension, août 2021.
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cependant mis en exergue. Ils résultent principalement du temps nécessaire de coordination avec les autres intervenants (services de protection de l’enfance, pédopsychiatrie, etc.) – comme pour les Spasad – et de « l’insuffisante formation des personnels, principalement de l’Éducation nationale ».
Ce nouveau mode de fonctionnement est une évolution majeure de l’offre médico-sociale.
Sa généralisation doit tenir compte des contraintes d’organisation afférentes. La réglementation commune aux Ditep et aux autres dispositifs prévus institue ces dispositifs comme une faculté d’organisation, non une obligation. Il revient donc aux ARS de susciter les évolutions des projets de service ou d’établissement pour assurer le maillage du territoire137 et d’aider à la conclusion de partenariats. Une fois de plus, le temps nécessaire à la coordination des interventions comme à l’animation des partenariats doit être pris en compte dans l’allocation des ressources.
b) L’internalisation, dans les services, de la coordination des parcours complexes dans le cadre des PCPE : un exemple potentiel pour les autres services de soins à domicile
Les pôles de compétences et de prestations externalisées (PCPE)138 ont pour mission de prévenir les ruptures de parcours, principalement en mobilisant les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux exerçant sur un territoire et, de manière subsidiaire, en délivrant directement des prestations. Les PCPE sont organisés pour prendre appui sur les ESMS déjà autorisés139, contrairement aux coordinations mises en place dans le secteur des personnes âgées, qui se caractérisent par un empilement de structures autonomes aux performances discutables et une complexification accrue de la lisibilité de l’offre (cf. supra). Ces PCPE intègrent des partenariats, notamment avec des équipes de soins primaires, la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) et les associations représentants les personnes handicapées.
La définition de limites souples des accompagnements réalisés dans ce cadre – un an renouvelable une fois –, en fonction des besoins de la personne et/ou dans l’attente de la mise en place d’une solution plus adaptée140 est intéressante car elle conduit à repenser les accompagnements régulièrement. Il revient aux ARS d’assurer à ces dispositifs une couverture territoriale ajustée.
L’intégration de ces missions de coordination des prestations et d’animation des partenariats au sein d’ESMS existants apparaît plus efficace que l’empilement de structures supplémentaires qui a été réalisé dans le domaine des personnes âgées, dont la gestion à elle
137 En Auvergne-Rhône-Alpes, le dialogue de gestion 2019 établit que, « sur les 12 départements de la région, 11 départements ont signé une convention entre institutions partenaires (ARS, EN, ESMS, MDPH, CD, PJJ, pédopsychiatrie) et 1 est en cours de signature. Sur les 30 organismes gestionnaires, 28 ont intégré dans leur CPOM la transformation en Ditep ». Dans cette région, le déploiement apparaît très avancé.
138 Ces pôles ont été définis par l’instruction n° DGCS/SD3B/2016/119 du 12 avril 2016 qui en a fixé un cahier des charges type.
139 Ces ESMS doivent élaborer un projet de service spécifique au PCPE qui formalise les partenariats nécessaires au bon fonctionnement du pôle, notamment avec des équipes de soins primaires, la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) et les associations représentants les personnes handicapées.
140 Avec des dérogations possibles par la MDPH, notamment dans le cadre des plans d'accompagnement global (PAG) élaborés dans la perspective du plan « zéro sans solution ».
seule constitue des coûts additionnels. L’effet « filière », enfermant un patient dans les prestations produites par un même gestionnaire, n’a pas été constaté sur le terrain. À l’inverse, les bénéfices retirés d’une meilleure coordination des interventions sont indéniables pour les usagers. Le portage des dispositifs d’appui à la coordination (DAC), nouvellement créés à partir des structures de coordination existantes, par les organismes médico-sociaux pourrait être envisagé. Il permettrait de résoudre le problème de l’orientation des personnes âgées vers les structures les plus adaptées, en soutien des médecins traitants.
2 - Des autorisations à adapter et des territoires à organiser pour permettre une plus grande fluidité des prises en charge
a) Dans le domaine du handicap
Face à la diversité de la nomenclature des handicaps visés dans les autorisations, l’enjeu pour les autorités locales est de s’assurer que l’offre nécessaire, spécialisée ou pas, est effectivement disponible sur les territoires.
L’ARS Auvergne-Rhône-Alpes a promu, pour ce faire, une démarche intéressante, énoncée notamment dans l’instruction de son directeur général du 1er février 2019141 : elle organise une gradation dans les accompagnements. Sur l’ensemble du territoire régional, le recours à un ESMS généraliste de premier niveau doit être garanti ; un accompagnement complémentaire, spécialisé sur une déficience ou une technique d’accompagnement, peut intervenir et constituer un 2ème niveau d’intervention – l’usager est alors comptabilisé dans la file active de chacun des ESMS intervenant. Un troisième niveau dépasse le secteur médico-social et recouvre également les centres d’expertise présents sur le territoire. L’ARS confie en outre à tout ESMS une fonction de ressources de proximité pour l’ensemble des services du milieu ordinaire ou des accompagnements de droit commun, sans financement spécifique de cette activité qui correspond « à la mission propre de l’ESMS ».
La démarche est fondée sur la procédure de contractualisation qui constitue l’occasion d’identifier les niveaux d’expertise des services existants et de réviser leurs périmètres d’intervention en assurant une meilleure couverture des zones peu desservies. En complément, des moyens supplémentaires pour soutenir les services de second niveau peuvent être accordés et les services de premier niveau seront incités à conventionner avec les structures de deuxième et troisième niveau pour faire bénéficier leurs usagers de leur expertise et de leur accompagnement temporaire.
Cette structuration, séduisante, risque cependant de buter sur la faiblesse des taux d’équipements. En pratique, sa mise en œuvre repose donc sur la programmation de l’offre réalisée par les ARS.
Par ailleurs, il est nécessaire d’adapter le régime des autorisations afin de préserver la fluidité de l’accompagnement des personnes en situation de handicap. L’exemple de l’ARS ARA, à la pointe du déploiement des dispositifs, montre les difficultés rencontrées pour mettre en œuvre cette évolution : l’ARS explique avoir conservé le détail des autorisations et donc des
141 Instruction régionale relative à la politique de contractualisation dans le champ du handicap.
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budgets « pour permettre un suivi de la transformation de l’offre et rendre compte de l’objectif de 50 % de l’offre en services »142. Le risque dans ce cas est de figer des cibles d’activité par modalité d’accompagnement, ce qui irait à l’encontre de la souplesse attendue. Le suivi des indicateurs ne doit pas entraver l’adaptation des accompagnements. Pour conforter l’efficacité des ESMS, les autorisations devraient être accordées aux gestionnaires pour l’ensemble de leurs structures et le dialogue de gestion entre l’ARS et les directions d’administration centrale promouvoir ces évolutions.
b) Dans le domaine des personnes âgées dépendantes
Les Ssiad contrôlés n’ont fait état qu’une seule fois de problème de « concurrence » avec d’autres Ssiad. En effet, globalement, les autorisations données par les ARS emportent peu de chevauchements au point qu’une des premières vérifications lors des prises en charge consiste à s’assurer du domicile de la personne et de son insertion dans le périmètre imparti. Dans les cas où une telle concurrence existe, elle est facile à détecter par le biais de l’indicateur d’activité et il doit y être rapidement remédié.
Cependant, les ARS doivent veiller à définir des territoires cohérents pour les services qui sont, par essence, des intervenants de proximité. L’étude de la CNSA143 a montré que les temps de déplacement étaient un inducteur de coûts important. Il convient donc d’optimiser la couverture du territoire, en accompagnant le cas échéant les installations dans des zones peu desservies.
3 - Approfondir la contractualisation pour permettre la constitution de plateformes
Les Spasad et les Samsah contribuent à produire un accompagnement des personnes fragiles mieux adapté aux aléas de leur situation par l’intégration d’une capacité d’orientation, entre aide et soins, des personnes qu’ils prennent en charge. Ils s’inscrivent, ce faisant, dans une logique de prévention favorable à leurs patients. D’autres mouvements, actuellement à l’œuvre, tendent à effacer la frontière traditionnelle entre établissements d’hébergement et structures d’accompagnement en milieu ordinaire pour faciliter les prises en charge : c’est le cas des Ditep, mais également du développement, encore expérimental, d’Ehpad « hors les murs », ou encore des interventions de Ssiad/Spasad dans les résidences autonomie au profit de leurs locataires.
L’aboutissement de ces mutations passe par la contractualisation entre les autorités de contrôle et de tarification, d’une part, et les gestionnaires d’ESMS pour l’ensemble de leurs structures sur un territoire donné, d’autre part. Dans son dialogue de gestion 2019, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes indique qu’environ 33 CPOM sur 109 signés comportent un objectif d'évolution de l'offre dans le domaine des personnes handicapées.
Pour être efficace, le modèle ne saurait être unique mais l’articulation doit se faire au plus près des bassins de vie. Ceux-ci doivent être définis par les ARS en lien avec les principaux
142 Dialogue de gestion 2019 avec l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes.
143 CNSA, Étude « Perception des « marqueurs de charges en accompagnement » au sein des ESMS », septembre 2018.
acteurs, notamment les collectivités territoriales, sur le modèle des contrats locaux de santé.
La programmation doit permettre d’équiper ces bassins des ressources nécessaires.
Le déploiement de la contractualisation et la couverture complète des territoires pourraient figurer parmi les objectifs assignés aux directeurs généraux des ARS et s’inscrire dans le cadre du dialogue de gestion annuel. Quant à l’association des conseils départementaux, qualifiée « d’inégale » par les responsables des ARS, elle pourrait être recherchée par la plus grande transparence donnée au soutien qu’ils accordent aux personnes âgées dépendantes (publication des tarifs des Saad et des « points départementaux » des dotations dépendance en Ehpad) et aux adultes en situation de handicap, qui devrait faire effectivement l’objet d’un rapport annuel au Parlement.
B - Une intervention des services à mieux articuler avec celles des médecines de ville et hospitalière
Ainsi que cela a été montré supra, l’accompagnement des personnes à domicile nécessite une articulation efficace entre soins et aide aux tâches et actes de la vie quotidienne. S’agissant de la dispensation de soins, la conjonction avec les autres professionnels de santé s’impose également.
En effet, les services de soins à domicile fonctionnent dans un environnement partenarial défini par la réglementation. Le CASF prévoit la possibilité de faire appel à des prestataires externes, libéraux, pour réaliser les soins mais également de conclure des partenariats avec les services de soins hospitaliers144. Les ARS – soutenues par les CPAM pour le secteur libéral – sont les mieux placées pour travailler ces différentes articulations, dès lors qu’elles participent à la régulation du secteur libéral et qu’elles sont la tutelle des établissements de santé.
1 - Des compétences d’intervention entre les auxiliaires médicaux libéraux et les services à clarifier
Les services de soins à domicile sont autorisés à recourir à des professionnels libéraux145. Pour autant, la mission de coordination des soins qui revient alors aux services n’est pas toujours remplie.
a) Des obligations conventionnelles pesant sur les seuls services
Les services de soins à domicile peuvent recourir, par convention, à des professionnels de santé libéraux. Dans la pratique, ceux-ci ne se plient pas toujours aux obligations – pourtant inscrites dans les conventions signées – d’information sur leur activité et de participation aux réunions de synthèse, permettant de faire le bilan de l’exercice écoulé pour chacune des personnes accompagnées. En effet, le paiement à l’acte de ces professionnels n’est pas favorable aux pratiques de coordination des prises en charge (qui ne constituent pas des actes).
À cet égard, il convient de relever que si les Ssiad et les Sessad contractualisent avec chacun
144 Articles D. 312-2, D. 312-3, D. 312-55, D. 344-5-6, D. 344-5-14 et D. 344-5-15.
145 Cf. articles D. 312-55 et D. 312-75 du CASF pour les Sessad et article D. 344-5-3 pour les Samsah.
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des intervenants libéraux auprès de leur patientèle, les Samsah signent assez peu de conventions. Les conventions doivent être généralisées et leurs clauses respectées.
L’obligation de coordination pèse sur les services sans qu’ils aient réellement les moyens de l’assumer. Des actes sont parfois réalisés par les professionnels libéraux en sus des prestations des Ssiad que les financeurs leur demandent pourtant d’assumer. C’est ce que démontrent plusieurs arrêts d’appel et un arrêt de la Cour de cassation146 : selon la Cour de cassation, « le versement d'une dotation globale au Ssiad exclut que la caisse prenne en charge, en plus de ce forfait, des soins prodigués par des praticiens libéraux, même s'ils interviennent à la demande expresse des personnes prises en charge par le service, faisant ainsi payer à la caisse une dette qui n'aurait pas dû exister ». La caisse d’assurance-maladie est donc fondée à réclamer le remboursement de l’indu au Ssiad. Les Cours ne retiennent pas la responsabilité des infirmiers libéraux quand bien même ils facturent les actes directement à l'assurance maladie en dehors de tout conventionnement ou sans information préalable du Ssiad. De plus, l’assurance maladie considère que la convention de collaboration signée entre les Ssiad et les IDEL lui est inopposable faute d’être tripartite.
Soins de ville et prestations de soins des services pour personnes handicapées : un contentieux induit par le flou réglementaire
La Cour de cassation147est venue préciser le périmètre des soins pris en charge par les services pour personnes handicapées à l’occasion de deux contentieux portant sur des demandes de prises en charge de soins de ville effectuées par des personnes également accompagnées en services pour personnes handicapées.
Dans une première affaire, la Cour indique l’obligation de rechercher si les soins de ville dispensés en dehors du service étaient inclus dans son forfait et « s’ils ne faisaient pas double emploi » avec les soins dispensés par le service. Autrement dit, si le service emploie des professionnels spécialisés, le recours à ce même type de soins en libéral doit être pris en charge sur la dotation du service.
Dans la seconde affaire, la Cour de cassation, saisie par la CPAM de Grenoble, confirme sa jurisprudence en indiquant que la « dotation doit comprendre tous les soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge de l'enfant » et que le juge doit rechercher les termes de l’orientation de la CDAPH et l'étendue des soins inclus dans la dotation globale allouée au Sessad.
Afin de clarifier la ligne de partage entre soins de ville et ESMS, une mission a été confié en 2019 à Philippe Denormandie148 qui préconise la création d’un forfait santé des ESMS sans nécessairement lever le flou sur les soins dispensés par les services.
Pour parvenir à un juste équilibre entre les responsabilités respectives des services et des praticiens libéraux, il serait utile d’impliquer les CPAM qui contrôlent les interventions de ces
146CA Bordeaux, 17 déc. 2015, °15/00620 ; CA Paris, pôle 6 - ch. 12, 6 juill. 2017, n° 15/09950 et Cass. 2e civ., 29 nov. 2018, n° 17-24.717.
147 Cass, 2e civ., 15 mai 2008, Cpam de la Charente c/ Association CMPP de Saint-Junien ; Cass, 2e civ., 2 avril 2009, Cpam de Grenoble c/ Sessad de l'ARIST.
148 Rapport au ministre chargé de la santé, Améliorer l’accès aux soins des personnes en situation de handicap accompagnées par un établissement ou service médico-social : Ne pas avoir à choisir entre être accompagné et être soigné, octobre 2019.
derniers en leur adressant systématiquement les conventions qui devraient dès lors être opposables.
b) Permettre une plus grande gradation des soins entre les services et auxiliaires médicaux libéraux
La Cour recommandait déjà en 2015 de mieux réguler l’activité de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie149. En 2019, les constats relatifs aux soins infirmiers sont les mêmes : les dépenses de soins infirmiers sont plus dynamiques que l’évolution de la population âgée (annexe 6) et particulièrement concentrées sur certains départements : neuf départements – soit moins de 16 % de la population concernée – représentent près de 43 % de la dépense.
Il existe, en revanche, une forte corrélation entre la densité des infirmiers libéraux et le niveau des dépenses en AIS (le coefficient de corrélation associé ressort à 0,85). Comme le souligne le conseil de l’Uncam, le recours aux actes de « nursing » constituerait pour certains infirmiers libéraux une variable d’ajustement du revenu150.
Carte n° 2 : densité d’infirmiers libéraux et de dépenses en actes d’AIS par personne de + de 75 ans
Source : Drees, Adeli 2018 ; INSEE- Population (résultats provisoires arrêtés fin 2020), Cour des comptes.
149 Cour des comptes, Les dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie en exercice libéral : une progression non maitrisée, des mesures de régulation à prendre sans délai, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015, disponible sur ccomptes.fr.
150 Conseil de l’Uncam, compte-rendu de réunion du 22 juin 2017.