Outre des états des lieux synthétiques sur l’offre et les patientèles publiés sous forme de fiches dans l’édition 2018 de l’ouvrage annuel « Les établissements de santé » (collection « Panoramas de la DREES »), plusieurs axes d’études continueront à être développés en 2018. Ces études mobiliseront l’ensemble des sources disponibles sur les établis-sements de santé : la statistique annuelle des établisétablis-sements de santé (SAE), les bases issues du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), les données comptables et financières, les déclarations annuelles de données sociales, etc.
3.1 Axe « activité des établissements de santé »
Variabilité territoriale de la pratique de la chirurgie ambulatoire
Cette étude vise à rendre compte de l’inégal recours à la chirurgie ambulatoire sur le territoire et en comprendre les déterminants. En particulier, la diversité des taux d’ambulatoire par pathologie sera étudiée, pour identifier les pathologies pour lesquelles un réel potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire existe encore, et les distinguer des prises en charge qui sont désormais quasiment systématiquement effectuées en ambulatoire. Elle donnera lieu à une publication courant 2018 dans les collections de la DREES.
Soins de suite et de réadaptations (SSR) : évolution de l’activité et de la patientèle de 2008 à 2016
En 2017, le mode de financement des SSR a changé, avec un passage progressif à la DMA (dotation modulée à l’activité), pour se rapprocher du mode de financement de l’activité en MCO et en HAD. Cette évolution profonde va conduire le bureau à travailler davantage sur les SSR. Cette première étude vise à décrire les évolutions de l’activité, des capacités et de la patientèle du SSR depuis 2008, pour disposer d’un état des lieux fiable juste avant le début de la DMA. L’objectif est d’expliciter les ressorts de la progression rapide de cette activité entre 2008 et 2016, et d’identifier les principales tendances et faits stylisés qui pourraient être affectés par le passage à la DMA. Les problé-matiques de substitution de prise en charge entre SSR avec celles en MCO, en HAD ou encore en USLD ne seront pas abordées. Les premiers résultats en seront présentés lors des journées EMOIS de mars 2018.
Modification des parts de marché entre établissements publics et privés
Il s’agit d’actualiser l’étude sur les parts de marché relatives des établissements des secteurs public et privé (réalisée deux fois : Études et Résultats n° 785 en 2011 et n° 854 en 2013), à partir des données 2010-2017 qui seront dispo-nibles fin 2018. Une recherche de facteurs explicatifs (dépassements d’honoraires par exemple) sera aussi étudiée.
3.2 Axe « activité et structures des urgences »
Appréciation des urgentistes et adéquation du recours aux urgences
Le caractère approprié ou non d’un recours aux urgences ne peut être apprécié qu’en prenant en compte simultané-ment plusieurs dimensions d’un passage aux urgences, tenant à la fois à la présence d’offre de soins alternative à un moment donné, en un lieu donné (soulevant la question de l’accessibilité des soins), à la pertinence médicale du recours ou encore au besoin de recourir ou non à un plateau technique. Une première étape consiste donc à mettre à plat ces différentes dimensions et à définir des concepts et un vocabulaire adaptés, en s’appuyant sur le volet « adé-quation » de l’enquête sur les structures des urgences menée en 2013.
Le recours aux soins de ville avant et après un passage aux urgences
Cette étude analysera la consommation de soins de ville des personnes ayant connu un passage aux urgences.
L’objectif est de déterminer dans quelle mesure le recours aux urgences peut être considéré comme un complément ou au contraire comme un substitut à une prise en charge par la médecine de ville. La mobilisation de l’échantillon généraliste de bénéficiaires (EGB) de la Cnamts a permis de calculer le recours moyen à un généraliste ou à un spécia-liste pour les patients passés par les urgences, en particulier juste avant et juste après leur passage aux urgences.
La prise en charge des enfants aux urgences
L’étude des certaines sous-populations de la patientèle des urgences en 2013, menée à partir de l’enquête nationale sur les structures des urgences hospitalières, a donné lieu à la publication de deux Études et Résultats en début d’année 2017 sur les personnes âgées. Cette approche « par âge » a été poursuivie en 2017 par un travail pour identifier les spécificités des passages des enfants aux urgences : typologies de recours, part des patients hospitalisés, délais d’attente, etc. Une publication sur ce sujet devrait aboutir à l’été 2018.
Le recours au Smur et ses déterminants (travaux avec la DGOS)
La DGOS a sollicité la DREES pour l’accompagner dans un travail sur les disparités territoriales de recours aux Smur, dont les enjeux financiers sont importants pour cette activité (900 millions d’euros par an). Le travail comporterait plusieurs phases : constitution d’une base de données fines à partir du fichier Fichsup du PMSI 2017 ; calcul d’un ou
de plusieurs types de taux de recours au Smur ; description des disparités territoriales et analyses de leurs détermi-nants. Ce travail devrait déboucher sur une publication de la DREES présentant les résultats de cette analyse des déterminants du recours au Smur et de sa disparité sur le territoire.
3.3 Axe « santé mentale »
Le lien entre violences subies et santé mentale
À partir de l’enquête intitulée Violences et rapports de genre (Virage) conduite en 2015 par l’Institut national d’études démographiques (Ined), dont l’un des objectifs est de cerner les conséquences des violences sur l’état de santé, une étude sera menée avec le bureau état de santé de la population sur la relation entre les violences subies et l’état de santé mentale. L’étude sera centrée sur l’effet des violences sur les tentatives de suicide. Ce travail pourrait être valorisé par la rédaction d’un Études et Résultats ou d’un Dossier de la DREES et alimenté sous forme de fiche le 3e rapport de l’Observatoire national du suicide (ONS).
Outre cet axe d’étude, le bureau continuera d’apporter son appui à la construction d’indicateurs de santé mentale pour alimenter la préparation d’un Atlas santé mentale qui devrait être publié en 2018.
3.4 Axe « situation économique et performance des établissements de santé »
Évaluation des incitations tarifaires à la chirurgie ambulatoire introduites en 2009 puis en 2012
Cette étude poursuit des travaux engagés en 2015 et dont des résultats préliminaires ont été présentés aux Journées des économistes de la santé français (JESF) en décembre 2015, à Hospinomics en mars 2016 et au Séminaire interne du département des études économiques de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) en octobre 2016. Elle intègre des données fines sur les établissements ayant été mis sous accord préalable, récupérées auprès de la Cnamts.
Évaluation du dispositif de dégressivité tarifaire
Cette étude, menée avec la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), vise à évaluer l’impact du dispositif de dégressivité tarifaire sur le volume d’activité des établissements de santé. La première application de ce dispositif concerne l’activité des établissements de santé effectuée au cours de l’année 2015. Toutefois, l’activité des établissements de santé au titre d’années antérieures est prise en compte. Une première version de cette étude, sur des données PMSI 2015 et 2016, a fait l’objet d’une présentation aux journées des économistes de la santé français (JESF) en décembre 2017.
Productivité des établissements de santé
L’actualisation du dossier « Les hôpitaux publics ont amélioré leur efficience entre 2003 et 2009 » publié dans l’édition 2012 du Panorama des établissements de santé viserait à en étendre le champ aux cliniques privées (à but lucratif ou non) jusqu’en 2015. Elle permettrait de comparer les niveaux de productivité entre établissements et leur évolution. Menée d’abord sur le MCO, elle pourrait être répliquée sur le SSR, pour ouvrir par la suite sur des pre-mières évaluations de l’impact du passage à la DMA sur la productivité des établissements de SSR.
3.5 Axe « qualité des soins »
Impact de la chirurgie ambulatoire sur la qualité
Cette étude vise à creuser le lien entre chirurgie ambulatoire et qualité et sécurité des soins, en retenant le critère de la réadmission à 30 jours pour approcher la qualité des soins lors d’une première hospitalisation. Les travaux se focaliseront sur quelques pathologies pouvant être prises en charge à la fois en ambulatoire et en hospitalisation complète de très court séjour, en analysant le parcours des patients concernés à travers l’indicateur de ré-hospitalisation. Les premiers résultats de ces travaux seront présentés aux journées EMOIS de mars 2018.
Impact des restructurations de maternités sur la qualité des soins
La restructuration de l’offre de soins en périnatalité, notamment le regroupement des maternités, entraîne une montée en gamme des maternités existantes qui s’accompagne pour certaines femmes d’un allongement de la distance à la maternité la plus proche et de changements de comportements. L’étude commencée en 2017 vise à évaluer l’impact de ces changements à partir des bases PMSI. Elle permettra d’associer à chaque séjour d’accouchement et de naissance la distance et éventuellement le temps de trajet domicile-maternité, puis de mesurer l’impact de cette distance et du niveau de la maternité d’accueil sur les durées de séjours en maternité et en service de néonatologie, le mode d’accouchement, des événements à risque comme l’accouchement inopiné hors établissement de santé, la mortalité périnatale hospitalière et les critères de morbidité maternelle et néonatale qui peuvent être approchés dans le PMSI. Cette étude répond à une demande de la Cour des comptes. Les premiers résultats en seront présentés lors des journées EMOIS de mars 2018.
3.6 Axe « parcours de soins »
Parcours de soins des patients en hospitalisation à domicile (HAD)
Il s’agit d’analyser le parcours des patients passés en hospitalisation à domicile (HAD). Deux volets seront explorés. Le premier examinera, pour une pathologie MCO à définir, les déterminants du recours à une HAD, suite à une hospitali-sation en MCO ou en remplacement intégral d’une hospitalihospitali-sation classique. Le deuxième étudiera le devenir des patients après HAD et examinera si les patients retournent en hospitalisation conventionnelle MCO, ou bien restent à domicile à la fin de l’épisode d’HAD. Les disparités territoriales de pratiques seront examinées en contrôlant des caractéristiques individuelles.
Devenir à un an des patients ayant fait une tentative de suicide
Il s’agir de valoriser sous la forme d’un Études et Résultats un travail sur le devenir à un an des patients ayant fait une tentative de suicide, réalisée en exploitant la base AMPHI (Analyse de la Mortalité Post-Hospitalière à la recherche d’Indicateurs de mortalité). Une première version de ce travail a été publiée sous forme de fiche dans le 2e rapport de l’Observatoire national du suicide (ONS, février 2016).