A - Un programme national nutrition santé mis en œuvre principalement par le ministère de la santé

Dans le document Rapport de la Cour des comptes, "Prévention et prise en charge de l'obésité" - APHP DAJDP (Page 35-38)

La politique de lutte contre le surpoids et l’obésité s’est concrétisée en France à travers quatre plans dédiés, les programmes nationaux nutrition santé (PNNS), qui se sont succédés depuis 200162. Un plan obésité est venu s’y ajouter entre 2010 et 2013. Le quatrième PNNS vient d’être adopté le 20 septembre 2019.

Le premier PNNS (2001-2005) comportait neuf objectifs nutritionnels, parmi lesquels figuraient la réduction de 20 % de la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les adultes et l’interruption de l’augmentation, particulièrement élevée au cours des années précédentes, de la prévalence de l’obésité chez les enfants. L’augmentation de l’activité physique quotidienne figurait également dans cette liste. Selon les résultats de l’enquête nationale nutrition santé effectuée en 2005 par l’institut de veille sanitaire (InVS), l’objectif de réduction de la prévalence n’a pas été atteint en 200563, date à laquelle un second PNNS a été adopté pour cinq ans, le PNNS 2 (2005-2011).

Conçu sur le même format que le premier programme, il présentait de nouvelles actions à mettre en œuvre, portant notamment sur les apports vitaminiques, l’allaitement maternel et la nutrition chez les personnes âgées. Il instaurait, d’autre part, de nouvelles modalités de

62 Voir annexe n° 3.

63 InVS, Enquête nationale nutrition santé 2005-2006. BOYER Valérie, Rapport d’information n° 1131 sur la prévention de l’obésité, commission des affaires culturelles, familiales et sociales, Assemblée nationale, 2008.

gouvernance nationale (associant au comité de pilotage un Comité interministériel de la politique nutritionnelle) et régionale (comité régional de pilotage du Programme national nutrition santé).

Selon les données de l’étude nationale nutrition santé de 2006, parues au démarrage du deuxième PNNS, plusieurs objectifs ont été atteints, comme la réduction de la prévalence du surpoids et de l’obésité chez l’enfant, la réduction de la consommation de sel ou de sucre et l’augmentation de la consommation de fruits chez l’adulte. Ces améliorations n’ont cependant pas concerné toutes les populations et tous les territoires de manière uniforme. De plus, le plan, malgré un volet portant sur le dépistage et la prise en charge de l’obésité infantile, adolescente et adulte, comportait peu de mesures relatives aux soins, comme le soulignait l’évaluation conduite par l’inspection générale des affaires sociales et le Conseil général de l’alimentation, de l’agriculture et des espaces ruraux64.

À la suite de ces évaluations, le PNNS 3 (2011-2015) s’est donné comme objectif principal la réduction des inégalités sociales de santé65, en concentrant ses efforts sur les actions de prévention. Il comportait quatre axes principaux, regroupant 45 mesures déclinées en 129 actions.

Les principaux axes du PNNS 3

Le PNNS 3 se différenciait des deux premiers PNNS en prenant explicitement en compte les inégalités de santé et comportait quatre axes et un volet transversal :

-axe 1 : réduire par des actions spécifiques les inégalités sociales de santé dans le champ de la nutrition au sein d’actions générales de prévention. Parmi les actions prévues, certaines portaient par exemple sur l’amélioration des apports en fruits et légumes pour les personnes en situation de pauvreté, et la sensibilisation de professionnels travaillant auprès de ces publics ;

-axe 2 : développer l’activité physique et sportive (APS) et limiter la sédentarité ;

-axe 3 : organiser le dépistage et la prise en charge du patient en nutrition. Diminuer la prévalence de la dénutrition ;

-axe 4 : valoriser le PNNS comme référence pour les actions en nutrition ainsi que l’implication des parties prenantes.

Le volet transversal « Formation, surveillance, évaluation et recherche » devait pour sa part : -contribuer à l’orientation de la formation en nutrition et santé publique ;

-maintenir les outils nationaux de surveillance nutritionnelle et créer les outils nouveaux indispensables par la mise en œuvre d’études en population ;

-clarifier les enjeux, les intérêts, les besoins, les méthodes d’évaluation.

64 IGAS, CGAAER, Evaluation du programme national nutrition santé PNNS 2 2006-2010, avril 2010.

65 Les inégalités sociales de santé (ISS), sont définies par l’OMS comme « toute relation entre la santé et l’appartenance à une catégorie sociale ». Elles sont la résultante d’une répartition inégale des déterminants de la santé dans la population : conditions de vie (scolarisation et éducation, emploi, habitat, accès aux soins…), comportements et styles de vie (consommation d’alcool et de tabac, exercices physique, nutrition…).

Comme les précédents plans, le PNNS 3 comportait essentiellement des actions consacrées à la prévention primaire et ne traitait pratiquement pas de la prise en charge des personnes en surpoids ou obèses. Les difficultés rencontrées par les professionnels dans la prise en charge des patients, et notamment des patients atteints d’obésité sévère dans les établissements de santé, avaient donné lieu en 2009 à la rédaction d’un premier rapport constatant cette carence66. Ce travail, qui analysait les difficultés des parcours de soins des patients et de leur prise en charge en établissement de santé, soulignait l’absence de filières dédiées, l’accès insuffisant des patients à des services spécialisés, et le manque de véhicules permettant d’assurer les transports de personnes atteintes d’obésité sévère (transports dits bariatriques, nécessitant des véhicules spécifiquement équipés, et au moins deux accompagnants).

Il a abouti à la mise en place du « Plan obésité » (2010-2013), adopté sous l’impulsion du Président de la République en mai 2010. Ce plan proposait pour la première fois la mise en place d’un parcours de soins de l’enfant et de l’adulte obèse, sous l’égide des ARS, et encourageait l’investissement dans la recherche. Il devait être articulé avec le PNNS 3 et avec l’ensemble des autres programmes nationaux liés à la nutrition.

Ce plan obésité n’a pas été reconduit en tant que tel après 2013, le ministère ayant estimé qu’après cette impulsion, la poursuite des actions initiées pouvait se faire sous l’égide du PNNS, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) continuant à assurer le pilotage de l’offre de soins en faveur de l’obésité.

Les principaux axes permettant de poursuivre les actions initiées pour la prise en charge de l’obésité ont fait l’objet d’un second rapport fin 201367. Les principaux acquis du plan obésité, à savoir la création des centres spécialisés et des centres intégrés de l’obésité (CSO et CIO) et la mise en place de moyens dédiés, ont été préservés68.

Le PNNS 3 s’achevait en 2015, mais il a été, de fait, poursuivi en 2016 et 2017, dans l’attente de la mise au point d’un nouveau plan. Sa préparation a fait l’objet d’un travail du Haut Conseil de la santé publique qui a défini en 2017 les orientations souhaitables69. Le HCSP place en priorité, pour les années à venir, la réduction des inégalités de santé, la priorité donnée aux enfants, les actions sur l’environnement alimentaire et l’amélioration de la gouvernance. Il souligne également la nécessité d’un parcours de soins individualisé, gradué, avec une attention particulière pour la continuité des soins entre les structures s’occupant des enfants, des adolescents et des adultes. Il recommande enfin d’assurer la pérennité des financements des centres spécialisés de l’obésité.

Le quatrième et dernier plan en date, le PNNS 4 (2019-2023), a été présenté par la ministre de la santé et des solidarités le 20 septembre 201970. Il comprend cinq axes et 24 objectifs, parmi lesquels les objectifs nutritionnels fixés par le Haut Conseil de la santé publique. Il

66 Arnaud BASDEVANT, Propositions d’actions pour l’amélioration des conditions de prise en charge des personnes obèses dans les établissements de santé, avril 2009.

67 Arnaud BASDEVANT, Mesures concernant la prise en charge des maladies liées à la nutrition, novembre 2013.

68 Cf. chapitre IV.

69 Haut Conseil de santé publique (HCSP), Pour une politique nationale nutrition santé en France : PNNS 2017-2021, septembre 2017.

70 https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/pnns4_2019-2023.

énonce des objectifs relativement ambitieux, en particulier réduire à l’échéance du plan de 15 % la prévalence de l’obésité chez les adultes et de 20 % celle du surpoids et de l’obésité chez les enfants et les adolescents. Il a été complété par la « feuille de route obésité » 2019-2022, qui précise les mesures portant sur la prise en charge des personnes obèses. Elle comporte 4 axes, portant sur l’amélioration des parcours, la régulation de le chirurgie bariatrique, la formation des professionnels et l’information des patients, et le soutien à l’innovation et à l’évaluation.

En complément du PNNS, le dernier plan cancer (2014-2019) a également prévu des actions de prévention touchant à l’alimentation et à la promotion de l’activité physique.

Dans le document Rapport de la Cour des comptes, "Prévention et prise en charge de l'obésité" - APHP DAJDP (Page 35-38)