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A identificação da égua suscetível de acumular fluido uterino é difícil, pois o ambiente uterino pode apresentar apenas mudanças subtis, não detetadas pelos métodos de diagnósticos usuais. No entanto, uma história de repetidas inseminações infrutíferas por época reprodutiva e/ou história de acumulação de fluidos uterinos após a beneficiação, são os melhores indicadores da suscetibilidade à endometrite (Pycock 2007). O exame ecográfico é o melhor e mais utilizado método de diagnóstico para detetar éguas com um problema de depuração uterina. A presença de fluido livre intraluminal sugere fortemente a suscetibilidade a endometrite persistente. As secreções endometriais e a formação de pequenos volumes de fluido livre estão associadas com o mesmo mecanismo responsável pela normal formação do edema em estro. Por vezes, o fluido intraluminal que se verifica antes da beneficiação é estéril e não contêm neutrófilos (Pycock & Newcombe 1996). Mas após a beneficiação este fluído pode funcionar como um meio de cultura para bactérias e pode ser espermicida (McKinnon et al. 1993).

A quantidade de fluido presente a partir do qual este passa a ser clinicamente significante não é clara, mas Brinsko et al (2003) concluíram que a presença de 2 cm de profundidade, ou mais, de fluido acumulado durante o estro, é um fator de suscetibilidade. O seu significado também depende da altura do estro em que é observado, por exemplo: a acumulação de fluidos no início do estro pode não ser problemático, pois à medida que o estro avança o cérvix relaxa e a égua pode eliminar os fluidos normalmente. Pequenas acumulações de fluidos durante o estro não afetam as taxas de gestação, mas grandes acumulações (> 2 cm em profundidade) são prejudiciais (Pycock & Newcombe 1996). No geral, quando existem acumulações superiores a 1 cm de profundidade presentes durante o estro, este fluído deve ser removido com a administração de ocitocina. Caso a profundidade

seja superior a 2 cm, o fluído deve ser drenado por lavagem uterina e é necessário investigar a presença de células inflamatórias e bactérias. A visualização à ecografia de fluido intrauterino 18 horas antes da beneficiação é sinal de uma depuração uterina defeituosa. A visualização à ecografia de acumulação de fluídos durante o diestro é indicadora de inflamação uterina associada à subfertilidade causada por MEP e fase lútea curta (Newcombe 1997).

O fluído no lúmen uterino é classificado quantitativamente e qualitativamente. O volume de fluído é estimado e associado a um grau que varia de 1 a 4, com o auxílio da ultrassonografia. O grau 1 corresponde a volumes muito pequenos ( < 2cm de profundidade), o grau 2 refere-se a volumes superiores a 2cm de profundidade (figura 6A), o grau 3 refere- se a uma considerável acumulação de fluido (figura 6B), e o grau 4 a uma excessiva acumulação de fluído (McKinnon et al. 1998). O fluido intraluminal também é classificado de acordo com o grau de ecogenicidade observado. Quando mais ecogénico for o fluído, maior é a probabilidade de o fluido estar contaminado com detritos e células brancas (McKinnon & McCue 2011).

4.3.1. Lavagem uterina e o uso de ecbólicos

A chave para um tratamento eficaz é a identificação precoce de éguas afetadas e a promoção do retorno de um ambiente uterino normal, com a evacuação de fluídos e produtos inflamatórios (Troedsson et al. 1995). Éguas com história de retenção de fluidos uterinos, éguas com acumulação de fluidos uterinos antes da inseminação e éguas suscetíveis a Figura 6 – (A) Fluído uterino de Grau II; (B)Fluído uterino de Grau III (adaptado de McKinnon & McCue 2011).

endometrite persistente pós-cobrição/IA, devem ser examinadas ecograficamente 4 a 6 horas após a inseminação, e deve ser realizada uma lavagem uterina caso exista fluído presente. Éguas tratadas 4-6 após a inseminação tem taxas de gestação superiores a éguas que apenas são tratadas 24 horas depois. A lavagem uterina é realizada com 2 a 3 litros de solução salina ou LR, ou até que o efluente aparente estar limpo. A égua ser deve examinada no dia seguinte e a lavagem deve ser repetida conforme necessário no máximo até 3 dias após a ovulação (Madill 2011)

A utilização de ecbólicos também promove a rápida evacuação do fluído acumulado. A ocitocina é a droga de eleição para o tratamento da endometrite persistente pós-cobrição/IA e é geralmente administrada na dose de 20UI, por via IM ou IV. A desvantagem da ocitocina é a sua curta duração de ação, o que se traduz num maior número de administrações (1 a cada 4 horas) em éguas mais afetadas. A prostaglandina têm uma ação mais prolongada (cerca de 5 horas) e é a hormona com efeito ecbólico alternativo. As doses estão compreendidas entre 250 a 500 µg, e podem ser administradas pela via IM ou subcutânea (SC) em intervalos de 12 a 24 horas. O seu uso após a ovulação pode diminuir os níveis de progesterona e provocar a luteólise, e por esse motivo recomenda-se o seu uso apenas antes da ovulação (LeBlanc 1997).

4.3.2. Antibióticos e Antifúngicos

A decisão da utilização de antibióticos (AB) para o tratamento de um problema reprodutivo é influenciada por vários fatores como a duração da patologia ou infertilidade, tratamentos prévios, história prévia e pressão do proprietário para a égua ficar gestante. O ponto-chave para tratar a endometrite é a identificação da bactéria ou fungo causador da infeção. A escolha do AB a utilizar deve ser baseada na cultura bacteriana e padrões de sensibilidade, quando é possível realizar estes procedimentos; ou no organismo mais provável de ser o causador da infeção, quando o proprietário se recusa a realizar estes exames complementares. As bactérias mais frequentemente isoladas no trato reprodutivo das éguas são: Streptococcus equi (Gram positivo), Escherichia coli (E. coli) (Gram negativo), Klebsiella pneumonia (Gram negativo) e Staphylococcus aureus (Gram positivo), sendo as duas primeiras as mais frequentes. Os fungos mais isolados são a Candida spp e Aspergillus spp (Dascanio 2011).

Os antibióticos podem ser administrados antes ou após a cobrição/IA. Antes da cobrição/IA devem ser administrados em éguas problema, éguas inseminadas repetidamente, éguas que apresentam fluído uterino antes da inseminação, éguas com um edema uterino

excessivo e éguas suspeitas de terem uma infeção (enquanto aguardam resultados de cultura e/ou citologia). Após a cobrição/IA devem ser administrados antibióticos a éguas com história de infertilidade, éguas com fluido uterino, éguas suscetíveis a endometrite persistente pós- cobrição/IA, éguas com história de aborto, ou como tratamento de rotina utilizando apenas uma dose de AB, em caso de cobrição natural (Dascanio 2011). A duração do tratamento varia conforme a gravidade das infeções sendo que em infeções leves, a administração do AB escolhido deve ser de 3 dias; infeções moderadas, 5 dias; e infeções graves, 7 dias. A avaliação da gravidade das infeções no entanto pode ser subjetiva (Dascanio 2011). Após a ovulação, as éguas não devem ser tratadas por mais de 2 dias, para que não existam efeitos negativos no CL devido à Pgf2α libertada em resposta à irritação endometrial provocada pelo AB, e como o cérvix estará fechado por esta altura, haverá dificuldade na expulsão de fluídos. A administração de AB também não deve ocorrer imediatamente antes ou após a inseminação pois têm um efeito deletério nos espermatozoides (Blanchard et al. 2011). Em relação aos fungos, além dos antifúngicos (AF), a lavagem uterina com uma solução iodada ou vinagre diluído também é eficaz no tratamento das infeções fúngicas. O tempo de administração de AF deverá ser sempre de 7 dias (Dascanio 2011). As dosagens dos AB’s e AF’s intrauterinos mais frequentes podem ser vistas no quadro 2 e quadro 3.

Quadro 2 – Dosagens e considerações sobre os antibióticos de utilização mais frequente em terapia de endometrite (adaptado de Dascanio 2011).

AB Dosagem Comentários Suscetibilidade

Bacteriana Amikacina 1 a 2 gr Diluir com a mesma quantidade de

bicarbonato de sódio a 8,7%

Gram Negativo Ampicilina 1 a 3 gr Diluir em produto solúvel pois é

irritante quando concentrado

Gram Positivo e E. coli

Ceftiofur 1 gr Gram Positivo e Gram

Negativo

Cloramfenicol 2 a 3gr Pode ser irritante Gram Positivo e Gram Negativo

Gentamicina 1 a 3 gr Ácido: necessário diluir com a mesma quantidade de bicarbonato de sódio a 8,7%

Gram Negativo

Neomicina 2 a 4 gr Gram Negativo

Penicilina 5 milhões de UI Gram Positivo Amoxicilina + Ácido clavulânico 3 a 6 gr Diluir em 150 – 200 ml de solução salina Gram Positivo, Pseudomonas spp

Quadro 3 – Dosagens e considerações sobre os antifúngicos de utilização mais frequente em terapia de endometrite (adaptado de Dascanio 2011).

AF Dosagens Considerações Amfotericina

B

100 a 200 mg Diluir em 100 ml de solução salina; misturar bem

Clotrimazole 400 a 700 mg Comprimidos são geralmente esmagados e misturadas com solução salina

Fluconazole 100 mg Pode ser necessário ajustar o pH para evitar um ambiente ácido Miconazole 500 a 700 mg

4.3.3. Terapias Alternativas

Quando a terapia convencional (AB’s e AF’s) para resolver a endometrite crónica não é eficaz, pode-se recorrer ao uso de terapias alternativas. Esta ineficácia pode ser devido a vários fatores como a falha na correção dos defeitos anatómicos e a presença anormal de mucos ou biofilme no útero (Lyle 2012). Os biofilmes bacterianos contêm populações complexas de várias espécies bacterianas dentro de uma matriz de glicocálice que lhes confere resistência aos AB’s. Mas alguns agentes mucoativos, como o dimetilsulfóxido (DMSO) e a N-acetilcisteína (NAC), promovem a quebra das ligações presentes no exsudado mucoso observado na endometrite crónica (Causey et al. 2000).

Os agentes quelantes, como o Tris-EDTA, potenciam os efeitos dos AB’s e AF’s, alterando a integridade da parede celular, podendo ser utilizados contra bactérias resistentes, especialmente aquelas que produzem um biofilme, como é o caso da E. coli e algumas espécies de fungos (Lyle 2012). O uso de peróxido de hidrogénio (H2O2) diluído pode ser

eficaz contra infeções recorrentes provocadas por bactérias anaeróbias. A utilização de vinagre branco destilado ou uma solução iodada no útero é eficaz contra infeções fúngicas. A indicação, preparação e protocolo dos agentes mencionados encontra-se no quadro 4. Contudo, uma terapia focada apenas na depuração física do útero pode estar associada a falhas de tratamento, o que estimulou o interesse na modulação da resposta inflamatória. A administração de glucocorticoides como a prednisolona ou a dexametasona diminuem a inflamação (Margo et al. 2013). Foi observada uma melhoria significativa na taxa de gestação, quando se administrou acetato de prednisolona (0,1mg/kg, q 12h), ao mesmo tempo que se administra o hCG e até que se verifique a ovulação, em éguas com história de endometrite persistente pós-cobrição/IA. Também são observadas melhorias quando se administram 50mg de dexametasona IV, ao mesmo tempo da administração do hCG e logo

após a inseminação. Os glucocorticoides devem ser utilizados depois de excluída a hipótese de a égua ter uma infeção. Ou, no caso de existir uma infeção, administrar juntamente com AB’s. (Madill 2011).

Quadro 4 - Indicação, preparação e protocolo de terapias alternativas para endometrite uterina (adaptado de Lyle 2012).